komisi pemilihan umum provinsi sumatera barat pdf sk no 71... · ditetapkan di padang pada tanggal...

KOMISI PEMILIHAN UMUM

PROVINSI SUMATERA BARAT

KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM


NOMOR 71 TAHUN 2015

TENTANG

PEDOMAN TEKNIS DANA KAMPANYE PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL

GUBERNUR PROVINSI SUMATERA BARAT TAHUN 2015

KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI SUMATERA BARAT,

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 58 ayat(1) Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun2015 tentang Dana Kampanye Pemilihan Gubernurdan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati sertaWalikota dan Wakil Walikota, perlu menetapkanKeputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi SumateraBarat tentang Pedoman Teknis Dana KampanyePemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur ProvinsiSumatera Barat tahun 2015.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentangPenyelenggara Pemilihan Umum (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 101 Tahun 2011,Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5246);

2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentangPenetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang PemilihanGubernur, Bupati dan Walikota menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2015 Nomor 23, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5656) sebagaimana telahdiubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun





NOMOR 71 TAHUN 2015

TENTANG











NOMOR 71 TAHUN 2015

TENTANG











NOMOR 71 TAHUN 2015

TENTANG







- 2 -

2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2015 Nomor 57, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5678);

3. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun2015 tentang tentang Dana Kampanye PemilihanGubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan WakilBupati serta Walikota dan Wakil Walikota;

4. Keputusan Komisi Pemilihan Umum ProvinsiSumatera Barat Nomor 34 Tahun 2015 sebagaimanayang diubah dengan Keputusan Komisi PemilihanUmum Provinsi Sumatera Barat Nomor 37 Tahun2015 tentang Jadwal Penyelenggaraan PemilihanGubernur dan Wakil Gubernur Provinsi SumateraBarat Tahun 2015;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSITENTANG PEDOMAN TEKNIS DANA KAMPANYEPEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNURPROVINSI SUMATERA BARAT TAHUN 2015.

KESATU : Menetapkan Pedoman Teknis Dana KampanyePemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur ProvinsiSumatera Barat tahun 2015 sebagaimana tercantumdalam Lampiran I Keputusan ini yang merupakanbagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.

KEDUA : Bentuk dan jenis formulir untuk keperluan laporanawal dana kampanye Peserta Pemilihan sebagaimanatercantum dalam Lampiran II Keputusan ini yangmerupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusanini.

KETIGA : Bentuk dan jenis formulir untuk keperluan laporanpenerimaan sumbangan dana kampanye PesertaPemilihan sebagaimana tercantum dalam Lampiran IIIKeputusan ini yang merupakan bagian tidakterpisahkan dari Keputusan ini.

KEEMPAT : Bentuk dan jenis formulir untuk keperluan laporanpenerimaan dan pengeluaran dana kampanye PesertaPemilihan sebagaimana tercantum dalam Lampiran IVKeputusan ini yang merupakan bagian tidakterpisahkan dari Keputusan ini.

KELIMA : Bentuk dan jenis berita acara dan tanda terima untuk

- 3 -

keperluan laporan penerimaan dan pengeluaran danakampanye Peserta Pemilihan sebagaimana tercantumdalam Lampiran III Keputusan ini yang merupakanbagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.

KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Padangpada tanggal 22 Agustus 2015

KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUMPROVINSI SUMATERA BARAT

ttd

AMNASMEN

- 4 -

LAMPIRAN IKEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUMPROVINSI SUMATERA BARATNOMOR 72 TAHUN 2015 TENTANG PEDOMANTEKNIS DANA KAMPANYE PESERTAPEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKILGUBERNUR SUMATERA BARAT TAHUN 2015

BAB I

PENDAHULUAN

A. PENDAHULUANDalam rangka menjalankan tugas dan wewenang KPU ProvinsiSumatera Barat dalam penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan WakilGubernur Sumatera Barat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 Ayat(1) Peraturan KPU Nomor 8 Tahun 2015 Tentang Dana KampanyePemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati,dan/atau Walikota dan Wakil Walikota, maka perlu disusun danditetapkan Pedoman Teknis Dana Kampanye Pemilihan Gubernur danWakil Gubernur dengan memperhatikan pedoman dari KPU danperaturan perundang-undangan.Pedoman Teknis Dana Kampanye dalam Pemilihan Gubernur dan WakilGubernur Tahun 2015 dimaksudkan untuk menjadi panduan bagi:1. Penyelenggara Pemilihan dalam melayani dan memfasilitasi

tahapan Kampanye dalam Pemilihan Gubernur dan WakilGubernur Sumatera Barat Tahun 2015;

2. Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur dalam mengeloladan mempertanggungjawabkan penerimaan dan pengeluaran DanaKampanye;

3. Akuntan Publik dalam melaksanakan audit kepatuhan ataslaporan penerimaan dan pengeluaran Dana Kampanye.

B. PENGERTIANDalam keputusan ini yang dimaksud dengan:1. Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Barat,

selanjutnya disebut Pemilihan, adalah pelaksanaan kedaulatanrakyat di wilayah Provinsi Sumatera Barat untuk memilihGubernur dan Wakil Gubernur secara langsung dandemokratis.

- 5 -

2. Pasangan Calon adalah Bakal Pasangan Calon Gubernur danWakil Gubernur yang telah memenuhi syarat dan ditetapkansebagai peserta Pemilihan.

3. Komisi Pemilihan Umum, selanjutnya disingkat KPU, adalahlembaga penyelenggara pemilihan umum yang bersifat nasional,tetap, dan mandiri sebagaimana dimaksud dalam undang-undangpenyelenggara pemilihan umum dan diberikan tugas danwewenang dalam penyelenggaraan Pemilihan berdasarkanketentuan yang diatur dalam undang-undang Pemilihan.

4. Komisi Pemilihan Umum Provinsi Sumatera Barat, selanjutnyadisebut KPU Provinsi, adalah penyelenggara pemilihan umumsebagaimana dimaksud dalam undang-undang penyelenggarapemilihan umum yang diberikan tugasmenyelenggarakanPemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur berdasarkan ketentuanyang diatur dalam undang-undang Pemilihan.

5. Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, selanjutnya disebutKPU Kabupaten/Kota, adalah lembaga penyelenggara pemilihanumum sebagaimana dimaksud dalam undang-undangpenyelenggara pemilihan umum yang diberikan tugasmenyelenggarakan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atauWalikota dan Wakil Walikota berdasarkan ketentuan yang diaturdalam undang-undang Pemilihan.

6. Partai Politik adalah partai politik nasional peserta PemilihanUmum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan PerwakilanDaerah dan Dewan Perwakilan Rakyat terakhir dan DewanPerwakilan Rakyat Kabupaten/Kota.

7. Gabungan Partai Politik adalah gabungan dua atau lebih PartaiPolitik nasional, atau Gabungan Partai Politik lokal atau GabunganPartai Politik nasional dan Partai Politik lokal peserta PemilihanUmum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan PerwakilanDaerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, yang secarabersama-sama bersepakat mencalonkan 1 (satu) Pasangan CalonGubernur dan Wakil Gubernur.

8. Kampanye Pemilihan, selanjutnya disebut Kampanye, adalahkegiatan menawarkan visi, misi, dan program Pasangan Calondan/atau informasi lainnya, yang bertujuan mengenalkan ataumeyakinkan Pemilih.

9. Dana Kampanye adalah sejumlah biaya berupa uang, barang danjasa yang digunakan Pasangan Calon dan/atau Partai Politik atauGabungan Partai Politik yang mengusulkan Pasangan Calon untukmembiayai kegiatan Kampanye Pemilihan.

10. Rekening Khusus Dana Kampanye adalah rekening yangmenampung penerimaan Dana Kampanye berupa uang, yangdipisahkan dari rekening Pasangan Calon atau Partai Politik atauGabungan Partai Politik.

11. Laporan Awal Dana Kampanye, selanjutnya disingkat LADK,adalah pembukuan yang memuat informasi Rekening KhususDana Kampanye, sumber perolehan saldo awal atau saldo

- 6 -

pembukaan, rincian perhitungan penerimaan dan pengeluaranyang diperoleh sebelum pembukaan Rekening Khusus DanaKampanye, dan penerimaan sumbangan yang bersumber dariPasangan Calon dan/atau Partai Politik atau Gabungan PartaiPolitik dan pihak lain.

12. Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye, selanjutnyadisingkat LPSDK, adalah pembukuan yang memuat seluruhpenerimaan yang diterima Pasangan Calon setelah LADKdisampaikan kepada KPU Provinsi.

13. Laporan Penerimaan dan Pengeluaran Dana Kampanye,selanjutnya disingkat LPPDK, adalah pembukuan yang memuatseluruh penerimaan dan pengeluaran Dana Kampanye.

14. Asersi adalah pernyataan yang dibuat oleh Pasangan Calon yangdigunakan untuk keperluan audit.

15. Akuntan Publik, selanjutnya disingkat AP, adalah seseorang yangtelah memeroleh izin untuk memberikan jasa sebagaimana diaturdalam peraturan perundangundangan.

16. Kantor Akuntan Publik, selanjutnya disingkat KAP, adalah badanusaha yang didirikan berdasarkan ketentuan peraturanperundang-undangan dan mendapatkan izin usaha berdasarkanperaturan perundang-undangan yang mengatur tentang AkuntanPublik.

17. Hari adalah hari kalender.

C. ASAS PENYELENGGARA PEMILIHANDalam melaksanakan tahapan Gubernur dan Wakil GubernurSumatera Barat harus berpedoman pada asas-asas yaitu :1. Mandiri2. Jujur3. Adil4. Kepastian Hukum5. Tertib6. Kepentingan Umum7. Keterbukaan8. Proporsionalitas9. Profesionalitas10. Akuntabilitas11. Efisiensi12. Efektifitas dan13. Aksesibilitas

D. DASAR HUKUMDalam penyusuan Keputusan ini, Komisi Pemilihan Umum ProvinsiSumatera Barat berpedoman pada :1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara

Pemilihan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

- 7 -

2011 Nomor 101, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5246);

2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2015 tentang Perubahan AtasUndang Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang PenetapanPeraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota menjadiUndang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2015 Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5678);

3. Peraturan Komisi Pemilihan umum Nomor 05 Tahun 2008 tentangTata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan UmumProvinsi, dan Komisi Pemiliran Umum Kabupaten/Kotasebagaimana telah beberapa diubah terakhir, dengan PeraturanKomisi Pemilihan Umum Nomor 01 Tahun 2010;

4. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 06 Tahun 2008 tentangSusunan Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat Jenderal KomisiPemilihan Umum, Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Provinsi,dan Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kotasebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi PemilihanUmum Nomor 22 Tahun 2008;

5. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2015 tentangtentang Dana Kampanye Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur,Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil Walikota;

6. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Sumatera BaratNomor 34 Tahun 2015 sebagaimana yang diubah denganKeputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Sumatera BaratNomor 37 Tahun 2015 tentang Jadwal Penyelenggaraan PemilihanGubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Sumatera Barat Tahun2015;

BAB IIDANA KAMPANYE

A. Sumber, Bentuk, dan Pembatasan Pembiayaan Kampanye1. Dana Kampanye Pasangan Calon dari Partai Politik atau Gabungan

Partai Politik, bersumber dari:a. Pasangan Calon;b. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik pengusul;

dan/atauc. Sumbangan yang sah menurut hukum dari pihak lain.

2. Dana Kampanye Pasangan Calon perseorangan, bersumber dari:a. Pasangan Calon; dan/ataub. Sumbangan yang sah menurut hukum dari pihak lain.

3. Dana Kampanye yang bersumber dari Pasangan Calonsebagaimana dimaksud Angka 1 huruf a dan Angka 2 huruf aberasal dari harta kekayaan pribadi Pasangan Calon yangbersangkutan.

- 8 -

4. Dana Kampanye yang bersumber dari Partai Politik atau GabunganPartai Politik sebagaimana dimaksud dalam Angka 1 huruf bberasal dari keuangan Partai Politik atau Gabungan Partai Politikyang mengusulkan Pasangan Calon.

5. Dana Kampanye yang bersumber dari pihak lain sebagaimanadimaksud dalam Angka 1 huruf c dan Angka 2 huruf b berasaldari:a. perseorangan;b. kelompok; atauc. badan hukum swasta.

6. Dana Kampanye yang berasal dari suami atau istri atau keluargaPasangan Calon, suami atau istri, atau keluarga dari pengurusatau anggota Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yangmengusulkan Pasangan Calon, dikategorikan sebagai sumbanganperseorangan sebagaimana dimaksud pada Angka 5 huruf a.

7. Dana Kampanye yang bersumber dari pihak lain sebagaimanadimaksud pada Angka 5, tidak berasal dari tindak pidana, danbersifat tidak mengikat.

8. Dana Kampanye sebagaimana dimaksud dalam Angka 3, Angka 4,Angka 5, Angka 6, dan Angka 7 dapat berbentuk:a. uang;b. barang; dan/atauc. jasa.

9. Dana Kampanye yang berbentuk uang sebagaimana dimaksudpada Angka 8 huruf a meliputi penerimaan uang secara tunai, cek,bilyet giro, surat berharga lainnya dan penerimaan melaluitransaksi perbankan.

10. Dana Kampanye yang berbentuk barang sebagaimana dimaksudpada Angka 8 huruf b meliputi benda bergerak atau benda tidakbergerak yang dapat dinilai dengan uang berdasarkan harga pasaryang wajar pada saat sumbangan itu diterima.

11. Dana Kampanye yang berbentuk jasa sebagaimana dimaksud padaAngka 8 huruf c meliputi pelayanan/pekerjaan yang dilakukanpihak lain yang manfaatnya dinikmati oleh Pasangan Calonsebagai penerima jasa yang dapat dinilai dengan uang berdasarkanharga pasar yang wajar pada saat sumbangan itu diterima.

12. Dana Kampanye dalam bentuk barang dan/atau jasa sebagaimanadimaksud pada Angka 10 dan Angka 11, dicatat berdasarkanharga pasar yang wajar pada saat sumbangan itu diterima.

13. Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihak lainperseorangan sebagaimana dimaksud dalam Angka 5 huruf a,nilainya paling banyak Rp. 50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah)selama masa Kampanye.

14. Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihak lain elompokatau badan hukum swasta sebagaimana dimaksud dalam Angka 5huruf b dan huruf c, nilainya paling banyak Rp. 500.000.000,00(lima ratus juta rupiah) selama masa Kampanye.

- 9 -

15. Dana Kampanye yang berasal dari pihak lain sebagaimanadimaksud pada Angka 13 dan Angka 14 bersifat kumulatif selamapenyelenggaraan Kampanye.

16. Dana Kampanye yang bersumber dari pihak lain sebagaimanadimaksud dalam Pasal 5 ayat (3) meliputi jumlah penerimaandalam bentuk uang, barang dan/atau jasa yang diterima daripihak lain.

17. Sumbangan dari pihak lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1)harus dilengkapi dengan identitas penyumbang yang mencakup:a. perseorangan:

1. nama;2. tempat/tanggal lahir dan umur;3. alamat penyumbang;4. nomor telepon/telepon genggam (aktif);5. nomor identitas;6. Nomor Pokok Wajib Pajak, apabila ada;7. pekerjaan;8. alamat pekerjaan;9. jumlah sumbangan;10. asal perolehan dana; dan11. pernyataan penyumbang bahwa:

a) penyumbang tidak menunggak pajak;b) penyumbang tidak pailit berdasarkan putusan

pengadilan;c) dana tidak berasal dari tindak pidana; dand) sumbangan bersifat tidak mengikat.

b. kelompok:1. nama kelompok;2. alamat kelompok;3. nomor identitas pimpinan kelompok;4. nomor telepon/telepon genggam (aktif);5. Nomor Pokok Wajib Pajak kelompok atau pimpinan

kelompok, apabila ada;6. nama dan alamat pimpinan kelompok;7. jumlah sumbangan;8. asal perolehan dana;9. keterangan tentang status badan hukum atau status

kelompok;10. pernyataan penyumbang bahwa:

a) penyumbang tidak menunggak pajak;b) penyumbang tidak dalam keadaan pailit

berdasarkan putusan pengadilan;c) dana tidak berasal dari rindak pidana;d) sumbangan bersifat tidak mengikat.

c. badan hukum swasta:1. nama badan hukum swasta;2. alamat badan hukum swasta;3. nomor akte pendirian badan hukum swasta;

- 10 -

4. Nomor Pokok Wajib Pajak badan hukum swasta;5. nama dan alamat direksi atau pimpinan badan hukum

swasta;6. nomor telepon/telepon genggam direksi/atau pimpinan

badan hukum swasta;7. nama dan alamat pemegang saham mayoritas;8. jumlah sumbangan;9. asal perolehan dana;10. keterangan tentang status badan hukum; dan11. pernyataan penyumbang bahwa:

a) penyumbang tidak menunggak pajak;b) penyumbang tidak dalam keadaan pailit

berdasarkan putusan pengadilan;c) dana tidak berasal dari tindak pidana; dand) sumbangan bersifat tidak mengikat.

18. Sumbangan yang berasal dari badan hukum swasta sebagaimanadimaksud pada Angka 17 huruf c wajib dilampiri salinan aktependirian badan usaha.

19. Penerimaan sumbangan Dana kampanye sebagaimana dimaksudpada Angka 16 yang dilakukan dengan cara memindahkan danadari nomor rekening penyumbang ke Rekening Khusus DanaKampanye disertai identitas penyumbang sebagaimana dimaksudpada Angka 2

20. Identitas penyumbang sebagaimana dimaksud pada Angka 19)dapat berupa surat keterangan dari bank yang bersangkutan.

21. Sumbangan Dana Kampanye sebagaimana dimaksud pada Angka16 yang dilakukan melalui setoran tunai pada bank, disertaidengan surat pernyataan penyumbang sebagaimana dimaksudpada Angka 17.

22. Pasangan Calon perseorangan dan Partai Politik atau GabunganPartai Politik yang mengusulkan Pasangan Calon, yang menerimasumbangan melebihi ketentuan sebagaimana dimaksud dalamAngka 13 dan Angka 14:a. dilarang menggunakan dana dimaksud;b. wajib melaporkan kepada KPU Provinsi untuk Pemilihan

Gubernur dan Wakil Gubernur;c. menyerahkan sumbangan tersebut ke kas Negara paling

lambat 14 (empat belas) hari setelah masa Kampanyeberakhir.

23. KPU Provinsi untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur,memfasilitasi penyerahan kelebihan sumbangan sebagaimanadimaksud pada Angka 22 ke kas Negara.

24. Pengeluaran Kampanye untuk pembelian barang adalah sebesarharga pasar yang wajar untuk barang tersebut.

25. Setiap diskon pembelian barang yang melebihi batas kewajarantransaksi jual beli yang berlaku secara umum, diperlakukanketentuan sumbangan yang batasan dan pengaturannyatunduk pada Peraturan ini.

- 11 -

26. Hutang atau pinjaman Pasangan Calon yang timbul daripenggunaan uang atau barang dan jasa dari pihak lain,diperlakukan ketentuan sumbangan yang batasan danpengaturannya tunduk pada Peraturan ini.

B. Pembatasan Dana Kampanye1. KPU Provinsi menetapkan pembatasan pengeluaran Dana

Kampanye dengan memperhitungkan metode Kampanye, jumlahkegiatan Kampanye, perkiraan jumlah peserta Kampanye,standar biaya daerah, bahan Kampanye yang diperlukan,cakupan wilayah dan kondisi geografis, logistik, danmanajemen Kampanye/konsultan.

2. Pembatasan pengeluaran Dana Kampanye dilakukan dengancara menghitung total dari biaya kegiatan dengan rumus sebagaiberikut:

a. rapat umum = jumlah peserta x frekuensi kegiatan x standarbiaya daerah;

b. pertemuan terbatas = jumlah peserta x frekuensikegiatan x standar biaya daerah;

c. pertemuan tatap muka = jumlah peserta x frekuensi xstandar biaya daerah;

d. pembuatan bahan kampanye = persentase jumlahkegiatan (n %) x pemilih x Rp 25.000,00;

e. jasa manajemen/konsultan.3. Dalam menetapkan pembatasan pengeluaran Dana Kampanye,

KPU Provinsi berkoordinasi dengan Partai Politik atau GabunganPartai Politik atau petugas yang ditunjuk Pasangan Calon untukmendapatkan masukan.

4. Pembatasan pengeluaran Dana Kampanye sebagaimanadimaksud pada Angka 1 dan Angka 2 ditetapkan denganKeputusan KPU Provinsi untuk Pemilihan Gubernur dan WakilGubernur dengan memerhatikan rapat koordinasi sebagaimanadimaksud pada Angka 3.

C. Rekening Khusus Dana Kampanye1. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengusulkan

Pasangan Calon dan Pasangan Calon perseorangan wajibmembuka Rekening Khusus Dana Kampanye pada bank umum.

2. Rekening Khusus Dana Kampanye untuk Pasangan Calon dariPartai Politik atau Gabungan Partai Politik sebagaimanadimaksud pada Angka 1 dibuka pada bank umum oleh PartaiPolitik atau Gabungan Partai Politik yang mengusulkanPasangan Calon.

3. Rekening Khusus Dana Kampanye yang dibuka oleh PartaiPolitik atau Gabungan Partai Politik yang mengusulkanPasangan Calon sebagaimana dimaksud pada Angka 2 dibukaatas nama Pasangan Calon dan spesimen tanda tangan harusdilakukan bersama oleh Partai Politik atau Gabungan PartaiPolitik dan Pasangan Calon.

- 12 -

4. Pembukaan Rekening Khusus Dana Kampanye bagi PasanganCalon yang diusulkan oleh Gabungan Partai Politiksebagaimana dimaksud pada Angka 3 dilakukan oleh petugasyang ditunjuk oleh Gabungan Partai Politik.

5. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengusulkanPasangan Calon dan Pasangan Calon perseorangan melaporkanhanya 1 (satu) nomor Rekening Khusus Dana Kampanyesebagaimana dimaksud dalam Angka 1 kepada KPU Provinsiuntuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur.

6. Rekening Khusus Dana Kampanye sebagaimana dimaksud padaAngka 5 yang telah disampaikan kepada KPU Provinsi tidakdapat ditarik dan/atau dilakukan penggantian.

7. Salinan Rekening Khusus Dana Kampanye sebagaimanadimaksud pada Angka 5 menjadi dokumen persyaratanpencalonan yang disampaikan pada saat pendaftaran danmenjadi lampiran pada LADK dan LPPDK.

BAB IIIPELAPORAN DANA KAMPANYE

A. Pencatatan Dana Kampanye1. Dana Kampanye wajib diperoleh, dikelola, dan

dipertanggungjawabkan berdasarkan prinsip legal, akuntabel,dan transparan.

2. Dana Kampanye sebagaimana dimaksud pada Angka 1 danpelaporannya menjadi tanggung jawab Pasangan Calon.

3. Dana Kampanye berbentuk uang yang bersumber dari PasanganCalon dan/atau Partai Politik atau Gabungan Partai Politik,Pasangan Calon perseorangan, dan sumbangan yang sahmenurut hukum dari pihak lain wajib dicatat dan ditempatkanpada Rekening Khusus Dana Kampanye sebelum digunakanuntuk kegiatan Kampanye Pemilihan.

4. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dapat menerimasumbangan Dana Kampanye dari Partai Politik atau GabunganPartai Politik dan pihak lain.

5. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik wajib mencatatpenerimaan sumbangan sebagaimana dimaksud pada Angka 4dalam pembukuan penerimaan Dana Kampanye.

6. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik wajib menyampaikanpembukuan penerimaan Dana Kampanye sebagaimana dimaksudpada Angka 5 kepada Pasangan Calon untuk dilampirkan dalamLADK.

7. Format pembukuan penerimaan Dana Kampanye sebagaimanadimaksud pada Angka 5 tercantum dalam Lampiran I,Lampiran II dan Lampiran III Peraturan ini yang merupakanbagian tidak terpisahkan dari Peraturan ini.

- 13 -

8. Pasangan Calon wajib mencatat semua penerimaan danpengeluaran dalam pembukuan khusus Dana Kampanye.

9. Pembukuan sebagaimana dimaksud pada Angka 8 terpisah daripembukuan keuangan pribadi Pasangan Calon.

10. Pembukuan sebagaimana dimaksud pada Angka 8 mencakupinformasi tentang bentuk dan jumlah penerimaan danpengeluaran disertai bukti pengeluaran yang dapatdipertanggungjawabkan.

11. Pembukuan sebagaimana dimaksud pada Angka 8 dan Angka 9dimulai sejak Pasangan Calon ditetapkan dan ditutup padasaat masa Kampanye berakhir.

B. Pelaporan Dana Kampanye1. Pasangan Calon wajib menyusun dan menyampaikan laporan

Dana Kampanye kepada KPU Provinsi.2. Pasangan Calon dapat dibantu staf khusus yang mempunyai

latar belakang akuntansi dalam menyusun laporan DanaKampanye sebagaimana dimaksud pada Angka 1.

3. Pasangan Calon wajib menyusun dan menyampaikan laporanDana Kampanye yang terdiri atas:a. LADK;b. LPSDK; danc. LPPDK.

C. Laporan Awal Dana Kampanye1. LADK sebagaimana dimaksud dalam Huruf B Angka 3 huruf a

adalah pembukuan yang memuat informasi:a. Rekening Khusus Dana Kampanye;b. sumber perolehan saldo awal atau saldo pembukaan;c. rincian perhitungan penerimaan dan pengeluaran yang

diperoleh sebelum pembukaan Rekening Khusus DanaKampanye; dan

d. penerimaan sumbangan yang bersumber dari PasanganCalon atau Partai Politik atau Gabungan Partai Politik danpihak lain.

2. Pembukuan LADK sebagaimana dimaksud pada Angka 1 ditutuppada saat penetapan Pasangan Calon.

3. Pasangan Calon menyampaikan LADK sebagaimana dimaksuddalam Angka 1 kepada KPU Provinsi 1 (satu) hari sebelum masaKampanye.

4. LADK sebagaimana dimaksud pada Angka 1 disampaikan kepadaKPU Provinsi paling lambat pukul 18.00 waktu setempat.

5. Format LADK sebagaimana dimaksud pada Angka 1 tercantumdalam Lampiran II Peraturan ini yang merupakan bagian tidakterpisahkan dari Peraturan ini.

6. Penyampaian LADK sebagaimana dimaksud dalam Angka 3dapat disampaikan oleh Pasangan Calon atau petugas yangditunjuk.

- 14 -

7. Petugas yang ditunjuk sebagaimana dimaksud pada Angka 6wajib menyerahkan surat tugas.

8. KPU Provinsi menerima LADK dari Pasangan Calon atau petugasyang ditunjuk.

9. KPU Provinsi melakukan pencermatan terhadap:a. cakupan informasi; danb. format LADK.

10. KPU Provinsi membuat tanda terima LADK yang ditandatanganibersama dengan Pasangan Calon atau petugas yang ditunjuk.

11. KPU Provinsi menuangkan hasil penerimaan LADK dalam beritaacara.

12. Dalam hal cakupan informasi dan/atau format LADKsebagaimana dimaksud pada Angka 9 tidak lengkap, KPUProvinsi membuat catatan khusus dalam berita acara.

13. Tanda terima dan berita acara LADK sebagaimana dimaksuddalam Angka 10 dan Angka 11 dibuat dengan formatsebagaimana tercantum dalam Lampiran V Peraturan ini yangmerupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan ini.

14. KPU Provinsi mengumumkan LADK paling lambat 1 (satu) harisetelah menerima LADK sebagaimana dimaksud dalam Angka 8pada papan pengumuman dan/atau laman KPU Provinsi.

D. Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye1. LPSDK sebagaimana dimaksud dalam Huruf B Angka 3 huruf b

adalah pembukuan yang memuat seluruh penerimaan yangditerima Pasangan Calon setelah LADK disampaikan kepada KPUProvinsi.

2. LPSDK sebagaimana dimaksud pada Angka 1 ditutup 1 (satu)hari sebelum LPSDK disampaikan kepada KPU Provinsi.

3. Pasangan Calon menyampaikan LPSDK sebagaimana dimaksuddalam Angka 1 kepada KPU Provinsi sesuai dengan jadwaldalam Peraturan Komisi Pemilihan Umum tentang Tahapan,Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur danWakil Gubernur Sumatera Barat Tahun 2015.

4. LPSDK sebagaimana dimaksud pada Angka 3 disampaikankepada KPU Provinsi paling lambat pukul 18.00 waktu setempat.

5. Format LPSDK sebagaimana dimaksud pada Angka 3 tercantumdalam Lampiran III Peraturan ini yang merupakan bagian tidakterpisahkan dari Peraturan ini.

6. LPSDK sebagaimana dimaksud dalam Angka 3 dapatdisampaikan oleh Pasangan Calon atau petugas yang ditunjuk.

7. Petugas yang ditunjuk sebagaimana dimaksud pada Angka 6wajib menyerahkan surat tugas.

8. KPU Provinsi menerima LPSDK dari Pasangan Calon ataupetugas yang ditunjuk.

9. KPU Provinsi melakukan pencermatan terhadap:a. kelengkapan informasi; danb. format LPSDK.

- 15 -

10. KPU Provinsi membuat tanda terima LPSDK yangditandatangani bersama dengan Pasangan Calon atau petugasyang ditunjuk.

11. KPU Provinsi menuangkan hasil penerimaan LPSDK dalamberita acara.

12. Dalam hal cakupan informasi dan/atau format LPSDKsebagaimana dimaksud pada Angka 9 tidak lengkap, KPUProvinsi membuat catatan khusus dalam berita acara.

13. Tanda terima dan berita acara LPSDK sebagaimana dimaksuddalam Angka 10 dan Angka 11 tercantum dalam Lampiran VPeraturan ini yang merupakan bagian tidak terpisahkan dariPeraturan ini.

14. KPU Provinsi mengumumkan LPSDK paling lambat 1 (satu)hari setelah menerima LPSDK sebagaimana dimaksud dalamAngka 8 pada papan pengumuman dan/atau laman KPUProvinsi.

E. Laporan Penerimaan dan Pengeluaran Dana Kampanye1. LPPDK sebagaimana dimaksud dalam Huruf B Angka 3 huruf c

adalah pembukuan yang memuat seluruh penerimaan danpengeluaran Dana Kampanye Pasangan Calon.

2. LPPDK menyajikan semua penerimaan dan pengeluaran DanaKampanye dalam bentuk uang, barang, dan jasa.

3. Penyajian LPPDK sebagaimana dimaksud pada Angka 2,menggunakan pendekatan aktivitas.

4. Pasangan Calon menyampaikan LPPDK kepada KPU Provinsipaling lambat 1 (satu) hari setelah masa Kampanye berakhir.

5. LPPDK sebagaimana dimaksud pada Angka 4 disampaikankepada KPU Provinsi paling lambat pukul 18.00 waktu setempat.

6. Format LPPDK sebagaimana dimaksud pada Angka 4 tercantumdalam Lampiran IV Peraturan ini yang merupakan bagian tidakterpisahkan dari Peraturan ini.

7. LPPDK sebagaimana dimaksud dalam Angka 4 dapatdisampaikan oleh Pasangan Calon atau petugas yang ditunjuk.

8. Petugas yang ditunjuk sebagaimana dimaksud pada Angka 7 wajibmenyerahkan surat tugas.

9. KPU Provinsi menerima LPPDK dari Pasangan Calon ataupetugas yang ditunjuk.

10. KPU Provinsi membuat tanda terima LPPDK yangditandatangani bersama dengan Pasangan Calon atau petugasyang ditunjuk.

11. KPU Provinsi menuangkan hasil penerimaan LPPDK dalamberita acara.

12. Tanda terima dan berita acara LPPDK sebagaimana dimaksuddalam Angka 10 dan Angka 11 dibuat dengan formatsebagaimana tercantum dalam Lampiran V Peraturan ini yangmerupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan ini.

13. KPU Provinsi menyampaikan LPPDK sebagaimana dimaksud

- 16 -

dalam Angka 1 kepada KAP yang ditunjuk paling lambat 1(satu) hari setelah diterimanya LPPDK.

BAB IVAUDIT DANA KAMPANYE

A. Bentuk Perikatan dan Tujuan Audit1. Bentuk perikatan audit Dana Kampanye dalam Pemilihan adalah

audit kepatuhan.2. Audit kepatuhan sebagaimana dimaksud pada Angka 1, adalah

kepatuhan terhadap peraturan perundang- undang yangmengatur tentang Dana Kampanye.

3. Keluaran audit kepatuhan sebagaimana dimaksud pada Angka 1berupa opini patuh atau tidak patuh.

4. Tujuan audit kepatuhan sebagaimana dimaksud dalam Angka 1,Angka 2, dan Angka 3 adalah untuk menilai kesesuaianpelaporan Dana Kampanye dengan peraturan perundang-undangan yang mengatur tentang Dana Kampanye.

B. Seleksi Kantor Akuntan Publik1. KPU Provinsi melakukan seleksi KAP untuk melakukan audit

Dana Kampanye.2. Seleksi KAP sebagaimana dimaksud pada Angka 1 termasuk

dalam kategori jasa konsultan yang dilaksanakan berdasarkanperaturan perundang- undangan yang mengatur tentangPengadaan Barang/Jasa Pemerintah.

3. Biaya pelaksanaan kerja KAP sebagaimana dimaksud padaAngka 1 dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan BelanjaDaerah.

4. KPU Provinsi menetapkan KAP berdasarkan hasil seleksisebagaimana dimaksud dalam Angka 1 untuk melakukan auditLPPDK dari 1 (satu) Pasangan Calon di daerah yangbersangkutan.

5. KAP sebagaimana dimaksud pada Angka 4 dapat melakukanaudit LPPDK Pasangan Calon di daerah lainnya.

C. Perikatan Audit1. AP yang akan melakukan audit wajib dilengkapi dengan surat

tugas dari KAP yang ditetapkan KPU Provinsi.2. AP yang melakukan audit sebagaimana dimaksud pada Angka 1

wajib membuat pernyataan tertulis yang menyatakan:a. tidak berafiliasi secara langsung ataupun tidak langsung

dengan Pasangan Calon dan Partai Politik atau GabunganPartai Politik atau Pasangan Calon perseorangan;

b. bukan merupakan anggota dari Partai Politik dan/atau

- 17 -

Gabungan Partai Politik yang mengusulkan Pasangan Calon.3. AP dan staf auditor yang melakukan audit sebagaimana

dimaksud pada Angka 1 diutamakan yang telah mengikutipelatihan sertifikasi audit Dana Kampanye dari asosiasi profesiakuntan publik.

4. AP yang ditetapkan untuk melakukan audit sebagaimanadimaksud pada Angka 1 wajib menghadiri pertemuan atausosialisasi Peraturan ini yang diselenggarakan oleh KPU Provinsi.

5. AP yang melakukan audit sebagaimana dimaksud pada Angka 1bertanggung jawab atas laporan hasil audit.

6. Ketentuan lebih lanjut tentang pedoman pelaksanaan auditbagi AP ditetapkan dengan Keputusan KPU.

D. Pelaksanaan Audit Dana Kampanye1. KAP wajib menyelesaikan audit paling lambat 15 (lima belas)

hari terhitung sejak KAP menerima LPPDK dari KPU Provinsisebagaimana dimaksud dalam BAB III Huruf E Angka 13.

2. Pasangan Calon wajib membantu auditor dari KAP denganmenyediakan semua catatan, dokumen, dan keterangan yangdiperlukan tepat waktu.

3. Pasangan Calon wajib memberikan akses bagi auditor dariKAP untuk:a. mendapatkan informasi tentang pembukuan penerimaan

dan pengeluaran Dana Kampanye, Rekening Khusus DanaKampanye, dokumen pencatatan, dan data lain yangberkaitan dengan penerimaan dan pengeluaran DanaKampanye;

b. melakukan verifikasi kebenaran sumbangan dan identitaspenyumbang;

c. meminta konfirmasi kepada pihak ketiga apabila dianggapperlu; dan

d. memperoleh surat representasi dari pihak yang diaudit.

E. Penyampaian dan Pengumuman Hasil Audit Dana Kampanye1. KAP menyampaikan hasil audit kepada KPU Provinsi paling

lambat 15 (lima belas) hari setelah diterimanya LPPDK dariKPU Provinsi sebagaimana dimaksud dalam BAB III Huruf EAngka 13.

2. Hasil pekerjaan audit sebagaimana dimaksud pada Angka 1wajib dilampiri kertas kerja audit untuk keperluanpemeriksaan keuangan KPU Provinsi.

3. KPU Provinsi menyampaikan hasil audit Dana Kampanyekepada Pasangan Calon, paling lambat 3 (tiga) hari setelahmenerima hasil audit dari KAP sebagaimana dimaksud dalamBAB IV Huruf E Angka 1.

4. KPU Provinsi mengumumkan hasil audit laporan DanaKampanye paling lambat 1 (satu) hari setelah menerima hasilaudit dari KAP pada papan pengumuman dan/atau laman KPU

- 18 -

Provinsi.5. KPU Provinsi menyampaikan 1 (satu) rangkap hasil audit

LPPDK Pasangan Calon dalam bentuk softcopy kepada KPUpaling lambat 15 (lima belas) hari setelah menerima hasil auditdari KAP.

BAB VLARANGAN DAN SANKSI

A. Larangan1. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dan Pasangan Calon

perseorangan dilarang menerima sumbangan atau bantuan lainuntuk Kampanye yang berasal dari:a. negara asing, lembaga swasta asing, lembaga swadaya

masyarakat asing dan warga negara asing;b. penyumbang atau pemberi bantuan yang tidak jelas

identitasnya;c. Pemerintah dan Pemerintah Daerah; dand. badan usaha milik negara, badan usaha milik daerah, dan

badan usaha milik desa atau sebutan lain.2. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengusulkan

Pasangan Calon dan Pasangan Calon perseorangan yangmenerima sumbangan sebagaimana dimaksud pada Angka 1:a. dilarang menggunakan dana dimaksud;b. wajib melaporkan kepada KPU Provinsi;c. menyerahkan sumbangan tersebut ke kas Negara paling

lambat 14 (empat belas) hari setelah masa Kampanyeberakhir.

3. KAP yang ditetapkan dilarang melibatkan pihak-pihak dibawah ini sebagai auditor:a. tim Kampanye atau petugas Kampanye Pasangan Calon

dari Partai Politik atau Gabungan Partai Politik danPasangan Calon perseorangan;

b. pihak yang terlibat dalam penggalangan dana ataupengeluaran uang atau penyimpanan kekayaan PasanganCalon;

c. orang yang mempunyai hubungan khusus atau afiliasidengan Pasangan Calon dan Partai Politik atau GabunganPartai Politik dan Pasangan Calon perseorangan;

d. Anggota KPU, KPU Provinsi, pejabat Sekretariat JenderalKPU, Sekretariat KPU Provinsi; dan

e. pihak yang tidak berdomisili yang sama dengan tempatkedudukan KAP, kecuali domisili pihak tersebut masihdalam jarak tempuh yang normal dalam hubungan kerjasehari-hari.

B. Sanksi1. Setiap orang yang dengan sengaja memberikan keterangan

- 19 -

yang tidak benar dalam laporan Dana Kampanye sebagaimanadimaksud dalam BAB II Huruf A Angka 17, dikenai sanksisebagaimana diatur dalam undang-undang tentang Pemilihan.

2. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dan Pasangan Calonperseorangan yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksuddalam BAB II Huruf A Angka 22 dan Angka 23, dikenai sanksisebagaimana diatur dalam undang-undang tentang Pemilihan.

3. Pasangan Calon yang melanggar ketentuan pembatasanpengeluaran Dana Kampanye sebagaimana dimaksud dalamBAB II Huruf B Angka 4, dikenai sanksi berupa pembatalansebagai Pasangan Calon.

4. Pasangan Calon yang terlambat menyampaikan LPPDK kepadaKPU Provinsi sampai batas waktu yang ditentukan sebagaimanadimaksud dalam BAB III Huruf E Angka 4 dan Angka 5, dikenaisanksi berupa pembatalan sebagai Pasangan Calon.

5. Dalam hal KAP yang ditunjuk untuk melaksanakan auditdiketahui tidak memberikan informasi yang benarmengenai persyaratan sebagaimana dimaksud dalam BAB IVHuruf C Angka 2, KAP yang bersangkutan dibatalkanpekerjaannya dengan terlebih dahulu dilakukan klarifikasi.

6. KAP yang dibatalkan pekerjaannya sebagaimana dimaksud padaAngka 5, tidak berhak mendapatkan pembayaran jasa.

7. KPU Provinsi menetapkan KAP pengganti untuk melanjutkanpelaksanaan audit atas laporan Dana Kampanye Pasangan Calonyang bersangkutan.

8. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang melanggarketentuan sebagaimana dimaksud dalam BAB V Huruf A Angka 1dan Angka 2, dikenai sanksi berupa pembatalan PasanganCalon yang diusulkan.

9. Pasangan Calon perseorangan yang melanggar ketentuansebagaimana dimaksud dalam BAB V Huruf A Angka 1 danAngka 2, dikenai sanksi berupa pembatalan sebagai PasanganCalon.

10. Mekanisme pemberian sanksi pembatalan sebagaimanadimaksud dalam Angka 3, Angka 4, A n g k a 8 d a n A n g k a 9 ,sebagai berikut:a. KPU Provinsi melakukan klarifikasi kepada Pasangan Calon

dan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yangmengusulkan Pasangan Calon atau Pasangan Calonperseorangan;

b. hasil klarifikasi sebagaimana dimaksud pada huruf adiputuskan dalam rapat pleno.

11. Pembatalan sebagai Pasangan Calon dituangkan dalamKeputusan KPU Provinsi.

BAB VIPENUTUP

- 20 -

Demikianlah Pedoman Teknis Dana Kampanye Pemilihan Gubernur danWakil Gubernur Sumatera Barat Tahun 2015, sebagai panduan bagi KPUKabupaten/Kota PPK, PPS dan KPPS dalam menyelenggarakan PemilihanGubernur dan Wakil Gubernur tahun 2015



ttd

AMNASMEN

- 21 -

LAMPIRAN IIKEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUMPROVINSI SUMATERA BARATNOMOR 72 TAHUN 2015 TENTANG PEDOMANTEKNIS DANA KAMPANYE PESERTAPEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKILGUBERNUR SUMATERA BARAT TAHUN 2015

JENIS FORMULIR LAPORAN AWAL DANA KAMPANYE PESERTA PEMILIHANGUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SUMATERA BARAT TAHUN 2015

A. UNTUK PASANGAN CALON YANG DIUSULKAN OLEH PARTAI POLITIKATAU GABUNGAN PARTAI POLITIK1. Formulir Model LADK1-

PARPOL: Laporan Awal Dana Kampanye;

2. Formulir Model LADK2-PARPOL

: Daftar Aktivitas PengeluaranDana Kampanye;


: Daftar Saldo Dana Kampanye;


: Surat Pernyataan TanggungJawab atas Laporan Awal DanaKampanye;


: Laporan PenerimaanSumbanganDana KampanyeKepada Pasangan Calon;

6. Lampiran Formulir ModelLADK5-PARPOL

: Daftar Penerimaan SumbanganDana Kampanye;

7. Surat Pernyataan Penyumbang Pihak Lain Perseorangan;8. Surat Pernyataan Penyumbang Pihak Lain Kelompok9. Surat Pernyataan Penyumbang Pihak Lain Badan Hukum Swasta.

B. UNTUK PASANGAN CALON PERSEORANGAN1. Formulir Model LADK1-

Perseorangan: Laporan Awal Dana Kampanye;

2. Formulir Model LADK2-Perseorangan

: Daftar Aktivitas PengeluaranDana Kampanye;




: Surat Pernyataan TanggungJawab atas Laporan Awal DanaKampanye;

5. Lampiran Formulir ModelLADK5- Perseorangan

: Daftar Penerimaan SumbanganDana Kampanye;


- 22 -

LOGO PASANGANCALON

PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SUMATERA BARATNAMA PASANGAN CALON 1

LAPORAN AWAL DANA KAMPANYEPeriode s/d 2

Tanggal Pembukaan Rekening : 3

Nama Bank : 4

Nomor Rekening : 5

Nomor Uraian Rp Unit KeteranganA. Penerimaan 6

1. Pasangan Calon7

2. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik (TotalPenerimaan) 8

3. Sumbangan Pihak Lain Perseorangan9

4. Sumbangan Pihak Lain Kelompok10

5. Sumbangan Pihak Lain Badan Hukum Swasta11

6. Lain-Lain Komitmen12

B. Pengeluaran .................13

1. Pengeluaran Operasi

a. Pertemuan terbatas14

b. Pertemuan tatap muka15

c. Pembuatan/Produksi iklan di media massacetak dan media massa elektronik16

d. Pembuatan desain alat peraga kampanye17

e. Penyebaran bahan kampanye kepadaumum18

f. Kegiatan lain yang tidak melanggar laranganKampanye dan peraturan perundangundangan19

g. Lain-lain20

2. Pengeluaran Modal21

a. Pembelian Kendaraan22

b. Pembelian Peralatan 23

c. Lain-lain24

MODEL LADK1-PARPOL

- 22 -

LOGO PASANGANCALON




Nama Bank : 4

Nomor Rekening : 5


1. Pasangan Calon7






B. Pengeluaran .................13








g. Lain-lain20




c. Lain-lain24

MODEL LADK1-PARPOL

- 22 -

LOGO PASANGANCALON




Nama Bank : 4

Nomor Rekening : 5


1. Pasangan Calon7






B. Pengeluaran .................13








g. Lain-lain20




c. Lain-lain24

MODEL LADK1-PARPOL

- 22 -

LOGO PASANGANCALON




Nama Bank : 4

Nomor Rekening : 5


1. Pasangan Calon7






B. Pengeluaran .................13








g. Lain-lain20




c. Lain-lain24

MODEL LADK1-PARPOL

- 23 -

3. Pengeluaran Lain-Lain25

a. Pemberian Piutang26

Cap

Nomor Uraian Rp Unit Keterangan

b. Pembayaran Utang27

C. SALDO PER 28

Kas di Rekening Khusus29

Kas di 30

Barang31

Tagihan kepada 32

Utang33

………, ………………....

CALON GUBERNUR SUMATERA BARAT CALON WAKIL GUBERNUR SUMATERABARAT

Ttd Ttd-Nama Lengkap- -Nama Lengkap-

Keterangan:

Laporan ini disusun oleh Pasangan Calon1. Diisi nama Pasangan Calon yang melaporkan Dana Kampanye.2. Diisi dengan Periode Pelaporan sampai dengan penetapan Pasangan Calon oleh KPU.3. Diisi dengan tanggal saat membuka Rekening Khusus Dana Kampanye di Bank.4. Diisi dengan nama bank tempat membuka Rekening Khusus Dana Kampanye5. Diisi dengan nomor Rekening Khusus Dana Kampanye Pasangan Calon.6. Penerimaan dituliskan periode sampai dengan tanggal penetapan Pasangan Calon

oleh KPU.7. Diisi dengan dana yang berasal dari Pasangan Calon Gubernur dan Wakil

Gubernur.8. Diisi dengan jumlah dana yang berasal dari Partai Politik atau Gabungan Partai

Politik yang mengusung Pasangan Calon.9. Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihak

lain perseorangan. Sumbangan dalam kategori ini termasuk pembiayaan kegiatanKampanye pemilihan yang dilaksanakan dan dibiayai sendiri oleh pihak lainperseorangan tersebut.

10. Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihaklain kelompok, seperti kelompok organisasi non pemerintah, kelompok organisasi sosial,kelompok keagamaan dll

11. Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihaklain badan hukum swasta.

12. Diisi dengan jumlah uang/barang/jasa yang diterima dari pihak lain dan akandikembalikan kepada pihak lain tersebut.

13. Pengeluaran dituliskan periode sampai dengan tanggal penetapan Pasangan Calonoleh KPU

14. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk pertemuan terbatasmeliputi antara lain transaksi biaya sewa gedung/ruangan, cetak undangan, fotocopy, alat tulis kantor, transportasi, konsumsi, perizinan dan lain-lain pengeluaranterkait dengan aktivitas rapat terbatas.

15. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk pertemuan tatapmuka. meliputi transaksi antara lain biaya sewa gedung/ruangan, cetak undangan,foto copy, alat tulis kantor, transportasi, konsumsi, perizinan dan lain-lainpengeluaran terkait dengan aktivitas tatap muka.

16. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya pembuatan (biayaproduksi) iklan Media massa cetak dan media massa elektronik.

17. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya jasa pembuatan desainalat peraga Kampanye sebagaimana dimaksud dalam peraturan yang mengaturtentang Kampanye.

18. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk penyebaran danpembuatan bahan Kampanye kepada umum yang dibiayai oleh Pasangan Calondidasarkan pada Peraturan KPU yang mengatur tentang Kampanye.

19. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk kegiatan lain

- 25 -

MODEL LADK2-PARPOL

yang tidak melanggar larangan Kampanye pemilihan dan peraturan perundang-undangan mencakup antara lain seperti kegiatan kebudayaan (pentas seni, panenraya, konser musik), kegiatan olah raga (gerak jalan santai, sepeda santai), kegiatansosial (bazar, donor darah, perlombaan, hari ulang tahun), dan Kampanye melaluimedia sosial.

20. Diisi dengan jumlah pengeluaran selain kegiatan pertemuan terbatas, pertemuan tatapmuka, pembuatan iklan media masa, pembuatan desain alat peraga, penyebaranbahan kampanye, dan kegiatan lain yang tidak melanggar larangan Kampanye danperaturan perundang-undangan, seperti biaya administrasi bank.

21. Pengeluaran Modal meliputi transaksi yang terjadi untuk Kampanye terkait denganaktiva tetap.

22. Diisi dengan jumlah/banyaknya kendaraan yang dibeli dan dinilai dengan rupiahkendaraan tersebut berdasarkan harga pasar.

23. Diisi dengan jumlah/banyaknya peralatan yang dibeli dan dinilai dengan rupiahperalatan tersebut berdasarkan harga pasar. Pembelian peralatan seperti komputer,inventaris dan lain-lain.

24. Diisi dengan jumlah pengeluaran selain pembelian kendaraan dan pembelianperalatan berbentuk aktiva tetap seperti pembangunan gedung/bangunan dan lain-lain.

25. Diisi dengan jumlah pengeluaran selain pengeluaran operasi dan pengeluaran modal.26. Diisi dengan jumlah uang/barang/jasa yang dikeluarkan untuk diterima kembali.27. Diisi dengan jumlah uang/barang/jasa yang diterima untuk dikeluarkan kembali.28. Diisi dengan jumlah saldo akhir per tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU.29. Diisi dengan jumlah dana/uang yang ada pada nomor rekening tersebut per tanggal

penetapan Pasangan Calon oleh KPU.30. Diisi dengan jumlah uang (Rp) yang ada selain pada Rekening Khusus Dana

Kampanye beserta jumlahnya (jumlah kas per tanggal penetapan Pasangan Calonoleh KPU).

31. Diisi dengan barang dan nilai rupiah barang tersebut berdasarkan harga pasar (pertanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU).

32. Diisi dengan jumlah uang/barang/jasa yang terdapat pada pihak lain per tanggalpenetapan Pasangan Calon oleh KPU.

33. Diisi dengan jumlah hutang berupa uang/barang/jasa per tanggal penetapanPasangan Calon oleh KPU.

MODEL LADK2-PARPOL

Cap

LOGO PASANGAN CALON


DAFTAR AKTIVITAS PENGELUARAN DANAKAMPANYE PERIODE S/D 2

No. 3 Tanggal4 Bukti Pengeluaran5 Bentuk Aktivitas6 Jumlah Kas (Rp)7Jumlah Non Kas

(Unit)8Klasifikasi Pengeluaran 9

Keterangan10

19a 29b 39c

......................, ………..…………………



Keterangan:Laporan ini disusun oleh Pasangan Calon1. Diisi nama Pasangan Calon yang melaporkan Dana Kampanye.2. Diisi dengan periode pelaporan sampai dengan tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU.3. Diisi dengan no urut kegiatan.4. Diisi dengan tanggal pada saat pengeluaran terjadi.5. Diisi dengan nomor bukti yang menunjukan adanya pengeluaran Dana Kampanye dapat berupa kwitansi, bukti transfer, bukti pengeluaran atau bukti

pengeluaran lainnya.6. Diisi dengan bentuk aktivitas Kampanye dapat berupa:

MODEL LADK2-PARPOL

Cap

LOGO PASANGAN CALON





Keterangan10

19a 29b 39c

......................, ………..…………………





MODEL LADK2-PARPOL

Cap

LOGO PASANGAN CALON





Keterangan10

19a 29b 39c

......................, ………..…………………





MODEL LADK2-PARPOL

Cap

LOGO PASANGAN CALON





Keterangan10

19a 29b 39c

......................, ………..…………………





- 27 -

a. Pengeluaran Operasi1) Pertemuan terbatas meliputi antara lain transaksi biaya sewa gedung/ruangan, cetak undangan, foto copy, alat tulis kantor, transportasi, konsumsi, perizinan dan

lain-lain pengeluaran terkait dengan aktivitas rapat terbatas.2) Pertemuan tatap muka. meliputi transaksi antara lain biaya sewa gedung/ruangan, cetak undangan, foto copy, alat tulis kantor, transportasi, konsumsi, perizinan dan

lain-lain pengeluaran terkait dengan aktivitas tatap muka.3) Pembuatan/Produksi iklan di media massa cetak dan media massa elektronik mencakup transaksi antara lain biaya pembuatan (biaya produksi) iklan Media massa

cetak dan media massa elektronik.4) Pembuatan desain alat peraga kampanye mencakup transaksi antara lain biaya jasa pembuatan desain alat peraga Kampanye sebagaimana dimaksud dalam

peraturan yang mengatur tentang Kampanye5) Penyebaran bahan Kampanye kepada umum mencakup kegiatan yang menimbulkan transaksi, termasuk biaya produksi dan penyebaran bahan Kampanye yang

dibiayai oleh Pasangan Calon, antara lain biaya bahan Kampanye berupa kaos, sticker (ukuran 10x5 cm), topi, payung, kalender, mug, dan kartu nama, sesuaiPeraturan KPU yang mengatur tentang Kampanye.

6) Kegiatan lain yang tidak melanggar larangan Kampanye Pemilihan dan peraturan perundang-undangan mencakup antara lain kegiatan kebudayaan (pentas seni,panen raya, konser musik), kegiatan olah raga (gerak jalan santai, sepeda santai), kegiatan sosial (bazar, donor darah, perlombaan, hari ulang tahun), dan kampanyemelalui media sosial

7) Lain-Lain mencakup transaksi pengeluaran selain kegiatan pertemuan terbatas, pertemuan tatap muka, pembuatan iklan media masa, pembuatan desain alat peraga,penyebaran bahan kampanye, dan kegiatan lain yang tidak melanggar larangan Kampanye dan peraturan perundang-undangan, seperti biaya administrasi bank

b. Pengeluaran Modal1) Pembelian Kendaraan diisi dengan jumlah/banyaknya kendaraan yang dibeli dan dinilai dengan rupiah kendaraan tersebut berdasarkan harga pasar.2) Pembelian Peralatan diisi dengan jumlah/banyaknya peralatan yang dibeli dan dinilai dengan rupiah peralatan tersebut berdasarkan harga pasar. Pembelian peralatan

seperti komputer, inventaris dan lain-lain.c. Pengeluaran lain-lain diluar pengeluaran operasi dan pengeluaran modal.

7. Diisi dengan nilai rupiah pengeluaran yang dikeluarkan secara tunai dan/atau konversi barang/ jasa ke dalam nilai Rupiah, Rp (Rupiah) berupa uang harus disajikan dalambentuk mata uang Rupiah. Apabila terdapat mata uang lain, maka sajikan dalam bentuk konversi mata uang tersebut ke dalam mata uang Rupiah dengan kurs tengah bankIndonesia pada tanggal transaksi.

8. Diisi dengan jumlah satuan unit pengeluaran berupa barang/jasa yang dikeluarkan, Unit berupa pengeluaran berupa barang dan jasa, harus disajikan dalam bentuk satuanbarang dan jasa tersebut. Jika barang dan jasa tersebut dapat diketahui nilai rupiahnya, maka sajikan juga nilai rupiah barang dan jasa tersebut berdasarkan harga pasar.Contohnya antara lain jasa artis, sound system, sewa panggung, transportasi, dan lain-lain.

9. Kolum Klasifikasi Pengeluaran diisi dengan :a. Cek list pada kolum 1 apabila pengeluaran berasal dari pengeluaran operasi.b. Cek list pada kolum 2 apabila pengeluaran berasal dari modal.c. Cek list Pada Kolum 3 apabila pengeluaran berasal dari pengeluaran lain-lain.

10. Pada Kolum Keterangan diisi dengan hal-hal lain yang perlu dijelaskan.11. Keterangan tambahan:

a. Daftar Aktivitas dan Pengeluaran Dana Kampanye dilampiri dengan Bukti-bukti Transaksi Pengeluaran.b. Untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Laporan ditandatangani oleh Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur.

- 28 -

Cap

LOGO PASANGANCALON


DAFTAR SALDO DANA KAMPANYEPeriode s/d 2

NO3 URAIAN4 JUMLAH KAS (Rp) 5 JUMLAH NON KAS (Unit) 6 KETERANGAN7

......................, ………..…………………

CALON GUBERNUR SUMATERA BARAT CALON WAKIL GUBERNUR SUMATERA BARATTtd Ttd

-Nama Lengkap- -Nama Lengkap-

Keterangan :Laporan ini disusun oleh Pasangan Calon1. Diisi nama Pasangan Calon yang melaporkan Dana Kampanye.2. Diisi dengan periode pelaporan sampai dengan tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU.3. Diisi dengan no urut.4. Diisi dengan saldo awal pembukaan Rekening Khusus Dana Kampanye dan saldo akhir periode tutup buku.5. Diisi dengan nilai rupiah apabila saldo/kas tersebut berbentuk uang tunai Apabila terdapat mata uang lain, maka sajikan dalam bentuk konversi mata uang tersebut ke

dalam mata uang Rupiah dengan kurs tengah Bank Indonesia pada tanggal transaksi.6. Diisi dengan jumlah satuan unit apabila saldo/kas tersebut berupa barang, Unit berupa barang harus disajikan dalam bentuk satuan barang tersebut. Jika barang

tersebut dapat diketahui nilai rupiahnya, maka sajikan juga nilai rupiah barang tersebut berdasarkan harga pasar.7. Pada Kolum Keterangan diisi dengan hal-hal lain yang perlu dijelaskan.

Keterangan tambahan: Laporan ditandatangani oleh Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur.

MODEL LADK3-PARPOL

- 28 -

Cap

LOGO PASANGANCALON




......................, ………..…………………







MODEL LADK3-PARPOL

- 28 -

Cap

LOGO PASANGANCALON




......................, ………..…………………







MODEL LADK3-PARPOL

- 28 -

Cap

LOGO PASANGANCALON




......................, ………..…………………







MODEL LADK3-PARPOL

Cap

LOGO PASANGANCALON

PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SUMATERA BARATNAMA PASANGAN CALON

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ATASLAPORAN AWAL DANA KAMPANYE

TANGGAL S/D

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :Alamat :Nomor Identitas :Jabatan : Calon Gubernur

2. Nama :Alamat :Nomor Identitas :Jabatan : Calon Wakil Gubernur

adalah Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur.

Berkenaan dengan Laporan Awal Dana Kampanye Gubernur dan Wakil GubernurSumatera Barat periode tanggal________ sampai

MENYATAKAN dengan sebenar-benarnya :

1. Bahwa laporan tersebut di atas adalah tanggung jawab Pasangan Calon2. Bahwa laporan tersebut di atas telah disusun sesuai dengan pedoman yang

ditetapkan Komisi Pemilihan Umum dengan Peraturan Komisi Pemilihan UmumNomor 8 Tahun 2015 dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yangberlaku.

3. Bahwa seluruh Penerimaan dan Pengeluaran yang dilakukan selama periodepelaporan telah disajikan dan diungkapkan secara lengkap (KECUALI )berdasarkan bukti- bukti dan atau fakta yang sebenarnya.

4. Bahwa “seluruh penerimaan berasal dari sumber keuangan dan seluruhpengeluaran dipergunakan” bukan dari/untuk tindak pidana dan atau kegiatanyang bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

5. Bahwa Dana Kampanye yang digunakan untuk kegiatan kampanye telah sesuaiperaturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk kewajiban perpajakan yangmelekat pada transaksi pengeluarann yang dilakukan.

6. Bahwa apabila dikemudian hari ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan yangtelah disajikan dan diungkapkan dalam laporan ini, bersedia untukmempertanggungjawabkannyaDemikian Surat Pernyataan ini dibuat sebagaimana mestinya.

,


-Nama Lengkap- -Nama Lengkap-Keterangan:

Surat pernyataan tanggung jawab ini disusun oleh Pasangan Calon

MODEL LADK4-PARPOL

Cap

LOGO PASANGANCALON



TANGGAL S/D













,




MODEL LADK4-PARPOL

Cap

LOGO PASANGANCALON



TANGGAL S/D













,




MODEL LADK4-PARPOL

Cap

LOGO PASANGANCALON



TANGGAL S/D













,




MODEL LADK4-PARPOL

MODEL LADK5-PARPOL

Cap

LOGO PARPOL/GABUNGAN

PARTAI POLITIK/GABUNGAN PARPOL 1

DEWANPIMPINAN DAERAHPROVINSI SUMATERA BARATLAPORAN PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE

KEPADA PASANGAN CALON 3

Periode tanggal s/d 3

No.4 Tanggal5Jumlah Sumbangan 6 Bentuk Sumbangan 7

Asal Sumbangan8 Nomor RekeningPenyumbang9

Nomor RekeningPenerima10 Bukti11 Keterangan12

(Rp) 6a Unit 6b Tunai7a Barang7b Jasa7c

......................, ………..…………………


-Nama Lengkap- -Nama Lengkap-Keterangan :

Laporan ini disusun oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik

1 Diisi dengan nama Partai Politik atau Gabungan Partai Politik pengusung Pasangan Calon.

MODEL LADK5-PARPOL

Cap










......................, ………..…………………





MODEL LADK5-PARPOL

Cap










......................, ………..…………………





MODEL LADK5-PARPOL

Cap










......................, ………..…………………





- 31 -

2 Diisi dengan nama Pasangan Calon yang diusung Partai Politik atau Gabungan Partai Politik.

3 Diisi degan periode sumbangan Dana Kampanye (periode sampai dengan tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU).

4 Diisi dengan nomor urut.

5 Diisi dengan tanggal pemberian sumbangan Dana Kampanye.

6 Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang diterima

a Diisi dengan Jumlah Sumbangan Dana Kampanye dalam bentuk uang/rupiah (termasuk sumbangan dalam bentuk barang/jasa yang telah dikonversi ke dalam rupiah sesuai dengan harga pasar)

b Diisi dengan Jumlah Sumbangan Dana Kampanye dalam bentuk Barang

7 Diisi dengan Bentuk sumbangan Dana Kampanye yang diterimaa Diisi dengan bentuk sumbangan Dana Kampanye berupa uang tunai

b Diisi dengan bentuk sumbangan Dana Kampanye berupa barang

c Diisi dengan bentuk sumbangan Dana Kampanye berupa jasa

8 Diisi dengan asal sumbangan Dana Kampanye/pemberi sumbangan Dana Kampanye9 Diisi dengan nomor rekening penyumbang (sumbangan tunai)10 Diisi dengan nomor rekening penerima sumbangan Dana Kampanye(sumbangan tunai)11 Diisi dengan bukti sumbangan Dana Kampanye(bukti transfer, nota barang, dll)12 Diisi dengan keterangan terkait sumbangan Dana Kampanye13 Untuk Gabungan Partai Politik ditandatangani oleh Gabungan Partai Politik pengusung Pasangan Calon dan cap Pasangan Calon

- 32 -

LAMPIRAN FORMULIR MODELLADK5-PARPOL


DEWAN PIMPINAN DAERAHPROVINSI SUMATERA BARATDAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE PASANGAN CALON 2

PERIODE s/d 3

NO ASAL SUMBANGAN DANA KAMPANYEBENTUK SUMBANGAN DANA KAMPANYE

JUMLAH (Rp.) 7KETERANGAN 8UANG 4 BARANG 5 JASA 6

(Rp.) (Rp.) 5a (Unit) 5b (Rp.) 6a (Bentuk) 6b

1.9

Pasangan Calon

a. Nama Calon Gubernur

b. Nama Calon Wakil Gubernur

2.10

Partai Politik dan/atau Gabungan Partai Politik10a

a. Nama Partai Politik10b

b. Nama Partai Politik

c. dst.

3.11

Sumbangan Pihak Lain Perseorangan11a

a. Nama Penyumbang : ........................11b

Alamat Penyumbang : .................11c

No. Telp Penyumbang : .....................11d

No. Identitas Penyumbang :………………11e

No. NPWP Penyumbang

b. dst.

4.12

Sumbangan Pihak Lain Kelompok

- 32 -




PERIODE s/d 3




1.9

Pasangan Calon



2.10




c. dst.

3.11






No. NPWP Penyumbang

b. dst.

4.12


- 32 -




PERIODE s/d 3




1.9

Pasangan Calon



2.10




c. dst.

3.11






No. NPWP Penyumbang

b. dst.

4.12


- 32 -




PERIODE s/d 3




1.9

Pasangan Calon



2.10




c. dst.

3.11






No. NPWP Penyumbang

b. dst.

4.12


- 33 -

Cap

12aa. Nama Kelompok :

............................12bAlamat Kelompok :

............................12cNo. Telp Kelompok :…………………………12dNo. Identitas pimpinan kelompok : ………

12eNo. NPWP pimpinan Kelompok

b. dst.

5. 13Sumbangan Pihak Lain Badan Hukum Swasta

13aa. Nama Badan hukum Swasta : …………..

13bAlamat Badan hukum Swasta :……...

13cNo. Telp Badan hukum Swasta : ..............

13dNo. Identitas Badan hukum Swasta : …………

13eNo. NPWP Badan hukum Swasta

b. dst.

TOTAL 14TOTAL

14TOTAL

14TOTAL

14TOTAL

......................, ………..…………………



Keterangan :Laporan ini disusun oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik

1. Diisi dengan nama Partai Politik atau Gabungan Partai Politik Pengusung Pasangan Calon3 Diisi dengan nama Pasangan Calon yang diusung Partai Politik atau Gabungan Partai Politik

4. Dituliskan periode Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye (periode sampai dengan tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU).5. Diisi dengan total penerimaan sumbangan Dana Kampanye yang berupa uang dalam bentuk mata uang Rupiah. Apabila terdapat mata uang

- 34 -

lain, maka disajikan dalam bentuk konversi mata uang tersebut ke dalam mata uang Rupiah dengan kurs tengah Bank Indonesia padatanggal transaksi.

6. Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye yang berbentuk barang :a. Diisi dengan jumlah penerimaan sumbangan Dana Kampanye dengan nilai Rupiah yang merupakan hasil konversi barang ke dalam nilai Rupiah berdasarkan harga pasar.b. Diisi dengan jumlah satuan unit sumbangan berupa barang yang diterima.

7. Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye yang berbentuk jasa :a. Diisi dengan jumlah penerimaan sumbangan Dana Kampanye dengan nilai Rupiah yang merupakan hasil konversi jasa ke dalam nilai Rupiah berdasarkan harga pasar.b. Diisi dengan bentuk sumbangan berupa jasa yang diterima.

8. Diisi dengan jumlah penerimaan sumbangan Dana Kampanye dengan nilai Rupiah (merupakan hasil penjumlahan tiap baris pada kolom 5 + 6a + 7a)9. Diisi dengan hal-hal lain yang perlu dijelaskan, seperti rincian jumlah unit pada kolom barang dan jasa.10. Penerimaan yang berasal dari Pasangan Calon yang sumber dananya berasal dari harta kekayaan pribadi Pasangan Calon:

a. Diisi dengan nama Calon Gubernur berserta nilai penerimaannyab. Diisi dengan nama Calon Wakil Gubernur beserta nilai penerimaannya

11. Penerimaaan yang berasal dari Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang sumber dananya berasal dari keuangan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengusulkan Pasangan Calona. Diisi dengan nama Partai Politik beserta nilai penerimaannyab. Diisi dengan nama Partai Politik beserta nilai penerimaannya

12. Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihak lain perseorangan.a. Diisi dengan nama penyumbangb. Diisi dengan alamat penyumbangc. Diisi dengan No telp penyumbang yang dapat dihubungi (aktif)d. Diisi dengan No identitas penyumbange. Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak penyumbang

13. Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihak lain kelompok sesuai identitas penyumbang kelompok.

a. Diisi dengan nama kelompok penyumbangb. Diisi dengan alamat kelompok penyumbangc. Diisi dengan No telp kelompok penyumbang yang dapat dihubungi (aktif)d. Diisi dengan No identitas pemimpin kelompoke. Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak pemimpin kelompok

14. Diisi dengan sumbangan yang berasal dari sumbangan badan hukum swasta sesuai identitas penyumbang badan hukum swasta.a. Diisi dengan nama badan hukum swasta penyumbangb. Diisi dengan alamat penyumbangc. Diisi dengan No telepon pimpinan badan hukum swasta yang dapat dihubungi (aktif)d. Diisi dengan nomor identitas penyumbang dapat berupa akte pendirian badan hukum swasta.e. Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak badan hukum swasta

15. Diisi dengan total keseluruhan penerimaan sumbangan Dana Kampanye yang diterima Pasangan Calon16. Untuk Gabungan Partai Politik ditandatangani oleh Gabungan Partai Politik pengusung Pasangan Calon dan cap Pasangan Calon

LOGO PASANGANCALON

Nama Pasangan Calon :

SURAT PERNYATAAN PENYUMBANGPIHAK LAIN PERSEORANGAN

DANA KAMPANYE PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR

NOMOR :

Pada hari tanggal yang bertanda tangan di bawah ini :Nama :Tempat/tanggal lahir :Umur :Alamat :Nomor telepon/telepongenggam aktif :Nomor Identitas :Nomor NPWP :Pekerjaan :Alamat Pekerjaan :Jumlah Sumbangan :Asal Perolehan Dana :

Dengan ini menyatakan bahwa:1. Kami tidak dalam keadaan menunggak pajak;2. Kami tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit;3. sumber dana tidak berasal dari tindak pidana; dan4. sumbangan bersifat tidak mengikat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agardapat digunakan sebagaimana mestinya.

,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON




NOMOR :




,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON




NOMOR :




,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON




NOMOR :




,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON


SURAT PERNYATAAN PENYUMBANGPIHAK LAIN KELOMPOK


NOMOR :

Pada hari tanggal yang bertanda tangan di bawah ini :Nama Kelompok :Alamat Kelompok :Nomor Identitaspimpinan kelompok :Nomor Telepon/TeleponGenggam (aktif) :Nomor NPWP :Nama Pimpinan Kelompok :Alamat Pimpinan Kelompok :Jumlah Sumbangan :Asal Perolehan Dana :Status Kelompok :



,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON




NOMOR :




,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON




NOMOR :




,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON




NOMOR :




,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON


SURAT PERNYATAANPENYUMBANG PIHAK LAINBADAN HUKUM SWASTA


NOMOR :

Pada hari tanggal yang bertanda tangan di bawah ini :Nama badan hukum swasta :Alamat badan hukum swasta :Nomor akte pendirian :Nomor NPWP badan hukumswasta

:

Nama direksi :Alamat direksi :Nomor telepon/teleoingenggam aktif

:

Nama pemegang sahammayoritas

:

Alamat pemegang sahammayoritas

:

Jumlah sumbangan :Asal perolehan dana :Status badan hukum :



,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON




NOMOR :


:


:


:


:




,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON




NOMOR :


:


:


:


:




,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON




NOMOR :


:


:


:


:




,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON




Nama Bank : 4

Nomor Rekening : 5


1. Pasangan Calon7





B. Pengeluaran.................12




c. Pembuatan iklan di media massa cetak danmedia massa elektronik15




g. Lain-lain19



b. Pembelian Peralatan22

c. Lain-lain23




MODEL LADK1-PERSEORANGAN

LOGO PASANGANCALON




Nama Bank : 4

Nomor Rekening : 5


1. Pasangan Calon7





B. Pengeluaran.................12








g. Lain-lain19




c. Lain-lain23





LOGO PASANGANCALON




Nama Bank : 4

Nomor Rekening : 5


1. Pasangan Calon7





B. Pengeluaran.................12








g. Lain-lain19




c. Lain-lain23





LOGO PASANGANCALON




Nama Bank : 4

Nomor Rekening : 5


1. Pasangan Calon7





B. Pengeluaran.................12








g. Lain-lain19




c. Lain-lain23





Nomor Uraian Rp Unit KeteranganC. SALDO PER 27


Kas di 29

Barang30

Tagihan kepada 31

Utang32

Keterangan :Laporan ini disusun oleh Pasangan Calon

1. Diisi nama Pasangan Calon yang melaporkan Dana Kampanye.2. Diisi dengan Periode Pelaporan sampai dengan penetapan Pasangan Calon oleh KPU.3. Diisi dengan tanggal saat membuka Rekening Khusus Dana Kampanye di bank.4. Diisi dengan nama bank tempat membuka Rekening Khusus Dana Kampanye5. Diisi dengan nomor Rekening Khusus Dana Kampanye Pasangan Calon.6. Penerimaan dituliskan periode sampai dengan tanggal penetapan Pasangan Calon oleh

KPU.7. Diisi dengan dana yang berasal dari Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur.8. Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihak

lain perseorangan. Sumbangan dalam kategori ini termasuk pembiayaan kegiatanKampanye Pemilihan yang dilaksanakan dan dibiayai sendiri oleh pihak lainperseorangan tersebut.

9. Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihaklain kelompok, seperti kelompok organisasi non pemerintah, kelompok organisasi sosial,kelompok keagamaan dll.


11. Diisi dengan jumlah uang/barang/jasa yang diterima dari pihak lain dan akandikembalikan kepada pihak lain tersebut.

12. Pengeluaran dituliskan periode sampai dengan tanggal penetapan Pasangan Calon olehKPU

13. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk pertemuan terbatasmeliputi transaksi antara lain biaya sewa gedung/ruangan, cetak undangan, foto copy,alat tulis kantor, transportasi, konsumsi, perizinan dan lain-lain pengeluaran terkaitdengan aktivitas rapat terbatas.

14. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk pertemuan tatapmuka dan dialog. meliputi transaksi antara lain biaya sewa gedung/ruangan, cetakundangan, foto copy, alat tulis kantor, transportasi, konsumsi, perizinan danpengeluaran lain-lain terkait dengan aktivitas pertemuan tatap muka.

15. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya pembuatan (biaya produksi)iklan media massa cetak dan/atau media massa elektronik.

16. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya jasa pembuatan desainalat peraga Kampanye sebagaimana dimaksud dalam peraturan yang mengatur tentangKampanye.

17. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk penyebaran danpembuatan bahan Kampanye kepada umum yang dibiayai oleh pasangan calondidasarkan pada Peraturan KPU yang mengatur tentang Kampanye.

18. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk kegiatan lain yangtidak melanggar larangan Kampanye pemilihan antara lain seperti rapat umum yangdibatasi, kegiatan kebudayaan (pentas seni, panen raya, konser musik), kegiatan olahraga (gerak jalan santai, sepeda santai), kegiatan sosial (bazar, donor darah,perlombaan, hari ulang tahun), dan kampanye melalui media sosial.

19. Diisi dengan jumlah pengeluaran selain kegiatan pertemuan terbatas, pertemuan tatapmuka, pembuatan iklan media masa, pembuatan desain alat peraga, penyebaran bahan

Kampanye, dan kegiatan lain yang tidak melanggar larangan Kampanye Pemilihan danperaturan perundang-undangan, seperti biaya administrasi bank.

20. Pengeluaran modal meliputi transaksi yang terjadi untuk Kampanye terkait denganaktiva tetap.

21. Diisi dengan jumlah/banyaknya kendaraan yang dibeli dan dinilai dengan rupiahkendaraan tersebut berdasarkan harga pasar.

22. Diisi dengan jumlah/banyaknya peralatan yang dibeli dan dinilai dengan rupiahperalatan tersebut berdasarkan harga pasar. Pembelian peralatan seperti komputer,inventaris dan lain-lain.

23. Diisi dengan jumlah pengeluaran selain pembelian kendaraan dan pembelian peralatanberbentuk aktiva tetap seperti pembangunan gedung/bangunan dan lain-lain.

24. Diisi dengan jumlah pengeluaran selain pengeluaran operasi dan pengeluaran modal.25. Diisi dengan jumlah uang/barang/jasa yang dikeluarkan untuk diterima kembali.26. Diisi dengan jumlah uang/barang/jasa yang diterima untuk dikeluarkan kembali.27. Diisi dengan jumlah saldo akhir per tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU.28. Diisi dengan jumlah dana/uang yang ada pada nomor rekening tersebut per tanggal

penetapan Pasangan Calon oleh KPU.29. Diisi dengan jumlah uang (Rp) yang ada selain pada Rekening Khusus Dana Kampanye

beserta jumlahnya (jumlah kas per tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU).30. Diisi dengan barang dan nilai rupiah barang tersebut berdasarkan harga pasar (per

tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU).31. Diisi dengan jumlah uang/barang/jasa yang terdapat pada pihak lain per tanggal

penetapan Pasangan Calon oleh KPU.32. Diisi dengan jumlah hutang berupa uang/barang/jasa per tanggal penetapan Pasangan

Calon oleh KPU.33. Diisi dengan jumlah hutang berupa uang/barang/jasa per tanggal penetapan Pasangan

Calon oleh KPU.34. Untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, laporan ditandatangani oleh Pasangan

Calon Gubernur dan Wakil Gubernur.

Cap

LOGO PASANGAN CALON





Keterangan10

19a 29b 39c

......................, ………..…………………



Keterangan :

Laporan ini disusun oleh Pasangan Calon

1. Diisi nama Pasangan Calon yang melaporkan Dana Kampanye.2. Diisi dengan periode pelaporan sampai dengan tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU.3. Diisi dengan no urut kegiatan.4. Diisi dengan tanggal pada saat pengeluaran terjadi.5. Diisi dengan nomor bukti yang menunjukan adanya pengeluaran Dana Kampanye dapat berupa kwitansi, bukti transfer, bukti pengeluaran atau bukti pengeluaran lainnya.6. Diisi dengan bentuk aktivitas kampanye dapat berupa:




Cap

LOGO PASANGAN CALON





Keterangan10

19a 29b 39c

......................, ………..…………………



Keterangan :






Cap

LOGO PASANGAN CALON





Keterangan10

19a 29b 39c

......................, ………..…………………



Keterangan :






Cap

LOGO PASANGAN CALON





Keterangan10

19a 29b 39c

......................, ………..…………………



Keterangan :






3) lain-lain pengeluaran terkait dengan aktivitas tatap muka.4) Pembuatan/Produksi iklan di media massa cetak dan media massa elektronik mencakup transaksi antara lain biaya pembuatan (biaya produksi) iklan Media massa

cetak dan media massa elektronik.5) Pembuatan desain alat peraga kampanye mencakup transaksi antara lain biaya jasa pembuatan desain alat peraga Kampanye sebagaimana dimaksud dalam

peraturan yang mengatur tentang Kampanye6) Penyebaran bahan Kampanye kepada umum mencakup kegiatan yang menimbulkan transaksi, termasuk biaya produksi dan penyebaran bahan Kampanye yang

dibiayai oleh Pasangan Calon, antara lain biaya bahan Kampanye berupa kaos, sticker (ukuran 10x5 cm), topi, payung, kalender, mug, dan kartu nama, sesuaiPeraturan KPU yang mengatur tentang Kampanye.

7) Kegiatan lain yang tidak melanggar larangan Kampanye Pemilihan dan peraturan perundang-undangan mencakup antara lain kegiatan kebudayaan (pentas seni,panen raya, konser musik), kegiatan olah raga (gerak jalan santai, sepeda santai), kegiatan sosial (bazar, donor darah, perlombaan, hari ulang tahun), dan kampanyemelalui media sosial

8) Lain-Lain mencakup transaksi pengeluaran selain kegiatan pertemuan terbatas, pertemuan tatap muka, pembuatan iklan media masa, pembuatan desain alat peraga,penyebaran bahan kampanye, dan kegiatan lain yang tidak melanggar larangan Kampanye dan peraturan perundang-undangan, seperti biaya administrasi bank


seperti computer, inventaris dan lain-lain.c. Pengeluaran lain-lain diluar pengeluaran operasi dan pengeluaran modal.

7. Diisi dengan nilai rupiah pengeluaran yang dikeluarkan secara tunai dan/atau konversi barang/ jasa ke dalam nilai Rupiah, Rp (Rupiah) berupa uang harus disajikan dalambentuk mata uang Rupiah. Apabila terdapat mata uang lain, maka sajikan dalam bentuk konversi mata uang tersebut ke dalam mata uang Rupiah dengan kurs tengah bankIndonesia pada tanggal transaksi.




a. Daftar Aktivitas dan Pengeluaran Dana Kampanye dilampiri dengan Bukti-bukti Transaksi Pengeluaran.b. Untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Laporan ditandatangani oleh Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur.

Cap

LOGO PASANGANCALON




......................, ………..…………………



Keterangan :


1. Diisi nama Pasangan Calon yang melaporkan Dana Kampanye.2. Diisi dengan periode pelaporan sampai dengan tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU.3. Diisi dengan no urut.4. Diisi dengan saldo awal pembukaan Rekening Khusus Dana Kampanye dan saldo akhir periode tutup buku.5. Diisi dengan nilai rupiah apabila saldo/kas tersebut berbentuk uang tunai Apabila terdapat mata uang lain, maka sajikan dalam bentuk konversi mata uang tersebut ke

dalam mata uang Rupiah dengan kurs tengah Bank Indonesia pada tanggal transaksi.6. Diisi dengan jumlah satuan unit apabila saldo/kas tersebut berupa barang, Unit berupa barang harus disajikan dalam bentuk satuan barang tersebut. Jika barang tersebut

dapat diketahui nilai rupiahnya, maka sajikan juga nilai rupiah barang tersebut berdasarkan harga pasar.7. Pada Kolum Keterangan diisi dengan hal-hal lain yang perlu dijelaskan.8. Keterangan tambahan, untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Laporan ditandatangani oleh Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur


Cap

LOGO PASANGANCALON




......................, ………..…………………



Keterangan :






Cap

LOGO PASANGANCALON




......................, ………..…………………



Keterangan :






Cap

LOGO PASANGANCALON




......................, ………..…………………



Keterangan :






LOGO PASANGANCALON


SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ATASLAPORAN AWAL DANA KAMPANYE TANGGAL S/D




adalah Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur

Berkenaan dengan Laporan Awal Dana Kampanye Gubernur dan WakilGubernur periode tanggal sampai


1. Bahwa laporan tersebut di atas adalah tanggung jawab Pasangan Calon2. Bahwa laporan tersebut di atas telah disusun sesuai dengan

pedoman yang ditetapkan Komisi Pemilihan Umum dengan PeraturanKomisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2015 dan sesuai denganperaturan perundang-undangan yang berlaku.

3. Bahwa seluruh Penerimaan dan Pengeluaran yang dilakukanselama periode pelaporan telah disajikan dan diungkapkansecara lengkap (KECUALI ) berdasarkan bukti-bukti dan ataufakta yang sebenarnya.

4. Bahwa “seluruh penerimaan berasal dari sumber keuangan danseluruh pengeluaran dipergunakan” bukan dari/untuk tindak pidanadan atau kegiatan yang bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

5. Bahwa Dana Kampanye yang digunakan untuk kegiatan kampanyetelah sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasukkewajiban perpajakan yang melekat pada transaksi pengeluarann yangdilakukan.

6. Bahwa apabila dikemudian hari ditemukan hal-hal yang tidak sesuaidengan yang telah disajikan dan diungkapkan dalam laporan ini,bersedia untuk mempertanggungjawabkannya.


LOGO PASANGANCALON
















LOGO PASANGANCALON
















LOGO PASANGANCALON
















Cap

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebagaimana mestinya.

,



KETERANGAN:Surat pernyataan tanggung jawab ini disusun oleh Pasangan Calon.

LOGO PASANGAN CALON

PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SUMATERA BARATPASANGAN CALON 1

DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE

PERIODE s/d 2

NO ASALSUMBANGAN

DANA KAMPANYE

BENTUK SUMBANGAN DANA KAMPANYEJUMLAH (Rp.) 6

KETERANGAN 7UANG 3 BARANG4 JASA 5


1.8

Pasangan Calon



2.9






No. NPWP Penyumbang

b. dst.

3.10

Sumbangan Pihak Lain Kelompok10a

a. Nama Kelompok : ............................10b

Alamat Kelompok : ............................10c

No. Telp Kelompok : …………………………10d

No. Identitas pimpinan kelompok : ………10e

No. NPWP pimpinan Kelompok


LOGO PASANGAN CALON



PERIODE s/d 2

NO ASALSUMBANGAN

DANA KAMPANYE




1.8

Pasangan Calon



2.9






No. NPWP Penyumbang

b. dst.

3.10


a. Nama Kelompok : ............................10b






LOGO PASANGAN CALON



PERIODE s/d 2

NO ASALSUMBANGAN

DANA KAMPANYE




1.8

Pasangan Calon



2.9






No. NPWP Penyumbang

b. dst.

3.10


a. Nama Kelompok : ............................10b






LOGO PASANGAN CALON



PERIODE s/d 2

NO ASALSUMBANGAN

DANA KAMPANYE




1.8

Pasangan Calon



2.9






No. NPWP Penyumbang

b. dst.

3.10


a. Nama Kelompok : ............................10b






Cap

b. dst.

4. 11Sumbangan Pihak Lain Badan Hukum Swasta

11aa. Nama Badan Hukum Swasta : …………..

11bAlamat Badan Hukum Swasta :……...

11cNo. Telp Badan Hukum Swasta : ..............

11dNo. Identitas Badan Hukum Swasta : …………

11eNo. NPWP Badan Hukum Swasta

b. dst.

TOTAL 12TOTAL

12TOTAL

12TOTAL

12TOTAL

......................, ………..…………………



Keterangan :

Laporan ini disusun oleh Pasangan Calon1. Diisi dengan nama Pasangan Calon Perseorangan2. Dituliskan periode Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye (periode sampai dengan tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU).3. Diisi dengan total penerimaan sumbangan Dana Kampanye yang berupa uang dalam bentuk mata uang Rupiah. Apabila terdapat mata uang

lain, maka disajikan dalam bentuk konversi mata uang tersebut ke dalam mata uang Rupiah dengan kurs tengah Bank Indonesia padatanggal transaksi.

4. Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye yang berbentuk barang :a.Diisi dengan jumlah penerimaan sumbangan Dana Kampanye dengan nilai Rupiah yang merupakan hasil konversi barang ke dalam nilai Rupiah berdasarkan harga pasar.b. Diisi dengan jumlah satuan unit sumbangan berupa barang yang diterima.


6. Diisi dengan jumlah penerimaan sumbangan Dana Kampanye dengan nilai Rupiah (merupakan hasil penjumlahan tiap baris pada kolom 4 + 5a + 6a)

7. Diisi dengan hal-hal lain yang perlu dijelaskan, seperti rincian jumlah unit pada kolom barang dan jasa.8. Penerimaan yang berasal dari Pasangan Calon yang sumber dananya berasal dari harta kekayaan pribadi Pasangan Calon:a. Diisi dengan nama Calon Gubernur berserta nilai penerimaannyab. Diisi dengan nama Calon Wakil Gubernur beserta nilai penerimaannya9. Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihak lain perseorangan.

a. Diisi dengan nama penyumbangb. Diisi dengan alamat penyumbangc. Diisi dengan No telp penyumbang yang dapat dihubungi (aktif)d. Diisi dengan No identitas penyumbange. Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak penyumbang

10. Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihak lain kelompok sesuai identitaspenyumbang kelompok.

a.Diisi dengan nama kelompok penyumbangb. Diisi dengan alamat kelompok penyumbangc. Diisi dengan No telp kelompok penyumbang yang dapat dihubungi (aktif)d. Diisi dengan No identitas pemimpin kelompoke. Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak pemimpin kelompok

11. Diisi dengan sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan badan hukum swasta sesuai identitas penyumbang badan hukum swasta.a. Diisi dengan nama badan hukum swasta penyumbangb. Diisi dengan alamat badan hukum swasta penyumbangc. Diisi dengan No tlp pimpinan badan hukum swasta yang dapat dihubungi (aktif)d. Diisi dengan nomor identitas penyumbang dapat berupa akte pendirian badan hukum swasta.e. Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak badan hukum swasta

12 Diisi dengan total keseluruhan penerimaan sumbangan Dana Kampanye yang diterima Pasangan Calon13 Untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Laporan ditandatangani oleh Calon Gubernur dan Wakil Gubernur.

LOGO PASANGANCALON



DANA KAMPANYE PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKILGUBERNUR SUMATERA BARAT

NOMOR :

Pada hari tanggal yang bertanda tangan di bawah ini :Nama :Tempat/tanggal lahir :Umur :Alamat :Nomor telepon/telepon :genggam aktifNomor Identitas :Nomor NPWP :Pekerjaan :Alamat Pekerjaan :Jumlah Sumbangan :Asal Perolehan Dana :



,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON




NOMOR :




,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON




NOMOR :




,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON




NOMOR :




,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON




NOMOR :

Pada hari tanggal yang bertanda tangan di bawah ini :Nama Kelompok :Alamat Kelompok :Nomor Identitas pimpinan :kelompokNomor telepon/telepon :Genggam (aktif)Nomor NPWP :Nama Pimpinan Kelompok :Alamat Pimpinan Kelompok :Jumlah Sumbangan :Asal Perolehan Dana :Status Kelompok :



,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON




NOMOR :




,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON




NOMOR :




,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON




NOMOR :




,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON


SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG PIHAK LAIN BADAN HUKUM SWASTADANA KAMPANYE PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR

SUMATERA BARAT

NOMOR :

Pada hari tanggal yang bertanda tangan di bawah ini : Namabadan hukum swasta :Alamat badan hukum swasta :Nomor akte pendirian :Nomor NPWP badan hukum swasta :Nama Direksi :Alamat Direksi :Nomor telepon/teleponGenggam (aktif) :Nama Pemegang Saham Mayoritas :Alamat Pemegang Saham Mayoritas :Jumlah Sumbangan :Asal Perolehan Dana :Status badan hukum :


Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapatdigunakan sebagaimana mestinya.

,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

Ditetapkan di Padangpada tanggal 22 Agustus 2015KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUMPROVINSI SUMATERA BARAT

ttd

AMNASMEN

LOGO PASANGANCALON



SUMATERA BARAT

NOMOR :




,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-


ttd

AMNASMEN

LOGO PASANGANCALON



SUMATERA BARAT

NOMOR :




,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-


ttd

AMNASMEN

LOGO PASANGANCALON



SUMATERA BARAT

NOMOR :




,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-


ttd

AMNASMEN

LAMPIRAN IIIKEPUTUSAN KOMISI PEMILIHANUMUM PROVINSI SUMATERA BARATNOMOR 72 TAHUN 2015 TENTANGPEDOMAN TEKNIS DANA KAMPANYEPESERTA PEMILIHAN GUBERNUR DANWAKIL GUBERNUR SUMATERA BARATTAHUN 2015

JENIS FORMULIR LAPORAN PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYEPESERTA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR

SUMATERA BARAT

A. UNTUK PASANGAN CALON YANG DIUSULKAN OLEH PARTAI POLITIKATAU GABUNGAN PARTAI POLITIK

1. Formulir Model LPSDK1-

PARPOL

: Laporan Penerimaan Sumbangan

Dana Kampanye Kepada

Pasangan Calon;

2. Lampiran Formulir Model

LPSDK1-PARPOL

: Daftar Penerimaan Sumbangan

Dana Kampanye;


PARPOL

: Surat Pernyataan Tanggung

Jawab atas Laporan Penerimaan

Sumbangan Dana Kampanye;

4. Surat Pernyataan Penyumbang Pihak Lain Perseorangan;

5. Surat Pernyataan Penyumbang Pihak Lain Kelompok

6. Surat Pernyataan Penyumbang Pihak Lain Badan Hukum Swasta.

B. UNTUK PASANGAN CALON PERSEORANGAN

C.


Perseorangan

: Daftar Penerimaan Sumbangan

Dana Kampanye;


Perseorangan

: Surat Pernyataan Tanggung

Jawab atas Laporan Penerimaan

Sumbangan Dana Kampanye;

3. Surat Pernyataan Penyumbang Pihak Lain Perseorangan;

4. Surat Pernyataan Penyumbang Pihak Lain Kelompok

5. Surat Pernyataan Penyumbang Pihak Lain Badan Hukum Swasta.

FORMULIR MODELLPSDK1-PARPOL

Cap


PARTAI POLITIK/GABUNGAN PARTAI POLITIK 1

DEWAN PIMPINAN DAERAH PROVINSI SUMATERA BARATLAPORAN PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE


Periode tanggal sampai 3





......................, ………..…………………



Ketua Parpol/Gabungan Parpol Bendahara Parpol/ Gabungan ParpolTtd Ttd



Cap










......................, ………..…………………






Cap










......................, ………..…………………






Cap










......................, ………..…………………





KeteranganLaporan ini disusun oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik

1 Diisi dengan nama Partai Politik atau Gabungan Partai Politik pengusung Pasangan Calon

2 Diisi dengan nama Pasangan Calon yang diusung Partai Politik/Gabungan Partai Politik

3 Diisi dengan periode sumbangan Dana Kampanye (periode 1 (satu) hari setelah LADK disampaikan sampai dengan 1 hari sebelum penyampaianlaporan LPSDK sesuai dengan jadwal sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan KPU tentang tahapan, program, dan jadwal)

4 Diisi dengan nomor urut

5 Diisi dengan tanggal pemberian sumbangan Dana Kampanye

6 Diisi dengan jumlah sumbangan yang diterima

a. Diisi dengan Jumlah Sumbangan Dana Kampanye dalam bentuk uang/rupiah (termasuk sumbangan dalam bentuk barang/jasa yang telahdikonversi ke dalam rupiah sesuai dengan harga pasar)

b. Diisi dengan Jumlah Sumbangan Dana Kampanye dalam bentuk Barang

7 Diisi dengan Bentuk sumbangan Dana Kampanye yang diterimaa. Diisi dengan bentuk sumbangan berupa uang tunaib. Diisi dengan bentuk sumbangan berupa barangc. Diisi dengan bentuk sumbangan berupa jasa

8 Diisi dengan asal sumbangan/pemberi sumbangan9 Diisi dengan nomor rekening penyumbang (sumbangan tunai)10 Diisi dengan nomor rekening penerima sumbangan (sumbangan tunai)11 Diisi dengan bukti sumbangan (bukti transfer, nota barang, dll)12 Diisi dengan keterangan terkait sumbangan Dana Kampanye13 Untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Laporan ditandatangani oleh Calon Gubernur dan Wakil Gubernur.14 Untuk Gabungan Partai Politik ditandatangani oleh Gabungan Partai Politik pengusung Pasangan Calon dan cap Pasangan Calon.


DEWAN PIMPINAN DAERAHPROVINSI SUMATERA BARATDAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE PASANGAN CALON --------2

PERIODE .........s/d………. 3

NO ASAL SUMBANGANDANA KAMPANYE

BENTUK SUMBANGAN DANA KAMPANYEJUMLAH

(Rp.)7 KETERANGAN 8UANG4 BARANG 5 JASA6

(Rp.) (Rp.) 5a (Unit) 5b (Rp.)6a (Bentuk) 6b

1.9

Pasangan Calon



2.10




c. dst.

3.11






No. NPWP Penyumbang

b. dst.

4.12


a. Nama Kelompok : ............................12b

Alamat Kelompok : ............................

LAMPIRAN FORMULIRMODEL LPSDK1-PARPOL



PERIODE .........s/d………. 3





1.9

Pasangan Calon



2.10




c. dst.

3.11






No. NPWP Penyumbang

b. dst.

4.12


a. Nama Kelompok : ............................12b

Alamat Kelompok : ............................




PERIODE .........s/d………. 3





1.9

Pasangan Calon



2.10




c. dst.

3.11






No. NPWP Penyumbang

b. dst.

4.12


a. Nama Kelompok : ............................12b

Alamat Kelompok : ............................




PERIODE .........s/d………. 3





1.9

Pasangan Calon



2.10




c. dst.

3.11






No. NPWP Penyumbang

b. dst.

4.12


a. Nama Kelompok : ............................12b

Alamat Kelompok : ............................


Cap

12cNo. Telp Kelompok : …………………………

12dNo. Identitas pimpinan kelompok : ………

12eNo. NPWP pimpinan Kelompok

b. dst.

5.13

Sumbangan Pihak Lain Badan Hukum Swasta13a

a. Nama Badan Hukum Swasta : …………..13b

Alamat Badan Hukum Swasta :……...13c

No. Telp Badan Hukum Swasta : ..............13d

No. Identitas Badan Hukum Swasta : …………13e

No. NPWP Badan Hukum Swasta

b. dst.

TOTAL

TOTAL

14TOTAL

14TOTAL 14

TOTAL14

TOTAL

......................, ………..…………………






1. Diisi dengan nama Partai Politik atau Gabungan Partai Politik Pengusung Pasangan Calon2. Diisi dengan nama Pasangan Calon yang diusung Partai Politik atau Gabungan Partai Politik3. Dituliskan periode Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye (periode 1 (satu) hari setelah LADK disampaikan sampai dengan 1 hari sebelum penyampaian laporan LPSDK sesuai dengan jadwal

sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan KPU tentang tahapan, program dan jadwal).4. Diisi dengan total penerimaan sumbangan Dana Kampanye yang berupa uang dalam bentuk mata uang Rupiah. Apabila terdapat mata uang lain, maka disajikan

dalam bentuk konversi mata uang tersebut ke dalam mata uang Rupiah dengan kurs tengah Bank Indonesia pada tanggal transaksi.5. Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye yang berbentuk barang :

a. Diisi dengan jumlah penerimaan sumbangan Dana Kampanye dengan nilai Rupiah yang merupakan hasil konversi barang ke dalam nilai Rupiah berdasarkan harga pasar.b. Diisi dengan jumlah satuan unit sumbangan berupa barang yang diterima.

6. Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye yang berbentuk jasa :

a. Diisi dengan jumlah penerimaan sumbangan Dana Kampanye dengan nilai Rupiah yang merupakan hasil konversi jasa ke dalam nilai Rupiah berdasarkan harga pasar.b. Diisi dengan bentuk sumbangan berupa jasa yang diterima.



10. Penerimaaan yang berasal dari Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang sumber dananya berasal dari keuangan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengusulkan Pasangan Calona. Diisi dengan nama Partai Politik beserta nilai penerimaannyab. Diisi dengan nama Partai Politik beserta nilai penerimaannya


12. Diisi dengan jumlah sumbangan DanaKampanye yang berasal dari sumbangan pihak lain kelompok sesuai identitas penyumbangkelompok. a.Diisi dengan nama kelompok penyumbangb. Diisi dengan alamat kelompok penyumbangc. Diisi dengan No telp kelompok penyumbang yang dapat dihubungi (aktif)d. Diisi dengan No identitas pemimpin kelompoke. Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak pemimpin kelompok

13. Diisi dengan sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan badan hukum swasta sesuai identitas penyumbang badan hukum swasta.a. Diisi dengan nama badan hukum swasta penyumbangb. Diisi dengan alamat penyumbangc. Diisi dengan No tlp pimpinan badan hukum swasta yang dapat dihubungi (aktif)d. Diisi dengan nomor identitas penyumbang dapat berupa akte pendirian badan hukum swasta.

e. Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak badan hukum swasta14. Diisi dengan total keseluruhan penerimaan sumbangan Dana Kampanye yang diterima Pasangan Calon15. Untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Laporan ditandatangani oleh Calon Gubernur dan Wakil Gubernur.

LOGO PASANGANCALON


SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ATASLAPORAN PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE

TANGGAL S/D

Yang bertanda tangan di bawah ini :1. Nama

AlamatNomor IdentitasJabatan

:::: Calon Gubernur

2. NamaAlamatNomor IdentitasJabatan

:::: Calon Wakil Gubernur


:::: Ketua Partai Politik/Gabungan Partai Politik


:::: Bendahara Partai Politik/Gabungan Partai Politik

adalah Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur serta KetuaPartai Politik/Gabungan Partai Politik dan Bendahara PartaiPolitik/Gabungan Partai Politik

Berkenaan dengan Laporan Penerimaan Sumbangan Dana KampanyeGubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Barat periode tanggalsampai



pedoman yang ditetapkan Komisi Pemilihan Umum denganPeraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor Tahun dansesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

MODEL LPSDK2-PARPOL

LOGO PASANGANCALON



TANGGAL S/D



:::: Calon Gubernur












MODEL LPSDK2-PARPOL

LOGO PASANGANCALON



TANGGAL S/D



:::: Calon Gubernur












MODEL LPSDK2-PARPOL

LOGO PASANGANCALON



TANGGAL S/D



:::: Calon Gubernur












MODEL LPSDK2-PARPOL

Cap

Cap

3. Bahwa seluruh Penerimaan yang dilakukan selama periodepelaporan telah disajikan dan diungkapkan secara lengkap(KECUALI ) berdasarkan bukti- bukti dan atau fakta yangsebenarnya.

4. Bahwa “seluruh penerimaan berasal dari sumber keuangan danseluruh pengeluaran dipergunakan” bukan dari/untuk tindakpidana dan atau kegiatan yang bertentangan dengan peraturanperundang-undangan yang berlaku.

5. Bahwa Dana Kampanye yang digunakan untuk kegiatan kampanyetelah sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku,termasuk kewajiban perpajakan yang melekat pada transaksipengeluarann yang dilakukan.

6. Bahwa apabila dikemudian hari ditemukan hal-hal yang tidaksesuai dengan yang telah disajikan dan diungkapkan dalamlaporan ini, bersedia untuk mempertanggungjawabkannya.


,



KETUA PARPOL/GABUNGAN PARPOL BENDAHARA PARPOL/GABUNGAN PARPOLTtd Ttd


Keterangan:Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini disusun oleh Pasangan Calon danPartai Politik atau Gabungan Partai Politik

LOGO PASANGANCALON


SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG PIHAK LAIN PERSEORANGANDANA KAMPANYE PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR

SUMATERA BARAT

NOMOR :___________________________




,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON



SUMATERA BARAT

NOMOR :___________________________




,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON



SUMATERA BARAT

NOMOR :___________________________




,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON



SUMATERA BARAT

NOMOR :___________________________




,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON




NOMOR :

Pada hari tanggal yang bertanda tangan di bawah ini :Nama Kelompok :Alamat Kelompok :Nomor Identitas pimpinan :kelompokNomor telepon/telepon :genggam (aktif)Nomor NPWP :

Nama Pimpinan Kelompok :Alamat Pimpinan Kelompok :Jumlah Sumbangan :Asal Perolehan Dana :Status Kelompok :



,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON




NOMOR :





,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON




NOMOR :





,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON




NOMOR :





,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON



SUMATERA BARAT

NOMOR :

Pada hari tanggal yang bertanda tangan di bawah ini :Nama badan hukum swasta :Alamat badan hukum :swastaNomor Akte pendirian :Nomor NPWP badan hukum

:swastaNama Direksi :Alamat Direksi :Nomor telepon/telepon :genggam aktifNama Pemegang Saham :MayoritasAlamat Pemegang Saham :MayoritasJumlah Sumbangan :

Asal Perolehan Dana :Status badan hukum :



,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON



SUMATERA BARAT

NOMOR :






,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON



SUMATERA BARAT

NOMOR :






,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON



SUMATERA BARAT

NOMOR :






,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGAN CALON


DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE PERIODE .........s/d………. 2



(Rp.) 6 KETERANGAN 7UANG 3 BARANG 4 JASA 5


1.8

Pasangan Calona. Nama Calon Gubernur


2.9






No. NPWP Penyumbang

b. dst.

3.10


a. Nama Kelompok : ............................10b





b. dst.

MODEL LPSDK1-PERSEORANGAN

LOGO PASANGAN CALON







1.8



2.9






No. NPWP Penyumbang

b. dst.

3.10


a. Nama Kelompok : ............................10b





b. dst.


LOGO PASANGAN CALON







1.8



2.9






No. NPWP Penyumbang

b. dst.

3.10


a. Nama Kelompok : ............................10b





b. dst.


LOGO PASANGAN CALON







1.8



2.9






No. NPWP Penyumbang

b. dst.

3.10


a. Nama Kelompok : ............................10b





b. dst.


Cap

4. Sumbangan Pihak Lain Badan Hukum Swasta 11

a. Nama Badan Hukum Swasta 11a : …………....

Alamat Badan Hukum Swasta 11b :……..........

No. Telp Badan Hukum Swasta 11c : ..............

No. Identitas Badan Hukum Swasta 11d : ……

No. NPWP Badan Hukum Swasta 11e

b. dst.

TOTAL 12TOTAL

12TOTAL

12TOTAL

12TOTAL

......................, ………..…………………



Keterangan :

Laporan ini disusun oleh Pasangan Calon1 Diisi dengan nama Pasangan Calon Perseorangan2 Dituliskan periode Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye (periode 1 (satu) hari setelah LADK disampaikan sampai dengan 1 hari sebelum penyampaian laporan LPSDK sesuai dengan jadwal

sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan KPU tentang tahapan, program dan jadwal).

3. Diisi dengan total penerimaan sumbangan Dana Kampanye yang berupa uang dalam bentuk mata uang Rupiah. Apabila terdapat mata uang lain, maka disajikan dalam bentuk konversi mata uang tersebutke dalam mata uang Rupiah dengan kurs tengah Bank Indonesia pada tanggal transaksi.

4. Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye yang berbentuk barang :a. Diisi dengan jumlah penerimaan sumbangan Dana Kampanye dengan nilai Rupiah yang merupakan hasil konversi barang ke dalam nilai Rupiah berdasarkan harga pasar.b. Diisi dengan jumlah satuan unit sumbangan berupa barang yang diterima.


6. Diisi dengan jumlah penerimaan sumbangan Dana Kampanye dengan nilai Rupiah (merupakan hasil penjumlahan tiap baris pada kolom 4 + 5a + 6a)

7. Diisi dengan hal-hal lain yang perlu dijelaskan, seperti rincian jumlah unit pada kolom barang dan jasa.8. Penerimaan yang berasal dari Pasangan Calon yang sumber dananya berasal dari harta kekayaan pribadi Pasangan Calon:


9. Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihak lain perseorangan.a. Diisi dengan nama penyumbangb.Diisi dengan alamat penyumbangc. Diisi dengan No telp penyumbang yang dapat dihubungi (aktif)d.Diisi dengan No identitas penyumbange. Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak penyumbang

10. Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihak lain kelompok sesuai identitaspenyumbang kelompok. a.Diisi dengan nama kelompok penyumbangb. Diisi dengan alamat kelompok penyumbangc. Diisi dengan No telp kelompok penyumbang yang dapat dihubungi (aktif)d. Diisi dengan No identitas pemimpin kelompoke. Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak pemimpin kelompok

11. Diisi dengan sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan badan hukum swasta sesuai identitas penyumbang badan hukum swasta.a. Diisi dengan nama badan hukum swasta penyumbangb. Diisi dengan alamat penyumbangc. Diisi dengan No tlp pimpinan badan hukum swasta yang dapat dihubungi (aktif)d. Diisi dengan nomor identitas penyumbang dapat berupa akte pendirian badan hukum swastae. Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak badan hukum swasta

13 Diisi dengan total keseluruhan penerimaan sumbangan Dana Kampanye yang diterima Pasangan Calon14 Laporan ditandatangani oleh Calon Gubernur dan Wakil Gubernur.

LOGO PASANGANCALON



TANGGAL S/D








pedoman yang ditetapkan Komisi Pemilihan Umum dengan PeraturanKomisi Pemilihan Umum Nomor Tahun dan sesuai denganperaturan perundang-undangan yang berlaku.

3. Bahwa seluruh Penerimaan yang dilakukan selama periode pelaporantelah disajikan dan diungkapkan secara lengkap (KECUALI )berdasarkan bukti- bukti dan atau fakta yang sebenarnya.



6. Bahwa apabila dikemudian hari ditemukan hal-hal yang tidaksesuai dengan yang telah disajikan dan diungkapkan dalam laporan


LOGO PASANGANCALON



TANGGAL S/D














LOGO PASANGANCALON



TANGGAL S/D














LOGO PASANGANCALON



TANGGAL S/D














ini, bersedia untuk mempertanggungjawabkannya.


,

CALON GUBERNUR CALON WAKIL GUBERNURTtd Ttd


Keterangan:Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini disusun oleh Pasangan Calon

Cap

LOGO PASANGANCALON



SUMATERA BARAT

NOMOR :




,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON



SUMATERA BARAT

NOMOR :




,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON



SUMATERA BARAT

NOMOR :




,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON



SUMATERA BARAT

NOMOR :




,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON




NOMOR : ______________________________

Pada hari tanggal yang bertanda tangan di bawah ini :Nama Kelompok :Alamat Kelompok :Nomor Identitas pimpinan :kelompokNomor telepon/telepon :genggam (aktif)Nomor NPWP :Nama Pimpinan Kelompok :Alamat Pimpinan Kelompok :Jumlah Sumbangan :Asal Perolehan Dana :Status Kelompok :



,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON




NOMOR : ______________________________




,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON




NOMOR : ______________________________




,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON




NOMOR : ______________________________




,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON



SUMATERA BARAT

NOMOR : ______________________________




,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-



ttd

AMNASMEN

LOGO PASANGANCALON



SUMATERA BARAT

NOMOR : ______________________________




,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-



ttd

AMNASMEN

LOGO PASANGANCALON



SUMATERA BARAT

NOMOR : ______________________________




,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-



ttd

AMNASMEN

LOGO PASANGANCALON



SUMATERA BARAT

NOMOR : ______________________________




,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-



ttd

AMNASMEN

LAMPIRAN IVKEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUMPROVINSI SUMATERA BARATNOMOR 72 TAHUN 2015 TENTANG PEDOMANTEKNIS DANA KAMPANYE PESERTA PEMILIHANGUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SUMATERABARAT TAHUN 2015

JENIS FORMULIR LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN DANAKAMPANYE PESERTA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR

A. UNTUK PASANGAN CALON YANG DIUSULKAN OLEH PARTAI POLITIKATAU GABUNGAN PARTAI POLITIK1. Formulir Model LPPDK1-

PARPOL: Asersi atas Laporan Penerimaan

dan Pengeluaran DanaKampanye;

2. Formulir Model LPPDK2-PARPOL

: Laporan Penerimaan danPengeluaran Dana Kampanye;


: Daftar Aktifitas PengeluaranDana Kampanye;




: Laporan PenerimaanSumbanganDana KampanyeKepada Pasangan Calon;

6. Lampiran Formulir ModelLPPDK5-PARPOL

: Daftar Penerimaan SumbanganDana Kampanye


B. UNTUK PASANGAN CALON PERSEORANGAN1. Formulir Model LPPDK1-

Perseorangan: Asersi atas Laporan Penerimaan dan

Pengeluaran Dana Kampanye;2. Formulir Model LPPDK2-

Perseorangan: Laporan Penerimaan dan

Pengeluaran Dana Kampanye;3. Formulir Model LPPDK3-

Perseorangan: Daftar Aktifitas Pengeluaran Dana

Kampanye;4. Formulir Model LPPDK4-

Perseorangan: Daftar Saldo Dana Kampanye;

5. Formulir Model LPPDK5-Perseorangan

: Daftar Penerimaan SumbanganDanaKampanye;


ASERSI ATAS LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN DANAKAMPANYE PASANGAN CALON YANG DIUSULKAN OLEH PARTAI POLITIK

ATAU GABUNGAN PARTAI POLITIK PADA PEMILIHAN GUBERNUR DANWAKIL GUBERNUR SUMATERA BARAT

Kami, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :Alamat :Alamat domisili :Jabatan : Calon Gubernur

adalah Calon Gubernur dan

2. Nama :Alamat :Alamat domisili :Jabatan : Calon Wakil Gubernur

adalah Calon Wakil Gubernur,

Dengan ini menyatakan kepatuhan kami terhadap ketentuan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan PemerintahPengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang PemilihanGubernur, Bupati dan Walikota menjadi Undang-Undang sebagaimanatelah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2015 danPeraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2015 tentang DanaKampanye Peserta Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, sebagaiberikut:

NO. HAL UNSUR KEPATUHAN PERATURAN TERKAITPATUH/TIDAKPATUH

1 2 3 4 5A. UMUM1. Cakupan

LaporanKami melaporkan LPPDK (palinglambat 1 (satu) hari sejakberakhirnya masa kampanyepaling lambat pukul 18.00 waktusetempat) kepada KPU Provinsiuntuk Pemilihan GubernurLPPDK dilengkapi dengan :

1. Undang-UndangNomor 1 Tahun2015 tentangPenetapanPeraturanPemerintahPengganti Undang-

Model LPPDK1-PARPOL


1 2 3 4 5a. Formulir Model LPPDK1-

PARPOL;b. Formulir Model LPPDK2-

PARPOL;c. Formulir Model LPPDK3-

PARPOL;d. Formulir Model LPPDK4-

PARPOL;e. Formulir Model LPPDK5-

PARPOL;f. Lampiran formulir Model

LPPDK5-PARPOL;g. Surat pernyataan penyumbang

pihak lain perseorangan;h. Surat pernyataan penyumbang

pihak lain kelompok;i. Surat pernyataan penyumbang

pihak lain badan hukumswasta;

j. Copy bukti Tagihan/Utang;k. Bukti-bukti Transaksi

Penerimaan dan TransaksiPengeluaran; dan

l. Pembukuan Dana KampanyePihak Lain.

Dilampiri dengan :a. LADK Pasangan Calon yang

dilengkapi dengan :1) Formulir Model LADK1-

PARPOL;2) Formulir Model LADK2-




PARPOL; dan6) Lampiran formulir Model

LADK5-PARPOL.b. Laporan Penerimaan

Sumbangan Dana Kampanyeyang dilengkapi dengan :1) Formulir Model LPSDK1-

PARPOL;2) Lampiran formulir Model

LPSDK1-PARPOL; dan3) Formulir Model LPSDK2-

Undang Nomor1 Tahun 2014tentang PemilihanGubernur, Bupatidan Walikotamenjadi Undang-Undangsebagaimana telahdiubah denganUndang-UndangNomor 8 Tahun2015

2. Peraturan KPUNomor 8 Tahun2015 tentang DanaKampanye PesertaPemilihan Gubernurdan WakilGubernur, Bupatidan Wakil Bupatidan/atau Walikotadan Wakil Walikota


1 2 3 4 5PARPOL.

2. PeriodePencatatan danPelaporan

Kami melakukan pencatatanpenerimaan dan PengeluaranDana Kampanye dimulai sejakKami ditetapkan sebagai PesertaPemilihan Gubernur dan WakilGubernur dan ditutup pada saatmasa Kampanye berakhir.

B. PENERIMAAN DANPENGELUARAN DANAKAMPANYE PEMILU

3. RKDKP Kami menempatkan DanaKampanye berupa uang, padaRekening Khusus DanaKampanye yang dibuka olehPartai Politik atau GabunganPartai Politik yang mengusulkanKami atas nama Kami pada Bank

4. BatasanMaksimumSumbangan

Partai Politik atau GabunganPartai Politik yang mengusulkanKami mematuhi jumlahpenerimaan sumbangan(mencakup uang, barang,dan/atau jasa yangdikonversikan dengan nilai uang,termasuk hutang dan diskonpembelian barang atau jasa yangmelebihi batas kewajarantransaksi jual beli secara umum)yang dilaporkan dalam LADK,LPSDK dan LPPDK tidak melebihijumlah di bawah ini;

a) Rp. 50 Juta untukpenyumbang perseorangan

b) Rp. 500 Juta untukpenyumbang kelompokdan/atau badan hukumswasta.

5. BatasanPengeluaran DanaKampanye

Kami mematuhi pembatasanpengeluaran Dana Kampanyeberdasarkan Keputusan KPUProvinsi untuk PemilihanGubernur dan Wakil Gubernur

6. KetepatanWaktuPelapor

Kami mematuhi penyerahanLADK sesuai dengan waktu yangtelah ditetapkan yaitu 1 (satu)hari sebelum masa Kampanye


1 2 3 4 5anLADKke KPU

paling lambat pukul 18.00 waktusetempat.

KetepatanWaktuPelaporanLPSDKke KPU

Kami mematuhi penyerahanLPSDK sesuai dengan jadwalsebagaimana ditetapkan dalamPeraturan KPU tentang tahapan,program dan jadwal disampaikankepada KPU Provinsi palinglambat pukul 18.00 waktusetempat.

KetepatanWaktusetor kekasnegara

Apabila terdapat Partai Politikatau Gabungan Partai Politikyang mengusulkan Kamimenerima sumbangan yangdilarang maka Partai Politik atauGabungan Partai Politikmematuhi ketentuan sebagaiberikut:a) Dilarang menggunakan

sumbangan tersebut;b) Menyetorkan sumbangan

yang dilarang ke kas Negara; *dan

c) Melaporkan sumbanganyang dilarang.

* Apabila terdapat hal tersebut diatas Kami menyerahkan buktilapor kepada KPU Provinsiuntuk Pemilihan Gubernur danbukti Surat Setoran PenentuanPeneriman Negara Bukan Pajak(”SSPNBP”).

C. LADK DAN LPSDK7. Periode

LaporanPenerimaandanPengeluaran

pencatatan penerimaan danPengeluaran LADK yaitu lingkupwaktu pencatatan penerimaandan Pengeluaran LADK yangdilaporkan, pembukuannyaditutup pada saat Kamiditetapkan sebagai PesertaPemilihan Gubernur dan WakilGubernur.Kami mematuhi lingkup waktupencatatan penerimaan LPSDKyaitu lingkup waktu pencatatanpenerimaan yang dilaporkan,pembukuannya dimulai 1 (satu)


1 2 3 4 5hari setelah Kami ditetapkansebagai Peserta PemilihanGubernur dan Wakil Gubernurditutup 1 (satu) hari sebelumlaporan penerimaan sumbangandisampaikan kepada KPUProvinsi.

8. PembukaanRKDKP

NamaBank

NamaPemilikRKDKP

Kami membuka RekeningKhusus Dana Kampanye:a) Pada bank umum yang

mempunyai perwakilan diProvinsi dan/ataukabupaten /kota di seluruhwilayah Indonesia

b) Atas nama Kami, danspesimen tanda tangandilakukan bersama oleh Kamidan Partai Politik atauGabungan Partai Politik yangmengusulkan Kami:

Catatan:

1) Rekening Khusus DanaKampanye terpisah darirekening pribadi Kami;

2) Pengelola Rekening KhususDana Kampanye adalah Kamidan Partai Politik atauGabungan Partai Politik yangmengusulkan Kami.

9. CakupanLADK

Kami menyusun LADK yangmemuat informasi:a) Rekening Khusus Dana

Kampanye;b) Saldo awal atau saldo

pembukaan; danc) Sumbangan Dana Kampanye

10.

CakupanLPSDK

Kami menyusun LPSDK yangmemuat informasi pembukuanyang memuat seluruhpenerimaan yang diterima PartaiPolitik atau Gabungan PartaiPolitik yang mengusulkan Kami.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.,

CALON GUBERNUR CALON WAKIL GUBERNUR

Cap

LOGO PASANGANCALON


LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN DANA KAMPANYEPeriode dari tanggal s/d tanggal 2

Nomor Rekening Khusus : 3

Nomor Uraian Rp Unit KeteranganA. SALDO PER4


Kas di 6

Barang7

Tagihan kepada 8

Utang9

B. Penerimaan 10

1. Pasangan Calon11

2. Partai Politik dan/atau Gabungan Partai Politik(Total Penerimaan) 12





C. Pengeluaran17

1. Pengeluaran Operasia. Pertemuan terbatas18



d. Penyebaran bahan kampanye kepadaumum21

e. Pembuatan desain alat peraga Kampanye22

f. Rapat umum23

g. Kegiatan lain yang tidak melanggar laranganKampanye dan peraturan perundangundangan24

h. Lain-lain25




c. Lain-lain29




D. SALDO PER 33


Kas di 36

MODEL LPPDK2-PARPOL

LOGO PASANGANCALON






Kas di 6

Barang7

Tagihan kepada 8

Utang9

B. Penerimaan 10

1. Pasangan Calon11






C. Pengeluaran17






f. Rapat umum23


h. Lain-lain25




c. Lain-lain29




D. SALDO PER 33


Kas di 36

MODEL LPPDK2-PARPOL

LOGO PASANGANCALON






Kas di 6

Barang7

Tagihan kepada 8

Utang9

B. Penerimaan 10

1. Pasangan Calon11






C. Pengeluaran17






f. Rapat umum23


h. Lain-lain25




c. Lain-lain29




D. SALDO PER 33


Kas di 36

MODEL LPPDK2-PARPOL

LOGO PASANGANCALON






Kas di 6

Barang7

Tagihan kepada 8

Utang9

B. Penerimaan 10

1. Pasangan Calon11






C. Pengeluaran17






f. Rapat umum23


h. Lain-lain25




c. Lain-lain29




D. SALDO PER 33


Kas di 36

MODEL LPPDK2-PARPOL

Nomor Uraian Rp Unit KeteranganKas di ________ 35

Barang36

Tagihan kepada 37

Utang38

,



Keterangan :


1. Diisi nama Pasangan Calon yang melaporkan Dana Kampanye.

2. Diisi dengan Periode Pelaporan yaitu sejak penetapan pasangan calon oleh KPU sampaidengan berakhirnya masa Kampanye.

3. Diisi dengan nomor rekening khusus Dana Kampanye pasangan calon.

4. Diisi saldo per tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU.

5. Diisi dengan jumlah dana/uang yang ada pada Rekening Khusus Dana Kampanye pertanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU.

6. Diisi dengan jumlah uang (Rp) yang ada selain pada Rekening Khusus DanaKampanye beserta jumlahnya (jumlah kas per tanggal penetapan Pasangan Calonoleh KPU).

7. Diisi dengan jumlah dan nilai rupiah barang yang ada berdasarkan harga pasar(jumlah barang per tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU).

8. Diisi dengan jumlah uang/barang/jasa yang ada pada pihak lain per tanggalpenetapan Pasangan Calon oleh KPU.

9. Diisi dengan jumlah hutang per tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU.

10. Penerimaan dituliskan periodenya (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPUdan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye).

11. Diisi dengan dana yang berasal dari Pasangan Calon Gubernur dan WakilGubernur (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU dan ditutup saatberakhirnya masa Kampanye).

12. Diisi dengan jumlah dana yang berasal dari Partai Politik atau Gabungan PartaiPolitik yang mengusung Pasangan Calon (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan olehKPU dan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye).

13. Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihaklain perseorangan. Sumbangan dalam kategori ini termasuk pembiayaan kegiatanKampanye pemilihan yang dilaksanakan dan dibiayai sendiri oleh pihak lainperseorangan tersebut.

14. Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihaklain kelompok, seperti kelompok organisasi non pemerintah, kelompok organisasi sosial,kelompok keagamaan, dll.


16. Diisi dengan jumlah uang/barang/jasa yang diterima dari pihak lain dan akandikembalikan kepada pihak lain tersebut (periode sejak Pasangan Calon ditetapkanoleh KPU dan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye).

17. Pengeluaran dituliskan periodenya (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU

Cap

dan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye).

18. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk Pertemuan terbatasmeliputi antara lain transaksi biaya sewa gedung/ruangan, cetak undangan, foto copy,alat tulis kantor, transportasi, konsumsi, perizinan dan lain-lain pengeluaran terkaitdengan aktivitas rapat terbatas (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPUdan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye).

19. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk Pertemuan tatapmuka. meliputi transaksi antara lain biaya sewa gedung/ruangan, cetak undangan, fotocopy, alat tulis kantor, transportasi, konsumsi, perizinan dan lain-lain pengeluaranterkait dengan aktivitas tatap muka (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan olehKPU dan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye).

20. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk membuat (biayaproduksi) iklan Media massa cetak dan media massa elektronik mencakup transaksiantara lain biaya iklan radio, iklan media cetak, iklan televisi dan iklan lainnyamenggunakan media cetak dan elektronik (periode sejak Pasangan Calon ditetapkanoleh KPU dan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye).

21. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk Penyebaran danPembuatan bahan Kampanye kepada umum yang dibiayai oleh pasangan calondidasarkan pada peraturan KPU yang mengatur tentang Kampanye (periode sejakPasangan Calon ditetapkan oleh KPU dan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye).

22. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya jasa untuk membuatdesain alat peraga Kampanye.

23. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk rapat umum meliputiantara lain transaksi biaya sewa gedung/ruangan, cetak undangan, foto copy, alattulis kantor, transportasi, konsumsi, perizinan dan lain-lain pengeluaran terkaitdengan aktivitas rapat terbatas (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPUdan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye).

24. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk Kegiatan lain yangtidak melanggar larangan Kampanye Pemilihan dan peraturan perundang-undanganmencakup antara lain seperti rapat umum yang dibatasi, kegiatan kebudayaan (pentasseni, panen raya, konser musik), kegiatan olah raga (gerak jalan santai, sepedasantai), kegiatan sosial (bazar, donor darah, perlombaan, hari ulang tahun), danKampanye melalui media sosial (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU danditutup saat berakhirnya masa Kampanye).

25. Diisi dengan jumlah pengeluaran selain pengeluaran pertemuan terbatas, pertemuantatap muka, pembuatan iklam media massa, pembuatan desain alat peragaKampanye, penyebaran bahan Kampanye, rapat umum, dan kegiatan lain yang tidakmelanggar larangan Kampanye, seperti biaya administrasi bank.

26. Pengeluaran Modal meliputi transaksi yang terjadi untuk Kampanye terkait denganAktiva tetap (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU dan ditutup saatberakhirnya masa Kampanye).

27. Diisi dengan jumlah/banyaknya kendaraan yang dibeli dan dinilai dengan rupiahkendaraan tersebut berdasarkan harga pasar (periode sejak Pasangan Calon ditetapkanoleh KPU dan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye).

28. Diisi dengan jumlah/banyaknya peralatan yang dibeli dan dinilai dengan rupiahperalatan tersebut berdasarkan harga pasar. Pembelian peralatan seperti komputer,inventaris dan lain-lain (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU dan ditutupsaat berakhirnya masa Kampanye).

29. Diisi dengan jumlah pengeluaran selain pembelian kendaraan dan pembelian peralatanberbentuk aktiva tetap seperti pembangunan gedung/bangunan dan lain-lain (periodesejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU dan ditutup saat berakhirnya masaKampanye).

30. Diisi dengan jumlah pengeluaran selain pengeluaran operasi dan pengeluaran modal(periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU dan ditutup saat berakhirnya

masa Kampanye).

31. Diisi dengan jumlah uang/barang/jasa yang dikeluarkan untuk diterima kembali.

32. Diisi dengan jumlah uang/barang/jasa yang diterima untuk dikeluarkan kembali.

33. Diisi dengan jumlah saldo akhir per tanggal berakhirnya masa Kampanye.

34. Diisi dengan jumlah dana/uang yang ada pada nomor rekening tersebut per tanggalberakhirnya masa Kampanye.

35. Diisi dengan jumlah uang (Rp) yang ada selain pada Rekening Khusus DanaKampanye beserta jumlahnya (jumlah kas per tanggal berakhirnya masa Kampanye).

36. Diisi dengan barang dan nilai rupiah barang tersebut berdasarkan harga pasar (pertanggal berakhirnya masa Kampanye).

37. Diisi dengan jumlah uang/barang/jasa yang terdapat pada pihak lain per tanggalberakhirnya masa Kampanye.

38. Diisi dengan jumlah hutang berupa uang/barang/jasa per tanggal berakhirnya masaKampanye.

39. Laporan ditandatangani oleh Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur.

MODEL LPPDK3-PARPOL

Cap

PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SUMATERA BARAT

NAMA PASANGAN CALON 1

DAFTAR AKTIVITAS PENGELUARAN DANA KAMPANYEPERIODE TANGGAL S/D 2



Keterangan10

19a 29b 39c

......................, ………..…………………



Keterangan :

Laporan ini disusun oleh Pasangan Calon1. Diisi nama Pasangan Calon yang melaporkan Dana Kampanye.2. Diisi dengan periode pelaporan (periode sejak penetapan pasangan calon oleh KPU sampai dengan berakhirnya masa kampanye).3. Diisi dengan no urut kegiatan.4. Diisi dengan tanggal pada saat penggunaan terjadi.5. Diisi dengan nomor bukti yang menunjukan adanya pengeluaran Dana Kampanye dapat berupa kwitansi, bukti transfer, bukti pengeluaran atau bukti pengeluaran lainnya.

LOGO PASANGAN CALON

6. Diisi dengan bentuk aktivitas kampanye dapat berupa:a. Pengeluaran Operasi

1) Pertemuan terbatas meliputi antara lain transaksi biaya sewa gedung/ruangan, cetak undangan, foto copy, alat tulis kantor, transportasi, konsumsi, perizinan danlain-lain pengeluaran terkait dengan aktivitas rapat terbatas.

2) Pertemuan tatap muka. meliputi transaksi antara lain biaya sewa gedung/ruangan, cetak undangan, foto copy, alat tulis kantor, transportasi, konsumsi, perizinan danlain-lain pengeluaran terkait dengan aktivitas tatap muka.

3) Media massa cetak dan media massa elektronik mencakup transaksi antara lain biaya pembuatan iklan radio, iklan media cetak, iklan televisi dan iklan lainnyamenggunakan media cetak dan elektronik (yang dibiayai oleh Pasangan Calon adalah Biaya Produksi/Pembuatan Iklan sedangkan penyiarannnya dibiayai oleh KPU,sesuai peraturan KPU yang mengatur tentang kampanye).

4) Penyebaran bahan Kampanye kepada umum mencakup kegiatan yang menimbulkan transaksi, termasuk biaya produksi dan penyebaran bahan kampanye yangdibiayai oleh Pasangan Calon, antara lain biaya bahan kampanye berupa Kaos, sticker, topi, payung, kalender, mug, dan kartu nama, sesuai peraturan KPU yangmengatur tentang kampanye.

5) Pembuatan desain alat peraga Kampanye mencakup antara lain biaya jasa pembuatan desain alat peraga Kampanye.6) Kegiatan lain yang tidak melanggar larangan Kampanye Pemilihan dan peraturan perundang-undangan mencakup antara lain rapat umum yang dibatasi, kegiatan

kebudayaan (pentas seni, panen raya, konser musik), kegiatan olah raga (gerak jalan santai, sepeda santai), kegiatan sosial (bazar, donor darah, perlombaan, hariulang tahun), dan kampanye melalui media sosial.



7. Diisi dengan nilai rupiah penggunaan yang dikeluarkan secara tunai dan/atau konversi barang/ jasa ke dalam nilai Rupiah, Rp (Rupiah) berupa uang harus disajikan dalambentuk mata uang Rupiah. Apabila terdapat mata uang lain, maka sajikan dalam bentuk konversi mata uang tersebut ke dalam mata uang Rupiah dengan kurs tengah BankIndonesia pada tanggal transaksi.




a. Daftar Aktivitas dan Pengeluaran Dana Kampanye dilampiri dengan Bukti-bukti Transaksi Pengeluaran.b. Untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Laporan ditandatangani oleh Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur

MODEL LPPDK4-PARPOL

Cap

LOGO PASANGANCALON

PEMILIHAN UMUM GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SUMATERA BARATNAMA PASANGAN CALON 1

DAFTAR SALDO DANA KAMPANYEPeriode dari tanggal s/d 2


......................, ………..…………………



Keterangan :Laporan ini disusun oleh Pasangan Calon1. Diisi nama Pasangan Calon yang melaporkan Dana Kampanye.2. Diisi dengan periode pelaporan yaitu per tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU dan ditutup pada berakhirnya masa kampanye3. Diisi dengan no urut.4. Diisi dengan saldo awal (per tanggal penetapan pasangan Calon) dan saldo akhir periode tutup buku (per tanggal berakhirnya masa kampanye)5. Diisi dengan nilai rupiah apabila saldo/kas tersebut berbentuk uang tunai Apabila terdapat mata uang lain, maka sajikan dalam bentuk konversi mata uang tersebut ke


tersebut dapat diketahui nilai rupiahnya, maka sajikan juga nilai rupiah barang tersebut berdasarkan harga pasar.7. Pada Kolum Keterangan diisi dengan hal-hal lain yang perlu dijelaskan.8. Laporan ditandatangani oleh Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur.

MODEL LPPDK4-PARPOL

Cap

LOGO PASANGANCALON




......................, ………..…………………






MODEL LPPDK4-PARPOL

Cap

LOGO PASANGANCALON




......................, ………..…………………






MODEL LPPDK4-PARPOL

Cap

LOGO PASANGANCALON




......................, ………..…………………






MODEL LPPDK5-PARPOL

Cap










......................, ………..…………………

Ketua Parpol/Gabungan Parpol Bendahara Parpol/Gabungan ParpolTtd Ttd


MODEL LPPDK5-PARPOL

Cap










......................, ………..…………………



MODEL LPPDK5-PARPOL

Cap










......................, ………..…………………



MODEL LPPDK5-PARPOL

Cap










......................, ………..…………………




1 Diisi dengan nama Partai Politik atau Gabungan Partai Politik pengusung Pasangan Calon2 Diisi dengan nama Pasangan Calon yang diusung Partai Politik/Gabungan Partai Politik3 Diisi degan periode sumbangan Dana Kampanye (periode sejak ditetapkan sebagai calon oleh KPU dan berakhir per tanggal akhir masa kampanye)4 Diisi dengan nomor urut5 Diisi dengan tanggal pemberian sumbangan Dana Kampanye6 Diisi dengan jumlah sumbangan yang diterima

a Diisi dengan Jumlah Sumbangan Dana Kampanye dalam bentuk uang/rupiah (termasuk sumbangan dalam bentuk barang/jasa yang telahdikonversi ke dalam rupiah sesuai dengan harga pasar)

b Diisi dengan Jumlah Sumbangan Dana Kampanye dalam bentuk Barang7 Diisi dengan Bentuk sumbangan yang diterima

a Diisi dengan bentuk sumbangan berupa uang tunaib Diisi dengan betuk sumbangan berupa barangc Diisi dengan betuk sumbangan berupa jasa

8 Diisi dengan asal sumbangan/pemberi sumbangan9 Diisi dengan nomor rekening penyumbang (sumbangan tunai)10 Diisi dengan nomor rekening penerima sumbangan (sumbangan tunai)11 Diisi dengan bukti sumbangan (bukti transfer, nota barang, dll)12 Diisi dengan keterangan terkait sumbangan13 Untuk Gabungan Partai Politik ditandatangani oleh Gabungan Partai Politik pengusung Pasangan Calon dan cap seluruh partai pengusung

LAMPIRAN FORMULIR MODELLPPDK5-PARPOL

PARTAI POLITIK/GABUNGAN PARPOL _____________1

DEWAN PIMPINAN PROVINSI SUMATERA BARATIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE PASANGAN CALON _______________2

DAFTAR PENERIMAAN DANA KAMPANYE PASANGAN CALON ______________³PERIODE ……s/d …….


BENTUK SUMBANGAN DANA KAMPANYEJUMLAH(Rp.) 7 KETERANGAN 8UANG4 BARANG 5 JASA 6


1.9



2.10




c. dst.

3.11






No. NPWP Penyumbang








1.9



2.10




c. dst.

3.11






No. NPWP Penyumbang








1.9



2.10




c. dst.

3.11






No. NPWP Penyumbang








1.9



2.10




c. dst.

3.11






No. NPWP Penyumbang

Cap

b. dst.

4.12


a. Nama Kelompok : ............................12b





b. dst.

5. Sumbangan Pihak Lain Badan Hukum Swasta 1313a


Alamat Badan Hukum Swasta :…….......13c


No. Identitas Badan Hukum Swasta : ………13e


b. dst.

TOTAL15

TOTAL15

TOTAL15

TOTAL15

TOTAL

......................, ………..…………………




1. Diisi dengan nama Partai Politik/Gabungan Partai Politik Pengusung Pasangan Calon

2. Diisi dengan nama Pasangan Calon yang diusung Partai Politik/Gabungan Partai Politik

3. Dituliskan periode Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye (periode sejak penetapan pasangan calon oleh KPU sampai dengan berakhirnya masakampanye)

4. Diisi dengan total penerimaan sumbangan Dana Kampanye yang berupa uang dalam bentuk mata uang Rupiah. Apabila terdapat mata uang lain, makadisajikan dalam bentuk konversi mata uang tersebut ke dalam mata uang Rupiah dengan kurs tengah Bank Indonesia pada tanggal transaksi.

5. Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye yang berbentuk barang :a. Diisi dengan jumlah penerimaan sumbangan Dana Kampanye dengan nilai Rupiah yang merupakan hasil konversi barang ke dalam nilai Rupiah

berdasarkan harga pasar.b. Diisi dengan jumlah satuan unit sumbangan berupa barang yang diterima.

6. Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye yang berbentuk jasa :a. Diisi dengan jumlah penerimaan sumbangan Dana Kampanye dengan nilai Rupiah yang merupakan hasil konversi jasa ke dalam nilai Rupiah

berdasarkan harga pasar.b. Diisi dengan bentuk sumbangan berupa jasa yang diterima.



10. Penerimaaan yang berasal dari Partai Politik dan/atau Gabungan Partai Politik yang sumber dananya berasal dari keuangan Partai Politik atau GabunganPartai Politik yang mengusulkan Pasangan Calona. Diisi dengan nama Partai Politik beserta nilai penerimaannyab. Diisi dengan nama Partai Politik beserta nilai penerimaannya


12. Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihak lain kelompok sesuai identitas penyumbang kelompok.

a.Diisi dengan nama kelompok penyumbang

b. Diisi dengan alamat kelompok penyumbangc. Diisi dengan No telp kelompok penyumbang yang dapat dihubungi (aktif)d. Diisi dengan No identitas pemimpin kelompoke. Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak pemimpin kelompok

13. Diisi dengan sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan badan hukum swasta sesuai identitas penyumbang badan hukum swasta.a. Diisi dengan nama badan hukum swasta penyumbangb. Diisi dengan alamat penyumbangc. Diisi dengan No tlp pimpinan badan hukum swasta yang dapat dihubungi (aktif)d. Diisi dengan nomor identitas penyumbang dapat berupa akte pendirian badan hukum swasta.e. Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak badan hukum swasta

14. Diisi dengan total keseluruhan penerimaan sumbangan Dana Kampanye yang diterima Pasangan Calon15. Untuk Gabungan Partai Politik ditandatangani oleh Gabungan Partai Politik pengusung Pasangan Calon dan cap seluruh partai pengusung

LOGO PASANGANCALON

Nama Pasangan Calon : __________________


NOMOR : ___________




,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON



NOMOR : ___________




,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON



NOMOR : ___________




,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON



NOMOR : ___________




,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON


SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG PIHAK LAIN KELOMPOKDANA KAMPANYE PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR

NOMOR : ___________




,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON



NOMOR : ___________




,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON



NOMOR : ___________




,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON



NOMOR : ___________




,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON


SURAT PERNYATAAN PENYUMBANGPIHAK LAIN BADAN HUKUM SWASTA


NOMOR : ___________

Pada hari tanggal yang bertanda tangan di bawah ini :Nama badan hukum swasta :Alamat badan hukum :swastaNomor Akte pendirian :Nomor NPWP badan hukum:swastaNama Direksi :Alamat Direksi :Nomor telepon/telepon :genggam aktifNama Pemegang Saham :MayoritasAlamat Pemegang Saham :MayoritasJumlah Sumbangan :




,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON




NOMOR : ___________





,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON




NOMOR : ___________





,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON




NOMOR : ___________





,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

ASERSI ATAS LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARANDANA KAMPANYE PASANGAN CALON PERSEORANGAN

PADA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SUMATERA BARAT

Kami, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :Alamat :Alamat domisili :Jabatan : Calon Gubernur Sumatera Barat

adalah Calon Gubernur, dan

2. Nama :Alamat :Alamat domisili :Jabatan : Calon Wakil Gubernur Sumatera Barat

adalah Calon Wakil Gubernur,

Dengan ini menyatakan kepatuhan kami terhadap ketentuan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan PemerintahPengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang PemilihanGubernur, Bupati dan Walikota menjadi Undang-Undang sebagaimana telahdiubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2015 dan PeraturanKomisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2015 tentang Dana Kampanye PesertaPemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupatidan/atau Walikota dan Wakil Walikota, sebagai berikut:


1 2 3 4 5A. UMUM1. Cakupan

LaporanKami melaporkan LPPDK (palinglambat 1 (satu) hari sejakberakhirnya masa kampanyepaling lambat pukul 18.00 waktusetempat) kepada KPU Provinsiuntuk Pemilihan GubernurLPPDK dilengkapi dengan :

a. Formulir Model LPPDK1-PERSEORANGAN;

1. Undang-UndangNomor 1 Tahun2015 tentangPenetapanPeraturanPemerintahPengganti Undang-Undang Nomor1 Tahun 2014

Model LPPDK1-PERSEORANGAN


1 2 3 4 5b. Formulir Model LPPDK2-

PERSEORANGAN;c. Formulir Model LPPDK3-

PERSEORANGAN;d. Formulir Model LPPDK4-

PERSEORANGAN;e. Formulir Model LPPDK5-

PERSEORANGAN;f. Surat pernyataan penyumbang

pihak lain perseorangan;g. Surat pernyataan penyumbang

pihak lain kelompok;h. Surat pernyataan penyumbang

pihak lain badan hukumswasta;

i. Copy bukti Tagihan/Utang;j. Bukti-bukti Transaksi

Penerimaan dan TransaksiPengeluaran; dan

k. Pembukuan Dana KampanyePihak Lain.

Dilampiri dengan :a. LADK Pasangan Calon yang

dilengkapi dengan :1) Formulir Model LADK1-

PERSEORANGAN;2) Formulir Model LADK2-




PERSEORANGAN; danb. Laporan Penerimaan Sumbangan

Dana Kampanye yangdilengkapi dengan :1) Formulir Model LPSDK1-

PERSEORANGAN;2) Formulir Model LPSDK2-

PERSEORANGAN.

tentang PemilihanGubernur, Bupatidan Walikotamenjadi Undang-Undangsebagaimana telahdiubah denganUndang-UndangNomor 8 Tahun2015

2. Peraturan KPUNomor 8 Tahun2015 tentang DanaKampanye PesertaPemilihan Gubernurdan WakilGubernur, Bupatidan Wakil Bupatidan/atau Walikotadan Wakil Walikota

2. PeriodePencatatandanPelaporan

Kami melakukan pencatatanpenerimaan dan PengeluaranDana Kampanye dimulai sejakKami ditetapkan sebagai PesertaPemilihan Gubernur dan WakilGubernur dan ditutup pada saatmasa Kampanye berakhir.

B. PENERIMAAN DANPENGELUARAN DANA


1 2 3 4 5KAMPANYE PEMILU

3. RKDKP Kami menempatkan DanaKampanye berupa uang, padaRekening Khusus DanaKampanye yang dibuka olehKami atas nama Kami pada Bank

4. BatasanMaksimumSumbangan

Pemberi sumbangan (mencakupuang, barang, /atau jasa yangdikonversikan dengan nilai uang,termasuk hutang dan diskonpembelian barang atau jasa yangmelebihi batas kewajarantransaksi jual beli secara umum)yang dilaporkan dalam LADK,LPSDK dan LPPDK tidak melebihijumlah di bawah ini;

a. Rp. 50 Juta untukpenyumbang perseorangan

b. Rp. 500 Juta untukpenyumbang kelompokdan/atau badan hukumswasta.

5. BatasanPengeluaranDanaKampanye

Kami mematuhi pembatasanpengeluaran Dana Kampanyeberdasarkan Keputusan KPUProvinsi untuk PemilihanGubernur dan Wakil Gubernur

6. KetepatanWaktuPelaporanLADK keKPU

Kami mematuhi penyerahanLADK sesuai dengan waktu yangtelah ditetapkan yaitu 1 (satu)hari sebelum masa Kampanyepaling lambat pukul 18.00 waktusetempat.

KetepatanWaktuPelaporanLPSDK keKPU

Kami mematuhi penyerahanLPSDK sesuai dengan jadwalsebagaimana ditetapkan dalamPeraturan KPU tentang tahapan,program dan jadwal disampaikankepada KPU Provinsi palinglambat pukul 18.00 waktusetempat.

KetepatanWaktusetor kekasnegara

Apabila terdapat Partai Politikatau Gabungan Partai Politikyang mengusulkan Kamimenerima sumbangan yangdilarang maka Partai Politik atauGabungan Partai Politik


1 2 3 4 5mematuhi ketentuan sebagaiberikut:1) Dilarang menggunakan

sumbangan tersebut;2) Menyetorkan sumbangan

yang dilarang ke kas Negara; *dan

3) Melaporkan sumbanganyang dilarang.

* Apabila terdapat hal tersebut diatas Kami menyerahkan buktilapor kepada KPU Provinsiuntuk Pemilihan Gubernur danbukti Surat Setoran PenentuanPeneriman Negara Bukan Pajak(”SSPNBP”).

C. LADK DAN LPSDK7. Periode

LaporanPenerimaandanPengeluaran

pencatatan penerimaan danPengeluaran LADK yaitu lingkupwaktu pencatatan penerimaandan Pengeluaran LADK yangdilaporkan, pembukuannyaditutup pada saat Kamiditetapkan sebagai PesertaPemilihan Gubernur dan WakilGubernur.Kami mematuhi lingkup waktupencatatan penerimaan LPSDKyaitu lingkup waktu pencatatanpenerimaan yang dilaporkan,pembukuannya dimulai 1 (satu)hari setelah Kami ditetapkansebagai Peserta PemilihanGubernur dan Wakil Gubernurditutup 1 (satu) hari sebelumlaporan penerimaan sumbangandisampaikan kepada KPUProvinsi.

8. PembukaanRKDKP

NamaBank

Nama

Kami membuka RekeningKhusus Dana Kampanye:a) Pada bank umum yang

mempunyai perwakilan diProvinsi dan/ataukabupaten /kota di seluruh

wilayah Indonesia

b) Atas nama Kami, danspesimen tanda tangandilakukan bersama oleh Kami


1 2 3 4 5PemilikRKDKP

dan Partai Politik atauGabungan Partai Politik yangmengusulkan Kami:

Catatan:

1) Rekening Khusus DanaKampanye terpisah darirekening pribadi Kami;

2) Pengelola Rekening KhususDana Kampanye adalah Kami.

9. CakupanLADK

Kami menyusun LADK yangmemuat informasi:a) Rekening Khusus Dana

Kampanye;b) Saldo awal atau saldo

pembukaan; danc) Sumbangan Dana Kampanye

10.

CakupanLPSDK

Kami menyusun LPSDK yangmemuat informasi pembukuanyang memuat seluruhpenerimaan yang diterima.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.,


-Nama Lengkap- -Nama Lengkap-Cap

LOGO PASANGANCALON






Kas di 6

Barang7

Tagihan kepada 8

Utang9

B. Penerimaan 10

1. Pasangan Calon11



4. Sumbangan Pihak Lain Badan Usaha14


C. Pengeluaran16



c. Pembuatan/produksi iklan di media massacetak dan media massa elektronik19

d. Penyebaran bahan Kampanye kepadaumum20


f. Rapat umum22


h. Lain-lain24




c. Lain-lain28




D. SALDO PER32


Kas di 34

Barang35

Tagihan kepada 36

MODEL LPPDK2-PERSEORANGAN

LOGO PASANGANCALON






Kas di 6

Barang7

Tagihan kepada 8

Utang9

B. Penerimaan 10

1. Pasangan Calon11





C. Pengeluaran16






f. Rapat umum22


h. Lain-lain24




c. Lain-lain28




D. SALDO PER32


Kas di 34

Barang35

Tagihan kepada 36


LOGO PASANGANCALON






Kas di 6

Barang7

Tagihan kepada 8

Utang9

B. Penerimaan 10

1. Pasangan Calon11





C. Pengeluaran16






f. Rapat umum22


h. Lain-lain24




c. Lain-lain28




D. SALDO PER32


Kas di 34

Barang35

Tagihan kepada 36


LOGO PASANGANCALON






Kas di 6

Barang7

Tagihan kepada 8

Utang9

B. Penerimaan 10

1. Pasangan Calon11





C. Pengeluaran16






f. Rapat umum22


h. Lain-lain24




c. Lain-lain28




D. SALDO PER32


Kas di 34

Barang35

Tagihan kepada 36


Nomor Uraian Rp Unit KeteranganUtang37

,



Keterangan :Laporan ini disusun oleh Pasangan Calon1. Diisi nama Pasangan Calon yang melaporkan Dana Kampanye.2. Diisi dengan Periode Pelaporan yaitu sejak penetapan Pasangan Calon oleh KPU

sampai dengan berakhirnya masa Kampanye.3. Diisi dengan nomor Rekening Khusus Dana Kampanye pasangan calon.4. Diisi saldo per tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU.5. Diisi dengan jumlah dana/uang yang ada pada Rekening Khusus Dana Kampanye per

tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU.6. Diisi dengan jumlah uang (Rp) yang ada selain pada Rekening Khusus Dana

Kampanye beserta jumlahnya (jumlah kas per tanggal penetapan Pasangan Calonoleh KPU).

7. Diisi dengan jumlah dan nilai rupiah barang yang ada berdasarkan harga pasar(jumlah barang per tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU).

8. Diisi dengan jumlah uang/barang/jasa yang ada pada pihak lain per tanggalpenetapan Pasangan Calon oleh KPU.

9. Diisi dengan jumlah hutang per tanggal penetapan Pasangan Calon oleh KPU.10. Penerimaan dituliskan periodenya (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU

dan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye).11. Diisi dengan dana yang berasal dari Pasangan Calon Gubernur dan Wakil

Gubernur (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU dan ditutup saatberakhirnya masa Kampanye).

12. Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihaklain perseorangan. Sumbangan dalam kategori ini termasuk pembiayaan kegiatanKampanye pemilihan yang dilaksanakan dan dibiayai sendiri oleh pihak lainperseorangan tersebut.

13. Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihaklain kelompok, seperti kelompok organisasi non pemerintah, kelompok organisasi sosial,kelompok keagamaan, dll.

14. Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihaklain badan usaha non pemerintah.

15. Diisi dengan jumlah uang/barang/jasa yang diterima dari pihak lain dan akandikembalikan kepada pihak lain tersebut (periode sejak Pasangan Calon ditetapkanoleh KPU dan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye).

16. Pengeluaran dituliskan periodenya (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPUdan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye).

17. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk Pertemuan terbatasmeliputi antara lain transaksi biaya sewa gedung/ruangan, cetak undangan, foto copy,alat tulis kantor, transportasi, konsumsi, perizinan dan lain-lain pengeluaran terkaitdengan aktivitas rapat terbatas (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPUdan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye).

18. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk Pertemuan tatapmuka. meliputi transaksi antara lain biaya sewa gedung/ruangan, cetak undangan, fotocopy, alat tulis kantor, transportasi, konsumsi, perizinan dan lain-lain pengeluaranterkait dengan aktivitas tatap muka (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan olehKPU dan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye).

19. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk membuat (biayaproduksi) iklan Media massa cetak dan media massa elektronik.

20. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk Penyebaran danPembuatan bahan Kampanye kepada umum yang dibiayai oleh pasangan calon

Cap

didasarkan pada peraturan KPU yang mengatur tentang Kampanye (periode sejakPasangan Calon ditetapkan oleh KPU dan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye).

21. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya jasa untuk membuatdesain alat peraga Kampanye.

22. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk rapat umum meliputiantara lain transaksi biaya sewa gedung/ruangan, cetak undangan, foto copy, alattulis kantor, transportasi, konsumsi, perizinan dan lain-lain pengeluaran terkaitdengan aktivitas rapat terbatas (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPUdan ditutup saat berakhirnya masa kampanye).

23. Diisi dengan jumlah pengeluaran yang terkait dengan biaya untuk Kegiatan lain yangtidak melanggar larangan Kampanye Pemilihan dan peraturan perundang-undanganmencakup antara lain seperti kegiatan kebudayaan (pentas seni, panen raya, konsermusik), kegiatan olah raga (gerak jalan santai, sepeda santai), kegiatan sosial (bazar,donor darah, perlombaan, hari ulang tahun), dan Kampanye melalui media sosial(periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU dan ditutup saat berakhirnya masaKampanye).

24. Diisi dengan jumlah pengeluaran selain pengeluaran pertemuan terbatas, pertemuantatap muka, pembuatan iklam media massa, pembuatan desain alat peragaKampanye, penyebaran bahan Kampanye, rapat umum, dan kegiatan lain yang tidakmelanggar larangan Kampanye, seperti biaya administrasi bank.

25. Pengeluaran Modal meliputi transaksi yang terjadi untuk Kampanye terkait denganAktiva tetap (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU dan ditutup saatberakhirnya masa Kampanye).

26. Diisi dengan jumlah/banyaknya kendaraan yang dibeli dan dinilai dengan rupiahkendaraan tersebut berdasarkan harga pasar (periode sejak Pasangan Calon ditetapkanoleh KPU dan ditutup saat berakhirnya masa Kampanye).

27. Diisi dengan jumlah/banyaknya peralatan yang dibeli dan dinilai dengan rupiahperalatan tersebut berdasarkan harga pasar. Pembelian peralatan seperti komputer,inventaris dan lain-lain (periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU dan ditutupsaat berakhirnya masa Kampanye).

28. Diisi dengan jumlah pengeluaran selain pembelian kendaraan dan pembelian peralatanberbentuk aktiva tetap seperti pembangunan gedung/bangunan dan lain-lain (periodesejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU dan ditutup saat berakhirnya masaKampanye).

29. Diisi dengan jumlah pengeluaran selain pengeluaran operasi dan pengeluaran modal(periode sejak Pasangan Calon ditetapkan oleh KPU dan ditutup saat berakhirnyamasa Kampanye).

30. Diisi dengan jumlah uang/barang/jasa yang dikeluarkan untuk diterima kembali.31. Diisi dengan jumlah uang/barang/jasa yang diterima untuk dikeluarkan kembali.32. Diisi dengan jumlah saldo akhir per tanggal berakhirnya masa Kampanye.33. Diisi dengan jumlah dana/uang yang ada pada nomor rekening tersebut per tanggal

berakhirnya masa Kampanye.34. Diisi dengan jumlah uang (Rp) yang ada selain pada Rekening Khusus Dana

Kampanye beserta jumlahnya (jumlah kas per tanggal berakhirnya masa Kampanye).35. Diisi dengan barang dan nilai rupiah barang tersebut berdasarkan harga pasar (per

tanggal berakhirnya masa Kampanye).36. Diisi dengan jumlah uang/barang/jasa yang terdapat pada pihak lain per tanggal

berakhirnya masa Kampanye.37. Diisi dengan jumlah hutang berupa uang/barang/jasaper tanggal berakhirnya masa

Kampanye.38. Laporan ditandatangani oleh Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur.

Cap


DAFTAR AKTIVITAS PENGELUARAN DANA KAMPANYEPERIODE TANGGAL S/D 2



Keterangan10

19a 29b 39c

......................, ………..…………………

Calon Gubernur Calon Wakil GubernurTtd Ttd


Keterangan :

Laporan ini disusun oleh Pasangan Calon1. Diisi nama Pasangan Calon yang melaporkan Dana Kampanye.2. Diisi dengan periode pelaporan (periode sejak penetapan pasangan calon oleh KPU sampai dengan berakhirnya masa kampanye).3. Diisi dengan no urut kegiatan.4. Diisi dengan tanggal pada saat penggunaan terjadi.5. Diisi dengan nomor bukti yang menunjukan adanya pengeluaran Dana Kampanye dapat berupa kwitansi, bukti transfer, bukti pengeluaran atau bukti pengeluaran lainnya.6. Diisi dengan bentuk aktivitas kampanye dapat berupa:


lain-lain pengeluaran terkait dengan aktivitas rapat terbatas.

LOGO PASANGAN CALON


2) Pertemuan tatap muka. meliputi transaksi antara lain biaya sewa gedung/ruangan, cetak undangan, foto copy, alat tulis kantor, transportasi, konsumsi, perizinan danlain-lain pengeluaran terkait dengan aktivitas tatap muka.

3) Media massa cetak dan media massa elektronik mencakup transaksi antara lain biaya pembuatan iklan radio, iklan media cetak, iklan televisi dan iklan lainnyamenggunakan media cetak dan elektronik (yang dibiayai oleh Pasangan Calon adalah Biaya Produksi/Pembuatan Iklan sedangkan penyiarannnya dibiayai oleh KPU,sesuai peraturan KPU yang mengatur tentang kampanye).

4) Penyebaran bahan Kampanye kepada umum mencakup kegiatan yang menimbulkan transaksi, termasuk biaya produksi dan penyebaran bahan kampanye yangdibiayai oleh Pasangan Calon, antara lain biaya bahan kampanye berupa Kaos, sticker, topi, payung, kalender, mug, dan kartu nama, sesuai peraturan KPU yangmengatur tentang kampanye.

5) Pembuatan desain alat peraga Kampanye mencakup antara lain biaya jasa pembuatan desain alat peraga Kampanye.6) Kegiatan lain yang tidak melanggar larangan Kampanye Pemilihan dan peraturan perundang-undangan mencakup antara lain rapat umum yang dibatasi, kegiatan

kebudayaan (pentas seni, panen raya, konser musik), kegiatan olah raga (gerak jalan santai, sepeda santai), kegiatan sosial (bazar, donor darah, perlombaan, hariulang tahun), dan kampanye melalui media sosial



7. Diisi dengan nilai rupiah penggunaan yang dikeluarkan secara tunai dan/atau konversi barang/ jasa ke dalam nilai Rupiah, Rp (Rupiah) berupa uang harus disajikan dalambentuk mata uang Rupiah. Apabila terdapat mata uang lain, maka sajikan dalam bentuk konversi mata uang tersebut ke dalam mata uang Rupiah dengan kurs tengah BankIndonesia pada tanggal transaksi.




a. Daftar Aktivitas dan Pengeluaran Dana Kampanye dilampiri dengan Bukti-bukti Transaksi Pengeluaran.b. Laporan ditandatangani oleh Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur.

Cap

LOGOPASANGAN CALON



NO3 URAIAN4 JUMLAH KAS (Rp)5 JUMLAH NON KAS (Unit) 6 KETERANGAN7

......................, ………..…………………







Cap

LOGOPASANGAN CALON




......................, ………..…………………







Cap

LOGOPASANGAN CALON




......................, ………..…………………







Cap

LOGOPASANGAN CALON




......................, ………..…………………







LOGO PASANGAN CALON




BENTUK SUMBANGAN DANA KAMPANYEJUMLAH (Rp.)

6 KETERANGAN 7UANG 3 BARANG4 JASA5

(Rp.) (Rp.)4a (Unit) 4b (Rp.) 5a (Bentuk) 5b

1.8

Pasangan Calon9a


b. Nama Calon Wakil Gubernur8b

2.9






No. NPWP Penyumbang

b. dst.

3.10


a. Nama Kelompok : ............................10b





b. dst.


LOGO PASANGAN CALON







1.8

Pasangan Calon9a



2.9






No. NPWP Penyumbang

b. dst.

3.10


a. Nama Kelompok : ............................10b





b. dst.


LOGO PASANGAN CALON







1.8

Pasangan Calon9a



2.9






No. NPWP Penyumbang

b. dst.

3.10


a. Nama Kelompok : ............................10b





b. dst.


LOGO PASANGAN CALON







1.8

Pasangan Calon9a



2.9






No. NPWP Penyumbang

b. dst.

3.10


a. Nama Kelompok : ............................10b





b. dst.


Cap

4. Sumbangan Pihak Lain Badan Hukum Swasta 1212a


Alamat Badan Hukum Swasta :……...12c


No. Identitas Badan Hukum Swasta : …………12e


b. dst.

TOTAL 13TOTAL

13TOTAL

13TOTAL

13TOTAL

......................, ………..…………………



Keterangan :

Laporan ini disusun oleh Pasangan Calon1. Diisi dengan nama Pasangan Calon Perseorangan

2 Dituliskan periode Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye (periode sejak penetapan pasangan calon oleh KPU sampai dengan berakhirnya masa kampanye).3 Diisi dengan total penerimaan sumbangan Dana Kampanye yang berupa uang dalam bentuk mata uang Rupiah. Apabila terdapat mata uang lain, maka disajikan dalam bentuk konversi mata uang

tersebut ke dalam mata uang Rupiah dengan kurs tengah Bank Indonesia pada tanggal transaksi.4 Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye yang berbentuk barang :

a. Diisi dengan jumlah penerimaan sumbangan Dana Kampanye dengan nilai Rupiah yang merupakan hasil konversi barang ke dalam nilai Rupiah berdasarkan harga pasar.b. Diisi dengan jumlah satuan unit sumbangan berupa barang yang diterima.

5 Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye yang berbentuk jasa :a. Diisi dengan jumlah penerimaan sumbangan Dana Kampanye dengan nilai Rupiah yang merupakan hasil konversi jasa ke dalam nilai Rupiah berdasarkan harga pasar.b. Diisi dengan bentuk sumbangan berupa jasa yang diterima.

6 Diisi dengan jumlah penerimaan sumbangan Dana Kampanye dengan nilai Rupiah (merupakan hasil penjumlahan tiap baris pada kolom 4 + 5a + 6a)7 Diisi dengan hal-hal lain yang perlu dijelaskan, seperti rincian jumlah unit pada kolom barang dan jasa.

8 Penerimaan yang berasal dari Pasangan Calon yang sumber dananya berasal dari harta kekayaan pribadi Pasangan Calon:a. Diisi dengan nama Calon Gubernur berserta nilai penerimaannyab. Diisi dengan nama Calon Wakil Gubernur beserta nilai penerimaannya

9 Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihak lain perseorangan.a. Diisi dengan nama penyumbangb. Diisi dengan alamat penyumbangc. Diisi dengan No telp penyumbang yang dapat dihubungi (aktif)d. Diisi dengan No identitas penyumbange. Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak penyumbang

10.Diisi dengan jumlah sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan pihak lain kelompok sesuai identitas penyumbang kelompok.

a.Diisi dengan nama kelompok penyumbangb. Diisi dengan alamat kelompok penyumbangc. Diisi dengan No telp kelompok penyumbang yang dapat dihubungi (aktif)d. Diisi dengan No identitas pemimpin kelompoke. Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak pemimpin kelompok

11.Diisi dengan sumbangan Dana Kampanye yang berasal dari sumbangan badan hukum swasta sesuai identitas penyumbang badan hukum swasta.

a. Diisi dengan nama badan hukum swasta penyumbang

b. Diisi dengan alamat badan hukum swasta penyumbang

c. Diisi dengan No tlp pimpinan badan hukum swasta yang dapat dihubungi (aktif)

d. Diisi dengan nomor identitas penyumbang dapat berupa akte pendirian badan hukum swasta.

e. Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak badan hukum swasta

12. Diisi dengan total keseluruhan penerimaan sumbangan Dana Kampanye yang diterima Pasangan Calon

13. Untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Laporan ditandatangani oleh Calon Gubernur dan Wakil Gubernur.

LOGO PASANGANCALON



DANA KAMPANYE PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNURSUMATERA BARAT

NOMOR :

Pada hari tanggal yang bertanda tangan di bawah ini : Nama:

Tempat/tanggal lahir :Umur :Alamat :Nomor telepon/telepon :genggam aktifNomor Identitas :Nomor NPWP :Pekerjaan :Alamat Pekerjaan :Jumlah Sumbangan :Asal Perolehan Dana :



,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON




NOMOR :





,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON




NOMOR :





,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON




NOMOR :





,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON




NOMOR :

Pada hari tanggal yang bertanda tangan di bawah ini :Nama Kelompok :Alamat Kelompok :Nomor Identitas pimpinan :kelompoknomor telepon/telepon :genggam (aktif)Nomor NPWP :




,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON




NOMOR :





,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON




NOMOR :





,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON




NOMOR :





,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-

LOGO PASANGANCALON




NOMOR : ___________





,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-



ttd

AMNASMEN

LOGO PASANGANCALON




NOMOR : ___________





,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-



ttd

AMNASMEN

LOGO PASANGANCALON




NOMOR : ___________





,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-



ttd

AMNASMEN

LOGO PASANGANCALON




NOMOR : ___________





,

ttd. Penyumbang

-Nama Lengkap-



ttd

AMNASMEN

LAMPIRAN VKEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUMPROVINSI SUMATERA BARATNOMOR 72 TAHUN 2015 TENTANG PEDOMANTEKNIS DANA KAMPANYE PESERTA PEMILIHANGUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SUMATERABARAT TAHUN 2015

CONTOH BERITA ACARA DAN TANDA TERIMA LAPORAN PENERIMAAN DAN

PENGELUARAN DANA KAMPANYE PESERTA PEMILIHAN GUBERNUR DAN

WAKIL GUBERNUR SUMATERA BARAT

1. Contoh Berita Acara hasil penerimaan Laporan Awal Dana Kampanye;

2. Contoh Berita Acara hasil penerimaan Laporan Penerimaan Sumbangan

Dana Kampanye;

3. Contoh Berita Acara hasil penerimaan Laporan Penerimaan dan

Pengeluaran Dana Kampanye;

4. Contoh Tanda Terima Laporan Awal Dana Kampanye untuk Pasangan

Calon yang diusulkan oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik;

5. Contoh Tanda Terima Laporan Awal Dana Kampanye untuk Pasangan

Calon Perseorangan;

6. Contoh Tanda Terima Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye

untuk Pasangan Calon yang diusulkan oleh Partai Politik atau

Gabungan Partai Politik;

7. Contoh Tanda Terima Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye

untuk Pasangan Calon Perseorangan;

8. Contoh Tanda Terima Laporan Penerimaan dan Pengeluaran Dana

Kampanye untuk Pasangan Calon yang diusulkan oleh Partai Politik

atau Gabungan Partai Politik; dan

9. Contoh Tanda Terima Laporan Penerimaan dan Pengeluaran Dana

Kampanye untuk Pasangan Calon Perseorangan.

CONTOH BA PENERIMAANLADK

BERITA ACARANOMOR : .........................................................

TENTANG

HASIL PENERIMAAN LAPORAN AWAL DANA KAMPANYEPADA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SUMATERA BARAT

TAHUN 2015Pada hari ini ......................... tanggal ......................... bulan ......................... tahun dua ribu ……….,Komisi Pemilihan Umum Provinsi Sumatera Barat telah menerima Laporan Awal DanaKampanye Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur, sebagaimana dimaksuddalam Pasal 75 ayat (1) Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang PenetapanPeraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentangPemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota menjadi Undang-Undang sebagaimana telahdiubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2015 dengan hasil sebagai berikut :Berdasarkan tanda terima, sampai dengan hari ......................... tanggal .........................bulan......................... tahun dua ribu …… pukul ………. WIB, Pasangan Calon Gubernur danWakil Gubernur yang menyampaikan Laporan Awal Dana Kampanye yaitu :NO. NAMA PASANGAN CALON/ HARI & TANGGAL WAKTU1 .........................2 .........................3 .........................4 .........................Berdasarkan Pasal 25 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2015tentang Dana Kampanye Peserta Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati danWakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota, maka telah dilakukan pencermatanatas kelengkapan informasi dan format laporan penerimaan sumbangan Pasangan Calondengan hasil sebagai berikut :NO. NAMA PASANGAN CALON HASIL PENCERMATAN

L/TL* S/TS**1 .........................2 .........................3 .........................4 .........................Rincian hasil pencermatan dituangkan dalam Form Tanda Terima yang merupakanbagian tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap ......................... (.........................) dandisampaikan kepada :1. Satu rangkap untuk Komisi Pemilihan Umum;2. Satu rangkap untuk Komisi Pemilihan Umum Provinsi Sumatera Barat;3. Satu rangkap untuk Kantor Akuntan Publik.Padang, ................................KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI SUMATERA BARAT

1. Ketua ..................................................2. Anggota ..................................................3. Anggota ..................................................4. Anggota ..................................................5. Anggota ..................................................

Keterangan :*) Lengkap/Tidak Lengkap**) Sesuai/Tidak Sesuai

CONTOH PENERIMAANLPPDK

BERITA ACARANOMOR : ..................................................

TENTANG

HASIL PENERIMAAN LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN DANA KAMPANYEPADA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SUMATERA BARAT

TAHUN 2015Pada hari ini ......................... tanggal ......................... bulan ......................... tahun dua ribu …………..,Komisi Pemilihan Umum Provinsi Sumatera Barat telah menerima Laporan Penerimaandan Pengeluaran Dana Kampanye Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur,sebagaimana dimaksud dalam Pasal 75 ayat (1) Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota menjadi Undang-Undangsebagaimana telah diubah dengan Undang- Undang Nomor 8 Tahun 2015 dengan hasilsebagai berikut :Berdasarkan tanda terima, sampai dengan hari ......................... tanggal .........................bulan......................... tahun dua ribu ………. Pukul ………. WIB Pasangan Calon Gubernur danWakil Gubernur yang menyampaikan Laporan Penerimaan dan Pengeluaran DanaKampanye yaitu :

NO. NAMA PASANGAN CALON HARI & TANGGAL WAKTU1 .........................2 .........................3 .........................4 .........................Berdasarkan Pasal 37 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2015 tentangDana Kampanye Peserta Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan WakilBupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota, maka telah dilakukan pencermatan ataskelengkapan informasi dan format laporan penerimaan sumbangan Pasangan Calondengan hasil sebagai berikut :NO. NAMA PASANGAN CALON HASIL PENCERMATAN

L/TL** S/TS***1 .........................2 .........................3 .........................4 .........................Rincian hasil pencermatan dituangkan dalam Form Tanda Terima yang merupakanbagian tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap ......................... (.........................) dandisampaikan kepada :1. Satu rangkap untuk Komisi Pemilihan Umum;2. Satu rangkap untuk Komisi Pemilihan Umum Provinsi Sumatera Barat3. Satu rangkap untuk Kantor Akuntan Publik.Padang , ..........................

KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI SUMATERA BARAT



CONTOH PENERIMAANLPSDK.

BERITA ACARANOMOR : ..................................................

TENTANG

HASIL PENERIMAAN LAPORAN PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE PADAPEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR PROVINSI SUMATERA BARAT

TAHUN 2015Pada hari ini ......................... tanggal ......................... bulan ......................... tahun dua ribu …………..,Komisi Pemilihan Umum Provinsi Sumatera Barat telah menerima Laporan PenerimaanSumbangan Dana Kampanye Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur/,sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31 ayat (1) Peraturan Komisi Pemilihan UmumNomor 8 Tahun 2015 tentang Dana Kampanye Peserta Pemilihan Gubernur dan WakilGubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota dengan hasilsebagai berikut :Berdasarkan tanda terima, sampai dengan hari ......................... tanggal .........................bulan......................... tahun dua ribu ………. Pukul ………. WIB, Pasangan Calon Gubernur danWakil Gubernur yang menyampaikan Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanyeyaitu :

NO. NAMA PASANGAN CALON HARI & TANGGAL WAKTU1 .........................2 .........................3 .........................4 .........................Berdasarkan Pasal 31 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2015 Tahun2015, maka telah dilakukan pencermatan atas kelengkapan informasi dan formatlaporan penerimaan sumbangan Pasangan Calon dengan hasil sebagai berikut :NO. NAMA PASANGAN CALON HASIL PENCERMATAN

L/TL** S/TS***1 .........................2 .........................3 .........................4 .........................Rincian hasil pencermatan dituangkan dalam Form Tanda Terima yang merupakanbagian tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap ......................... (.........................)dan disampaikan kepada :

1. Satu rangkap untuk Komisi Pemilihan Umum;2. Satu rangkap untuk Komisi Pemilihan Umum Provinsi Sumatera Barat3. Satu rangkap untuk Kantor Akuntan Publik.

Padang , ..........................KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI SUMATERA BARAT



UNTUK PASANGANCALON YANG

DIUSULKAN OLEHPARTAI POLITIK ATAU

GABUNGAN PARTAIPOLITIK

TANDA TERIMA

LAPORAN AWAL DANA KAMPANYEPEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR

PROVINSI SUMATERA BARAT TAHUN 2015

Telah diterima Laporan Awal Dana Kampanye Calon Gubernur danWakil Gubernur dari :

Nama Pasangan Calon : ........................................

Hari dan tanggal : ........................................

Waktu : ........................................

Tempat penerimaan : ........................................

dengan rincian sebagai berikut :

NO JENIS DOKUMEN STATUFSDOKUMEN*)

JUMLAHDOKUMEN KETERANGAN

1. Formulir Model LADK1-PARPOL (untuk LaporanAwal Dana Kampanye)

Ada Tidak Ada

2. Formulir Model LADK2-PARPOL (Untuk DaftarAktivitas PengeluaranDana Kampanye)

Ada Tidak Ada

3. Formulir Model LADK3-PARPOL (Untuk DaftarSaldo Dana Kampanye)

Ada Tidak Ada

4. Formulir Model LADK4-PARPOL (untuk FormatSurat PernyataanTanggung Jawab)

Ada Tidak Ada

5. Formulir Model LADK5-PARPOL (Untuk LaporanSumbangan DanaKampanye kepadaPasangan Calon)

Ada Tidak Ada

6. Lampiran Model LADK5-PARPOL (untuk DaftarPenerimaan DanaKampanye)

Ada Tidak Ada

7. Surat pernyataanpenyumbang pihak lainPerseorangan

Ada Tidak Ada

8. Surat pernyataanpenyumbang pihak lainKelompok

Ada Tidak Ada



9. Surat pernyataanpenyumbang pihak lainBadan HukumSwasta

Ada Tidak Ada

10. Copy Buku/RekeningKoran Khusus DanaKampanye

Ada Tidak Ada

11. Surat Keterangan datapengelola rekening Ada Tidak Ada

12. Copy bukti Tagihan/Utang (apabila ada) Ada Tidak Ada

13. Soft Copy Laporan AwalDana Kampanye Ada Tidak Ada

Diterima oleh : ………………………………. Diserahkan oleh : ……………………………….

Nama : ………………………………. Nama : ……………………………….

Jabatan : ………………………………. Jabatan : ……………………………….

No. Telp. : ………………………………. No. Telp. : ……………………………….

Tanda Tangan : ………………………………. Tanda Tangan : ……………………………….

Keterangan :1. *) Lingkari sesuai status dokumen.2. Tanda Terima dibuat dalam 2 (dua) rangkap masing-masing 1 (satu)

rangkap untuk Pasangan Calon, 1 (satu) rangkap untuk KPU Provinsi.

UNTUK PASANGAN CALONPERSEORANGAN

TANDA TERIMA

LAPORAN AWAL DANA KAMPANYEPEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SUMATERA BARAT

TAHUN 2015

Telah diterima Laporan Awal Dana Kampanye Calon Gubernur danWakil Gubernur dari :


Hari dan tanggal : ........................................

Waktu : ........................................




JUMLAHDOKUMEN KETERANGA

N1. Formulir Model LADK1-PERSEORANGAN (untukLaporan Awal DanaKampanye)

Ada Tidak Ada

2. Formulir Model LADK2-PERSEORANGAN (UntukDaftar AktivitasPengeluaran DanaKampanye)

Ada Tidak Ada

3. Formulir Model LADK3-PERSEORANGAN (UntukDaftar Saldo DanaKampanye)

Ada Tidak Ada

4. Formulir Model LADK4-PERSEORANGAN (untukFormat Surat PernyataanTanggung Jawab)

Ada Tidak Ada

5. Formulir Model LADK5-PERSEORANGAN (DaftarPenerimaan SumbanganDana Kampanye)

Ada Tidak Ada


Ada Tidak Ada


Ada Tidak Ada


JUMLAHDOKUMEN KETERANGA

N8. Surat pernyataanpenyumbang pihak lainBadan Hukum Swasta

Ada Tidak Ada

9. Copy Buku/Rekeningkoran Khusus DanaKampanye

Ada Tidak Ada

10. Surat Keterangan datapengelola rekening Ada Tidak Ada

11. Copy bukti Tagihan/Utang (apabila ada) Ada Tidak Ada

12. Soft Copy Laporan AwalDana Kampanye Ada Tidak Ada


Nama : ………………………………. Nama : ……………………………….

Jabatan : ………………………………. Jabatan : ……………………………….

No. Telp. : ………………………………. No. Telp. : ……………………………….


Keterangan :1 *) Lingkari sesuai status dokumen.2 Tanda Terima dibuat dalam 2 (dua) rangkap masing-masing 1 (satu)

rangkap untuk Pasangan Calon, 1 (satu) rangkap untuk KPU Provinsi.




TANDA TERIMALAPORAN PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE PEMILIHAN

GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNURPROVINSI SUMATERA BARAT TAHUN 2015

Telah diterima Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye Calon Gubernurdan Wakil Gubernur dari :Nama Pasangan Calon : ........................................Hari dan tanggal : ........................................Waktu : ........................................Tempat penerimaan : ........................................dengan rincian sebagai berikut

NO JENIS DOKUMEN STATUSDOKUMEN**)


1.

Model LPSDK1-PARPOL(Untuk Laporan SumbanganDana Kampanye kepadaPasangan Calon)

Ada Tidak Ada

2.

Lampiran Model LPSDK1-PARPOL (untuk DaftarPenerimaan SumbanganDana Kampanye)

Ada Tidak Ada

3.Model LPSDK2-PARPOL(untuk Format SuratPernyataan Tanggung Jawab)

Ada Tidak Ada

4.Surat pernyataanpenyumbang pihak lainPerseorangan

Ada Tidak Ada

5.Surat pernyataanpenyumbang pihak lainKelompok

Ada Tidak Ada

6.Surat pernyataanpenyumbang pihak lainBadan Hukum Swasta

Ada Tidak Ada

7.Soft Copy LaporanPenerimaan SumbanganDana Kampanye

Ada Tidak Ada


Nama : ………………………………. Nama : ……………………………….

Jabatan : ………………………………. Jabatan : ……………………………….

No. Telp. : ………………………………. No. Telp. : ……………………………….


Keterangan :1. *) Lingkari sesuai status dokumen.2. Tanda Terima dibuat dalam 2 (dua) rangkap masing-masing 1 (satu) rangkap

untuk Pasangan Calon, 1 (satu) rangkap untuk KPU Provinsi.









1.


Ada Tidak Ada

2.


Ada Tidak Ada


Ada Tidak Ada


Ada Tidak Ada


Ada Tidak Ada


Ada Tidak Ada


Ada Tidak Ada


Nama : ………………………………. Nama : ……………………………….

Jabatan : ………………………………. Jabatan : ……………………………….

No. Telp. : ………………………………. No. Telp. : ……………………………….












1.


Ada Tidak Ada

2.


Ada Tidak Ada


Ada Tidak Ada


Ada Tidak Ada


Ada Tidak Ada


Ada Tidak Ada


Ada Tidak Ada


Nama : ………………………………. Nama : ……………………………….

Jabatan : ………………………………. Jabatan : ……………………………….

No. Telp. : ………………………………. No. Telp. : ……………………………….












1.


Ada Tidak Ada

2.


Ada Tidak Ada


Ada Tidak Ada


Ada Tidak Ada


Ada Tidak Ada


Ada Tidak Ada


Ada Tidak Ada


Nama : ………………………………. Nama : ……………………………….

Jabatan : ………………………………. Jabatan : ……………………………….

No. Telp. : ………………………………. No. Telp. : ……………………………….




UNTUK PASANGANCALONPERSEORANGAN


GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR PROVINSI SUMATERA BARAT TAHUN 2015

Telah diterima Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye Calon Gubernurdan Wakil Gubernur dari :


Hari dan tanggal : ........................................

Waktu : ........................................


dengan rincian sebagai berikut

NO JENIS DOKUMEN STATUSDOKUMEN*)


1.

Model LPSDK1-PERSEORANGAN(UntukLaporan Sumbangan DanaKampanye kepada PasanganCalon)

Ada Tidak Ada

2.

Model LPSDK2-PERSEORANGAN (untukFormat Surat PernyataanTanggung Jawab)

Ada Tidak Ada

3.Surat pernyataan penyumbangpihak lain Perseorangan Ada Tidak Ada

4.Surat pernyataan penyumbangpihak lain Kelompok Ada Tidak Ada

5.Surat pernyataan penyumbangpihak lain Badan HukumSwasta

Ada Tidak Ada

6.Soft Copy Laporan PenerimaanSumbangan Dana Kampanye Ada Tidak Ada


Nama : ………………………………. Nama : ……………………………….

Jabatan : ………………………………. Jabatan : ……………………………….

No. Telp. : ………………………………. No. Telp. : ……………………………….


Keterangan :1 *) Lingkari sesuai status dokumen.2 Tanda Terima dibuat dalam 2 (dua) rangkap masing-masing 1 (satu) rangkap







Hari dan tanggal : ........................................

Waktu : ........................................





1.


Ada Tidak Ada

2.


Ada Tidak Ada




Ada Tidak Ada



Nama : ………………………………. Nama : ……………………………….

Jabatan : ………………………………. Jabatan : ……………………………….

No. Telp. : ………………………………. No. Telp. : ……………………………….









Hari dan tanggal : ........................................

Waktu : ........................................





1.


Ada Tidak Ada

2.


Ada Tidak Ada




Ada Tidak Ada



Nama : ………………………………. Nama : ……………………………….

Jabatan : ………………………………. Jabatan : ……………………………….

No. Telp. : ………………………………. No. Telp. : ……………………………….









Hari dan tanggal : ........................................

Waktu : ........................................





1.


Ada Tidak Ada

2.


Ada Tidak Ada




Ada Tidak Ada



Nama : ………………………………. Nama : ……………………………….

Jabatan : ………………………………. Jabatan : ……………………………….

No. Telp. : ………………………………. No. Telp. : ……………………………….







TANDA TERIMALAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN

DANA KAMPANYE PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNURPROVINSI SUMATERA BARAT TAHUN 2015

Telah diterima Laporan Penerimaan dan Pengeluaran Dana Kampanye CalonGubernur dan Wakil Gubernur dari :

Nama Pasangan Calon : .....................................

Hari dan tanggal : .....................................

Waktu : .....................................

Tempat penerimaan : .....................................




1. Model LPPDK1-PARPOL(untuk Asersi atas LaporanPenerimaan dan PengeluaranDana Kampanye)

Ada TidakAda

2. Model LPPDK2-PARPOL(untuk Laporan Penerimaandan Pengeluaran DanaKampanye)

Ada TidakAda

3. Model LPPDK3-PARPOL(untuk Daftar AktivitasPengeluaran Dana Kampanye)

Ada TidakAda

4. Model LPPDK4-PARPOL(Untuk Daftar Saldo DanaKampanye)

Ada TidakAda

5. Model LPPDK5-PARPOL(Untuk Laporan SumbanganDana Kampanye kepadaPasangan Calon)

Ada TidakAda

6. Lampiran Model LPPDK5-PARPOL (untuk DaftarPenerimaan Dana Kampanye)

Ada TidakAda


Ada TidakAda


Ada TidakAda

9. Surat pernyataanpenyumbang pihak lainBadan Hukum Swasta

Ada TidakAda

10. Copy Buku/Rekening KoranKhusus Dana Kampanye Ada Tidak

Ada11. Surat Keterangan datapengelola rekening Ada Tidak

Ada



12. Copy bukti Tagihan/Utang(apabila ada) Ada Tidak

Ada13. Bukti-bukti Transaksi

Penerimaan dan TransaksiPengeluaran

Ada TidakAda

14. Pembukuan Dana KampanyePihak Lain (apabila ada)

Ada TidakAda

15. Asersi Pasangan Calon Ada TidakAda

16. Tanda Terima Laporan AwalDana Kampanye

Ada TidakAda

17. Tanda Terima LaporanPenerimaan Sumbangan DanaKampanye

Ada TidakAda


Nama : ………………………………. Nama : ……………………………….

Jabatan : ………………………………. Jabatan : ……………………………….

No. Telp. : ………………………………. No. Telp. : ……………………………….




UNTUK PASANGAN CALONPERSEORANGAN

TANDA TERIMALAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN

DANA KAMPANYE PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNURPROVINSI SUMATERA BARAT TAHUN 2015

Telah diterima Laporan Penerimaan dan Pengeluaran Dana Kampanye CalonGubernur dan Wakil Gubernur dari :

Nama Pasangan Calon : .....................................

Hari dan tanggal : .....................................

Waktu : .....................................

Tempat penerimaan : .....................................




1. Model LPPDK1-PERSEORANGAN (untukAsersi atas LaporanPenerimaan dan PengeluaranDana Kampanye)

Ada TidakAda

2. Model LPPDK2-PERSEORANGAN (untukLaporan Penerimaan danPengeluaran Dana Kampanye)

Ada TidakAda

3. Model LPPDK3-PERSEORANGAN (untukDaftar Aktivitas PengeluaranDana Kampanye)

Ada TidakAda

4. Model LPPDK4-PERSEORANGAN (UntukDaftar Saldo Dana Kampanye)

Ada TidakAda

5. Model LPPDK5-PERSEORANGAN (DaftarPenerimaan SumbanganDana Kampanye)

Ada TidakAda


Ada TidakAda


Ada TidakAda

8. Surat pernyataanpenyumbang pihak lainBadan Hukum Swasta

Ada TidakAda

9. Copy Buku/Rekening KoranKhusus Dana Kampanye Ada Tidak

Ada10. Surat Keterangan datapengelola rekening Ada Tidak

Ada



11. Copy bukti Tagihan/Utang(apabila ada) Ada Tidak

Ada12. Bukti-bukti Transaksi

Penerimaan dan TransaksiPengeluaran

Ada TidakAda

13. Pembukuan Dana KampanyePihak Lain (apabila ada) Ada Tidak

Ada14. Asersi Pasangan Calon Ada Tidak

Ada15. Tanda Terima Laporan Awal

Dana Kampanye Ada TidakAda

16. Tanda Terima LaporanPenerimaan Sumbangan DanaKampanye

Ada TidakAda


Nama : ………………………………. Nama : ……………………………….

Jabatan : ………………………………. Jabatan : ……………………………….

No. Telp. : ………………………………. No. Telp. : ……………………………….






ttd

AMNASMEN

komisi pemilihan umum provinsi sumatera barat pdf sk no 71... · ditetapkan di padang pada tanggal...

Documents