III./4. A gerinc gyulladásos folyamatai

BevezetésAz egészséges csont rendkívül ellenálló a fertőzéseknek. A fertőzés kialakulásában többnyirevalamilyen más tényező pl. nagymennyiségű kórokozóval való közvetlen érintkezés (nyílttörés, műtét), vagy a szervezet általános, vagy lokális védekezőképessége csökkenése nyománléphet fel.

III./4.1. DefinícióA csigolyák bakteriális, gennykeltő kórokozók általi súlyos destrukcióval járó megbetegedése,mely a kórokozók milyenségétől függően a járhat viharos lefolyással, magas lázzal kísértéletveszélyes állapottal, de időnként kezdődhet bizonytalan tünetekkel is.

A gerinc felépítéséből eredően, a a corticalis csontállománnyal körülvett csigolya testek és azintervertebralis discusok képezik a gyulladás célszerveit. A gyógyulás csaknem minden esetbenblokkcsigolyák képződésével megy végbe.

III./4.2. Spondylitis tuberculosa

A csigolyák tuberculoticus megbetegdése, akár más csont érintettség, más extrapulmonalismegbetegedéssel (nyirokcsomó, urogenitalis, meningitis) együtt a jól megszervezetttüdőgondozói hálózat munkájának eredményeként a XX. század második felében már nemsúlyos népbetegség. Mégis az elmúlt évek elsősorban kedvezőtlen szociális változásai ismét,ahogy világszerte megfigyelhető, a tbc-s betegek számának emelkedését eredményezte.

III./4.2.1. Előfordulása

A 2000-ben megjelent adatok alapján hazánkban a tbc incidenciája 36 százezrelék. Csontízületiérintettség (korábbi adatok alapján) évi 38-44 / év.

A csontízületi tuberculosis leggyakrabban a csigolyákban fordul elő. Az elmúlt években afejlett, preventív rendszerrel is rendelkező országokban is gyakoribbá váltak a pulmonalis tbc-smegbetegedések, ezzel együtt az extrapulmonalis szövődmények is gyakoribbá váltak, amegbetegedések előfordulása az idősebb életkor felé tolódott.

III./4.2.2. Etiopatológia

A csontízületi tuberculosis kórokozója az 1882-ben Koch Róbert által felfedezettMycobacterium tuberculosis (Koch-bacilus ).

Az esetek 90%-ában a tüdőben elszaporodó baktériumok hozzák létre a primer gócot, és aregionális nyirokcsomókkal együtt létrehozva a primer komplexust.

Haematogen szórás következtében a szervezet más részeit is megbetegítik ( csont, urogenitalisrendszer).

A tbc-baktérium gümős sarjadzást és sajtós nekrózist idéznek elő, mely erősen destruktívelváltozást idéz elő a csontban. A kórokozók human vagy bovin típusok is lehetnek, mely abetegség lefolyását tekintve nem jelent különbséget.

Típusosan a csigolyatest elülső szélénél jelentkezik, a porckorong már a korai szakban isérintett. A porckorong teljes destructiója után a folyamat elpusztítja a szomszédos csigolyákzárólemezeit. A csigolyatest részleges pusztulása, üregek, sequesterek kialakulása miatt ameggyengült két szomszédos csigolya egymásba roppan és kialakul a gibbus. Gyakori folyamata tályogképződés (abscessus frigidus).

A háti szakaszon a genny a gerincet orsóalakban körülveszi abscessus formájában, néha abordák között sipolyként a felszínre törve.

Az alsóháti és az ágyéki szakaszon, ha tályog képződik a m. psoas rostjai között (psoas tályog)

süllyed caudal felé, az ingunalis régióban, vagy a combon sipolyként a felszínre törhet.

A súlyos csigolyadestructióból kialakuló tályog, sequester , gibbus képződés gerincvelőikompressziós tüneteket, paraplegiát okozhat.

A neurológiai károsodás mechanikai kompresszióra, de a folyamat által kiváltott toxicusvascularis károsodásra is utalhat.

III./4.2.3. Klinikai tünetek

A betegség bizonytalan tünetekkel kezdődik (subfebrilitás, fáradékonyság) . Terhelésrefokozódó fájdalom az érintett szakaszon.

A gerincmozgások minden irányban korlátozottak, a védekező izomspasmus miatt az érintettszakasz merev, ezért a gerincmozgásokat más mozgásokkal próbálja a beteg segíteni ( pl.combjára támaszkodva tehermentesíti a gerincet).

Az érintett szakasz processus spinosusai nyomásérzékenyek, a folyamat progressziójakorkialakult gibbus szöglettörésként látható a gerincen, esetleg a felszín felé törő süllyedésestályog tapintható.

A laboratóriumi tünetek között emelkedett vörösvérsejt- süllyedés, a vérképben lymphocytosistalálható.

Neurológiai tünet, elsősorban paraplégia azonnali beavatkozást ígényel.

III./4.2.4. Radiológiai tünetek

Első tünetként a csigolyaközti rés beszűkülése jelenhet meg. Az érintett csigolyák szerkezeteatrophiassá válik, a csigolyák zárólemeze egyenetlen.

A folyamat előrehaladásával a destructio fokozódik, a csigolyatestek elülső része destruálódik,üregképződés, sequester árnyék jelenik meg, melyet az érintett csigolyák egymásba roppanásakövet.

1. ábra: Az alsó lumbalis csigolyákat és a sacrumot érintő meszesedéssel és destrukcióval járó spondylitis tuberculosa

A röntgen képen a paravertebralis és prevertebralis lágyészárnyék kiszélesedése jelenhet meg,melyet ödéma, vagy tbc-s gennygyülem okoz.

A lumbalis szakaszon a psoas izom szélének eltűnése, vagy a psoas árnyék kiszélesedése utaltályog jelenlétére.

2. ábra: Jól követhető mindkét oldalon a m. psoas lágyrészárnyéka előtt a csigolyatestekkel összefüggő tályogokárnyéka

A röntgen felvételen a csontszerkezet sclerotizációja, s demarkáció a folyamat megnyugvásánakjele, a paravertebralis lágyrészárnyék visszahúzódásával, eltűnésével együtt. A szomszédoscsigolyák összecsontosodása, blokkcsigolya kialakulása a folyamat megnyugvásának, agyógyulásnak a jele.

3. ábra: Gyógyult folyamat, mely jelenős szöglettörést okozó gybussal járó blokkcsigolyát eredményezett

A CT és MR vizsgálatoknak a folyamat kiterjedésének meghatározásában, a gerincvelőiérintettség kizárásában van szerepük. Az MR vizsgálat csigolya osteomyelitis és csigolya TBCdifferenciáldiagnosztikájához nyújt segítséget.

A biztos diagnózis a csigolyagócból, tályogból biopsia, punctio során nyert vizsgálati anyagbakteriológiai (állatoltás), hisztológiai vizsgálata során születhet.

III./4.2.5. Differenciáldiagnózis

A kórkép diagnosztizálásánál minden olyan kórkép szóba jöhet, mely gerincfájdalommal, éscsigolya destructióval jár (csigolyaosteomyelitis, gerinc daganatos megbetegedései, SPA egyesesetei, spondylodiscitis, eosinophil granuloma, kompressziós törések).

Fontos szempont, hogy a csigolya TBC többnyire két vagy több szomszédos csigolyát, discustérint.

A neurológiai komplikációval járó Pott- féle trias :

- gibbus

- abscessus frigidus

- paraplegia.

III./4.2.6. Kezelés

A súlyos neurológiai komplikációk- paraplegia – kivételével a terápiát a megfelelő ideig tartókombinált gátlószeres kezeléssel kezdjük.

A klinikai, radiológiai és laboratóriumi tünetek regressziója esetén, ha a képalkotók (CT, MR,RTG) nem mutatnak elhatárolódást és tályogos sequesteres folyamatról van szó a műtéti

megoldás indokolt lehet., mely során gócresectio, és az ezt követő stabilizációs műtét.

Fenyegető neurológiai tünetek, paraplegia esetén a megfelelő magasságnál bordaresectio ésprocessus transversus resectio útján eljutva a góchoz, annak kitakaritása mellett a myelondecompressioja történik. Majd a stabilitás biztosítása a szomszédos csigolyák corpodesisével,vagy tekintettel az exudatív folyamatra a szomszédos ép csigolyák instrumentalásával. Amegfelelő stabilitás a folyamat gyógyulását is elősegíti és a beteg gyorsabb mobilizálását teszilehetővé.

A műtéti kezelés mellett hosszú hónapokig kombinált gátlószeres kezelés is szükséges.

III./4.3. Pyogen spondylitis (Gerinc osteomyelitis)Csigolya osteomyelitis során többnyire viharos lefolyású, súlyos lázzal, toxicus tünetekkel járó,időnként életveszélyes állapottal és időnként lassan folyó, larvált tüneteket okozómegbetegedésekkel is találkozhatunk. A betegség alakulását a kórokozó virulenciája mellett abeteg állapota és a kezelés során kialakult antibiotikum rezisztencia is befolyásolja.

III./4.3.1. Előfordulása

Magyarországi előfordulása 2001-ben 55, 2002-ben 44 eset.

III./4.3.2. Etiopatológia

Leggyakoribb kórokozók a Staphylococcus, Streptococcos, Penumococcus, de előfordulnakmás kórokozók is.

Általában haematogen úton jutnak el a kórokozók a csigolyákhoz. Ilyenkor az anamnézisbengennyes betegségek, műtétek utáni komplikációk, lázas állapotok szerepelnek. Iatrogen okokesetén esetleg discus hernia műtét, paravertebralis injectio szerepel az előzményben. Gyakoriaka kismedencei, hasi megbetegedések (vesék, genitáliák gennyes -, gyulladásos megbetegedései,cholecystitis).

A kialakult gennyes góc csigolya destructióhoz vezet, mely nem respektálja a szomszédoscsigolyák zárólemezeit, így a folyamat legalább két csigolyát érintve a discus intervertebralisdestructióját is előidézi.

A megbetegedés során tályog és sequester képződés is lehet, ritkán a gerinccsatornába isbetörve, ilyenkor neurológiai tüneteket okozva.

III./4.3.3. Klinikai tünetek

A tünetek általában hevesebbek, mint a tuberculoticus gyulladás esetén. Magas láz, elesettség,heves fájdalom az érintett gerincszakaszon, jelentős paravertebralis izomspasmussal annakkörnyezetében. A beteg az elviselhetetlen fájdalom következtében gyakran járásképtelennéválik.

Labor tünetekben az osteomyelitisre jellemző magas sedimentatio mellett, leukocytosis, balratolt vérkép, jelentősen emelkedett C reaktív protein szint.

Krónikus csigolya-osteomyelitis hasonlíthat a tuberculoticus elváltozás tünettanára, de atapasztalt tünetek, labor eltérések mégis markánsabbak.

III./4.3.4. Radiológiai tünetek

A kezdeti időszakban az csigolyaközti rés beszűkül. Az ezt követő elváltozás a csigolyákzárólemezeinek elmosódottsága, majd usuratiója, melyet egyre kiterjedtebb a csigolyatestbenmegjelenő destructio, üregek képződése, esetleg sequester képződés követ.

A paravertebralis lágyrész árnyék kiszélesedését az itt megjelenő tályog, vagy granulációsszövet okozzák.

A csigolyatest destructio környezete scleroticusabb, jellemzőek a reparációs jelenségek, a

kapocsképződés. A csigolyatestek egymásba roppanása esetén nem tapasztalunk olyan jelentősmagasság csökkenést, gibbus képződést, mint TBC-s elváltozások esetében.

A megfelelő terápiát követően, a csigolyatest szerkezete scleroticusabbá válik, a destructiodemarkálódik, az üreg kisebbé válik, a széli csőrök kapcsokká alaklva, létrehozzák ablokkcsigolyát.

A hagyományos rétegfelvétel segít az csigolyatestben kialakult üregben megbúvó sequesterelkülönítésében.

4. ábra: Dorsalis csigolya időben követhető usuratiója (eleinte az alsó, majd a felső ventralis terület érintettsége

látszik 2 hét elteltével

5. ábra: Ugyanezen csigolya a gyógyulást követően azonévben és 2 évvel később- Jellegzetes a csigolyatestalakjának megváltozása, széli sclerosis a reparáció

eredményeként.

Korai szakban (esetleges rés szűkület látható hagyományos RTG felvételen) csontizotópvizsgálat adhat segítséget a korai diagnózishoz. CT vizsgálat a folyamat kiterjedését, MR atuberculoticus elváltozástól való elkülönítésben nyújt segítséget.

6. ábra: Csontizotóp vizsgálat a (posterior felvételen ) jobb oldalon jelez nagyobb dúsulást, igazolva a gyulladást

7. ábra: 12 éves kislány fokozott lumbalis lordosissaltehermentesíti a sacroiliacalis ízület gyulladása miatt fájdalmas

keresztcsonti-ágyéki gerincét, és talán feltűnik, hogy a jobbalsóvégtagját kíméli(enyhe flexió a jobb térdben)

8. ábra: MR vizsgálat a jobb o-i sacroiliacalis ízületgyulladását, környező csontvelő oedemát jelez

III./4.3.5. Differenciáldiagnózis

A biztos diagnózishoz képalkotó vezérelt aspiratiós, eszközös biopsiát követően a nyert mintabakterológiai és hisztológiai vizsgálata vezet.

III./4.3.6. Kezelés

Az esetek nagyobb hányadában a kezelés konzervatív. Ebben az esetben a megfelelő a csontbanjó szöveti koncentrációt elérő intra vénásan. alkalmazott széles spektrumú antibiotikum adásátkezdjük, melyet célzott antibiotikummal folytatunk a beteg immobilizációjának biztosításamellett (ágynyugalom, gipszágy)

A hatásos kezelést az általános állapot, tünetek javulása mellett, labor paraméterek javulása (We értékének mérséklődése, CRP csökkenése) jelzi.

A radiológiai kép regressziója lányegesen gyorsabb, mint a TBC-s folyamatok esetén, de aklinikai javuláshoz képest késik. Ezt követően a beteg gipsz-, vagy műanyag korzettelmobilizálhatóvá válik.

Blokkcsigolya kialakulása a gyógyulást jelenti.

Az instrumentált gerincebészet a belső rögzítés módszereivel meggyorsítja a beteg gyógyulásátés mobilizácóját, lerövidítve a kórházi ápolást.

A septicus állapotot eredményező, vagy tályogos, sequesteres neurológiai komplikációvalfenyegető gerincfolyamatok kezelése- a gyógyszeres kezelés mellett- sebészi. A tályogfeltárása, a góc kitakarítása, drenálása indokolt ilyenkor.

III./4.4. SpondylodiscitisA spondylodiscitis a csigolyaközti porckorong, vagy a csigolyatestek zárólemezeinekjóindulatú, gyulladásos megbetegedése.

A fájdalomszindrómán kívül, az adott csigolyaközti rés szűkülete igazolható, lényegesdestructio nélkül.

III./4.4.1. Etiopatogenesis

A szerzők jelentős része spinalis infectiónak tartja. Inkább a gyermek és fiatal felnőtkormegbetegedése.

Larvált osteomyelitisről lehet szó, ami a csigolyák zárólemeze felől terjed,a rosszabb táplálású,braditrop szövet, a discus intervertebralis felé. A discus destruálódását követően résszűkületalakul ki. A vérerekkel gazdagon ellátott csigolyatest ellenáll a vélhetően csökkent virulenciájúkórokozónak.

III./4.4.2. Klinikai tünetek

A fertőzés lokális és általános tünetei gyakran észrevétlenül zajlanak. A fájdalom az érintettgerincszakasz, vagy környezetébe lép fel, a paralumbalis izomzat spasmusával, mely a mozgásakadályozottságát okozza, vagy a beteg ( különösen a gyermek) a fájdalmat kerülve ezt nemteszi meg. Lokális nyomásérzékenység észlelhető. Estlegesen magasabb vörös vérsejtsüllyedéskíséri.

III./4.4.3. Radiológiai tünetek

A kezdeti analóg rtg-en lényegi eltérés nincs. Későbbiekben a folyamat a csigolyatestbentörténő behatolását rétegfelvétellel igazolhatjuk.

9. ábra: L4-5 csigolyák közti sponylodiscitis rétegfelvétele

Idővel megjelenik az intervertebralis rés szűkülete, a csigolyák zárólemezének usuratiójával, adiscus csigolyatestbe történő bedomborodásával kísérten..

Lympho-haematogen úton történő fertőzésnél, nagyobb gerincszakaszra is ráterjedhet afolyamat.

Csontizotóp, CT-és MR vizsgálatokkal hamarabb észlelhetőek a diagnosztikus eltérések.

III./4.4.4. Kezelés

Tartós antibiotikus és tüneti kezelés javasolt, ágynyugalom, és fűző kiegészítésével. Agyógyulás néhány hét alatt, a rtg felvételeken látható résszűkülettel gyógyul.