Kirurgija žolčnika in Kirurgija žolčnika in žolčnih vodovžolčnih vodov

Žolčni kamniŽolčni kamni

Predoperativna diagnostikaPredoperativna diagnostika

anamneza, klinični pregledanamneza, klinični pregled

ultrazvok trebuhaultrazvok trebuha

ERCPERCP

MRCPMRCP

laboratorijske preiskave: hepatogramlaboratorijske preiskave: hepatogram

Indikacije za holecistektomijoIndikacije za holecistektomijo

simptomatski žolčni kamnisimptomatski žolčni kamni

asimptomatski žolčni kamni (prenašalci asimptomatski žolčni kamni (prenašalci salmonele, imunokompromitirani bolniki, salmonele, imunokompromitirani bolniki, diabetiki)diabetiki)

porcelanast žolčnik porcelanast žolčnik

Komplikacije žolčnih kamnovKomplikacije žolčnih kamnov

akutni holecistitis (hidrops, empiem, akutni holecistitis (hidrops, empiem, perforacija žolčnika, biliarni peritonitis)perforacija žolčnika, biliarni peritonitis)

holedoholitiaza (kamni iz žolčnika, holedoholitiaza (kamni iz žolčnika, biliarni pankreatitis, holangitis) biliarni pankreatitis, holangitis)

bilio-digestivna fistula (biliarni ileus)bilio-digestivna fistula (biliarni ileus)

Mirizzijev sindromMirizzijev sindrom

maligna alteracijamaligna alteracija

Klasična holecistektomijaKlasična holecistektomija

Klasična holecistektomijaKlasična holecistektomija

Intraoperativna holangiografijaIntraoperativna holangiografija

Intraoperativna holangiografijaIntraoperativna holangiografija

HoledoholitiazaHoledoholitiaza

Revizija duktus holedohusa

Revizija duktus holedohusaRevizija duktus holedohusa

HoledohoskopijaHoledohoskopija

T – dren (Kehr)T – dren (Kehr)

Laparoskopska holecistektomijaLaparoskopska holecistektomija

varna metoda zdravljenja benigne patologijevarna metoda zdravljenja benigne patologiježolčnika, ki ima prednosti pred klasično operacijo.žolčnika, ki ima prednosti pred klasično operacijo.

UZ preiskava UZ preiskava uvedba ERC in EPT uvedba ERC in EPT endoskopske možnosti ekstrakcije kamnovendoskopske možnosti ekstrakcije kamnov vprašanje nujnosti i. op. holangiografijevprašanje nujnosti i. op. holangiografije

uvedba uvedba laparoskopske kirurgijelaparoskopske kirurgije (1986) (1986)

Kontraindikacije za laparoskopsko Kontraindikacije za laparoskopsko holecistektomijoholecistektomijo

obolenja, ki ne dovoljujejo splošne obolenja, ki ne dovoljujejo splošne anestezije in laparoskopije anestezije in laparoskopije

zarastline po prejšnjih operacijah v zarastline po prejšnjih operacijah v trebuhu trebuhu

tretji trimester nosečnosti tretji trimester nosečnosti

Operativna tehnikaOperativna tehnika

bolnik leži na hrbtu bolnik leži na hrbtu endotrahealna endotrahealna anestezijaanestezijanazogastrična sondanazogastrična sondaincizija kože v predelu incizija kože v predelu popkapopkavstavitev Veressove vstavitev Veressove igle igle pnevmoperitonejpnevmoperitonej

15 mmHg

Veressova igla troakar

Električni skalpel Električni skalpel

Kljukica Kljukica ŠkarjeŠkarje

Ultrazvočni skalpelUltrazvočni skalpel

KljukicaKljukicaŠkarjeŠkarje

Prepariranje strukturPrepariranje struktur

Anatomija žolčnikaAnatomija žolčnika

potek cističnega voda potek cističnega voda

potek cistične in hepatičnih arterijpotek cistične in hepatičnih arterij

potek skupnega žolčevodapotek skupnega žolčevoda

Calot-ov trikotnikCalot-ov trikotnik

akcesorni hepatični vodiakcesorni hepatični vodi

Laparoscopic Cholecystectomy

Laparoscopic Cholecystectomy

Lateralnaretrakcija

Stran od CBD

Pooperativni zapletiPooperativni zapleti

krvavitevkrvavitev

poškodbe žolčevodov poškodbe žolčevodov

iztekanje žolčaiztekanje žolča

zaostali konkrementizaostali konkrementi

pankreatitispankreatitis

infekcije raninfekcije ran

pooperativne kilepooperativne kile

Akutni holecistitisAkutni holecistitis

Patogeneza - akutni holecistitisPatogeneza - akutni holecistitis

>90% obstrukcija >90% obstrukcija duktus cistikusa duktus cistikusa

povečanje povečanje intraluminalnega intraluminalnega pritiskapritiska

hipersaturacija žolča hipersaturacija žolča s holesteroloms holesterolom

prostaglandini Iprostaglandini I22, E, E22

20% sekundarna 20% sekundarna

bakterijska infekcijabakterijska infekcija

PreiskavePreiskave

ultrazvokultrazvok

razširjen žolčnik, razširjen žolčnik, kamni, edem stene, kamni, edem stene, tekočina ob tekočina ob žolčniku,…žolčniku,…

KomplikacijeKomplikacije

gangrenozni holecistitis - gangrenozni holecistitis - 2-30% akutnih hol.2-30% akutnih hol.(moški > 50 let, kardiovaskularne bolezni,(moški > 50 let, kardiovaskularne bolezni,L>17000)L>17000)perforacija žolčnika - perforacija žolčnika - 10%10%smrtnost 30%smrtnost 30%omejena perforacija s tvorbo periholecističnega omejena perforacija s tvorbo periholecističnega abscesaabscesa

holecistoenterična fistulaholecistoenterična fistula (duodenum, kolon) (duodenum, kolon)

biliarni ileusbiliarni ileus

ZdravljenjeZdravljenje

20% bolnikov: 20% bolnikov: urgentna operacijaurgentna operacija

gangrena oz. perforacijagangrena oz. perforacija

80% brez gangrene oz. perforacije80% brez gangrene oz. perforacije

Biliodigestivna fistula - biliarni ileusBiliodigestivna fistula - biliarni ileus

Mirizzi-jev sindromMirizzi-jev sindrom

Karcinom ekstrahepatalnih žolčevodov (Klatskin)

Karcinom ekstrahepatalnih žolčevodov - etiologija - etiologija

neznananeznana

ulcerozni holangitisulcerozni holangitis

primarni sklerozantni holangitisprimarni sklerozantni holangitis

Mb. CaroliMb. Caroli

kongenitalna cista hepatoholedohusakongenitalna cista hepatoholedohusa

st. po papiloplastiki, papilotomiji ???st. po papiloplastiki, papilotomiji ???

Karcinom ekstrahepatalnih žolčevodov – klinična slika – klinična slika

nespecifične bolečine v zgornjem nespecifične bolečine v zgornjem abdomnuabdomnu

anoreksija, izguba telesne težeanoreksija, izguba telesne teže

pruritus, ikteruspruritus, ikterus

izjemoma znaki portalne hipertenzijeizjemoma znaki portalne hipertenzije

Karcinom ekstrahepatalnih žolčevodov – diagnoza – diagnoza

ultrazvok, Dopplerultrazvok, Doppler

spiralni CTspiralni CT

perkutana transhepatična holangiografijaperkutana transhepatična holangiografija

MRCP !!, ERCP ??MRCP !!, ERCP ??

angiografija angiografija

standardne lab. preiskave, Ca 19-9, CEAstandardne lab. preiskave, Ca 19-9, CEA

Karcinom ekstrahepatalnih žolčevodov – diferencialna – diferencialna

diagnozadiagnoza

karcinom žolčnikakarcinom žolčnika

Mirizzijev sindromMirizzijev sindrom

idiopatska benigna fokalna stenozaidiopatska benigna fokalna stenoza

OperabilnostOperabilnost

splošno stanje bolnikasplošno stanje bolnika

zajetje žolčevodov, žilzajetje žolčevodov, žil

lobarna atrofija jeterlobarna atrofija jeter

prisotnost metastatske bolezniprisotnost metastatske bolezni

Paliativno zdravljenjePaliativno zdravljenje

paliativna resekcijapaliativna resekcija

intrahepatični biliodigestivni obvodintrahepatični biliodigestivni obvod– najprimernejši vod za III. segmentnajprimernejši vod za III. segment

perkutana biliarna drenaža: perkutana biliarna drenaža: – zunanja-notranjazunanja-notranja

izjemoma endoskopsko vstavljen stentizjemoma endoskopsko vstavljen stent

Karcinom žolčnikaKarcinom žolčnika

Karcinom žolčnikaKarcinom žolčnika