kolutb allmÃ¤nlÃ¤k hÃ¶sten 2018 Ã¥hÃ¶rare€¦ · .roo sn .2/ +dqqd 6dqghorzvn\...

$: KOLutb allmÃ¤nlÃ¤k hÃ¶sten 2018 Ã¥hÃ¶rare€¦ · .roo sn .2/ +dqqd 6dqghorzvn\ $ndghplvnw 3ulpluynugvfhqwuxp 9dg klqgh phg 1rq 6prnlqj *hqhudwlrq".urqlvnw revwuxnwly oxqjvmxngrp$
Koll på KOLHanna SandelowskyAkademiskt Primärvårdscentrum

2018-11-09

1

Hanna SandelowskyDistriktsläkare, Med drVårdutvecklingsledare astma/KOL

Akademiskt primärvårdcentrum

Koll på KOL

www.naaka.se


2018-11-09

2

Vad hände med Non Smoking Generation?

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom


2018-11-09

3

Primärvårdens ansvar för KOL

Bör, kan eller i undantagsfall kan erbjudas

Bör inte erbjudas alls

Bör inte erbjudas rutinmässigt och endast inom ramen för kliniska studier

Diagnostik och utredningSpirometri PRIO 1FEV1/FEV6-mätning PRIO 26-min gångtest PRIO 2Hjärtsviktsutredning PRIO 2Behandling och uppföljningVård genom IPS* PRIO 3

Rökavvänjningsstöd PRIO 1Patientutbildning PRIO 3Rehab PRIO 2-4Uppföljningar PRIO 2-3Läkemedel PRIO 3-4

*Interprofessionell samverkan

Primärvårdens ansvar för KOL


2018-11-09

4

2018-11-14

Prevalens av KOL i befolkningen 7 %Andel listade patienter, undersökta med spirometri 2,1 %

(2014: 2,2%2013: 0,9%)

Prevalens av KOL bland patienter > 45 år 10-15%Andel av listade patienter > 45, fått diagnosen KOL

1,9 %

Prevalens av KOL bland rökande pat > 45 år 20-50 %Andel rökande patienter > 45 år, undersökts med spirometri de senaste två åren

24 %(2014: 25 %2013: 26 %)

KOL: Hur ser kvaliteten ut?(Kvalitetsbokslut 2015 SLSO)

Klinisk bild: Ej oro Lokalt stöd: Ej rutiner (Astma/KOL-mottagning)

Egna värderingar: NegativaKonsultations-teknik: Sjukdoms-orienterad

Uppfattar patientens motivation: Låg

NEDPRIORITERING AV KOL

Sandelowsky et al, 2016


2018-11-09

5

Idag• Carina, 53 år träffar dagens akutläkare

– När ska man misstänka KOL?– Diagnostik

• Hur anamnesen styr diagnosen• Hur spirometrin bekräftar diagnosen• Hur övriga utredningar förstärker diagnosen

– Behandlingsval för tidig KOL och uppföljning• Erik, 75 år träffar dagens akutläkare

– Exacerbationer– Underhållsbehandling och uppföljningar

• Icke-farmakologiskt• Farmakologiskt

• Spirometrier

Carina 53 år träffar dagens akutläkare• Insjuknade i ÖLI för 2 veckor sedan. Blir aldrig bra! Trött på det nu... • Kommer på en akuttid till vårdcentralen. • Rökt sedan 16-års ålder, 15-20 cig per dag.• Får en diagnos J069 = Akut övre luftvägsinfektion


2018-11-09

6

140

120

100

80

60

40

FEV1

% pr

edicte

d

0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90FEV1/FVC ratio


När ska KOL misstänkas vid ett akutbesök?

140

120

100

80

60

40

FEV1

% pr

edicte

d

0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90FEV1/FVC ratio


När ska KOL misstänkas vid ett akutbesök?n(tot)=138n(KOL)=38

Prevalens 27%

FEV1 (% av förväntat, medel) = 77.5

Stadium 1 45 %Stadium 2 52 %Stadium 3 3 %Stadium 4 0 %


2018-11-09

7

OR för förekomst av KOLÅlder 55-75 10.9 [3.8;30.1] (p=0.000)

40-54 1.0Pack years ≥ 20 3.2 [1.2;8.5] (p=0.016)

< 20 1.0Rökare Aktuell 2.5 [0.9;6.6] (p=0.071)

F.d. 1.0Diagnos ÖLI 0.8 [0.3;2.0] (p=0.664)

NLI 1.0 Kön Kvinna 0.9 [0.3;2.1] (p=0.729)

Man 1.0

När ska KOL misstänkas vid ett akutbesök?


• Inga alls i början!• Vid symtom kan redan 50 %

av lungfunktionen (FEV1) försvunnit

Symtom vid KOL


2018-11-09

8

• Trötthet! Fatigue• Sämre kondition• Andnöd vid ansträngning• Kronisk hosta• Symtom varierar över dygnet• Upprepade luftvägsinfektioner

och förkylningar som blir allt mer långvariga

AKUTBESÖKMånga patienter i begränsad tid

TIDSPRESS”Kopia av dagens anteckning som

uppföljningsremiss till ordinarie läkare för uppföljning med spirometri eller FEV1/FEV6-screening ”

Carina 53 år träffar dagens akutläkare


2018-11-09

9

SoS rekommendationer

Screening vid misstänkt KOL

Nationella Riktlinjer för vård vid Astma och KOL tillstånds- och åtgärdslistaHälso och sjukvården börErbjuda FEV1/FEV6-mätning som inledande obstruktivitetsutredning till personer med misstänkt KOL och som röker eller har rökt (Prioritet 2).

Vid misstanke på KOL - avgöra vem som behöver göra diagnostisk spirometri Antalet upptäckta KOL-patienter av standard- spirometriundersökning ökade från 27% till 74%

Thorn J et al. Prim Care Respir J. 2012

Screening med FEV1/FEV6-mätning

Obs! Högre gränskvot än vid spirometri: FEV1/FEV6 < 0,73

FEV1 < 80% av förväntat

SPIROMETRI


2018-11-09

10

• Mätning med FEV1/FEV6 = 0,63→ Spirometri!

Carinas lungfunktionsundersökningar

Tolkning i tre stegKurvans utseendeGodkänd teknik? Intryck av volymer?Obstruktivt intryck eller ej? Reversibilitet?

Kvoten FEV1/FVC Kronisk obstruktivitet (KOL?) eller ej?

FEV1Hur stor är reversibiliteten?Gradera KOL-stadium GOLD 1-4

Steg 1:Titta på

kurvorna!

Steg 2:Kvoten

Steg 3:FEV1

Tabellen:titta på ”Post”-

siffrorna= EFTER

bronkdilatation!


2018-11-09

11

• FEV1/FEV6 = 0,63• Spriometri:


Steg 1kurvan

Carinas lungfunktionsundersökningarSteg 2Kvoten


2018-11-09

12

Diagnostiska kriterier för KOL:1. Anamnes som tyder på KOL!2. ”Kvoten” FEV1 /FVC <0.70 och den normaliseras ej efter rev-testet (pre)

(post)

Carinas lungfunktionsundersökningarSteg 2Kvoten

Steg 3FEV1


2018-11-09

13

GOLD spirometriska stadier 1-4FEV1 ≥ 80% (av förväntat värde)

FEV1 ≤ 50-30%(av förväntat värde)

FEV1 ≤ 30%(av förväntat värde)+ FEV1 ≤ 50% om komorbiditeter

Stadium 1 Stadium 3 Stadium 4

FEV1 ≤ 80-50% (av förväntat värde)

Stadium 2

> 50 ≤ 50

Steg 2Kvoten

Steg 3FEV1


Carina enl GOLD 1-4 klassificering:

KOL stadium 2


2018-11-09

14

A B

C DExacerbations-anamnes

≥21 och sjukhus-vård1, ej sjukhus-vård0

MRC 0 - 1CAT <10 MRC ≥ 2 CAT ≥ 10

A

DC

B

1. Bedöm förekomst av SYMTOM

2. Bedöm RISKEN

KOL-klassifikation enligt GOLD A-D

Carinas KOL enligt GOLD A-D? 1. Bedöm förekomst av SYMTOM

HostaSlemTryck över

bröstet AndfåddhetFysiska aktiviteter i hemmet

Oro

SömnEnergi

xxx xxxx x

→ CAT(COPD Assessment Test): 12 / 40 p.

• 8 frågor hur man känt sig senaste veckan• 6-gradig skala från 0 till 5• 0 p. = minsta påverkan, 6 p. = mesta påverkan• Beräkna summan• Klinisk relevant skillnad = 2 poäng

3213000312


2018-11-09

15

0 p. 1 p. 2 p. 3 p. 4 p.

mMRC DyspneaScale

Carinas KOL enligt GOLD A-D? → mMRC

A B

C DExacerbations-anamnes


MRC 0 - 1CAT <10 MRC ≥ 2 CAT ≥ 10

A

DC

B

1. Bedöm förekomst av SYMTOM

2. Bedöm RISKEN

KOL-klassifikation enligt GOLD A-D

Carina enl GOLD A-D klassificering:

GOLD B


2018-11-09

16

1. Rökstopp2. Fysisk träning3. Läkemedel?4. Planera uppföljning

Hur handlägger vi KOL-vården för Carina?

Vilken behandling vill vi rekommendera till Carina?


2018-11-09

17

KOLAnamnes och spirometri

(FEV1/FVC <0.7)Rökavvänjning, Fysisk

träning,vaccinaton, nutrition,

identifieraoch behandla samsjuklighet

Vilken behandling vill vi rekommendera till Carina?

• Kvalificerat rådgivande samtal + läkemedel för rökavvänjning bör erbjudas alla rökare• Nikotinläkemedel är förstahandsmedel. Champix och Zyban andrahandsmedel.Se folder på Svenska läkaresällskapet, www.sls.seNationella Riktlinjer för vård vid Astma och KOL tillstånds- och åtgärdslistaTobaksavvänjning Rekommendation Astma och KOL (Prioritet 1)

Rökslutarstöd


2018-11-09

18

KOL-patient och aktivitet • Aktivitetsnivån nedsatt och lägre jämfört med friska jämnåriga och patienter med andra kroniska sjukdomar• Patienten anpassar sig till ett inaktivt liv• Låg fysisk aktivitet är den starkaste predikatorn för mortalitet• Redan vid lindrig KOL ses påverkan på skelettmuskelstyrka, muskeluthållighet och kardiovaskulär uthållighet

Fysisk aktivitet hos KOL-patienter

Nationella Riktlinjer för vård vid Astma och KOL tillstånds- och åtgärdslistaKonditions- och styrketräning För personer med stabil KOL i stadium 2-4 och nedsatt fysisk kapacitet (Prioritet 3)

• Träningen förbättrar hälsorelaterad livskvalitet, ökar den fysisk kapacitet samt minska andfåddhet, ångest och depression.

Rekommendation av fysisk aktivitet för Carina?


2018-11-09

19

Vilken läkemedelsbehandling vill du rekommendera Carina?

1. SABA2. LABA3. LAMA4. LAMA+LABA5. LABA+ICS6. LABA+LAMA+ICS7. Ingen

Läkemedel?


2018-11-09

20

1. Uppföljning av rökstopp!2. Identifiera eventuell samsjuklighet3. Remiss till fysioterapeut om misstänkt nedsatt fysisk aktivitet

Uppföljning?

• Söker med pip i bröstet, tryck över bihålor, missfärgade upphostningar• Ronki bilateralt, temp 38, saturation 95%

Erik 75 år


2018-11-09

21

Svårighetsgraden av akut exacerbationLindrig – medelsvår

försämring Svår försämring Livshotande försämring

Allmänpåverkan Obetydlig – lindrig Påverkad, cyanos, ödem

Konfusion – komaAndningspåverkan Obetydlig till

besvärande andnödAndnöd i vila Kraftig andnöd i vila

(behöver inte föreligga)

Andningsfrekvens <25/min >25/min varierande

Hjärtfrekvens <110/min >110/min varierandeSaturation ≥90 % <90 % <90 %Blodgas Behöver vanligtvis

inte mätasPO2<8,0 kPaPCO2<6,5 kPa

PO2<6,5 kPaPCO2 ≥9,0 kPapH<7,3

41

Kan handläggas på VC. Tar 2-5 dagar.

• Du tar ett CRP• Han får inhalationsbehandling med salbutamol• Erik förbättras och kan skickas hem med behandling – VILKEN?

Erik 75 år


2018-11-09

22

Du bestämmer dig för att ge en kortisonkur, men vilken av följande?1. Prednisolon 30 mg x 1 i 5 dagar2. Prednisolon 40 mg x 1 i 5 dagar3. Prednisolon 25 mg x 1 i 5 dagar4. Prednisolon 30 mg x 1 i 10 dagar5. Betapred i 3 dagar 12, 10 och 8 st dagligen

Erik 75 år

Du bestämmer dig även för en antibiotikakur med hänsyn till att CRP är:1. 50 eller högre2. 75 eller högre3. 100 eller högre4. Oavsett vad CRP visar

Erik 75 år


2018-11-09

23

Erik får alltså en antibiotikakur, välj en:1. Doxycyklin 200 mg x 1 i 3 d. +100 mg x 1 i 4 d.2. Amoxicillin 750 mg x 3 i 5-7 d.3. Ciprofloxacin 500 mg x 2 i 10 d.4. Doxycyklin 200 mg x 1 i 1 d. +100 mg x 1 i 8 d.5. Amoxicillin 500 mg x 3 i 7 d.

Erik 75 år

Kom överens med Erik om

handläggningen för de närmaste 1-3

dagarna!

AKUTBESÖKMånga patienter i begränsad tid

TIDSPRESS”Kopia av dagens anteckning som

uppföljningsremiss till ordinarie läkare för uppföljning av KOL-exacerbation inom 6-8

veckor”

Erik 75 år träffar dagens akutläkare


2018-11-09

24

Uppföljning och återbesök av exacerbationer

Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL. Socialstyrelsen 2015

Vad händer på ett planerat KOL-återbesök?Symtombedömning CAT–frågorna PRIO 2 Lungfunktion - Nydiagnostik Spirometri PRIO 2

FEV1/FEV6-mätning PRIO 3- Rökare- Patienter med exacerbationer

Spirometri årligen PRIO 2

Lab, Röntgen Hb, SR, NT-pro-BNPBed av samsjuklighet Hjärtsvikt? Osteoporos? PRIO 2, PRIO 3Behandling av KOL Rökslutarstöd PRIO 1

Läkemedel PRIO 2Remiss A/KOL-team PRIO 2

Planering - Skriftlig behandlingsplan- Nästa återbesökPRIO 3


2018-11-09

25

48%4%

9%13%

11%8%

7%

16%11%

18%17%

16%12%

10%

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Inget efterföljandehus- läkarbesök…

90+ dagar31-90 dagar15-30 dagar

8-14 dagar 4-7 dagar

Besök inom 1-3dagar

0

5 000

10 000

15 000

20 000

25 000

30 000

35 000

40 000

45 000

Hur snabbt följs dessa upp hos husläkare?

Sveréus et al, Rapport SLL 2011-2012

39298

9716Antal besök på akutsjukhus för individer som överlever

Antal besök på akutsjukhus för individer som avlider

→ Häl en av pa enterna som avled inom 2 år efter sin exacerbation hade inte haft ett efterföljande återbesök

48%

Eriks KOL enligt GOLD 1-4


2018-11-09

26

Erik enl GOLD 1-4 klassificering –

GOLD 3

Symtomskattning:• CAT 18 (betydande symtom > 10)• MRC 2 (betydande symtom > 2)Riskskattning:• Två exacerbationer senaste året

Eriks KOL enligt GOLD A-D

A BC D

RISKExacerbations-anamnes


ADCB

SYMTOMMRC 0 - 1CAT <10 MRC ≥ 2 CAT ≥ 10

Erik enl GOLD A-D klassificering:

GOLD D


2018-11-09

27

1. Rökstopp2. Fysisk träning3. Läkemedel4. Nutritionsbehandling5. Planera uppföljning

Hur handlägger vi KOL-vården för Erik?

Alla patienter med KOL

Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation KOL, 2015. www.lakemedelsverket.se


2018-11-09

28

Fysisk aktivitet och träning

• Akut exacerbation - ledarstyrd träning i direkt anslutning till exacerbationen (PRIO 3)

• Mätning av 6-minuters gångtest vid nedsatt fysisk aktivitet, stabil KOL och FEV1 < 80 % (PRIO 2)

Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL, Socialstyrelsen 2015

Vilken farmakologisk behandling skulle du ge Erik?

1. Fortsätta med LAMA – kontrollera inhalationsteknik

2. Lägga till LABA i kombination med LAMA3. Lägga till ICS/LABA


2018-11-09

29

Inandningsmanövern• Flerdos pulverinhalator: omedelbart kraftfull(”implosiv”, kan sedan avta, behöver inte vara ihållande kraftfull)• Endos pulverinhalator: ihållande kraftfull (men den måste inte vara lika omedelbart kraftig)• Spray/nebulisator: lugn och långsam (långsamt inandningsflöde ger bättre lungdeposition)

Syrgasbehandling

Indikationer för LTOT:KOL med kronisk hypoxi trots 3 veckors optimal behandling och:• PaO2 (luftandning) i vila dagtid < 7,4 kPa, eller• PaO2 (luftandning) i vila dagtid 7,4–7,8 kPa med tecken på hjärtpåverkan eller polycytemi (EVF > 54 %).

58


2018-11-09

30

Syrgasbehandling

Kontraindikationer för LTOT:• Rökning eller kontakt med eld (brandfara).• Bristande patientmedverkan (överväg kognitiv bedömning).

SamsjuklighetStrukturellaförändringar(emfysem)

Strukturellaförändringar(emfysem)

Effekten påhjärt-kärl-

systemEffekten påhjärt-kärl-

system

System-effekterSystem-effekterInflammation

(bronkit)Inflammation

(bronkit)

Obstruktion(dyspné)

Obstruktion(dyspné)

HjärtsjukdomStrokeÅngestDepression

Exacerbationer

OsteoporosViktminskningMuskelsvaghetDiabetesBlodfettsstörningar

CancerExacerbationerExacerbationer

KOL

GOLD Guidelines 2017

HyperinflationHyperinflation

Fysisk inaktivitet


2018-11-09

31

Pneumoni 42.9% Hjärtsjukdom (25-65%)

Hypertoni 51.4% Hjärtsvikt 31.4% Ischemisk hjärtsjukdom 24.3% AMI 17.0% Stroke 12.3%

Depression 20.2% (20-60%) Diabetes 18.8% Osteoporos 16.9% (25-70%) Lungcancer 4.6%

Vanligt med samsjuklighet

GERD (60%) Malnutrition (15-30% GOLD 4) Övervikt/fetma Anemi (10-25%) Kakexi (15-50%) Myopati (30%)

ACO 2%

Astma? KOL? ACO?

Astma8% KOL 10%


2018-11-09

32

Nya kriterier för astma/KOL-mottagningari primärvården 2018

Kull I, Ställberg B: Nya kriterier för astma/KOL-mottagningar i primärvården. Läkartidningen. 2018;15

kolutb allmÃ¤nlÃ¤k hÃ¶sten 2018 Ã¥hÃ¶rare€¦ · .roo sn .2/ +dqqd 6dqghorzvn\...

Documents