sürgős térd mr: traumatológiai és ortopédiai...
TRANSCRIPT
Sürgős térd MR: traumatológiai és ortopédiai
vonatkozások
Fazekas Péter
Salgótarján
MRT XXVIII. Kongresszusa,
Budapest, 2016 június 23-25.
kamionsofőr, 2 hete gödörbe lépett, röntgen: negativ, most van újra itthon,
állandó erős fájdalom, könyökmankózik
traumatológus sürgős MR vizsgálatot kér
MR: Fract. cond .lat. tibiae (latens), contusio cond. lat. femoris
Rupt. LCA incoml. (am köteg)
Ferde COR PD FS!!!
pl köteg ép!!!
Ezek a térdek ügyesek, de sérülékenyek…
Szempontok a végtagi nagy ízületek sürgős MR
vizsgálataihoz
� nincs életveszély, de lehet: instabilitás, mozgáskorlátozottság,
feszülő folyadékgyülem, fájdalom,stb.
� a fizikális vizsgálat eredménye korlátozott lehet (folyadék,
fájdalom)
� etiológia: általában traumás, de lehet degenerativ (pl. M.
Ahlbäck) és gyulladásos is
� cél: teljes körű leképezés „bőrtől bőrig” = MR(osteochondralis + lágyrész: szalag, ín, izom, meniscus)
ezzel
elkerülendő/-hető
a diagnosztikus ízületi punkció,
a diagnosztikus artroszkópia
Szempontok a sürgős térd MR
végzéséhez
� a leggyakrabban végzett MSK MR vizsgálat:
térd
� általában krónikus panaszok miatt
� kevés sürgős térd MR történik
� a sürgősségi indikáció nem kidolgozott,
függ a helyi ambícióktól, kapcsolatoktól
� sokkal több sürgős térd MR vizsgálatot
kellene végezni
Akut térd traumaMivel vizsgáljunk?
Klinikai állapot/
módszer
Röntgen
CT natív
CE CT
Natív + CE CT
CTAMR natí
v
CE MR
Natív+CE MR
MRA natí
vDSA UH NM
1. Bármilyen életkor, enyhe
sérülés2 1 1 1 2 1 1 1
2. Bármilyen korú beteg, súlyosabb
sérülése, pl. folyadék
9 2 1 1 6 1 2 2
3. Előző + /-fractura
ismert 5 1 1 9 1 1 1
4. Előző + tibiaplato törés
ismert9 1 1 7 1 1 1
5. Két napos sérülés,
ismeretlen mechanizmus,
folyadék
9 2 1 1 5 1 2 2
* 6. Súlyos trauma,
motorkerékpáros, hatsó
luxatio gyanú
9 2 7 1 7 9 1 7 3 7 2 2
1-3: nem alkalmas 4-6: lehet, hogy alkalmas 7-9: alkalmas ACR (American College of Radiology) Appropriateness Criteria, 2014
Klinikai szempontok a sürgős térd MR vizsgálatok végzéséhez
� a vizsgálati kérőlap: a trauma rövid leírása, a behatás iránya, fizikális lelet
� az ízület legyen rögzítve: a gipsz előnytelen, inkább rugalmas rögzítésben
� az ízületi folyadékgyülem nem zavar, sőt: növeli a diagnosztikus teret
Mire képes a sürgős térd MR?
� ízületi folyadékgyülem differenciáldiagnosztikája: haemarthros, lipohaemarthros!!!
� latens fractura, komplex fracturák
� osteo/chondralis léziók
� teljes körű diagnózis: „bőrtől bőrig” (O/C, szalagok, meniscusok, zsírtestek, stb.)
� PD FS 3 síkban, T1s 1-2 síkban
nélkülözhetetlen az élő, mindennapi kapcsolat a
traumatológus és a radiológus között: konzultáció, visszajelzés!!!
Hogyan vizsgáljuk a térdet MR-rel?A térd MR vizsgálati síkjai (PD FS, T1s)
COR
SAG
Ferde SAG10-15 fok
AXI
Ferde COR~ 45 fok
AX SAG
Térdízületi luxatiók
A sürgős MR vizsgálat célja
�A luxatio diagnózisának felállítása: pl. patella luxatio
�Ismert luxatio esetén: osteo/chondralis lézió: contusio,
fractura, O/C szabad test,
szalag- , meniscus sérülések
luxatio genus ant.
st. p. lux. patellae lat.
Térd ízületi luxatiók1.luxatio genus (ritka)
2.luxatio patellae (gyakori)
Rtg:Lux. genus ant.MR: Rupt. LCA, LCP, LCL
osteo/chondralis sérülés nincs,ép LCM
és meniscusok
St.p. lux. genus anterolat.
MR: Rupt. LCA, LCP, LCL,
contusio cond. med. fem.
Térd ízületi luxatiók1.luxatio genus
2.luxatio patellae (gyakori)
Sürgős MR vizsgálat célja
�a diagnózis felállítása: a fizikális vizsgálat
korlátozott lehet (folyadék, fájdalom, duzzanat)
ismert patella luxatio esetében
�az ízületi osteo/chondralis (patella, femur)
lézió ( contusio, fragmentum) kimutatása
�teljes lágyrész diagnosztika (szalagrendszer,
meniscusok, stb.)
Luxatio patellae lat.:Ruptura lig. patellofem.
mediale (LPFm)
patella-közeli (20%)adductor tuberculum(80%)
A patella luxatiók fajtái
Ffi19, jégen elcsúszott. Fájdalom,
duzzanat, mozgáskorlátozottság.
Sürgős MR/1
St. p. lux. patellaeFract. cond. lat. femoris
Rupt LPFm
Contusio patellae et cond. lat. fem.
O/C fragmentum nem mutatható ki
St.p. lux. patellae lat.
Lipohaemarthros
fiú15, 5 napos sportsérülés, térd
punkció: vér, gyors újratelődés
st. p. lux. patellaeContusio et fract. cond. lat. femoris
Rupt. L patellofem. med.
Haemarthros
Rtg: negativ
Sürgős MR
fiú15,5 napos sportsérülés, térd
punkció: vér, gyors újratelődés
Fractura patellae, dislocált O/C framentummalHaemarthros sedimentatióval
postoperativ rtg
MR: patella luxatio diagnózisát adta,
kimutatta a dislocált fragmentumot.
A folyadékgyülem miatt nem lehetett fizikális dg-t adni!
St.p. lux. Patellae: O/C fragmentum ddx
chondralis fragmentum a
Baker-cystábanosteochondralis fragmentum a patella mellett
sürgős MR: st. p. lux. patellae lat.
Az MR: diagnózis,
chondralis
fragmentum
A sürgős MR szerepe térdízületi luxatio esetében
St. p. lux. genus: hasznos, szükséges
MR: kísérő osteo/chondralis léziók, szalag- meniscus
sérülések
St.p. lux. patellae lat.: nélkülözhetetlen, kötelező!
MR: a diagnózist adhatja
a kísérő, gyakori osteo/chondralis léziók miatt
nélkülözhetetlen
+ szalag- és meniscus sérülések
FBI jel(fat-blood interface)
lipohaemarthros röntgendiagnosztikája: vízszintes
sugárirányú lateralis felvételPD FS
Lipohaemarthros:
Fracturák: latens, complex, stb.
első: 2 vagy több irányú röntgen felvétel
CT: ismert fractura részleteinek vizsgálatára
komplex fractura pontos feltérképezése
avulsiós fractura keresése
MR: latens fractura keresése: lipohaemarthros, T1 s!!
komplex fractura pontos feltérképezése
avulsiós fractura keresése
+
kísérő szalag- meniscus sérülések kimutatása
A lipohaemarthros MR diagnosztikája
T1s PD FS
vízszintes nívót alkotó zsír jelű felülúszó a folyadékgyülemben
cseppekben, vagy összefüggő, nívós
„keresd a fracturát!”
nélkülözhetetlen a SAG T1s mérés!!!
A lipohaemarthros MR megjelenése
T1s
SAG
PD FS
SAG
T1s COR
PD FS COR
sávos felülúszó cseppes felülúszó
MR: latens fractura kimutatása
MR: t1s + PD FS nélkülözhetetlen (1-3 síkban)
törésvonal: T1s
csontvelő oedema: PD FS vagy STIR
MR: ismert fractura esetén
T1s: fractura legjobb mérése 1-3 síkban
PD FS: csontvelő oedema kimutatásás
ra
Ffi26, létráról , folyadék, instabilitás,punkció: zsírcseppes vér rtg: negativ
sürgős MRismert lipohaemartros: hol a fractura?
Lipohaemarthros
Fract. cond. lat. tibiae
Rupt. LCA
MR szerepe: a fractura kimutatása
a kísérő lágyrész elváltozások?!
Szempontok az akut traumás lágyrész sérülések MR
diagnosztikájához
Az akut térd sérülések 93,5 %-ában lágyrész sérülés vanBlum MR, Goldstein LB. Practical Pain Management. Need for More Accurate ER
Diagnoses of ACL Injuries. Available at:
http://www.practicalpainmanagement.com/pain/acute/sports-overuse/need-
moreaccurateer-diagnoses-acl-injuries. Accessed December 17, 2013.
Tibia plató fractura: + 36 % instabil meniscus rupturaMustonen AO, Koivikko MP, Lindahl J, Koskinen SK. MRI of acute meniscal injury
associated with tibial plateau fractures: prevalence, type, and location. AJR Am J
Roentgenol. 2008;191(4):1002-1009.
Tibia plató fractura: + meniscus ruptura 49%, szalag sérülés 71%Stannard JP, Lopez R, Volgas D. Soft tissue injury of the knee after tibial plateau fractures. J Knee Surg.
2010;23(4):187-192.
A lágyrész sérülések (szalag-, meniscus, stb. MR diagnosztikája)
„új” collateralis szalag: LAL (L anterolaterale)
Anatomy of the anterolateral ligament of the knee
Steven Claes1,*, Evie Vereecke2,Michael Maes1, Jan Victor3,Peter Verdonk4,Johan
Bellemans1Journal of Anatomy
Volume 223, Issue 4, pages 321–328, October 2013
első leirás: Segond 1879
eredés:lat. femur condylus kiemelkedése, az
LCL-től ventralisan
tapadás: a tibia Gerdy tuberculuma és a fibula
fejecs között, elkülönülve a tr. Iliotibialistól
funkció: gátolja a tibia berotációját??
tisztázandó
40/41 esetben mutatták ki boncolás során!
LCM ruptura lokalizációi
distalis
proximalis proximalis
középső
harmadi
a leggyakoribb
Ruptura L meniscofemorale
Normális LCA képe: ferde COR PD FS
anteromedialis
intermedier
posterolateralis
LCA graft MR vizsgálati síkjai: SAG, ferde COR
A fossa intercondyloidea képletei: a keresztszalagok
eredése
med
lat
LCA eredés: lateralis
LCP eredés: medialis
LCA ruptura??? Ruptura LCP + MM
ép LCA!!!
Az LCA kötegeinek, valódi
állapotának megítéléséhez
nélkülözhetetlen a ferde COR PD FS
sík használata !
LCA ruptura??
A ferde COR PD FS mérés jelentősége az LCA sérülések MR
diagnosztikájában
MR: Rupt. LCA parcialis (pl köteg)
Az LCA kötegeinek diagnosztikájához a
ferde COR mérés elengedhetetlen!!!
Meniscus ruptura: vertikális-longitudinális
• 2. leggyakoribb ruptura fajta
• vertikális: longitudinalis (rövid, hosszú)
• panaszt okoz
• fiatalok, aktiv felnőttek (sportolók)
• traumás (gyakran diszkrét)
• tipusosan a vörös zónában: kis ruptura
gyógyulhat
• dislokált fragmentum = („kosárfül”)
„kosárfül”
„Kosárfül” ruptura2 ponton rögzített fragmentum!
• előfordulás MM:ML = 3:1
• általában longitudinális vertikális ruptura a M középső,
vagy periférás harmadán
• végigfut a M testen a szarvakra, mindkét szarvhoz
rögzített
• a hosszú fragmentum nem szakad le, dislocálódik az
eminentiához
• MR jelek COR: csonkolt M test
SAG: fragmentum az eminentiánál
AX: egy síkban a csonk és a
fragmentum
MM kosárfül ruptura + LCA ruptura
MM lebenyes (flap) ruptura
M. Ahlbäck: med. femur condylus (ffi, 73)
Csontvelő oedema + insufficiencia fractura
MM: hátsó szarvi ruptura, extrusio
MM hátsó szarvi rupturánál,
extrusiónál keresd az Ahlbäck-kórt!!!
A térd sürgősségi MR vizsgálatának indikációja
(klinikum szerint)
• akut folyadékgyülem (általában traumás)
• akut instabilitás (traumás)
• akut mozgáskorlátozottság (nem mindig traumás!)
• akut fájdalom (nem mindig traumás)
• megmagyarázhatatlan, „indokolatlan” fájdalom
• latens fractura gyanúja, szakításos törések!
• ismert fractura részleteinek felderítése, a kísérő lágyrész
sérülések felderítése= pontos műtéti terv
• mert gyakoriak a kombinált (csont+lágyrész )sérülések
A sürgős térd MR vizsgálat indikációja,
avagy
mikor ne vitatkozzunk a traumatológussal, ortopéddel,
(konzultáció telefonon!),
ha sürgős MR vizsgálatot kér
�patella luxatio után, gyanujánál
�latens fractura gyanúja (rtg: negativ)
�eminentia, tibia plató fractura
�vizsgálhatatlan térd: nagy folyadékgyülem, fájdalom, mozgáskorlátozottság
�akut folyadék, fájdalom, duzzanat, mozgáskorlátozottság (ffdm)
Köszönik a
figyelmet!