Subaraknoidalblødningogintrakranielle aneurismer

Referenceprogram

KLAR

INGS

RAPP

ORT

ISSN

: 13

98–1

560

Nr. 6 1999

Udgivet af:Dansk Neurokirurgisk Selskab

INDLEDNINGSubaraknoidalblødning (SAH) udgør 5-8% af alle apop-leksier i hjernen. Ligesom apopleksi efter blodpropperrammer SAH som et lyn og er forbundet med en bety-delig dødelighed. Hertil kommer, at en del af de overle-vende må regne med livslang invaliditet med lammelserog/eller hel eller delvis mistet evne til at tale, forstå,læse, skrive, huske, se og føle. Sygdommen får herved,ligesom de øvrige former for apopleksi, stor samfunds-økonomisk betydning.

I modsætning til de øvrige former for apopleksi kanrisikoen for recidiv, i de fleste tilfælde af SAH, fuldstæn-dig elimineres ved en effektiv kirurgisk behandling.Dette kræver en hurtig diagnose, en hurtig, sikker ogtilfredsstillende påvisning af blødningskilden og en ef-fektiv »medicinsk« behandling og sygepleje forud fordet kirurgiske indgreb.

Fokusering på den akutte håndtering af patientermed SAH er derfor væsentlig og vil bl.a. via kvalitetsud-vikling kunne bedre prognosen for denne alvorlige syg-dom.

Ovenstående betragtninger er hovedårsagen til, atemnet er fundet relevant for et referenceprogram. Pådenne baggrund nedsatte Dansk Neurokirurgisk Sel-skab i 1994 en arbejdsgruppe med henblik på at udar-bejde et referenceprogram om: Subaraknoidalblødningog intrakranielle aneurismer.

Arbejdsgruppens sammensætning:Overlæge, dr.med. Jarl Rosenørn (formand), Amtssyge-huset i Glostrup.Overlæge Vagn Eskesen (sekretær), H:S Rigshospitalet.Overlæge, dr.med. Svend Erik Børgesen, H:S Rigshospi-talet.Overlæge, dr.med. Mogens Jacobsen, Aalborg Sygehus.Overlæge Frits Rønde, Odense Universitetshospital.Overlæge, dr.med. Bo Voldby, Århus Kommunehospital.

Afsnittet om sygepleje er udarbejdet af:Oversygeplejerske Inger Lise Rasmussen, Århus Kom-munehospital.Klinisk sygeplejelærer Leanne Langhorn, Århus Kom-munehospital.Overlæge Aase Wagner, radiologisk afdeling, H:S Rigs-hospitalet, takkes for bistand til beskrivelsen af de radio-logiske aspekter ved SAH og cerebrale aneurismer.

INDHOLDSFORTEGNELSEINDLEDNING 1

AFGRÆNSNING, MÅLSÆTNING, ANVENDELSES-OMRÅDE, DEFINITION 2

RUMPEREDE ANEURISMER 2Epidemiologi 2Klinik 2Advarselsblødninger 2Klinisk gradinddeling 2Prognose 3Diagnostik af subaraknoidalblødning 3Visitation 3Diagnostik af blødningskilden 4Flow-diagram over visitation/udredning 5Behandling på neurokirurgisk afdeling 5Reblødning 5Cerebral iskæmi 6Hydrocephalus 7Andre komplikationer 7Postoperative forløb 8Ambulant kontrol 8

SYGEPLEJE 8

SUBARAKNOIDALBLØDNING OG NORMALANGIOGRAFI 9

IKKERUMPEREDE ANEURISMER 10

ORGANISATION 10

FORMIDLING 11

CHECKLISTE 11

LITTERATUR 12

K L A R I N G S R A P P O R T 1

AFGRÆNSNINGProgrammet omfatter håndteringen af:1. Patienter med pludseligt indsættende hovedpine

(»smæld i hovedet«) forårsaget af subaraknoidal-blødning (SAH) på grund af rumperet intrakranieltaneurisme (RA).

2. Patienter med SAH uden kendt årsag.3. Patienter med et ikkerumperet intrakranielt aneu-

risme (IRA).

MÅLSÆTNINGFor patienter med intrakranielt sakkulat aneurisme medeller uden SAH at foretage en systematisk beskrivelse afde elementer, der bør indgå i:a. den diagnostiske udredningb. visitationenc. den medicinske behandlingd. den kirurgiske behandlinge. efterbehandlingenf. plejeng. patientinformationen

ANVENDELSESOMRÅDELandsdækkende, i både den primære og sekundæresundhedssektor.

DEFINITIONIntrakranielle sakkulate aneurismer udvikler sig pågrund af medfødte og/eller erhvervede forandringer ihjernens arterier og kan inddeles i to hovedgrupper:I. Rumperede aneurismer med ledsagende subarak-

noidalblødningII. Ikkerumperede aneurismer.

I. RUMPEREDE ANEURISMER (RA)Start- og sluttidspunktProgrammet dækker forløbet fra symptomdebuten»smæld i hovedet« til behandlingsophør i neurokirur-gisk regi.

EpidemiologiPrævalensen af ikkerumperede aneurismer (IRA) ercirka 0,5%, svarende til at der i Danmark er cirka 25.000personer, der har et aneurisme. Incidensen af SAH somfølge af aneurismeruptur er cirka 8-10 per 100.000 ind-byggere per år, hvilket indebærer 400-500 tilfælde i Dan-mark om året. Forholdet kvinde:mand er 3:2, og gen-nemsnitsalderen på rupturtidspunktet er 48-50 år forbegge køn. Aneurismeruptur er sjælden hos børn. (An-eurismer ses ikke hos nyfødte) (1, 2, 14).

Arteriel hypertension og excessiv tobaksrygning erde eneste kendte disponerende faktorer for SAH (3).

KlinikVed aneurismeruptur er kardinalsymptomet pludseligtindsættende hovedpine. Det angives af patienterne som»et smæld i hovedet«, »en eksplosion«, »ramt af et køl-leslag« m.m. Hovedpinen er sædvanligvis meget vold-

som og hyppigst diffus. Hos 50% af patienterne med-fører blødningen bevidsthedsstab, der hos de fleste erkortvarig (minutter til mindre end en time ).

Kvalme, opkastninger, konfusion, lysskyhed, nakke-stivhed, let temperaturforhøjelse (ca. 38°), hemipareseog/eller kramper optræder hos en del af patienterne,sædvanligvis inden for det første døgn.

AdvarselsblødningerHos ca. en tredjedel af patienterne har der i ugerne førblødningen været en episode med pludseligt indsæt-tende hovedpine med en ikke tidligere oplevet intensitetog lokalisation. Hovedpinen er hos en del af patienterneledsaget af kvalme, opkastning og nakke/rygsmerter.Ca. 20% er bevidsthedssvækkede. Det er karakteristisk,at de fleste patienter efter denne episode, der er en reelmindre SAH, er symptomfrie efter nogle dages/ugersforløb.

De hyppigste »fejl«-diagnoseforslag ved lægekontak-ter til patienter med advarselsblødninger er migræne,sinuitis, cervikal myose, hypertension eller transitoriskcerebral iskæmi.

En korrekt diagnose af en advarselsblødning og ef-terfølgende behandling (se nedenfor) vil kunne redu-cere antallet af patienter med reblødningsepisoder, ogdermed bedre prognosen (1, 2, 15, 22).

Klinisk gradinddelingPrognosen efter SAH er tæt relateret til den kliniske til-stand, der kan graderes på forskellige skalaer. Den mestanvendte er HUNT-HESS-skalaen fra 1968 :

I 1988 anbefalede »World Federation of NeurologicalSurgeons« en anden skala, der benytter Glasgow Coma-skala (GCS) til gradering af bevidsthedsplan kombine-ret med tilstedeværelse/fravær af fokale neurologiskeudfald:

Skalaen synes meget anvendelig og kan anbefales tilbåde klinisk vurdering og forskning.

K L A R I N G S R A P P O R T2

WFNS-grad GCS-score Motoriske udfald1. 15 –2. 14-13 –3. 14-13 +4. 12-7 +/–5. 6-3 +/–

1. Asymptomatisk, eller minimal hovedpine og letnakkestivhed

2. Moderat til svær hovedpine, nakkestivhed, ingenneurologiske udfald (fraset kranienervepareser)

3. Sløvhed, konfusion eller lette neurologiske udfald4. Svær bevidsthedssvækkelse, moderat til svær he-

miparese, mulig tidlig decerebreringsrigiditet ogvegetative forstyrrelser

5. Dyb coma, decerebreringsrigiditet, moribund.

PrognoseUbehandlet har sygdommen en dårlig prognose. Denakkumulerede letalitet er cirka 30% første dag efter rup-turen, 40% efter en uge, 55% efter en måned og 60% efterseks måneder.

Med den nuværende undersøgelses- og behand-lingspraksis er den samlede letalitet omkring 30-40%,hvoraf tre fjerdedele dør inden 24 timer. Hos de overle-vende vil der være alvorlige varige mén hos cirka halv-delen, bl.a. i form af betydelige kognitive og emotionelleforstyrrelser (12).

De vigtigste årsager til den høje letalitet og morbidi-tet er cerebrale skader og medicinske (kardiale) følge-virkninger af den initiale blødning, reblødninger ogiskæmisk betingede cerebrale skader på grund af»vasospasmer« (4).

Det samlede resultat (outcome) af konservativ/ope-rativ behandling afhænger af en række faktorer: Be-vidsthedsniveau på indlæggelsestidspunktet (vigtigste),alder, mængde af blod i subaraknoidalrummet, forud-bestående medicinske sygdomme og aneurismernes lo-kalisation, størrelse og antal. I litteraturen er der stor va-riation i de oplyste behandlingsresultater for grupper afpatienter med SAH. Variationerne afspejler forskelle ipatientselektion, henvisningsmønstre og operationsin-dikationer og forskelle i resultatvurderinger.

For at standardisere resultatopgørelser har »WorldFederation of Neurological Surgeons« anbefalet Glas-gow Outcome-Skala (GOS):

Skalaen tager ikke højde for lettere neuropsykologiskeforstyrrelser, hvilket i overordnede behandlingvurde-ringer ikke er relevant.

Diagnostik af subaraknoidalblødningEn patient med ovenstående sygehistorie bør mistæn-kes for SAH. Det første diagnostiske trin er derfor en af-eller bekræftelse af SAH. Hvis SAH bekræftes, vil detnæste trin være påvisning af blødningskilden (1, 2, 22).

1. CTCT-scanning er den primære undersøgelse af alle pa-tienter mistænkt for SAH, også selv om det kræver over-flytning til et andet sygehus. Foruden tilstedeværelse el-ler fravær af blod i subaraknoidalrummet giver CT-scan-ning oplysninger om hæmatomer og hydrocephalus.

Blodets lokalisation afslører undertiden den mest sand-synlige blødningskilde. Undersøgelsens sensitivitet af-hænger af scanner- og billedkvalitet og specielt af inter-vallet fra blødning til undersøgelse.

I det første døgn efter blødningen afsløres blod hos95% af patienterne. Dette tal falder til 90% efter et døgn,80% efter fem døgn og 50% efter en uge.

Undersøgelsen bør foretages akut.

2. MRBekræftelse af SAH kan også opnås ved en MR-under-søgelse. Undersøgelsen er i stand til i samme omfangsom en CT-scanning at påvise blod i subaraknoidalrum-met og ventrikelsystemet og er også i stand til at påviseintracerebrale blødninger uanset størrelse. Det serendda ud til, at MR har en højere diagnostisk sensitivi-tet end CT og hyppigere er i stand til at påvise blød-ningslokalisation og blødningskilde.

Da CT fortsat er billigere, lettere tilgængelig og harkortere undersøgelsestider, er det indtil videre den un-dersøgelsesmetode, der bør anvendes først.

3. LumbalpunkturUndersøgelse af spinalvæsken udtaget ved lumbalpunk-tur bør foretages hos patienter mistænkt for SAH, hvisblod ikke påvises ved CT-scanning. Diffus blodig spinal-væske støtter mistanken om SAH, men er ikke et sik-kert diagnostisk kriterium, da »traumatisk punktur«kan medføre spinalvæske, der er lige så blodig i førstesom i tredje glas (tre-glas-metoden).

Den eneste pålidelige metode er, efter centrifugeringaf spinalvæske at undersøge supernatanten for xantho-kromi (gulfarvning).

Gulfarvningen, der skyldes frigjorte hæmoglobin-derivater (oxyhæmoglobin, methæmoglobin og biliru-bin) fra hæmolyseret blod, kan i nogle tilfælde iagttagesmed det blotte øje. Metodens sensitivitet er dog ikkesærlig høj, hvorfor der mest hensigtsmæssigt bør ud-føres en spektrofotometri.

Hæmoglobinderivaterne frigøres først flere timer ef-ter blødningen. Lumbalpunktur bør derfor tidligst fore-tages 12 timer efter blødningen. Xanthokromi bestemtved spektrofotometri er til stede hos næsten alle patien-ter de første to uger efter blødningen. Efter tre uger kanxanthokromi påvises hos 70% af patienterne og efter fireuger hos 40% (15).

VisitationFor patienter med ovenstående kliniske tegn gælder føl-gende principper (13):

I hjemmet – hos praktiserende læge/vagtlæge – på skade-stue:Indlæggelse bør ske akut og mest hensigtsmæssigt pået sygehus med en døgnbetjent CT-scanner.

På sygehus uden CT-scanner:Overflytning bør så snart som muligt ske til et sygehusmed en døgnbetjent CT-scanner eller til en neurokirur-gisk afdeling.

K L A R I N G S R A P P O R T 3

GOS-grad Neurologisk status1 God restitution. Pt. lever et normalt liv

uden eller med kun minimale neurologiskedeficit

2 Moderat handicappet. Pt. har neurologiskeeller intellektuelle forstyrrelser, men erselvhjulpen

3 Svært handicappet. Pt. er vågen, men fuld-stændig afhængig af andre for af klarehverdagen

4 Vegetativ5 Død

På sygehus med CT-scanner:1. Hvis SAH bekræftes: Snarest mulig overflytning til en

neurokirurgisk afdeling.2. Hvis SAH afkræftes: Yderligere diagnostisk udred-

ning kan ske i lokalt regi.

Overflytning til neurokirurgisk afdeling1. Bevidstløse og sværere bevidsthedssvækkede patien-

ter bør intuberes inden overflytning.2. Lettere bevidsthedssvækkede og vågne patienter bør

ikke rutinemæssigt intuberes forud for overflytning.Hvis intubation overvejes lokalt, bør der forindenkonfereres med vagthavende neurokirurg.Ikkeintuberede patienter bør mest hensigtsmæssigtledsages af anæstesipersonale.

Undertiden henvender patienter sig først til lægemange uger efter en episode, der kunne have væretSAH. Ikke sjældent sker henvendelsen på et tidspunkt,hvor muligheden for påvisning af SAH (CT, MR, spinal-væskeundersøgelse) er forpasset. Disse patienter skalhenvises til en neurokirurgisk afdeling og snarest mu-ligt vurderes dér.

Hvis mistanken om subaraknoidalblødning oprethol-des, udføres en cerebral angiografi eller MR-angiografi(se nedenfor).

Diagnostik af blødningskildenCa. 80% af de spontane subaraknoidalblødninger forår-sages af et rumperet cerebralt aneurisme. I få procent aftilfældene er årsagen en rumperet arterio-venøs malfor-mation, cerebral neoplasme eller hæmorragisk diatese,mens det i ca. 15% af tilfældene ikke er muligt at påvisenogen blødningskilde.

1. Cerebral angiografiCerebral angiografi (digital subtraktions-angiografi) erden undersøgelse, der i øjeblikket med størst diagno-stisk sikkerhed fremstiller cerebrale aneurismer og AV-malformationer. For vågne og lettere bevidsthedssvæk-kede patienter bør undersøgelsen foretages snarest mu-ligt efter indlæggelsen på neurokirurgisk afdeling.

Hos patienter med en biologisk alder på op til ca. 70år, som samtidig vurderes som egnede til eventuel ope-ration, bør der foretages en bilateral carotis-angiografiog mindst unilateral vertebralis-angiografi. Bilateral ver-tebralis-angiografi foretages hos yngre, hvor der ikke ernedløb i den modsidige arteria vertebralis, og hvor derikke ved den foretagne 3-kars-angiografi er påvist aneu-rismer trods CT-påvist SAH.

Hos patienter med en biologisk alder over ca. 70 årbør der kun foretages en bilateral carotis angiografi,fordi fremstilling af det posteriore cerebrale kredsløb erforbundet med en ikke ubetydelig risiko for trombo-em-boliske komplikationer, og fordi fund af aneurismer i defleste tilfælde ikke vil få nogen operativ konsekvens.

ProcedureUndersøgelsen foretages hyppigst med en transfemoralkateterteknik. I ekstremt sjældne tilfælde kan det blive

nødvendigt med direkte punktur af arteria carotis påhalsen.

Forud for undersøgelsen bør der være præmedicine-ret med morfin og diazepam. De cerebrale kar fremstil-les i både AP (anterior-posterior), laterale og skråpro-jektioner.

Komplikationera) Lokale (relaterede til punkturstedet): Hæmatomer,

intimabeskadigelser og perivaskulær eller subinti-mal kontrastinjektioner med risiko for psudoaneuris-medannelse. Efter punktur af arteria femoralis ud-vikler der sig hæmatomer i ca. 10% af tilfældene, mende er sædvanligvis så små, at de ikke kræver yderli-gere behandling. Efter direkte punktur på halsen seshæmatomer noget hyppigere, men også her er be-handling sjældent nødvendig.

b) Systemiske (hypersensitivitet eller kontrastreaktio-ner):Anafylaktisk shock er meget sjælden. Incidensen affatale reaktioner er omkring 1 ud af 10.000-20.000.

c) Cerebrale: Hovedparten af komplikationerne er en-ten nye symptomer/udfald eller forværring af forud-bestående symptomer/udfald. Hovedparten af dissekomplikationer er forbigående. Neurologiske udfaldforårsaget af angiografi optræder med en hyppighedpå 0,5-2,1%. Persisterende udfald optræder hos 0,2-0,5%.

For den selektive cerebrale intraarterielle digitale sub-traktionsangiografi (DSA), som efterhånden er denmest benyttede angiografiske metode, er raten for per-sisterende neurologiske deficit af størrelsesorden 0,2%,for forbigående deficit 0,45%, mens den samlede kom-plikationsrate er 0,9% (6, 7).

KontraindikationerFraset øget blødningstendens er der ingen absoluttekontraindikationer for angiografi.

For cerebrale aneurismer vil angiogrammerne visua-lisere lokalisation, størrelse, form, antal og relation tilfødekar. Endvidere visualiseres eventuelle sværere kar-spasmer og medfødte varianter i det cerebrale kredsløb.

Ved påvisning af flere aneurismer kan det undertidenvære vanskeligt at afgøre, hvilket af disse der er blød-ningskilden. I sådanne tilfælde kan blødningens lokali-sation på CT-scanning, aneurismets størrelse og formeller nærliggende karspasmer være vejledende.

2. MR-angiografiCerebrale aneurismer vil kunne demonstreres ved enMR-angiografi. Undersøgelsens diagnostiske specifici-tet og sensitivitet er i øjeblikket ikke kendt og afhængerblandt andet af den software, der er anvendt i den en-kelte MR-scanner, og af undersøgerens erfaring. Indi-kationen for MR-angiografi kan således ikke præcise-res, men det er sandsynligt, at undersøgelsen vil sup-plere og i nogle tilfælde endda erstatte den konventio-nelle angiografi (DSA). Indtil videre må MR-angiografibetragtes som et udviklingsområde.

K L A R I N G S R A P P O R T4

Visitation/udredningEn oversigt over visitationen/udredningen af patientermed pludseligt indsættende hovedpine fremgår af føl-gende flow-diagram:

Behandling på neurokirurgisk afdelingMål for behandlingen:

1. Stabilisering af den initiale neurologiske, kardiale ogpulmonale tilstand

2. Forebyggelse af reblødningA. Tidlig kirurgiB. Endovaskulær behandling med coils (udviklings-

område)3. Cerebral iskæmi (»vasospasmer«)

A. Forebyggelse1. Hypervolæmi og blodfortynding2. Calcium-blokkere (NIMODIPIN)

B. Behandling1. Hypertension2. Angioplastik (udviklingsområde)

4. HydrocephalusA. Ventrikulostomi (ekstern drænage)B. Ventrikulo-peritoneal shunt

5. Forebyggelse af andre komplikationerA. HyponatriæmiB. Kardiale forstyrrelserC. InfektionerD. Epileptiske anfaldsfænomener

Indtil påvisning af en eventuel blødningskilde vil måletmed behandlingen være beskyttelse af hjernens (rest)-funktion, og forhindring af systemiske komplikationer.

Retningslinjerne for behandlingen afhænger af, ompatienten er intuberet eller ej:

1. Vågne eller lettere bevidsthedssvækkede patienter(Hunt-Hess-grad 1-3, WFNS-grad 1-3)a. Analgetika. Der anbefales morfin (5-10 mg in-

tramuskulært eller intravenøst hver 2. til 4. time)og paracetamol (1 g×3-4) for at opnå en effektivhovedpinereduktion og herigennem reduktion afet forhøjet blodtryk, som er forbundet med enøget risiko for reblødning.

b. Anxiolytika. Der anbefales diazepam (5-10 mg)hver 4. time for at dæmpe angst og uro og hervedogså bedre muligheden for reduktion af et for-højet blodtryk.

c. Calciumantagonist med cerebral antiiskæmisk ef-fekt. Der anvendes kun nimodipin (Nimotop)(60mg×6 peroralt i 21 dage).

d. Laksantia for at hindre en for kraftig blodtryks-stigning i forbindelse med defækation.

e. Fast sengeleje, fraset brug af bækkenstol vedvandladning/defækation.

2. Bevidstløse og sværere bevidsthedssvækkede pa-tienter (Hunt-Hess-grad 4-5, WFNS-grad 4-5)a. Respiratorbehandling. Det er ikke afklaret, om hy-

perventilation frem for normoventilation er gavn-lig i den akutte fase.

b. Sedation. Det er sjældent nødvendigt med en tun-gere sedation, der i så fald kan opnås med dormi-cum.

c. Calciumantagonist med cerebral antiiskæmisk ef-fekt. Præparat og dosering som anført under 1c.

d. Ekstern drænage. (Se nedenfor).e. Akut evakuering af intracerebralt hæmatom.f. Antihypertensiva. Generelt bør der udvises forsig-

tighed ved blodtryksregulering, specielt for atundgå pludselige blodtryksfald, der vil kunnemedføre kritisk lave cerebrale perfusionstryk.

Patienter, der er i behandling for arteriel hyper-tension, bør fortsætte behandlingen med sammepræparat og i samme doser.

ReblødningReblødning er den vigtigste komplikation i den akuttefase efter SAH. Risikoen er 1-2% per døgn i de første 14dage, og der er muligvis en maksimal risiko i perioden4.-9. dag efter blødningen. Akkumuleret er risikoen ca.50% det første halve år og herefter ca. 2-3% per år. Re-blødning er forbundet med en meget dårlig prognose,idet letaliteten er 50-80%, og af de overlevende efterladesde fleste med svære permanente hjerneskader (4, 10).

Eliminering/minimering af reblødningsrisikoen erderfor det vigtigste behandlingsmål i den akutte fase ogopnås ved operativ lukning af aneurismet. Lukningenforetages i de fleste tilfælde ved hjælp af metalclips, derfås i forskellige udformninger. Nogle aneurismer kanpga. størrelse, form og beliggenhed ikke lukkes med enclip. I disse tilfælde forstærkes aneurismevæggen ved»pakning«, hvorved aneurismet dækkes med et stykkemuskel eller kunststof evt. suppleret med et bioadhæ-sivt materiale (fx fibrinklæber).

K L A R I N G S R A P P O R T 5

I de seneste år er der i enkelte centre foretaget an-eurismelukning ved hjælp af endovaskulært oplagtecoils. Hvilken plads denne behandling vil få i fremtiden,er uvis og må indtil videre betragtes som et udviklings-område.

Vågne og lettere bevidsthedssvækkede patienter,Hunt-Hess 1-2-(3), opereres snarest muligt og helst in-den for de første tre døgn efter aneurismerupturen.

Sværere bevidsthedssvækkede eller bevidstløse pa-tienter, Hunt-Hess (3)-4-5, afventer en bedring i den kli-niske tilstand, idet operation er forbundet med en høj le-talitet/morbiditet.

I de seneste år er der fremkommet enkelte medde-lelser om, at der muligvis hos svært bevidsthedssvæk-kede patienter (Hunt grad 4) vil kunne opnås en bedreprognose efter tidlig operation i forhold til operationmange døgn/uger efter rupturen.

Operation af cerebrale aneurismer er teknisk van-skelig og forudsætter en erfaren kirurg, en erfarenneuroanæstesiolog og erfarent operationspersonale forat opnå et godt resultat. Operationerne foretages derforså vidt muligt i dagtiden, hvor der er de bedste mulig-heder for assistance med størst ekspertise.

Operationerne foretages altid i generel anæstesi medanvendelse af mikrokirurgisk teknik. Et tilfredsstillendeoperationsresultat kræver, at aneurismehalsen og densomgivelser fritlægges under hensyntagen til et mini-mum af cerebral retraktion. En lettelse af operations-adgangen kan opnås ved udtømmelse af liquor ved ven-trikelpunktur, lumbal drænage eller ved nedsættelse afcerebrums volumen ved hjælp af mannitol.

Peroperativ blødning fra aneurismet er en kendtkomplikation og undertiden forbundet med en dårligprognose. Re-rupturen kan undertiden undgås vedpåsætning af temporær clip på fødearterierne og anven-des rutinemæssigt af nogle neurokirurger. Med de nu-værende neuroanæstesiformer synes det forsvarligtmed okklusionstider på op til ca. 15 min.

Peroperativ hypotension for at nedsætte re-rupturri-sikoen har tidligere været anvendt, men kan ikke læn-gere anbefales, da behandlingen synes at medføre dårli-gere operationsresultater i forhold til normotension.

Gigantaneurismer (diameter større end 25 mm) oganeurismer med specielle lokalisationer (arteria basila-ris, arteria communicans anterior) kan teknisk være såutilgængelige for clippåsætning, at anbefaling om sna-rest mulig operation bør fraviges. Enkelte af disse »van-skelige« aneurismer er de seneste år opereret i dyb hy-potermi med cirkulationsstop.

Patienter med større intracerebrale hæmatomer ef-ter aneurismeruptur opereres undertiden akut, specieltved bevidsthedssvækkelse eller faldende bevidstheds-plan (16-17).

Kontrol-A-grafiSufficient lukning af aneurismet sikres ikke sjældentperoperativt ved punktur af aneurismesækken distaltfor clippen. For en del af disse »åbnede« aneurismer er

postoperativ angiografisk kontrol ikke nødvendig, lige-som det heller ikke er nødvendigt at kontrollere de clip-påsætninger, der peroperativt vides ikke at kunne æn-dres. I alle andre tilfælde kan det overvejes at foretageen postoperativ kontrolangiografi. (I en undersøgelseoffentliggjort i 1993 af 78 lukkede aneurismer viste enrutinemæssig kontrolangiografi, at tre aneurismer (4%)var fuldstændig åbne, tre aneurismer havde uventederestaneurismer, og hos ni patienter var der uventede ok-klusioner af større kar).

Kontrolangiografien foretages af det relevante kar.I de seneste få år er peroperativ angiografi blevet en

mulighed. Undersøgelsen kan benyttes ved aneurismer,der teknisk viser sig vanskelige at lukke. Indtil videre erdenne angiografimetode et udviklingsområde.

Cerebral iskæmiCerebral iskæmi kan komplicere SAH enten på tids-punktet for blødningen eller, mere karakteristisk, efteren forsinkelse på 4-14 dage. Den forsinkede iskæmi, derhyppigst er multifokal eller diffus, medfører en for-værring af den kliniske tilstand, og er ofte hovedårsa-gen til død efter SAH. De fleste patienter udvikler engradvis bevidsthedssvækkelse/bevidstløshed med mak-simum inden for 12-24 timer, ofte kombineret med grad-vist udviklede fokale udfald (hemiparese, afasi) (4).

Den forsinkede iskæmi kan skyldes en række fakto-rer:

a. VasospasmerVasospasmer optræder i varierende grad hos mindst30% af patienter med SAH, og hos 25% af disse ud-vikles der sikre kliniske tegn på iskæmi. Risikoen forvasospasmer stiger med mængden af blod i sub-araknoidalrummet (8, 9).Ved transkraniel Doppler-ultrasonografi kan vaso-spasmer påvises ved stigende hastigheder af blod-gennemstrømningen i de store cerebrale kar, menmetoden har desværre kun en diagnostisk sensitivi-tet på ca. 60%. Der er således ikke nogen sikker sam-menhæng mellem høje flowhastigheder, cerebraltblood flow og den kliniske tilstand.

b. HypovolæmiOmkring 50% af patienter med SAH udvikler en re-duktion i plasmavolumen, muligvis på grund af enøget natriumudskillelse. Et ledsagende lavere syste-misk blodtryk vil øge risikoen for cerebral iskæmi,der yderligere kan forværres ved samtidig væskere-striktion.

c. Antihypertensiv behandlingHøjt arterielt blodtryk efter SAH optræder hos 25-50% af patienterne og er formentlig en kompensato-risk mekanisme til opretholdelse af en tilstrækkeligcerebral blodgennemstrømning. En reduktion afblodtrykket kunne teoretisk være rationel for at re-ducere risikoen for reblødning. En antihypertensivbehandling vil imidlertid på grund af forstyrret cere-bral autoregulation og eventuelt samtidige vasospas-

K L A R I N G S R A P P O R T6

mer kunne reducere det cerebrale perfusionstryk ogdermed medføre iskæmi.

Effektiv forebyggelse/behandling af cerebral iskæmi el-ler vasospasmer kendes ikke. Talrige vasodilaterendemedikamenter er forsøgt uden held. De for tiden mestbenyttede metoder til forebyggelse eller behandling er:

Hypervolæmi og blodfortyndingIndgift af mindst 3 liter per døgn kan hindre fald iplasmavolumen forårsaget af natrium- og væsketab.

Yderligere volumenekspansion kan opnås med in-travenøs indgift af albumin, plasma eller lavmoleky-lær dextran. Monitorering med centralt venetryk(CVP) eller Swan-Ganz-kateter kan være nødvendigfor at undgå alvorlige komplikationer (lungeødem,cerebralt ødem, hæmorragisk infarkt) (15).

Calciumblokker (nimodipin, Nimotop)Profylaktisk indgift af nimodipin, peroralt eller intra-venøst fra indlæggelsesdagen og de følgende 21dage synes at kunne reducere incidensen af cere-brale infarkter samt bedre det kliniske resultat.

Peroralt anbefales 60 mg×6 i døgnet eller intra-venøst 2 mg i timen. Bivirkningerne er få og rever-sible (arteriel hypotension, leverpåvirkning). Meka-nismen bag den mulige gavnlige effekt af nimodipiner uklar.

Induceret hypertensionIntravenøs indgift med dopamin og dobutamin (Do-butrex) kan forsøges. Denne behandling påbegyn-des ikke før aneurismet er lukket og kan forsøges,hvis iskæmiske udfald persisterer trods ovenståendebehandlinger. Monitorering med CVP eller Swan-Ganz-kateter kan være nødvendig for at undgå alvor-lige komplikationer (lungeødem, cerebralt ødem,haemorragisk infarkt).

AngioplastikTrods maksimal anti-iskæmisk medicinsk behand-ling udvikler enkelte patienter progredierendeiskæmisk betingede udfald. I enkelte centre er dissepatienter med held blevet behandlet med perkutanendovaskulær ballondilatation af de spastiske kar. Pådet seneste er denne behandling suppleret med in-traarteriel infusion af det kardilaterende stof Papave-rin. Indtil videre er dette behandlingsprincip et ud-viklingsområde.

HydrocephalusAkut hydrocephalus efter SAH er til stede hos ca. 20% afde patienter, der indlægges inden for tre dage efter blød-ningen. Af disse har 10-30% et normalt bevidsthedsplantrods det forstørrede ventrikelsystem. Hos en tredjedelaf disse vil tilstanden forværres inden for få døgn medfaldende bevidsthedsplan.

Behandlingen af akut hydrocephalus afhænger pri-mært af den kliniske tilstand. Vågne patienter kan ob-serveres, uden at der foretages yderligere.

Ved faldende bevidsthedsplan eller hvis dette i for-vejen er sværere påvirket (Hunt-Hess grad 3-5) ellerikke vurderbart pga. intubation/sedation, monitoreresdet intrakranielle tryk ved anlæggelse af et ventrikel-dræn (ventikulostomi). Formålet med trykmonitorerin-gen er at sikre et tilfredsstillende cerebralt perfusions-tryk. Ved vedvarende intrakranielt tryk over 20-30 mmHg bør liquor dræneres. Drænagen skal foregå i et luk-ket system til et modtryk på 15-20 cm H2O. Hvis dræna-gen ikke kan afsluttes efter 3-5 døgn, kan anlæggelse afventrikuloperitoneal shunt overvejes. Når ekstern dræ-nage anvendes, foretages daglige mikrobiologiske un-dersøgelser af cerebrospinalvæsken.

Hos patienter i Hunt-Hess grad 3-5, men hos hvemventrikelsystemet er af normal størrelse, kan det ogsåvære nødvendigt at foretage en intrakraniel trykmåling,idet et lille/normalt ventrikelsystem ikke udelukker enintrakraniel trykforhøjelse. For disse patienter kan eks-tern drænage blive aktuel ved intrakranielle trykstig-ninger over 20-30 mmHg som anført ovenfor.

Forsinket hydrocephalus kan udvikle sig måneder tilår efter en SAH. I praksis er grænserne mellem denakutte og forsinkede hydrocephalus ikke skarp, idetden forsinkede hydrocephalus kan udvikle sig alleredeto uger efter den initiale blødning. For begge typer kander ved CT ofte påvises periventrikulær hypodensitet ogfor den forsinkede hydrocephalus synes der at foreliggeen nedsat liquorabsorption omkring sinus sagittalis sup.Den forsinkede hydrocephalus udvikler sig hos 10-15%af patienterne og har ofte et klinisk billede foreneligtmed »normaltryks-hydrocephalus« (progredierende de-mens, gangforstyrrelser og urininkontinens). Da sym-ptomerne på den forsinkede hydrocephalus ikke altidudvikler sig til et typisk billede af en normaltryks-hy-drocephal tilstand, bør alle SAH-patienter have foretageten klinisk vurdering og evt. CT-skanning senest 2-3måneder efter blødningen.

Andre komplikationerHyponatriæmiEn reduktion i S-natrium udvikler sig hos ca. en tredje-del af patienterne med SAH. Hos en mindre del af dissefalder S-natrium til værdier omkring 120 mmol/l, hvil-ket er forbundet med øget risiko for kramper og be-vidstløshed. Hyponatriæmien er hos de fleste patienterforårsaget af excessive natriumtab i kombination medfortynding pga. rigelig væskeindgift. De excessive na-triumtab ledsages af øget væsketab og hypovolæmi, derkan blive så udtalt, at den cerebrale perfusion påvirkesog herved udløser en cerebral iskæmi (se tidligere).Hyponatriæmi bør derfor tolkes som et tegn på hypovol-æmi. Behandlingen er plasmavolumen-ekspansion ogNa-indgift og ikke væskerestriktion, som har været an-vendt i en årrække.

Kardiale forstyrrelserEkg-forandringer er almindelige hos patienter medSAH. De hyppigste forandringer er: Iskæmiske ST-seg-

K L A R I N G S R A P P O R T 7

menter, iskæmiske T-takker, prominerende U-takker,forlænget Q-Tc-interval eller en isoelektrisk T-tak. Ikkesjældent rejser ekg-forandringerne mistanke om akutmyokardieinfarkt. Forandringerne synes forårsaget afen påvirkning af hypothalamus. Betydningen af den kar-diale påvirkning ved SAH er ukendt, men det er megetsjældent, at den kliniske tilstand forværres heraf. Be-handling/forebyggelse er således meget sjældent indi-ceret.

InfektionerPatienter med SAH kan udvikle infektioner, hyppigstpneumoni eller cystitis. Det er derfor nødvendigt vedtemperaturstigninger over 38,5-39°C, at foretage rele-vante undersøgelser for komplicerende infektioner, spe-cielt fordi SAH i sig selv meget sjældent ledsages af tem-peraturer over 38-38,5°C. Patienter med ekstern dræ-nage skal dagligt have foretaget mikrobiologisk under-søgelse af cerebrospinalvæsken for at »udelukke«meningitis/ventriculitis.

Postoperative forløbEfter operation kan mobilisation foretages i det omfang,det er muligt. I ukomplicerede tilfælde kan udskrivelsetil hjemmet ske inden for 7-10 dage. I andre tilfælde måpatienten overflyttes til rehabilitering på neurolo-gisk/medicinsk/reumatologisk afdeling, afhængigt aflokale forhold.

Rehabiliteringen følger de samme principper som forpatienter med følger efter apoplexia cerebri på trombo-tisk/embolisk basis.

Neuropsykologiske forstyrrelser optræder hos enbetydelig del af patienterne med SAH. Patienter, der veden overfladisk betragtning synes velrestituerede, vilikke sjældent ved detaljerede neuropsykologiske un-dersøgelser have betydelige forstyrrelser i personlig-hed, emotioner, koncentration og hukommelse. MangeSAH-patienter vil ved udskrivelsen fra en neurokirur-gisk afdeling være lettere desorienterede med påvirketkortidshukommelse, hvilket gør mange pårørende be-kymret. Neuropsykologisk vurdering kan derfor væreindiceret inden udskrivelsen.

Ambulant kontrolFor alle patienter vil det, af hensyn til kvalitetssikring,være nødvendigt med en ambulant efterundersøgelsepå den opererende afdeling tre måneder efter udskri-velsen.

Det vil endvidere være ideelt, hvis alle patienter vur-deres af en neuropsykolog (fx en og tre måneder efterudskrivelsen) bl.a. for at bedre muligheden for neu-ropsykologisk støtte/behandling så tidligt som muligt.

SYGEPLEJEDe fleste patienter med SAH vil på de neurokirurgiskeafdelinger være indlagte i mindre end to uger. Plejefor-løbene vil derfor være forholdsvis korte og intensive(18-21).

På baggrund af anamnese, behandlingsstrategi ogpatientens sundhedstilstand i øvrigt fastlægges et ob-servations- og plejeforløb, der tilgodeser både de al-mene og specifikke plejebehov.

I den akutte fase observeres patienterne tæt og kon-tinuerligt. De har stor risiko for at udvikle komplikatio-ner (reblødning, iskæmi, hydrocephalus, hyponatriæmi,infektion etc.), og det er derfor vigtigt med hurtig inter-vention af hensyn til det videre forløb.

Sygeplejen retter sig specielt mod at forebyggestress-situationer og minimere komplikationer. Mangepatienter udvikler vekslende neurologiske udfaldssym-ptomer, som kræver specifikke sygeplejehandlinger ogtværfaglige tiltag. Desuden er det vigtigt at bringe pa-tienten i en så god sundhedstilstand som muligt bådepræ- og postoperativt, idet det får betydning for patien-tens muligheder for genoptræning senere i forløbet.

ObservationerBevidsthedsniveauPupilforholdBT, puls, respiration, iltsaturationTemperaturBevægemønsterFunktion af evt. eksterne dræn, mængde og udseendeaf liquor registreres.

Ved enhver ændring i patientens tilstand konfereresder med vagthavende læge.

Observationerne dokumenteres og fortsætter uæn-dret efter en evt. aneurismeoperation, idet komplice-rende cerebral iskæmi pga. karspasmer oftest først ud-vikler sig 4-7 dage efter blødningen.

Rolige omgivelserPatienterne er pga. blødningen meget følsomme for lysog støj og har brug for mest mulig ro.– Det bør tilstræbes, at patienten ligger på enestue– Dæmpet belysning, gardiner trækkes for– Få besøg af nære pårørende og i korte perioder– Koordinere observationer og sygeplejemæssige

handlinger, så patienten får mulighed for ro og hvile– Opretholde en normal døgnrytme med ro om natten.

Fast sengelejeDet er vigtigt at forebygge situationer, der øger blod-trykket og dermed risiko for aneurismeruptur.– Hjælp til personlig hygiejne og hårvask– Hovedgærdet må være let eleveret– Hjælp til at spise og drikke– Trykaflastende underlag– Brug af bækkenstol efter aftale med læge.

LejringDe fleste patienter er nakkestive med deraf følgendesmerter. Patienten afgør selv, hvordan hovedet skalligge; brug af puder eller anden støtte i nakkeregionener ofte lindrende.– Let elevation af hovedgærdet

K L A R I N G S R A P P O R T8

– Immobile patienter vendes hver anden time for atundgå decubitus.

AnalgetikaPatienter er ofte svært smertepåvirket både i hoved ognakke. Det tilstræbes, at patienten er smertefri.– Der gives perifert smertestillende analgetika– Suppler med centralt virkende analgetika under hen-

syntagen til respirationsdepression.

AntiemetikaSvimmelhed, kvalme og opkastning ses hyppigt.– Der gives antiemetika intravenøst eller i form af sup-

positorier regelmæssigt eller pro necessitate.

ErnæringPatienterne er ofte småt spisende pga. kvalme.– Der tilbydes lette måltider– Det kan være nødvendigt med parenteral ernæring i

en periode.Hos den bevidstløse respiratorpatient startes der paren-teral ernæring, så snart den kliniske tilstand tillader det.

EliminationPatienten er disponeret for obstipation pga. immobilisa-tion og morfika.– Der gives fast laksantia– Slaggerig kost– Rigelig væsketilførsel– Kontrol af diurese– Det kan være nødvendigt med kateter à demeure.

VæskeindgiftDet er vigtigt at opretholde et tilstrækkeligt højt perfu-sionstryk både præ- og postoperativt, og det kan værenødvendigt at anlægge et centralt venekateter til intra-venøs væske og medicin i den akutte fase.– Der gives mindst 3 liter væske i døgnet per os eller in-

travenøst afhængigt at patientens vægt, alder og kar-diale status.

– Daglig kontrol af serum-elektrolytter– Føring af væskeskema med udregning af akkumule-

ret væskebalance for at sikre normohydrering.

LiquorprøverPatienter, der ligger med ekstern drænage, har risikofor at udvikle infektion intraventrikulært.– Der skal dagligt tages prøver til dyrkning og resi-

stensbestemmelse.

FysioterapiPatienterne starter med fysioterapi, så snart den klini-ske tilstand tillader det efter aftale med læge.– Der udføres kontrakturprofylakse– Lejringsskema ved patienter med ekstremitetspare-

ser– Genoptræning starter, så snart patienten er opereret

og er klar til det.

Psykisk plejePatienten og de pårørende er ofte nervøse og ufor-stående over for sygdommen og dens forløb. Patientenkan i perioder være bevidsthedssvækket, bevidstløs-in-tuberet og respiratorbehandlet. Det er vigtigt, at der eren tæt kontakt til så få plejepersoner som muligt.– Omsorg for patienten– God kommunikation med patient og pårørende.

InformationUnder hele forløbet informeres patient og pårørendeløbende af sygeplejersker og læger.– Realistisk og ærlig information afpasset efter patien-

tens kliniske tilstand– Patienten tilknyttes en kontaktsygeplejerske eller pri-

mærsygeplejerske– Hyppige gentagelser af information.

Efter operationEfter operation vil risikoen for rebløding være elimine-ret hos de fleste patienter. Det faste sengeleje ophæves,og patienterne kan mobiliseres. Der kan i denne fasestadig være behov for analgetika, antiemetika og laks-antia. Væskebalance med kontrol af serum-elektrolytterfølges, til patienterne spiser og drikker normalt. Patien-terne observeres og vurderes for neurologiske udfaldmed henblik på at bestemme videre behov for genop-træning. Der henvises til litteraturliste.

Det kan blive nødvendigt med en neuropsykologiskvurdering inden udskrivelsen fra neurokirurgisk afde-ling.

SUBARAKNOIDALBLØDNING OGNORMAL ANGIOGRAFIPatienter med dokumenteret SAH med en tilsynela-dende normal angiografi udgør et diagnostisk problem.

Hvis den første angiografi er foretaget med en til-fredsstillende fremstilling af alle hjernens kar inkl. af-gangen af a. cerebelli post. inf. (PICA) på begge sider ogder samtidig foreligger skråoptagelser og optagelsermed carotiskompression, bør angiografien gentages ef-ter ca. to uger. I ventetiden gennemføres et modificeretaneurismepleje-regime uden absolut fast sengeleje, ind-gift af nimodipin i vanlig dosis samt opretholdelse afpassende intravaskulært volumen. Hvis den fornyedeangiografi stadig ikke afslører nogen blødningskilde, errisikoen for reblødning ekstremt ringe og berettigerikke til flere gentagelser af undersøgelsen.

På grund af udviklingen i de seneste år ser det ud,som om MR-angiografi snart vil kunne erstatte den kon-ventionelle angiografi. Om dette indebærer en bedremulighed for afsløring af SAH-blødningskilder, er uvis,og anvendelse af MR på disse patienter må indtil viderebetragtes som et udviklingsområde.

Perimesencefal SAHBlandt patienter med normal angiografi kan der udskil-les en gruppe, hos hvem blodet i subaraknoidalrummet

K L A R I N G S R A P P O R T 9

overvejende eller udelukkende er lokaliseret i de peri-mesencefale cisterner. På CT-scanninger er blodet loka-liseret umiddelbart foran mesencephalon eller pons ogkan udstrække sig til cisterna ambiens, de basale dele affissura Sylvii, mens den forreste del af fissura interhe-misphaerica eller den laterale del af fissura Sylvii aldriger fyldt med blod. Typisk er tillige, at der ikke er gen-nembrud/indløb af blod til ventrikelsystemet. Patientermed perimesencefale blødninger udgør ca. 10% af alleSAH-patienter og ca. 50% af patienter med SAH og nor-mal angiografi (15).

Prognosen for disse patienter er som for de øvrigemed normal angiografi særdeles god, bl.a. fordi risikoenfor reblødning er minimal.

II. IKKERUMPEREDE ANEURISMER (IRA)Ikkerumperede aneurismer inddeles i to grupper:

a. Symptomatiske med symptomer og neurologiske ud-fald på grund af aneurismets rumopfyldende effekteller dets funktion som embolikilde

b. Asymptomatiske med tilfældig påvisning ved angio-grafi foretaget på grund af SAH eller anden cerebrallidelse.

De epidemiologiske forhold er tidligere anført (5).IRA diagnosticeret samtidig med et rumperet aneu-

risme (multiple aneurismer) påvises hos 20-25% af pa-tienter med rumperede aneurismer.

Ved stillingtagen til behandling af et diagnosticeretIRA er en række faktorer vigtige:

a. Den årlige risiko for ruptur, der er i størrelsesorden2%.

b. Alle IRA er forbundet med rupturrisiko uanset deresstørrelse, men risikoen synes størst for de størsteaneurismer.

c. Små aneurismer vokser i størrelse med øget ruptur-risiko til følge.

d. Prognosen ved aneurismeruptur er dårlige. Operation af et ikkerumperet aneurisme er forbun-

det med en meget lav morbiditet (0-6%) og letalitet(0-2%) (11).

Pga. disse forhold bør alle patienter med nydiagnostice-rede IRA tilbydes operation, medmindre der er specielleforhold, herunder høj alder, der kontraindicerer dette.

ORGANISATIONOpgaverFor de enkelte sektorer i Sundhedsvæsenet vil opga-verne have følgende indhold:

Den primære sundhedstjeneste1. Akut indlæggelse på sygehus med døgnbetjent CT-

scanner af alle patienter med pludseligt indsættendehovedpine.

2. Snarest mulig henvisning til en neurokirurgisk afde-ling af patienter med nævnte hovedpineepisode op-stået uger/måneder forinden.

Den sekundære sundhedstjenenste1. Neurologisk afdeling

a. Akut modtagelse af patienter mistænkt for SAH.b. Akut diagnostik af mulig SAH.c. Snarest mulig henvisning/overflytning af patien-

ter med verificeret SAH til neurokirurgisk afde-ling.

d. Rehabilitering af patienter med følger efterSAH/aneurismeoperation.

Afhængigt af lokale forhold kan det være nødvendigt atlade akut modtagelse og diagnostik ske på en medicinskafdeling.

2. Radiologisk afdelinga. På sygehuse med neurokirurgiske afdelinger skal

CT-scanneren være døgnbetjent.b. På de samme sygehuse skal der kunne udføres

cerebral angiografi døgnet rundt.På sygehuse uden neurokirurgisk afdeling har

cerebral angiografi i udredning af SAH-patienterikke nogen plads.

3. Neurokirurgisk afdelinga. Akut modtagelse af patienter med SAH eller mis-

tænkt herfor.b. Akut diagnostik af evt. SAH og blødningskildec. Behandling af patienter med verificeret SAH, evt.

operation af påvist aneurisme.d. Ambulant kontrol af alle aneurismeopererede pa-

tienter tre måneder efter udskrivelsen.

4. Klinisk-kemisk afdelinga. Undersøgelse af spinalvæske for hæmoglobin-

derivater ved spektrofotometri skal kunne udførespå alle sygehuse med neurologiske og neuroki-rurgiske afdelinger og bedst med døgnbetjening.

5. Neuropsykologisk servicea. På sygehuse med neurologiske/neurokirurgiske

afdelinger vil neuropsykologisk undersøgelse ogbehandling af en del af (alle?) patienterne værenødvendig (en) og tre måneder efter udskrivelsen– undertiden allerede inden udskrivelsen fra neu-rokirurgisk afdeling.

6. Anæstesiologisk afdelinga. På alle sygehuse, der modtager patienter mis-

tænkt for SAH, kan det være nødvendigt døgnetrundt at skulle ledsage/overflytte vågne/intube-rede patienter med SAH eller mistænkt herfor tilneurokirurgisk afdeling.

Personale1. Praktiserende læger

a. Kendskab til det kliniske billede ved SAH.b. Viden om nødvendigheden af akut indlæggelse af

patienter med pludseligt indsættende hovedpine.

2. Læger på neurologiske afdelingera. Viden om akutte diagnostiske undersøgelser og

rækkefølgen heraf ved mistanke om SAH.

K L A R I N G S R A P P O R T10

b. Viden om nødvendigheden af akut henvisning tilneurokirurgisk afdeling ved verificeret SAH.

3. Læger på radiologiske afdelingera. Viden om CT-fund ved SAH.b. Viden om MR-fund ved SAH.c. Praktisk gennemførelse af cerebral angiografi.

Udførelse af angiografi kræver erfaring og skalderfor ikke kunne udføres af alle speciallæger iradiologi.

d. Viden om almindelige og specielle angiografifundhos denne patientkategori.

4. Læger på anæstesiologiske afdelingera. Viden om specielle hensyn ved intubation/an-

æstesi og intensiv terapi af patienter med SAH ogcerebrale aneurismer.

5. Læger på neurokirurgisk afdelinga. Viden om kliniske billeder ved SAH og cerebrale

aneurismer, herunder komplikationer, CT-fund,MR-fund og angiografifund.

b. Operation af cerebrale aneurismer kræver erfa-ring og skal derfor ikke kunne udføres af alle spe-ciallæger i neurokirurgi.

Hvis en neurokirurgisk afdeling af forskelligeårsager i en kort periode ikke råder over en erfa-ren aneurismeoperatør, kan det blive nødvendigtat flytte patienten til en anden neurokirurgisk af-deling.

6. Plejepersonale på neurokirurgisk afdelinga. Viden om relevante observationer af patienter

med SAH.b. Viden om specielle plejebehov.c. Viden om komplikationer og nødvendigheden af

rapport til læge ved opståen/udvikling heraf.

UdstyrDe neurokirurgiske afdelinger skal være i besiddelse afinstrumenter til mikrokirurgi, et større sortiment af an-eurismeclips samt operationsmikroskop.

De klinisk-kemisk afdelinger bør være udstyret medet spektrofotometer til bestemmelse af hæmoglobin-derivater i spinalvæsken.

FORMIDLINGKendskab til referenceprogrammet søges opnået vedomtale og publicering i forskellige typer af forsamlingerog tidsskrifter.– møde i Dansk Neurokirurgisk Selskab– møde i Dansk Neurologisk Selskab– møde i Dansk Selskab for Diagnostisk Radiologi– møde i Dansk Forening for Neuroradiologi– møde i Dansk Anæstesiologisk Selskab– møder/foredrag i lægekredsforeninger.– Månedsskrift for Praktisk Lægegerning– Ugeskrift for Læger– Sygeplejersken

– JOURNAL– Danmarks Amtsråd.

CHECKLISTEEt af de strategisk vigtige områder i behandlingen afSAH og rumperede aneurismer er den akutte håndte-ring af »patienten med den pludseligt indsættende hoved-pine«. Hurtig diagnostik og behandling er nødvendigfor at reducere antallet af patienter med komplikationer(reblødninger, cerebral iskæmi, hydrocephalus m.m.).

En forbedring af den akutte indsats foreslås opnåetved en reduktion af mulige »faldgruber«:

1. Information til befolkningen om, at et »smæld i ho-vedet« bør føre til øjeblikkelig kontakt til læge. Her-ved vil andelen af patienter med bl.a. advarselsblød-ninger kune reduceres.

2. Information til den primære sundhedstjeneste, ska-destuer, medicinske og neurologiske afdelinger omvisitationsprincipperne for denne patientkategori.Herved vil andelen af patienter med fejldiagnoser ogdermed sen diagnostik af SAH kunne reduceres.

Effekten af disse foranstaltninger vil, ligesom program-mets øvrige anbefalinger og forslag, kunne monitorerespå de neurokirurgiske afdelinger, hvis der for hver en-kelt patient foretages en registrering af:

– Tiden fra symptomdebut til diagnostik af SAH– Evt. diagnostisk forsinkelse og årsagen hertil– Tiden fra symptomdebut til diagnostik af aneurisme– Evt. diagnostisk forsinkelse og årsagen hertil– Tiden fra diagnosticeret aneurisme til operation– Evt. terapeutisk forsinkelse og årsagen hertil.

Kvalitetsmål for den akutte indsats vil fx kunne være:

1. Antallet af patienter med advarselsblødninger børikke udgøre mere end 5-10% af alle patienter medSAH på de neurokirurgiske afdelinger.

2. Antallet af patienter med SAH, der modtages på deneurokirurgiske afdelinger inden for de første 24 ti-mer efter blødningen, bør udgøre mindst 95% af allemed SAH.

En registrering af det samlede behandlingsresultat vilkunne foretages ved en outcome-vurdering efter Glas-gow Outcome-Skala (GOS) foretaget på alle patienter.For de opererede patienter kan vurderingen foretagesved den ambulante kontrol tre måneder efter udskrivel-sen.

Resultatet skal sættes i forhold til variable med kendtindflydelse på outcome.

Disse variable vil kunne registreres under patientensindlæggelse på neurokirurgisk afdeling (klinisk tilstandved indlæggelsen, alder, forudbestående hypertension,mængden af blod på CT, evt. komplikationer, per- ogpostoperative forløb, aneurismestørrelse og -lokalisa-tion etc.).

K L A R I N G S R A P P O R T 11

LITTERATUR1. Van Gijn J. Subarachnoid haemorrhage. Lancet 1992; 339: 653-5.2. Biller J, Godersky JC, Adams Jr. HP. Management of aneurysmal

subarachnoid hemorrhage. Stroke 1988; 19: 1300-5.3. Longstreth Jr.WT, Nelson LM, Koepsell TD, van Belle G. Cigarette

smoking, alcohol use, and subarachnoid hemorrhage. Stroke 1992;23: 1242-9.

4. Hijdra A, Van Gijn J, Nagelkerke NJD, Vermeulen M, Van Crevel H.Prediction of delayed cerebral ischemia, rebleeding, and outcomeafter aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke 1988; 19: 1250-6.

5. Wiebers DO, Torner JC, Meissner I. Impact of unruptured intracra-nial aneurysms on public health in the United States. Stroke 1992;23: 1416-9.

6. Earnest F, Forbes G, Sandok BA, Piepyras DG, Faust RJ, Ilstrup DMet al. Complications of cerebral angiography: prospective assess-ment of risk. Am J Roentgenol 1984; 142: 247-53.

7. Dion JE, Gates PC, Fox AJ, Barnett HJ, Blom RJ. Clinical events fol-lowing neuro-angiography: a prospective study. Stroke 1987; 18: 997-1004.

8. Dorsch NWC. Cerebral arterial spasm – a clinical review. Br J Neu-rosurg 1995; 9: 403-12.

9. Weir B. The pathophysiology of cerebral vasospasm. Br J Neuro-surg 1995; 9: 375-90.

10. Broderick JP, Brott TG, Duldner JE, Tomsick T, Leach A. Initial andrecurrent bleeding are the major causes of death following subar-achnoid hemorrhage. Stroke 1994; 25: 1342-7.

11. King Jr JT, Berlin JA, Flamm ES. Morbidity and mortality from elect-ive surgery for asymptomatic, unruptured, intracranial aneurysms:a meta-analysis. J Neurosurg 1994; 81: 837-42.

12. Hutter BO, Gilsbach JM, Kreitschmann I. Quality of life and cognit-ive deficits after subarachnoid haemorrhage. Br J Neurosurg 1995;9: 465-75.

13. Eskesen V, Rosenørn J, Schmidt K. »Smæld i hovedet« – sub-araknoidal blødning. Ugeskr Læger 1991; 153: 561-2.

14. Rosenørn J, Eskesen V, Schmidt K, Espersen JO†, Haase J, Harm-sen Aa et al. Kliniske fund og prognose hos 1076 patienter med rum-perede intrakraniale sakkulate aneurismer. En prospektiv, konseku-tiv undersøgelse. Ugeskr Læger 1987; 149: 2908-11.

15. Vermeulen M, Lindsay KW, van Gijn J. Subarachnoid haemorrhage.Major problems in neurology, vol. 25. Philadelphia: W.B. SaundersCompany, 1992.

16. Ratcheson RA, Wirth FP. Ruptured cerebral aneurysms: perioperat-ive management. Concepts in neurosurgery, vol. 6. Baltimore: Wil-liams and Wilkins, 1994.

17. Carter LP, Spetzler RP. Neurovascular surgery. New York: McGraw-Hill, Inc., 1995.

18. Hickey JV. The clinical practice of neurological and neurosurgicalnursing. Philadelphia: J.B.Lippincott Company, 1992.

19. »Referenceprogram for apopleksi I« (Cerebrale infarkter, transito-risk cerebral iskæmi og intracerebral hæmorrhagi). Dansk Neuro-logisk Selskab, 1997.

20. Hedegaard G, Olsen V, Vesterager A, Elmelund H, Davidsen HR,Velløv D et al. Neuromedicinsk og neurokirurgisk sygepleje.København: Arnold Busck, 1991.

21. »Referenceprogram Afasi«. FS 15, Faglig sammenslutning af neuro-sygeplejersker. København: Dansk Sygeplejeråd, 1995.

22. Mayberg MR, Batjer HH, Dacey R, Diringer M, Haley EC, Heros RCet al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoidalhemorrhage. Stroke 1995; 25: 2315-27.

K L A R I N G S R A P P O R T12