kÖk hÜcre naklİ sonrasi kan...

I.KEMİK İLİĞİ NAKLİ HEMŞİRELİĞİ KURSU, 23-24 KASIM 2012 KAYSERİ

KÖK HÜCRE NAKLİ SONRASI

KAN TRANSFÜZYONLARI

HÜMEYRA DENİZ

Erciyes Üniversitesi

Şahinur Dedeman Kemik İliği ve Kök Hücre Nakli Hastanesi


NEDEN KAN VE KAN ÜRÜNÜ

TRANSFÜZYONU YAPILIR?

• Kan hacmini sağlamak

• Dokulara oksijen taşınmasını sağlamak

• Kanama ve koagülasyon bozukluklarını düzeltmek

• İmmünolojik eksikliği gidermek


KÖK HÜCRE NAKLİ VE TRANSFÜZYON-I

• Transplant hastalarında nakil öncesi ve sonrası kan

ürünleri transfüzyonu diğer hastalardan farklıdır.

• Öncelikle GVHD’yi önlemek için transplant öncesi

ve sonrası eritrosit ve trombosit süspansiyonları

ışınlanarak verilmelidir.


IŞINLANMIŞ KAN ÜRÜNLERİ

KULLANIMI ENDİKASYONLARI-I

• HLA uygun vericilerden alınan kan ürünü

• Birinci veya ikinci derece akrabalardan transfüzyon

• Allogeneik kök hücre alıcıları: Hazırlama rejiminden–nakil

sonrası 6 ay veya kronik GVHH yokluğunda lenfosit sayısı

>1x109/L olana kadar

• Allogeneik kök hücre vericilerine transfüzyon

• Otolog kök hücre nakli hastaları: Kök hücre toplanmasından 7

gün önce-nakil sonrası 3 ay

• Granülosit konsantreleri


IŞINLANMIŞ KAN ÜRÜNLERİ

KULLANIMI ENDİKASYONLARI-II

• Hematolojik malignite(akut lösemiler, kronik lösemiler, MDS)

• Hodgkin hastalığı: Tedavinin herhangi bir aşamasında

• Pürin analogları ile tedavi edilen hastalar: Fludarabin vb.

tedavinin herhangi bir aşamasında

• Konjenital immün yetmezlik hastaları

• İntrauterin veya düşük doğum ağırlıklı (1250 gramdan az)

bebeklere transfüzyon yapıldığında


IŞINLANMIŞ KAN ÜRÜNLERİ!!!


KÖK HÜCRE NAKLİ VE

TRANSFÜZYON-II

• Alloimmünizasyonu engellemek

• Febril reaksiyonları önlemek ve azaltmak

• CMV geçişini engellemek

• Transfüzyonun immünomodülatör etkisinin istenmediği

durumlarda

• İmmün baskılanmanın istenmediği hastalarda

lökositi azaltılmış kan ürünleri tercih edilmelidir.


LÖKOSİTİ AZALTILMIŞ KAN

ÜRÜNLERİ

• Eritrosit süspansiyonunu yıkama işlemi steril serum

fizyolojikle gerçekleştirilir.

• Sistem açık hale getirildiği için yıkanmış eritrosit

süspansiyonu raf ömrü +4ºC’de 24 saattir (Tercihen 4

saat içinde uygulanması tavsiye edilir).


LÖKOSİT DEPLESYONU SONRASI

• Plazma >%98 kaybolur

• Lökositler >%85 kaybolur

• Trombositler ve hücresel atıklar kaybolur

• Eritrositler %10-20 kaybedilir.


IŞINLAMA ve LÖKOSİT FİLTRASYONU


TRANSFÜZYON YAPILACAK

KAN GRUBUNUN SEÇİMİ

• Nakil öncesi tüm hastalara kendi kan grubundan kan

ürünleri verilmelidir.

• Nakil sonrası ise hastanın kan grubu yaklaşık 60 gün

içinde verici kan grubuna değişir.


KÖK HÜCRE NAKLİ VE

TRANSFÜZYON-III

• Kan transfüzyonu için mümkün olduğu kadar

akrabalar verici olarak kabul edilmemelidir.


ERİTROSİT TRANSFÜZYONUNDA

ENDİKASYON-I

• Sabit bir sınırı olmamakla birlikte

• Hematolojik malignitesi

• Kök hücre nakli olan hastalarda

Hg 8.0 g/dl

Htc % 25


ERİTROSİT TRANSFÜZYONUNDA

ENDİKASYON-II

• Yetişkinde bir ünite eritrosit süspansiyonu Hb

değerini yaklaşık 1 arttırır. Çocuklarda ise transfüze

edilecek kan volümü için şu hesap yapılır:

• Volum = Gerekli Hb artışı (g/dL) x 4 x hasta kg


TROMBOSİT TRANSFÜZYON

ENDİKASYON-I

<10

Herhangi bir problem yoksa

<20 • Yaygın yüzeyel kanama

• Ateş/sepsis

• Hipertansiyon

• Anormal koagülasyon testleri

• Heparin veya platelet inhibe

• edici ilaç kullanımı

• Transjuguler karaciğer

biyopsisi

• Splenomegali


TROMBOSİT TRANSFÜZYON

ENDİKASYON-II

<50

• Hickman kateter takılması

• Endoskopi/bronkoskopi

• Lumbar ponksiyon

• Perkütan karaciğer

biyopsisi

<100

• Majör cerrahi


TDP ve KRİYOPRESİPİTAT TRANSFÜZYONU

• TDP transfüzyonu kök hücre transplantasyonu sonrası

• TTP’de plazma değişimi için replasman sıvısı olarak

• Belirgin koagülasyon defektine yol açan karaciğer hastalığı

varlığında (kanama, invaziv işlem öncesi)

• Şiddetli DIC durumunda endikedir.

• TDP transfüzyonu masif kanama sonrası dilüsyonel

koagülopatiyi önlemek için de kullanılabilir.

• Kryopresipitat transfüzyonu fibrinojen düzeyi 100

mg/dL’den düşük olan şiddetli DIC vakalarında uygulanır.


GRANÜLOSİT TRANSFÜZYONU-I

Granülosit transfüzyonu için kesin kriterler olmamakla birlikte!!!

• Granülosit sayısı 0.2 x 109/L’den düşük olan

• Tahmini nötropeni süresi 7 günden daha uzun olması beklenen

• Dokümante bakteriyel veya fungal infeksiyonu olan ve en

azından 3 günlük uygun antimikrobiyal tedaviye cevap

vermeyen hastalarda mantıklı bir seçenek gibi görünmektedir.


GRANÜLOSİT TRANSFÜZYONU-II

Granülosit süspansiyonu toplama işleminden 12–24

saat öncesinde!!!

• G-CSF (5–10 µg/kg) ve/veya

• Dexamethasone (8 mg) ile yeterli granülosit

mobilizasyonu sağlanabilmektedir.


GRANÜLOSİT TRANSFÜZYONU-III

• Bu yöntemle 10–100 x 109/ünite granülosit elde edilir

ve bu miktar 1–2 x 109/L gibi belirgin oranda

granülosit artışını sağlayabilir.

• Tüm granülosit ürünleri TA-GvHD gelişimini

önlemek için ışınlanmalıdır.

• Cross-match işlemi de yapılmalıdır.


ALICI VE VERİCİ KAN

GRUBU FARKLI OLAN

ALLOJENİK KÖK HÜCRE

NAKLİNDE TRANSFÜZYON


ABO KAN GRUBU

UYUŞMAZLIĞI-I

• İmmünokompotent bireylerde doğumdan hemen

sonra bireyde olmayan kan grup antijenlerine karşı

A/B antikorları oluşturulmaktadır.


ABO KAN GRUBU

UYUŞMAZLIĞI-II

• Eritrosit antijenleri doku uygunluk antijenlerinden

farklıdır. Dolayısıyla alıcı ve verici arasında eritrosit

antijen uyumsuzluğu hematopoietik kök hücre

nakline engel değildir.

• Eritrosit antijenleri uyumsuzluğunda infüzyon

esnasında ve geç dönemde gelişebilecek hemolizi

önlemek önemlidir.


MAJÖR ABO UYUMSUZLUK-I

• Verici kırmızı küre hücreleri üzerinde eksprese edilen ABO antijenlerine karşı alıcının plazmasında izoaglütininlerin olmasıdır.

• Alıcı, donör hücrelerine karşı antikor üretir.

• Akut ve gecikmiş hemoliz

• Gecikmiş eritrosit engraftmanı

• Saf eritroid aplazi(SEA) yol açan verici öncül eritrositlerinin yıkımı olabilir.


Majör uyumsuzluk-ÖRNEK-I

Hasta 0 grubu •Verici B,A veya AB grubu

•Hasta 0,A veya B grubu

•Verici AB grubu


MAJÖR ABO UYUMSUZLUK-II

• Eritrosit engraftmanı sonrasında verilecek eritrosit süspansiyonları hem verici hem de hasta ile uyumlu olmalıdır.

• Hasta kan grubu verici kan grubuna dönüşene kadar eritrosit süspansiyonu O grubu verilir.

• Plazma verici kan grubundan hazırlanır.

• Trombosit süspansiyonu ise yine verici kan grubundan hazırlanır.


Majör uyumsuzluk-ÖRNEK-II

AB

HASTA

HASTA

VERİCİ

VERİCİ


MİNÖR ABO UYUMSUZLUK-I

• Verici plazmasında alıcıya karşı anti-A/B antikorları

bulunur.

• Alıcının eritrositlerinin gecikmiş yıkılımı olur.

• Verici kemik iliğinden plazma uzaklaştırılmalı.

• Nakil öncesi alıcının eritrositleri O grubu eritrositlerle

dilüe edilmeli.


Minör uyumsuzluk-ÖRNEK-I

Hasta A,B veya AB

grubu Verici 0 grubu

Hasta AB grubu Verici A veya B grubu


MİNÖR ABO UYUMSUZLUK-II

• Eritrosit süspansiyonları başlangıçta verici kan

grubundan veya O grubu olmalıdır.

• Trombosit süspansiyonları alıcı kan grubu ya da AB

grubu olmalıdır.

• Plazma ise hastanın kendi eritrositleri dolaşımdan

uzaklaşana kadar alıcının kan grubu ya da AB grubu

olmalıdır.


Minör uyumsuzluk-ÖRNEK-II

HASTA

HASTA

VERİCİ

VERİCİ AB


İKİ YÖNLÜ UYUMSUZLUK-I

• Hem majör hem minör uyumsuzluk birlikte bulunur.

• Alıcı ve verici kanında antikorlar mevcuttur.

• Eritrosit süspansiyonları DAT(-) gelene kadar 0

grubundan verilmelidir, sonra verici kan grubundan

verilmelidir.


İKİ YÖNLÜ UYUMSUZLUK-II

• Ancak izohemagulutuninlerden korunmak için

yıkanmış olmalıdır.

• Hasta kaynaklı eritrositler kaybolana kadar plazma ve

trombosit AB grubu olmalıdır.


İki yönlü uyumsuzluk-ÖRNEK-I

Hasta A grubu Verici B grubu

Hasta B grubu Verici A grubu


İki yönlü uyumsuzluk-ÖRNEK-II

HASTA

HASTA

VERİCİ

VERİCİ

O

AB


Kök hücre nakli için hasta/ verici hazırlanma dönemi

Evre I

Alıcı Verici Uyumsuzluk tipi Tüm kan ürünleri

A O Minör Alıcı

B O Minör Alıcı

AB O Minör Alıcı

AB A Minör Alıcı

AB B Minör Alıcı

O A Majör Alıcı

O B Majör Alıcı

O AB Majör Alıcı

A AB Majör Alıcı

B AB Majör Alıcı

A B Majör minör Alıcı

B A Majör minör Alıcı


Hastanın ileri ve ters gruplaması verici ABO grubu ile uyumludur

Evre III

Alıcı Verici Uyumsuzluk tipi Tüm kan ürünleri

A O Minör Verici

B O Minör Verici

AB O Minör Verici

AB A Minör Verici

AB B Minör Verici

O A Majör Verici

O B Majör Verici

O AB Majör Verici

A AB Majör Verici

B AB Majör Verici

A B Majör minör Verici

B A Majör minör Verici


Miyeloablatif tedavi başlamasından sonraki dönem

Evre II

Alıcı Verici Uyumsuzluk tipi Eritrosit Trombosit TDP

A O Minör O A, AB A, AB

B O Minör O B, AB B, AB

AB O Minör O AB AB

AB A Minör A,O AB AB

AB B Minör B,O AB AB

O A Majör O A A, AB

O B Majör O B B, AB

O AB Majör O AB AB

A AB Majör A,O AB AB

B AB Majör B,O AB AB

A B Majör minör O AB AB

B A Majör minör O AB AB


RH (D) GRUBU

RH(-) kan ürünü verilmesi gereken durumlar

• Donör ve alıcının RH(-) olduğu yetişkin hastalar

• Donör ve alıcının RH(-) olduğu tüm hastalar

Bu hastalar engrafman sonrası verici RH(+) ise RH(+) ürünler

kullanılmalıdır.

• Anti-D antikorlu tüm alıcılar.

RH(+) kan ürünü verilmesi gereken durumlar

• Donör ve alıcı RH(+) ise yaşa ve cinsiyete bakmaksızın RH(+)

ürünler kullanılmalıdır.


NAKİL SONRASI HEMOLİZ


AKUT HEMOLİZ-I

• Majör uyumsuz kök hücre naklinden itibaren birkaç

gün içinde alıcı plazmasındaki verici karşıtı A/B

antikorların varlığına bağlı olarak gelişir.

• Kemik iliği ˃PKHN

• İmmün ilişkili hemoliz görülen vakaların çoğunda

DAT(+).


AKUT HEMOLİZ-II

• Majör AB0 uyumsuzluk tüm HLA uygun nakillerin %

10-15’inin oluşturur.

• Akut hemoliz alıcının plazmasından izoaglütininlerin

uzaklaştırılması veya greftteki eritrositlerin

deplesyonuyla önlenebilir.


GECİKMİŞ HEMOLİZ-I

• Minör AB0 uyumsuz kök hücre naklini takiben ilk iki

hafta içinde görülür.

• Risk faktörleri ve görülme sıklığı tam olarak

bilinmemektedir.


NAKİL SONRASI TRANSFÜZYON

DESTEĞİ-I

• Eritrosit desteği majör uyumsuzlukta alıcı tipinde,

minör uyumsuzlukta verici tipinde olmalıdır.

• Plazma ürünleri majör uyumsuzlukta verici tipinde,

minör uyumsuzlukta alıcı tipinde olmalıdır.



DESTEĞİ-II

• ABO uygun alıcılarda majör uygunsuzluğu olan

alıcılara göre transfüzyon ihtiyacı daha azdır.

• Majör AB0 uygunsuzluğu olan nakillerde plazmadaki

verici antijenine karşı olan antikorlar kaybolana ve

direk coombs testi negatif olana kadar alıcı tipi

eritrosit verilmelidir.


NAKİL SONRASI TRANSFÜZYON DESTEĞİ-III

• A veya B antikorlarının pasif transferini önlemek için

plazma içeren ürünler verici tipinde olmalıdır.

• Minör ABO uygunsuz nakillerde alıcı tipi eritrositler

kaybolana kadar eritrositler vericinin kan grubundan,

plazma ürünleri ise alıcı tipinde olmalıdır.



DESTEĞİ-IV

• Hem majör hem minör uygunsuzluğu olanlarda tüm

eritrosit transfüzyonları 0 grubundan, plazma ürünleri

ise AB grubundan olmalıdır.


TRANSFÜZYON VE İZLEM


TRANSFÜZYON VE İZLEM-I

• Kök hücre nakli öncesi ve sonrası günlük laboratuvar

bulguları takipleri

• Laboratuvar bulgularına göre transfüzyon

replasmanları

• Gelen kan ürününün tarnsfüzyonu öncesinde onam

alınması!!!


TRANSFÜZYON VE İZLEM-III

• Kan ürünü setleme ve hastaya takma işlemi öncesi,

sırası ve sonrasında asepsi ve antisepsi

• Vital bulgu takibi

• Kan ürünü başlangıç ve bitişinde vital bulgu takibi

• İnfüzyon süreleri takibi

• Eritrosit süspansiyonu için kan bankasından çıkma ve

transfüzyon dahil totalde 4/h gönderilmesi

• Trombosit süspansiyonu için 30/dk gönderilmesi

• TDP ve kriyopresipitat için 15-30/dk da gönderilmesi


TRANSFÜZYON VE İZLEM-IV

Transfüzyon sırasında komplikasyon takibi

• Üşüme

• Rigor

• Baş ve bel ağrısı

• Kaşıntı

• Döküntü

• Solunum sıkıntısı!!!


KAYIT

Beni dinlediğiniz için teşekkür ederim…..


YARIM

SAAT

KAHVE

ARASI

kÖk hÜcre naklİ sonrasi kan...

Documents