Központi idegrendszeri fertőzések

Dr. Kondász Antal GáborInfektológus szakorvos jelölt

Szeged 2017. szeptember 29.

Központi idegrendszer felépítése

Gyulladások lokalizációja

• Meningitis

• Encephalitis

• Myelitis

• Meningo-encephalo-myelitis

• Intracerebralis abscessus

• Epiduralis empyema

Meningitis

Az agyhártyák gyulladása, amely a liquorteret is involválja.

Sürgős, azonnali diagnózist és kezelést igénylő megbetegedés.

A késedelem a beteg halálához, vagy súlyosmaradványtünetek kialakulásához vezet

A fertőzés feltételezett útjai

1. Haematogen -> abscessus

2. Orr-melléküregek -> meningitis

3. Légutak -> meningoencephalitis

4. Koponya-csont törés -> abscessus,epiduralis empyema, meningitis

5. Perifériás ideg -> rabies, HSV, VZV

Epidemiológia

Hajlamosító tényezők

• Öregkor (60 év felett)• Alkoholizmus, májcirrhosis, malnutríció („homo canaliculus”)• Krónikus vesebetegség• HIV, egyéb immun-defecienciák• Diabetes, malignus betegségek• Fejsérülés (idegrendszeri műtét)• Agykamra-drain, shunt• Liquor-csorgás• Zárt közösség (katonaság, kollégium – Neisseria meningitidis)• Otitis media, sinusitis, mastoiditis• Tüdőgyulladás (abcessus)

Kialakulási dinamika

• 10-20% fulmiáns (24 óra alatt súlyos állapotba kerül a beteg)

• 80-90% a tünetek 1-7 nap alatt alakulnakki

Tempus fugit

Klinikum

• Általános tünetek – Elesettség, láz, hányinger, hányás, fotofóbia

• Meningeális izgalmi jelek (negatívitásuk nem zár ki meningitist)– Tarkómerevség, Kernig, Brudzsinsky jelek– Idős betegek, illetve leromlott általános állapotú betegek

esetében odafigyelést igényel• Góctünetek kezdeti fázisban nem jellemzők • Tudatállapot-változás (pl. delírium, hypnoid tudatzavar)• Gyulladásos laboratóriumi értékek – más eltérés nem magyarázza• Agyidegtünetek kialakulhatnak az esetek 20 %-ában (III, IV, VI, VII).• Meningococcus meningitis fertőzések 50 %-ában bőrjelenségek

észlelhetőek, amik először pirosas makulák lehetnek, és később progrediálnak petechia és purpura formájába.

Alarm tünetek, de hiányuk nem zárja ki a betegség fennállását

Elsődleges teendők

• Tankönyv 264. oldalMinimális vizsgálatok:Labor: We, vérkép, se Na, K, UN, vércukor, sCRP, liquor,Mikrobiológia: liquor tenyésztés, Gramm festés, latex agglutináció, hemokultura, szerológiai vizsgálatok, PCRKépalkotó: rtg., koponyaCTEgyéb: EEG, szemészet, fül-orr-gégészet

Empírikus terápia:Ceftriaxon v. cefotaxim + ampicillin + vankomycin + supportív terápia

Megjegyzések: Az empírikus terápia beállításánál figyelembe kell venni: a beteg korát , várható

kórokozó antibiotikum érzékenységét, immunosuppressio, sepsis illetve az anamnézisben szereplő koponya trauma lehetőségét

Mielőbbi bakteriológiai eredmény elsődleges a terápia célzottá tételéhez Súlyos estben átmeneti ITO-s elhelyezés lehet indokolt

Liquor kontrol a kezelés megkezdése után 1-2 nappal és a várható befejezést követően

Lumbálpunkció

• Invazív beavatkozás a beteg szükséges

• Gyakorlott kézzel végezve biztonságos vizsgálat, a beteg számára csak minimális fájdalmat okoz

• Nem végezhető lumbálpunkció akkor, ha a beszúrás területén decubitus vagy egyéb, fertőzés veszélyét rejtő bőrelváltozás van.

• A lumbálpunkció kontraindikációja:– vérzékenység,

– antikoagulációs kezelés,

– intracranialis nyomásfokozódásra utaló bármely klinikai vagy radiológiai jel

• Megfelelő laborháttér ellenőrzése

Cytológia

Mikrobiológiai diagnosztika

• A liquor cerebrospinalis fiziológiásan steril.

• Mikrobiológiai vizsgálatra minél több, de minimálisan 2 ml liquor szükséges.

• A mintát haladéktalanul a mikrobiológiai laboratóriumba juttatjuk.

• Az eredmény értékelését befolyásoló körülmények: – liquorcsorgás során felfogott minta szennyeződhet a sebszél és a bőr mikroorganizmusaival.

– Neisseria meningitidis és a Haemophilus influenzae érzékenyek a kihűlésre

– Streptococcus pneumoniae gyanújakor az alacsony tárolási hőmérséklet a kedvezőbb

– ismeretlen etiológia esetén célszerű feldolgozásig szobahőmérsékleten tartani.

• Eredményközlés: – Végleges negatív eredmény aerob tenyésztés esetén 3 nap, anaerob tenyésztés esetén 10 nap,

– Mycobacterium tenyésztésekor 8 hét.

• Pozitív esetben a laboratórium a következő jelzéseket adhatja: – A liquor üledék : a minta beérkezését követően 10-30 perc;

– bakteriális, fungális antigének kimutatásának eredménye: 1 óra;

– primer tenyésztés és előzetes rezisztencia vizsgálat eredménye: 18-24 óra;

– végleges eredmény: identifikálás és végleges érzékenység (biológiai variabilitástól függően): 48-72 óra.

Meningitis gyors teszt

• Gyorsan kb. 1,5 óra alatt eredménye van

• „Gyors teszt azért gyors mert rövid időn belül megvan és utána gyorsan kidobjuk a kukába” bymikrobiológus

• Kimutatható antigének:– NEISSERIA MENINGITIDIS A, C, Y/W135, B/

– E. COLI K1,

– HAEMOPHILUS INFLUENZAE b,

– STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE,

– B CSOPORTÚ STREPTOCOCCUS

Gyakori kórokozók

Kórokozó Bejutási hely Kórosztály Predisponáló tényezők

Neisseria meningitis NasophyringxBármely életkorban

Ritkán komplement defficiencia

Streptococcuspneumoniae

Nasopharyngx, illetve direkt terjedés

Traumás eltérések (Modini defektus), otorrhea, beültetett eszközök

Lysteria monocytogenes Gastointestinum, transplacentáris

Újszülöttek, idősebb felnőttek

Sejtes immunválasz zavara, terhesség, májbetegség, alkoholizmus, malignusmegbetegedés

Staphylococcus aureus Bacteriaemia, idegentest, bőr

Bármely életkorban

Endocarditis, sebészeti beavatkozások, idegentest, cellulitis, decubitus

Haemophylus influenzae Nasopharyngx, illetve direkt terjedés

Felnőttek, nem vakcinált gyermeke

Humorális immunitás zavara

Coaguláz negatív Staphyloccousok

Idegentest Bármely életkorban

Sebészeti beavatkozások, idegentestek

Gram negatív baktériuomok

Változatos Újszülöttek, idősebb felnőttek

Súlyos megbetegedések, idegsebészeti beavatkozások és eszközök, disszemináltstrongyloidalis

Specifikus kezelés

Esetismertetés• 58 éves férfi gyengeség, láz, fejfájás miatt jelentkezik SBO-n

• Gégészeti konzílium otitis mediát véleményett, per os Augmentin kezelés indult

• Felvétele után a 15. órában, hajnali 5 órakor jelenti a nővér a gégészet ügyeletesének, hogy a beteg zavartság, ekkor sürgős psychiatriai(!) majd neurológiai konzílium történik.

• Ekkor meningeális izgalmi jelek észlelhetőek, az elvégzett liquorvizsgálatemelkedett sejtszámot, emelkedett összfehérjét találnak

• Meningitis gyanújával a betegeket Infektológiára helyezik át

– DE azonnal terápiát nem kezdtek

• A beteg több mint négy hétig kómában volt és súlyos maradványtünetekkel élt túl….

Encephalitisek

Klinikai tüneteik: • viszonylag hirtelen kialakuló láz, fejfájás, hányinger, hányás, zavartság, letargia, delirium.• bénulás, fokális vagy generalizált epilepsziás görcsökkel. • Ritkábban észlelhető dysarthria, agyidegbénulások, aphasia, ataxia és látásromlás. • tarkókötöttség gyakran hiányzik, és a tudatzavar súlyosabb. • Az encephalitisek kórokozója 92%-ban vírus – leggyakrabban arbo- vagy enterovírus. Diagnosztika:• klinikai tünetek, a liquor-, a szerológiai és az EEG-lelet • liquortenyésztés steril, antitesttitere a normális négyszeresére növekszik• vírus izolálása nehéz, a legtöbb kórokozó az encephalitis alatt már nincs jelen a testváladékokban.• Az EEG-n bilateralis lassulás vagy izgalmi jelek regisztrálhatók. • A képalkotó vizsgálatok, a HS1-encephalitis kivételével, specifikus eltérést nem találnak Kezelés: A herpeszvírusokon kívül hatásos antivirális gyógyszert nem ismerünk. A kezelés többnyire tüneti és preventív. Az encephalitisek progressziója gyors, az akut szakasz 1–3 hét alatt lezajlik. A betegeket intenzív osztályon kell megfigyelni a symptomás epilepsziák és az életet veszélyeztető agyoedema gyakorisága miatt

Teendők

Minimális vizsgálatok:Labor: liquor, WE, vérkép, sCRP, se Na és K, vércukorKépalkotók,: röntgen és koponya CTEgyéb: EEG, szemészet

Mikrobiológiai vizsgálatok: Szerológia – vérből, PCR - liquorból

Empírikus terápia:Tüneti: folyadékpótlás, lázcsillapítás, szükség szerint anticonvulsív terápia, intracraniális nyomás csökkentése

Megjegyzések:• Az esetek 8-10 %-ban egyéb élő ágens szerepe illetve non infektív tényezők kórokoi

szerepe is mérlegelendő• Herpes fetőzés esetén azonnal acyclovir 3+10 mg /tskg/ nap• Ito-s ellátás szükségessége merülhet fel

Kontroll: gyógyulást követő 3-4 héttel ambuláns szakvizsgálat elegendő

Kórokozók és kezelésük

Meningitis basillaris tuberculosis

• Gyakorisága a múlt század utolsó évtizedeiben jelentősen csökkent.

• Prevalenciája 1.5:100 000.

• Inhaláció útján fertőz.

• Az agyban granulomát t képez.

• A lágyburkok gyulladásos beszűrődése krónikus fibrosist okoz, hydrocephalusnoncommunicans alakulhat ki.

Klinikai tünetek: A betegek subfebrilisek, fejfájást, rossz közérzetet jeleznek. Meningealisizgalmi jelek hiányozhatnak. Később zavartság, neurológiai gócjelek és tudatzavar alakulhat ki.

Diagnózis: a liquorban kevert pleocytosis található, fibrinkiválás jelentkezhet. Az összfehérjemagas, a liquorcukor alacsony – ez az ún. fehérje/cukor disszociáció.

Kezelés: Az isoniazid, streptomycin kezelést már a tenyésztés eredményének ismerete előtt el kell kezdeni.

Kezelés

Esetismertetés

• 54 éves férfi• 1 napos bent fekvés

– korlátozott anamnaesis, zavart beteg– időszakos hypertonia– fejfájás, zavartság, táplálhatatlanság, járásképtelenség, 3 nappal ezelőtt láz– Belgyógyászatilag: semmi érdemi eltérés– Neurológiailag: Meningealis izgalmi jelek, járás bizonytalan

• Vizsgálatok– Laborok: rendben– Mellkas röntgen: mérsékelt kisvérköri pangás– Liquor:

• xantochrom, megtört, • sejtszám176/3 segment, 796/3 ly, • Összfeh: 2,917, • Cukor: 2,2 (Vércukor: 5,6)

– Koponya MR: Jobb oldali 1 cm-es „vascularis laesio”, Gadolinium (kontarszt) halmozás nincs a meninxben

– Meningitis basilaris tuberculosa?

Liquor (9. nap): • összfehérje: 1,42 g/l, • Ziehl-Nielsen festés negatív,• cytologia: reaktív pleiocytosisKlinikailag átmeneti javulás (szűnő predilectiós tonus, soporosus tudat)

Liquor (14. nap): • 2000/3 kevert sejtkép, • öfeh: 3,02 g/l• vércukor: 9,3 mmol/l, liquor cukor: 2,9 mmol/l• ismételt Ziehl-Nielsen festés negatív• serológia: West-Nile, kullancs encephalitis vírus, EBV, HSV, HIV, adenovirus: negatív

„Ex juvantibus” antibiotikum, kombinált tuberculostaticus kezelés mellett exitus lethalis

9. napi liqouorból tenyésztés elküldve, a beteg halála napján liquor PCR (tbc) negatív, Beteg halála után hetekkel megérkezett liquor tbc tenyésztés pozitív

Köszönöm a figyelmet

!