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Aus der
Klinik für Chirurgie
des St. Josef-Hospitals Bochum
-Universitätsklinik-
der Ruhr-Universität Bochum
Direktor: Prof. Dr. med. Waldemar Uhl
Schilddrüsenresektionen
Veränderung der Resektionsstrategie bei Struma multinodosa durch das
intraoperative Neuromonitoring des Nervus laryngeus recurrens
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Andreas Richard Vosschulte
aus Hammelburg
2010
Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr
Referent: Prof. Dr. med. W. Uhl
Korreferent: Priv.-Doz. Dr. med. A. Minovi
Tag der mündlichen Prüfung: 30.11.2010
„Gerade bei der Kropfoperation hat der Chirurg zu zeigen was er kann“
Eugen Enderlen
Für Johanna Charlotte und Clemens Alexander
1
Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung ......................................................................................................................... 6
1.1 Historisches zur Entwicklung der Schilddrüsenchirurgie ................................................... 6
1.2 Embryologie und Anatomie der Schilddrüse ................................................................... 10
1.2.1 Topographie der Halsregion ..................................................................................... 10
1.2.2 Der Nervus laryngeus recurrens............................................................................... 13
1.2.3 Der Nervus laryngeus superior ................................................................................. 15
1.2.4 Die Nebenschilddrüsen ............................................................................................ 17
1.2.5 Tuberculum Zuckerkandl .......................................................................................... 18
1.3 Epidemiologie der Schilddrüsenerkrankungen ................................................................ 19
1.4 Andere Ursachen einer Recurrensparese ........................................................................ 20
1.5 Chirurgie der Struma multinodosa ................................................................................... 21
1.5.1 Historische Aspekte .................................................................................................. 21
1.5.2 Anatomische Kenntnis zur Identifikation des N. laryngeus recurrens ..................... 22
1.5.3 Postoperative Stimmbandveränderungen ............................................................... 24
1.5.4 Expertise des Operateurs ......................................................................................... 28
1.5.5 Leitlinie zur Schilddrüsenchirurgie ........................................................................... 29
1.5.6 Das intraoperative Neuromonitoring (IONM) .......................................................... 30
1.5.7 Fehlermöglichkeiten des IONM und deren Interpretation ...................................... 31
1.5.8 Qualität der erhobenen Daten mittels IONM .......................................................... 34
1.6 Resektionsausmaß bei erforderlicher Schilddrüsenoperation ........................................ 35
2 Zielsetzung dieser Arbeit................................................................................................. 37
3 Material und Methoden ................................................................................................. 38
3.1 Patientenkollektiv und Untersuchungszeitraum ............................................................. 38
3.2 Präoperative Strategie zur Chirurgie der Struma ............................................................. 40
3.3 Festlegung der Terminologie ........................................................................................... 41
3.4 Standardisierte OP-Taktik ................................................................................................ 42
3.5 Standardisiertes Konzept zur Verwendung des IONM..................................................... 42
3.6 Verwendetes Neuromonitoringsystem ............................................................................ 43
3.7 Dokumentation einer Operation ...................................................................................... 44
3.8 Postoperatives Setting ..................................................................................................... 46
3.9 Hilfsmittel zur Statistischen Analyse ................................................................................ 46
2
4 Ergebnisse ...................................................................................................................... 47
4.1 Präoperative Daten .......................................................................................................... 47
4.2 Operationsdaten .............................................................................................................. 50
4.3 Patienten mit postoperativ auffälliger Stimmbandfunktion ............................................ 52
4.3.1 Intraoperatives Neuromonitoring (IONM) im Kollektiv der auffälligen
Stimmbandbefunde ................................................................................................. 54
4.3.1.1 Einseitiger Stimmbandstillstand.................................................................54 4.3.1.2 Beidseitiger Stimmbandstillstand .............................................................56 4.3.1.3 Stimmbandminderbeweglichkeit (ein- und beidseitig)..............................57 4.3.2 Patienten mit auffälliger Stimmbandfunktion nach 6 Monaten .............................. 59
4.3.2.1 Einseitiger und beidseitiger Stimmbandstillstand......................................60 4.3.2.2 Einseitige und beidseitige Stimmbandminderbeweglichkeit.....................60 4.3.2.3 Zusammenfassender Befund nach 6 Monaten .........................................61 4.3.3 Primäre und permanente Rate an Stimmbandveränderungen ............................... 62
4.4 Zusammenhang zwischen Resektatgewicht und OP-Dauer ............................................. 63
4.4.1 Auffällige Stimmbandbefunde unter Berücksichtigung der OP Dauer und des
Resektatgewichtes unmittelbar postoperativ .......................................................... 65
4.4.2 Auffällige Stimmbandbefunde unter Berücksichtigung der OP Dauer und des
Resektatgewichtes nach 6 Monaten ........................................................................ 66
4.5 Strumarezidiv und Schilddrüsenkarzinom in der Gruppe der auffälligen
Stimmbandbefunde ......................................................................................................... 67
4.6 Ausbildungsstand des Schilddrüsenoperateurs ............................................................... 68
4.7 Sensitivität und Spezifität des IONM ............................................................................... 69
4.7.1 Sensitivität und Spezifität unmittelbar postoperativ ............................................... 69
4.7.2 Sensitivität und Spezifität nach 6 Monaten ............................................................. 70
5 Diskussion ...................................................................................................................... 72
6 Ausblick ......................................................................................................................... 77
7 Zusammenfassung .......................................................................................................... 78
8 Literaturverzeichnis ........................................................................................................ 80
9 Anhang .......................................................................................................................... 89
3
Abkürzungen
A. Arteria
Aa. Arteriae
ABBA axillo bilateral breast approach
CRP C-reaktives Protein
EMG Elektromyographie
fT3 freies Trijodthyronin
fT4 freies Tetrajodthyronin (Thyroxin)
IONM Intraoperatives Neuromonitoring
i.S. im Sinne
Lig. Ligamentum
Ligg. Ligamenta
MIVA minimally invasive video-assisted approach
N. Nervus
NAR nerves at risk
Nn. Nervi
NPV negativ-prädiktiver Wert (negative predictive value)
PPV positiv-prädiktiver Wert (positive predictive value)
PTH Parathormon
® eingetragenes Wahrenzeichen (registered Trademark)
R. Ramus
Rr. Rami
RENLS Ramus externus des Nervus laryngeus superior
RINLS Ramus internus des Nervus laryngeus superior
™ Trademark
T3 Trijodthyronin
T4 Tetrajodthyronin (Thyroxin)
TSH Thyreoidea stimulierendes Hormon
V. Vena
Vv. Venae
WHO Weltgesundheitsorganisation (World Health Organization)
4
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Wahrscheinlichkeiten des Auftretens von Recurrensparesen je nach OP-Indikation
(aus Dralle [21]) ...................................................................................................... 25
Tabelle 2: Risikofaktoren für das Auftreten von permanenten Recurrensparesen als Odd’s
ratio (aus Dralle [21]) ............................................................................................. 25
Tabelle 3: Übersicht verschiedener Autoren bzgl. statistischer Kenngrößen (Sensitivität,
Spezifität, PPV und NPV) des IONM ........................................................................ 34
Tabelle 4: Aufschlüsselung der 15 Patienten mit einem einseitigen Stimmbandstillstand
(Patient 4 sowie Patient 8 wurden wegen eines Malignoms zweimal operiert) .... 55
Tabelle 5: 3 Patienten mit einem beidseitigen Stimmbandstillstand ...................................... 56
Tabelle 6: 20 Patienten mit einer postoperativen Stimmbandminderbeweglichkeit ..................
(19 einseitig, 1 beidseitig) .................................................................................... 58
Tabelle 7: Absolute Zahl und Verhältnis weiblich/männlich in der Stimmbandgruppe,
prozentualer Anteil der jeweiligen Veränderungen am Gesamtkollektiv (in Prozent)
unmittelbar postoperativ und nach 6 Monaten ..................................................... 59
Tabelle 8: Primäre und permanente Stimmbandveränderungen bezogen auf 560 NAR
(absolute Zahlen und Angaben in Prozent) ............................................................ 62
Tabelle 9: Zusammenfassung der Stimmbandpathologien anhand der entsprechenden OP-
Zeiten und des entsprechenden Resektatgewichtes ............................................... 65
Tabelle 10: Verteilung der 36 Patienten aus der Stimmbandgruppe, bei denen das Gewicht
ermittelt wurde, auf die entsprechenden Gewichtsklassen unmittelbar
postoperativ ........................................................................................................... 66
Tabelle 11: Verteilung der 36 Patienten aus der Stimmbandgruppe, bei denen das Gewicht
ermittelt wurde, auf die entsprechenden Gewichtsklassen nach 6 Monaten ........ 66
Tabelle 12: Vergleich Primärer und Permanenter Stimmbandveränderungen in Abhängigkeit
vom Ausbildungsstand des Operateurs (Facharzt vs. Nicht-Facharzt) ................... 68
Tabelle 13: Vierfeldertafel: Korrelation IONM und tatsächlicher postoperativer
Laryngoskopiebefund; Angabe der NAR (in Klammern: Angaben in Prozent) ....... 69
Tabelle 14: Vierfeldertafel nach sechsmonatigem follow-up und Korrelation des endgültigen
Stimmbandbefundes mit dem IONM (in Klammern: Angaben in Prozent) ............ 70
Tabelle 15: Statistische Kenngrößen des IONM ........................................................................ 71
5
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Theodor Kocher als Briefmarke der schweizerischen Post 1967 anlässlich seines 50. Todestags (aus[83]) ...................................................................................... 6
Abbildung 2: Originalarbeit von Professor Dr. E. Enderlen(1922) [24] ..................................... (Direktor der Chirurgischen Universitätsklinik Heidelberg) ................................ 8
Abbildung 3: Topographische Anatomie der Halsregion (aus [58])....................................... 10 Abbildung 4: Topographie der Halsregion von lateral (aus [54]) .......................................... 13 Abbildung 5: Verschiedene Möglichkeiten des Nervenverlaufes beim Eintritt in den Larynx:
a) ca.60%: Nerv dorsal der Arterie b) ca. 6-7%: Nerv zwischen den Arterienästen c) ca. 30%: Nerv ventral der Arterie (aus[73]) ........................... 14
Abbildung 6: Enge anatomische Beziehung des RENLS zu der A. thyreoidea superior ........... (aus [73]) .......................................................................................................... 15
Abbildung 7: Klassifikation der Nervenverläufe des RENLS nach Cernea .............................. 16 Abbildung 8: Beziehung der Epithelkörperchen zum N. laryngeus recurrens und zur ............... A. thyreoidea inferior (aus[4]) .......................................................................... 17 Abbildung 9: Vergrößertes Tuberculum Zuckerkandl und topographische Beziehung zum N.
laryngeus recurrens sowie zur A. thyreoidea inferior (aus[4]) ......................... 18 Abbildung 10: Abhängigkeit der Stimmbandpareserate von der Zeit (in WochenNach 26
Wochen (6Monate) sind die meisten transienten Paresen rückgebildet. Danach flacht die Kurve ab, die Rückbildungstendenz ist dann geringer. (aus [81]) .... 27
Abbildung 11: Fehlermöglichkeiten des IONM je nach Platzierung der Stimulationselektrode (aus [98]) .......................................................................................................... 33
Abbildung 12: Abhängigkeit der frühen von den späten Qualitätsindikatoren: Bei Zunahme des Resektionsausmaßes sinkt die Wahrscheinlichkeit für ein Strumarezidiv, gleichzeitig steigt die Gefahr einer Nervenverletzung 36
Abbildung 13: Beispiel eines intraoperativen Neuromonitoringsignales nach erfolgreicher Stimulation des N. laryngeus recurrens links als EMG .................................... 44
Abbildung 14: Geschlechtsverteilung der Patienten als Kuchendiagramm ............................ 47 Abbildung 15: Boxplot der Altersverteilung der Patienten in Jahren, nach Geschlecht
geordnet .......................................................................................................... 47 Abbildung 16: Boxplot der Aufenthaltsdauer der Patienten in Tagen, nach Geschlecht
geordnet .......................................................................................................... 48 Abbildung 17: Indikationsspektrum zur erforderlichen Schilddrüsen-OP als Kuchendiagramm
(jeweils absolute Zahlen und prozentuale Verteilung) .................................... 49 Abbildung 18: Absolute und Prozentuale Aufteilung der OP-Verfahren als Kuchendiagramm .. ......................................................................................................................... 50 Abbildung 19: Boxplot der durchschnittlichen OP-Dauer in Minuten ..................................... 51 Abbildung 20: Absolute und prozentuale Aufteilung der OP Verfahren in der Gruppe der
pathologischen Stimmbandbefunde als Kuchendiagramm (Bei 38 Patienten resultieren 40 Operationen) ............................................................................ 52
Abbildung 21: Absolute und prozentuale Aufteilung der auffälligen postoperativen Laryngoskopiebefunde (n=38) als Kuchendiagramm ...................................... 53
Abbildung 22: Rautenwolke der Paare (Gewicht Resektat und entsprechende OP-Dauer) Trendlinie als Hinweis auf positive Korrelation ............................................... 63
Abbildung 23: In der Gewichtsklasse I (bis30g) sind 101 Patienten, in Klasse II (30-70g) 110 Patienten und in Klasse III (mehr als 70g) 80 Patienten .................................. 64
Abbildung 24: Box-plot der Aufschlüsselung der durchschnittlichen OP Zeiten (in Minuten) anhand der Gewichtsklassen der entsprechenden Schilddrüsenresektate ..... 65
6
1 Einleitung
1.1 Historisches zur Entwicklung der Schilddrüsenchirurgie
Obgleich die Chirurgie seit der Aufklärung ein akademisches Fach der Medizin
wurde, hat sie bisher erst wenige Nobelpreisträger der Medizin hervorgebracht.
Emil Theodor Kocher (1841-1917) wurde 1909 diese höchste Ehre für einen Wis-
senschaftler wegen seiner bahnbrechenden Arbeiten über „Physiologie, Patholo-
gie und Chirurgie der Schilddrüse“ als Erstem zuteil (Abbildung 1) [62]. In seiner
Arbeit „Über Kropfexstirpation und Ihre Folgen“ (1883) beschreibt er seine operati-
ve Taktik zur Behandlung der Struma und die Folgen der Resektion [50].
Abbildung 1: Theodor Kocher als Briefmarke der schweizerischen Post 1967 anlässlich seines 50. Todestags (aus[83])
Da Schilddrüsenvergrößerungen schon seit der Antike bekannt waren, ist es umso
bemerkenswerter, dass es erst zu diesem Zeitpunkt zu einem Verständnis der Pa-
thophysiologie der Struma kam. Im Laufe der Jahrhunderte änderte sich allerdings
der therapeutische Ansatz dieser Erkrankung. Waren anfangs medikamentöse
Strategien im Vordergrund der Behandlung, kamen operative Maßnahmen als
zweite Therapieoption hinzu. Diese wurden allerdings nur als Ultima Ratio bei vita-
ler Gefährdung des Patienten durch eine Atemnot durchgeführt, da aufgrund der
guten Durchblutung der Schilddrüse mit der Gefahr der Blutung eine erhebliche
Morbidität und Letalität für die Patienten bestand [46].
7
Eine Erstbeschreibung des Kropfes in der Alpenregion verdanken wir Vitruvius
Pollio 25 v. Chr., im 2. Jahrhundert nach Christus berichtet Galen über eine Kropf-
operation und Verletzung der Nn. laryngei recurrentes.
Andreas Vesalius beschreibt schließlich 1543 die Anatomie der Schilddrüse, 1656
benutzt Wharton die Bezeichnung Glandula thyreoidea. Bis weit ins 19. Jahrhun-
dert hinein war aber eine operative Behandlung bei Vorliegen einer Struma ein
gewagtes Unterfangen, galt es die Komplikationen wie massive Blutungen und
eine drohende Sepsis zu überwinden. Desault führte zwar 1791 eine Kropfteilent-
fernung durch, diese allerdings mit Sekundärheilung. Erst durch die Einführung
der Asepsis und Antisepsis nach Lister erfolgte 1868 durch Lücke, dem Vorgänger
Kochers in Bern, die erste aseptische Kropfoperation mit Primärheilung. Ab 1872
wandte sich Theodor Kocher im Inselspital in Bern der Schilddrüsenchirurgie zu
und führte 1876 die erste radikale Schilddrüsenentfernung durch. Inhaltlich ent-
scheidend für den Erfolg, den Kocher hatte, war, dass er zunächst die Gefäße der
Schilddrüse ligierte, bevor er die Resektion vornahm. Es dauerte aber nahezu 10
Jahre bis Kocher schließlich erkannte, dass die komplette Entfernung der Schild-
drüse andere Probleme wie den Kretinismus aufwarf. Er nannte dies „Kachexia
strumipriva“. Das führte zu seiner Veröffentlichung im Jahre 1883, nachdem er
mehrere seiner Patienten nachuntersucht hatte [46, 94]. Daher nahm er im Verlau-
fe weniger umfangreiche Resektionen bei Erkrankungen der Schilddrüse vor, um
keinen Kretinismus zu erzeugen.
Erst mit der Entdeckung des Thyroxins 1914 durch Kendall und des Trijodthyro-
nins 1952 durch Gross und Pitt-Rivers sowie der ersten Synthese des Thyroxins
1927 durch Harrington verlor die Schilddrüsenchirurgie, insbesondere eine Thy-
reoidektomie, ihren Schrecken, da besonders nach ausgedehnten Resektionen
eine Substitutionstherapie mit dem notwendigen Schilddrüsenhormon möglich war
[46]. Eine „Kachexia strumipriva“ muss seitdem keiner mehr fürchten.
Bereits zu Ende des 19.Jahrhunderts gab es zwei Schulen was die Darstellung
des Nervus laryngeus recurrens, der bei jeder Schilddrüsenresektion gefährdet ist,
betrifft. Theodor Billroth empfahl zur Schonung die visuelle Identifikation des Ner-
ven, Theodor Kocher hingegen lehnte diese ab, da er der Meinung war durch die
visuelle Darstellung den Nerven erst recht zu gefährden [94].
8
Abbildung 2: Originalarbeit von Professor Dr. E. Enderlen(1922) [23] (Direktor der Chi-rurgischen Universitätsklinik Heidelberg)
9
Auch aufgrund von Tetanien, man hatte die Funktion der Nebenschilddrüsen noch
nicht verstanden, verließ man das Konzept der Thyreoidektomien und wandte sich
weniger ausgedehnten Resektionen zu. Mit zunehmender Erfahrung in der Ana-
tomie der Halsregion galt schließlich die beidseitige subtotale Schilddrüsenresek-
tion z.B. nach Enderlen-Hotz (1917) über viele Jahre als Standardeingriff
(Abbildung 2) [24]. Seitdem sind die letalen Verläufe wegen Blutung zum Glück
ebenso eine Rarität.
Bis weit in die achtziger Jahre des vergangenen Jahrhunderts blieb dieses Kon-
zept der Schilddrüsenchirurgie bestehen. Bei den heutzutage durchgeführten
morphologie- und funktionsgerechten Resektionen kommt der Schonung der Nn.
recurrentes eine zunehmend entscheidende Bedeutung zu [37, 38]. Im Rahmen
dieser Strategie erfolgen heutzutage teilweise sehr ausgedehnte Resektionen, so
dass die Häufigkeit von isolierten Hemithyreoidektomien, Hemithyreoidektomien
der einen Seite und subtotaler Resektion der Gegenseite und Thyreoidektomien
gegenüber den klassischen subtotalen Resektionen deutlich zugenommen haben
[78]. Man hat mittlerweile erkannt, dass diese Resektionsstrategie eine Rezidivp-
rophylaxe darstellt, nachdem zuvor nach vorangegangenen subtotalen Schilddrü-
senresektionen häufig Rezidive zu verzeichnen waren [1, 4, 74]. Schilddrüsenein-
griffe gehören mittlerweile zu den häufigsten operativen Eingriffen in der Chirurgie
und damit auch zu einer durch Leitlinien vorgegebenen Standardoperation in un-
serer Zeit [37, 38, 78].
Sicher ist die Schilddrüsenchirurgie eng mit dem Namen Kocher verknüpft. Nicht
umsonst wird der heute übliche Zugangsweg und die Klemmen, die bei einer
Schilddrüsenresektion verwendet werden, sowie die laterale V. thyreoidea media
nach ihm benannt. Im Laufe der letzten Jahre unterlag die Chirurgie der Schild-
drüse einem stetigen Wandel. Zunächst änderte sich das Indikationsspektrum,
später auch das Resektionsausmaß. Über Jahre und Jahrzehnte bestand ein
Streit über die Notwendigkeit der visuellen Darstellung des N. laryngeus recurrens.
Während seine visuelle Darstellung mittlerweile als akzeptiert gilt, kam als weitere
Option, die zunehmend Verbreitung findet, das intraoperative Neuromonitoring
(IONM) hinzu. Interessant ist, dass trotz der Erstbeschreibung bereits 1970 durch
Flisberg dieses Verfahren noch keine flächendeckende Akzeptanz erfahren hat,
wenngleich ein Trend hierzu in den letzten Jahren zu erkennen ist [15, 26, 43, 98].
10
1.2 Embryologie und Anatomie der Schilddrüse
1.2.1 Topographie der Halsregion
Abbildung 3: Topographische Anatomie der Halsregion (aus [57])
11
Die Schilddrüse entwickelt sich aus dem Epithel des Mundbodens. An der Grenze
zwischen 1. und 2. Schlundtasche entsteht eine Epithelaussprossung, die sich
nach kaudal vergrößert. Aus diesem zapfenförmigen Gebilde geht ein Schlauch,
der Ductus thyreoglossus, hervor, an dessen kaudalem Ende sich eine zweilappi-
ge Drüsenanlage entwickelt. Der unpaare Teil wird später zum Schilddrüsenisth-
mus, der paarige laterale Anteil zu den jeweiligen Schilddrüsenlappen. Anschlie-
ßend wandert das gesamte Organ nach kaudal, hierbei bildet sich der Ductus thy-
reoglossus zurück. Unterbleibt diese Rückbildung verbleibt ein Lobus pyramidalis
als Residuum zurück. In seltenen Fällen bleibt eine mediane Halszyste bestehen,
die meistens am Zungenbein endet, aber auch bis zum Mundboden reichen kann.
Ferner kann es bei einer gestörten embryologischen Entwicklung zur Ausbildung
versprengten Schilddrüsengewebes kommen. Den beiden Schilddrüsenlappen
lagern sich andere endokrine Drüsen an, die Nebenschilddrüsen. Diese stammen
aus der 3. und 4. Schlundtasche. Hierbei kann es zu erheblichen Lagevarianten
kommen, so dass die unteren Epithelkörperchen zum Beispiel intrathorakal in der
Nähe der Thymusdrüse zu liegen kommen. Auch besteht eine Variabilität was die
Anzahl der Nebenschilddrüsen betrifft. Nicht immer liegen 4 Epithelkörperchen vor
[25].
Die Schilddrüse als endokrines Organ bildet in den Follikelepithelzellen die Hor-
mone Trijodthyronin (T3) und Tetrajodthyronin (Thyroxin T4). Diese sind für die
Entwicklung, Differenzierung und Wachstum im Körper verantwortlich. Steuernd
wirkt dabei das thyreoideastimulierende Hormon (TSH) des Hypophysenvorder-
lappens in diesem Regelkreis. Die Schilddrüsenhormone greifen stabilisierend in
alle metabolischen Prozesse ein. Das in den parafollikulären C-Zellen gebildete
Peptidhormon Calcitonin ist für die Koordination des Calciumstoffwechsels zu-
sammen mit dem Parathormon (PTH) aus den Nebenschilddrüsen verantwortlich
[99]. Störungen des Hormonstoffwechsels können zu einer Überfunktion (Hyper-
thyreose) oder Unterfunktion (Hypothyreose) führen. Hierbei kann es zu lebens-
bedrohlichen Störungen (Thyreotoxische Krise) kommen [42]. Eine benigne Stru-
ma entsteht aus einem fokalen Wachstum von Herden proliferierender Follikelzel-
len, die disseminiert in der gesamten Struma vorhanden sind. Wachstumsfaktoren
spielen eine Rolle bei der Entstehung neuer Knoten. Im verbliebenen Schilddrü-
senrest nach Resektion kann sich ein Rezidiv entwickeln [13, 36, 64, 74, 82].
12
Die gesunde Schilddrüse besteht aus 2 symmetrischen Lappen, sowie dem Isth-
mus, sie hat die Form eines H, wiegt ca. 15-20 g und ist von einer Capsula fibrosa
umgeben. Auf der Vorderfläche wird die Schilddrüse von der mittleren Halsfaszie
bedeckt (Mm. sternohyoideus, sternothyreoideus, omohyoideus) (Abbildung 3).
Dorsal von ihr liegt die Nervengefäßleitplatte, welche die A. thyreoidea inferior,
den N. laryngeus recurrens und die jugulären und zentralen Lymphknoten enthält
[30]. Dazwischen befindet sich eine Grenzlamelle, die von der mittleren Halsfaszie
lateral bis an die Aufhängung der Schilddrüse (Berry-Bänder) an der Trachea
reicht [79]. Bei der operativen Entfernung der Schilddrüse ist die Kapseldissektion
zwischen der Capsula fibrosa und der Grenzlamelle zu wählen, da hierdurch der
N. laryngeus recurrens, welcher dorsal der Grenzlamelle verläuft, geschont wer-
den kann (Abbildung 4) [30]. Dorsal der Seitenlappen der Schilddrüse liegen übli-
cherweise an jedem Ende des H die Nebenschilddrüsen.
Die arterielle Blutversorgung erfolgt über die A. thyreoidea superior (Ast der A.
carotis externa) und die A. thyreoidea inferior (aus dem Truncus thyreocervicalis
der A. subclavia). Selten existiert zusätzlich eine unpaare A. thyreoidea ima aus
dem Truncus brachiocephalicus. Der venöse Abstrom erfolgt über die V. thyreoi-
dea superior und die Vv. thyreoideae mediae (Kocher‘sche Venen) in die V.
jugularis interna. Die V. thyreoidea inferior aus dem Plexus thyreoideus impar
drainiert in die linke V. brachiocephalica (Abbildung 3, Abbildung 4) [58].
Die Lymphknoten der Halsregion lassen sich in Kompartimente einteilen. Hierbei
wird nach Röher ein zervikozentrales Kompartiment (I) von einem zervikolateralen
(II) und einem mediastinalen Kompartiment (III) unterschieden [32]. Dralle benutzt
eine ähnliche Klassifikation, er differenziert allerdings linke und rechte Seite (zer-
vikozentral rechts 1a, zervikozentral links 1b, zervikolateral rechts 2, zervikolateral
links 3, mediastinal rechts 4a, mediastinal links 4b) [14, 18]. Je nach Genese und
Größe des Schilddrüsentumors bzw. Differenzierung(Grading) hat dies für den
Umfang einer Lymphadenektomie entsprechende Bedeutung.
13
Abbildung 4: Topographie der Halsregion von lateral (aus [53])
1.2.2 Der Nervus laryngeus recurrens
Neben parasympathischen Fasern führt der Nervus laryngeus inferior sive recur-
rens motorische Fasern, die alle intrinsischen Muskeln des Kehlkopfes, unter an-
derem auch den M. vocalis, innervieren. Eine Ausnahme bildet der M. cricothy-
reoideus, welcher vom R. externus des N. laryngeus superior (RENLS) versorgt
wird [52]. Nach Abgang aus dem X. Hirnnerven, dem N. vagus, umschlingt der N.
recurrens rechts die A. subclavia von ventral kommend nach dorsal, um in der
Furche zwischen Trachea und Ösophagus nach kranial zum Kehlkopf zu ziehen
(Abbildung 4). Auf der linken Seite umschlingt er den Arcus aortae distal des Lig.
arteriosum Botalli, ebenso von ventral nach dorsal, verläuft auch nach kranial, um
dort in den Larynx zu ziehen [72]. Als Normvariante findet sich bei ca. 1% der Pa-
tienten ein N. laryngeus recurrens non-recurrens, bei dem dieser Nerv direkt aus
dem N. vagus in den Kehlkopf zieht, ohne eine Schleife nach kaudal zu bilden.
Diese Variante ist wesentlich häufiger rechts als links anzutreffen und ist immer
mit einer sog. A. lusoria vergesellschaftet [31].
14
Bei etwa zwei Drittel der Patienten liegt der N. recurrens in der zuvor erwähnten
Furche zwischen Trachea und Ösophagus, bei etwa einem Viertel lateral der Tra-
chea und bei 6-8% weit anterior auf der Trachea. Besonders muss aber auf den
Nervenverlauf im Bereich des Eintritts in den Kehlkopf geachtet werden. In 50%
der Fälle ist der Nerv in das Lig. thyreoideum laterale, das sog. Berry-Ligament,
eingebettet. In ca. 60% der Fälle unterkreuzt der N. recurrens die Arterie, der Nerv
liegt dorsal der A. thyreoidea inferior, bei nahezu einem Drittel kommt der Nerv
ventral der A. thyreoidea zu liegen. In 6-7% der Patienten verläuft der Nerv zwi-
schen den Arterienästen (Abbildung 5) [72]. In einem nicht unerheblichen Anteil
existiert eine extralaryngeale Aufzweigung des Recurrensnerven mit der Gefahr
der Schädigung während einer Operation und einem damit erhöhten Risiko für
eine Dysphonie [5, 45, 70]. Eine Schädigung des posterioren Astes des N. laryn-
geus recurrens kann zu einem Funktionsausfall des M. posticus (einem der intrin-
sischen Kehlkopfmuskeln) führen [98].
Abbildung 5: Verschiedene Möglichkeiten des Nervenverlaufes beim Eintritt in den La-rynx: a) ca.60%: Nerv dorsal der Arterie b) ca. 6-7%: Nerv zwischen den Arterienästen c) ca. 30%: Nerv ventral der Arterie (aus[72])
15
1.2.3 Der Nervus laryngeus superior
Der Nervus laryngeus superior stammt ebenso wie der N. laryngeus recurrens aus
dem N. vagus, beim Abwärtstreten des Nerven überkreuzt dieser die A. carotis
externa, um sich in zwei Äste aufzuteilen. Der Ramus internus des Nervus laryn-
geus superior (RINLS) führt sensible Fasern zur Innervierung des Larynx. Es be-
stehen Hinweise, dass der RINLS, wie bisher vermutet, nicht nur sensible Fasern
führt, sondern genauso wie der N. laryngeus recurrens ein gemischter Nerv zur
Versorgung der Kehlkopfmuskulatur ist [65]. Der zweite Ast, der Ramus externus
des Nervus laryngeus superior (RENLS), der den M. cricothyreoideus innerviert,
ist bei der Präparation im Bereich der A. thyreoidea superior gefährdet, da er in
enger nachbarschaftlicher Beziehung zu dieser steht. Daher sollte die Präparation
dort unbedingt schilddrüsennah durchgeführt werden (Abbildung 6) [72]. Da der
RENLS den M. cricothyreoideus innerviert, der unmittelbar für die Vorspannung
der Kehlkopfmuskulatur verantwortlich ist, kommt ihm insbesondere bei der Bil-
dung hoher Töne eine zentrale Bedeutung zu [52]. Die Erhaltung der Integrität des
RENLS im Rahmen der Schilddrüsenchirurgie ist daher ebenso entscheidend wie
dies auch für den N. laryngeus recurrens zutrifft [96].
Abbildung 6: Enge anatomische Beziehung des RENLS zu der A. thyreoidea superior (aus [72])
16
Im Bereich des RENLS kommen verschiedene Variationen vor, die Cernea erst-
mals 1992 beschrieb. Es lassen sich definitionsgemäß 3 Variationsformen unter-
scheiden. Richtgröße ist der Abstand des RENLS zum oberen Schilddrüsenpol. Ist
der Abstand mehr als 1cm, liegt ein Typ 1 nach Cernea (60%) vor, ist dieser Ab-
stand kleiner als 1 cm ein Typ 2a (17%) und liegt der Ramus externus des N. la-
ryngeus superior unmittelbar dem Schilddrüsenoberpol an, wird dies mit 2b (20%)
klassifiziert (Abbildung 7). Bei 3% der Patienten aus der Studie von Cernea, die er
an Leichen durchführte, ließ sich der RENLS nicht identifizieren. Insbesondere die
Typen 2a und 2b unterliegen aufgrund der anatomischen Nähe der Gefahr der
Schädigung bei Operationen im Bereich des Schilddrüsenoberpoles. Es besteht
also bei 40% der Schilddrüsenoperationen eine größere Gefährdung des RENLS.
Interessanterweise können diese Typen bei ein und demselben Patienten auch
noch seitenweise sehr different ausfallen [7].
Abbildung 7: Klassifikation der Nervenverläufe des RENLS nach Cernea (Typ 1, Typ 2a, Typ 2b) (aus [60])
17
1.2.4 Die Nebenschilddrüsen
Die Nebenschilddrüsen müssen bei der Schilddrüsenchirurgie ebenso geschont
werden, wie die Nn. recurrentes und der jeweilige RENLS, damit keine akzidentel-
le Entfernung mit den Folgen einer Hypocalciämie droht. Außerdem dienen sie als
Hilfsstrukturen zum Auffinden des N. laryngeus recurrens. Üblicherweise hat das
obere Epithelkörperchen enge nachbarschaftliche Beziehung zum N. recurrens
bzw. zu einem Ast der A. thyreoidea inferior. Das untere Epithelkörperchen kommt
im Verlauf des N. laryngeus recurrens zu liegen und wird ebenso von der A. thy-
reoidea inferior versorgt. Dies macht man sich bei der Kapseldissektion zu Nutze,
um die Blutgefäßversorgung und die Vitalität der Epithelkörperchen zu sichern
(Abbildung 8) [4].
Abbildung 8: Beziehung der Epithelkörperchen zum N. laryngeus recurrens und zur
A. thyreoidea inferior (aus[4])
18
1.2.5 Tuberculum Zuckerkandl
Eine andere Struktur zum Auffinden des N. laryngeus recurrens ist das sog. Zu-
ckerkandl-Organ (Abbildung 9). Es handelt sich hierbei um den Anteil der Schild-
drüse, welcher zapfenartig nach dorsal ragt. Dieser Fortsatz entsteht im Rahmen
der Embryologie durch eine Verschmelzung im Bereich der medianen und beidsei-
tigen lateralen Schilddrüse [29]. Die Erstbeschreibung erfolgte 1902 durch den
Wiener Anatomen Ernst Zuckerkandl. Trotz der häufigen Variationen in diesem
Bereich der Schilddrüse bildet das Tuberculum Zuckerkandl, insbesondere wenn
es vergrößert ist, eine wichtige Landmarke zum Auffinden des N. laryngeus recur-
rens [4, 29].
Abbildung 9: Vergrößertes Tuberculum Zuckerkandl und topographische Beziehung zum N. laryngeus recurrens sowie zur A. thyreoidea inferior (aus[4])
19
1.3 Epidemiologie der Schilddrüsenerkrankungen
Schilddrüsenerkrankungen zählen weltweit zu den häufigsten Erkrankungen en-
dokriner Drüsen. Insbesondere die Struma, also die Vergrößerung der Schilddrü-
se, stellt hierbei ein Problem dar. Deutschland ist laut WHO Endemiegebiet. Die
Hälfte der Bevölkerung hat eine Vergrößerung der Schilddrüse, somit eine Struma,
eine Behandlungsbedürftigkeit liegt bei 20-30% der Bevölkerung (20 Millionen
Menschen) vor. Eine der Hauptindikationen zur weiteren Behandlung ist die euthy-
reote (multi)nodöse Struma. Frauen sind hierbei überproportional betroffen [63]. Je
nach Entität der Erkrankung (Euthyreote Struma, Thyreoiditis, Schilddrüsenkarzi-
nom usw.) reicht das Verhältnis (weiblich-männlich) von 3:1 bis zu 7:1 [68]. Von
besonderer Bedeutung aufgrund ihrer Häufigkeit ist dabei die Struma multinodosa.
Es stehen neben konservativ endokrinologischen und nuklearmedizinischen The-
rapieansätzen insbesondere chirurgische Maßnahmen im Fokus. Chirurgisch be-
handlungsbedürftig sind jene Patienten, bei denen eine konservative Behandlung
keinen Erfolg gebracht hat, bei denen eine mechanische Komplikation oder der
Verdacht auf ein Karzinom vorliegt, z.B. bei Nachweis eines kalten Knotens. Pati-
enten, die an einem Morbus Basedow leiden, aber auch jene, die ein Strumarezi-
div haben, sollten ebenfalls operativ behandelt werden [14, 107].
Im Jahr 2006 rangieren Schilddrüsenoperationen in Deutschland unter den 50
häufigsten Operationen bei Frauen pro Jahr mit 78399 Eingriffen auf Platz 21.
Damit zählen Schilddrüsenoperationen zu den häufigen Operationen in der Allge-
meinchirurgie und haben demzufolge eine hohe sozioökonomische Bedeutung
[78].
20
1.4 Andere Ursachen einer Recurrensparese
In dieser Arbeit besteht der besondere Fokus auf der möglichen Verletzung des N.
laryngeus recurrens im Rahmen der Schilddrüsenchirurgie. Nicht unerwähnt blei-
ben sollte allerdings, dass auch andere Ursachen verantwortlich für eine Stimm-
bandparese seien können. Laut Chen sind 40,2% der Stimmbandparesen in sei-
nem Krankengut durch chirurgische Intervention, insbesondere durch Schilddrü-
seneingriffe bedingt [10]. Allerdings gibt es auch noch andere Ursachen für
Stimmbandstillstände i.S. einer Recurrensparese, so liegen z.B. in ca. 30% der
Fälle Tumoren als direkte Ursache für eine Stimmbandparese vor. Traumatischer
Genese sind 8% der Paresen, Zentrale Ursachen spielen in 4% eine Rolle und
10% sind idiopathisch [10].
Auch Friedrich fand bei Durchführung halsferner Operationen, dass in diesen Fäl-
len - intubationsbedingt - Recurrensparesen auftraten. Diese waren in der Regel
nach 6 Monaten verschwunden. Unmittelbar postoperativ zeigten sich bei 6,2%
der Patienten pathologische Stimmbandbefunde und in 1,9% der Fälle wurde eine
bisher unerkannte Parese präoperativ diagnostiziert [27]. Bereits 1958 weist der
Phoniater Bauer auf die Möglichkeit einer intubationsbedingten Recurrensparese
hin, in praxi spielt diese allerdings eine untergeordnete Rolle, da in den meisten
Fällen eine postoperative Laryngoskopie im chirurgischen Krankengut nach
Schilddrüseneingriffen, im Gegensatz zu halsfernen Eingriffen, erfolgt. Dabei ist es
naturgemäß schwierig die Genese einer möglichen nicht operativ bedingten Schä-
digung des N. recurrens herauszufinden [3, 17]. Dies unterstreicht die Notwendig-
keit einer präoperativen und postoperativen Laryngoskopie insbesondere aus fo-
rensischen Gründen.
21
1.5 Chirurgie der Struma multinodosa
1.5.1 Historische Aspekte
Die Problematik des korrekten intraoperativen Vorgehens im Rahmen der Schild-
drüsenresektion liegt in der historischen Entwicklung der Schilddrüsenchirurgie
begründet. Neben dem Pionier Kocher entwickelten sich im Verlauf mehrere Schu-
len mit verschiedenen Ansichten bezüglich des adäquaten Vorgehens zur Vermei-
dung einer Stimmbandläsion. Wie meist in der Chirurgie wurde nach Etablierung
eines operativen Vorgehens in der Breite auch die Indikation zur Operation erwei-
tert. Hierunter kam es zu einer Sensibilisierung der Chirurgen was die genaue
operative Taktik und Technik betraf.
Lahey stellte 1938 die Notwendigkeit der Visualisierung des N. laryngeus recur-
rens zur Senkung der Rate der Paresen heraus [54]. Im Rahmen einer möglichen
intraoperativen Verletzung wurde eine Nervennaht empfohlen, wenngleich die Er-
gebnisse der Nervennaht im Verlauf enttäuschend waren. Besondere Bedeutung
der Schonung des Nerven wurde in einer differenzierten Betrachtung der Anato-
mie der Halsregion, insbesondere des unterschiedlichen Verlaufes des linken und
rechten N. laryngeus inferior, gesehen. Der linke Nerv schien dabei wesentlich
seltener von einer Parese betroffen als der rechte [54].
Auch Riddel erkannte 1956 wie wichtig die visuelle Identifikation des Nervus la-
ryngeus recurrens sei. Gleichzeitig empfahl er die Palpation, die erstaunlich häufig
eine Detektion des Nerven erlaube. Er war allerdings der Verfechter des Ansatzes,
wenn man lange genug den Nerven gesehen habe und somit die Anatomie nach
mehreren hundert Operationen verinnerlicht habe, könne man wieder zum Verfah-
ren der „blinden Operation“ zurückkehren. Außerdem sei es wichtig, stets eine
Laryngoskopie sowohl präoperativ als auch postoperativ durchzuführen, um auch
die wahre Rate an Nervenläsionen zu sehen, da überaschenderweise viele Läsio-
nen klinisch unauffällig imponierten. In diesem Zusammenhang solle man die An-
zahl der Stimmbandläsionen nicht mit der OP Anzahl, sondern mit der Anzahl der
sog. „nerves at risk“ (NAR) vergleichen, um so ein korrekte Anzahl an Recurrens-
läsionen ermitteln zu können, da bereits damals überraschend viele beidseitige
Operationen durchgeführt wurden. Entscheidend zur korrekten Beurteilung sei es
auch zwischen transienten und permanenten Läsionen zu unterscheiden, da hier
auch eine zeitliche Dynamik eine Rolle spielt. Bestätigend gab auch Riddel eine
22
Häufung der Paresen auf der rechten Seite an, da der Nerv dort vulnerabler sei
[67].
Im Konzept der ausgedehnten Operation mit entsprechender Expertise wurden die
Fallzahlen immer größer und es bestand die Meinung, dass im Rahmen einer bila-
teralen Operation die zweite Seite erst dann angegangen werden könne, wenn
sicher sei, dass die Nervenintegrität auf der erstoperierten Seite unangetastet wä-
re. In diesem Management empfahl Riddel 1970 die Stimulation des Nerven mit-
tels eines elektrischen Impulses und gleichzeitiger Laryngoskopie durch den betei-
ligten Anästhesisten. Erst wenn dieser eine normale Bewegung des Stimmbandes
sehe, könne die zweite Seite operativ angegangen werden [66]. Im Jahr zuvor
(1969) beschrieb Flisberg erstmals die elektrische Stimulation des Stimmbandner-
ven zur Erkennung einer drohenden Läsion, indem er eine EMG des Nerven vor-
nahm [26]. Dies war die Geburtsstunde des intraoperativen Neuromonitorings
(IONM). Diese von Flisberg angewandte Methode ist auch die noch heute übliche,
um ein Monitoring des N. laryngeus recurrens vorzunehmen. Interessanterweise
vergingen allerdings 30 Jahre bis das IONM in der Breite Anwendung in vielen
Kliniken in Deutschland im Rahmen der Schilddrüsenchirurgie fand. Das IONM ist
nicht auf den N. laryngeus recurrens, bzw. den N. vagus beschränkt, es lassen
sich damit auch andere Hirnnerven überwachen. Im Rahmen der Neurochirurgie
bzw. der HNO Chirurgie kommt es heute vielfach zum Einsatz [71].
1.5.2 Anatomische Kenntnis zur Identifikation des N. laryngeus recurrens
Grundsätzliche Voraussetzung zur nervenschonenden Operationstechnik ist eine
genaue Kenntnis der Anatomie der Schilddrüsenregion (Abbildung 5, Abbildung 6,
Abbildung 7, Abbildung 8, Abbildung 9). Allerdings gibt es verschiedene Variationen
in unterschiedlicher Häufigkeit, die intraoperativ ein Problem darstellen können.
Aus der Embryologie erklärt sich ein sog. N. laryngeus inferior non-recurrens, der
sehr selten ist und nahezu immer rechts verläuft [31]. Weiterhin gibt es auch extra-
laryngeale Aufzweigungen des N. recurrens, die die Präparation im Bereich des
Kehlkopfes erschweren können, das Variationsspektrum kann hierbei sehr man-
nigfaltig sein [45]. In fast 38% der Fälle besteht eine extralaryngeale Aufzweigung
des N. laryngeus recurrens mit einem um das Doppelte erhöhten Risiko für eine
Dysphonie [70]. Diese extralaryngealen Aufzweigungen des N. laryngeus recur-
rens gehen sowohl mit einer erhöhten transienten als auch einer erhöhten perma-
nenten Rate an Stimmbandparesen einher [5]. Neue Erkenntnisse zur funktionel-
23
len Anatomie des Kehlkopfes führen zu der Annahme, dass der Ramus internus
des N. laryngeus superior nicht wie bisher vermutet nur sensible Fasern führt,
sondern genauso wie der N. laryngeus recurrens ein gemischter Nerv zur Versor-
gung der Kehlkopfmuskulatur ist [65]. Dies unterstreicht die Notwendigkeit der
subtilen Präparation und der besonderen Verletzungsgefahr des Stimmbandner-
ven im Bereich der Berry-Bänder d.h. unmittelbar am Eintritt in den Kehlkopf, so-
wie im Bereich der oberen Polgefäße, da nach Cernea der N. laryngeus superior
dort gefährdet ist [6-8].
Hilfreich bei der visuellen Identifikation der nervalen Strukturen in der Kehlkopfre-
gion können dabei anatomische Landmarken wie das Tuberculum Zuckerkandl
sein [34]. Dieses ist bei 63%-80% der Patienten vorhanden und in 93% der Fälle
liegt der N. laryngeus recurrens medial und nur in 7% der Fälle lateral des Tuber-
culum [34]. Bei der Präparation kann dies eine gewisse Hilfe darstellen. Yalcin
zweifelt allerdings an, dass durch diese anatomische Landmarke der Recurrens-
nerv zu identifizieren sei [106].
Laut Stelzner liegt der N. laryngeus recurrens stets hinter der vorderen Grenz-
lammelle und kann daher bei sicherer extrakapsulärer Dissektionstechnik ge-
schont werden [79]. Bliss betont ebenso die Möglichkeit der sicheren Schonung
der Nn. laryngei durch eine adäquate Kapseldissektion und damit entlang der,
durch die Embryologie vorgegebenen, anatomischen Grenzen [4].
Insgesamt ist sicher die anatomische Kenntnis der Halsregion die „conditio sine
qua non“, um mit niedriger Morbidität Schilddrüsenchirurgie betreiben zu können.
Eine Garantie ergibt sich daraus gleichwohl nicht. Daher ist das Bestreben über
zusätzliche „Instrumente“ zu verfügen, um die Morbiditätsrate zu senken, nachzu-
vollziehen. Der Schilddrüsenchirurg möchte daher mit dem IONM ein solches Ver-
fahren in seinen Händen halten.
24
1.5.3 Postoperative Stimmbandveränderungen
Bei der chirurgischen Therapie der Struma sind bestimmte Risiken zu beachten.
Neben den allgemeinüblichen Risiken einer Operation und denen einer Allge-
meinnarkose ist ein Patient vor geplanter Schilddrüsenoperation über spezielle
Risiken aufzuklären. Dazu gehören z.B. die Verletzung der Nebenschilddrüsen mit
den Folgen einer Hypocalciämie oder die notwendige lebenslange Gabe von
Schilddrüsenhormonen nach Thyreoidektomie. Als besonders erwähnenswert gilt
dabei die Verletzung des Stimmbandnerven (N. laryngeus recurrens) mit den Fol-
gen einer Heiserkeit bzw. einer Dysphonie durch eine einseitige Stimmbandmin-
derbeweglichkeit bzw. einen einseitigen Stimmbandstillstand. Wegen eines beid-
seitigen Stimmbandstillstandes kann eine massive Luftnot mit Stridor entstehen,
die eine Tracheotomie nach sich ziehen kann.
Beim Vergleich verschiedener Studien zum Themenkomplex postoperative
Stimmbandveränderungen fällt eine heterogene Terminologie bezüglich des Be-
griffes „Recurrensparese“ auf. Manchmal wird er synonym für einen dauerhaften
Stimmbandstillstand benutzt, gelegentlich werden darunter jegliche Formen von
veränderter Stimmbandfunktion subsummiert. Dadurch ist eine Vergleichbarkeit
der durchgeführten Studien nur bedingt gewährleistet.
Die Häufigkeit von Recurrensparesen wird in der Literatur sehr divergent angege-
ben (0,4%-20%) [20]. Auch hängt es sehr davon ab, ob die Rate der permanenten
oder die der transienten Paresen betrachtet wird [61, 98, 108]. Zornig hat 1989 in
einer Übersichtsarbeit zur beträchtlichen Schwankungsbreite der Angabe von Re-
currensparesen Stellung bezogen. Damals war der Gegenstand der Betrachtung,
ob eine visuelle Darstellung des Nerven einen Vorteil gegenüber einer Nichtdar-
stellung erbringt In diese Arbeit flossen 11 Originalartikel, sowie Zornigs eigenes
Krankengut ein, so dass insgesamt 13158 Patienten dokumentiert wurden. Es
konnte gezeigt werden dass die visuelle Darstellung einen deutlichen Vorteil bietet
[108]. Die Divergenz der verschiedenen Autoren war teilweise beträchtlich, in der
Tendenz war allerdings jeweils eine niedrigere primäre als auch eine niedrigere
permanente Recurrenspareserate vorhanden, wenn eine systematische Nerven-
identifikation erfolgt [108]. Auch in einer Übersichtsarbeit von Thomusch unter
Evidenz-basierten Kriterien wurde nochmals die Überlegenheit der visuellen Ner-
vendarstellung herausgearbeitet [85].
25
Zum damaligen Zeitpunkt wurde allerdings eine intraoperatives Neuromonitoring
nicht angewandt. Erst seit den späten 90er Jahren des vergangenen Jahrhunderts
kam als weitere Option das Intraoperative Neuromonitoring im klinischen Alltag
hinzu, um noch mehr Sicherheit in der Schilddrüsenchirurgie zu etablieren [47, 86,
93]. Die regelhafte visuelle Darstellung des Nerven als Goldstandard ist mittlerwei-
le akzeptiert und wird auch von der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie propa-
giert [37, 38]. Abhängig von der entsprechenden OP-Indikation ergeben sich laut
Dralle verschiedene Wahrscheinlichkeiten für das Auftreten einer Recurrenspare-
se (Tabelle 1) [20].
Tabelle 1: Wahrscheinlichkeiten des Auftretens von Recurrensparesen je nach OP-Indikation (aus Dralle [20])
Recurrensparesen: Wahrscheinlichkeit
Benigne Knotenstruma 0,4% - 1,1%
Immunthyreopathie 0,2% - 2,3%
Benigne Rezidivstruma 1,5% - 6,6%
Maligne Struma 0,9% - 4,0%
Maligne Rezidivstruma 0,9% - 20%
Aus diesen Daten ist abzulesen, dass bei ausgedehnten Resektionen (z.B. wegen
eines Rezidivs oder eines Malignoms) die Rate an Recurrensparesen erhöht zu
sein scheint. Dies wird durch die Daten der ostdeutschen Qualitätssicherungsstu-
die, wie von Thomusch publiziert, bestätigt [92].
Ein Karzinomrezidiv stellt hierbei den höchsten Risikofaktor für das Auftreten einer
Recurrensparese im Rahmen einer Operation dar, gefolgt von einem „normalen“
Strumarezidiv (Odds-ratio aus [20]). Ein weiterer Fokus in diesem Kollektiv liegt
auf der Betrachtung der Erfahrung des Operateurs bzw. der Erfahrung des Kran-
kenhauses, in dem der Eingriff durchgeführt wird (Tabelle 2) [20]. Diese Erfah-
rungsfaktoren sind aber nicht von so ausgeprägter Bedeutung wie die vorher ge-
nannten [88].
Tabelle 2: Risikofaktoren für das Auftreten von permanenten Recurrensparesen als Odd’s ratio (aus Dralle [20])
Risikofaktoren für permanente Recurrensparesen Odds-ratio
1. Karzinomrezidiv 6,66
2. Strumarezidiv 4,67
3. Karzinomerstoperation 2,04
4. Keine Nervendarstellung vs. Nervendarstellung 1,41
5. Keine Nervendarstellung vs. Neuromonitoring 1,37
6. Krankenhauserfahrung 1,34
7. Chirurgenerfahrung 1,23
26
Es erscheint von besonderem Interesse inwieweit die in der Literatur angegebe-
nen Recurrenspareseraten einer permanenten Pareserate entsprechen, oder ob
eine zeitliche Dynamik nach einem durchgeführten Schilddrüseneingriff eine Rolle
spielt. Hierbei erfolgt eine Unterscheidung, ob solche Stimmbandveränderungen
transient oder permanent auftreten. Riddel stellte bereits 1956 heraus wie wichtig
diese Unterscheidung ist. Hierbei ist interessant, dass immer noch der Hauptfokus
auf dem unmittelbaren Ergebnis der postoperativen Laryngoskopie liegt, wenn-
gleich für den Patienten das Langzeitresultat nach durchgeführter Schilddrüsenre-
sektion letztlich entscheidend ist [67].
Von einer permanenten Stimmbandparese wird in der Literatur in der Regel erst
dann gesprochen, wenn sich nach einem genügend langen Intervall nach primärer
Operation, meistens nach 6 Monaten, in einer durchgeführten Laryngoskopie wei-
terhin ein Stimmbandstillstand nachweisen lässt. Allerdings ist auch nach mehr als
6 Monaten eine Rückbildung möglich, wenngleich die Rückbildungstendenz ab
diesem Zeitpunkt eher gering ist (Abbildung 10) [81]. Es existieren allerdings auch
Beschreibungen, wo nach wenigen Tagen die Stimmbandveränderung völlig ver-
schwunden ist [12]. Chiang zeigt in seinem Krankengut, dass nach 9 Wochen dies
bei den meisten seiner Patienten der Fall ist [12]. Gleichwohl kann eine Stimm-
bandminderbeweglichkeit auch eine Dysphonie bedingen, die für den Patienten
genauso problematisch sein kann wie ein vollständiger Stimmbandstillstand. Das
funktionelle Verhalten der Stimmbänder korreliert nicht immer mit dem Ausmaß
der Dysphonie. Hierbei ist laut Steurer der klinische postoperative Eindruck wenig
hilfreich. Auch bei laryngoskopisch nachgewiesener Stimmbandparese muss kei-
ne Heiserkeit resultieren. Daraus ergibt sich klar die Empfehlung stets eine posto-
perative Laryngoskopie, auch aus forensischen Gründen, vorzunehmen [81].
27
Abbildung 10: Abhängigkeit der Stimmbandpareserate von der Zeit (in Wochen-Nach 26 Wochen (6Monate) sind die meisten transienten Paresen rückgebildet. Danach flacht die Kurve ab, die Rückbildungstendenz ist dann geringer. (aus [81])
28
1.5.4 Expertise des Operateurs
Lamadé konnte 1999 zeigen, dass die Rate an Recurrensparesen vom Ausbil-
dungsstand eines Operateurs abhängt. Hierbei sah er einen Peak an Recurrens-
läsionen insbesondere in der Gruppe der Chirurgen, die eine mittlere Anzahl an
Eingriffen durchgeführt hatten. Er begründete dies damit, dass vielleicht nach eini-
gen Dutzend Operationen der Chirurg zu selbstsicher sei und sich erst mit einer
hohen Expertise (>65 Eingriffe) die Komplikationsrate langsam verbessert und
abflacht. Gleichwohl zeigte sich über alle Gruppen hinweg nach einem Jahr eine
Erholungsrate von 90% aller Paresen [56].
In unserem Kollektiv wurde der Ausbildungsstand anhand des Facharztstatus
festgemacht. Diese Gruppe ist durchaus heterogen. In der Weiterbildungsordnung
zum Facharzt für Chirurgie reichen in der Regel ca. 15 Eingriffe am Hals zur Er-
langung der Gebietsbezeichnung aus. Auch befinden sich in unserem Team Ärzte
bei denen die Expertise dreistellige OP-Zahlen umfasst. Daher sind unsere Daten
nur bedingt mit denen von Lamadé vergleichbar.
Emre verglich die Zahl an Recurrensparesen durch Assistenzärzte und die durch
Spezialisten. Sowohl die Rate an transienten Paresen, als auch die Rate an per-
manenten Paresen war in beiden Gruppen niedrig. Er sah hierbei keine Unter-
schiede zwischen den Subgruppen, allerdings kam in diesem Kollektiv kein IONM
zum Einsatz. Begründet wird das ähnliche Abschneiden, dass auch der ungeübte
Operateur unter der Aufsicht eines Spezialisten ein adäquates Ergebnis generiert,
da er bei diesem eine sorgfältige OP-Technik lernt [22].
Deutlich wird diese Einschätzung auch bei Dralle der als Risiko für das Auftreten
einer permanenten Recurrensparese eine odds-ratio von 1,34 für die Kranken-
hauserfahrung und „nur“ eine odds-ratio von 1,23 für die individuelle Chirurgener-
fahrung angibt [20].Gleichwohl sieht Dralle einen Bedarf an spezialisierten endo-
krinen Chirurgen bei komplexen Eingriffen z.B. bei Rezidivstrumen [19]. In der
Ostdeutschen Qualitätssicherungsstudie liegt auch ein Fokus auf der Erfahrung
eines Krankenhauses bzw. auf der des Operateurs. In Krankenhäusern mit ent-
sprechender endokriner Expertise werden ausgedehntere Eingriffe durchgeführt
und trotzdem ist die Rate an Komplikationen, sowie an Recurrensparesen iden-
tisch zu den Häusern mit geringerer Erfahrung [88].
29
1.5.5 Leitlinie zur Schilddrüsenchirurgie
In den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie zur Therapie der benig-
nen Struma wird folgende Empfehlung ausgesprochen (S1-Leitlinie):
„Das Risiko, den N. recurrens zu verletzen, wird durch das Ausmaß der Resektion
und die individuellen Lagevarianten des Nerven bestimmt. Die schonende, das
heißt nicht-skelettierende, nervendurchblutungserhaltende präparative Darstellung
des N. recurrens mindert das Schädigungsrisiko und sollte immer dann durchge-
führt werden, wenn die Präparations- bzw. Resektionsnähe zum möglichen Ver-
lauf des N. recurrens eine Darstellung erforderlich macht, um die anatomische und
funktionelle Integrität des Nerven bestmöglich zu schonen. Bei allen Primäreingrif-
fen, deren Präparations- bzw. Resektionsebene hinter der vorderen Grenzlamelle
liegt und bei allen Reoperationen, die mit einer Präparation im möglichen Nerven-
lauf einhergehen, sollte die Resektion unter Darstellung des N. recurrens durchge-
führt werden. Der N. recurrens sollte grundsätzlich bei der (fast) totalen Lappenre-
sektion bzw. Hemithyreoidektomie und totalen Thyreoidektomie dargestellt wer-
den. Die Nichtdarstellung des N. recurrens auf der operierten Seite sollte begrün-
dend dokumentiert werden.“
(Stand der letzten Aktualisierung: März 1998) [37, 38]
Leider gibt es aktuell keine erneuerte Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Chi-
rurgie und damit auch keine Online-Version dieser Leitlinie. Trotzdem empfiehlt es
sich, deren Inhalt weiter zu beachten. Eine visuelle Nichtdarstellung des Nerven
muss dabei ausführlich im OP-Bericht dargelegt werden [49, 101].
Eine Empfehlung zum Neuromonitoring wurde damals nicht gegeben, da 1998 das
IONM sicher nur in wenigen Kliniken etabliert war. In mehreren Kasuistiken zur
Notwendigkeit der grundsätzlichen Nervendarstellung wird daher keine juristische
Empfehlung zum IONM gegeben. Aus medikolegalen Gründen oder bei Rezidiv-
oder Tumoreingriffen wird die Benutzung des IONM in der aktuellen Literatur
gleichwohl empfohlen [15, 91].
30
1.5.6 Das intraoperative Neuromonitoring (IONM)
Bei einer Schilddrüsenoperation wird größter Wert auf die Schonung der Stimm-
bandnerven gelegt, da die Folgen für den Patienten eine erhebliche Einschrän-
kung der Lebensqualität bedeuten. Es ist daher entscheidend den N. laryngeus
recurrens zu identifizieren, um damit seine Integrität im Rahmen der Schilddrü-
senchirurgie zu sichern. Unterstützend zur visuellen Darstellung kommt ein neuro-
physiologisches Verfahren, nämlich das IONM, hinzu, das den Operateur insbe-
sondere in schwierigen Phasen der Präparation unterstützen kann. Zusätzlich er-
laubt es eine Überwachung der Nervenintegrität, d.h. der Nervenfunktion. Dies ist
ein wesentlicher Unterschied zur reinen visuellen Identifikation.
Das Prinzip ist ein EMG des Kehlkopfes durch Stimulation des Stimmbandnerven
und Ableitung des entsprechenden Muskelaktionspotentials des Erfolgsmuskels,
also dem des M. vocalis.
Es existieren prinzipiell verschiedene Ableitsysteme. Zwei sind hierbei besonders
gebräuchlich. Etabliert sind invasive und nicht invasive Methoden. Das invasive
Verfahren basiert auf Nadelelektroden, die entweder transligamentär durch das
Lig. cricothyreoideum oder transkartilaginär in den M. vocalis als Erfolgsorgan ein-
gebracht werden. Demgegenüber besteht die Möglichkeit über eine Oberflächen-
elektrode, die auf den Beatmungstubus aufgebracht ist, als nicht invasives Verfah-
ren ein EMG abzuleiten und sowohl akustisch als auch visuell das Aktionspotential
auf einem Monitor darzustellen [98]. Darüber hinaus existieren noch andere Sys-
teme, ein Doppelballontubus, der eine kontinuierliche Messung des Aktionspoten-
tials ermöglicht und 2000 von Lamadé entwickelt wurde, scheint sich nicht etabliert
zu haben [55].
Der Vorteil der nichtinvasiven Tubuselektroden ist die Ableitung über eine größere
Fläche, d.h. mit mehr Sicherheit die Reflexantwort zu detektieren. Eine Konse-
quenz ist allerdings eine geringere Signalintensität und damit eine geringere Zu-
verlässigkeit des Tubuselektrodensystems [98]. Ein Nachteil der Nadelelektroden
ist, dass Einblutungen im Bereich des M. vocalis beschrieben sind. Entsprechend
können sich postoperativ Stimmlippenhämatome entwickeln. Dies kann auch zu
Veränderungen der Stimmbandfunktion führen [61].
Interessant ist, dass laut Wolf, der keine Absenkung der Rate an Recurrenspare-
sen durch das IONM nachweisen konnte, eine schnelleres Durchlaufen der Lern-
kurve des Operateurs beobachtet werden konnte, insbesondere dann, wenn die
31
Identifikation des N. laryngeus recurrens erschwert ist. Als Standardmethode sollte
es seiner Ansicht nach nicht zum Einsatz kommen. Es wird aber konstatiert, dass
durch die Verwendung des IONM der Präparation des Nerven noch mehr Beach-
tung geschenkt wird [105]. Dralle propagiert das IONM als zusätzliches Instru-
ment, neben dem Goldstandard der visuellen Identifikation. Gleichwohl ist ein di-
rekter Vergleich im Rahmen einer prospektiv randomisierten Studie nach seiner
Darstellung nicht möglich [15, 20, 21]. Dabei ist es wichtig, dass der Operateur die
Fehlermöglichkeiten der Systeme und die Grenzen der Methode kennt [15, 60, 95,
97, 98].
1.5.7 Fehlermöglichkeiten des IONM und deren Interpretation
Für die Praxis ist es daher entscheidend, ob das IONM in der Lage ist verschiede-
ne Fragen, die der Operateur im Bezug auf den N. laryngeus recurrens hat, zu
beantworten. Dabei sind zwei Fragen essentiell:
1. Wo ist der Nerv genau? (Identifikation)
2. Funktioniert der Nerv vom Stimulationsort bis zum Erfolgsorgan?
Bei der Identifikation des N. laryngeus recurrens mit dem IONM treten in der Regel
keine Probleme auf. Voraussetzung ist, dass initial der N. vagus ein regelrechtes
Signal liefert. Hierbei liefert das IONM einen wertvollen Beitrag zur Nervenidentifi-
kation [20, 28, 35, 40, 41, 44, 95]. Das IONM soll aber darüber hinaus dem Opera-
teur auch während der Operation zeigen, ob der dargestellte Nerv auch funktions-
fähig ist. Dabei sind verschiedene Prinzipien wichtig. Wie schon aus der Fragestel-
lung abzuleiten ist, ist eine Aussage nur über die abgeleitete Strecke möglich, d.h.
wenn es zu einer Läsion vor dem Stimulationsort gekommen ist, zeigt das IONM
einen unauffälligen Befund i.S. eines regelhaften EMG , obwohl eine Parese vor-
liegt (Abbildung 11) [98]. Es ist daher also entscheidend, neben dem direkten IONM
des N. laryngeus recurrens, auch ein indirektes IONM mittels Stimulation des N.
vagus durchzuführen (sog. „lange Vagusschleife“) [43, 44].
Trotz dieser Überprüfung über die Stimulation des X. Hirnnerven ist es durchaus
möglich, dass bei intraoperativ unauffälligem IONM Signal postoperativ eine
Stimmbandparese vorliegen kann (falsch negativ). Auch das umgekehrte Szenario
ist denkbar. Ein während der Operation durchgeführtes IONM zeigt kein entspre-
chendes EMG. Es wird eine veränderte Stimmbandbeweglichkeit erwartet, die
postoperative laryngoskopische Untersuchung ergibt einen unauffälligen Befund
(falsch positiv).
32
Problematisch ist allerdings, dass ein negatives Signal (fehlende Reflexantwort
des EMG) neben der Ursache der stattgehabten Verletzung des Nerven auch
noch weitere Ursachen haben kann. Es könnte sich um ein defektes Gerätesys-
tem handeln, eine Fehlplatzierung der Ableitelektrode ist möglich oder es liegen
andere Fehlanwendungen vor [61, 77, 97, 98]. Dies kann den Operateur vor
schwerwiegende Probleme stellen, da er ja nicht genau weiß, ob nun der Nerv
wirklich versehrt ist, oder ob ein anderes Problem vorliegt. Im Zweifelsfall muss
der Operateur von einer Nervenverletzung ausgehen, dies könnte die operative
Strategie der Gegenseite ändern, damit man das Risiko einer beidseitigen Recur-
rensparese bei benignen Schilddrüsenerkrankungen nicht eingeht und vielleicht
die Gegenseite erst nach eindeutiger Klärung zu einem späteren Zeitpunkt ope-
riert [96-98].
Falsch positive Befunde könnten durch eine technische Problematik induziert wer-
den, die Dislokation des Ableitelektrodensystems würde einem fehlenden IONM-
Signal entsprechen. Auch könnte durch die Gabe von Muskelrelaxantien ein sol-
ches fehlendes IONM Signal generiert werden, obwohl die postoperative Laryn-
goskopie keine Parese nachweist. Es ließe sich auch postulieren, dass sich der
Nerv bis zur Nachuntersuchung erholt hat, da eine Herabsetzung der axonalen
Leitfähigkeit bestehen könnte, welche reversibel ist. Ein solches fehlendes Signal
stellt den Operateur vor ein schwerwiegendes Problem, da er ja den Nerv visuell
identifiziert hat und sich nun über das fehlende Signal bei vermuteter Intaktheit
wundert [97, 98].
Wesentlich wichtiger wäre allerdings eine Reduktion bzw. Detektion der falsch ne-
gativen Befunde (regelrechtes IONM Signal bei anschließender postoperativer
Stimmbandparese). Diese Konstellation kann den Operateur in einer falschen Si-
cherheit wiegen. Ursächlich könnte z.B. ein Hämatom oder Ödem sein, welches
erst nach dem Ende der letzten Manipulation, d.h. postoperativ zum Tragen
kommt. Hierbei wäre intraoperativ das IONM Signal unauffällig. Es bleibt auch zu
diskutieren, ob z.B. andere Ursachen für eine Stimmbandparese in Frage kommen
(z.B. Aryknorpelluxation oder andere intubationsbedingte Veränderungen der
Stimmbandfunktion). Ebenso sollte bedacht werden, dass bei einer extralaryngea-
len Aufzweigung des N. laryngeus recurrens eine isolierte Schädigung des poste-
rioren Astes (Erfolgsorgan: M. posticus) möglich ist. Dieses wäre mit dem EMG,
welches nur den anterioren Ast mit dem Erfolgsorgan M. vocalis erfasst, nicht in-
traoperativ erkennbar [17, 60, 61, 97, 98]. Dies unterstreicht nochmals die Bedeu-
33
tung der indirekten Ableitung über den N. vagus, und zwar am Anfang der Präpa-
ration der jeweiligen Schilddrüsenseite [11, 43, 44, 98].
Abbildung 11: Fehlermöglichkeiten des IONM je nach Platzierung der Stimulati-onselektrode (aus [98])
Um zumindest postoperativ Stimmbandveränderungen sicher zu erfassen existiert
zusätzlich die Videostroboskopie, die bei nicht eindeutig unauffälligen Stimmband-
läsionen, eine genauere Differenzierung zulässt, damit die Rate an Stimmband-
veränderungen nicht falsch-positiv und/oder falsch-negativ erhöht ist [80]. Wenn
doch eine postoperative Stimmbandparese auftritt, ist eine laryngologische Diffe-
rentialdiagnostik indiziert, insbesondere bei den Befunden, bei denen das IONM
einen unauffälligen Befund gezeigt hat [17, 60, 61, 95, 97, 98].
Das IONM hat sicher heutzutage seinen Stellenwert, auch aus forensischen Grün-
den, eine prognostische Einschätzung der postoperativen Stimmbandfunktion ge-
lingt leider nicht immer [21, 35, 60, 97, 98].
34
1.5.8 Qualität der erhobenen Daten mittels IONM
Für einen endokrinen Chirurgen sollte das IONM, um ein gutes Werkzeug darzu-
stellen, möglichst valide Ergebnisse liefern. Hierzu sollten insbesondere die statis-
tischen Kenngrößen Spezifität und Sensitivität möglichst hohe Werte liefern, damit
sich ein Operateur auf die intraoperativ gewonnenen Informationen verlassen
kann. Leider besitzt auch das IONM keine hellseherischen Fähigkeiten und unter-
liegt wie jeder Test bestimmten Schwankungen. Eine Achillesferse ist dabei die
Sensitivität und der positiv prädiktive Wert (PPV) (Tabelle 3). Sowohl Timmermann
(2002) als auch Thomusch (2004) vergleichen die unmittelbaren Ergebnisse mit
denen nach 6 Monaten, so wie das in dieser Arbeit auch vorgenommen wird [9,
28, 35, 90, 95, 96]. Chan differenziert in seiner Publikation zwischen low-risk und
high-risk Operationen. Bei high-risk Operationen zu denen er Rezidiveingriffe zählt
oder Eingriffe wegen eines Malignoms ist die Sensitivität des IONM deutlich bes-
ser. Trotz dieser Differenzierungen verbleibt aber die Tatsache der schlechten
Sensitivität des IONM im Allgemeinen bestehen.
Tabelle 3: Übersicht verschiedener Autoren bzgl. statistischer Kenngrößen (Sensitivi-tät, Spezifität, PPV und NPV) des IONM
Autor Sensitivität
(in %) Spezifität
(in %)
positiv prädiktiver Wert (PPV)
negativ prädiktiver
Wert (NPV)
Friedrich (2002)[28] 41 97 50 95
Hamelmann (2002)[35] 23,5 98,5 40 96,8
Chan (2006)[9] 53(25/86) 94(94/95) 35(15/60) 97(96/99)
Angabe der unmittelbar postoperativ erhobenen Kenngrößen und der Ergebnisse 6 Monate nach Operation (unmittelbar bzw. nach 6 Monaten):
Timmermann (2002)[95] 31 bzw. 100 99 bzw. 98 60 bzw. 10 97 bzw. 100
Thomusch (2004)[90] 33 bzw. 45,9 98,3% bzw. 97,6 36,7 bzw. 11,6 97,9 bzw. 99,6
35
1.6 Resektionsausmaß bei erforderlicher Schilddrüsenoperation
Bei einer Schilddrüsenoperation stimmen die Qualitätsmerkmale, die der Patient
als wichtig erachtet, nicht immer völlig mit denen des Chirurgen überein. Während
der Patient das postoperative Ergebnis nach dem Ausmaß der Schmerzen, dem
kosmetischen Ergebnis, dem Auftreten von Kribbelparästhesien und der möglichst
unbeeinträchtigten Stimmbandfunktion beurteilt, muss der Operateur auch das
Resektionsausmaß als wichtiges Qualitätsmerkmal begreifen. Obwohl mit dem
Ausmaß der Resektion die Gefahr einer Nervenverletzung zu steigen scheint, ist
dies für die Vermeidung eines Rezidivs von entsprechend großer Bedeutung [20,
88, 100]. Für den Patienten letztlich entscheidend ist daher ein gutes postoperati-
ves Gesamtergebnis nach einer Schilddrüsenresektion. Neben einem unauffälli-
gen klinischen Verlauf wird der Patient die Stimmbandfunktion als wesentlich er-
achten. Im Rahmen eines nahezu stets elektiven Eingriffes sind daher die unmit-
telbar sichtbaren Qualitätsmerkmale für den Patienten entscheidend. Allerdings
können neben den unmittelbar messbaren auch spät messbare Qualitätsindikato-
ren relevant werden.
Ein früher Qualitätsindikator ist das postoperative Serumcalcium, das Vorhanden-
sein einer Parästhesie oder eben der Nachweis einer morphologischen oder, für
den Patienten noch entscheidender, einer funktionellen Stimmbandveränderung
i.S. einer Dysphonie. Nicht weniger wichtig sind die spät messbaren Qualitätskrite-
rien, hierzu zählt insbesondere das Strumarezidiv. Dieses hat unmittelbare Kon-
sequenzen für den Patienten, da im Falle eines Re-Eingriffes wiederum das Risiko
für die frühen Indikatoren, also die Möglichkeit der Verletzung des Stimmbandner-
ven, beim Zweiteingriff steigt. Ist bei einem Primäreingriff wegen einer benignen
Struma multinodosa das Risiko für eine Stimmbandparese laut Dralle zwischen
0,4% - 1,1% anzusiedeln, beträgt es für ein benignes Rezidiv bis zu 6,6%, für ein
maligne Rezidivstruma sogar bis zu 20% (Tabelle 1, Tabelle 2) [20].
Aus diesen Überlegungen wird ersichtlich, dass die frühen und späten Qualitätsin-
dikatoren nicht voneinander unabhängig zu betrachten sind (Abbildung 12). Aus
einem zu spärlichen Resektionsausmaß könnte eine Steigerung der Rezidivwahr-
scheinlichkeit drohen mit der dann für den Patienten erhöhten Gefahr der Stimm-
bandverletzung bei einem erforderlichen Zweiteingriff. Außerdem besteht die Mög-
lichkeit des Zufallsbefundes eines Karzinoms mit evtl. erforderlicher Komplettie-
rungsoperation [1, 15]. Auch in diesem Fall ist das Risiko für eine Schädigung des
36
N. laryngeus recurrens erhöht [1]. Daher ist die Rate an Thyreoidektomien heutzu-
tage wesentlich höher, als dies früher der Fall war, und es wird eine funktions-
bzw. befundorientierte Resektionsstrategie empfohlen.
Die Pathophysiologie der Entstehung einer Struma multinodosa basiert auf der
Überlegung, dass eine gewisse Anzahl klonaler Zellen eine Wachstumspotenz hat
[13, 36, 82]. Selbst bei einer Resektion besteht somit ein Risiko für ein Rezidiv,
selbst wenn morphologisch zum Zeitpunkt der Operation das Restschilddrüsen-
gewebe unauffällig imponiert. Diesen Überlegungen werden die wenigsten Patien-
ten zunächst Bedeutung beimessen, daher erscheint es besonders wichtig, ein
Hauptaugenmerk auf eine besonders ausführliche präoperative Operationsaufklä-
rung zu legen.
Abbildung 12: Abhängigkeit der frühen von den späten Qualitätsindikatoren: Bei Zunahme des Resektionsausmaßes sinkt die Wahrscheinlich-keit für ein Strumarezidiv, gleichzeitig steigt die Gefahr einer Ner-venverletzung
Res
ekti
on
sau
smaß St
rum
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37
2 Zielsetzung dieser Arbeit
Die Schilddrüsenchirurgie hat in den letzten Jahren einen enormen Wandel voll-
zogen. Lange Zeit bestand eine Kontroverse darin, ob der N. laryngeus recurrens
darzustellen sei, um ihn adäquat zu schonen. Mittlerweile gilt dies als akzeptiert.
Das IONM ist nun eine weitere Option im Armentarium des Operateurs. Eine zu-
nehmende Rolle spielen nun frühe und späte Qualitätsindikatoren für eine adäqua-
te Resektionsstrategie. Wenn es durch den Einsatz des intraoperativen Neuromo-
nitorings gelänge, die Intaktheit des N. laryngeus recurrens während der Operati-
on zuverlässig zu überprüfen, um eine größtmögliche Schonung des Nerven zu
erreichen, wären somit auch umfangreiche Resektionen zur Rezidivprophylaxe mit
einem adäquaten Risiko durchführbar.
Ziel dieser Arbeit soll es sein zu klären, ob es durch das IONM möglich ist, die
Frühkomplikation Stimmbandparese bzw. Stimmbandminderbeweglichkeit intrao-
perativ adäquat zu erfassen. Darüber hinaus soll durch eine Kontrolle nach 6 Mo-
naten die Häufigkeit der permanenten von den transienten Stimmbandstillständen
abgegrenzt werden.
Zur Interpretation der Wertigkeit des IONM werden hierbei die statistischen Kenn-
größen Sensitivität, Spezifität, positiv und negativ prädiktiver Wert sowohl des pri-
mären als auch des endgültigen Stimmbandbefundes durch das IONM in unserem
Kollektiv erfasst. Neben diesen Parametern soll im Rahmen dieser Arbeit auch der
Einfluss des Resektatgewichtes, der Operationsdauer und des Ausbildungsstan-
des des Operateurs berücksichtigt werden.
Dabei gilt es zu klären, ob eine ausgedehnte Resektion (Thyreoidektomie) beim
Vorliegen einer bilateralen Struma multinodosa mittels Einsatz des IONM einem
ähnlichen Risikopotential unterliegt, wie es bisher bei subtotalen Resektionen
beidseits postuliert wurde.
38
3 Material und Methoden
3.1 Patientenkollektiv und Untersuchungszeitraum
Untersucht wurden alle Patienten, bei denen im Zeitraum von Januar 2004 bis Ap-
ril 2007 in der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie des St. Josef-Hospital,
Klinikum der Ruhr Universität Bochum, eine operative Behandlung der Schilddrüse
erfolgte. Es erschien wichtig ein mindestens sechsmonatiges follow-up zu beach-
ten, um die temporäre Kinetik einer eventuellen Stimmbandveränderung zu erfas-
sen. Von besonderem Interesse waren die Patienten, die in der postoperativen
Laryngoskopie einen pathologischen Befund i.S. einer Minderbeweglichkeit oder
eines Stimmbandstillstandes sowohl einseitig als auch beidseitig, aufwiesen.
Gleichzeitig wurden außerdem systematisch die relevanten Daten aller Patienten
im Rahmen der internen Qualitätssicherung aufgearbeitet. Hierzu wurden die per-
sönlichen Daten der Patienten (Name, Adresse, Alter, Geschlecht) dokumentiert.
Hinzu kam die Erfassung des Hausarztes, des beteiligten Nuklearmediziners, so-
wie eines HNO Arztes, der im Vorfeld vor der geplanten Operation die erforderli-
che Laryngoskopie vorgenommen hatte.
Anhand der Krankenakten und der entsprechenden Operationsbücher erfolgte die
Feststellung der stationären Aufenthaltsdauer, der Operationsindikation, der tat-
sächlichen Operationszeit, gemessen als Schnitt-Naht-Zeit, und des jeweiligen
Operateurs. Es wurde systematisch die Verwendung eines intraoperativen
Neuromonitorings dokumentiert. In der Anfangszeit erfolgte das Monitoring mit
einem Nadelelektroden-System (Neurosign 100®, Fa. Inomed, Teningen,
Deutschland). Ab 2006 wurde auf das Tubuselektrodensystem NIM-Pulse™ 2.0
(Fa. Medtronic Xomed, Inc., Jacksonville, FL, USA) umgestellt. Intraoperativ wur-
de sowohl der N. laryngeus recurrens als auch der N. vagus auf der jeweiligen
Seite überprüft, um auch schilddrüsenferne Läsionen des Stimmbandnerven zu
detektieren (indirektes IONM via Stimulation über die „lange“ Vagusschleife als
Kontrolle) (Abbildung 11). Anschließend wurde das Ergebnis des Neuromonitorings
protokolliert, bei dem Tubuselektrodensystem erfolgte ein Ausdruck für die Kran-
kenakte. Wenn es zu einer Signalabschwächung bzw. zu einem Signalverlust
kam, wurde das IONM als auffällig bezeichnet.
39
Bei der Dokumentation wurden die Operationsseiten einzeln gezählt. Zu jeder Sei-
te gehört auch ein potentiell verletzbarer N. laryngeus recurrens, ein sog. „nerve at
risk“ (NAR), so dass bei der Auswertung auch bei einer Hemithyreoidektomie der
einen Seite und einer subtotalen Resektion der Gegenseite die Möglichkeit der
beidseitigen Läsion der Stimmbandnerven erfasst werden konnte. Bei der Errech-
nung der „nerves at risk“ wurden bei beidseitigen Eingriffen zwei NAR postuliert,
bei einseitigen Eingriffen ein NAR.
Es wurde das histologische Ergebnis nach Schilddrüsenresektion und das Ge-
wicht des Präparates erfasst. Postoperativ wurde eine neu aufgetretene Heiserkeit
festgehalten. Regelhaft erfolgte die postoperative Vorstellung aller Patienten in der
Klinik für HNO-Heilkunde der Ruhr-Universität (Direktor: Prof. Dr. med. S. Dazert).
Im Falle einer Stimmbandaffektion, welche mittels flexibler Endoskopie nachge-
wiesen werden konnte, wurde dieser Patient speziell nachkontrolliert. Es wurde im
Regelfall eine logopädische Behandlung empfohlen, sowie die weitere Behand-
lung in der Abteilung Phoniatrie und Pädaudiologie der HNO-Universitätsklinik
(Leiter: Dr. med. Radü) und wenn dies nicht möglich war beim niedergelassenen
HNO-Arzt. Von dort erfolgte die Zusendung der Verlaufsbefunde. Hierdurch war es
möglich die transienten von den permanenten Stimmbandpathologien zu separie-
ren.
40
3.2 Präoperative Strategie zur Chirurgie der Struma
Wenn bei einem Patienten eine Indikation zur Schilddrüsenoperation bestand,
wurde je nach Comorbidität ein stationäres bzw. prästationäres Vorgehen bespro-
chen. Bei einem prästationären Procedere erfolgte wenige Tage vor der Operation
die präoperative sowie die anästhesiologische Aufklärung, Blutentnahme, EKG,
eventuell ein Röntgen-Thorax, so dass der Patient am OP Tag nüchtern zur Auf-
nahme kam. Dieses Vorgehen wurde vor allem den jungen Patienten ohne we-
sentliche Comorbidität empfohlen. Art und Umfang der eigentlichen Operation hat-
ten keinen Einfluss auf das prästationäre versus das stationäre Vorgehen. Für das
stationäre Setting empfahlen wir Patienten, bei denen z.B. ein blutgerinnungs-
hemmendes Medikament (z.B. Marcumar®) in der Anamnese bekannt war, und
die auf ein Niedermolekulares Heparin umgestellt wurden. Außerdem behandelten
wir solche Patienten stationär, die aus anderen Gründen bei erhöhter Comorbidität
eine konsiliarische Abklärung erhielten.
Präoperativ wurde eine ausführliche Anamnese mit vegetativer Anamnese erho-
ben. Es erfolgte eine symptombezogene klinische Untersuchung sowie eine So-
nographie der Halsregion. Ein aktuelles Routinelabor inklusive der Gerinnung, den
Elektrolyten sowie den Schilddrüsenfunktionsparametern (fT3, fT4, TSH) war
ebenfalls obligat. Eine aktuelle Szintigraphie wurde in der Regel vom einweisen-
den Nuklearmediziner mitgegeben.
Bei Verdacht auf Autonomie bzw. einen Morbus Basedow erfolgte die Bestimmung
der Autoantikörper (TRAK). Bestand im Vorfeld der Verdacht auf ein Schilddrü-
senmalignom, erfolgte eine Bestimmung des Thyreoglobulins, des Calcitonins und
ggf. eine Computertomographie des Halses ohne Kontrastmittel bzw. bei speziel-
len Fragestellungen eine Kernspintomographie. Präoperativ erfolgte in der Regel
keine Aspirationszytolgie.
41
3.3 Festlegung der Terminologie
Sowohl unmittelbar vor, als auch nach erfolgter Schilddrüsenoperation wurde der
Stimmbandbefund mittels einer Laryngoskopie durch einen HNO-Arzt seitenge-
trennt erfasst.
Normalbefund:
Stimmbänder unauffällig, seitengleich beweglich
Pathologischer Befund (einseitig/beidseitig; transient/permanent):
Stimmbandveränderung
Stimmbandminderbeweglichkeit Stimmbandstillstand
(einseitig/beidseitig) (einseitig/beidseitig)
Patienten mit anderen, nicht durch eine Nervenläsion veränderten Stimmbandbe-
funden wie z.B. Stimmbandödem, -hämatom, -entzündung etc. wurden im Weite-
ren nicht berücksichtigt. Wenn im Folgenden von Stimmbandveränderungen ge-
sprochen wird, sind darunter sowohl die Stimmbandminderbeweglichkeiten, als
auch die Stimmbandstillstände zusammengefasst.
Nach 6 Monaten erfolgte bei den Patienten mit einem pathologischen Befund eine
erneute Laryngoskopie, bei der die Funktion der Stimmbänder nochmals seitenge-
trennt dokumentiert wurde. Pathologische Befunde, die im Verlauf (d.h. nach 6
Monaten) verschwunden waren, wurden somit als transient klassifiziert. Stimm-
bandveränderungen, die nach 6 Monaten noch nachweisbar waren, wurden als
permanent bezeichnet. Die Summe der transienten und der permanenten Befunde
wurde als primäre Stimmbandveränderung definiert. Streng genommen gilt somit
als Recurrensparese nur die Rate der dauerhaften, d.h. permanenten Stimmband-
stillstände.
42
3.4 Standardisierte OP-Taktik
Operative Taktik war ein befundorientiertes Vorgehen. Lag lediglich ein Befund auf
einer Schilddrüsenseite vor, erfolgte eine isolierte Hemithyreoidektomie. Bei beid-
seitigen Veränderungen im Sinne einer bilateralen Struma multinodosa wurde eine
Hemithyreoidektomie auf der befunddominanten Seite und eine subtotale Resekti-
on auf der Gegenseite durchgeführt. Wenn kein erhaltenswertes Restgewebe vor-
lag erfolgte eine Thyreoidektomie.
Ein Morbus Basedow erforderte in der Regel eine Thyreoidektomie. Erfolgte die
Operation aufgrund eines kalten Knotens auf einer Seite, ohne Veränderungen der
Gegenseite führten wir eine Hemithyreoidektomie durch, bei gleichzeitig beste-
henden Knoten auf der Gegenseite eine Hemithyreoidektomie der einen Seite und
eine subtotale Resektion der Gegenseite bzw. eine Thyreoidektomie.
War im Vorfeld ein Malignom bekannt, wurde neben der Thyreoidektomie gleich-
zeitig eine Lymphadenektomie im zervikozentralen Kompartiment durchgeführt,
evtl. eine Lymphadenektomie zervikolateral bzw. mediastinal, je nach Größe, Lage
und Genese des Tumors. Erfolgte die Diagnose eines Schilddrüsenkarzinoms erst
mittels des endgültig eingegangenen histologischen Befundes, führten wir eine
ggf. erforderliche Komplettierungsoperation i.S. einer Restthyreoidektomie mit ent-
sprechender Lymphadenektomie als Zweiteingriff durch. In allen Fällen wurde ein
Intraoperatives Neuromonitoring angestrebt und in der Regel auch durchgeführt.
3.5 Standardisiertes Konzept zur Verwendung des IONM
Grundsätzliches Konzept zur intraoperativen Schonung des N. laryngeus recur-
rens ist es, eine Durchtrennung, eine Dehnung, einen thermischen Schaden oder
eine Ischämie zu vermeiden bzw. zu unterlassen. Um dies zu erreichen ist es ent-
scheidend, den Nerven zu identifizieren. Mit dem richtigen Einsatz des IONM be-
steht die Möglichkeit hierzu. In der Literatur wird eine 4 Stufen Prozedur vorge-
schlagen, die die Fehlermöglichkeiten des IONM berücksichtigt [11].
1. IONM des N. vagus vor Identifikation des N. laryngeus recurrens
2. IONM des N. laryngeus recurrens bei der Erstidentifikation
3. IONM des N. laryngeus recurrens nach der Dissektion an den Berry Bän-
dern
4. IONM des N. vagus nach Hämostase unmittelbar vor Ende der Operation
43
3.6 Verwendetes Neuromonitoringsystem
Zur Identifikation des N. laryngeus recurrens kam im Rahmen dieser Untersu-
chung neben der visuellen Identifikation des Nerven die Untersuchung via Neuro-
monitoring als EMG hinzu, wobei der M. vocalis als „Erfolgsorgan“ überprüft wird.
Wird nun intraoperativ eine Stimulation des N. laryngeus recurrens bei intaktem
Nervenverlauf vorgenommen, so kann die Reflexantwort als EMG festgehalten
werden. Aus chirurgischer Sicht erfüllt das IONM damit zwei Aspekte, es ermög-
licht eine Nervenidentifikation bzw. eine Erleichterung derselben und auch eine
Überwachung der Integrität des Nerven [43, 60, 95, 97, 98]. Zusätzlich besteht die
Möglichkeit neben dem N. laryngeus recurrens auch den RENLS zu erfassen, da
bei Stimulation des RENLS auch ein EMG der Larynxregion erfolgt, welches mit-
tels Tubuselektrode abgeleitet werden kann [96].
Am Anfang des Untersuchungszeitraumes wurde das extralaryngeale System der
Firma Inomed (Neurosign® 100) verwendet. Dazu erfolgte intraoperativ die Plat-
zierung der Ableitelektrode transligamentär durch das Lig. cricothyreoideum. Spä-
ter wurde ein nichtinvasives Monitoring mit dem Tubuselektrodensystem der Firma
Medtronic (NIM-Pulse™2.0) durchgeführt (Abbildung 13). Dazu erfolgte die Platzie-
rung der Ableitelektrode auf dem Tubus in Höhe der Stimmritze durch die Kollegen
der Anästhesie im Rahmen der Intubation.
44
Abbildung 13: Beispiel eines intraoperativen Neuromonitoringsignales nach er-
folgreicher Stimulation des N. laryngeus recurrens links als EMG
(NIM Pulse™ 2.0 der Fa. Medtronic)
3.7 Dokumentation einer Operation
Die Operation erfolgte in Intubationsnarkose ohne Muskelrelaxation mit der perio-
perativen Gabe eines Cephalosporins (z.B. Claforan®). Der Patient wurde in einer
sog. „beach-chair“ Position mit rekliniertem Kopf gelagert. Zur Verwendung des
Tubuselektrodensystems der Firma Medtronic (NIM-Pulse™2.0) erfolgte jetzt die
Applikation der beiden Neutralelektroden im mittleren Sternumbereich mit einem
Abstand von ca. 2 cm. Entsprechend wurde bei Intubation durch die Kollegen der
Anästhesie der EMG-Tubus dieser Firma verwendet. Bei Verwendung des extrala-
ryngealen Systems der Firma Inomed (Neurosign® 100) erfolgte intraoperativ die
Platzierung der Ableitelektrode transligamentär durch das Lig. cricothyreoideum.
Anschließend erfolgte eine mindestens dreimalige Desinfektion (Cutasept®) und
das sterile Abdecken des OP-Gebietes.
Zunächst Durchführung eines Kocher’schen Kragenschnittes ca. 2 Querfinger
über dem Jugulum in einer Hautfalte mit einer Länge von ca. 4-5 cm, bei größeren
45
Befunden entsprechend länger. Anschließend Durchtrennung des Subcutangewe-
bes, des Platysmas und der äußeren Halsfaszie und Beiseiteschieben der längs-
verlaufenden Halsvenen zur Schonung derselben, um einen guten venösen Ab-
strom zu gewährleisten. Aufsuchen der Linea alba, Auseinanderdrängen der gera-
den Halsmuskulatur und Präparation vom Kehlkopf bis zum Jugulum. Zuwendung
zur befunddominanten Seite, stumpfe Präparation der Schilddrüsenkapsel, vor-
sichtiges Abschieben von Muskelfasern. Darstellung des lateralen Gefäß-
Nervenbündels und Aufsuchen des N. vagus zur Überprüfung des Neuromonito-
ring-Signales (indirektes IONM). Zunächst Zuwendung zum Schilddrüsenoberpol,
Fassen mit einer Péan-Klemme und selektive Durchtrennung der oberen Polgefä-
ße schilddrüsennah mit Overholt-Klemmen in mehreren Portionen. Identifikation
des N. laryngeus recurrens, bzw. des R. externus des N. laryngeus superior
(RENLS). Unter Beachtung eines kranialen Epithelkörperchens weitere sorgfältige
Präparation und Fortführung nach kaudal unter Durchtrennung aller in die Schild-
drüse ziehenden Gefäße jeweils schilddrüsennah. Darstellung des N. laryngeus
recurrens. Überprüfung beider Reflexschleifen mittels Neuromonitoring durch di-
rekte bzw. indirekte Stimulation (d.h. des N. laryngeus recurrens und des N. va-
gus). Durchtrennung der unteren Polgefäße portionsweise, Luxation des unteren
Poles. Exposition der hinteren Schilddrüsenkapsel. Schonung des unteren Epi-
thelkörperchens. Weitere Mobilisation der Schilddrüse bis zum Isthmus unter wei-
terer Überprüfung mittels IONM. Dokumentation des positiven Neuromonitoring-
signales des N. laryngeus recurrens, sowie des N. vagus für die Patientenakte.
Anschließend, falls erforderlich, erfolgte auf der Gegenseite ein analoges Vorge-
hen.
Nach Abgabe des Präparates zur Histologie, Überdruckmanöver, Spülung, sorg-
fältige Blutstillung, ggf. Einlage einer oder zweier Redon-Drainagen. Nochmaliges
IONM des N. laryngeus recurrens und anschließend des N. vagus am Ende aller
Manipulationen. Adaptation der Halsmuskulatur respektive der Halsfaszie mittels
Einzelknopfnähten. Subcutannaht, intrakutan fortlaufende Hautnaht, Desinfektion,
steriler Verband.
46
3.8 Postoperatives Setting
Postoperativ erfolgte regelhaft die Überwachung im Aufwachraum, bis die Kreis-
laufparameter unauffällig waren. Nach Verlegung auf die periphere Station visitier-
te der Operateur den Patienten mit entsprechender Analgetikatherapie und An-
ordnung einer Thromboseprophylaxe. Bereits hier erfolgte eine erste orientierende
Prüfung einer evtl. bestehenden Dysphonie. Eine einliegende Redon-Drainage
wurde am Folgetag entfernt. Am zweiten postoperativen Tag erfolgte eine Kontrol-
le der Laborparameter, insbesondere des Hämoglobins, des Serumcalciums sowie
des C-reaktiven Proteins (CRP). Klagte der Patient über Parästhesien oder war
das Serumcalcium erniedrigt, ohne dass klinische Symptome vorlagen, erfolgte
die Gabe von Calcium-Brause Tabletten.
Außerdem erfolgte eine entsprechende Laryngoskopie mittels flexibler Endoskopie
durch einen HNO-Arzt. Meist lag am 3. bzw. 4. postoperativem Tag das histologi-
sche Ergebnis vor, so dass im Falle einer benignen Struma die Verordnung einer
entsprechenden Dosis L-Thyroxin erfolgte. Als Richtwert nach einer Thyreoidek-
tomie bei einem normalgewichtigen Patienten bei primärer euthyreoter Stoffwech-
sellage empfahlen wir 100 µg L-Thyroxin. Sollte Schilddrüsengewebe belassen
worden sein, z.B. bei einer Hemithyreoidektomie erfolgte ggf. eine niedrigere Do-
sierung sowie die Empfehlung zur lebenslänglichen Gabe von 200 µg Jodid zur
Rezidivprophylaxe. Meist erfolgte die Entlassung zwischen dem 4. und 6. postope-
rativen Tag. Zu diesem Zeitpunkt wurde das Nahtmaterial ebenfalls entfernt.
3.9 Hilfsmittel zur Statistischen Analyse
Die statistische Auswertung erfolgte mit MedCalc® (Ver. 4.16g; 1997). Zur Ermitt-
lung der Signifikanz wurde der χ2-Test herangezogen. Es erfolgte die Festlegung
eines Signifikanzniveaus von p<0,05.
Die Darstellung der Kuchendiagramme erfolgte mittels Excel 2007® (Microsoft®,
Redmond, WA, USA), als Add-In zur Darstellung der box und whisker plots wurde
das Programm „kleine Excel-Tools“ der Universitätsklinik für Allgemein- und Visze-
ralchirurgie der Universität Halle/ Saale genutzt [16].
47
4 Ergebnisse
4.1 Präoperative Daten
Im Zeitraum vom 01.01.2004 bis zum 16.04.2007 wurden in unserer Klinik 318
Patienten an der Schilddrüse operiert. Das Durchschnittsalter betrug 53,8 Jahre,
der Median 53 Jahre. Hierbei reichte die Alterspanne von 14 bis 83 Jahre. In unse-
rem Patientenkollektiv war die Mehrzahl der Patienten weiblich (76% weiblich ver-
sus 24% männlich) (Abbildung 14). Der Altersdurchschnitt der Frauen lag mit 52,5
Jahren unter dem der Männer, der 58 Jahre betrug (Abbildung 15).
Abbildung 14: Geschlechtsverteilung der Patienten als Kuchendiagramm
Abbildung 15: Boxplot der Altersverteilung der Patienten in Jahren, nach Ge-schlecht geordnet
männlich 24%
weiblich76%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Männlich Weiblich
48
Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer betrug 6,3 Tage, wobei die männlichen
Patienten 7,8 Tage und die weiblichen Patienten 5,8 Tage im Krankenhaus ver-
weilten (Abbildung 16). Bei Patienten ohne relevante Comorbidität erfolgte ein prä-
stationäres Vorgehen. Dieses Vorgehen wählten wir bei 134 der 318 Patienten
(42,2%). In der Gruppe der Frauen betrug der Anteil der vorstationären Patienten
45%, in der Männergruppe lediglich 32,9%. Diese Verschiebung ist Ausdruck der
erhöhten Comorbidität bei den männlichen Patienten. Die prästationären Patienten
wurden am Aufnahmetag operiert, so dass sich entsprechend bei dieser Patien-
tengruppe der stationäre Aufenthalt um einen Tag verkürzte.
Abbildung 16: Boxplot der Aufenthaltsdauer der Patienten in Tagen, nach Ge-schlecht geordnet
0
2
4
6
8
10
12
Männlich Weiblich
49
Das Indikationsspektrum bei den 318 Patienten war breit gestreut. Als Hauptbe-
fund sahen wir 228-mal eine Struma nodosa bzw. multinodosa mit 26 Patienten,
bei denen ein kalter Knoten vorlag. Ein Autonomes Adenom als Hauptbefund lag
bei 24 Patienten vor. Ein M. Basedow war in 34 Fällen die Indikation für einen
Schilddrüseneingriff. Wegen des primären Verdachts auf ein Schilddrüsenkarzi-
nom mussten sich 16 Patienten operieren lassen, zweimal bestand der Verdacht
auf eine Metastase eines anderen Primarius in der Schilddrüse, 14mal lag eine
Rezidivstruma vor (Abbildung 17).
Abbildung 17: Indikationsspektrum zur erforderlichen Schilddrüsen-OP als Ku-chendiagramm (jeweils absolute Zahlen und prozentuale Vertei-lung)
228; 72%
24; 7%
34; 11%
18; 6%14; 4%
Indikationsspektrum
Struma nodosa
Autonomes Adenom
M. Basedow
Malignom
Rezidivstruma
50
4.2 Operationsdaten
Im Konzept der befundorientierten Resektion ergibt sich mit 66% ein hoher Anteil
von Thyreoidektomien (Abbildung 18). Unter den 318 Eingriffen erfolgte bei 65 Pa-
tienten eine Hemithyreoidektomie. Von den 243 Patienten, die einen beidseitigen
Eingriff erhielten, wurden 210 thyreoidektomiert, bei 23 Patienten war eine Hemi-
thyreoidektomie und Resektion der Gegenseite notwendig. Bei 10 Patienten er-
folgte eine Restthyreoidektomie beidseits, bei 4 Patienten einseitig. Es lagen 560
operierte Schilddrüsenseiten und somit 560 „nerves at risk“ (NAR) vor.
Abbildung 18: Absolute und Prozentuale Aufteilung der OP-Verfahren als Kuchendiagramm
210; 66%23; 7%
65; 21%
14; 4%
6; 2%
OP-Verfahren
Thyreoidektomie
Hemithyreoidektomie und subtotale Resektion der Gegenseite
Hemithyreoidektomie
Restthyreoidektomie
Sonstige (Subtotale Resektion und PE)
51
Im Rahmen der strukturierten Erfassung erfolgte auch die Dokumentation der
Operationszeiten. Diese sind als Schnitt-Naht Zeit zu verstehen. Die durchschnitt-
liche OP-Zeit betrug 141 Minuten. Die kürzeste Operation dauerte 35 Minuten, die
längste 360 Minuten (Abbildung 19).
Abbildung 19: Boxplot der durchschnittlichen OP-Dauer in Minuten
0
50
100
150
200
250
300
52
4.3 Patienten mit postoperativ auffälliger Stimmbandfunktion
Nach Aufarbeitung aller 318 Krankenakten zeigte sich bei 47 Patienten ein patho-
logischer Stimmbandbefund.
Außerhalb der Gruppe der 47 Patienten hatten zwei Patienten bei präoperativ be-
reits bekannter Recurrensparese auch postoperativ einen unveränderten Befund.
Zwei weitere Patientinnen wiesen postoperativ einen Normalbefund auf, obwohl
präoperativ eine Stimmbandminderbeweglichkeit diagnostiziert wurde. Diese Pati-
entinnen hatten auch intraoperativ ein regelrechtes Neuromonitoringsignal.
Unter den 47 pathologischen Befunden waren 9 Patienten mit regelrechter Stimm-
bandfunktion allerdings mit einer Rötung bzw. einem Ödem der Stimmbänder oder
einer Laryngitis. Bei diesen Patienten zeigte das intraoperative Neuromonitoring
einen unauffälligen Befund. Im Folgenden wurden die verbliebenen 38 Patienten
berücksichtigt. Da von den 38 Patienten 2 Patienten zweimal operiert wurden, da
sich in der endgültigen Histologie ein Karzinom fand, ergeben sich 40 Eingriffe. Es
erfolgten 29 Thyreoidektomien, 4 Hemithyreoidektomien mit subtotaler Resektion
der Gegenseite, 2 Restthyreoidektomien beidseitig, 1 Restthyreoidektomie einsei-
tig mit Lymphadenektomie, 3 Hemithyreoidektomien, sowie 1 isolierte Lymphade-
nektomie (Abbildung 20).
Abbildung 20: Absolute und prozentuale Aufteilung der OP Verfahren in der Gruppe der pathologischen Stimmbandbefunde als Kuchendia-gramm (Bei 38 Patienten resultieren 40 Operationen)
29; 72%
4; 10%
2; 5%
1; 2% 3; 8%
1; 3%
OP-Verfahren in der StimmbandgruppeThyreoidektomie
Hemithyreoidektomie und subtotale Resektion der Gegenseite
Restthyreoidektomie beidseitig
Restthyreoidektomie einseitig
Hemithyreoidektomie
Lymphadenektomie
53
Unter den 38 Patienten mit einer Stimmbandveränderung befanden sich 15 Pati-
enten mit einem einseitigen Stimmbandstillstand, 3 Patienten erlitten einen beid-
seitigen Stimmbandstillstand, so dass in der Summe 21 Stimmbandstillstände auf-
fielen. 19 Patienten zeigten eine Stimmbandminderbeweglichkeit einseitig, ein Pa-
tient erlitt eine Stimmbandminderbeweglichkeit beidseitig. Somit ergeben sich 42
Stimmbandbefunde mit einer Einschränkung der Stimmbandbeweglichkeit
(Stimmbandstillstand und Stimmbandminderbeweglichkeit) (Abbildung 21).
Abbildung 21: Absolute und prozentuale Aufteilung der auffälligen postoperati-ven Laryngoskopiebefunde (n=38) als Kuchendiagramm
15; 39%
3; 8%
19; 50%
1; 3%
Auffällige postoperative Laryngoskopiebefunde
Stimbandstillstand einseitig
Stimmbandstillstand beidseitig
Stimmbandminderbeweglichkeit einseitig
Stimmbandminderbeweglichkeit beidseitig
54
4.3.1 Intraoperatives Neuromonitoring (IONM) im Kollektiv der auffälligen Stimm-bandbefunde
4.3.1.1 Einseitiger Stimmbandstillstand
Unter den 15 Patienten mit einem einseitigen Stimmbandstillstand befand sich
eine Patientin mit einer bereits präoperativ bestehenden Stimmbandminderbeweg-
lichkeit, bei der im Rahmen einer erforderlichen Thyreoidektomie postoperativ ein
Stimmbandstillstand einseitig auffiel. Es erfolgten insgesamt 17 Operationen in
dieser Subgruppe. Bei zwei Patienten erfolgte eine zweizeitige Operation, eine
Patientin erhielt eine Thyreoidektomie, es fiel ein Schilddrüsenkarzinom auf, so
dass eine erforderliche Lymphadenektomie durchgeführt wurde. Nach dem Zweit-
eingriff fand sich ein Stimmbandstillstand auf der linken Seite bei initial unauffälli-
gem Befund. Bei einem anderen Patienten fiel ein Schilddrüsenkarzinom nach
Hemithyreoidektomie links und Knotenexstirpation rechts auf, nach der erforderli-
chen Restthyreoidektomie und Lymphadenektomie bestand bei dem Patienten ein
Stimmbandstillstand links.
Bei den restlichen 12 Patienten führten wir 11 Thyreoidektomien durch, bei einer
Patientin eine Hemithyreoidektomie der linken Seite mit Knotenexstirpation der
rechten Seite.
Die durchschnittliche OP-Zeit bei den Patienten mit einem Stimmbandstillstand
betrug 190 Minuten, das durchschnittliche Resektatgewicht 109 g und lag damit
deutlich über dem Durchschnitt des Gesamtkollektives (141 Minuten, 64g,
p=0,2680) (Tabelle 9).
Bei 13 der 15 Patienten erfolgte ein intraoperatives Neuromonitoring (Tabelle 4,
Tabelle A 1). Darunter waren 7 Patienten, bei denen eine Thyreoidektomie stattfand
und das intraoperative Neuromonitoringsignal siebenmal beidseitig einen unauffäl-
ligen Befund ergab. Allerdings fanden sich 7 Stimmbandstillstände (5 linksseitig, 2
rechtsseitig).
Vier Patienten zeigten im Rahmen der durchgeführten Thyreoidektomie ein jeweils
fehlendes bzw. schwaches intraoperatives Signal, was mit dem postoperativen
Befund eines Stimmbandstillstandes übereinstimmte (drei linksseitig, einer rechts-
seitig). Ein Patient hatte nach Hemithyreoidektomie links und Knotenexstirpation
rechts auch einen Stimmbandstillstand links bei intraoperativ fehlendem Signal im
EMG links.
55
Bei einem Patienten wurde eine Fehlanlage des Tubuselektrodensystems vermu-
tet, da rechts ein schwaches und links kein Signal abzuleiten war, trotz visueller
Schonung beider Nerven im Rahmen der Thyreoidektomie. Postoperativ bestätigte
sich ein Stimmbandstillstand, allerdings rechts (Patient 15).
Tabelle 4: Aufschlüsselung der 15 Patienten mit einem einseitigen Stimmbandstill-stand (Patient 4 sowie Patient 8 wurden wegen eines Malignoms zweimal operiert)
Nr. Eingriff Monitoring Neuromonitoring intraoperativ
postoperative Laryngos-kopie
1 Thyreoidektomie Nein nein Stimmbandstillstand rechts
2 Thyreoidektomie ja(beidseits) rechts schwaches Signal, links regelrecht
Stimmbandstillstand rechts
3 Thyreoidektomie ja(beidseits) regelrecht bds. Stimmbandstillstand links
4 Thyreoidektomie ja(beidseits) regelrecht bds. Stimmbandrötung rechts
4 Lymphadenektomie zervikozentral
ja(beidseits) regelrecht bds. Stimmbandstillstand links
5 Thyreoidektomie ja(beidseits) regelrecht bds. Stimmbandstillstand links
6 Thyreoidektomie ja(beidseits) regelrecht bds. Stimmbandstillstand links
7 Thyreoidektomie ja(beidseits) regelrecht bds. Stimmbandstillstand links
8 Hemithyreoidektomie links, Knotenexstir-pation rechts
Nein nein frei beweglich
8 Restthyreoidektomie, Lymphadenektomie zervikozentral
Nein nein Stimmbandstillstand links
9 Thyreoidektomie ja(beidseits) regelrecht bds. Stimmbandstillstand links
10 Thyreoidektomie ja(beidseits) regelrecht bds. Stimmbandstillstand rechts
11 Thyreoidektomie ja(beidseits) links kein Signal, rechts regelrecht
Stimmbandstillstand links
12 Hemithyreoidektomie links, Knotenexstir-pation rechts
ja(links) links kein Signal Stimmbandstillstand links
13 Thyreoidektomie ja(beidseits) rechts kein Signal, links regelrecht
Stimmbandstillstand rechts
14 Thyreoidektomie ja(beidseits) links kein Signal, rechts regelrecht
Stimmbandstillstand links
15 Thyreoidektomie ja(beidseits) rechts schwaches Signal; links kein Sig-nal (vermutete Fehllage des Tubus)
Stimmbandstillstand rechts
56
4.3.1.2 Beidseitiger Stimmbandstillstand
Drei Patienten wiesen nach Thyreoidektomie einen beidseitigen Stimmbandstill-
stand auf, darunter war ein Patient, der aufgrund eines fortgeschrittenen medullä-
ren Schilddrüsenkarzinoms in gleicher Sitzung ein plastisches Tracheostoma er-
hielt. Die durchschnittliche OP Zeit bei diesen drei Patienten betrug 170 Minuten,
das durchschnittliche Resektatgewicht lag bei 137g. Auch hier war der Durch-
schnitt deutlich über dem des Gesamtkollektivs (141 Minuten, 64g, p=0,0039)
(Tabelle 9).
Interessant in dieser Subgruppe ist, dass lediglich bei einem Patienten ein auffälli-
ges Neuromonitoringsignal zu verzeichnen war, dieses beschreibt allerdings links-
seitig ein kräftiges Signalverhalten und rechtsseitig ein schwaches Signalverhalten
im Rahmen der durchgeführten Thyreoidektomie, obwohl postoperativ ein Stimm-
bandstillstand beidseits bestand. Bei den restlichen 5 der 6 operierten Seiten war
das IONM unauffällig (Tabelle 5).
Tabelle 5: 3 Patienten mit einem beidseitigen Stimmbandstillstand
Nr. Eingriff Monitoring Neuromonitoring intraoperativ
postoperative Laryngoskopie
1 Thyreoidektomie ja(beidseits) links kräftig, rechts schwaches Signal
Stimmbandstillstand beidseits
2 Thyreoidektomie ja(beidseits) regelrecht bds. Stimmbandstillstand beidseits
3 Thyreoidektomie, plastisches Tra-cheostoma
ja(beidseits) regelrecht bds. Stimmbandstillstand beidseits
57
4.3.1.3 Stimmbandminderbeweglichkeit (ein- und beidseitig)
Neben den 18 Patienten mit einem Stimmbandstillstand (15 einseitig und 3 beid-
seitig) fand sich auch eine Gruppe von Patienten, bei denen das Stimmband eine
Minderbeweglichkeit aufwies.
Bei 19 Patienten war postoperativ eine einseitige Stimmbandminderbeweglichkeit
zu beklagen, bei einer Patientin lag eine beidseitige Minderbeweglichkeit vor. Die
durchschnittliche OP Zeit betrug 176 Minuten, das Resektatgewicht 76g. Es ergab
sich auch hier ein im Vergleich zum Gesamtkollektiv (141 Minuten, 64g) erhöhtes
Resektatgewicht sowie eine verlängerte OP Zeit (p=0,8906) (Tabelle 9).
Es erfolgten 12 Thyreoidektomien sowie eine Thyreoidektomie mit Lymphadenek-
tomie wegen eines Schilddrüsenkarzinoms. Außerdem führten wir eine Hemithy-
reoidektomie links mit Knotenexstirpation rechts sowie eine Hemithyreoidektomie
rechts mit Unterpolresektion links durch. Neben zwei Restthyreoidektomien beid-
seitig erfolgten auch eine Hemithyreoidektomie links sowie zwei Hemithyreoidek-
tomien rechts.
Bei den 20 Patienten mit Stimmbandminderbeweglichkeit (19 einseitig, 1 beidsei-
tig) erfolgte in 17 Fällen ein intraoperatives Neuromonitoring. In den 3 Fällen, bei
denen dies nicht durchgeführt wurde, lag einmalig ein Defekt am unmittelbaren
Anfang der Operation vor. Zweimal erfolgte kein Neuromonitoring, ohne dass dies
im OP-Bericht begründet wurde. Interessant ist, dass lediglich bei 3 Patienten ein
auffälliger Befund im IONM erhoben wurde, der mit dem postoperativen Laryngos-
kopiebefund korrelierte. Ein unauffälliger IONM Befund wurde 14-mal erhoben
(Tabelle 6).
58
Tabelle 6: 20 Patienten mit einer postoperativen Stimmbandminderbeweglichkeit (19 einseitig, 1 beidseitig)
Nr. Eingriff Monitoring Neuromonitoring intraoperativ
postoperative Laryngoskopie
1 Hemithyreoidektomie rechts, Resektion linker Unterpol
ja(beidseits) regelrecht bds. Stimmbandminderbeweglichkeit links
2 Thyreoidektomie Nein entfällt Stimmbandminderbeweglichkeit links
3 Thyreoidektomie ja(beidseits) regelrecht bds. geringe Stimmbandminder-beweglichkeit rechts
4 Restthyreoidektomie beidseitig
ja(beidseits) regelrecht bds. geringe Stimmbandminder-beweglichkeit links
5 Hemithyreoidektomie rechts
Nein entfällt Stimmbandminderbeweglichkeit rechts
6 Thyreoidektomie Nein (defekt)
entfällt Stimmbandminderbeweglichkeit links
7 Thyreoidektomie ja(beidseits) regelrecht bds. Stimmbandminderbeweglichkeit links
8 Thyreoidektomie ja(beidseits) regelrecht bds. Stimmbandminderbeweglichkeit rechts
9 Thyreoidektomie ja(beidseits) regelrecht bds. Stimmbandminderbeweglichkeit links
10 Hemithyreoidektomie links, Knotenexstir-pation rechts
ja(links) regelrecht links Stimmbandminderbeweglichkeit links
11 Thyreoidektomie ja(beidseits) links kein Signal, rechts regelrecht
Stimmbandminderbeweglichkeit links
12 Restthyreoidektomie beidseitig
ja(beidseits) regelrecht bds Stimmbandminderbeweglichkeit rechts
13 Thyreoidektomie ja(beidseits) regelrecht bds. Stimmbandminderbeweglichkeit rechts
14 Hemithyreoidektomie rechts
ja(rechts) regelrecht rechts Stimmbandminderbeweglichkeit rechts
15 Thyreoidektomie ja(beidseits) regelrecht bds. geringe Stimmbandminderbeweg-lichkeit rechts
16 Thyreoidektomie ja(beidseits) regelrecht bds. Stimmbandminderbeweglichkeit links
17 Thyreoidektomie ja(beidseits) links kein Signal, rechts regelrecht
Stimmbandminderbeweglichkeit links
18 Hemithyreoidektomie links
ja(links) links kein Signal Stimmbandminderbeweglichkeit links
19 Thyreoidektomie ja(beidseits) regelrecht bds. geringe Stimmbandminderbeweg-lichkeit links
20 Thyreoidektomie, Lymphadenektomie
ja(beidseits) regelrecht bds. Stimmbandminderbeweglichkeit beidseits (links>rechts)
59
4.3.2 Patienten mit auffälliger Stimmbandfunktion nach 6 Monaten
38 Patienten hatten initial eine veränderte Stimmbandfunktion, insgesamt waren
42 Nervenseiten betroffen (Tabelle A 1). Wir empfahlen zur Verlaufskontrolle bei
auffälligem Stimmbandbefund die Vorstellung in der Abteilung für Phoniatrie der
HNO-Universitätsklinik Bochum. Dort wurde regelhaft eine logopädische Übungs-
behandlung empfohlen sowie, falls erforderlich, eine Reizstromtherapie. Die retro-
spektive Analyse der entsprechenden Befunde wurde dort abgefragt. Zusätzlich
erfolgte die telefonische Befragung des niedergelassenen HNO-Arztes, der die
primäre Laryngoskopie durchgeführt hatte und der die Weiterbehandlung über-
nahm. Darüber hinaus befragten wir die Patienten, soweit diese telefonisch er-
reichbar waren. Bei allen Patienten wurde dies mindestens 6 Monate nach dem
stationären Aufenthalt durchgeführt. Für die Wertung eines permanenten Stimm-
bandstillstandes und somit einer Recurrensparese wurde der endgültige Stimm-
bandbefund nach sechsmonatigem follow-up gewertet.
Von den 38 Patienten mit einem auffälligen Stimmbandbefund sind 26 weiblich
(68,4%) und 12 männlich (31,6%), das Verhältnis beträgt 2,2:1. Im Gesamtkollek-
tiv ist das Geschlechterverhältnis weiblich zu männlich 3:1 (76% vs. 24%). Frauen
erleiden also weniger häufig eine primäre Stimmbandveränderung, als es ihrem
Verhältnis im Gesamtkollektiv entspricht.
Die Rate an primären Stimmbandveränderungen beträgt bei den Frauen 10,7%,
bei den Männern ist die Rate 15,8%. Nach 6 Monaten beträgt die Rate an perma-
nenten Stimmbandveränderungen bei den Frauen 5,0%, bei den Männern 3,9%
(p=0,6702). Somit ist die Erholungsrate bei Männern (minus 11,9%) höher als bei
Frauen (minus 5,7%). Das Geschlechterverhältnis weiblich zu männlich der Pati-
enten mit einer Stimmbandveränderung 6 Monate postoperativ ist 4:1, d.h. es ist
nunmehr höher als unmittelbar postoperativ und auch höher als im Gesamtkollek-
tiv aller Patienten (Tabelle 7).
Tabelle 7: Absolute Zahl und Verhältnis weiblich/männlich in der Stimmbandgruppe, prozentualer Anteil der jeweiligen Veränderungen am Gesamtkollektiv (in Prozent) unmittelbar postoperativ und nach 6 Monaten
Auffällige Stimm-bandbe-funde
Anzahl postopera-tiv
Verhältnis postope-rativ
primärer Anteil STB Verände-rung am Ge-samtkollektiv
Anzahl nach 6 Monaten
Verhältnis nach 6 Monaten
permanenter Anteil STB Verän-derungen am Gesamtkollektiv
weiblich 26(68,4%) 2,2 10,70% 12(80%) 4 5%
männlich 12(31,6%) 1 15,80% 3(20%) 1 3,90%
60
4.3.2.1 Einseitiger und beidseitiger Stimmbandstillstand
15 Patienten hatten einen einseitigen postoperativen Stimmbandstillstand. Bei 9
Patienten bildete sich die unmittelbare postoperative Parese vollständig zurück.
Bei 4 Patienten blieb eine Minderbeweglichkeit des Stimmbandes bestehen. Nur
bei einem Patienten blieb die Stimmbandparese unverändert bestehen. Eine Pati-
entin verstarb an Ihrer internistischen Grunderkrankung, bevor ein erneuter
Stimmbandbefund erhoben werden konnte, so dass dies auch als permanente
Parese gewertet wurde.
Die zweite Patientengruppe hatte einen beidseitigen Stimmbandstillstand, so dass
in der Summe sechs Stimmbandstillstände vorlagen. 5 der 6 Seiten erholten sich
zumindest partiell, so dass schließlich 2 Patienten eine Stimmbandminderbeweg-
lichkeit beidseits aufwiesen, bei einer Patientin zeigte sich eine einseitige Stimm-
bandminderbeweglichkeit rechts bei vollständiger Erholung links (Tabelle A 1).
4.3.2.2 Einseitige und beidseitige Stimmbandminderbeweglichkeit
In der Gruppe der Patienten mit einer Stimmbandminderbeweglichkeit fanden sich
12 Minderbeweglichkeiten linksseitig, 7 rechtsseitig und bei einem Patienten lag
eine Minderbeweglichkeit beidseitig vor. Im Laufe der Zeit erholten sich 8 der 12
linksseitigen Minderbeweglichkeiten sowie 5 der 7 rechtsseitigen Minderbeweg-
lichkeiten. Bei der Patientin mit einer beidseitigen Minderbeweglichkeit war die
Stimmbandbeweglichkeit zumindest auf der linken Seite im Verlauf unauffällig.
Somit erholten sich 13 der 19 einseitigen Stimmbandminderbeweglichkeiten sowie
eine Seite bei einer beidseitigen Stimmbandminderbeweglichkeit (Tabelle 6, Tabelle
A 1).
61
4.3.2.3 Zusammenfassender Befund nach 6 Monaten
Von 15 Patienten mit einem einseitigen Stimmbandstillstand bestand bei 2
Patienten ein permanenter Stimmbandstillstand, bei 4 Patienten blieb eine
einseitige Minderbeweglichkeit bestehen.
Bei den 3 Patienten, bei denen ein beidseitiger Stimmbandstillstand vorlag,
resultierten 5 Stimmbandminderbeweglichkeiten sowie eine vollständige
Erholung einer Seite.
Von 19 einseitigen Stimmbandminderbeweglichkeiten blieben 6 bestehen,
13 Seiten erholten sich vollständig.
Bei einer Patientin mit einer beidseitigen Minderbeweglichkeit bestand im
Verlauf eine einseitige Minderbeweglichkeit fort.
Als Resultat bestanden somit 2 permanente Stimmbandstillstände und 16 perma-
nente Stimmbandminderbeweglichkeiten, also 18 permanente Stimmbandverän-
derungen (Tabelle A 1).
62
4.3.3 Primäre und permanente Rate an Stimmbandveränderungen
Ursprünglich lagen 15 einseitige Stimmbandstillstände, sowie 3 zweiseitige
Stimmbandstillstände vor. Diese 21 Stimmbandstillstandseiten auf 560 NAR bezo-
gen ergeben eine primäre Stimmbandstillstandrate von 3,75% Im Verlauf blieben
lediglich 2 permanente Stimmbandstillstände bestehen. Bezogen auf die 560 NAR
beträgt die Rate an permanenten Stimmbandstillständen und somit die Recur-
renspareserate 0,36%.
Es lagen 19 einseitige Minderbeweglichkeiten und eine beidseitige Minderbeweg-
lichkeit vor. Diese 21 Minderbeweglichkeiten entsprechen einer primären Rate an
Stimmbandminderbeweglichkeiten von 3,75%.
Es verblieben 7 permanente Stimmbandminderbeweglichkeiten, hierzu wurden
auch die 9 Minderbeweglichkeiten aus der Gruppe der ehemaligen Stimmband-
stillstände addiert. Diese 16 permanenten Stimmbandminderbeweglichkeiten ent-
sprechen einer Rate von 2,86%.
Kumuliert ergibt sich eine Rate an permanenten Stimmbandveränderungen von
3,2% (2 Stimmbandstillstände und 16 Stimmbandminderbeweglichkeiten bezogen
auf 560 NAR) (Tabelle 8).
Tabelle 8: Primäre und permanente Stimmbandveränderungen bezogen auf 560 NAR (absolute Zahlen und Angaben in Prozent)
Pathologische Befunde bezogen auf 560 NAR primär permanent
Stimmbandstillstand (Seitenzahl; ein- und beidseitig) 21(3,75%) 2(0,36%)
Stimmbandminderbeweglichkeit (Seitenzahl; ein- und beid-seitig)) 21(3,75%) 16(2,86%)
Stimmbandveränderungen(entspricht Summe) 42(7,5%) 18(3,2%)
63
4.4 Zusammenhang zwischen Resektatgewicht und OP-Dauer
Es erfolgte auch eine Dokumentation des Gewichts der resezierten Schilddrüsen
durch das Pathologische Institut der Ruhr-Universität. Bei 291 von 318 Patienten
wurde das Gewicht dokumentiert. Das Gewicht der resezierten Schilddrüsen be-
trug im Durchschnitt 64g. Die Spanne reichte von 4,1g bis 398,6g. Dabei wurde
das Präparategewicht als Gesamtpräparategewicht angegeben, d.h. bei einem
beidseitigen Eingriff wurden die Gewichte der Teilpräparate als Gesamtgewicht
angegeben. Es erfolgte eine Zuordnung jedes Resektates zur entsprechend erfor-
derlichen Operationsdauer. Jedem Wertepaar entspricht eine Raute in Abbildung
22. Bereits in dieser Punktwolke lässt sich eine Tendenz erkennen, aus der eine
Zunahme der OP-Dauer bei entsprechend erhöhtem Resektatgewicht abzulesen
ist.
Abbildung 22: Rautenwolke der Paare (Gewicht Resektat und entsprechende OP-Dauer) Trendlinie als Hinweis auf positive Korrelation
0
50
100
150
200
250
300
350
400
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
Op
era
tio
nsd
aue
r in
Min
ute
n
Gewicht des Schilddrüsenresektats (in Gramm)
Gewicht Schilddrüsenresektat-Operationsdauer
64
Um eine übersichtlichere Darstellung der entsprechenden Wertepaare zu erhalten,
erfolgte die Einteilung der Patienten anhand ihrer Schilddrüsenresektate in 3 Ge-
wichtsklassen annähernd gleicher Größe (Abbildung 23). Die Zuweisung zu Gruppe
I erfolgte bei Schilddrüsenresektaten mit einem Gesamtgewicht bis zu 30g, was
noch als durchschnittliches Normalgewicht gilt [63]. In Gruppe II befanden sich
Präparate mit einem Gesamtgewicht von 30g bis einschließlich 70g, in Gruppe III
wurden die Präparate mit einem Gewicht über 70g eingeschlossen.
Abbildung 23: In der Gewichtsklasse I(bis30g) sind 101 Patienten, in Klasse II (30-70g) 110 Patienten und in Klasse III (mehr als 70g) 80 Patienten
Anhand dieser Gewichtsklassen erfolgte die Zuordnung der entsprechenden OP
Zeiten. Der Median der OP-Zeit betrug in Gruppe I 110 Minuten, in Gruppe II 135
Minuten und in Gruppe III 165 Minuten. Mit zunehmendem Präparategewicht er-
höhte sich auch die durchschnittliche OP-Zeit (p=0,1333) (Abbildung 24)
unter 30g; 101; 35%
30-70g; 110; 38%
über 70g; 80; 27%
Verteilung der Gewichtsklassen
65
Abbildung 24: Box-plot der Aufschlüsselung der durchschnittlichen OP Zeiten (in Minuten) anhand der Gewichtsklassen der entsprechenden Schilddrüsenresektate
4.4.1 Auffällige Stimmbandbefunde unter Berücksichtigung der OP Dauer und des Resektatgewichtes unmittelbar postoperativ
In der Zusammenfassung erlitten 38 Patienten eine Stimmbandveränderung, dies
ergab, bei 3 beidseitigen Stimmbandstillständen und einer beidseitigen Stimm-
bandminderbeweglichkeit, somit 42 Stimmbandseiten. Sowohl die durchschnittli-
chen OP Zeiten, als auch das Resektatgewicht dieser Patienten waren im Ver-
gleich zum Gesamtkollektiv erhöht (Tabelle 9).
Tabelle 9: Zusammenfassung der Stimmbandpathologien anhand der entsprechen-den OP-Zeiten und des entsprechenden Resektatgewichtes
Patienten durchschnittliche OP-Zeit
durchschnittliches Resektatgewicht
einseitiger Stimmbandstillstand 15 190 109g
beidseitiger Stimmbandstillstand 3 170 137g
Stimmbandminderbeweglichkeit (ein- und beidseitig) 20 176 76g
Alle Patienten 318 141 64g(bei 291 Patienten)
0
50
100
150
200
250
300
350
Gruppe 1 (<30g) Gruppe 2 (30-70g) Gruppe 3 (>70g)
66
Bezogen auf die 110 Patienten der Gewichtsklasse I erlitten 8 eine Stimmband-
veränderung (7,3%), in der Gewichtsklasse II waren dies 11 von 101 (10,9%) so-
wie in der Klasse III 17 von 80 Patienten (21,3%) (Tabelle 10). Im χ2-Test zeigt sich
eine statistische Signifikanz (p=0,0259), wenn man Gruppe I mit Gruppe III ver-
gleicht. Unter Berücksichtigung aller 3 Gewichtsklassen wird das Signifikanzni-
veau gerade überschritten (p=0,0565). In Tabelle 10 sind nur 36 Patienten der 38
Patienten mit einer Stimmbandpathologie aufgeführt, da bei 2 Patienten das Ge-
wicht nicht ermittelt wurde.
Tabelle 10: Verteilung der 36 Patienten aus der Stimmbandgruppe, bei denen das Gewicht ermittelt wurde, auf die entsprechenden Gewichtsklassen unmit-telbar postoperativ
initial Stimmbandstill-stand einseitig
Stimmbandstill-stand beidseitig
Stimmbandminderbeweg-lichkeit einseitig
Stimmbandminderbeweg-lichkeit beidseitig
Summe
Gewicht <30g 2 0 5 1 8
Gewicht 30-70g 4 0 7 0 11
Gewicht >70g 7 3 7 0 17
Summe 13 3 19 1 36
4.4.2 Auffällige Stimmbandbefunde unter Berücksichtigung der OP Dauer und des Resektatgewichtes nach 6 Monaten
Nach 6 Monaten Erholungsphase zeigen noch 4 Patienten aus Gewichtsklasse I
(initial 110 Patienten) eine Stimmbandveränderung, in der Gewichtsklasse II sind
dies 6 Patienten (initial 101 Patienten) und in Gewichtsklasse III ebenfalls 6 Pati-
enten (initial 80 Patienten). Im χ2-Test ergibt sich bei dem Vergleich Klasse I zu
Klasse III ein Wert von p=0,4354, unter Betrachtung aller 3 Klassen ist ebenfalls
keine Signifikanz nachzuweisen (p=0,5399) (Tabelle 11).
Tabelle 11: Verteilung der 36 Patienten aus der Stimmbandgruppe, bei denen das Gewicht ermittelt wurde, auf die entsprechenden Gewichtsklassen nach 6 Monaten
nach 6 Monaten
Stimmbandstill-stand einseitig
Stimmbandstill-stand beidseitig
Stimmbandminderbeweg-lichkeit einseitig
Stimmbandminderbeweg-lichkeit beidseitig
Summe
Gewicht <30g 0 0 4 0 4
Gewicht 30-70g 1 0 5 0 6
Gewicht >70g 1 0 3 2 6
Summe 2 0 12 2 16
67
4.5 Strumarezidiv und Schilddrüsenkarzinom in der Gruppe der auffälligen Stimm-bandbefunde
Wegen 14 Rezidivstrumen erfolgten 14 Restthyreoidektomien (10 beidseitig und 4
einseitig). Bei zwei Patienten zeigte sich postoperativ jeweils eine Minderbeweg-
lichkeit des Stimmbandes. Bei beiden Patienten erfolgte ein IONM, in dem sich ein
regelrechtes Signal nachweisen ließ. In einem Fall erholte sich das Stimmband, im
anderen Fall blieb die Minderbeweglichkeit bestehen. Keiner der Stimmbandstill-
stände sowohl einseitig als auch beidseitig war aus der Gruppe der Patienten, die
ein Rezidiv hatten. Es bestand eine permanente Stimmbandminderbeweglichkeit
bei 24 „nerves at risk“. Dies ergibt eine permanente Rate einer Stimmbandverän-
derung (Stimmbandminderbeweglichkeit) von 4,2%. Die permanente Stimmband-
stillstandrate (Recurrensparese) in der Gruppe der Strumarezidive ist 0%.
Bei 18 Patienten erfolgte der Eingriff aufgrund eines Karzinoms, 17mal erfolgte ein
beidseitiger Eingriff, einmal war der Eingriff einseitig (35 NAR). Bei 14 Patienten
war die Stimmbandfunktion postoperativ unauffällig. Es zeigten sich 4 Stimmband-
veränderungen. Zwei der einseitigen Stimmbandstillstände erholten sich völlig, bei
einem Stimmbandstillstand beidseits resultierte im Verlauf eine beidseitige Stimm-
bandminderbeweglichkeit. Bei einer Patientin ergab sich unmittelbar postoperativ
eine Stimmbandminderbeweglichkeit beidseits, bei der sich im Verlauf zumindest
eine Seite völlig erholte. Nach 6 Monaten verblieben 3 Stimmbandminderbeweg-
lichkeiten. Die Rate an pathologischen permanenten Stimmbandveränderungen
beträgt 8,6% (3/35). Die permanente Stimmbandstillstandrate in der Gruppe der
Patienten mit einem Schilddrüsenkarzinom ist 0%.
Die Rate an permanenten Stimmbandbefunden ist in den Risikogruppen Rezi-
divstruma bzw. Karzinom mit 4,2% (p=0,8706) bzw. 8,6% (p=0,9133) im Vergleich
zum Gesamtkollektiv, das eine Rate von 3,2% aufweist, erhöht, ein statistisch sig-
nifikanter Unterschied besteht allerdings nicht.
68
4.6 Ausbildungsstand des Schilddrüsenoperateurs
In unserem Kollektiv von 318 Patienten waren 560 gefährdete Nerven (NAR) vor-
handen. Im Rahmen eines Ausbildungseingriffes wurden 150 NAR versorgt, 410
NAR entfielen auf einen Facharzt für Chirurgie, (73,2% vs. 26,8%; Verhältnis
2,7:1). Es kam insgesamt zu 42 Stimmbandveränderungen (Stimmbandstillstände
und Stimmbandminderbeweglichkeiten, ein- und beidseitig)). Dabei ist das Ver-
hältnis der Stimmbandveränderungen in der Gruppe Facharzt zu Nicht-Facharzt
61,9% zu 38,1%. Bezogen auf die Gesamtzahl aller Eingriffe erlitten allerdings nur
6,3% der Patienten aus der Facharztgruppe eine pathologisch veränderte Stimm-
bandfunktion, wohingegen dies auf 10,6% in der Ausbildungsgruppe zutrifft. Das
heißt, insgesamt ist die Rate an primären Stimmbandveränderungen in der Aus-
bildungsgruppe höher (Tabelle 12). Es zeigt sich allerdings, dass die beidseitigen
Stimmbandauffälligkeiten (3 beidseitige Stimmbandstillstände und eine beidseitige
Stimmbandminderbeweglichkeit) sich ausschließlich in der Facharztgruppe befin-
den.
Tabelle 12: Vergleich Primärer und Permanenter Stimmbandveränderungen in Ab-hängigkeit vom Ausbildungsstand des Operateurs (Facharzt vs. Nicht-Facharzt)
Ausbilungs-stand
Anzahl der NAR (Aufteilung in %)
Post-OP unauffällige Stimmband-seiten
Primäre Stimmbandverände-rungen (Prozentangabe bezogen auf die Gesamtzahl der NAR der Gruppe)
Permanente Stimmbandveränderun-gen(Prozentangabe bezogen auf die Gesamtzahl der NAR der Gruppe)
Facharzt 410(73,2%) 384 26(6,3%) 9(2,2%)
Nicht-Facharzt 150(26,8%) 134 16(10,6%) 7(4,7%)
Berücksichtigt man auch in diesem Kontext die Erholungsrate nach 6 Monaten,
verbleiben 9 Stimmbandveränderungen in der Facharztgruppe und 7 in der Aus-
bildungsgruppe. In der Facharztgruppe ist die Rate an dauerhaften Stimmband-
veränderungen 2,2%, in der Ausbildungsgruppe 4,7%. Es ergibt sich ein Rückbil-
dungsfaktor von 2,9 in der Facharztgruppe, in der Gruppe der Ausbildungseingriffe
ist dieser lediglich 2,3 (Tabelle 12). Diese Unterschiede sind statistisch nicht signifi-
kant (p=0,3423).
69
4.7 Sensitivität und Spezifität des IONM
4.7.1 Sensitivität und Spezifität unmittelbar postoperativ
Bei 284 der insgesamt 318 Patienten erfolgte die Durchführung eines intraoperati-
ven Neuromonitorings (89,3%). In 34 Fällen wurde kein Monitoring durchgeführt,
insbesondere zu Anfang des Untersuchungszeitraumes. Hierunter ist auch ein
Patient, bei dem unmittelbar zu Anfang der Operation ein Defekt des Neuromoni-
toringgerätes vermutet wurde, und dies entsprechend nicht zum Einsatz kam. Die
Identifikationsquote des N. laryngeus recurrens bei Durchführung eines IONM be-
trägt 98%.
Unter den 38 Patienten mit einem auffälligen Stimmbandbefund und veränderter
Stimmbandfunktion erhielten 33 Patienten ein IONM (86,8%). Bei einem der 5 Pa-
tienten ohne IONM wurde ein Gerätedefekt vermutet, bei 4 Patienten wurde es
ohne Angabe von Gründen nicht eingesetzt.
Bei 284 Patienten, bei denen ein IONM durchgeführt wurde, waren 499 NAR zu
verzeichnen. In 455 Fällen stimmte der unauffällige IONM-Befund mit dem der
postoperativen Laryngoskopie überein (richtig-positiv). Insgesamt war das IONM
bei 482 NAR unauffällig, darunter befanden sich 27 NAR, bei denen der Stimm-
bandbefund auffällig war (falsch-negativ). In der Gruppe der auffälligen IONM-
Befunde (17 NAR) hatten in Wirklichkeit 10 einen entsprechenden postoperativen
Laryngoskopiebefund (richtig-negativ). Bei 7 NAR war das IONM falsch-positiv, es
ergab sich in der postoperativen Laryngoskopie ein unauffälliger Stimmbandbe-
fund (Tabelle 13).
Tabelle 13: Vierfeldertafel: Korrelation IONM und tatsächlicher postoperativer Laryn-
goskopiebefund; Angabe der NAR (in Klammern: Angaben in Prozent)
Stimmband unauffällig Stimmband auffällig Summe
IONM unauffällig 455(91,2%) 27(5,4%) 482(96,6%)
IONM auffällig 7(1,4%) 10(2,0%) 17(3,4%)
Summe 462(92,6%) 37(7,4%) 499(100%)
70
Die Sensitivität wurde als Zahl der richtig negativen Befunde bezogen auf die Ge-
samtzahl der auffälligen Laryngoskopiebefunde gewertet. Entsprechend errechne-
te sich die Spezifität als Anzahl der richtig-positiven Befunde bezogen auf die Ge-
samtzahl der unauffälligen Laryngoskopiebefunde.
Der positiv prädiktive Wert (PPV) ergibt sich im Verhältnis der richtig-negativen
Befunde bezogen auf die Gesamtzahl der auffälligen IONM-Befunde. Entspre-
chend generiert sich der negativ prädiktive Wert (NPV) als Quotient aus den rich-
tig-positiven Befunden und der Gesamtzahl der unauffälligen IONM-Signale.
In der Vierfeldertafel lässt sich für unser Krankengut eine Spezifität des IONM von
98,5% (455/462) errechnen, gleichzeitig liegt eine deutlich erniedrigte Sensitivität
von 27% (10/37) vor. Es lässt sich ein positiver prädiktiver Wert von 58,8% (10/17)
bestimmen, sowie ein negativ prädiktiver Wert von 94,4% (455/482) (Tabelle 13).
4.7.2 Sensitivität und Spezifität nach 6 Monaten
Unter Zugrundelegung der Erholungsraten der Stimmbandfunktion im Verlauf lässt
sich eine neue Vierfeldertafel generieren, die das IONM mit dem Befund 6 Monate
nach Operation in Beziehung setzt. Aus der Gruppe mit unauffälligem IONM und
initial veränderter Stimmbandfunktion zeigten 13 von 27 NAR im Verlauf einen
unauffälligen Stimmbandbefund (d.h. nach 6 Monaten verbleiben 14 NAR mit wei-
terhin veränderter Stimmbandfunktion). In der Gruppe der auffälligen IONM Signa-
le bei unmittelbar postoperativ veränderter Stimmbandfunktion war bei 5 der ehe-
mals 10 NAR eine vollständige Erholung nachweisbar (d.h. nach 6 Monaten ver-
blieben 5 NAR mit auffälliger Stimmbandfunktion). Partielle Erholungen wurden
hierbei nicht berücksichtigt (Tabelle 14).
Tabelle 14: Vierfeldertafel nach sechsmonatigem follow-up und Korrelation des end-gültigen Stimmbandbefundes mit dem IONM (in Klammern: Angaben in Prozent)
Stimmband unauffällig Stimmband auffällig Summe
IONM unauffällig 468 (93,8%) 14(2,8%) 482(96.6%)
IONM auffällig 12(2,4%) 5(1,0%) 17(3,4%)
Summe 480(96,2%) 19(3,8%) 499(100%)
71
Entsprechend ergibt sich bezogen auf den endgültigen postoperativen Befund ei-
ne Spezifität des IONM von 97,5% (468/480) und eine Sensitivität von 26,3%
(5/19). Der positive prädiktive Wert ist 29,4% (5/17), der negative prädiktive Wert
97,1% (468/482) (Tabelle 14).
Die Auswertung unseres Kollektivs zeigt, dass von den primären 27 Stimmband-
auffälligkeiten bei unauffälligem IONM (falsch-negativ) nach 6 Monaten 14 beste-
hen bleiben (51,9%). In der Subgruppe der auffälligen IONM Befunde, bei denen
eine Stimmbandpathologie vorlag (richtig-negativ), reduziert sich die Rate an
Stimmbandauffälligkeiten von 10 auf 5 (50%). Das heißt, die Reduktionsrate ist in
beiden Armen gleich. Unabhängig davon, ob das IONM positiv oder negativ ist,
ergibt sich eine Reduktion der primären Paresen auf 50-51,9% der ursprünglichen
Werte, was schließlich den permanenten Stimmbandveränderungen entspricht.
Ein auffälliges IONM wiesen 17 Patienten auf. Initial betrug das Verhältnis
„Stimmband unauffällig“ zu „Stimmband auffällig“ 7/10 (0,7:1), nach 6 Monaten ist
dieses Verhältnis 12/5 (2,4:1) (Tabelle 13, Tabelle 14). In der Konstellation der
falsch-positiven Befunde (IONM auffällig und unauffälliger Stimmbandbefund)
ergibt sich ein Shift von initial postoperativ 7 NAR zu 12 NAR nach 6 Monaten.
Diese Differenz erklärt sich durch die Tatsache, dass diese 5 NAR nach 6 Mona-
ten in die Gruppe der falsch-positiven Befunde fallen, da sich eine Erholung der
initial auffälligen Stimmbandfunktion ergeben hat, d.h. die Gruppe der richtig-
negativen Befunde besteht initial aus 10 NAR und nach 6 Monaten aus 5 NAR. Als
Konsequenz führt dies in unserem Kollektiv zu einer Verringerung des positiv-
prädiktiven Wertes von 58,8 (10/17) auf 29,4(5/17). In Tabelle 15 sind die statisti-
schen Kenngrößen unmittelbar postoperativ und nach 6 Monaten zusammenge-
fasst.
Tabelle 15: Statistische Kenngrößen des IONM
IONM (identifikationsrate 98%) Postoperativ Nach 6 Monaten
Sensitivität 27% 26,3%
Spezifität 98,5% 97,5%
positiv prädiktiver Wert (PPV) 58,8% 29,4%
negativ prädiktiver Wert (NPV) 94,4% 97,1%
72
5 Diskussion
Die benigne Struma entsteht, TSH-unabhängig aus einem fokalen Wachstum von
Herden proliferierender Follikelzellen, die disseminiert in der gesamten Struma
vorhanden sind. Durch verschiedene Wachstumsfaktoren und wachstumsassozi-
ierte Proteine kann es dabei zur Entstehung neuer Knoten kommen. Auch wenn
bereits eine Resektion stattgefunden hat und alle Knoten entfernt sind, kann sich
dennoch in dem verbliebenen Schilddrüsenrest ein Rezidiv entwickeln. Dies be-
deutet, dass bei der Teilentfernung der Schilddrüse das Risiko, ein Rezidiv zu er-
leiden, entsprechend sehr hoch ist [13, 36, 64, 74, 82].
Der Festlegung des Resektionsausmaßes im Rahmen der Schilddrüsenchirurgie
kommt daher eine zentrale Bedeutung zu. Im Rahmen von Rezidiveingriffen, bei
Karzinomoperationen oder beim M. Basedow ist die Strategie durch die Erkran-
kung meist festgelegt. Bei gutartigen, multinodösen Strumen erscheint die Strate-
gie zur Resektion auch heute noch nicht eindeutig geklärt, da primär immer die
Meinung bestand, dass die Wahrscheinlichkeit einer postoperativen Stimmband-
veränderung mit zunehmendem Ausmaß der Resektion steigt [89]. Historisch be-
trachtet führte dies zunächst zum Konzept der subtotalen Resektion beidseits, die
seit Kocher als Standardprozedur favorisiert wurde.
Neben dem Resektionsausmaß sind noch andere Parameter für eine veränderte
Morbidität, was die Rate der Recurrensparesen betrifft, verantwortlich. Dralle
konnte zeigen, dass die Wahrscheinlichkeit für Recurrensparesen von der OP In-
dikation abhängt (Tabelle 1, Tabelle 2) [20].Das Resektionsausmaß wiederrum
hängt von der OP-Indikation ab. Daraus lässt sich ablesen, dass bei ausgedehn-
ten Resektionen (z.B. wegen eines Rezidivs oder eines Karzinoms) die Wahr-
scheinlichkeit für eine Störung der Stimmbandfunktion erhöht zu sein scheint. Dies
wird durch die Daten der ostdeutschen Qualitätssicherungsstudie, wie von Tho-
musch mehrfach publiziert, bestätigt [87, 88, 90-93].
Der Anteil an multinodösen Strumen in unserem Kollektiv ist verglichen mit dem
Anteil an Rezidivstrumen und Operationen wegen eines Schilddrüsenkarzinoms
sehr hoch (Abbildung 17). Unter Berücksichtigung der Pathophysiologie der Entste-
hung einer benignen multinodösen Struma und dem daraus resultierenden Kon-
zept der morphologie- und funktionskritischen Resektionsstrategie ist dementspre-
chend in unserem Kollektiv der Anteil an Thyreoidektomien als hoch einzustufen
(Abbildung 18).
73
Gough empfiehlt eine Thyreoidektomie bzw. eine befundorientierte Resektions-
strategie mit der Einschränkung, dass dann eine Kapseldissektion zu erfolgen hat.
Subtotale Resektionen sind wegen der Gefahr eines Rezidives eher nicht von Vor-
teil und sollten nur in Ausnahmesituationen Anwendung finden. Daher ist nicht nur
beim M. Basedow bei einem Malignom oder beim Rezidiv sondern auch insbe-
sondere beim Vorliegen einer multinodösen Struma die Thyreoidektomie das Ver-
fahren der Wahl [33].
Rios-Zambudio bestätigt das Konzept der Thyreoidektomie bei Vorliegen einer
Struma multinodosa. In spezialisierten Zentren ist die Gesamtkomplikationsrate
bei ungefähr 1% anzusiedeln [69]. Um diese Resektionsstrategie vernünftig an-
wenden zu können bedarf es der höchstmöglichen Schonung des N. laryngeus
recurrens. Neben dem bisherigen Konzept der leitliniengerechten visuellen Dar-
stellung des Nerven existiert seit ca. 20 Jahren das IONM als zusätzliches Hilfs-
mittel.
Der Einsatz des intraoperativen Neuromonitorings sollte im Idealfall dem Opera-
teur eine Erleichterung und dem Patienten einen Mehrnutzen zur Senkung der
Rate an Recurrensparesen bringen. Thomusch konnte in einer Multi-Center Ana-
lyse dies deutlich nachweisen. Die Rate an sowohl transienten als auch perma-
nenten Paresen war in seinem Kollektiv, in dem ein IONM durchgeführt wurde,
signifikant niedriger als ohne IONM [93]. In einer anderen Arbeit des gleichen Au-
tors war diese Signifikanz nicht gegeben, so dass er den Einsatz des IONM vor
allem bei Risikoeingriffen (Rezidiveingriffe, Karzinomoperationen, ausgedehnte
Resektionen) empfiehlt [91]. Eine Erklärung für den sinnvollen Routineeinsatz ist,
dass durch den häufigen Gebrauch des IONM die Expertise, mit diesem Instru-
ment richtig umzugehen, steigt.
In unserem Kollektiv, in dem z.B. das IONM regelhaft angewandt wird, ergibt sich
verglichen mit historischen Kollektiven eine deutliche Senkung der Pareserate
[108].
Zweifelsohne bedarf es einer gewissen Erfahrung, um aus einem Verlust des
IONM-Signales während einer Operation, die richtigen Konsequenzen zu ziehen.
Auch darf man sich durch ein positives Signal nicht zu sehr in trügerischer Sicher-
heit wähnen. In der Summe trägt das IONM aber zu einem tieferen Verständnis für
die Pathophysiologie der Stimme und der Stimmbandfunktion bei [51]. Eine feste
Basis bildet jedoch eine anatomisch korrekte Präparationstechnik, die eine we-
74
sentliche Voraussetzung für einen routinemäßigen Einsatz des IONM sicherstellt
[28, 61].
Entscheidend bleiben der Operateur und dessen anatomische Kenntnis zur Prä-
vention möglicher Nervenschäden. Dem IONM wird dabei eine objektivere Kom-
ponente zugeschrieben als der alleinigen Nervenidentifikation, auch wenn damit
sich nicht zwangsläufig eine Verbesserung der Rate der postoperativen Stimm-
bandpathologien ergibt. Hilfreich ist allerdings, dass mit der Stimulation des N.
vagus (indirektes IONM) die Möglichkeit besteht, bei erschwerter Präparation die
Integrität des N. laryngeus recurrens zu erhalten, auch wenn dessen visuelle Dar-
stellung eventuell nicht gelingt [43]. Einer möglichen Zerstörung der nutritiven Ver-
sorgung des Nerven wird somit entgegengewirkt [60, 61, 95]. Das indirekte IONM
sollte sowohl vor der Manipulation an der Schilddrüse erfolgen, um eine Kontrolle
der Funktionsfähigkeit des IONM-Systems zu erhalten, als auch unmittelbar am
Ende aller Manipulationen vor dem Verschluss des OP-Gebietes [17, 28, 43, 95,
98]. Es besteht außerdem die Möglichkeit ein IONM des RENLS vorzunehmen
[60]. Insgesamt ist eine Erhöhung der Morbidität durch das IONM nicht zu be-
obachten [90].
Zusammenfassend ergibt sich eine hohe Identifikationsrate des IONM [39, 40, 43,
48, 61, 95, 97, 98]. Aufgrund der Tatsache, dass allerdings im Verlauf sowohl
falsch-positive als auch falsch-negative IONM Befunde generiert werden, ist die
Interpretation durch den Operateur von entscheidender Bedeutung. Eine Senkung
der Rate an transienten als auch an dauerhaften Stimmbandveränderungen und
damit der Rate an Recurrensparesen wurde beobachtet [21]. Neben dem bisheri-
gen Goldstandard der visuellen Identifikation sollte daher das IONM gute statisti-
sche Kennzahlen aufweisen. Dabei fällt neben einem hohen negativ-prädiktiven
Wert stets ein niedrig positiv-prädiktiver Wert auf [21, 77, 95].
Im Laufe der Jahre hat sich ein Wandel der Resektionsstrategie zu ausgedehnte-
ren Resektionen ergeben. Hintergrund dabei ist die Rezidivprophylaxe (Abbildung
12). Aber selbst in den 90er Jahren des 20 Jahrhunderts ist die Thyreoidektomie
nicht unbedingt der Standard beim Vorliegen einer bilateralen Struma multinodosa
beidseits. Die Realität sah auch vor 10 Jahren noch anders aus. So sind im Rah-
men der Ostdeutschen Qualitätssicherungsstudie (Rekrutierung 1998), welche
Thomusch 2003 publiziert hat, an 45 Kliniken knapp 5200 Patienten erfasst [89].
Nur bei 88 wurde eine Thyreoidektomie durchgeführt. Im Vergleich der beiden
75
Hauptprozeduren Hemithyreoidektomie der einen Seite mit subtotaler Resektion
der Gegenseite (527 Patienten) vs. Subtotale Resektion beidseits (4580 Patien-
ten) ist das Relative Risiko für eine erhöhte Rate an transienten Stimmbandpare-
sen mit 0,5 und für permanente Paresen mit 0,4 bei den ausgedehnteren Eingrif-
fen anzusiedeln. Daher empfiehlt Thomusch, falls dies möglich ist, eher nicht aus-
gedehnte Resektionen vorzunehmen. Bei einer erforderlichen Thyreoidektomie sei
diese allerdings in den Händen eines erfahrenen endokrinen Chirurgen mit einer
vertretbaren Morbidität durchführbar [89].
Ein gänzlich anderes Konzept verfolgt demgegenüber Seiler, der 1997 Hemithy-
reoidektomie vs. Subtotale Resektion gegenüberstellt und eine Zunahme der Rate
an Stimmbandparesen auch bei Hemithyreoidektomien nicht nachweisen kann.
Grundsätzliche Voraussetzung in diesem Konzept ist eine routinemäßige visuelle
Darstellung des N. laryngeus recurrens, die er für den wesentlichen Faktor in sei-
ner retrospektiven Analyse erachtet [73].
Ein weiterer Grund ist, dass selbst bei einem Rezidiv heutzutage die Morbiditätsra-
te insgesamt kleiner ist als in historischen Kollektiven, weil nach einer Hemithy-
reoidektomie der einen Seite und einer subtotalen Resektion der Gegenseite das
Rezidiv am wahrscheinlichsten auf der Seite der subtotalen Resektion auftritt.
Beim dann erforderlichen Re-Eingriff müsste daher nur eine Seite operiert werden,
wohingegen beim ehemaligen Goldstandard (subtotale Resektion beidseits) zwei
nerves at risk zu verzeichnen wären [73]. Seiler greift 10 Jahre später dieses Kon-
zept nochmals an einer größeren Fallzahl auf und zeigt eindrücklich, dass beim
Vorliegen einer bilateralen Struma multinodosa eine Thyreoidektomie bzw. eine
Hemithyreoidektomie der einen Seite mit subtotaler Resektion der Gegenseite der
klassischen subtotalen Resektion beidseits, insbesondere was die Rate an
Stimmbandparesen betrifft, überlegen ist. Durch ausgedehntere Resektionen wird
die Rate an Rezidiven gesenkt und damit auch die Rate an Recurrensparesen, da
das Strumarezidiv ebenso einen Risikofaktor für eine Parese darstellt [74].
Die Radikalität des Resektionsausmaßes wird durch einen Review-Artikel von
Agarwal, der, unter Evidence-based Kriterien, beim Vorliegen einer multinodösen
Struma die Thyreoidektomie als Standardprozedur in den Händen des endokrinen
Chirurgen empfiehlt, noch erweitert [1]. Unsere Daten unterstützen dieses radikale
Management, da man mittels konsequenter Anwendung des IONM eine vergleich-
bare bzw. niedrigere Rate an pathologischen Stimmbandbefunden sehen kann,
wie sie in der Literatur sonst bei subtotaler Resektion angegeben wird.
76
Anhand unserer Ergebnisse muss dieses radikale Vorgehen auch in den Händen
eines sich noch in der Ausbildung befindlichen Chirurgen nicht verlassen werden.
Daher ist uneingeschränkt die Thyreoidektomie unter intraoperativem Neuromoni-
toring zur Therapie der Wahl bei Vorliegen einer bilateralen Struma multinodosa
zu empfehlen, da durch dessen zusätzlichen Einsatz das erforderliche Resekti-
onsausmaß - zur Rezidivprophylaxe - erreicht werden kann. Eine Aufnahme die-
ses Konzeptes in einer aktualisierten Version der Leitlinie ist daher wünschens-
wert.
77
6 Ausblick
In unserer radikalen Resektionsstrategie spielt die Thyreoidektomie eine zentrale
Rolle. Sie sollte nicht nur beim Verdacht auf ein Malignom bzw. beim Vorliegen
eines Malignoms Anwendung finden, sondern insbesondere beim Vorliegen einer
bilateralen Struma multinodosa. Da es sich bei Schilddrüseneingriffen in aller Re-
gel um elektive Eingriffe handelt ist eine niedrige perioperative Morbidität ent-
scheidend. In zunehmendem Maße werden auch in der Schilddrüsenchirurgie mi-
nimal-invasive Verfahren eingeführt. Wichtig dabei ist, dass deren Komplikations-
rate nicht höher sein sollte als in der konventionellen Schilddrüsenchirurgie. Ver-
schiedene Zugangswege sind hierbei beschrieben worden. Die MIVA (minimally
invasive video-assisted Approach) soll dabei genauso sicher sein wie die her-
kömmliche Operation [59]. Auch ergibt sich kein Unterschied bzgl. einer transien-
ten Nervenschädigung [75]. Neben den videoassistierten existieren auch rein en-
doskopische Zugangswege zur Schilddrüse (z.B. ABBA: axillo-bilateral-breast
approach) [2, 59, 76, 102]. Weitere Entwicklungen in diesem Bereich umfassen
den transoralen Zugang, der allerdings noch keinen Eingang in den klinischen All-
tag gefunden hat [103, 104]. Eine Überprüfung der Validität des IONM hat erge-
ben, dass es technisch zumeist möglich ist [84].
Allerdings sind diese Zugänge oft sehr speziellen Indikationen vorbehalten. Insbe-
sondere sollten die Befunde nicht allzu groß sein. Eine Thyreoidektomie mit ho-
hem Resektatgewicht ist zweifelsohne dafür nicht geeignet. Der Trend zu kleinen
Zugängen ist sicherlich begrüßenswert, aber gerade in der Schilddrüsenchirurgie
ist die Messlatte bzgl. einer möglichen Schädigung des N. laryngeus recurrens als
hoch anzusetzen. Aufgrund kleiner Fallzahlen und unterschiedlicher, teilweise
spezieller Indikationen der minimal-invasiven Zugangswege, ist eine abschließen-
de Beurteilung schwierig [76, 103].
Es besteht daher aktuell weniger ein Bedarf an Verkleinerung des Zugangstrau-
mas als eher an Zunahme der Radikalität bei der sehr häufigen bilateralen Struma
multinodosa, die einen hohen Anteil in unserem Krankengut ausmacht. Eine neue
Leitlinie sollte daher insbesondere den Fokus auf das radikale Resektionskonzept
legen.
78
7 Zusammenfassung
Die Schilddrüsenchirurgie hat seit ihren Anfängen in den 80er Jahren des 19.
Jahrhunderts einen rasanten Aufschwung genommen. Eingriffe an der Schilddrüse
wegen einer Struma gehören daher heute zu den häufigsten Operationen. Trotz
einer langen Tradition besteht auch heute noch nicht vollständiger Konsens be-
züglich der adäquaten Resektionsstrategie und der Überwachung des N. laryn-
geus recurrens, dessen Schonung ein Hauptbestandteil jeder Schilddrüsenopera-
tion ist. Beim Vorliegen eines Karzinoms sowie eines M. Basedow bzw. beim Re-
Eingriff wegen eines Rezidives erscheint die Resektionsstrategie klar. Aber gerade
bei der häufigen bilateralen Struma multinodosa beidseits scheuen sich viele Chi-
rurgen, radikal zu operieren. Wir verfolgen auch unter dem Aspekt der
pathophysiologischen Entstehung einer Struma multinodosa ein radikales Resek-
tionskonzept. Hintergrund ist dabei die Rezidivprophylaxe. Da bisher bei ausge-
dehnten Resektionen eine erhöhte Inzidenz von Stimmbandveränderungen postu-
liert wurde, führen wir regelhaft ein Intraoperatives Neuromonitoring sowohl direkt
als auch indirekt durch.
In unserem Kollektiv ist, trotz radikalen Vorgehens, die Rate an transienten, als
auch an permanenten Stimmbandveränderungen und damit an Recurrensparesen
vergleichbar mit den Ergebnissen anderer Kliniken bzw. Studien. Auch wenn das
IONM seine Schwächen in der statistischen Vorhersagequalität aufweist (schlech-
te Sensitivität und schlechter PPV), ist es doch eine Unterstützung nicht nur bei
großen benignen Strumen, sondern auch bei schwierigen Präparationen und
komplizierten Nervenverläufen im Rahmen von Re-Eingriffen bei Strumarezidiven.
Außerdem erleichtert es dem in der Schilddrüsenchirurgie noch nicht so erfahre-
nen Chirurgen den Einstieg in die komplexe Materie. Mit der visuellen Identifikati-
on, die mittlerweile als unbestritten gilt und in der ehemaligen Leitlinie verankert
ist, sowie zusätzlich dem IONM, sehen wir einen Vorteil, um mit vertretbarem Risi-
ko ausgedehnte Resektionen vorzunehmen. Auf dem Hintergrund der Rezidivpro-
phylaxe ist die subtotale Resektion beidseits heutzutage als Ausnahmeverfahren
anzusehen.
Trotz einer seit Jahren verfeinerten Operationstaktik sowie auch einer veränderten
Strategie hat sich dieses Konzept noch nicht in einer Aktualisierung einer Leitlinie
niedergeschlagen. Bisher wurde das IONM nur beim Rezidiveingriff oder beim
Karzinom in verschiedenen Publikationen empfohlen, in der ehemaligen Leitlinie
79
ist es gar nicht erwähnt. Unter medikolegalen Aspekten erscheint es auch von ge-
wisser Bedeutung, da man hierbei über eine objektivere Komponente als die rein
visuelle Darstellung verfügt.
Gerade in den letzten 10 Jahren hat ein Paradigmenwechsel stattgefunden. Die
Resektionen werden ausgedehnter, das IONM findet zunehmend Akzeptanz gera-
de in der Breite auf allen Ebenen der Versorgung, d.h. nicht nur in universitären
Krankenhäusern bzw. in Zentren. Außerdem wurden, angetrieben von der Zu-
nahme an minimal-invasiven Operationen im Allgemeinen, auch in der Schilddrü-
senchirurgie neue Verfahren inauguriert, die an spezialisierten Zentren durchge-
führt werden.
Auch bei einer radikalen Resektionsstrategie beim Vorliegen einer Struma multi-
nodosa beidseits ist die Rate an Recurrensparesen mit denen an spezialisierten
Zentren unter besonderer Berücksichtigung einer Rezidivprophylaxe vergleichbar.
Darüber hinaus erscheint es sinnvoll eine aktuelle Leitlinie vorzulegen, in der das
IONM berücksichtigt werden sollte und in der auch umfangreiche Resektionen als
empfehlenswert eingestuft werden. Mit der Unterstützung durch das IONM besteht
kein Grund, eine Thyreoidektomie bei benigner Struma multinodosa nicht durchzu-
führen.
80
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89
9 Anhang
Tabelle A 1: Komplette Übersicht aller Patienten mit postoperativer Einschränkung der Stimmbandfunktion
Nr. postoperative Laryngoskopie HNO Phoniatrie Kommentar
1 Stimmbandstillstand rechts Stimmbänder seitengleich beweglich Initialkonsil Stimmbandparese rechts / Stimmbänder seitengleich beweglich
2 Stimmbandstillstand rechts verstorben keine Vorstellung verstorben
3 Stimmbandstillstand links Stimmbänder seitengleich beweglich keine Vorstellung Stimmbandstillstand links / Stimmbänder seitengleich beweglich
4 Stimmbandstillstand links Stimmbänder seitengleich beweglich Initialkonsil Stimmbandstillstand links / Stimmbänder seitengleich beweglich
5 Stimmbandstillstand links Stimmbandminderbeweglichkeit links keine Vorstellung Stimmbandstillstand links / Stimmbandminderbeweglich-keit links
6 Stimmbandstillstand links Stimmbänder seitengleich beweglich keine Vorstellung Stimmbandstillstand links / Stimmbänder seitengleich beweglich
7 Stimmbandstillstand links Stimmbandparese links keine Vorstellung Stimmbandstillstand links / Stimmbandparese links
8 Stimmbandstillstand links Stimmbänder seitengleich beweglich keine Vorstellung Stimmbandstillstand links / Stimmbänder seitengleich beweglich
9 Stimmbandstillstand links Stimmbandminderbeweglichkeit links keine Vorstellung Stimmbandstillstand links / Stimmbandminderbeweglich-keit links
10 Stimmbandstillstand rechts Überweisung Phoniatrie Stimmbandminderbeweglichkeit rechts
Stimmbandstillstand rechts / Stimmbandminderbeweg-lichkeit rechts
11 Stimmbandstillstand links Stimmbänder seitengleich beweglich Stimmlippen bds. frei beweglich; in Form und Funktion regelrecht
Stimmbandstillstand links / Stimmbänder seitengleich beweglich
12 Stimmbandstillstand links Stimmbänder seitengleich beweglich Stimmbänder seitengleich beweg-lich
Stimmbandstillstand links / Stimmbänder seitengleich beweglich
13 Stimmbandstillstand rechts Stimmbänder seitengleich beweglich Stimmlippen seitengleich beweglich Stimmbandstillstand rechts/ Stimmbänder seitengleich beweglich
14 Stimmbandstillstand links Stimmband links paramedian Restbeweglichkeit linkes Stimm-band, Stimmbandschluss vollstän-dig
Stimmbandstillstand links / Stimmbandminderbeweglich-keit links (subjektiv besser)
15 Stimmbandstillstand rechts Stimmbänder seitengleich beweglich Stimmbänder seitengleich beweg-lich
Stimmbandstillstand rechts / Stimmbänder seitengleich beweglich
90
16 Stimmbandstillstand beidseitig Stimmbandstillstand links, rechts frei beweglich
Stimmband links straff paramedian still, rechtes Stimmband frei beweg-lich; erhebliche Minderung der Stimmleistung
Stimmbandstillstand bds. / Stimmbandminderbeweglich-keit links, rechts frei beweglich, subjektiv unzufrieden
17 Stimmbandstillstand beidseitig keine Vorstellung Stimmbandminderbeweglichkeit, ausreichende Stimmleistung
Stimmbandstillstand bds. / Stimmbandminderbeweglich-keit bds.
18 Stimmbandstillstand beidseitig Stimmbandminderbeweglichkeit bds. keine Vorstellung Stimmbandstillstand bds. / Stimmbandminderbeweglich-keit bds. bei Tracheostoma
19 Stimmbandminderbeweglich-keit links
Stimmbänder seitengleich beweglich keine Vorstellung Stimmbandminderbeweglichkeit links / Stimmbänder seitengleich beweglich
20 Stimmbandminderbeweglich-keit links
Stimmbandstillstand links Stimmbandminderbeweglichkeit links; Besserung der Stimmleistung
Stimmbandminderbeweglichkeit links / Stimmbandmin-derbeweglichkeit links weiterbestehend
21 geringe Stimmbandminderbe-weglichkeit rechts
Stimmbänder seitengleich beweglich keine Vorstellung geringe Stimmbandminderbeweglichkeit rechts / Stimm-bänder seitengleich beweglich
22 geringe Stimmbandminderbe-weglichkeit links
geringe Stimmbandminderbeweglich-keit links
keine Vorstellung Stimmbandminderbeweglichkeit links / geringe Stimm-bandminderbeweglichkeit links
23 Stimmbandminderbeweglich-keit rechts
Stimmbänder seitengleich beweglich keine Vorstellung Stimmbandminderbeweglichkeit rechts / Stimmbänder seitengleich beweglich
24 Stimmbandminderbeweglich-keit links
Stimmbänder seitengleich beweglich keine Vorstellung Stimmbandminderbeweglichkeit links / Stimmbänder seitengleich beweglich
25 Stimmbandminderbeweglich-keit links
Stimmbänder seitengleich beweglich keine Vorstellung Stimmbandminderbeweglichkeit links / Stimmbänder seitengleich beweglich
26 Stimmbandminderbeweglich-keit rechts
leichte Stimmbandminderbeweglichkeit rechts
keine Vorstellung Stimmbandminderbeweglichkeit rechts / leichte Stimm-
bandminderbeweglichkeit rechts
27 Stimmbandminderbeweglich-keit links
Stimmbänder seitengleich beweglich keine Vorstellung Stimmbandminderbeweglichkeit links / Stimmbänder seitengleich beweglich
28 Stimmbandminderbeweglich-keit links
Stimmbandminderbeweglichkeit links, keine Vorstellung Stimmbandminderbeweglichkeit links/ Stimmbandmin-derbeweglichkeit links
29 Stimmbandminderbeweglich-keit links
Stimmbänder seitengleich beweglich keine Vorstellung Stimmbandminderbeweglichkeit links / Stimmbänder seitengleich beweglich
30 Stimmbandminderbeweglich-keit rechts
Stimmbänder seitengleich beweglich keine Vorstellung Stimmbandminderbeweglichkeit rechts / Stimmbänder seitengleich beweglich
31 Stimmbandminderbeweglich-keit rechts
Stimmbandminderbeweglichkeit rechts Stimmbandminderbeweglichkeit rechts
Stimmbandminderbeweglichkeit links / Stimmbandmin-derbeweglichkeit rechts, Stimmleistung besser
32 Stimmbandminderbeweglich-keit rechts
Stimmbänder seitengleich beweglich keine Vorstellung Stimmbandminderbeweglichkeit rechts / Stimmbänder seitengleich beweglich
33 geringe Stimmbandminderbe-weglichkeit rechts
Stimmbänder seitengleich beweglich keine Vorstellung geringe Stimmbandminderbeweglichkeit rechts / Stimm-bänder seitengleich beweglich
91
34 Stimmbandminderbeweglich-keit links
keine Vorstellung Stimmbänder seitengleich beweg-lich
Stimmbandminderbeweglichkeit links / Stimmbänder seitengleich beweglich
35 Stimmbandminderbeweglich-keit links
Überweisung Phoniatrie Stimmbänder seitengleich beweg-lich
Stimmbandminderbeweglichkeit links / Stimmbänder seitengleich beweglich
36 Stimmbandminderbeweglich-keit links
keine Vorstellung Diskrete Stimmbandminderbeweg-lichkeit links
Stimmbandminderbeweglichkeit links / diskrete Minder-beweglichkeit links (besser), nicht compliant
37 geringe Stimmbandminderbe-weglichkeit links
keine Vorstellung Stimmbänder seitengleich beweg-lich
geringe Stimmbandminderbeweglichkeit links / Stimm-bänder seitengleich beweglich
38 Stimmbandminderbeweglich-keit beidseits (links mehr als rechts)
keine Vorstellung Deutliche Stimmbandminderbeweg-lichkeit rechts, links unauffällig
Stimmbandminderbeweglichkeit bds. / Stimmbandbe-weglichkeit links unauffällig, rechts deutlich minderbe-weglich, subjektiv unauffällig
Danksagung
Zunächst möchte ich mich bei Herrn Prof. Dr. med. W. Uhl für die Förderung mei-
nes wissenschaftlichen Interesses sowie die freundliche Überlassung des Promo-
tionsthemas bedanken.
Ferner danke ich meinem Betreuer Herrn Priv.-Doz. Dr. med. C. Müller für die
stets geduldige und entspannte Arbeitsatmosphäre sowie die spannenden Diskus-
sionen rund um die Promotionsarbeit. Darüber hinaus schätze ich seine motivie-
rende Art mich wissenschaftlich dem Thema der Schilddrüsenchirurgie mit allen
seinen Facetten zu nähern und Fragen zu stellen, die zu einem tieferen Verständ-
nis der Materie führten. Vielen Dank für die Zeit, die du an manchen Abenden
nach einem langen OP-Tag noch aufgebracht hast.
Außerdem danke ich meiner Frau, die mich stets erneut motiviert hat, auch wenn
das Licht am Ende des Tunnels in weiter Ferne schien.
Lebenslauf
Persönliche Angaben
Name: Andreas Richard Vosschulte, geb. Ziegler
Geburtstag: 09.05.1974
Geburtsort: Hammelburg
Familienstand: verheiratet
Schulausbildung
1980-1984 Grundschule Eußenheim
1984-1993 Johann-Schöner Gymnasium Karlstadt
07/1993: Abitur
Hochschule
1993-2000 Studium der Humanmedizin
Bayerische Julius-Maximilians Universität Würzburg
06/2002 Approbation
Beruflicher Werdegang
12/2000-06/2001 Arzt im Praktikum, Chirurgische Klinik, Main Klinik Och-
senfurt (Dres. Kuttner, Schwarzbach)
07/2001-05/2002 Arzt im Praktikum, Klinik für Allgemein- und Abdominal-
chirurgie, Klinikum Fulda (Prof. Dr. med. Rumpf)
06/2002-09/2006 Assistenzarzt, Klinik für Allgemein- und Abdominal-
chirurgie, Klinikum Fulda (Prof. Dr. med. Rumpf)
Assistenzarzt, Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie,
Klinikum Fulda (Prof. Dr. med. Wörsdörfer)
Assistenzarzt, Klinik für Thorax-, Herz-, Gefäßchirurgie,
Klinikum Fulda (Prof. Dr. med. Stegmann)
Assistenzarzt, Klinik für Allgemein- und Viszeralchirur-
gie, Klinikum Fulda (Priv.-Doz. Dr. med. Hellinger)
09/2006 Gebietsbezeichnung: Chirurgie
Seit 10/2006 Facharzt, Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie,
St.-Josef Hospital, Klinikum der Ruhr-Universität Bo-
chum (Prof. Dr. med. Uhl)