konsep dasar residu lambung
DESCRIPTION
Konsep Dasar Residu LambungTRANSCRIPT
KEPERAWATAN SISTEM PENCERNAAN 1
KONSEP DASAR RESIDU LAMBUNG DAN PATOFISIOLOGI
MUNTAH, KEMBUNG, MUAL, dan MELENA
Oleh :
NOVITA FAJRIYAH
S1-2A
121.0073
PROGRAM STUDI S1 KEKEPAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
SURABAYA
2014
KONSEP DASAR RESIDU LAMBUNG
A. Anatomi lambung
Lambung adalah organ yang berbentun menyerupai huruf J, terletak pada bagian
superior kiri rongga abdomen di bawah diafragma. Semua bagian, kecuali sebagian kecil,
terletak pada bagian kiri garis tengah. Ukuran dan bentuknya bervariasi dari satu
individu ke individu lain.(Sloane, Ethel. 2003)
Lambung bervariasi dalam bentuk tergantung dari jumlah makanan di dalamnya,
adanya gelombang peristaltik, tekanan dari organ lain, respirasi, dan postur tubuh. Posisi,
bentuk, dan mobilitas lambung sangat bervariasi. (Gibson, John. 2002)
B. Kapasitas Normal Lambung
Kapasitas normal lambung adalah 1.200-1.600 ml. (Gibson, John. 2002)
C. Cairan Lambung
Cairan lambung adalah cairan encer yang disekresi oleh kelenjar dan sel-sel membran
mukosa lambung. Cairan ini terdiri dari : asam hidroklorida dalam larutan cair,
pepsinogen yang dikonversi oleh asam dalam lambung menjadi pepsin. Pepsin memecah
protein menjadi molekul yang lebih kecil. Mucus disekresi dari sel-sel pada permukaan
membran mukosa yang fungsi utamanya adalah melapisi permukaan membran mukosa
untuk melingdunginya dari pencernaan oleh asam hidroklorida.(Gibson, John. 2002)
D. Sekresi Cairan Lambung
Cairan lambung dsekresi dalam tiga fase (Gibson, John. 2002), yaitu :
1. Fase serebral. Antisipasi terhadap makanan menyebabkan stimulus dari otak
berjalan melalui nervus vagus ke lambung tempat kelenjar dan sel dirangsang untuk
sekresi. Pada fase ini gastrin, hormon yang disekresi oleh membran mukosa canalis
pylori lambung, memasuki aliran darah dan akhirnya tiba kembali di membran
mukosa lambung yang merangsang produksi cairan lambung lebih banyak.
2. Fase gasrtrik, lebih banyak gastrin diproduksi oleh kombinasi tigas paristiwa
regangan mekanik lambung oleh makanan, adanya produk protein di dalam
lambung, dan stimulasi vagal.
3. Fase intestinal, sampainya makanan di dalam usus halus menyebabkan sekresi
cairan lambung lebih lanjut, mungkin oleh produksi lebih banyak gasrtrin.
E. Digesti dalam Lambung.
Cairan lambung memicu digesti protein dan lemak. (Sloane, Ethel. 2003)
1. Digesti protein. Pepsinogen (disekresi oleh sel chief) diubah oleh asam klorida
(disekresi sel parietal). Pepsin adalah enzim proteolitik yang hanya dapat bekerja
dengan pH dibawah 5. Enzim ini menghidrolisis peitein menjadi polipeptida.
Lambung janin memproduksi renin, enzim yang mengkoagulasi protein susu, dan
menguraikannya untuk membentuk dadih (curd).
2. Lemak. Lipase lambung (disekresi sel chief) menghidrolisis lemak susu menjadi
asam lemak dan gliserol, tetapi aktivitasnya terbatas dalam kadar pH yang rendah.
3. Karbohidrat. Amilase dalam saliva yang menghidrolisis zat tepung bekerja pada pH
netral. Enzim ini terbawa bersama bolus dan tetap bekerja dalam lambung sampai
asiditas lambung menembus bolus. Lambung tidak mensekresi enzim untuk
mencerna karbohidrat.
F. Pencernaan Dalam Lambung
Pencernaan yang dilakukan di dalam lambung hanya sedikit, dibatasi oleh konversi
protein menjadi pepton. Aklorhidria adalah tidak adanya asam hidroklorida dari cairan
lambung. Kelainan ini terjadi pada 1% masyarakat. Disertai dengan sekresi faktor
intrinsik yang dibutuhkan untuk absorbsi vitamin B12. (Gibson, John. 2002)
G. Gerakan Lambung
Dalam lambung terjadi gerak mengaduk yang menyebabkan makanan dapat tercerna
dengan baik. Proses ini dapat terjadi karena struktur lambung terdiri atas 3 macam otot,
yaitu otot-otot memanjang, melingkar, dan menyerong berurutan dari luar ke dalam.
(Biomed,M., Furqonita.2007).
Dalam keadaan istirahat, lambung berkontaksi. Bila waktu makan berikutnya tidak
tiba, akan terjadi gelombang peristaltik, yang menyebabkan nyeri lapar mendadak.
(Gibson, John. 2002)
Lambung berdistensi untuk mengakomodasi makanan yang masuk, dan kemudian
gelombang peristaltik dimulai pada bagian atas dan berjalan ke bawah menuju phylorus,
sebanyak empat kali dalam satu waktu. Pada awalnya pylorus tetap tertutup, dan efek
gelombang pada saat ini adalah untuk mencampur makanan dan memajankan makanan
dengan cairan lambung. Kemudian sphincter pylori mulai mengalami relaksasi dan
mengeluarkan sejumlah kecil makanan setiap saat. (Gibson, John. 2002)
Gerakan dalam lambung terjadi secara terus menerus. Kita pasti pernah mendengar
perut kita berbunyi ketika kita lapar. Bunyi ini terjadi karena lambung yang terus-
menerus bergerak meski tidak terdapat makanan di dalamnya. Gerakan lambung akan
semakin cepat saat terisi makan.(Biomed,M., Furqonita.2007)
H. Kendali pada pengosongan lambung
Pengosongan, distimulasikan secara refleks saat merespons terhadap peregangan
lambung, pelepasan gastri, kekentalan kimus, dan jenis makanan. Karbohidrat dapat
masuk dengan cepat, protein lebih lambat, dan lemak tetap dalam lambung selama 3-
6 jam.(Sloane, Ethel. 2003)
Pengosongan lambung dihambat oleh hormon duodenum yang juga menghambat
sekresi lambung dan oleh refleks umpan balik enterogastrik dari duodenum.
Sinyal umpan balik memungkinkan kimus memasuki usus halus pada kecepatan
tertentu sehingga dapat diproses.
Di lambung, makanan dapat bertahan selama 2-6 jam. Makanan tersebut dicerna
secara kimiawi dengan bantuan enzim yang terdapat dalam getah lambung berupa
bubur makanan yang disebut kimus.(Biomed,M., Furqonita.2007)
Pengosongan lambung cepat terjadi dalam 5 jam. Dapat lebih lama bila seseorang
cemas atau bila terdapat banyak lemak dalam makanan. (Gibson, John. 2002).
I. Pemenuhan Kebutuhan Cairan dan Nutrisi
Kapasitas lambung bayi prematur sangat terbatas dan mudah mengalami distensi
abdomen yang dapat mempengaruhi pernapasan. Pada hari-hari pertama, pengosoangan
lambung bayi prematur lebih lambat, pengosongan lambung akan lebih cepat pada hari
ke-3 dan seterusnya. Sistem enzim pencernaan bayi pada masa kehamilan 28 minggu
sudah cukup matur untuk mencerna dan mengabsorbsi karena kurangnya garam empedu.
(Surasmi, Asrining. 2003).
Pada Ibu yang melahirkan cukup bulan mengalami peningkatan volume dalam
lambung, penurunan pH lambung, penambahan tekanan dalam lambung dan penundaan
pengosongan lambung. Karena itu risiko aspirasi isi lambung meningkat dan apat
menyebabkan kematian ibu (Benson, Ralph C. 2008).
Toleransi terhadap Nutrisi
Waktu Minum Obat, Sebelum atau sesudah makan ? Pada umumnya, untuk
mencapai efek yang cepat, obat harus dimakan dengan perut kosong karena makanan
dalam lambung menghambat pelarutan dan penyerapannya oleh selaput pelarutan dan
penyerapannya oleh selaput lendir usus halus. Zat-zat tertentu dari makanan dapat
mengikat obat hingga tidak dapat diserap. Contoh terkenal ialah antibiotik, antara lain :
fenoksimetil penisilin yang harus diminum kurang lebih 1 jam sebelum atau 2 jam
sesudah makan.(Rahardja, Kirana. 2010)
Tidak semua obat dapat dimakan pada perut kosong, misalnya obat yang
merangsang lambung menimbulkan mual dan muntah atau obat yang larut dalam lemak
agar dapat diserap dengan baik. Semua obat itu hendaknya dimakan pada saat atau
sesudah makan. Sebagai contoh, sediaan besi (ferosulfat,ferofumarat) yang paling baik
absorbsinya dari usus pada saat perut kosong, tetapi sering kali obat ini merangsang
selaput lendir lambung dan menimbulkan keluhan sehingga dalam hal demikian obat
tetap harus diminum sesudah makan untuk meringankan iritasi lambung.(Rahardja,
Kirana. 2010)
Pada umunya obat sebaiknya diminum dengan air. Obat padat (tablet, kapsul, dan
serbuk) perlu diminum dengan minimal setengah gelas air agar dpat larut dlam lambung.
Obat cair (sirop, suspensi, dan emulsi) juga sebaiknya “dibilas” dengan cukup air.
(Rahardja, Kirana. 2010)
J. Pengaruh Posisi Pronasi terhadap Penurunan Produksi Residu Lambung BBLR
Posisi after feeding (Cristine, Henderson, Kathleen, Jones, 2005) (Gomella LG,
Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE, 2009) (Hussein, 2012)
1. Supinasi
Posisi supinasi dapat merangsang bayi untuk regurgitasi dan inhalasi, karena
cairan fundus dan udara yang tertelan menghambat pengosongan lambung.
Meskipun demikian, saat merawat bayi berisiko tinggi, posisi supinasi mungkin lebih
mudah bagi perawat dalam mengamati dan menangani bayi daripada posisi pronasi.
Dilaporkan bahwa posisi supinasi lebih baik untuk perkembangan persepsi sensorik
khususnya mata tetapi mengorbankan aspek motorik seperti kontrol otot leher. Di
Eropa, posisi supinasi lebih populer mungkin karena kekhawatiran bahwa bayi rentan
sesak atau SIDS akibat regurgitasi atau tertelungkup bantal (Hwang, 2003).
2. Pronasi
Posisi ini memungkinkan neonatus mendapatkan oksigenasi yang lebih adekuat
dan memfasilitasi tidur yang tenang, jarang menangis, dan pernapasan lebih teratur.
Hal ini juga dapat mengurangi gastroesophageal refluks yang dapat menyebabkan
apnea, aspirasi pneumonia, dan penyakit paru-paru kronis (Hwang, 2003).
3. Right lateral dan semi recumbent
Penempatan neonatus dalam posisi miring kanan mempercepat pengosongan
lambung karena tidak terdapat tekanan pada lambung (Hussein, 2012). Posisi semi
rekumben juga diketahui memiliki efektivitas yang serupa dengan miring kanan
dalam hal pengosongan lambung. American Academy of Pediatrics (AAP)
menyarankan bayi diposisikan miring kanan atau semi rekumben atfer feeding
sebagai alternatif karena kedua posisi tersebut memiliki risiko paling kecil dan dinilai
paling aman (Hussein, 2012).
PATOFISIOLOGI MUNTAH, KEMBUNG, MUAL, dan MELENA
A. Muntah (Vomitus)
1. Definisi
Muntah yaitu pengeluaran isi lambung/perut melalui esophagus dan mulut karena
terjadi kontraksi otot abdominal dan otot dada yang di sertai dengan penurunan
diafragma dan di control oleh pusat muntah otak.
Muntah adalah suatu gejala bukan merupakan sebuah penyakit. Gejala ini berupa
keluarnya isi lambung dan usus melalui mulut dengan paksa atau dengan kekuatan.
Muntah merupakan reflek protektif tubuh karena dapat berfungsi melawan toksin
yang tidak sengaja tertelan. Selain itu, muntah merupakan usaha mengeluarkan
racun dari tubuh dan bisa mengurangi tekanan akibat adanya sumbatan atau
pembesaran organ yang menyebabkan penekanan pada saluran pencernaan. Secara
umum muntah terdiri atas tiga fase, yaitu mual, retching atau maneuver awal untuk
muntah dan regurgitasi atau pengeluaran isi lambung, usus ke mulut).
Muntah adalah keluarnya isi lambung sampai ke mulut. Isi muntahan dapat
berupa cairan bercampur makanan atau cairan lambung saja. Dalam keadaan muntah
sering kadang disertai cairan kuning atau bahkan sedikit bercak darah. Pada
gangguan yang lebih berat dan berbahaya seperti sumbatan saluran cerna atau ileus
dapat mengakibatkan warna muntah hijau. Muntah pada anak sering menimbulkan
kecemasan bagi orang tua. Hal tersebut sangat wajar karena muntah yang terjadi
terus-menerus dapat menyebabkan dehidrasi (kekurangan cairan) yang merupakan
salah satu kondisi kegawatdaruratan pada anak.
2. Mekanisme
Muntah terjadi melalui mekanisme yang sangat kompleks. Terjadinya muntah
dikontrol oleh pusat muntah yang ada di susunan saraf pusat otak. Muntah terjadi
apabila terdapat kondisi tertentu yang merangsang pusat muntah. Rangsangan pusat
muntah kemudian dilanjutkan ke diafragma atau suatu sekat antara dada dan perut
dan otot-otot lambung, yang mengakibatkan penurunan diafragma dan kontriksi atau
pengerutan otot-otot lambung. Hal tersebut selanjutnya mengakibatkan peningkatan
tekanan di dalam perut khususnya lambung dan mengakibatkan keluarnya isi
lambung sampai ke mulut. Beberapa kondisi yang dapat merangsang pusat muntah
di antaranya berbagai gangguan di saluran pencernaan baik infeksi termasuk
gastroenteritis karena rotavirus dan non infeksi seperti obstruksi saluran pencernaan,
toksin (racun) di saluran pencernaan, gangguan keseimbangan, dan kelainan
metabolik.
3. Penyebab : infeksi virus, stress, kehamilan obat-obatan,dll.
B. Kembung
1. Definisi
Akumulasi gas di dalam saluran gastrointestinal dapat mengakibatkan sendawa
yaitu pengeluaran gas dari lambung melalui mulut, dan flatus yaitu pengeluaran gas
dari rektum. Sendawa terjadi jika menelan udara dimana cepat dikeluarkan bila
mencapai lambung. Biasanya, gas di usus halus melewati kolon dan di keluarkan.
Pasien sering mengeluh kembung, distensi, atau merasa penuh dengan gas.
2. Mekanisme
Di dalam saluran cerna, terdapat banyak bakteri. Bakteri tersebut mengadakan
fermentasi zat makanan yang tidak dicerna. Proses fermantasi akan menghasilkan
gas yang dikeluarkan melalui anus setiap harinya, yang kita kenal dengan istilah
flatus. Misalnya, karbohidrat saat difermentasi akan menjadi hidrogen,
karbondioksida, dan gas metan. Apabila terjadi gangguan pencernaan karbohidrat,
maka akan ada banyak gas yang terbentuk saat fermentasi. Akibatnya, seseorang
akan merasa kembung. Protein, setelah mengalami proses fermentasi oleh bakteri,
akan menghasilkan asam amino, indoel, statole, dan hidrogen sulfide. Oleh karena
itu, apabila terjadi gangguan pencernaan protein, maka flatus dan fesesnya menjadi
sangat bau.(Asmadi. 2008)
3. Faktor Penyebab Kembung
a. Faktor Makanan & Minuman
Angin bukan satu-satunya penyebab perut kembung. ternyata, makanan dan
minuman tertentu juga menyebabkan timbulnya gas berlebihan di tubuh kita.
Sayuran Berwarna Putih : Kol dan sawi, penyebab gas yang berlebihan di
dalam usus.
Sayuran Kacang Polong
Makanan yang mengandung serat fiber yang tinggi menyebabkan perut
kembung. Ini disebabkan karena makan ini memproduksi gas yang kadang
menyebabkan rasa tidak enak di perut.
Coklat, Keju dan makanan berlemak lainnya.
Indikasi: Lemak-lemak didalam makanan mempunyai suatu efek pada usus
yang meniru suatu rintangan fungsional. Lemak makanan yang mencapai usus
kecil menyebabkan transport dari makanan yang tercerna, gas, dan cairan
didalam usus-usus melambat. Ini dapat memajukan akumulasi dari makanan,
gas, dan cairan dan menjurus pada kembung dan/atau pembesaran.
Lemak menghambat pengosongan makanan di perut dan membuat terasa
kenyang terus. Biasanya kembung terasa di perut bagian bawah pusar.
Minuman bersoda
Minum bersoda saat perut kosong, sekalipun meminumnya setelah
memakan sesuatu minuman bersoda tetap dapat menjadi penyebab perut
kembung khususnya di bagian atas di dekat ulu hati.
b. Faktor Sindrom Pra Menstruasi.
Sebagian besar wanita mengalami perut kembung sebelum masa menstruasinya
tiba. Beberapa hari menjelang haid, perut menjadi tempat penampungan cairan
tubuh yang berlebih. Hal inilah yang menyebabkannya terasa penuh.
c. Faktor Pola Hidup
Makan Terlalu Cepat , Ketika mengunyah terlalu cepat, banyak udara yang
terperangkap di dalam usus besar anda. Hal ini menyebabkan perut mengandung
banyak gas yang menyebabkannya terasa kembung.
d. Faktor Obat-obatan
Jenis obat-obat tertentu, terutama dalam bentuk pil, diyakini dapat
e. Faktor Stress
Stress terjadi jika kerja berlebihan, ketegangan, emosi yang tidak stabil,kurang
tidur, kuman atau virus dan faktor lain. Apabila jiwa kita tertekan,maka akan
banyak bahan nutrisi digunakan, terutama protein. Apabila tekanan terlalu
tinggi, tidak hanya simpanan protein yang digunakan, juga protein yang berada
pada dinding perut dan usus sehingga kelenjar mukus di dinding perut mengecil
dan rusak. Apabila pengeluaran kelenjar mukus tidak mencukupi, maka dinding
usus tidak dapat dipertahankan. Apabila makanan yang dimakan melalui
esofagus, pepsin perut mulai dikeluarkan. Karena pepsin perut mengandung
HCl, maka akan secara langsung mengikis dinding perut sehingga lambungnya
terasa sakit.
f. Faktor Asam Lambung (Maag)
Penyakit Maag berkaitan dengan asam lambung. Jika kita tidak merasa nyaman
di daerah ulu hati dan perut terasa penuh, maka kembung yang kita rasakan
merupakan tanda-tanda dari penyakit maag atau yang sekarang dikenal dengan
istilah dispepsia. saat mau makan maupun setelahnya, perut terasa kembung.
C. Mual (Nausea)
1. Definisi
Mual (nausea) adalah perasaan tidak enak di dalam perut yang sering berakhir
dengan muntah. Mual merupakan pengalaman yang sama sekali subyektif,
didefinisikan sebagai sensari yang mendahului muntah. Terkadang seseorang merasa
seolah-olah akan muntah, atau menggambarkan sensasi seperti merasa tidak nyaman
atau sakit perut.
2. Mekanisme mual
Mual biasanya terkait dengan penurunan motilitas lambung dan peningkatan
tonus di usus kecil. Selain itu, sering terjadi pembalikan gerakan peristaltik di
usus kecil proksimal.
Nafas kering (dry heaves), mengacu pada gerakan pernapasan spasmodik
dilakukan dengan glotis tertutup. Sementara ini terjadi, antrum kontrak perut
dan fundus dan kardia relax. Studi telah menunjukkan bahwa, selama muntah-
muntah, terjadi herniasi balik esofagus perut dan kardia ke dalam rongga dada
karena tekanan negatif yang ditimbulkan oleh upaya inspirasi dengan glotis
tertutup.
Emesis adalah ketika isi usus, lambung dan sering dalam jumlah kecil didorong
sampai dan keluar dari mulut. Ini hasil dari serangkaian kejadian yang sangat
koordinasi yang dapat digambarkan dengan langkah-langkah berikut :
1) Ambil napas-dalam-dalam, glotis tertutup dan laring dinaikkan untuk
membuka sfingter esofagus bagian atas. Sementara, palatum molle dinaikan
untuk menutup nares posterior.
2) Diafragma dikontrasikan ke bawah untuk menciptakan tekanan negatif di
dada, yang memfasilitasi pembukaan esofagus dan sfingter esofagus distal.
3) Bersama dengan gerakan ke bawah diafragma, otot-otot dinding perut
dengan penuh semangat dikontraksikan, meremas perut dan dengan
demikian meingkatkan tekanan intragastrik. Dengan pilorus ditutup dan
kerongkongan yang relatif terbuka, rute dari jalur keluar isi perut akan lebih
jelas.
D. Melena
1. Definisi
Melena adalah keadaan buang air besar berupa arah akibat luka atau kerusakan
pada saluran cerna. Melena merupakan keluarnya tinja yang lengket dan hitam
seperti aspal dengan bau yang khas, yang lengket dan menunjukkan perdarahan
saluran pencernaan atas serta dicernanya darah pada usus halus.
2. Mekanisme
a. Ulkus Peptikum
Ulkus peptikum terjadi terutama pada mukosa gastroduodenal karena jaringan
ini tidak dapat menahan kerja asam lambung pencernaan (asam hidroklorida)
dan pepsin. Erosi yang terjadi beraitan dengan peningkatan konsentrasi dan
kerja asam pepsin, atau berkenaan dengan penurunan pertahanan normal dari
mukosa. Mukosa yang rusak dapat mensekresi mucus yang cukyp bertindka
sebagai barier terhadap asam klorida.
b. Sekresi lambung
Sekresi lambung terjadi pada 3 fase yang serupa, yaitu : 1) Fase sefalik : fase
yang dimulai dengan rangsangan seperti peradangan, bau atau rasa makanan
yang berkerja pada reseptor kortikal serebral yang pada gilirannya
merangsang saraf vagal, 2) fase lambung : yaitu pada fase lambung
dilepaskan asam lambung akibat rnagsangan kimiawi dan mekanis terhdap
reseptor di dinding lambung, 3) fase usus : makanaan pada usus halus
menyebabkan pelepasan hormon yang pada waktunya akan mensekresi asam
lambung.
c. Barier mukosa lambung
Meripakan pertahanan utama lambung terhadao pencernaan yang dilakukan
lambung itu sendiri. Faktor lain yang mempengaruhi pertahanan mukosa
adalah suplai darah, keseimbangan asam absa, integritas sel mukosa dan
regenersi sel epitel.
d. Sindrom Zollinger-Ellison
Sindrom ini diidentifikasi melalui temuan : hipersekresi getah lambung, ulkus
duodenal, dan gastrinoma dalam pancreas.
e. Ulkus Stres
Merupakan istilah yang diberikan pada ulserasi mukosal akut dari duodenal
atau area lambung yang terjadi setelah kejadian penuh stress secara fisiologis.
Kejadian stress misalnya : luka bakar, syok, sepsis berat dan trauma organ
multipel.
3. Penyebab
Hipersekrasi asam lambung, kelemahan barier mukosa lambung, luka pada organ
saluran pencernaan.
LITERATUR
Asmadi. 2008. Teknik Prosedural keperawatan : Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar
Klien. Jakarta : Salemba Medika
Benson, Ralph C. 2008. Buku Saku Ostretri dan Ginekologi.Jakarta : EGC.
Biomed,M., Furqonita, Deswaty. 2007. Seri IPA BIOLOGI 2, SMP Kelas VIII. Jakarta :
Yudhistira
Gomella LG, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE. (2009)Gibson, John. 2002. Fisiologi dan Anatomi Modern Untuk Perawat. Hal : 194-196.Jakarta :
EGC
Hidayat, A. (2005). Pengantar Ilmu Keperawatan Anak. Edisi I. Jakarta: Salemba Medika.
Hussein, H. A. ( 2012). The Difference between Right Side and Semi Recumbent Positions
after Feeding on Gastric. Journal of American Science
Priharjo, Robert. 2006. Pengkajian Keperawatan Fisik. Jakarta : EGC
Rahardja, Kirana. 2010. Obat-obat Sederhana untuk Gangguan Sehari-hari. Jakarta : Elex
Media Komputindo.
Sloane, Ethel. 2003. Anatomi Dan Fisiologi Untuk Pemula. Hal : 285.Jakarta : EGC.
Surasmi, Asrining. 2003. Perawatan Bayi Risiko Tinggi. Jakarta : EGC.