komplike İntraabdominal İnfeksiyonlar nelerdir ve nasıl ......cerrahi İnfeksiyon derneği ve...

İNFEKSİYON DÜNYASI • 18 Aralık 2012 ■ 1

Komplike İntraabdominal İnfeksiyonlar Nelerdir

ve Nasıl Tedavi Edilirler?

Prof. Dr. Volkan KORTEN Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

İnfeksiyon Hastalıkları ve

Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

İSTANBUL

18 Aralık 2012 Salı ● Saat: 1215

Hlında çok iyi oluyor. Biz kendi bölümümüzde de bunu

sık sık yapıyoruz. Yurt dışı kongrelerin sunumlarını alıyo-

ruz. Oldukça da faydalı olduğunu düşünüyorum.

Bugün İnfeksiyon Dünyası Çok Sorun Tek Çözüm Konfe-

ranslar Serisinin üçüncüsünü yapacağız. Daha önce, izle-

yenlerin bildiği gibi akılcı antibiyotik kullanımıyla ilgili Dr.

Serhat Ünal ilk sunumu yapmıştı. Daha sonra Dr. Murat

Akova gram-negatif bakteri infeksiyonlarının tedavisin-

de karşılaşılan zorluklarla ilgili bir konuşma yaptı. Bugün

ben size “komplike intraabdominal infeksiyonlar nelerdir

ve nasıl tedavi edilirler” başlığında bir sunum yapacağım.

Bundan sonra da üç değişik sunum var. Dilek Arman’ın,

Sercan’ın ve Ayşe Willke’nin olmak üzere. Onların da tarih-

lerini sanıyorum biliyorsunuz. Şimdi, komplike intraabdominal infeksiyonlar nelerdir ve

nasıl tedavi edilirler. Başlık aslında bu şekilde ama belki ge-

nel olarak intraabdominal infeksiyonlara yaklaşım olarak

bunu ele alabiliriz.

■ İNFEKSİYON DÜNYASI • 18 Aralık 20122

Niçin önemli intraabdominal infeksiyonlar? Bir kere sık

görülüyorlar. Ağır sepsis ve septik şokun dörtte birine int-

raabdominal infeksiyonlar yol açıyor. Yine bakıldığında

pulmoner infeksiyonlardan sonra septik şokun en önemli

ikinci nedeni olduğunu görüyoruz. İntraabdominal infek-

siyonların %90’ı da sekonder peritonitten oluşuyor ve çok

önemli kısmı da gerçek hayatta apendiks ile ilgili sorunlar.

Şimdi bu konuyla ilgili rehberlere baktığımızda, 2002 yılın-

da Amerikan Cerrahi İnfeksiyon Derneğinin yayınladığı bir

rehber olduğunu biliyoruz.

Bu rehbere çok benzer bir şekilde Amerikan İnfeksiyon

Hastalıkları Derneği IDSA’nın bir rehberi var. Bu rehber-

ler 2002 yılında genelde hafif-orta şiddetli infeksiyonlar ve

yüksek şiddetli infeksiyonlar olarak ikiye ayırıyorlardı. Ve

tedaviyi de monoterapi veya kombinasyon tedavisi şeklinde

düzenlemişlerdi, bununla ilgili önerileri bulunuyordu.

Tabii aradan epey bir zaman geçti. Bu arada bu iki ana reh-

berin dışında bazı ülkelerin rehberleri var. Ama enteresan

olarak mesala Asya’dan yayınlanan bir rehber var. Bu reh-

bere Amerika’da olmayan bazı ilaçların da girdiğini görüyo-

ruz. Örneğin, sefoperazon sulbaktamın yer aldığını görüyo-

ruz. Hâlbuki Amerika Birleşik Devletleri’nde olmadığı için

bazı ilaçlar söylediğim iki rehberde yer almıyordu.

Şimdi, 7-8 yıl geçtikten sonra bu rehberler güncellendi. Bu-

günkü sunumumuzu da bu rehberlerin ışığı altında yapmayı

planlıyorum. Şimdi en önemli rehber, bu iki kuruluşun yani

Cerrahi İnfeksiyon Derneği ve IDSA’nın, bu sefer birlikte

yeniledikleri rehber ki 2010 yılında yayınlandı, komplike

intraabdominal infeksiyonların hem erişkin hem çocukta-

ki tanım ve izlemiyle ilgili bir rehber. Bu rehber epeyce bir

problem yarattı, öyle söyleyebiliriz. Örneğin, bundan bir yıl

sonra Dünya Acil Cerrahi Derneği bunu tamamlayan, bazı


yerlerini eleştiren bir rehber yayınladı. Yine hemen aynı

yılda Avrupa’dan bazı cerrah ve infeksiyoncuların baya bir

eleştirel şekilde değerlendirdikleri, rehber demeyelim ama

öneriler paketi de yayınlandı. Şimdi bunların, ön planda

IDSA’nın rehberini tartışarak ve buna gelen itirazlar ışığı

altında bu infeksiyonlara yaklaşımı sizinle birlikte gözden

geçirmeye çalışacağım.

Şimdi IDSA, komplike intraabdominal infeksiyon diye bir

tanım yapıyor. Bu ne demek? Komplike ne demek, kompli-

ke olmayan ne demek? IDSA’nın komplike intraabdominal

infeksiyon tanımı, kaynak aldığı içi boş organın ötesine ge-

çerek lokal peritonit, apse ya da daha difüz bir peritonite yol

açan infeksiyonlardır. Eğer infeksiyon intramural olarak ka-

lıyorsa bu komplike infeksiyon değildir. Eğer bunun dışına

geçiyorsa bunu komplike intraabdominal infeksiyon olarak

tanımlıyor. Yalnız rehber hemen diyor ki, bu tanım infek-

siyonun şiddetini ve anatomik yerini tanımlamayı amaçla-

maz. Yani komplike bir intraabdominal infeksiyon şiddetli

olmayabileceği gibi tersi de söz konusudur. Ve bu şekilde

bir tanım yaptıktan sonra da rehberi hafif-orta şiddette top-

lum kaynaklı, yüksek riskli veya şiddette toplum kaynaklı ve

sağlık sistemiyle ilişkili yani nozokomiyal veya uzun dönem

bakım yerlerinde gelişen infeksiyonları içerecek şekilde

sağlık sistemiyle ilişkili infeksiyonlar olmak üzere üç gru-

ba ayırarak inceliyor. Ve 16 başlıkta 111 önerisi var IDSA

rehberinin, baya geniş bir rehber. Ve bu rehberdeki öneriler

de aslında orijinali Kanada’dan köken alan periyodik sağ-

lık değerlendirmesi derecelendirmesi ki aslında bunu biz

daha çok IDSA derecelendirmesi olarak biliyoruz. IDSA’nın

kriterlerine göre A, B, C ve 1, 2, 3 olarak derecelendiriyor.

1’de randomize kontrollü çalışmalar var. 2’de randomize ol-

mayan ama önemli çalışmalar var. A daha güçlü bir öneri,

B orta bir öneri, aslında 3 ise sadece uzman görüşü olarak

sınıfl andırılıyor.

Şimdi, sizin de dikkatinizi çekeceği gibi, bu rehberde bütün

olay düşük risk ve yüksek risk olayından gidiyor. Ne demek

bu risk? Aslında IDSA veya Cerrahi İnfeksiyon Derneği bunu

tedavi başarısızlığı ve ölüm için yüksek risk olarak tanımlıyor.

Her zaman bu infeksiyonun şiddetli olması gerekmiyor. Ama

genellikle şiddetli infeksiyonlar aynı zamanda ama esas risk

denildiği zaman, yüksek riskli hasta denildiği zaman, teda-

vi başarısızlığı veya ölüm için yüksek risk taşıması hastanın.

Bunlar neler? Bunlar tabloda görüldüğü gibi birçok faktörden

bir tanesi. Bunların bir kısmı hastanın fizyolojik durumuyla

ilgili, bir kısmı şiddetiyle ilgili, bir kısmı diğer faktörlerle ilgili.

Baktığımız zaman yıllar içinde bunun gelişimini şöyle görü-

yoruz. Örneğin, başlangıç müdahalesinde bir gecikme varsa,

24 saatten daha geç müdahale edildiyse hastaya riski artıyor.

Belki burada şiddetle ilgili en önemli kriter APACHE II skoru.

APACHE II skorunun 15 ve üstünde olması bu gruba sokuyor

hastayı. İleri yaş, 60-65 yaşın üstünde olması. Komorbidite-

lerin sayısı veya organ disfonksiyonu derecesi bir veya daha

fazla organda disfonksiyon olması, düşük albumin, kötü bes-

lenme hali, periton tutulumunun derecesi, çok sayıda küçük

apse olması veya difüz peritonit olması hastayı yüksek riskli

gruba alıyor. Yeterli debridman ve drenaj sağlanamaması ve

hastada malignansi varlığı. Bunlardan bir veya daha fazlası ol-

duğu zaman hastayı yüksek riskli gruba sokuyoruz.


Şimdi, IDSA’nın dışındaki ona alternatif ve tamamlayıcı

yaklaşımlar getiren diğer iki rehber ise, bunlardan ilki acil

cerrahi rehberi, hastaları toplum kökenli ekstrabiliyer, top-

lum kökenli biliyer infeksiyonlar olarak ayırıyor. Ayrıca her

iki grup da kendi arasında kritik olan ve olmayan hasta ve

yine genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz içeren bir mik-

roorganizma taşıyıp taşımama olarak ayırıyor. Yani GSBL

pozitif veya negatif ya da GSBL riski var veya yok olarak

ayrıca bölüyor. Sağlık sistemiyle ilişkili durumda ise bütün

hastaların aslında çoklu ilaç direnci içeren mikroorganiz-

malar taşıma riskinin yüksek olduğunu var sayıyor ve bun-

ları da yine kritik olan ve olmayan hasta olarak sınıfl ıyor.

Yani IDSA’dan oldukça farklı bir yaklaşım. Avrupa’da ise

IDSA’nın yaklaşımını hiç beğenmeyen ve bunu sorunlu

bulan bir grup insan da bir makale yayınladılar. Bunların

görüşünü göre hastaları komplike olan ve olmayan diye

ayırmak oldukça zor. Yani, ne komplike infeksiyondur ne

değildir, buna her zaman karar vermek oldukça zor diyor

bu insanlar. Onun için biz bu komplike intraabdominal in-

feksiyonları yıllardır alıştığımız şekilde primer, sekonder ve

tersiyer peritonit olarak ayırsak. Primer hani çok önemli

değil spontan bakteriyel peritonit ve sürekli ayaktan peri-

ton diyalizi bizim alanımız değil ama. Sekonder peritonit

bunu da toplum kaynaklı ve postoperatif olarak bölsek ve

tersiyer peritonit, yıllardır alıştığımız şekilde değerlendirsek

çok daha yakın bir klinik, daha iyi bir klinik yaklaşım belki

yapabiliriz diye bir eleştiri var IDSA’nın rehberine karşı. Bu

arada öğrenme amacıyla genç arkadaşlarımız için tersiyer

peritonit, daha önce cerrahi girişim ve kaynak kontrolü ya-

pılmış bir hastada persistan infeksiyon bulgularının devam

etmesi. Ama bu hastada tespit edilebilir bir cerrahi odak

yok. Bu hastalarda infeksiyonun devamı genellikle konak

faktörleriyle ilgili. Ya bu hastalar immünsüpreseler ya başka

faktörler var ve genellikle normal hastada infeksiyon yap-

ması zor olan enterokok, kandida gibi patojenlere daha faz-

la rastlıyoruz. Ve bu rehberde alternatif Avrupa yaklaşımı,

aslında tam IDSA gibi bir rehber değil. Bu rehber değişik

ilaçlarla yapılmış çalışmaları derecelendiriyor ve bu derece-

lendirmeyi yaparken de Oxford’un mezuniyet sonrası eği-

tim kriterlerine göre bir değerlendirme yapıyor. Ve işte şu

ilaç bu endikasyonla şu seviyede bir öneri almaktadır gibi

bir yaklaşım, bir değerlendirme sunuyor. Aslında belki de

tamamlayıcı diyebiliriz. Bu grubun IDSA’ya getirdiği önem-

li bir eleştiri de bazı yeni ilaçların IDSA rehberinde hiç yer

almamış olması. Belki bunu tamamlayıcı bir kaynak olarak

bu ilave edilmiş durumda.

Şimdi, tabi bu sekiz yıl içinde ne oldu. Sekiz yıl içinde reh-

berlerin yenilenmesini gerektiren bir sürü yeni epidemiyo-

lojik çalışma var, yeni ilaçlar çıktı ve bunların ışığı altında

da güncellenmesi gerekli rehberlerin. Önce epidemiyolojik

değişikliklere bir göz atmakta yarar var. Bu yenilenmeyi ge-

tiren en önemli epidemiyolojik değişikliklerin temel daya-

naklarından birisi SMART çalışmaları. SMART “Study for

Monitoring Antimicrobial Resistance Trends”in kısaltmala-

rını içeren intraabdominal infeksiyonları izleyen uluslara-

rası bir sürveyans çalışması. Bu başladığında, 2002 yılında

başlıyor bu, tüm dünyadan 120’den fazla merkez var. Her

merkezden 100 ardışık gram-negatif aerobik izolat topluyor,

hepsi intraabdominal infeksiyonlardan. Ve kaynakları apen-

diks, periton, kolon, safra, pelvis ve pankreastan olmak zo-

runda. Mutlaka cerrahi esnasında ve parasentez ile alınmış

olmak zorunda. Mesela periton diyaliz vakaları yok bunla-

rın içinde. Drenler yok. Mutlaka hastanın ilk izolatları ola-

cak. Hastalar yoğun bakımdan veya yoğun bakım dışından

gelebiliyorlar. Ve bu çalışmada hastaların nozokomiyal olup

olmadığı infeksiyonun, hastanın yatışıyla örneğin alınması

arasındaki süreyle belirleniyor. Yani ilk 48 saatte alınanla-

rı toplum kaynaklı, daha sonra alınanları da nozokomiyal

olarak nitelendiriyor. Tabi bu tahmin edebileceğiniz gibi

oldukça problematik bir yaklaşım. Ama pratik olsun diye

bu şekilde yapılmış. Bizim ülkemizden de burada merkezler

var. 2008’den itibaren bilgi veriyoruz. Önce üçtü, şu anda da

beş hastanemiz bu çalışmaya katılıyor. Hacettepe, Marmara,

Erciyes, KTÜ ve Cerrahpaşa olmak üzere.


Şimdi, bu çalışmada ilk bulgular tabi beklendiği gibi E.

coli’nin en fazla tespit edildiğini ortaya çıkardı. Daha son-

ra Klebsiella,%10 civarında bir Pseudomonas var, bu arada

hemen belirteyim bunlar karma. Hem toplum kökenli hem

nozokomiyal, hepsinin birlikte yer alması. Tabi çok sürpriz

bir şekilde bu ilk yıllarında E. coli’de (yine karma olduğu-

nu baştan söyleyeyim) %9 civarında bir GSBL, Klebsiella’da

%14 civarında bir GSBL olduğu ortaya çıktı. Zaten gelişen

problemin bu olduğunu hepimiz biliyoruz.

Şimdi, daha yakın, SMART’ın Avrupa’yı içeren daha yakın

ve longitudinal bir çalışması ise 2010 yılında yayınlandı.

Ben şurayı hemen işaretledim. Bizim için daha önemli, yak-

laşımlarımızı değiştirecek olan şey toplum kökenli E. coli’de

GSBL’ler ne kadar diye baktığımız zaman, burada son üç

yılda mesela 5, 7, 6 civarında yani 5 ile 10 arasında bir ra-

kam olduğunu görüyoruz. Aslında Klebsiella’da bu oran bi-

raz daha yüksek olarak görülebiliyor.

En son 2011 yılına baktığımız zaman yine tüm yani toplum

kaynaklı ve nozokomiyal hepsini birden değerlendirdiği-

mizde E. coli’nin yarıya yakınını oluşturduğunu, daha sonra

Klebsiella ve daha sonra da Pseudomonas olarak devam et-

tiğini görüyoruz.

Burada bizim ülkemizde Avrupa verilerine baktığımız za-

man yine tüm intraabdominal infeksiyonları topladığımız-

da, 2002-2011 yılları arasında, burada GSBL üretiminin E.

coli’de %40 civarında olduğunu söylemeliyim. Yalnız bura-

da hemen belirtmeliyim ki bizim ülkemizden olan SMART

verileri tamamen nozokomiyal. Maalesef şimdiye kadar bu

beş merkez, bizim merkezimiz de dahil, cerrahlara erken

dönemde toplum kaynaklı hastalardan kültür aldırmak pek

mümkün olmadı. O yüzden bizim ülkemizdeki toplum kö-

kenli epidemiyolojiyi söyleyemiyoruz. Halbuki Avrupa’da

bu karma olsa da %10’lar civarında seyrettiğini görüyoruz.

Demin söyledim, buna toplum kökenli baktığımızda son

üç yılda 5, 6, 7 civarında olduğunu görüyoruz ama bizim

gerçek anlamda toplum kökenli E. coli’lerimizdeki GSBL

oranımızı henüz bilmiyoruz. Yüksek olduğu kesin ama bu

kaçtır bununla ilgili birşey söylemek mümkün değil ama

arada bariz fark var.


Klebsiella’da da bizde yine %40’lar civarında GSBL. Onlar-

da artıyor 20’lere yaklaşıyor ancak yine gördüğünüz gibi iki

misli fark var gibi duruyor.

Şimdi, bu çalışmaların ortaya çıkardığı en önemli şeylerden

biri bu aslında, 2000’lerin ortalarından itibaren ortaya çık-

maya başladı. Fakat 2011 yılı verisinde bunu daha da be-

lirgin görüyoruz. E. coli’de sulbaktam ampisilinin duyarlı-’

lığının belirgin olarak azalmış olması yani %50’nin altına

düşmüş durumda. Yine fl orokinolon duyarlılığının da azal-

mış olması, bu da %80’in altına inmiş gibi görünüyor. Yine

bunun karma olduğunu söyleyebilirim. Yani hem toplum

hem nozokomiyal kökenli patojenleri birlikte değerlendir-

diğimizde.

Bizim ülkemize baktığımızda bunu nozokomiyal olarak al-

gılayabilirsiniz, çok düşüyor sulbaktam ampisilin, kinolon

da oldukça düşüyor.

Peki bir de şeye bakalım yani sulbaktam ampisilinin azaldı-

ğı kesin ama beta-laktamaz inhibitörleri ne kadar çalışıyor.

Burada mavi olanlar GSBL negatif, kırmızı olanlar pozi-

tifl er. Şurada örneğin, piperasilin tazobaktama baktığımız

zaman. Aslında toplum kökenlilerde oldukça iyi çalıştığını

görüyoruz, nozokomiyallerde düşse de. Yine ama siprof-

loksasinin de %20’ler civarında bir aktivite kaybı olduğunu

görüyoruz. Avrupa verisine baktığımız zaman, yine toplum

kökenli olanlarda.


Bizim ülkemiz yine tamamen nozokomiyal olarak değerlen-

direbilirsiniz. Ama piperasilin tazobaktamın aslında fena

çalışmadığını, yani GSBL içeren izolatların önemli bir kıs-

mını aslında inhibe edebildiğini görüyoruz toplum kökenli

olanlarda, en azından Avrupa verisi bize bunu gösteriyor.

Şimdi, bu SMART çalışması önemli ama, belki ondan daha

önemli olan ve her yerde referans gösterilen yakın bir çalış-

ma. Fransa’da yapılan çok merkezli çalışma, Montravers’in

yürütücüsü olduğu çok merkezli bir çalışma. 25 merkezde

Fransa’da prospektif olarak intraabdominal infeksiyonlar iz-

leniyor. Burada hem epidemiyolojik özellikler izleniyor, hem

de mikrobiyolojik olarak bakılıyor. Bu çalışma bize bir fikir

vermekte. Ben özetini getirdim, nozokomiyal intraabdo-

minal infeksiyonlara, toplum kökenli olanlara baktığımız-

da beklendiği gibi nozokomiyal olanlarda kanser, diyabet,

kronik böbrek gibi komorbiditelerin daha fazla görüldüğü-

nü görüyoruz, bu beklenen bir şey. Ama şiddet kriterleri-

ne baktığımız zaman, bu çalışmada araştırıcılar bunlardan

herhangi biri olarak tanımlıyorlar: mekanik ventilasyon ih-

tiyacı olması, hastanın vazopresif kullanımı, kreatinin yük-

sekliği, protrombin zaman değişikliği, ASA skorunun 2’nin

üstünde olması, bir de trombositopeni. Bunlardan herhangi

biri veya birden fazlası olduğu zaman buna şiddetli hastalık

kriteri olarak bakıyorlar. Buradan baktıkları zaman toplum

kökenli ve nozokomiyal olanlar arasında yine istatistiksel

olarak nozokomiyal infeksiyonların daha fazla, daha şid-

detli infeksiyonlar olduğunu görmekteyiz.

Epidemiyolojiye baktığımız zaman mikrobiyolojik olarak.

Yine beklenildiği gibi (sol taraf toplum kökenli sağ taraf

nozokomiyal infeksiyonlar) E. coli’nin majör gram-negatifi

oluşturduğu, daha sonra Klebsiella olarak vs. aşağıya iniyor.

Burada enteresan olarak merak edenler için %5 civarında

Pseudomonas var toplum kökenlide. İntestinal streptokok-

ların çok önemli olduğunu, anaeropların yine tabi önemli

olduğunu ama her iki grupta benzer olduğunu görüyoruz.

Zaten yıllardan beri yapılan çalışmalarda, toplum köken-

li infeksiyonlarda bu üç patojenin kapsanması gerekiyor.

Yani sık görülen gram-negatifl er, intestinal streptokoklar

ve anaeropların mutlaka başlangıçta kapsanması gerekiyor.

Nozokomiyale baktığımız zaman E. coli ve streptokokların

azaldığını, ancak Pseudomonas’ta bir artış görüyoruz ve en-

terokoklarda bir artış görüyoruz. Anaerop ve kandidalar da

bu çalışmada benzer. Kandidalarda izolasyon açısından bir

fark yok. Ancak kandidaların nozokomiyal infeksiyonlarda

izolasyonunun önemli bir prognostik kriter olduğu başka

çalışmalarda gösterilmiş durumda.


Yine aynı SMART çalışmasına benzer şekilde, bu Fransız ça-

lışmasında da, burada sulbaktam ampisilin ile aynı şey ama

amoksisilin klavulanik asit duyarlılığının bariz düştüğünü gö-

rüyoruz. Toplum kökenli olanlarda duyarlılık %78’e düşmüş

durumda. SMART kadar kötü değil ama yine de %20’nin üs-

tünde bir duyarlılık düşüşü var. Ancak enteresan bir şekilde

siprofl oksasin duyarlılığı Fransa’da 2005 yılında pek de fazla

düşmüş gibi görünmüyor, diğer Akdeniz ülkelerinin tersine.

Şimdi, bu iki çalışmanın dışında bir başka iki önemli ça-

lışma, bunların yine ikisi de Fransa’dan, bu rehberlerdeki

yaklaşımları belirleyen, değiştiren. Bu da postoperatif pe-

ritonitte, biz çoklu dirençli mikroorganizmaları görüyoruz

ama, bunlar için gerçek anlamda risk faktörleri acaba neler-

dir diye bunu araştıran çalışmalar. Birisi retrospektif, birisi

prospektif, ama ikisi de çok önemli veriler veriyor. Bunlar-

dan biri Augustin ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, bu-

nun ilk operasyon ile reoperasyon arasında geniş spektrum-

lu antibiyotik kullanımı olarak belirlenmiş, çok değişkenli

analizde. OR= 5 istatistiksel olarak anlamlı. Seguin’in yaptı-

ğı çalışma da ise son üç ay içinde antibiyotik kullanımı, bu

herkesin tahmin ettiği bir şey, OR= 5.8. Bir de ilk cerrahi

ile relaparotomi arasındaki sürenin uzaması. Eğer bu süre

5 günden kısa ise fazla bir şey değişmiyor. Ama 5 günden

daha fazla açılırsa o zaman yine çok dirençli, MDR mikro-

organizmaların arttığını görüyoruz.

Diğer bir epidemiyolojik değişiklik ise anaeroplarda olan

direnç. Aslında bunu yine 2000’li yıllarının öncesinde gör-

meye başladık. Şu ortadaki siyahlar klindamisini gösteriyor.

Klindamisinin %10’lardan başlayıp böyle 30’lara kadar çık-

tığını görüyoruz direncin, 2000’li yılların başında. Metro-

nidazolde pek bariz bir direnç yok. Ama daha önemli bir

çalışma ki, bizim ülkemizden de verilerin olduğu:

Avrupa’daki çok merkezli çalışma. Bacteroides fragilis grup-

ta (en önemli patojen, apse yapan patojen) intraabdominal

infeksiyonlarda 2008-2009’da yapılan surveyde, klindamisin

duyarlılık azalmasının, ciddi miktara ulaştığını görüyoruz.

Burada, örneğin direnç Türkiye için %53 olarak verilmiş.

Benzer bir şekilde Akdeniz ülkelerinde 40’lar civarında.

Tabi tahmin edeceğiniz gibi kuzey ülkelerine çıktıkça bu ol-

dukça azalıyor. Yüzde birkaç civarında karbapenem direnci

olduğunu görüyoruz. Beta-laktamaz inhibitörleri, piperasi-

lin tazobaktam direnci ise %5’ler civarında, 5’ler 10’lar civa-

rında olduğu görülüyor.

Şimdi, bu epidemiyolojik verileri gözden geçirdikten sonra

IDSA ve acil cerrahi rehberleri bize neler söylüyorlar. Aslın-

da son derece geniş bir rehber, hepsini gözden geçirmemiz

mümkün değil. Ben biraz cerrahiyle ilgili olan kısımlarını


es geçeceğim, daha çok infeksiyon hastalıklarını ilgilendi-

ren kısımlarına değinerek ilerlemeye çalışacağım. Şimdi,

her iki rehber de zamanında tanı ve müdahalenin önemini

ve destek tedavisiyle ilgili önerilerini yapıyorlar. Örneğin,

hastanın erken, özellikle septik bir hastada erken sıvı veril-

mesinin ne kadar önemli olduğu burada bahsediliyor. Yine

bütün cerrahi infeksiyonlarda kaynak kontrolününün za-

manlaması ve gerçek, tam yapılabilmesi son derece önemli,

bununla ilgili öneriler var. Cerrahi yaklaşımlar hangi has-

taya açık, hangi hastada laparoskopik cerrahi bunun yerini

tutabiliyor? Perkütan drenaj hangi durumda yapılabilir? Bu-

nunla ilgili bir sürü öneri var. Daha detaylı bilgilenmek iste-

yenler buraya girip bakabilirler, her iki rehbere de. Özellikle

bu cerrahi yaklaşımlarla ilgili önerilerin acil cerrahi rehbe-

rinde yer aldığını görüyoruz. Şimdi bizi daha çok ilgilen-

diren: infeksiyon hastalıkları. Daha çok ilgilendiren: hangi

hastada direkt inceleme ve kültür alalım. Şimdi IDSA reh-

beri toplum kaynaklı hastalarda direkt incelemenin çok da

bir katkısı olmadığını söylüyor. Ama sağlık sistemiyle iliş-

kili intraabdominal infeksiyonlarda bunun önemli olabile-

ceğini, yani direkt inceleme yaparsak, eğer maya gösterirse

bunun kliniğe yansıyabileceği şeklinde bir öneri var. Düşük

riskli toplum kökenli olan hastalarda kültürü opsiyonel ola-

rak belirtiyor IDSA rehberi. Ancak fl orokinolon direncinin

%10-20’den daha yüksek olduğu ülkelerde hasta düşük risk-

li bile olsa kültür almanın önemli olabileceğini, en azından

daha sonraki tedavi basitleştirilmesinde bunun kullanılıp

kullanılmayacağı açısından önemli olduğunu belirtmekte-

dir. Ama her iki rehber de yüksek riskli hastada, özellikle

hastalar daha önce antibiyotik kullanmışsa, mutlaka kültür

alınması gerektiğini belirtiyorlar. Kültürün teknikleriyle il-

gili öneriler var. Onları merak edenler detaylı olarak öğren-

mek isteyenler girebilir.

Şimdi, bütün bu epidemiyolojik değişikliklerin sonucunda

2002 ile 2010 yıllarındaki rehberde ne gibi değişiklikler oldu.

Birincisi size gösterdim, artık bununla ilgili çok net bilgiler

var. Standart E. coli’de bile artık kabul edilemez ampisilin ’

sulbaktam direnci olduğu için, daha önceki rehberlerde yer

alan ampisilin-sulbaktam rehberden çıkarılmış durumda.

Aminoglikozid temelli rejimler çıkarılmış durumda. Eskiden

örneğin, bir klindamisin + aminoglikozid vs. veyahutta bir

anaerop ajan + aminoglikozid gibi öneriler vardı. Bunlardan

daha az toksik ilaçlar olduğunu düşündüğü için IDSA bunu

çıkarmış, ama bazı MDR mikroorganizmalarda, sağlık siste-

miyle ilişkili olanlarda hala aminoglikozidlerin yeri var. Yine

anaeroplarda artan direnç nedeniyle klindamisin bir antia-

naerobik antibiyotik seçeneği olmaktan çıkarılmış durumda,

rehberden düşürülmüş durumda. Sefotetan da var bunların

arasında, ama bizim ülkemizde olmadığı için buraya yazma-

dım. Moksifl oksasin, düşük riskli hastada monoterapi olarak

eklenmiş. Tigesiklin, yeni bir ajan olarak yine monoterapi

olarak yeni rehberlere eklenmiş durumda.

Şimdi, bu değişiklikler arasında bakacak olursak. Örneğin,

ekstrabiliyer komplike intraabdominal infeksiyonlarda am-

pirik uygun rejimler diyor. Bunu hemen söyleyeyim, öne-

rilen rejim demiyor IDSA, uygun rejim diyor. Yani bunları

kullanabilirsiniz, illa bunları öneriyoruz demiyor. Bunlar

uygun olabilir diye söylüyor. Baktığımız zaman hafif-orta

şiddette hastalardaki perfore, apseli apandisit, diğer bölge-

lerin infeksiyonları hafif-orta şiddette olmak üzere bura-

ya girer. Eğer monotorepi vermek istiyorsanız ertapenem,

moksifl oksasin, tigesiklin, tikarsilin-klavulanik asiti vere-

bilirsiniz diye söylüyor. Kombinasyon kullanacaksanız. Bi-

rinci, ikinci, üçüncü kuşak sefalosporin veya bir kinolonla

metronidazolü kombine edebilirsiniz şeklinde diye bir öneri

var. Ama hasta yüksek riskli veya şiddetli bir intraabdomi-

nal infeksiyon geçiriyorsa, o zaman antipsödomonal karba-

penemlerden biri veya piperasilin-tazobaktamı monoterapi

olarak öneriyor. Antipsödomonal sefalosporinler veya ki-

nolonlarla metronidazol kombinasyonunu da kombinasyon

olarak öneriyor. Tabi burada sizin de tahmin edeceğiniz gibi

bazı problemler var rehberde, ama her şeyi tabloya alma-


dıklarını burada söyleyelim. Önemli bir uyarı: eğer ülkede,

ister toplum kökenli ister yüksek riskli hasta olsun, fl oroki-

nolon duyarlılığı E. coli’de %90’ın altına düşmüşse, bu re-

jimlerde fl orokinolon kullanılırken çok dikkatli olunması

da rehberde belirtilmiş durumda.

Şimdi, sağlık sistemiyle ilişkili, bunların çoğu nozokomiyal.

Nozokomiyal dediğimizde IDSA bunu her merkezin kendi

epidemiyolojisine göre belirlemesi gerektiğini söylüyor baş-

langıçta. Ama bazı ufak tefek önerileri var. Örneğin, diyor

ki sizin ünitenizde Pseudomonas’ta seft azidim direnci %20

’yi geçtiyse, bu antipsödomonal sefalosporini, sefepimi, sef-

tazidimi kullanırken dikkatli olun ampirik rejimde. Eğer

geçmediyse hala kullanabilirsiniz. Ama GSBL riski olanlar-

da karbapenem veya hala piperasilin-tazobaktamı kullana-

bilirsiniz. Aminoglikozidler burada devreye giriyor. MRSA

riski olduğunda da IDSA’nın önerdiği vankomisin. IDSA

burada diğer ilaçları önermiyor. Ve Avrupa’daki yaklaşı-

mın da bir eleştirisi bu zaten. Başka ilaçlar var iken örneğin

MRSA’da onların önerilmemesi. Yine bazı yüksek riskli has-

talarda görülen MDR patojenler, VRE gibi örneğin, siste-

matik önerilerin yapılmamış olmasını da bir eleştiri olarak

getirmekte.

Şimdi, IDSA rehberi enterokoklar için neler söylüyor? Bir

kere enterokoklar, ilk başlangıçtaki mikrobiyolojik bilgiler-

de de söylediğim gibi, oldukça sıklıkla izole ediliyorlar. Ama

bu yıllardır süren bir tartışma, enterokokların özellikle dü-

şük riskli toplum kökenli infeksiyonlarda bir rolü var mı yok

mu? Bu çok tartışmalı. Birçok kişi bunların çok fazla problem

olmadığını düşünüyor. O yüzden hastada düşük-orta riskli

toplum kaynaklı infeksiyon varsa enterokokların kapsan-

ması pek önerilmiyor. IDSA da bu şekilde önerisini yapmış

durumda. Enterokokları kapsayan bir ampirik tedavi, yüksek

riskli hastalarda önerilmekte. Örneğin, postoperatif, özellikle

de postoperatif olup sefalosporin almış olan hastalarda, im-

münsüprese hastalarda, kapak problemi ve protezi olan has-

talarda, onların daha sonra olası bir bakteremi sonucunda

etkilenmesini de göz önünde tutarak önermektedir. Bu öneri

B2 düzeyinde bir öneri. Sağlık sistemiyle ilişkili intraabdo-

minal infeksiyonda eğer kültürde ürerse antienterokokal bir

kapsam öneriyorlar. Bu enterokok kapsamını Enterococcus

faecalis’e yönelik bir kapsam olarak söylüyor. Başlangıçta En-

terococcus faecium’u kapsamak çok önemli değil, faecalis’in

kapsanması tarzında bir öneri var. O nedenle de bu amaçla

da piperasilin-tazobaktam, ampisilin ve vankomisin kullanı-

labileceğini, ancak Enterococcus faecium varlığında penisilin

direncinin yüksek olması nedeniyle glikopeptid kullanılması

gerektiğini. Amerika’da vankomisin olduğu için vankomisin

şeklinde bir öneri yapılmış. IDSA rehberinde VRE için am-

pirik tedavi önerilmiyor. Bu sadece ve sadece, çok yüksek bir

risk varsa öneriliyor. Bunu da aslında pratik olarak hastada

daha önceden bilinen VRE kolonizasyonu ve biliyer siste-

minde problem olan. Örneğin bir karaciğer transplant hastası

şeklinde nitelendirmişler. Çok yüksek bir risk yoksa başlan-

gıçta VRE’nin kapsanması gerekmiyor. Kapsayacaksınız da

Enterococcus faecalis’e yönelik bir kapsam yapmanız gerekli

diye bir öneri var.

Antifungal öneriye gelince. Yine antifungal ampirik tedavi

de, toplum kökenli infeksiyonlarda önerilmiyor. Yine yük-

İNFEKSİYON DÜNYASI • 18 Aralık 2012 ■11

sek riskli toplum kaynaklı olanlarda ve sağlık sistemiyle

ilişkili hastalarda bazı öneriler var. Bu hastalarda eğer al-

dığınız kültürde bir kandida üremesi varsa o zaman bunun

kapsanması öneriliyor. Ancak bu hasta, yani şu gruba giren

yüksek riskli ve nozokomiyal hasta çok kritik bir hastaysa;

ağır sepsis veya septik şok veya işte APACHE skoru 15’in

üstünde olan bir hastaysa başlangıçta ekinokandin önerisi

var. Yine aldığınız kültürde fl ukonazol dirençli bir kandida

varsa, örneğin Candida kruseii veya Candida glabrata gibi,

ekinokandinle başlama önerisi var. Eğer bu bulgular yoksa,

genellikle veya hastada Candida albicans üredi ise önerilen

rejim fl ukonazol. Yine B2 düzeyinde bir öneri yapılmış du-

rumda.

Anaerop kapsama gelince. Anaerop kapsam genellikle fl orayı

göz önüne aldığınızda, ileum ve onun daha distalinde kolon-

da bir problem varsa, bunların mutlaka kapsanması lazım.

Ancak üst bağırsak segmentlerinde, örneğin bir komplikas-

yonsuz biliyer sistem infeksiyonu veya problemsiz bir gast-

roduodenal perforasyonda, anaeropların kapsanmasının pek

de gerekli olmadığını söylüyor. Üst bağırsak segmentlerinde

ancak obstrüksiyon varlığında veya malignansi varsa: anae-

ropları kapsayan bir rejimin başlangıçta seçilmesinin gerekli

olabileceği IDSA kılavuzunda belirtilmekte.

Yine IDSA, aslında IDSA ve acil cerrahi kılavuzları, biliyer

sistem infeksiyonlarını ayrı bir şekilde değerlendirmişler.

Diğer intraabdominal infeksiyonlarda, genellikle ilk tanıda-

ki ilk kullanılacak diagnostik test tomografi iken, biliyer sis-

temde aslında ilk tetikin ultrasonografi olduğunu rehberler

belirtiyor. Yine bu infeksiyonları tedavi ederken eğer biliyer

enterik bir anastomoz yoksa başlangıçta anaerop kapsamının

pek gerekli olmadığını ancak böyle bir durum varsa anaerop-

ların mutlaka kapsanması gerektiğini söylüyor. Örneğin, siz

böyle bir hastaya seft riakson verebilirsiniz. İlla anaerop kap-

samı şart değil, eğer anastomoz yok ise. Yine toplum kaynaklı

intraabdomanal infeksiyonlarda enterokok kapsamı gerekli

değil. Yine biraz önce bahsettim immünsüpresif hasta varsa

veya karaciğer transplantasyonu gibi yüksek riskli bir hastada

bunu yapmanız gerekiyor. Yine akut kolesistitse, eğer komp-

like değilse, infeksiyon kese duvarı dışına çıkmamışsa 24 sa-

atlik bir antibiyotik süresi yeterli olarak biliyer infeksiyonlarla

ilgili önerileri yapıyorlar. IDSA’nın önerileri, aslında antibiyo-

tik önerileri benzer bir şekilde.

Acil cerrahi önerilerinden biraz daha bahsedeceğim. Kar-

maşık bir tablo acil cerrahi derneğinin tablosu, birazcık

IDSA’dan farklı. Kritik hasta ve kritik olmayan hasta ola-

rak iki gruba böleceğiz. Toplum kökenli ekstrabiliyer ve

toplum kökenli biliyer olarak bölebiliriz. Şimdi, toplum

kökenli ekstrabiliyerde, eğer kritik hasta hala amoksi-

silin klavulanik asit veya siprofl oksasin + metronidazol

gibi önerisi var. Aslında kritikse, piperasilin tazobaktam

öneriyor. Hastada eğer GSBL riski var ise ertapenem veya

tigesiklin. Eğer kritik hasta ise antipsödomonal karbape-

nemlere kayıyorlar ve hastanın durumuna göre antifungal

ilave ediyorsunuz veya etmiyorsunuz. Toplum kökenli di-

ğer infeksiyonlarda da yine benzer şekilde siprofl oksasin

metronidazol olarak bir şey var, GSBL riski olmayan hasta

için. Ama GSBL riski varsa tigesiklini burada öneriyor. Bu

önerinin nedeni de biliyer sisteme daha iyi penetre olması.

Burada ise piperasilin tazobaktam değil ama tek pipera-


silinle tigesiklini kombine etmeyi, yanına da fl ukonazol

koymayı önermiş kritik hastada. Sağlık sistemiyle ilişkili

de baştan MDR riski olduğunu varsayıyor. Kritik hastalar-

da piperasilin + tigesiklin + ekinokandin olarak söylüyor.

Veyahutta ikinci seçenek antipsödomonal karbapenem ve

teikoplanin olarak söylüyor. Avrupalılar biraz daha yoğun,

dominant bu grupta, onun için teikoplaninin burada yer

aldığını görüyoruz. Bu grupta ise piperasilin tigesiklin

ve fl ukonazol olarak belirtmiş önerilerini, yani IDSA’dan

farklı antibiyotik önerileri var Acil Cerrahi Derneğinin.

Şimdi, bizim için önemli olan diğer bir alan ise ne kadar

antibiyotik verelim. IDSA rehberi bunu yeterli kaynak

kontrolü sağlamışsanız (yani cerrahiyle veya girişimsel

radyolojiyle). Cerrahi de açık olabilir, laparoskopik ola-

bilir. Önemli değil. Siz eğer yeterli bir kaynak kontrolü

sağlamış iseniz, hastada tedavi süresinin 4 ile 7 gün olma-

sını genel olarak yeterli görüyorlar. Her iki rehberde de

özellikle belirtilen, fazla uzatılmaması gereken durumlar

neler? Bunu IDSA aynen şöyle belirtiyor. Aslında buna te-

davi de demiyor. 24 saat profilaksi olarak nitelendirilmiş

bu. Gecikmemiş travmatik veya iyatrojenik bağırsak per-

forasyonları: yani 12 saatten önce fark ettiğiniz, ya birşey

delmiş olsun (bir yaralanma, kurşun vs.) ya da cerrahi es-

nasında yanlışlıkla bağırsak delinmiş olsun, eğer siz buna

hemen müdahale ediyorsanız, 24 saat antibiyotik verip

bunu kapatabiliyorsunuz ve bunda randomize kontrollü

çalışmalar, A1 düzeyinde kanıt var. Gastroduodenal per-

forasyonlar yine erken müdahale edildiyse, ilk 24 saat için-

de müdahale edildiyse, yine 24 saatte sonlandırıyorsunuz.

Akut ve gangrenöz apandisit, yani komplike olmamışsa

akut ve gangrenöz kolesistit bunlarda da yine 24 saatte an-

tibiyotik tedavilerini sonlandırma, yüksek kanıt düzeyin-

de her iki rehberde de önerilmekte.

Şimdi, IDSA rehberinde vakaların çok önemli bir kısmını

oluşturan akut apandisit için ayrı algoritmalar hazırlanması

gerektiği söyleniyor. Kendisi bir algoritma belirtmiyor IDSA

rehberi. Ama her kuruluşun, her hastanenin, cerrahlarla

birlikte belirlediği bir apandisite yaklaşım algoritması ol-

ması gerektiği ve bu hastaların akut apandisiti bir kısmı bi-

liyorsunuz seçilmiş hastalarda cerrahisiz bile tedavi edebili-

yor. Bununla ilgili bir algoritma olması gerektiği belirtiliyor.

Ben buraya Solomkin’in iki sene önce ICAAC’de sunduğu

kendi ünitelerinde kullanılan bir algoritmayı aldım. Erkek

hasta, kadın hasta, nasıl tanıyacağız ve hangi durumlarda

nasıl yaklaşım yapacağız şeklinde bir algoritma. Çünkü va-

kaların, intraabdominal infeksiyonların çok çok önemli bir

kısmını akut apandisit ve onun komplikasyonları oluştur-

makta.

Bir diğer önerisi ise IDSA kılavuzunun, tedavi başarısızlığı

durumunda ne yapılacağı. Şimdi 4 ile 7 günlük tedavi öner-

diğini söylemiştik, iyi kaynak kontrolü yapılan bir hastada.

Fakat 4-7 gün geçti ve intraabdominal infeksiyon için de-

vam eden veya başlagıçta düzelip de tekrarlayan klinik bul-


gular varsa bu hastalara ne yapılmalı? IDSA bu hastaların

uygun yöntemlerle araştırılması gerektiğini söylüyor. Yani

yeniden bir odak var mı diye bakılması gerektiğini. Bunun

için tomografi veya ultrasonografi önerilmekte. Bazen her

ikisi birden önerilmekte. Önemli bir uyarısı IDSA’nın eğer

böyle bir durum varsa sadece abdominali düşünmeyin ab-

dominal dışı odakları da düşünün, başka bir yerde bir septik

odak olabilir. Veya infeksiyon dışı infl amatuvar durumları

da düşünün. Yani her zaman bu infeksiyon değildir, belki

infeksiyon dışı bir infl amatuvar durum da olabilir tarzında

bir önerisi var. Bu şekilde hastaya yaklaşmalı diye söylüyor.

Aslında burada belki bahsetmek lazım. Amerika’da Cerra-

hi İnfeksiyon Derneği tedavi süreleriyle ilgili çok büyük bir

prospektif çalışma yürütmekte. Bu çalışma henüz sonuçlan-

mış değil, belki bir yıl içinde sonuçlanacak. Bu çalışmada

hastada ateş düşer düşmez bulgular düzelir düzelmez iki

gün içinde tedavinin kesilmesi ile 4-7 günlük tedavi karşı-

laştırılıyor. Ve böyle bir çalışma ile tedavi sürelerinin daha

kısaltılıp kısaltılamayacağı ile ilgili prospektif bir randomi-

ze çalışmayı da yürüttüklerini biliyoruz. Çünkü bu tedavi

sürelerinin uzatılması cerrahlarla infeksiyoncular arasında

önemli problemlerden biri olmaya devam etmekte diyebi-

liriz.

Son olarak da kültür sonuçlarına göre nasıl bir yaklaşım ser-

gileyelim? IDSA rehberi bunu düşük riskli, yüksek şiddette

hasta olmak üzere ikiye ayırmış. Şimdi siz hastadan kültür

aldınız ve kültürde dirençli bir mikroorganizma üredi. An-

cak hastanızda çok iyi bir kaynak kontrolü yapılmış ve baş-

langıç tedavisiyle oldukça iyi bir yanıt aldıysanız bunu göz

ardı edebilirsiniz diyor. Yani sizin verdiğiniz ilaca dirençli

bir mikroorganizma gelebilir. Eğer bu düşük riskli hastaysa,

her şey de yolunda gidiyorsa bunu pek kaile almayın. An-

cak dirençli bir bakteri tespit ettiniz, fakat hastada devam

eden infeksiyon bulguları varsa mutlaka rejiminizi ona göre

ayarlayın diyor. Ancak yüksek riskli veya yüksek şiddette

bir infeksiyon izliyor iseniz, o zaman ürettiğiniz mikroor-

ganizmanın yoğunluğuna bakın. Yani yoğun veya orta yo-

ğun mu ürettiniz kültürde? Ve de bu mikroorganizmanın

patojenitesine bakın. Yani aslında intraabdominal infeksi-

yonlarda problem yaratan bir mikroorganizma mı değil mi?

Ona göre bakın. Hem yoğunluğuna bakın hem potansiye-

line bakın ona göre duyarlılık sonucuna göre bir ayarlama

yapın. Yani çok yoğun ürediyse ve potansiyel olarak prob-

lem bir patojen ürettiyseniz, o zaman yüksek şiddette bir

infeksiyonda işler yolunda gidiyorsa bile aslında antibiyotik

rejiminizi değiştirmeniz, ona göre ayarlamanız daha uygun

olur diye bir öneri var IDSA’da. Kan kültürlerinden, iki veya

daha fazla kan kültüründen bir şey izole ettiyseniz bunlar

genellikle dikkate alınmalı, buna A1 düzeyinde kanıt veri-

yor. Yine hasta o kadar şiddetli bir hasta olmasa bile. Drenaj

örneğinde eğer yoğun bir üreme varsa, bunu da yine göz

önüne almanızda yarar var diye bir önerisi var IDSA’nın ve

diğer ona alternatif veya tamamlayıcı öneriler sunan kuru-

luşların da önerileri bu şekilde.

Beni dinlediğiniz için teşekkür ederim. Ve şimdi eğer

varsa sorularınızı ve katkılarınızı almaya çalışacağız. So-

ruların bitiminde de biliyorsunuz ufak bir quiz olacak

öyle söyleyeyim ve onu en hızlı cevaplayan kişiye bir he-

diye verileceği söylendi bana, onunla ilgili size de daha

sonra bilgi vereceğiz.

Evet, soruları bekliyoruz. Oldukça karışık bir alan oldu-

ğunu biliyorum. Rehberlerin önerileri birbirinden farklı

ve muallakta olan yerler var, çok geniş kapsamlı. Herhan-

gi bir şekilde yaklaşımla veya epidemiyolojiyle ilgili so-

rularınız varsa onları cevaplamaya çalışacağım.


- Evet, Cengiz’e bir kere selam. Cengiz İstanbul’danE C i ’ bi k l C i İ b l’d

Taksim’den epeydir de konuşmamıştık. Buradan ona da

selam göndereyim. Şimdi Cengiz tigesiklinin nozokomi-

yal pnömonide kullanımıyla ilgili yüksek mortalite artışı

olduğunu söylüyor. İntraabdominal infeksiyonlarda bu-

nunla ilgili ne düşünüyorsunuz? birinci sorusu bu. İkinci

sorusu ise akut pankreatitte ampirik hangi antibiyotik

tedavisi ne zaman ve ne kadar kullanılmalı? diye sorusu

var.

- Şimdi, ilk sorunuza cevap vereyim. Evet, tigesiklinle ilgili bir

FDA önerisi var. Bu aslında sadece nozokomiyal pnömonide

değil. Orada çok daha belirgin ama, diğer infeksiyonlarda da

bir miktar mortalite artışı tespit ettiği için ciddi hastalarda

bu antibiyotiğin kullanımıyla ilgili bir uyarı yayınladı FDA.

Ve zaten belki de bu yüzden, mesela IDSA kılavuzunda ti-

gesiklinin yüksek riskli hasta grubunda yer almadığını görü-

yoruz. Ve bunun en önemli nedenlerinden biri bu hastaların

bakteremik potansiyellerinin olması. Ve bakteriyostatik bir

ajan tigesiklin, o nedenle problem yaratabileceği gerekçesi var.

Ancak tigesiklin daha düşük riskli veya daha şiddeti düşük

olan hastalarda monoterapi olarak öneriliyor. Ama hemen bu

arada söyleyeyim mesela Avrupa’dan itiraz eden grubun iti-

razlarından biri bu. Mesela tigesiklinin biraz daha fazla rolü

olabileceği. Tamam çok yüksek riskli hastalara vermeyelim

ama. Yanında başka bir antibiyotikle korursanız, MDR pa-

tojenlerin tedavisinde hala bunun kullanılabileceği tarzında

bir yaklaşım var, öneri var. Ve onu da kanıt düzeyinde yazıda

belirtiyorlar. Şimdi tabi tigesiklin, yapılan çalışmalarda görü-

yoruz ki karşılaştırma ilaçlarıyla aslında benzer bir etkinliğe

sahip ama o hastaların çok yüksek riskli hastalar olmadığını

biliyoruz çalışmalardan. Ama mesela eğer kaynak kontrolü

iyi yapılan bir hastada başlangıçta bir bakteremi bile olsa

tigesiklinin o hastalarda fazla problem yaratmadığı orta-

ya çıkmış durumda. Ama kaynak kontrolü iyi yapılamayan

bakteremisinin devam edeceğini düşündüğümüz bir hastada

tigesiklini tek başına kullanmak pek doğru bir şey değil, mut-

laka yanına başka bir şey vermek daha doğru olur diye düşü-

nüyorum. Şimdi, akut pankreatitle ilgili de onu bahsetmedim

çok haklısın Cengiz. Şimdi IDSA’nın önerilerinden bir tanesi

ki bu A1 düzeyinde öneri. Akut nekrotizan pankreatitte erken

dönemde antibiyotik verilmemesi gerektiği tarzında bir öneri

var. Yani hasta geliyor siz BT’de görüyorsunuz %30’dan fazla

nekroz var hastanın ateşi de var, çok erken vaka. Şimdi hasta

aslında infekte değil. Ama maalesef hastanelerimizde çoğun-

da bu hastalara hemen antibiyotik giriliyor. IDSA bunlarda

infeksiyon belirli olduğu zaman ki bu aslında 48-72 saatten

sonra düşünülmesi gereken bir şey. Onlarda, ki bu aslında he-s

men her zaman girişimsel radyolojiyle oradan alınan örnekte

bir üreme olması anlamına geliyor. Ama hepimiz biliyoruz

ki bizim çalıştığımız kurumlarda bunu yapmak pek mümkün

değil. Ama en azından IDSA’nın önerisi başlangıçtaki gerçek

akut nekrotizan pankreatit olduğu bilinen vakalarda başlan-

gıçta antibiyotiğe pek gerek olmadığı yönünde. Ancak eğer in-

fekte olduğu düşünülürse akut pankreatitin, bunlar genellikle

yüksek şiddetli hastalar, o zaman ikinci gruptan bir antibi-

yotik. Zaten genellikle bir karbapenem, antipsödomonal kar-

bapenem, kan düzeyinin de yüksek olmasını istediğimiz bir

antipsödomonal karbapenem veya piperasilin tazobaktam

uygun bir rejim gibi duruyor.

- Evet, başka soru bakalım var mı? Evet, peritonitlerde

hangi antibiyotiklerin kullanılması tavsiye ediliyor. Peri-

tona geçiş açısından yeni ilaçlarla ilgili çalışmalar var mı?

Sayın Korhan Akçay sormuş.

- Tabi peritonitin nasıl bir peritonit olduğunu Korhan belirtme-

miş. Ancak hani sunumda onu anlatmaya çalıştım. Şeyi bunun

dışında tutalım yani spontan bakteriyel peritonitte diyaliz alan

hastalarla kronik diyaliz alan hastaları zaten bu grubun dışın-

da tutalım, onlar apayrı. Ama buradaki peritonit tabi sekonder

sınırlı bir peritonit de olabilir, difüz bir peritonit de olabilir. Bu-

radaki yaklaşım rehberde de belirtmeye çalıştım, eğer bu loka-

lize bir peritonitse hastanız yani düşük orta riskli bir grupsa ilk

gruptaki antibiyotikler. Hastanız yüksek şiddette veya tedavi

başarısızlığı için yüksek riskli bir grupta ise ikinci grup antibi-

yotikleri seçmemiz lazım. Yani ilk şeye tekrar dönersek mono-

terapi grubunda ertapenem, tigesiklin veya bir sefalosporin artı

metronidazol kombinasyonu öneriliyor. Bunların tabiki arala-

rındaki seçim hastanın GSBL riskini değerlendirmenizden ge-

çiyor. İkinci grupta ise bir antipsödomonal karbapenem veya

piperasilin tazobaktam önerilmekte. O grupta biliyorsunuz bir

üçüncü kuşak sefalosporin metronidazol kombinasyonu da

var. Ama o kombinasyonu seçip seçmemeniz hastanın ente-

rokok riski yani enterokoku ne kadar kapsayıp kapsamamayı

düşünmenizle alakalı diye düşünüyorum. Bir de işin içine hani

nozokomiyal infeksiyon girdiğinde o her hastanenin kendi fl o-

rasına göre bir rejim seçmesi gerekiyor. Zaten IDSA’da bunlar

uygun diyor, illa bunlar önerilir demiyor. Kendi hastanenizin

fl orasına göre bir şey seçmeniz lazım. Bu ilaçlar hemen hemen

hepsi peritona geçiyorlar. Belki biliyer sistemle ilgili bir infeksi-


yon tedavi ediyorsanız o zaman biliyer konsantrasyonları yük-

sek olan antibiyotiğin seçilmesiyle ilgili bir avantajdan söz edi-

lebilir. Belki yine bununla ilgili bir şey aminoglikozidlerle ilgili

biliyorsunuz, aminoglikozidler iyi kaynak kontrolü yapılmamış

bir hastada anaerobik koşullar olması nedeniyle iyi çalışmıyor-

lar. O nedenle aminoglikozidleri drene edilmemiş bir apseli

hastada pek seçmememiz gerektiğini eskiden beri biliyoruz.

- Evet, bu soru beklenen bir soru. Elif Tükenmez Tigen

soruyor. Sefoperazon sulbaktamın intraabdominal in-

feksiyonlarda yeri var mı?

- Şimdi sefoperazon sulbaktam Avrupa’da iki ülke hariç ve

Amerika’da olmadığı için rehberlerde bunu göremiyoruz. Bize

ait de bir rehber olmadığına göre sefoperazon sulbaktam nere-

ye uyabilir. Bu benim kendi kişisel görüşüm. Şimdi uzak doğu

rehberlerine baktığımız zaman düşük-orta riskli hastalarda

sefoperazon sulbaktamı görüyorsunuz. Yani sefoperazon sul-

baktam tigesiklin ve ertapenemin endike olduğu düşük-orta

riskli hastalarda kullanılabilecek bir ajan. Bunun iki nedeni

var. Bunlardan birisi düşük-orta riskli hastada eğer hastada

GSBL olsa bile, hastada GSBL gelse bile bunların önemli bir

kısmının beta-laktamaz inhibitörler tarafından inhibe edildi-

ği ki Türkiye’de yapılan çalışmalar en az yarısının, belki %50-

%70’inin inhibe edilebildiğini gösteriyor GSBL’nin. Bir de za-

manınızın olması. Ancak çok yüksek riskli bir hasta geldiğinde

yani hasta ciddi sepsis veya septik şoklu bir hasta geldiğinde. Bu

biraz tartışmalı. Mesela hasta çok şiddetli olmayıp, yüksek risk-

li bir hasta olursa belki bunu kullanabilirsiniz. Hastada entero-

kok riskinin de çok yüksek olmadığını düşünüyorsanız kulla-

nabilirsiniz. Ama sefoperazon sulbaktam genellikle düşük-orta

riskli hastalarda ve toplum kökenli infeksiyonlarda endikeymiş

gibi duruyor. Sefoperazon sulbaktamın belki de en fazla kul-

lanılması gereken yer biliyer infeksiyonlar, çünkü biliyer geçişi

çok çok iyi olduğu için. Eğer ki bu bizim ülkemizde böyle bir

rehber hazırlanmış olsaydı. Her halde biliyer sistem infeksiyon-

larında diğer antibiyotiklerin yanında yer alması gereken bir

antibiyotik olurdu diye düşünüyorum.

- Derya Akın Seyman’ın sorusu. İntraabdominal apseleri

olan hastalarda cerrahlar çoğu zaman drenaja yanaşmı-

yor. Girişimsel işlemlerle boşaltılamayan apselerde te-

davi algoritması nasıl olmalı? Apse boyutları kaç cm ol-

malı? Bu birinci sorusu. Apse boyutları kaç cm’ye kadar

medikal tedavi ile devam etmeyi önerirsiniz?

- Tamam, çok güzel bir soru aslında IDSA rehberinde kısmen

yer alan, ama benim zaman darlığından içermediğim bir

olay idi bu. Şimdi tabi bu aslında son derece tartışmalı bir

alan. Eğer girişimsel radyolojinin kolaylıkla boşaltılabileceği

bir apse, iki apse var ise. Girişimsel radyoloji zaten bunlara

giriyor. Ama çok sayıda ve küçük apse olan bir hastada tabiki

girişimsel radyolojinin yapabileceği birşey yok. Bu hastanın

bir açık cerrahiyle kaynak kontrolü yapılıp yapılmaması ta-

mamen cerrahın değerlendirmesine kalmış. Ancak IDSA reh-

beri şunu söylüyor. Eğer çok fazla sayıda apseniz yoksa, tek

bir apse veya da iki tane ve apse sınırları 5 cm’den küçük ise

bu apseleri kaynak kontrolü yapmadan cerrahi veya laparos-

kopik veya girişimsel radyoloji uygulaması yapmaksızın anti-

biyotikle tedavi etmeyi deneyebilirsiniz. Buradaki sınırı 5 cm

olarak belirtiyor IDSA rehberi.

- Evet Habibe Tülin Elmaslar Mert. Habibe hanım da bize E H bib Tüli El l M H bib h d bi

batın içi drenden üretilen kandida her zaman etken kabul

edilmeli mi? diye bir soru sormuş.

- Yine çok güzel bir soru. Şimdi burada drenden ne kastedildi-

ğine gelelim. Örneğin, SMART çalışmasında uzun süre kalan ğ

drenden gelen örnekleri kabul etmiyor etken olarak. Şimdi

dren dediğiniz zaman yani hastaya yeni konulmuş yani giri-

şim yapılmış ve dren konulduğu anda erken dönemde alırsa-ş

nız, yani kolonizasyon için yeterli zaman geçmeden alırsanız

drenajı tabiki bunu kaile almanız lazım. Zaten IDSA kılavu-

zu da bunu şöyle söylüyor. Kandida için yüksek riskli hasta z

yüksek riskli bu saydığımız altı yedi sekiz riskten birini içeren y

veya yüksek şiddette yani APACHE skoru yüksek veya ciddi

sepsis veya septik şokta olan bir hastada siz kandida ürettiyse-s

niz veya bırakın üretmeyi direkt incelemede gördüyseniz bunu

kaile almak zorundasınız ve tedavi etmek zorundasınız. Ama


daha önce yok ilk aldığınız örnekte, bir haft a sonra drende

kandida var. Yani bunun önemi biraz soru işareti. Hastanın

kliniğine de bakmak lazım. Yani usulüne uygun alınmış bir

örnekte kandida gösterildi ise, bu hastanın da iyi gitmiyorsa

durumu mutlaka kandidanın kapsanması gerekiyor.

- Evet, Ayşe Batırel’den bir soru değil ama bir teşekkür

geliyor.

- Ben de Ayşe’ye çok teşekkür ederim. Olumlu geri bildirimi

için. Sanıyorum zaten sunum da web sayfasında olacak hani

referansı alamayan veya kaçıranlar dip notlarını göremeyen

kişilerin de her zaman ulaşması mümkün olabilir diye düşü-

nüyorum.

- Evet, Hatice Çapadak arkadaşımız da ”Drene edile-E H i Ç d k k d d ”D dil

meyen batın içi apselerde medikal tedavi süresi ne ka-

dar olmalıdır?” diye sormuş, evet çok teşekkür ederim

Hatice’ye de.

- Şimdi, Hatice bunun için rehber net birşey söylemiyor. Bu

muhtemelen hastanın kliniğine göre karar verilmesi gereken

bir olay. Eğer bu apse her halde 3-4 cm boyutlarında ve diver-

tiküle bağlı bir kolon duvar apsesiyse, bunu periyodik olarak

klinik ve radyolojik görüntüleriyle izlememiz lazım. Bunun

için kesin bir tedavi süresi yok. Ama baktığımız takdirde iki,

üç, dört haft aya kadar bunun uzayabildiğini görüyoruz. Sizin

için makul bir süre. Zaten hasta iyi giderken bir alevlenme

oluyorsa bu hastalar genellikle kaynak kontrolüne gidiyor-

lar, ama herşey yolunda giden bir hastada apse tama yakın

küçüldüyse ve oldukça uzunca bir süre infeksiyonla ilişkili

olan parametreleri düzeldiyse (infl amasyon parametreleri) o

zaman kesebiliriz diye düşünüyorum ben. Hani bir dört beş

gün daha bu parametreler düzeldikten ve apsede tama ya-

kın kaybolduysa kesilebilir diye düşünüyorum. Ha bununla

ilgili enteresan öneriler acil cerrahi rehberinde var. Mesela bu

tür hastaların ne kadarının elektif cerrahiye gideceği. Elek-

tif cerrahiye gitmezler ise ne kadarının relaps olacağıyla ilgili

rakamlar var. Bu tabi hastanın fizyolojik durumuyla da çok

ilgili. Özellikle divertikül hastalarında bunu elektif bir ope-

rasyona alalım mı almayalım mı, bu hastanın tam bir değer-

lendirmesinden geçiyor. Yani hasta çok fazla komorbiditeleri

olan bir hasta olup cerrah bunu tercih etmeyebilir. Veya tam

tersi de bazı nedenlerle tercih edebilir. Bu tamamen cerrah-

larla infeksiyoncuların arasındaki ortak bir karar.

- Ebru Kurşun bir soru sormuş. Kaynak kontrolü sağlan-Eb K bi K k k lü ğl

dı 4-7 gün antibiyotik tedavisine rağmen apse boyutunda

bir değişiklik yok, tedavi süresi ne olmalı? diyor.b

- Şimdi tabi bu soru biraz zor, şöyle bir soru. Şimdi kaynak

kontrolünün sağlanması demek apsenin drene edilmesi veya

bir perforasyon varsa onun onarılması veya bir anastomoz

kaçağı varsa anastomozun düzeltilmesi anlamına geliyor.

Şimdi apse boyutunda değişiklik yoksa, kaynak kontrolünün

sağlandığı birbiriyle çelişen şeyler. Belki Ebru şöyle sormak is-

temiş olabilir. Hastada kaynak kontrolü sağlandı, 4-7 gün an-

tibiyotik verdim ama hastanın kliniği düzelmedi ve yaptığım

görüntülemede apse olduğunu gördüm. Bu aslında kaynak

kontrolü sağlanmamış hasta anlamına geliyor. Bu hastanın

yeniden reopere edilmesi lazım. Ya da uygun ise girişimsel

radyoloji tarafından o apsenin boşaltılması lazım. Bunu sa-

dece antibiyotikle tedavi etmek pek mümkün değil. Ancak

hastada her şey yolunda gidiyor ve küçük bir apse varsa o

zaman biraz önce cevap verdiğim şekilde tedaviyi uzatmak

mümkün olabilir. Ama başlangıçta kaynak kontrolü sağlandı

demek başlangıçta var olan apsenin tama yakın drene edilmiş

olması anlamına geliyor.

- Hüseyin Ersavaş da nekrotizan pankreatit tedavisinde ça-

lışma yapılan karbapenemler ve siprofl oksasini biliyorum.

Piperasilin-tazobaktam çalışması var mıdır? Ya da dene-

yimde kullandınız mı? Sunumuz için teşekkürler demiş.

- Evet, Hüseyin haklı, bu konuyla ilgili en fazla kanıt karba-

penemlerle var, özellikle de imipenemle var. Ancak piperasilin

tazobaktamla da yapılmış çalışmalar var aslında, spektrum

olarak oldukça. Oraya iyi geçiyor, yüksek dozda piperasilin

tazobaktamla da bu hastalar tedavi edilebilirler. Yalnız nek-

rotizan pankreatit derken, mutlaka ve mutlaka bunun geç


dönemdeki infeksiyonlarını kastediyoruz. Yani bir translo-

kasyonla bağırsaktan gelen mikroorganizmalarla gelişen bir-

şey ki, orada biliyorsunuz enterokoklar da işin içine giriyor.

Kişinin bağırsağında ne varsa onlar da işin içine giriyor. Bu

hastalardaki tedavinin yönlendirilmesi, aslında invaziv yön-

temlerle alınan veya operasyon esnasında alınan örneklerde

üreyen mikroorganizmalara göre belirlenmeli. Ancak ampirik

tedavisinde, başta karbapenemler olmak üzere diğer antibi-

yotiklerin de kullanıldığını biliyoruz. Siprofl oksasin buraya

tek başına muhtemelen uygun bir çözüm değil artık. Niçin?

Örneğin, artık normal hastada bile (biliyorsunuz E. coli’de

artan direnç nedeniyle) şüpheli bir antibiyotiği bu kadar ağır

bir hastada tek başına vermek pek söz konusu değil diye dü-

şünüyorum. Yine yüksek riskli, yüksek şiddette hastada kul-

lanılan antibiyotiklerden birini seçmek lazım. Hemen hemen

bu hastaların çoğu antipsödomonal karbapenemlerle tedavi

ediliyor, ampirik olarak.

- Sanıyorum daha bir sürü soru var ama. Belki son bir S d h bi ü ü B lki bi

soru alarak kapatıp ödül sorusuna geçebiliriz. Evet sev-

gili Ayşe Willke’nin de sorusu buradan. Ayşe’ye de selam-

larımızı iletelim. Her zaman ki gibi son derece güncel

bilgileri aktardınız konuşmayı zevkle izledim. Ben sizin

hastanenizdeki uygulamayı merak ediyorum diye soru-

yor Ayşe.

- Şöyle söyleyeyim. Bizim hastanemizde cerrahlarımız bu

kısa tedaviye oldukça uyuyorlar. Yani komplike olmayan akut

apandisit ve akut biliyer infeksiyonlarda 24 saatte antibiyotiği

kesiyorlar. Bu konuda bir problemimiz, bir sorunumuz yok.

Ama bazen yer sıkışıklığından dolayı daha uzun vermeleri

gereken hastaları erken taburcu etmeye kalktıkları olabiliyor.

Bizim böyle bir sorunumuz var. Onlarla bazen anlaşamıyo-

ruz. Yani mesela 4-7 gün tedavi alması gereken bir hastayı,

klinik düzeldi diye daha hızlı taburcu etmek gerekebiliyor.

Tabiki uygun oral bir seçim olduğu takdirde bunun yapılma-

sında bir sakınca yok.

Şimdi tabi bu sunumu izleyen hemen herkes bunu anlamış

olmalı ki biz ülkemizde epidemiyolojiyi çok iyi bilmiyoruz.

Ve bunun için daha organize bir çalışmaya ihtiyaç var. Bizim

ülkemizde toplumdan gelen hastalardaki GSBL direncimiz

nedir? E. coli’de kinolon direncimiz nedir? Ne kadar hastaları-

mız diğer bakterilerle geliyor? Bunu çok çok net bilemiyoruz.

Onun için Akdeniz ülkesinde işte Avrupa’daki değerlere göre

biraz daha yükseğiz tarzında bir yaklaşımımız var. Onun için

belki cerrahları ilk ikna etmemiz gereken şey, IDSA kılavuzu-

nun önerdiği gibi yüksek risk veya yüksek şiddetteki tüm has-

talardan, acil evet bu operasyonlar ama, gece girdiklerinde

kültür almalarını sağlamak, biz bunu yavaş yavaş artırmaya

başladık. Özellikle ben hastanelerde cerrahlarla bu konunun

önemini anlatan toplantılar yapılmasının çok önemli olduğu-

na inanıyorum. Ve onlar bunun faydasını gördükleri takdir-

de, daha fazla kültür almaya başlayacaklar. Bu hem kendileri

için iyi, hem de bu hastalara konsültasyon veren infeksiyon

servisi için, çok daha iyi olacaktır diye düşünüyorum. Bu

arada, bu SMART çalışmasına giren merkezler muhtemelen

önümüzdeki ay içinde bir toplantı yapılacağını duyurdular

bize kendi lokal merkezlerimiz. Belki zaten bu çalışmanın

yürüdüğü merkezlerde biraz daha dikkatli veri toplayarak, y

bunu belki bir veya iki sene sonra ülkeyi temsil edebilen bir

veri olarak da sunabilmemiz mümkün olacak. Çünkü bu bil-

gi çok önemli ampirik tedavi seçiminde. Hastanın kliniğiyle g

beraber epidemiyolojimizin ne olduğunu bilmemiz lazım.

Ayşe’ye de bu sorduğu güzel soru için teşekkür ediyoruz.A

Ve ben burada hepinize teşekkür ediyorum. Daha sorular V

var ama artık herkesin biliyorsunuz hastanelerinde polikli-v

niğe dönmesi gerekiyor.

Şimdi ödül sorumuza geçiyorum. Ödül sorusunu biliyorsu-Şi di ödül i Ödül bili

nuz ilk cevaplayan kişi Bilimsel Bilişim’den bir küçük ödül

kazanacak. Soruyu soruyorum. Çok Sorun Tek Çözüm

Konferanslar serisi programında kaç Canlı Konferans yer

almaktadır. Şıklar Yedi, Altı, Beş, Dört. Cevaplayabilirsiniz.

Ve kazanan Doç. Dr. Ömer Evirgen. Ömer beyle iletişime

geçecekler. Kendisini tebrik ediyoruz. Doğru cevap altıydı

bu arada. Bu, altı konferansın üçüncüsü idi. Efendim, ben

hepinize iyi günler iyi çalışmalar diliyorum.

komplike İntraabdominal İnfeksiyonlar nelerdir ve nasıl ......cerrahi İnfeksiyon derneği ve...

Documents