kitÖltÉsi ÚtmutatÓ az „adatlap …...1/35 kitÖltÉsi ÚtmutatÓ az „adatlap...

1/35

KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓaz „ADATLAP azonosításhoz” és az „ADATLAP azonosításhoz ALT-PMA-170209” című című nyomtatványokhoz

Aegon Magyarország Általános Biztosító Zrt.1091 Budapest, Üllői út 1.

Telefonos Ügyfélszolgálat: 06-1-477-4800 Honlap: www.aegon.hu

Az adatlapon szereplő üres téglalapokba a kért adatot kell beírni, vagy ha eldöntendő kérdésre kell válaszolni szükség szerint X-et kell tenni!

Saját nevében eljáró természetes személy: I–V. és azonosítást végző személy, valamint az ügyfél aláírása (minta adatlapot lásd a 7. oldalon)

Nem saját nevében eljáró természetes személy: I–V., VII. és azonosítást végző személy, valamint az ügyfél aláírása (minta adatlapot lásd a 14. oldalon)

Jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező más szerv és egyéni vállalkozó (csak magánszemély tényleges tulajdonossal):

I–VII. és azonosítást végző személy, valamint az ügyfél aláírása (minta adatlapot lásd a 21. oldalon)

Saját nevében eljáró természetes személy kiegészítő nyilatkozattal: I–V. és azonosítást végző személy, valamint ügyfél aláírása, továbbá az ALT-PMA-KNY-170703 I–II. pontja (minta adatlapot lásd a 33. oldalon)

Azonosítási adatlap kísérőjegyzék (minta adatlapot lásd a 34. oldalon)

I. A TERMÉSZETES SZEMÉLY ÜGYFÉL VAGY ELJÁRÓ NYILATKOZATA

Pénzmosás megelőzését szolgáló azonosítás:

Az I. pontot az azonosítandó saját nevében eljáró vagy helyette eljáró természetes személy adatainak és nyilatkozatának felhasználásával kell feltölteni.

Kötelezően kitöltendő mezők:

• eljáró vagy természtes személy ügyfél családi és utó neve,

• eljáró személy esetén a képviselt neve.

A nyilatkozatot a megfelelő opció jelelölésével kell megadni. Lehetséges opciók:

• üzleti kapcsolat létesítése,

• ügyleti megbízás céljából.

A nyilatkozatot a megfelelő opció jelölésével kell megadni. Lehetséges opciók:

• természetes személyként saját magam nevében járok el,

• természetes személy képviselőjeként járok el,

• jogi személy, vagy jogi személyiséggel nem rendelkező más szervezet természetes személy tényleges tulajdonosaként járok el,

• jogi személy, vagy jogi személyiséggel nem rendelkező más szervezet természetes személy tényleges tulajdonosa képviselőjeként járok e,

• jogi személy, vagy jogi személyiséggel nem rendelkező más szervezet vezető tisztségviselőjeként járok el.

FATCA azonosítás: NINCS eljáró természetes személyre

II. ÁTVILÁGÍTÁS TÍPUSA

Fokozott az ügyfél átvilágítás, ha:

Természetes személy ügyfél esetén:

• nem jelent meg személyesen,

• kiemelt közszereplő,

• stratégiai hiányosságokkal rendelkező, kiemelt kockázatot jelentő harmadik országban rendelkezik lakcímmel.

Társasági ügyfél esetén:

• rendelkezésre jogosultja, képviselője vagy meghatalmazottja nem jelent meg személyesen,

• részvényesét részvényesi meghatalmazott képviseli,

• stratégiai hiányosságokkal rendelkező, kiemelt kockázatot jelentő harmadik országban van székhelye,

• tulajdonosai között stratégiai hiányosságokkal rendelkező, kiemelt kockázatot jelentő harmadik országban székhellyel rendelkező jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet található,

• bemutatóra szóló részvénnyel rendelkezik,

• nem állami vagy önkormányzati tulajdonban lévő nonprofit gazdasági társaság,

• tulajdonosi szerkezete a társaság üzleti tevékenységének jellegéhez képest,

szokatlannak vagy túlzottan összetettnek tűnik.

Minden más esetben, adattartalomtól függetlenül, a normál átvilágítást kell jelölni.

Stratégiai hiányosságokkal rendelkező, kiemelt kockázatot jelentő harmadik országok: Az alábbi weboldalon a térkép alatti táblázatban szereplő országok: http://www.fatf-gafi.org/countries/#high-risk

Tekintettel arra, hogy a biztosító pénzmosás megelőzéséről és a terrorizmus finanszírozásának megakadályozásról szóló belső szabályzata az azonosítást minden esetben teljes adatkörrel írja elő, így az egyszerűsített átvilágítást társaságunk nem alkalmazza.

ALT–PMA–TAJ–171108

2/35ALT–PMA–TAJ–171108

III. ÜZLETI KAPCSOLAT/ÜGYLETI MEGBÍZÁS ADATAI

Az üzleti kapcsolat és az ügyleti megbízás céljáról és tervezett jellegéről a következő adatokat kötelező rögzíteni:

Üzleti kapcsolat (új szerződéskötéskor és szerződőváltáskor):

• üzleti kapcsolat esetén az üzleti kapcsolat típusát, tárgyát és időtartamát

Ügyleti megbízás (szolgáltatás teljesítésekor):

• ügyleti megbízás esetén a megbízás tárgyát és összegét.

A fenti adatok szempontjából:

• üzleti kapcsolatnak minősül

– a biztosítási szerződés megkötése,

– valamint, ha a szerződő helyébe belép a biztosított, vagy új szerződő lép a szerződésbe, azaz a szerződőváltás.

• ügyleti megbízásnak minősül

– az eseti befizetés,

– az ügyfél kezdeményezésére történő rendkívüli díjemelés,

– szolgáltatás teljesítése,

– valamint a kötvénykölcsön felvétele.

Ügylet teljesítésének módja:

• készpénz: értékesítőnek személyesen átadott, vagy banki pénztári befizetés vagy postai csekkes befizetés,

• banki átutalás: bankszámláról történő egyedi utalás, csoportos beszedés, egyszeri vagy rendszeres bankkártyás fizetés.

Pénzeszközök forrása:

A pénzeszközök forrására vonatkozó nyilatkozat kötelezően kitöltendő, egyszerre több forrás is megjelölhető.

Lehetséges opciók:

• adomány,

• ajándék,

• befektetésből származó jövedelem,

• bérbeadásból származó jövedelem,

• biztosítási szolgáltatás, pénzalap,

• cég értékesítéséből származó jövedelem,

• hitel,

• hozzátartozó jövedelme,

• ingatlan értékesítés,

• ingóság értékesítés,

• jogdíj,

• kártérítés,

• kölcsön,

• külföldön dolgozó rokon által hazautalt összeg,

• munkaviszonyból származó jövedelem,

• nyeremény,

• nyugdíj,

• nyugdíjpénztári megtakarítás,

• osztalék,

• örökség,

• ösztöndíj,

• vállalkozásból származó jövedelem.

IV. TERMÉSZETES SZEMÉLY ÜGYFÉL VAGY ELJÁRÓ ADATAI

A IV. pontot az adatlapon megjelölt okmányban szereplő természetes személy adatainak felhasználásával kell feltölteni.

Az okmány típusát attól függően kell kiválasztani, hogy magyar, vagy külföldi az azonosítandó személy.


• családi és utónév,

• születéskori név,

• állampolgárság,

• születési hely ország, születési hely város, idő

3/35ALT–PMA–TAJ–171108

• édesanyja születési neve,

• állandó lakcím ( Ország: külföldi lakcím esetén kitöltendő) (ha nincs cím, akkor ezt a „lakcím nélküli” melleti téglalapban jelölni kell. Ha a lakcím nélküli külföldi, rögzíteni kell a külföldi tartózkodási jogát igazoló okmány megnevezését, számát, érvényességi idejét és a kiállító hatóság megnevezését),

• az azonosító okmánya(i) száma(i), annak(azok) típusa(i) és érvényessége,

• külföldi természetes személy esetében az adatlapon megjelölt azonosító okmány alapján kell kitölteni a fenti adatokat, valamint a magyarországi tartózkodási helyet kötelezően dokumentálni.

• A magyarországi tartózkodási helyet kötelező kitölteni!

FATCA és külföldi, nem amerikai adóügyi illetőségre vonatkozó adatok

Amerikai adóügyi illetőség: (kötelezően kitöltendő): Az amerikai szabályok alapján amerikai adóügyi illetőségűnek azok a személyek minősülnek, akik az alábbi két feltétel közül legalább az egyiknek megfelelnek:

• Zöld kártyával rendelkező személyek, vagyis, akik tartózkodási engedéllyel rendelkeznek az USA-ban.

• Azok a személyek, akik az USA-ban tartózkodtak az adott évben legalább 31 napot, és az adott évet is magában foglaló három éves periódusban legalább 183 napot. A 183 nap számításánál az adott év tekintetében az USA-ban töltött napok számát teljes egészében figyelembe venni. Az adott évet megelőző első év tekintetében az USA-ban töltött napok számát 1/3-os szorzóval kell figyelembe venni, míg az adott évet megelőző második év tekintetében az USA-ban töltött napok számát 1/6-os szorzóval kell figyelembe venni.

Adószám – SSN (amerikai adóügyi illetőségű személy esetén kötelező): Egy olyan kilencjegyű azonosító, amit az USA kormányzatának társadalombiztosítási apparátusa (Social Security Administration) oszt ki magánszemélyek részére.

Más nem amerikai, külföldi adóügyi illetőség: A természetes személy ügyfélnek kötelezően nyilatkoznia kell, hogy rendelkezik-e amerikai és magyar adóügyi illetőségtől eltérő adóügyi illetőséggel. Amennyiben igen, akkor meg kell jelölni külföldi adóügyi illetőség országát, az okmányt kiállító hatóságot és az adóazonosító számot.

Amennyiben több, nem amerikai, de külföldi országban rendelkezik adóilletőséggel, úgy kérjük, hogy annyi sorban töltse ki a táblázatot a nyilatkozatban, ahány országban adóilletőséggel rendelkezik. (Adóügyi illetőség szerinti ország, adóazonosító szám, kiállító hatóság)5 ország felsorolására van lehetőség.

V. NYILATKOZAT KIEMELT KÖZSZEREPLŐI STÁTUSZRÓL

A természetes személyt nyilatkoztatni szükséges, hogy kiemelt közszereplőnek minősül-e és ha igen, akkor annak mely kategóriájába tartozik.

a) az államfő, a kormányfő, a miniszter, a miniszterhelyettes, az államtitkár, Magyarországon az államfő, a miniszterelnök, a miniszter és az államtitkár,

b) az országgyűlési képviselő vagy a hasonló jogalkotó szerv tagja, Magyarországon az országgyűlési képviselő és a nemzetiségi szószóló,

c) a politikai párt irányító szervének tagja, Magyarországon a politikai párt vezető testületének tagja és tisztségviselője,

d) a legfelsőbb bíróság, az alkotmánybíróság és olyan magas rangú bírói testület tagja, amelynek a döntései ellen fellebbezésnek helye nincs, Magyarországon az Alkotmánybíróság, az ítélőtábla és a Kúria tagja,

e) a számvevőszék és a központi bank igazgatósági tagja, Magyarországon a Állami Számvevőszék elnöke és alelnöke, a Monetáris Tanács és a Pénzügyi Stabilitási Tanács tagja,

f) a nagykövet, az ügyvivő és a fegyveres erők magas rangú tisztviselője, Magyarországon a rendvédelmi feladatokat ellátó szerv központi szervének vezetője és annak helyettese, valamint a Honvéd Vezérkar főnöke és a Honvéd Vezérkar főnökének helyettesei,

g) többségi állami tulajdonú vállalatok igazgatási, irányító vagy felügyelő testületének tagja, Magyarországon a többségi állami tulajdonú vállalkozás ügyvezetője, irányítási vagy felügyeleti jogkörrel rendelkező vezető testületének tagja,

h) nemzetközi szervezet vezetője, vezető helyettese, vezető testületének tagja.

i) Kijelentem, hogy kiemelt közszereplő közeli hozzátartozója vagyok: házastársa, élettársa; vér szerinti, örökbefogadott, mostoha- és nevelt gyermeke, továbbá ezek házastársa vagy élettársa; vér szerinti, örökbefogadó, mostoha- és nevelőszülője.

j) Kijelentem, hogy kiemelt közszereplővel közeli kapcsolatban álló személy vagyok:

• bármely természetes személy, aki a kiemelt közszereplővel közösen ugyanazon jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet tényleges tulajdonosa, vagy vele szoros üzleti kapcsolatban áll,

• bármely természetes személy, aki egyszemélyes tulajdonosa olyan jogi személynek vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetnek, amelyet kiemelt közszereplő javára hoztak létre.

VI. JOGI SZEMÉLY, VAGY JOGI SZEMÉLYISÉGGEL NEM RENDELKEZŐ MÁS SZERV ADATAI (Egyéni vállalkozónál is ki kell tölteni!)

Pénzmosási azonosítás:

A VI. pontot a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet (ajánlat felvételnél szerződő) nyilvántartásba vett adataival és azonosított képviselőjének személyes adataival kell feltölteni.


• a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet neve és rövidített neve,

• székhelye, külföldi székhelyű vállalkozás esetén, ha van, magyarországi fióktelepének címe,

• cégjegyzékszáma vagy egyéb jogi személy esetén a létrejöttéről (nyilvántartásba vételéről, bejegyzéséről) szóló határozat száma vagy nyilvántartási száma,

• a fő tevékenység,

• külföldi székhelyű pénzügyi szolgáltató

a) a pénzügyi vállalkozás,

b) a pénzfeldolgozási tevékenységet végző, pénzügyi vállalkozásnak nem minősülő szervezet pénzfeldolgozási tevékenysége tekintetében,

4/35

c) a pénzforgalmi intézmény pénzforgalmi szolgáltatásba tartozó tevékenysége tekintetében,

d) az elektronikuspénz-kibocsátó intézmény az elektronikus pénz kibocsátása, valamint a pénzforgalmi szolgáltatásba tartozó tevékenysége tekintetében,

e) az utalványkibocsátó,

f) a pénzváltó iroda,

g) a biztosító, amennyiben életbiztosítási ágba tartozó tevékenység végzésére engedéllyel rendelkezik, e tevékenysége tekintetében,

h) az életbiztosítási ágba tartozó szerződésekkel kapcsolatos tevékenysége során a Bit.-ben meghatározott többes ügynök és alkusz,

i) a Hpt.-ben meghatározott többes kiemelt közvetítő és alkusz,

j) a befektetési vállalkozás,

k) az árutőzsdei szolgáltató az árutőzsdei szolgáltatásba tartozó tevékenysége tekintetében,

l) a befektetési alapkezelő befektetési jegy forgalmazási tevékenysége tekintetében,

m) piacműködtető, a tőkepiacról szóló 2001. évi CXX. törvényben, illetve a Bszt.-ben meghatározott tevékenysége tekintetében,

• tulajdonosok száma,

• képviseletre jogosult/jogosultak neve és beosztása (ha a jogi személy képviseletére két természetes személy együttesen jogosult, akkor két olyan személyt kell képviselőként feltüntetni, akik az együttes képviseletet elláthatják),

• képviselet jogcíme (képviseletre jogosultanként, amennyiben meghatalmazás, akkor annak érvényességi ideje),

• azonosító okirat száma, típusa.

A nyilvántartásba vételre köteles, de még nem regisztrált jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet esetén rögzíteni kell, hogy a szervezet csatolt-e 30 napnál nem régebbi okiratot a bejegyzés iránti kérelem benyújtásának igazolására, illetve társasági szerződést a szervcezet megalapításáról.

A jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet képviseletére jogosult szervezeti képviselő az, akit a szervezetet nyilvántartó szerv által vezetett nyilvántartás a szervezet képviselőjeként jelöl.

Meghatalmazott az, akit a szervezeti képviselő/képviselők által aláírt nyilatkozat a cég képviseletére jogosít.

Alapítási, bejegyzési ország: Az az ország, ahol a gazdálkodó szervezetet bejegyezték. FATCA szempontból jelölendő, hogy a vállalat amerikai bejegyzésű, alapítású-e (megfelelő válasz X-elendő).

FATCA pénzügyi intézmény: A FATCA Pénzügyi Intézmény kifejezés Letétkezelő Intézményt, Betéti Intézményt, Befektetési Jogalanyt vagy Meghatározott Biztosító Társaságot jelent, amelyekre a FATCA szabályozás vonatkozik. Az adatlapon Igen-nél X-szel jelölni szükséges, ha a szerződő valamely kritériumnak megfelel.

GIIN azonosító: Kitöltése kötelező, amennyiben a szerződő FATCA pénzügyi intézmény. A GIIN azonosítót FATCA Pénzügyi Intézmény kap az USA Adóhatóság (IRS) honlapján elvégzett regisztráció során.

FATCA státusz: Amennyiben FATCA Pénzügyi Intézményről beszélünk, de nem rendelkezik GIIN azonosítóval, abban az esetben lehetséges, hogy egyéb FATCA státusszal rendelkezik a gazdálkodó szervezet.

Passzív Nem Pénzügyi Intézmény: Amennyiben a szerződő nem pénzügyi intézmény FATCA szempontból, akkor nyilatkozni kell arról, hogy aktív vagy passzív nem pénzügyi intézményről van-e szó. A passzív nem pénzügyi intézmény bármely olyan Nem Pénzügyi Külföldi Jogalany, amely:

• az előző naptári évben a bruttó jövedelmének 50%-a vagy több mint 50%-a passzív jövedelemnek minősül, vagy a birtokában lévő vagyon 50%-a vagy több mint 50%-a áll olyan eszközökből, amelyek passzív bevételt eredményeznek.

• forrásadó-levonó külföldi társulás, illetve forrásadó-levonó külföldi tröszt az Egyesült Államok Pénzügyminisztériumának vonatkozó Rendeletei szerint.

Amennyiben a szóban forgó szerződő passzív nem pénzügyi intézmény a tényleges tulajdonos FATCA azonosítása kötelező (lásd részletesen a VII. pontban).

Az adó- és egyéb közterhekkel kapcsolatos nemzetközi közigazgatási együttműködés egyes szabályairól szóló 2013. évi XXXVII. törvény VIII. fejezet 7.) és 8.) pontja szerint: Passzív Nem Pénzügyi Jogalany:

a) olyan Nem Pénzügyi Jogalany, amely nem Aktív Nem Pénzügyi Jogalany; vagy

b) olyan Befektetési Jogalany, amely nem valamely Résztvevő joghatóság Pénzügyi Intézménye.

Aktív Nem Pénzügyi Jogalany: minden olyan Nem Pénzügyi Jogalany, amely teljesíti a következő feltételek valamelyikét:

a) az előző adóévben bruttó jövedelmének kevesebb mint 50%-a volt passzív jövedelem, és az előző adóévben a Nem Pénzügyi Jogalany eszközeinek kevesebb mint 50%-a állt olyan eszközökből, amelyekből passzív bevétel származott, vagy passzív bevétel szerzés céljából tartották őket;

b) részvényeivel rendszeresen kereskednek szabályozott értékpapír-piacon, vagy olyan Jogalany Kapcsolt Jogalanya, amelynek részvényeivel rendszeresen kereskednek szabályozott értékpapír-piacon;

c) Kormányzati Jogalany, Nemzetközi Szervezet, Központi Bank vagy olyan Jogalany, amely teljes egészében az említett egy vagy több Szervezet/Jogalany tulajdonában van;

d) tevékenysége egy vagy több olyan leányvállalat jegyzett tőkéjének (részben vagy egészben történő) birtoklásához vagy az ezek számára biztosított finanszírozáshoz és szolgáltatásnyújtáshoz köthető, amelyek a Pénzügyi Intézmények tevékenységétől eltérő üzleti tevékenységet folytatnak, azzal, hogy a Jogalany nem tekinthető Aktív Nem Pénzügyi Jogalanynak abban az esetben, ha a Jogalany befektetési alapként vagy ilyen elnevezéssel működik, ideértve a magántőke-alapot, a kockázati tőke-alapot, a hitelből történő kivásárlásra szakosodott alapot vagy bármely olyan befektetési eszközt, amelynek célja, hogy vállalatokat vásároljon fel vagy finanszírozzon, és így ezekben a vállalatokban - befektetési céllal - tőkeeszközök formájában részesedéssel rendelkezzen;

e) jelenleg nem végez és korábban sem végzett tevékenységet, de a Pénzügyi Intézményekétől eltérő tevékenység finanszírozása céljából tőkét fektet be eszközökbe, feltéve, hogy alapítását követő 24 hónap elteltével már nem teljesíti ezt a feltételt;

f) az adóévet megelőző öt évben nem volt Pénzügyi Intézmény és eszközeinek felszámolása vagy tevékenységének átszervezése a Pénzügyi Intézményekétől eltérő tevékenység folytatása vagy újraindítása érdekében folyamatban van;

g) elsősorban finanszírozási és fedezeti ügyleteket folytat nem Pénzügyi Intézménynek minősülő Kapcsolt Jogalanyokkal vagy azok javára, feltéve, hogy az említett Kapcsolt Jogalanyok csoportja elsősorban a Pénzügyi Intézmények tevékenységétől eltérő tevékenységet folytat; vagy


5/35

h) az alábbi követelmények mindegyikének megfelel:

ha) az e szerinti tagállamban, más államban vagy az illetősége szerinti más joghatóságban kizárólag vallási, jótékonysági, tudományos, művészeti, kulturális, sport- vagy oktatási céllal hozták létre és működtetik, vagy az illetősége szerinti tagállamban, más államban vagy az illetősége szerinti más joghatóságban hozták létre és ott működtetik, és szakmai szervezet, ipari egyesület, kereskedelmi kamara, munkavállalói szervezet, mezőgazdasági vagy kertészeti szervezet, polgári szervezet vagy kizárólag a társadalmi jólét előmozdítása érdekében tevékenykedő szervezet;

hb) az illetősége szerinti tagállamban, más államban vagy az illetősége szerinti más joghatóságban mentes a jövedelemadó alól;

hc) nincs olyan részvényese vagy tagja, akinek vagy amelynek a Jogalany jövedelmében vagy az eszközeiben tulajdonosi vagy kedvezményezetti érdekeltsége van;

hd) az illetősége szerinti tagállamban, más államban vagy az illetősége szerinti más joghatóságban hatályos jogszabály vagy a létesítő okirata nem teszi lehetővé, hogy jövedelmét vagy eszközét magánszemélynek vagy nem jótékonysági Jogalanynak juttassa vagy annak javára fordítsa, kivéve, ha erre az általa folytatott jótékonysági tevékenység keretében vagy a nyújtott szolgáltatásokért fizetett ésszerű ellentételezésként, vagy az általa beszerzett ingatlan valós piaci értékének megfelelő kifizetésként kerül sor; és

he) az illetősége szerinti tagállamban, más államban vagy az illetősége szerinti más joghatóságban hatályos jogszabály vagy a létesítő okirata előírja, hogy felszámolása vagy megszüntetése esetén teljes eszközállománya egy Kormányzati Jogalanyt vagy más nonprofit szervezetet, vagy az illetősége szerinti tagállam, más állam vagy az illetősége szerinti más joghatóság kormányát vagy annak bármely közigazgatási alegységét illeti meg.

Kézbesítési megbízott (kézbesítési megbízott esetén kitöltendő):

• kézbesítési megbízott neve,

• kézbesítési megbízott neme, születési dátuma,

• kézbesítési megbízott címe.

VII. TERMÉSZETES SZEMÉLY TÉNYLEGES TULAJDONOS/VEZETŐ TISZTSÉGVISELŐ ADATAI

Az alábbi pontban a jogi személy természetes személy tényleges tulajdonosi körének azonosítását kell elvégezni.

Tényleges tulajdonosnak minősül:

• az a természetes személy, aki az ügyleti megbízás körébe vont vagyon felett sajátjaként rendelkezik, vagy akinek az érdekében az ügyleti megbízást adták.

• az a természetes személy, aki jogi személyben vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetben közvetlenül vagy közvetve a szavazati jogok vagy a tulajdoni hányad legalább huszonöt százalékával rendelkezik,

• az a természetes személy, aki jogi személyben vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetben meghatározó befolyással rendelkezik,

• alapítványok esetében

– az a természetes személy, aki az alapítvány vagyona legalább huszonöt százalékának a kedvezményezettje, ha a leendő kedvezményezetteket már meghatározták,

– akinek érdekében az alapítványt létrehozták, illetve működtetik, ha a kedvezményezetteket még nem határozták meg,

– vagy aki tagja az alapítvány kezelő szervének, vagy meghatározó befolyást gyakorol az alapítvány vagyonának legalább huszonöt százaléka felett, illetve az alapítvány képviseletében eljár.

Amennyiben nincs olyan természetes személy, aki megfelel a tényleges tulajdonosként történő azonosítás feltételeinek, a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet vezető tisztségviselőjét kell tényleges tulajdonosnak tekinteni.

A vezető tisztségviselő a Ptk. szerint ügyvezetési feladatokat ellátó alábbi személyek:

• A közkereseti társaság ügyvezetését a tagok közül kijelölt vagy megválasztott egy vagy több ügyvezető látja el. Kijelölés vagy választás hiányában valamennyi tag ügyvezető.

• A betéti társaságra a közkereseti társaságra vonatkozó rendelkezéseket kell megfelelően alkalmazni. A kültag nem lehet a társaság vezető tisztségviselője.

• A kft. ügyvezetését egy vagy több ügyvezető látja el.

• A részvénytársaság ügyvezetését az igazgatóság látja el.

• A szövetkezet ügyvezetését háromtagú igazgatóság látja el.

• Az egyesülés ügyvezetését és képviseletét – a taggyűlés határozatainak keretei között – az igazgató látja el.

• A kuratórium az alapítvány ügyvezető szerve. A kuratórium tagjai az alapítvány vezető tisztségviselői.

Az okmány típusát attól függően kell kiválasztani, hogy magyar, vagy külföldi az azonosítandó személy.


• ellenőrző befolyást gyakorol:

1. igen, mint tényleges tulajdonos,

2. igen, mint tényleges tulajdonos,

3. igen, mint egyéb.

Amennyiben igen, mint egyéb: tulajdonrész – jogi személyben, egyéb mód – jogi személyben, felsővezetői tisztség – jogi személyben, vagyonrendelő – vagyonkezelői alapban, vagyonkezelő

– vagyonkezelői alapban, védnök – vagyonkezelői alapban, kedvezményezett – vagyonkezelői alapban, egyéb – vagyonkezelői alapban, vagyonrendelőnek megfelelő tisztség – egyéb jogi konstukcióban, vagyonkezelőnek megfelelő tisztség – egyéb jogi konstukcióban, védnöknek megfelelő tisztség – egyéb jogi konstukcióban, kedvezményezettnek megfelelő tisztség – egyéb jogi konstukcióban, egyébnek megfelelő tisztség – egyéb jogi konstukcióban.

• családi és utónév,

• születéskori név,

• születési hely ország, születési hely város, idő

• édesanyja születési neve,


6/35

• állampolgárság,

• lakcím (ha nincs cím, akkor ezt a „lakcím nélküli” melleti téglalapban jelölni kell. Ha a lakcím nélküli külföldi, rögzíteni kell a külföldi tartózkodási jogát igazoló okmány megnevezését, számát, érvényességi idejét és a kiállító hatóság megnevezését),

• magyarországi tartozkodási hely (kizárólag külföldi állampolgár esetén),

• érdekeltség jellege,

• érdekeltség mértéke,

• az azonosító okmánya(i) száma(i), annak(azok) típusa(i) és érvényessége,

• külföldi természetes személy esetében az adatlapon megjelölt azonosító okmány alapján kell kitölteni a fenti adatokat, valamint a magyarországi tartózkodási helyet kötelezően dokumentálni.

Érdekeltség jellege:

Érdekeltség mértéke: 25 százalékot meghaladó részesedési arány esetén kell kitölteni.

Kiemelt közszereplő nyilatkozata

A természetes személyt nyilatkoztatni szükséges, hogy kiemelt közszereplőnek minősül-e és ha igen, akkor annak mely kategóriájába tartozik (adatlapon lévő felsorolás pontjai közül a megfelelő választásával).

Amennyiben a régi ALT–PMA–170209-es adatlap lett felvéve a FronEndbe, úgy ki kell tölteni a kiegészítő ALT–PMA–KNY–170703-as adatlapot és papír alapon beküldeni szükséges.

Fokozott átvilágítást kell jelölni az alábbiakban felsorolt esetekben. Minden más esetben, adattartalomtól függetlenül, a normál átvilágítást kell jelölni.

Fokozott az ügyfél átvilágítás, ha:

• nem jelent meg személyesen,

• kiemelt közszereplő,

• stratégiai hiányosságokkal rendelkező, kiemelt kockázatot jelentő harmadik országban rendelkezik lakcímmel.

Amennyiben több, nem amerikai, de külföldi országban rendelkezik adóilletőséggel, úgy kérjük, hogy annyi sorban töltse ki a táblázatot a nyilatkozatban, ahány országban adóilletőséggel rendelkezik. ( Adóügyi illetőség szerinti ország, adóazonosító szám, kiállító hatóság)5 ország felsorolására van lehetőség.

FATCA és külföldi, nem amerikai adóügyi illetőségre vonatkozó adatok:

Amerikai adóügyi illetőség: (kötelezően kitöltendő, amennyiben a jogi személy passzív nem pénzügyi intézmény): Az amerikai szabályok alapján amerikai adóügyi illetőségűnek azok a személyek minősülnek, akik az alábbi két feltétel közül legalább az egyiknek megfelelnek:

• Zöld kártyával rendelkező személyek, vagyis, akik tartózkodási engedéllyel rendelkeznek az USA-ban.

• Azok a személyek, akik az USA-ban tartózkodtak az adott évben legalább 31 napot, és az adott évet is magában foglaló három éves periódusban legalább 183 napot. A 183 nap számításánál az adott év tekintetében az USA-ban töltött napok számát teljes egészében figyelembe venni. Az adott évet megelőző első év tekintetében az USA-ban töltött napok számát 1/3-os szorzóval kell figyelembe venni, míg az adott évet megelőző második év tekintetében az USA-ban töltött napok számát 1/6-os szorzóval kell figyelembe venni.

Adószám – SSN (amerikai adóügyi illetőségű személy esetén kötelező): Egy olyan kilencjegyű azonosító, amit az USA kormányzatának társadalombiztosítási apparátusa (Social Security Administration) oszt ki magánszemélyek részére.

Más nem amerikai, külföldi adóügyi illetőség: A természetes személy ügyfélnek kötelezően nyilatkoznia kell, hogy rendelkezik-e amerikai és magyar adóügyi illető-ségtől eltérő adóügyi illetőséggel. Amennyiben igen, akkor meg kell jelölni külföldi adóügyi illetőség országát, az okmányt kiállító hatóságot és az adóazonosító számát. Kárrendezés során a magyar adóügyi illetőséggel rendelkező ügyfélről is kötelező ennek az információnak a kitöltése.

NYILATKOZAT ÉS ALÁÍRÁSOK

A pénzmosási átvilágítás során kötelezően meg kell adni az átvilágítást végző személy törzsszámát, valamint aláírásával kell ellátnia a nyomtatványt az erre kijelölt helyen.

Az alulírottak részt a természetes személy ügyfél vagy az eljáró személy nevével kell kitölteni.

Ügyfél aláírások: amennyiben az átvilágítás alanya jogi személy a pénzmosási adatlapot cégszerű aláírással kell ellátni.


7/35

MIN

TAALT–PMA–171006 NAIH adatkezelési azonosítók 55534/2012–55547/2012; 55837/2012–55847/2012. Részletes információ: www.aegon.hu

1/7

I. TERMÉSZETES SZEMÉLY ÜGYFÉL VAGY ELJÁRÓ NYILATKOZATA

Alulírott

(mint a képviselője) büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy

üzleti kapcsolat létesítése ügyleti megbízás céljából

természetes személyként saját magam nevében járok el

természetes személy képviselőjeként járok el

jogi személy, vagy jogi személyiséggel nem rendelkező más szervezet természetes személy tényleges tulajdonosaként járok el

jogi személy, vagy jogi személyiséggel nem rendelkező más szervezet természetes személy tényleges tulajdonosa képviselőjeként járok el

jogi személy, vagy jogi személyiséggel nem rendelkező más szervezet vezető tisztségviselőként járok el


Normál ügyfél-átvilágítás:

Fokozott ügyfél-átvilágítás: Természetes személy ügyfél

nem jelent meg személyesen

kiemelt közszereplő

stratégiai hiányosságokkal rendelkező, kiemelt kockázatot jelentő harmadik országban rendelkezik lakcímmel

Társasági ügyfél

rendelkezésre jogosultja, képviselője vagy meghatalmazottja nem jelent meg személyesen

részvényesét részvényesi meghatalmazott képviseli

stratégiai hiányosságokkal rendelkező, kiemelt kockázatot jelentő harmadik országban van székhelye

tulajdonosai között stratégiai hiányosságokkal rendelkező, kiemelt kockázatot jelentő harmadik országban székhellyel rendelkező jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet található

bemutatóra szóló részvénnyel rendelkezik

nem állami vagy önkormányzati tulajdonban lévő nonprofit gazdasági társaság

tulajdonosi szerkezete a társaság üzleti tevékenységének jellegéhez képest szokatlannak vagy túlzottan összetettnek tűnik

Egyszerűsített ügyfél-átvilágítás: Tekintettel arra, hogy a biztosító pénzmosás megelőzéséről és megakadályozásáról szóló belső szabályzata az azonosítást minden esetben teljes adatkörrel írja elő, az egyszerűsített átvilágítás nem alkalmazható.


Üzleti kapcsolat típusa: Üzleti kapcsolat időtartama:

Üzleti kapcsolat tárgya:

Az ügyfél havi ötvenmillió forintot meghaladó készpénzforgalom lebonyolítását jelzi: Igen Nem

Ügyleti megbízás tárgya: Ügylet összege:

Ügyleti teljesítés módja: készpénz banki átutalás

Pénzeszköz forrása:

adomány ingatlan értékesítés nyugdíj

ajándék ingóság értékesítése nyugdíjpénztári megtakarítás

befektetésből származó jövedelem jogdíj osztalék

bérbeadásból származó jövedelem kártérítés örökség

biztosítási szolgáltatás, pénzalap kölcsön ösztöndíj

cég értékesítéséből származó bevétel külföldön dolgozó rokon által hazautalt összeg vállalkozásból származó jövedelem

hitel munkaviszonyból származó jövedelem

hozzátartozó jövedelme nyeremény

ADATLAP azonosításhoz



Ajánlat vonalkódja:

Kovács Béla

X

X

X

Szerződéssel létrejött tartós jogviszony

Életbiztosítási szerződés

10 év

X

X

X

8/35

MIN


2/7


Családi és utónév: Születéskori név:

Születési hely ország: Születési hely város: Születési idő: Természetes személy adóazonosító jele:

év hó nap Édesanyja születési neve: Állampolgárság:

Állandó lakcím:

Ország (Külföldi cím esetén kitöltendő): Irányítószám: Helység:

Út/utca/tér: Házsz./em./ajtó:

Magyarországi tartózkodási hely (kizárólag külföldi állampolgár esetén):Irányítószám: Helység: Út/utca/tér: Házsz./em./ajtó:

Lakcím nélküli státusz. Külföldi tartózkodási jogát igazoló okmány megnevezése: , száma:

érvényessége: év hó nap Kiállító hatóság:

Azonosító okmány típusa, száma, érvényessége:

Személyi igazolvány száma: érvényessége: év hó nap

Útlevél száma: érvényessége: év hó nap

Személyazonosító igazolvány száma: érvényessége: év hó nap

Lakcím igazolvány száma:

Kártyás vezetői engedély száma: érvényessége: év hó nap

Személyazonosság igazolására alkalmas Egyéb hatósági igazolvány megnevezése: , száma:


Amerikai adóügyi illetőség: Igen Nem Adószám (SSN):

Amerikai adóügyi illetőség(természetes személy főbiztosított neve)

Igen Nem Adószám (SSN):

Amerikai adóügyi illetőség(természetes személy társbiztosított neve)


Más, nem amerikai, külföldi adóügyi illetőség: Igen Nem

Adóügyi illetőség szerinti ország Adóazonosító szám Kiállító hatóság:

1.

2.

3.

4.

5.


1) Kijelentem, hogy nem vagyok kiemelt közszereplő.

2) Kijelentem, hogy kiemelt közszereplőként az alábbi fontos közfeladatot látom/láttam el (írja be a megfelelő kategória kódját!) a) az államfő, a kormányfő, a miniszter, a miniszterhelyettes, az államtitkár, Magyarországon az államfő, a miniszterelnök, a miniszter és az államtitkár, b) az országgyűlési képviselő vagy a hasonló jogalkotó szerv tagja, Magyarországon az országgyűlési képviselő és a nemzetiségi szószóló, c) a politikai párt irányító szervének tagja, Magyarországon a politikai párt vezető testületének tagja és tisztségviselője, d) a legfelsőbb bíróság, az alkotmánybíróság és olyan magas rangú bírói testület tagja, amelynek a döntései ellen fellebbezésnek helye nincs, Magyarországon az Alkotmánybíróság,

az ítélőtábla és a Kúria tagja, e) a számvevőszék és a központi bank igazgatósági tagja, Magyarországon a Állami Számvevőszék elnöke és alelnöke, a Monetáris Tanács és a Pénzügyi Stabilitási Tanács tagja,

Kovács Béla Kovács Béla

1 9 8 0 1 0 1 0Magyarország Budapest

Majoros Erzsébet Magyar

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1

X

X

1 2 3 4 5 6 F L

6 5 4 3 2 1 L M

2 0 1 8 1 0 2 4

X

X

X

X

9/35

MIN


3/7



h) nemzetközi szervezet vezetője, vezető helyettese, vezető testületének tagja. i) Kijelentem, hogy kiemelt közszereplő közeli hozzátartozója vagyok: házastársa, élettársa; vér szerinti, örökbefogadott, mostoha- és nevelt gyermeke, továbbá ezek házastársa vagy

élettársa; vér szerinti, örökbefogadó, mostoha- és nevelőszülője. j) Kijelentem, hogy kiemelt közszereplővel közeli kapcsolatban álló személy vagyok: • bármely természetes személy, aki a kiemelt közszereplővel közösen ugyanazon jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet tényleges tulajdonosa, vagy vele

szoros üzleti kapcsolatban áll, • bármely természetes személy, aki egyszemélyes tulajdonosa olyan jogi személynek vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetnek, amelyet kiemelt közszereplő javára

hoztak létre.

VI. JOGI SZEMÉLY, VAGY JOGI SZEMÉLYISÉGGEL NEM RENDELKEZŐ MÁS SZERV ÜGYFÉLADATAI (Egyéni vállalkozónál is ki kell tölteni!)

Jogi személy neve: Jogi személy rövid neve:

Székhely:Ország (Külföldi cím esetén kitöltendő): Irányítószám: Helység:


Magyarországi fióktelep címe (külföldi székhelyű vállalkozás esetén magyarországi fióktelep címe):Irányítószám: Helység: Út/utca/tér: Házsz./em./ajtó:

Fő tevékenységi kör:

Külföldi székhelyű pénzügyi szolgáltató: Igen Nem

Tulajdonosok száma: Az azonosító okirat típusa: Azonosító okirat száma: Az azonosító okiratot kiadó ország:

Képviseletre jogosult 1 neve: Képviseletre jogosult 1 beosztása:

Képviselet jogcíme: Szervezeti képviselet Meghatalmazás. Meghatalmazás érvényességi ideje: év hó nap (Meghatalmazás esetén kötelező.)

Együttes képviselet:



Jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező más szerv adószáma:

Bejegyzés iránti kérelem igazolása csatolva? Igen Nem


Amerikai alapítású/bejegyzésű: Igen Nem Adószám (EIN):

FATCA pénzügyi intézmény: Igen Nem

GIIN azonosító:

FATCA státusz:

Passzív nem pénzügyi intézmény: Igen (Amennyiben passzív nem pénzügyi intézmény kérjük, hogy töltse ki Nem a természetes személy tényleges tulajdonos(ok) adóügyi illetőségét is.)Amerikai adóügyi illetőség(természetes személy főbiztosított neve)




10/35

MIN

TA

Más, nem amerikai, külföldi adóügyi illetőség: Aktív nem pénzügyi jogalany: Igen Nem Passzív nem pénzügyi jogalany: Igen Nem

Adóügyi illetőség szerinti ország Adószám/azonosító szám Kiállító hatóság:

1.

2.

3.

4.

5.

Kézbesítési megbízott neve: (Kézbesítési megbízott esetén kitöltendő)

Kézbesítési megbízott neme: Férfi Nő Kézbesítési megbízott születési dátuma: év hó nap

Kézbesítési megbízott címe:Irányítószám: Helység: Út/utca/tér: Házsz./em./ajtó:

VII. TERMÉSZETES SZEMÉLY TÉNYLEGES TULAJDONOS/ VEZETŐ TISZTSÉGVISELŐ ADATA*

Ellenőrző befolyást gyakorol: 1. Igen, mint tényleges tulajdonos. 2. Igen, mint tisztségviselő, 3. Igen, mint egyéb.

Amennyiben “Igen, mint egyéb”: tulajdonrész – jogi személyben, egyéb mód – jogi személyben, fesővezetői tisztség – jogi személyben,

vagyonrendelő – vagyonkezelői alapban (trust), vagyonkezelő – vagyonkezelői alapban (trust), védnök – vagyonkezelői alapban (trust),

kedvezményezett – vagyonkezelői alapban (trust), egyéb – vagyonkezelői alapban (trust),

vagyonrendelőnek megfelelő tisztség – egyéb jogi konstukcióban, vagyonkezelőnek megfelelő tisztség – egyéb jogi konstukcióban,

védnöknek megfelelő tisztség – egyéb jogi konstukcióban, kedvezményezettnek megfelelő tisztség – egyéb jogi konstukcióban,

egyébnek megfelelő tisztség – egyéb jogi konstukcióban.

1. Tulajdonos – családi és utónév: Születéskori név:



Állandó lakcím:Ország (Külföldi cím esetén kitöltendő): Irányítószám: Helység:




Tulajdonosi érdekeltség: Tulajdonosi mérték:








ALT–PMA–171006 NAIH adatkezelési azonosítók 55534/2012–55547/2012; 55837/2012–55847/2012. Részletes információ: www.aegon.hu4/7

11/35

MIN

TA

Kijelentem, hogy nem vagyok kiemelt közszereplő (jelölje X-el) Kijelentem, hogy kiemelt közszereplő vagyok (Írja be az V. pontban felsorolt kategóriák közül a megfelelő kódját)

stratégiai hiányosságokkal rendelkező, kiemelt kockázatot Normál ügyfél-átvilágítás Fokozott ügyfél-átvilágítás: nem jelent meg személyesen

kiemelt közszereplő jelentő harmadik országban rendelkezik lakcímmel


* Amennyiben nincs olyan természetes személy, aki megfelel a tényleges tulajdonosként történő azonosítás feltételeinek, a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet vezető tisztségviselőjét kell tényleges tulajdonosnak tekinteni.





1.

2.

3.

4.

5.
























12/35

MIN

TA









1.

2.

3.

4.

5.
























13/35

MIN


7/7









1.

2.

3.

4.

5.

Az azonosítást személyesen, okiratok alapján végeztem el.

Az adatokat rögzítő személy(pl. biztosításközvetítő) aláírása: Törzsszáma:

Tudomásom van arról, hogy 5 (öt) munkanapon belül köteles vagyok bejelenteni a szolgáltatónak a fenti adatokban, vagy saját adataimban bekövetkező esetleges változásokat és e kötelezettség elmulasztásából eredő kár engem terhel.

Alulírott(ak) tudomásul veszem(szük), hogy a fenti a valósággal és az ezt tanúsító hiteles okmányokkal teljes körűen megegyező adataimat az Aegon Magyarország Zrt., mint biztosítót terhelő azonosítási kötelezettség teljesítéséhez, továbbá az Amerikai Egyesült Államok és Magyarország közötti adózási illetőség (FATCA) és A Pénzügyi Számlákkal Kapcsolatos Információk Automatikus Cseréjéről Szóló, Illetékes Hatóságok közötti Többoldalú Megállapodás teljesítéséhez kezelje.

Kelt: , év hó nap

Ügyfél aláírások (Jogi személy szerződő esetén cégszerűen kérjük aláírni):

Üzletkötő Elemér 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1

Kovács Béla

Budapest 2 0 1 7 1 0 2 8

Kovács Béla

14/35

MIN


1/7


Alulírott










































Tóth Endre

Kis József

X

X

X

X



10 év

X

X

15/35

MIN


2/7





Állandó lakcím:





















1.

2.

3.

4.

5.





Tóth Endre Tóth Endre


Kovács Teréz Magyar

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1

X

X

6 5 4 3 2 1 K A

1 2 3 4 5 6 L M

2 0 2 0 1 0 0 4

1112 Budapest

Bölcső utca 1

X

16/35

MIN


3/7






hoztak létre.



















GIIN azonosító:

FATCA státusz:





17/35

MIN

TA



1.

2.

3.

4.

5.




























X

X

X

1 2 3 4 5 6 J M

6 5 4 3 2 1 L K

2 0 1 9 0 7 1 4

Kis József Kis József

1 9 5 6 0 7 1 3Magyarország

Simon Eszter

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1

1113 Budapest

Szerémi út 7

Magyar

Budapest

18/35

MIN

TA










1.

2.

3.

4.

5.
























X

X

X

X

19/35

MIN

TA









1.

2.

3.

4.

5.
























20/35

MIN

TA

MIN


7/7









1.

2.

3.

4.

5.





Kelt: , év hó nap



Tóth Endre

Budapest 2 0 1 7 1 0 2 8

Tóth Endre

21/35

MIN


1/7


Alulírott










































Kovács Emese

X

X

XY Kft.



20 év

X

X

X

X

22/35

MIN


2/7





Állandó lakcím:





















1.

2.

3.

4.

5.





Kovács Emese Kovács Emese


Simon Erika Magyar

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1

X

X

1 2 3 4 5 6 L K

6 5 4 3 2 1 M N

2 0 2 0 0 1 0 5

1089 Budapest

Illés utca 10

X

23/35

MIN


3/7






hoztak létre.



















GIIN azonosító:

FATCA státusz:





XY Kft. XY Kft.

1089 Budapest

Villám utca 10

Kereskedelem

1

12345678912

Kovács Emese

Magyarország

Ügyvezető tulajdonos

Adószámigazolás

X

X

X

X

X

Kovács Emese

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2

X

X

24/35

MIN

TA



1.

2.

3.

4.

5.




























X X

X

Kovács Emese Kovács Emese


Simon Erika Magyar

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1

X

X

1 2 3 4 5 6 L K

6 5 4 3 2 1 M N

2 0 2 0 0 1 0 5

1089 Budapest

Illés utca 10

25/35

MIN

TA










1.

2.

3.

4.

5.
























X

X

X

X

26/35

MIN

TA









1.

2.

3.

4.

5.
























27/35

MIN


7/7









1.

2.

3.

4.

5.





Kelt: , év hó nap



Kovács Emese

Budapest 2 0 1 7 1 0 2 8

Kovács Emese, XY Kft.

28/35

MIN


1/5


Alulírott


X természetes személyként saját magam nevében járok el






X Normál ügyfél-átvilágítás Fokozott ügyfél-átvilágítás: ügyfél nem jelent meg személyesen

ügyfél politikai közszereplő (fenti nyilatkozata alapján)











X biztosítási szolgáltatás, pénzalap kölcsön ösztöndíj






Születési hely: Születési idő:

év hó napÉdesanyja neve: Állampolgárság:

Irányítószám: Helység: Út/utca/tér: Házsz./em./ajtó:





Kovács Béla



10 év

Kovács Béla Kovács Béla

Budapest

Majoros Erzsébet Magyar

1 9 8 0 1 0 1 0

1 1 1 2 Budapest Bölcső utca 1.

300000000 azonosító számú életbiztosítási szerződés visszavásárlása 10 M Ft

29/35

MIN


2/5






X Személyazonosító igazolvány száma: érvényessége: év hó nap

X Lakcím igazolvány száma:


X Természetes személy adóazonosító jele



Amerikai adóügyi illetőség: Igen X Nem Adószám (SSN):

Más, nem amerikai, külföldi adóügyi illetőség: Igen X Nem Ország:

Azonosító szám: Kiállító hatóság:





V. KÜLFÖLDI LAKÓHELLYEL RENDELKEZŐ ÜGYFÉL NYILATKOZATA

Kijelentem, hogy nem vagyok kiemelt közszereplő (jelölje X-el) Kijelentem, hogy kiemelt közszereplő vagyok (Írja be a lenti kategória kódját)

a) államfő, kormányfő, miniszter vagy államtitkár,

b ) országgyűlési képviselő, nemzetiségi szószóló,

c) alkotmánybíróság és olyan bírói testület tagja, amelynek ítélete ellen fellebbezésnek helye nincs,

d) számvevőszék elnöke, a számvevőszék testületének tagja, a központi bank legfőbb döntéshozó szervének tagja,

e) nagykövet, ügyvivő vagy a rendvédelmi feladatokat ellátó szervek hivatásos állományának szolgálati jogviszonyáról szóló törvény szerinti, a hivatásos állomány tábornoki, főtiszti vagy tiszti rendfokozati állománycsoportba tartozó tagja,

f) többségi állami tulajdonú vállalkozás ügyviteli, igazgatási vagy felügyelő testületének tagja,

g) kiemelt közszereplővel közeli kapcsolatban álló bármely természetes személy, aki a közfeladatot ellátóval közösen ugyanazon jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet tényleges tulajdonosa vagy vele szoros üzleti kapcsolatban áll.

h) kiemelt közszereplővel közeli kapcsolatban álló bármely természetes személy, aki egyszemélyes tulajdonosa olyan jogi személynek vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetnek, amelyet a közfeladatot ellátó személy javára hoztak létre.



Székhely, magyarországi fióktelep címe (külföldi székhelyű vállalkozás esetén magyarországi fióktelep címe):Irányítószám: Helység: Út/utca/tér: Házsz./em./ajtó:

Fő tevékenységi kör: Az azonosító okirat típusa:

Azonosító okirat száma: Az azonosító okiratot kiadó ország:




1 2 3 4 5 6 F H

6 5 4 3 2 1 L M

2 0 2 1 1 0 0 2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1

30/35

MIN


3/5








GIIN azonosító:

FATCA státusz:

Passzív nem pénzügyi intézmény: Igen (Amennyiben passzív nem pénzügyi intézmény kérjük, hogy töltse ki Nem a természetes személy tényleges tulajdonos(ok) adóügyi illetőségét is.)






1. Családi és utónév: Születéskori név:



Lakcíme: Helység: Út/utca/tér: Házsz./em./ajtó:









Természetes személy adóazonosító jele



Normál ügyfél-átvilágítás Fokozott ügyfél-átvilágítás: ügyfél nem jelent meg személyesen




31/35

MIN

TA



Más, nem amerikai, külföldi adóügyi illetőség: Igen Nem Ország:














Természetes személy adóazonosító jele Személyazonosság igazolására alkalmas

Egyéb hatósági igazolvány megnevezése: , száma:
















32/35

MIN

TA







Természetes személy adóazonosító jele





Egyszerűsített ügyfél-átvilágítás: Tekintettel arra, hogy a biztosító pénzmosás megelőzéséről és megakadályozásáról szóló belső szabályzata az azonosítást minden esetben teljes adatkörrel

írja elő, az egyszerűsített átvilágítás nem alkalmazható.









Kelt: , év hó nap



Üzletkötő Elemér

Kovács Béla

Budapest

0 0 0 0 1 1 1 1 1 1

2 0 1 7 1 0 2 8

Kovács Béla

33/35

MIN

TAALT–PMA–KNY–170703 1. Biztosító példány, 2. Ügyfél példány

NAIH adatkezelési azonosítók 55534/2012–55547/2012; 55837/2012–55847/2012. Részletes információ: www.aegon.hu

I. NYILATKOZATOT TEVŐ ADATAI

Családi és utónév:

kijelentem, hogy a fenti sorszámú ajánlatban, az azonosítási kötelezettség teljesítéséhez tett nyilatkozatomon túl az alábbi nyilatkozato(ka)t teszem.

II. NYILATKOZAT KIEMELT KÖZSZEREPLŐI STÁTUSZRÓL

1) X Kijelentem, hogy nem vagyok kiemelt közszereplő.

2) Kijelentem, hogy kiemelt közszereplő vagyok, és nyilatkozom, hogy közszereplői minőségem az alábbi (írja be a megfelelő kategória kódját!)

a) az államfő, a kormányfő, a miniszter, a miniszterhelyettes, az államtitkár, Magyarországon az államfő, a miniszterelnök, a miniszter és az államtitkár,

b) az országgyűlési képviselő vagy a hasonló jogalkotó szerv tagja, Magyarországon az országgyűlési képviselő és a nemzetiségi szószóló,

c) a politikai párt irányító szervének tagja, Magyarországon a politikai párt vezető testületének tagja és tisztségviselője,

d) a legfelsőbb bíróság, az alkotmánybíróság és olyan magas rangú bírói testület tagja, amelynek a döntései ellen fellebbezésnek helye nincs, Magyarországon az Alkotmánybíróság, az ítélőtábla és a Kúria tagja,

e) a számvevőszék és a központi bank igazgatósági tagja, Magyarországon a Állami Számvevőszék elnöke és alelnöke, a Monetáris Tanács és a Pénzügyi Stabilitási Tanács tagja,



h) nemzetközi szervezet vezetője, vezető helyettese, vezető testületének tagja.

i) a kiemelt közszereplő közeli hozzátartozója,

j) kiemelt közszereplővel közeli kapcsolatban álló személy.

III. TÉNYLEGES TULAJDONOS NYILATKOZATA



Alulírott(ak) tudomásul veszem(szük), hogy a fenti a valósággal és az ezt tanúsító hiteles okmányokkal teljes körűen megegyező adataimat az Aegon Magyarország Zrt., mint biztosítót terhelő azonosítási kötelezettség teljesítéséhez kezelje.

Kelt: , év hó nap

Ügyfél aláírások:

KIEGÉSZÍTŐ NYILATKOZAT az „Adatlap azonosításhoz ALT–PMA–170209” nyomtatványhoz



Kovács Béla

Kovács Béla

Budapest 2 0 1 7 1 0 2 8

Kovács Béla

34/35

MIN

TAALT–PMA–KJ–170926 NAIH adatkezelési azonosítók 55534/2012–55547/2012; 55837/2012–55847/2012. Részletes információ: www.aegon.hu

I. ÁTVILÁGÍTÁST VÉGZŐ SZEMÉLY ADATAI

Családi és utónév:

Dolgozói kód:

II. ÁTVILÁGÍTÁS TÁRGYA ÉS OKA

Ajánlatszám/Kötvényszám: Kárszám (opcionális):

Szerződő Új szerződő Kedvezményezett Befizető

Szerződő/Új szerződő/Kedvezményezett/Befizető neve:

Születési dátum (természetes személy): Adószám (társaság):

év hó nap

Átvilágítás oka:

Üzleti kapcsolat létesítése.

3,6 millió forintot elérő vagy meghaladó összegű ügyleti megbízás (egy vagy több összefüggő ügylet által).

Pénzmosásra vagy terrorizmus finanszírozására utaló adat, tény vagy körülmény felmerülése (az ügyfél átvilágítása ezelőtt még nem történt meg).

A korábban rögzített ügyfél azonosító adatok valódiságával vagy megfelelőségével kapcsolatban kétség merült fel.

III. ENGEDÉLYKÖTELES ESETEK

Az ügyfél az üzleti kapcsolat létesítése során havi ötvenmillió forintot meghaladó készpénzforgalom lebonyolítását jelzi.

Az ügyleti megbízás az ötvenmillió forintot meghaladja.

Az üzleti kapcsolat létesítése során arra utaló adat, tény, illetve körülmény merül fel, hogy a szolgáltatás mögött ténylegesen nem az a személy áll, aki a szer-ződéskötési kérelemben feltüntetésre került.

Természetes személy ügyfél





külföldi székhelyű pénzügyi szolgáltató






Társasági ügyfél tényleges tulajdonosa




Ügyfél rendelkezésre jogosultja, képviselője vagy meghatalmazottja




A fenti esetek egyike sem áll fenn.

Azonosítási adatlap kísérőjegyzék




0 0 0 0 1 1 1 1 1 1


123456789

Kovács Béla

X

1 9 8 0 1 0 1 0 123456789

X

X

35/35

MIN

TA

IV. SZOKATLAN ESETEK

Az ügyfél titokban akarja tartani a biztosítási szerződés megkötését.

A befizetendő díj forrásául megjelölt összeg nem illeszkedik az ügyfél életviteléhez.

Az ügyfél elzárkózik vagy elgondolkodik, miután közölték vele, hogy azonosítani kell.

A biztosítóval kapcsolatba nem kerülő személy kívánja fizetni a biztosítás díjait.

Az üzleti kapcsolat létesítésnek vagy ügyleti tranzakció lebonyolításának helyszíne jelentősen eltér az ügyfél állandó lakhelyétől/tartózkodási helyétől/székhelyétől/telephelyétől.

Egyéb szokatlan körülmény vagy a felsorolt kategóriákhoz megjegyzés:

Nem állt fent szokatlan körülmény.

Kelt: , év hó nap

Átvilágítást végző személy aláírása:

ALT–PMA–KJ–170926 NAIH adatkezelési azonosítók 55534/2012–55547/2012; 55837/2012–55847/2012. Részletes információ: www.aegon.hu

X

2 0 1 7 1 0 2 8Budapest


kitÖltÉsi ÚtmutatÓ az „adatlap …...1/35 kitÖltÉsi ÚtmutatÓ az „adatlap...

Documents