, ,82r1

íruorce

hEFAcro

1. Evrr-urcro¡rrs Y MEDrcroNEs

Nociones inicialesEstablecimiento de la evaluación propiam€nte dichaEvaluación analítica y funcional ...........

Evaluación atwlítica del teji¿o cutánco y subcutóneo ...........Evahucün analítica anicularEvaluación a¡ulltíca óseaEvafuación atalltica musculotenduwsq. . . . . . . . . . . . .Anólisis del dolorEvaluuión [utcional ... ... .. ... . .. . . ... ..

2. KNEsrorER pr pA¡trva ..... .... ....

Principios generales ...........Instalación del paciente .................Inrttl4cón dcl Hncsülogo .............Pucsta en confranm del sujetoRerpem dcl dolorProgresión del tratamiento ...........

Movilizaciones articula¡esDiferentes tipos de anicubcionesM ovilización articular pasiva manual .............Movilización articular autopasivoMovilización articular pasiva insíumental

Tracciones a¡ticularesModos de acción ..,.,..-......Principios generales de las tracciorcs articulares ................DiÍerentes ,ipos de tacción anicul¿r ...---.......

Posturas osteoarticulares,..,,...,.....,Modos de acciónPrircipios de las posturas osteoarticul.ares

7

9

l0l1t212193232:t839

4l

4l42424343434tu6t!

56s7575859ó06l62

i¡orc¡

Diferentes técnicas de Dosturus osteoaticularcsPostwas rclaciontdos con las funciones principales

EÁtiramientos musculotendinosos

O11010701273

7S7676

n7a7a7979798364u85878788

Pdn ipios d? rcalizarión de los es¡irani?ntos muscubtetulinosotDifercntes técnicas de estiraníento nusculotendinoso

Modos d¿ accíón

3. Ktr\Esro¡rERApra {crrva . . . . . , , , , , , , , . . . . . . . . , , . . .

CeneralidadesObje¡ír'os de la kinesioterupía actua ............-......Lugar ocupado por la kínesioterupia activa rcspecto de las ona: úcnkas

Diferentes clases de movimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Motitidad rcIejaMotilidad voluntarúMot i l idad autonál i .a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Oryanización gestutl

Momento motorLl n l tstu1o . . . . . . . . . . . . . . . .Acción de los músculos sobre las núq"inas esquelétícas o biodiuinica nl8culoafticulnr

Desplaamjentos y trayec|or ias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .De s pl a,ani ? n ¡os li n e al e sD e splazanie nlo' dng ula I

Resistmci¡s . . . . . . . . . . . . . .Re ! ist? nc iat inú ínsc.asResktcrcias exiinsecatModalidade' dc cj?.u(ión de las rcsistenciasTrabajo art ivo aludado o asisndo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Kinebalnaottapia

Actividad muscular

Trubajo dinóñicoCadeDA cinét ica musculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Acción de los mltsculas en Ia cadetm cinética abíe aAcción de los núsculos en Ia cadeno cinétíca cenada

Métodos de B¿bajoM¿todos sele.tivosMébdos Iun(ional?sTécnicas activas que utilizan un ñaterial deternina¿o

Papel del kjDesiólogoCualidades necenriat parc cl kin?iiólogo

9!'v)9!'

101101ro2104105to1109109113tt1118llt119

Fort alecimiento muscularMétodos dinómicos . . . . . . . : . . . . . . . . . . . : : : : : : : : : . . : . . . . . . . . . . . . . . : : : : . . . .M¿todos estáticosCaso porticular: técnicas de facílitación neuroprcpíoceptivas (FNP)

LEc_runas coMpLEnE .frRras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

iNDrcE A\alfnco

121121123123

IA

r15

I EVALUACIONES Y MEDICIONESH. Ne¡g€r, C. Génot, M. Dufou¡y G. Pón¡nou

Ya sea en Dn hospital o fi¡cra de é1, la atonciónkinesioterapéulica de un pacicrle exiee co¡sideEciefo número de infomcioncs y sD trarscri!.ión,que en cotrju¡lo constitDye¡ la historia cllrica kinesiere¡aE utica. dife.ente de l¡ historj¡ clínicá ñédicá porsu üientación espocítica. Cierlos elcmcn¡os ¡ltils pam el médico ¡o lo sn paB el kinesiólogo y viceversá.El erableimie¡lo de era ev¡lüación pemitc ctwelacioÍes de coúplellblaricdad c¡ el so del equi-po temÉutico, en b€neficio d€l paciente.

Establecer una evaluación consislc en p¡acticú unirverrdio destinado a registrar c¡eno número de ele-mentos cllnicos precis¡ndo &sf el sitio y la impofanciadel deterioro sufrido. No se trata de una opcraciónünifoÍre que sólo sine póra gua¡dar datos e¡ dchi-vos; al contr¿rio. pÉsenta una rloble exige¡cia:

¡etemi¡ú los objetivos y clégi¡ los medios tera-Éuticos bará¡dose en el conocimiento de la paroDecrÁ¡ica y del esl¿do actual d€ I¡s lesioúes. t¡ evaluaciótr ¡o 6 un ácto ¡er¡péutico por sl m¡sM; pemitecú@r mejor la €nfeúedad y ¡dapta¡ €l tiatmie¡lo.D€be reactüali6e on fun.ión de la evoluciór pmdecidi¡ la co¡ducla ¿ sgui.;

<onslituir un conjunto dc datos cualitativos y cuan-titativos suficienles por sí mjsmos y bsla¡te precisspda establecr u¡ diálogo en el scno del eqüi?o lerapéulico. Ernpirismo y subjetivismo no pueden conbi'buir en foma eficaz ¿l establecimienb dc und evaluá-ción utilizable. l¡cr cn una historia clínic¿ que elpaciente "mej@" o que "se ¡ccr¡p@ prcgrcsiva-menle" no o¡stiiuye u.a indicación palpable.

{Düuñén1o bmodo de lo ob¡o dé P. stéin "Gñyuésnédi.ates outhent¡qué. du t9é. sie<le , Louso.c,1971, repróduc dó óñ oulor ¿ocón d€ Ed lions B¡-

l0 EvADAoo¡'Es Y ¡@'c'oNB

Da&r las relausiones supray¡cen!$ y subyeen-tes dé una ¿fección localizad¿ es neceseio est¿blece¡ü¡á distirción entr! l¡s evalu¡c¡ones dalílic¿! y las

Las evaluaciones an¡llticar pe¡miten estudia¡ por'spdado las diferentes estructur¡s ogáricas (piel,ñúwulo. eic.) he¡cDdro rcforcrc¡a const¡rlcñcDtc asu @mpoft¿rnimro ¿¡ esr.do nomal y sif cr¡bl@Etacioner entre ellas. ED cmbio. Iar evnluacionesfüncional€s ¡rlilizan las interelaciones gue cxistenenlre estas diferc¡res erructuras, lo cual peÍnile ubi-car al individuo en un cútc¡to de dtúomla, depot€lcial d,e etividad y de integración socio?rcfe

Esta disdncitu entre ev¿luáciorcs analíticas y tun-cion¿l€s cstá asimisño lig¿da ¡ la que exist€ cntEevalü¡cióo ativ¡ y pasiv¿. l¡ dal@ión p¿rn¿,re¿lizad¡ en situ¡ción de rclajmi.nto muscülü. estudia las estructu6 no contráctilc8 (ligmentos, tc¡dones. cápsula) y lai cstructüras conirácnles (músc¡los). En cáñbio, la evaluáción ¿.riv¿ ap@ia y €xplGm las €scuctlm esOecíficare e co¡rráctil€s, cut?activid¡d d€Dende eD Da¡te de l¿s estructuras inertes.La conducci¡n pú¿lcl¡ de estas dos evaluacioncs i¡hoduce la úociór de evaiuación diferencial, cuyoobjenvo es poÉ de m¡nil¡eslo l¡ par¡e qñ corrcsporrde a cadá uno de los elémntos sctivc y pasivos.

El terapcuta ¡o debe limita e a poner e¡ elidenciala sintomatología presenb sino que debe prcver suscons.€ue¡cid a cono y lego ptazo, Io que lc impotrela doble . genci¡ dc cvalu¡ción ¡cN¡r y pr€visiooal:la primera dn luga al tratdienlo cumtivo y Ia segun'daalt atsmiento preventivo. Conlempld la evoluciónmás desfavo¡able no es un signo de p€simismo sinoque reacja prudercia.

Lt evalurió¡ Drelisional utiliz¡ dos eleúentos di}

-€l primero toma en cu€nta la cvolución propi¿ delpeientc cono i¡dividüo;

+l egundo ut izá el conocim¡edo que sc i¡cne deta evolucitu de tal o cu¡l fpo de afección.

t¡s diferentes e¡aDas de una cvaluación (obseNacDo. pálpac'ón. cuantificeidn) no deben dirigiredesd¿ el comi@o hacia los óa¿nos y ld ¡G¡l¡zriones pr$cntidas. La intuició¡ dol terateula es unable¡a cu¡lidad p€ro no debe sustituir a la exploraciónsistemática y lógica dc las diferenles estruciura¡ e.

Una cvalu&ión debe rcpeliñ a intcn¡los que dep€¡den dc la edad del paciente y dc la cvolución de Iapatologl¡. Etr el niño los pe.lodos de crecim¡enioimDonen la mulliDlicación de lr¡ cvaluaciones Al

-;h.io d" l* ot"do.

"nó"i*s, tos er¡dos agudos

crigctr cvallaciones más frocuen¡cs, dos o t ts vecespor scnnna y hdt¡ iodos los días i los estados pcicolóúcos individu¿res modula¡ por su p¡íe estos ele

Resümicnlo. la Drir¡eÉ evaluación de !n c¡femodebe ser completa t las siSuje¡tes puede¡ se¡ pr¡li¡lesy rener por objetivo l¡ reaclualizáción. La elección del¡raramiento ki¡esioterdpéuiico cs función de los resul

tados d€ la evaluáción. Dicho esto, agcguemos quel$ técnnas ÉmpÉuticas son nutrro$s. su €leción,gui¡da por Ia evaluáción in¡ciar, deb€ lüc8o e'mi¡ü-se nuevúentc a cada evaluación par.ial o coúpl.tasiguient€. y cn gen@l la téc¡ica depende de la evo¡ü-cióÍ d€ la ¡fec€ión. Durante el tratmicnto es @ca¡"rio rch@r una €v¿lu@ntn co¡npl€ta y s.gtu sB r€sülo.los decidn h i¡tempción del h¡t¡micnto o ¡o.

El terapeuta dcbe esfor¿¡rse por encontd ú¡ i¡!o-neláción entrc las difercntes evaluaciones (diferen'ci¡I. a¡ahica y tu.cional, pasiva y activa) y pea €llod.bc con@r l¿ patom@ánic¡ y re'd objcüvc d¿ñ¡i-do! con el fir de poner en prÁctica una lemÉutica

NOCIO¡IFS IMCIALTS

Las nociones i¡iciales son prcporcionadas po.lasi¡fomaciones administ¡tivas, la prescripción nédj-

lls datos adninistrutivos (tombrc y apelido, di-r€cció¡, teléfono. otc.) son elemenlos in.Ispensablcsp¡ra esl¡blecer Ia historia clfnica y d€ben fi8ü¡r como.ncabcmierto de hncha de evalución. Es corve-¡i.úc qe el kiDesiólogo disporga dc fich¿s de eva-lu¡ción ¡reviamenle imp¡esar pm erú scgm de quc$ios.tatos sean lomados sistemáfcañcnte lindisocn-sable en caso d€ lransferencia de histori¡ clí¡ica o ¡afacomudcd* con el D¡cic¡le). E¡ €l ña¡@ de unequipo lempéutico biá erruct@do cl rúmm de lahirona clínic¡ del pacieDle es un elencnlo preponde-

EI .eeducador no puedc intenenü en fona te¡a.Éutic¡ qcepto si el sujeto le h¡ sido €nviado o rcco-mcndado por u¡ ñédico con ¡na pre!.úpción.

El contenido de la prescripciótr cuaDtifica siempreel nriDerc de sesiotres dc ¡ceducación y precisa elsegmcnto corpo¡al a rdur. A veces la pr€s.riFiór s.complet¡ con indiceiones cu¡lit tivas sobrc 16 réc¡i,cas que se pondrá¡ en prácric¿. A menudo este asf,cctosc dejá a discreció¡ del rccducador, que eligc lastécnic¡¡s aprepiadas pda la situación pr€sénte.

Todos los dat6 que bemos rEnciorado cocrituy.ndc$dc ya los c¡cÍErtor de la aran¡¿rir (h¡{oria de lae¡fc¡medad) que se completan al tomar contacto concl pacienle y ert¡blecer una relación verbal coD €lkinesiólogo lo quc constituye los fundanenros d.l

Los daros proporcionados por el int.rrcSdbno prc-cisan, malizan y complctan la historia c¡fnica nédica.Son infohaciones especlficas sobre lacvolucióD len-ta o rápida de Ia afecciór, su carácrer i¡doloro o no, ¡asfluclü¡ciones de los sigros clínicos, las €pe¡cusionc$psicológicas y las consccuercias sociorrofesional$.

En u¡a pdnrera e¡ap¡ el kinesiólogo adopta ünaactilud pasiv¡ pidiendo simplcmente al pacienle gue lecuenle sü enfeñrEd¡d (ínr.noSatdio dc orierleió.).El reedús.lor st loma muy ponro una psneE aPl!.ciación subjeriv¿ de l¿ evolución del pacienre (evalua-ció¡ int¡itiva) y se hace una idea ge¡éral de Ia formae¡ <tuc el p¡ci.nte sieDte su ¡feccjóú y sus consecuen-

cias. Esta primera evaluación no debe Mmplazd ale(ablccimiento de um evaluación pre.6a.

EI kincsiólogoefecrl¿ lue8o un irrmsarorio m¡sircis¡vo y pEciso, consrruyéndolo prcgresivamenrescgún Iss rcspuestas que recibel Est¡ foma de obrapemitc cvit ¡ el escollo constituido por un disimutomás o menos incoDscieúte por p¿ne dcl enfemo.Re.ordemos quc es recesüio desconñar de la lrincraideá que sc ha fomado dc la párólogía eve¡ru¡1. pdacvir¿¡ olvidos el irrercgatüio debe rcfqiñ s;lená¡ic¿rDen¡c a las estrrlclu6 or8ánicas situad¿s &sde tasuFrfic¡e h¡cia la prcturdidad (piel y ¡eJido cetülüsubcuú¡¡eo, múscul$ y rcndones, sislema capsuto¡i-

Natumlmenb. cl ¡onbrc "i¡lemsarorio no debeevocar inquisicioDcs policisiés ni i¡t€rcmbio do pegunhs y respucst¡s

'ñpeÉonales. El tinesiólogo de,

be. eü lo posible, dirigir las respDestas dcl lacientepero no trsl¡¡ de influir e¡ ellas. El objoro de¡ i¡t€no-galorio c! crear un clim de confianz¡ y luego suscilarpor medio de preguntas apropiad¿s las respu€stas másdei¡lladac quc sca posible obrere..

Bl lengu¿j. técnico del kinesiólóso no es el delpacicnte y por eso es ir'1til preguntárle si le rcsulrafácil ha€er una ''lateroflexiótr cenical' ', por ejenplo:también cs irhpormtc tomd nota de los síntoDas delp¡c¡ente cor ¡as lalab.as que él emplea. La t¡¡duccióncn iñágcr€s vcrbales, aunque seá apar.ntemente fdtasios¡. corcsponde a ñenudo a vivercias p@iss.

El kin.siólogo debe r€coDsidetr sus objelivos eol-viend,o a ñ€¡udo a 16 pEgü^r8 hásicds & ¿Dind.?¿Cuándo? ¿Ców? ¿Cuó¡Io? ¿Con,ela.ión a qu¿?Al linaliz¡r el i €mgar¡'rio cl piáctico de¡e podcrsitu¡¡ al pacie¡É, és d€cir evatudel gndo de mFr¡-ción que puede esperdr, l¿ impo¡rdcia de los proble-m¡s a los que se erfrc a al sujeto, sü nctitud atrteclios, su grado dc rcsist€nciá y de volunt¿d, sus activi,dadcl Frcfcr€nciales (nanuales, intolcctlales, depoFtivas, dc.), su coútexto psicológico del hoñenlo.

Esre int¿ftogatotio inicial debe pemirir al kinesió¡ogo formarsc una idea de ld estructu¡as i de losin€dios ¡icccsados pda llevd a cabo su evaluació¡.

El cxamcn qu€ siSue (observ¡ción, palpación, mo-vilización) incluye djferenios f¡ses que en la p.ácticapuedcn mezcl¡rse co. el tiempo del irterc8alúio. Enef..to. €ste últiño es a l)Eudo ñÁ fácil de h&erdür¡ne el cramen. cuardo Ia relación enfemokinesiólogo y¡ ha podido co¡¡solid¡Ee en utr cliM d.

ESTAALECIMTENTo DE LA EVALUACIONPROPIAMENTE DICEA

AI término del inierogatono deben empledse di-vor€os med¡$ pa'8 est¡bleer la ev¿luación (fi8. | - 1).

-visuales (observación).

-m¡nu¡l$ (palp¡ción, moviliaciór nsniú),-imt¡umenl¡les (medicioncs de magnltrdes ñsicas

opré. ocionés inrrumenloles

n

l

o6JE¡VOS ÍERAPÉUTTCOS

TÉcNIcAS DE REEDUcAcIóN

Fig, l . l . N.c l ido¿ e inresrdción de losévoluocioñ€sénel ñor@ de 1o intervén.ión kinesloleropéuri.o

MEDIOS KINESOLóGICOSO KINESIOÍERAPÉL]T COs

12 EvarLAc'oNEs Y MEDrcroNEs

Nociones cu¿litátivd y cüa il¡tivd pueden obt€rc¡se con la utilizacióD dc esl6 né|odos de invcstiga-

Estos últimos pemilen la exlloración:

4e I¿ .egión dÍ¿.¡oda considercda: compántiva-mente con el lado sáno corliraláteral o eú la negaiivacomparatvúenle con las nomas efablecidas. Laslesior.s &tu¿les debcn dhti¡suüse de ls secuél¿s delesioDcs mreriorcs, ¿unque pucdan cont¡ibuir a modifica.los resulbdos actDales o previsionalesi

4e los dl¿rcntes kji¿os: cutá¡co y subcutáreo,nusculd, tendinoseponeurólico, c¡psuloli8arErto-so y t¿jidos sinoviales, canilaginosos y óseos.

A €sta clasificación anatófrica hemos prefcrido u¡a

lejidó no contl,iictit cutá¡eo y sübcutáneo, d¡ti-cular(cápsula. si.ovial, lig¿mnios, ce-flaso), óseo;

-t eJ ül o @, I rá ct il n u sc u I o E nd i n o t o - ap on e wot i.o.

Todos estos métodos visuales. ¡nanuales e instrument¿les aplicd.los ¡ l¡.xllo¡ació¡ de las dif.re¡tesregioflcs y le.iidos e otilizú púa las evaluacio¡€sa¡allticd y funcionales.

si¡ enbdgo, la imporancia dei lnioma "doloi .y sus rcpercusiones sobrÉ lapsiquis del pacierie, susinbricacioB y sú mcánismos ¡núltipt6, nos h¡ndecidido a dedicar un capltulo en pa,niculd a l¡ evaluación del dolor. No obstanie, es rccesa¡io compEn-der que esla !€pa.ración es ,rificial y que l¡ evaluacións€ h¡ce er rcalidad e¡ forma continua y en rctroaaióncon el paciente, a todo lo largo de las diferentes et¿pasde las evaluciones y del katamie¡to.

EVALUACIÓN ANAL¡TICA Y FI]NCIONAL

lá evalu¡ción dalÍtica éstüdia las difcrenlés *trucrüras del ap¡¡¿io loconotor en foma aisla.la oagflpeda, teñi€ndo en cucnta sus intcrelacioncs e¡ elseno de u¡a nisma unidad funcional: tejido cltá¡eo ysubcütlr¡€o, dt¡ctrlaciótr. sistema muscDlotendi¡oso,

Este estudio ulilia denlro de lo posible mediosvisualcs, mu¿lcs e i¡slrum€ntales que pemitcn rcurir nociores cüalitatiya y cudütarivd sob¡e el €srado de esias difeüites esr¡uctuas. Sin enbego, debemos señale e¡ cien¿s cicunstancias l¡ dificühad que6sist cn atribuir á tal o cuál elo¡n€nto Ia Esponsabi-

a¡s. t-1, Lofléxió¡ iñblolóñs'o pro¡iñorsró l¡múodopór ld p!6lo én rensión de lo ci.ati¿ .utóneo 5iruoda enlo óro doreo dB érd ortclldcló¡.

lidad esenciál d€ üna disfunci&. Además, los ñedi6.L inverig&ión exlcma de que dispone el kiresiólogoDo so¡ ,iempre dc eñn precisión. Por ejemplo, lalimitació¡ de u¡a amplitud articuld puede deberu€ a lalimitación de l¡ movilid¡d de la piel @ stecro a laariculac¡ón corsidera.la (fig. l2), a u. obsl¡culoóseo, a una limiración capsuldj liganeÍrosa y/o

Ewru¡ció¡ aralltlcs del teJldocutáneo y subculáneo

E¡tap¡ácticaetidiú¡clnonbrcde'piel' d€si8,na el iejido cutáneo que co¡nprende Ia cpidermis, ladmis y la hlpodernis y el rcjido subcutá¡eo celular,iejido co¡rjundvo que pemitc csiálm€n¡e el ¡¡iclaFy el desliz¡mierlo dc lá picl sotft los órg¡nos subyacentos. La inpofancia de este tejido celuld sDbcutánoo es vüiabte en las diferentes rcgior€s corporales;en las pa¡ms de las nanc es gDs y adheEnrei y erel codo cs dele¡do y nóvi1. Eslo se expljcá por neceri-dados funcionales que exigen e¡ la mano prc$il unapiel csr¡ble que áscgw l¡ prensión coir€cta dc losobjet6, ñient6 qué la mov¡lidad d€l codo cxigedeslizaúicnlos impofútes dc la piel. EEta envolturaes la vez un ó.gano de protccción y un ó¡gano deabsmión que permic el paso de sustmc¡as del ncdio€xtmo al medio inremo.

k piel cumlle támbién una fDnción excl€tona porintemedio del sudor que padicipa er la bonote¡miacorporal, y um finción de s€nsibilidad catific¡da co-no exte.ocepiiva que comp¡cnde el scrfdo tácril in-dispensable paJa la vida de rclación.

OBsBv^c'óN DE L^ PEL

Este exame¡ er en esencia visual y como tál tiene uDcdá.le. priúcipaünente subjctivo. Sin embügo, atuerza de prácti@ los dalG ¡ccogidor, ¡unque m scdcua¡tincÁbles. le¡milen obtenerinfmnaciones coln-pdad¡s y precisas cn evaluaciones succsivas.

Cú.licíon6 r:le obt¿úecíóñ

Las condrciones geDtral$ de ob*rvación son comuB a lás difercntés est¡uclr¡¡s y por etlo, oo la!rcpetircmos e¡ los capítuios siglie¡tes.

La observación d€be haceB€ en un lugar t mquilo,Iimpio, bien ventilado, de aspero agradable y enco¡diciones que r.sFt¿n l¡ imimidad d¿l pacicore.

El exan.¡ cutáneo, naruralñenle, dcbc hacerse concl sujeto lo bastante desvestido como para permirif u¡acxplmción mplia quc Mgure el acceso a Id Égic¡és v€c¡n¡s ale la región afc.r.d¿.

Con el fin de rcspctd lá comodid¿d dcl pacienre, ypea que no sie¡i¿ frio, el luga¡ dondc se hace elexám¡ debe @13r cor I¡ calefacció¡ suficidrc. l"asñodalida.lcs de instaláción d¿l c¡ferno buscaú colo.cülo en $tu¡cion$ que suñcn ¡ su coñodidad lasatisfaccióD de los objetivos dcl exam€n. Cumdo clsujeto €sLÁ ¡Ntalado sóhrc ün¡ mes¡ es n€.ewio rccub.irla con u¡ púo o tcla apropiados con fin€s higié¡i

Lá piel se examina ¿ tlem luz gracias ¡ !n¡ iluñimción focalizada o co¡ el te¡aFuta colo.¡do a contra-luz (fi8. l-3). Est¡

'lltina modalidad pemi(e esencial'

mente loúer er evideDci¿ los relieves. y la pdneradestacs las ot€s pa¡ticuldidades-

El exmen loc¿lizado de u¡a región detemin¿d¡exige colocd los eslabones corporales en foma r¿lque los tejidos curíneos y subculáneos €stén en situación de reloso mecáúicó, es decir cotr las difereniesfwzas y presiones equilibradas y reducidas al mlni-mo. Esla posición, d€finida po¡ el reducador, nocoñ€sponde necesdimenle á la ¿ctitud espoDtátreadict¿da a merudo lor necesidailes antálgicas, fmcio,Dales y/o d€ Foteccitu ní¡im¡, actitud á la que elterapeut¿ no puede oponerse e¡ muchos casos.

L¿ obsenación, cono los otros exáneres, no debelimitese a la zona considorad¿ sirc que debe exter-de6e a lás rcgioncs sup¡ayacertes y subyacenres pararecoger el mA{mo de i¡fmació¡; po. eso es necesario practicd el exmen en todo el conromo o perímetrode las regiorcs en cuestión.

Con el fin de conJirmar los dalos obienidos éstosdeben @mpdd* á lo que pued€ obse¡v¿.se a niveldel segnenio contalateral sa¡o. Cuando csto no esposible deben conpdarse con lorms preestablecidasdetvadas a menudo de la experiencia del terapeuia.

Resultad6 obserrables

L¡ vuiedad y mulliplicidad de las obsetracionesposibles ¡o ¡os pmite¡ p.esentú una ljs¡a e¡h¿usti-va, especialmenie si teúeños eÍ cuenta que el ki¡esióloSo no deb€ en su ev¡luacióú regislrd síntomas de¡mtológico! que dulliqwtr ld co¡staraciones y coú,clusiores médicas. Por ello, sólo deben coñput¿rsela! obseryaciones que puedan ayüdd á l¿ acción tera-

la p¡losidad es,rx¡bb pgit¡ iús indvlduos y Ia\reg¡ones corporales. Es myor, e¡ Eeneral, e¡ el hom-bre que e¡ la mujer. Cuanto más desar¡ollado está elsistema piloso más dificdta l¿ obseración curínea.La alteración localiz¡da d€ la pilosidad luede indicú,pd ejemplo. un disturbio vasculú.

¿l .olol difiere según ias razasi en el hoñb¡e blancoes nornülnerle beiSe-rcsada. kte tono es modifica,do lor el grado de nefu¡ogéncs¡. como el brcnceadode la piel.

El estado del sisrena vdculd y la c¿lidad de l¿heóatosh influyen etr ia coloración cuiánea.

Una mal¿ circulaciór se lraduce en un aspecb pálido, blarco o mamórco. La hilenasculdizaciótr seceacteriza por una colorución rcja. Una piel violácea,cimónca es gene.alme¡te reflejo de un m¿l reioñovenoso. En cuanlo al colo¡ negro coresponde a unázo¡a de necros¡. El color ¡o €s siempre honogéneo ypued€n dislinguirse lrayectorias ¿uladás que indicove¡as aparentes, redes rcjizas que rep.esenbn enércsáceo, mdchas que van del ¿ul al amariuo y corespotrd€n a equimosis, lunefacciones rcJo violáceas que evidencias angioñas. etcétcra.

La importanci¡ y l¿ repetición de s,licitaciciesmecánicas de áPoyo e¡ puntos aficulms deleminan

Evruac¡oNs Y ¡ercroMs

Fis. l-3. nroloclón delp.ciénle en decúbiroe¡ repoerlós relieves sn puelóséñ éviden.ió pór oobservoclóno

la ¿pdición de rc¡as color mdón oscuro que soú laexpresión de uM queratosis, como ocune en los tdlo-¡es on toima casr co¡sl¿nle.

¿¡ r¿lM¿¿. Los (ejidos culánes y subcuiáneos,que sof especialnente extensibles, penniten u¡a jnñl-tración y/o uú estmcmietrlo de tos difercntes comld-timientos líqüidos, lo que se lraduce clínicdetrte poiu¡ ¡merlo do voluñeú. Este edená de la re8iónobserada no puede consi.lera¡se má! que en compa'r¿ción con el lado sano (lig. l-4),

EI ospecta de ld piel se califica de firo o glleso(grosero) Égúr el espacimiento y la dilat¡ció¡ de losporos. El aspeclo t¿mbién puede varia¡ segúr la im-lorl¿ncia de la descamación ale ln cala cómea supeffi-cial; cuando ella es impo¡t¡rt€, cono oc're a menudodespués de un pelodo de inmovilización por enyesado, la piel pNce desca¡narse. La org¿nizáció¡ y lascascteriricas del tljido celular subculáneo confiercna ]a piel aspectos paficuldes: "!iel de rdanja ,.m8as, esinas o vel , piel ñdchit¡ o aj¡.1a, elcé-

Ia sect¿.ión esrá \Eada a la ünpo¡ta¡cia de laaclividad de las 8lándulas sudorípdas y sebáced, lo

Fig. ¡-4. Edeño de ta exrreñidod nferior zquiérdo queho.e d*opore@r dG iev*en.omporo.ón coñe odo

l3

14 EvaLUA.roñFr Y Mnri¡croNEs

que da a la piel un aspe.to scco, .cluaicnt€,.9¡aso,perl¡do y/o choremte. Ciertas iegioies aórporÁl€stienen concentra€ioner elevadas de gllndulas sudo¡fpdas, como el hucco uilü que ''chorrcr" fÁcil¡ncr-te. mieútras que 1¡ cm pose4 nurnerosas ¡lándulassebáceás y iudorfparas, lo que €xplica su asp€ctoreluciente, p€rt¿do y a vec€s h¡sla choreanle, encdión de desplege una &tividad fisica i¡tcnsa o dcsuftir brotes de fiebrc.

Es.arifrcociones, h¿idas (llasas) r cicattices. Elrvestimiento cüráneo prcseÍta a veces soluciones deco¡tinuidad que en €l caso de la cscara sa acor¡Ffunde unn necmsis cutá¡a. t¡ berida püede tom¡r un6pocto bmt¡alo" que aruncia la cicatfiiación. kcicat¡iz es la exprcsión de la rcpa¡ación cutá¡ea; suastecto, sD colú, su fotm y su volumcn son clcmcn-tos vari¡bles que l¡ define¡.

Ls pliesues de Jlerión so'¡ el reflejo d€ ura ,¡racul,á!€a sometiü a fuerles variacion¿¡ d€ elongacióny siempre rpetidd c¡ la misma dir..ció¡. Su locali-zación indic¡ el enplazdienio de aniculacjoncs su-by@nt s, cono el plieguc digiropalmar sit¡rado en¡rcspordemia cotr la a¡ticr¡l$ió¡ metacaryofalán-gica (fis- l-5).

Diee¡so' ftuiMs agap,úi los lutrtl!'. lrs vc-Íug¡s, los quisl€s sebáer¡, el,c. , qu€ cl kindiólogodcbe dBidetu t¿¡to e¡ su cxüncn m¿¡ual como e¡rlos rraldniatos el@rrcf¡siorcrapéuticos c ¡nstn¡men-

P¡D oóN Y MovL¡z¡cróN D€ L^ P|!r.

I¡s cordicims gemr¡les dcl cx8trtcn dc p¡lp¿ciónw idénticas a la d€sipt¡s en cl capllulo de laob6¿n&ión. Las cara.telsticas fis¡cas de la picl sap.eid po¡ pálp¿ción, l¡ cual s€ compl€la con ¡¿novitiación risular qu estudia hás pariculann€ntela Elaciones fntiñas de l¡ piel con los t€jidos subya-

Eslas dos et¿pas del €xar¡.n s€ contutdc¡ eot¡e sl yllevú a preticú |lfuiobñ locali?¡dar o €xtendiilas,erádcas o dinámicas.

El exú.n exclusildente m¡nua.l exigc quc .lkircsiólogo prcste esp.cial at€nción a las informacio-nes t{ctiles moSid¿s pd¿ podcr ¿pr€cia¡las y compa-

ru¡las. Por ello, l¡ palpación y Ia movitización de Iapiel $r csencialmenie $ubjetivas.

L¡ palpació¡ y la ¡noviüzación de la plel se efedúa¡en s¡tü¡ciones dif€r€nr€s: po{icióí de iÉposo rnectui-co quc aoneslonde a un estado de eqüilibrio de iasfEsion$, losiciorer ¡dicúlares diferentes que pú-vocan !n esti¡¡tniéiiro impona¡te o uÍ ¡etajmierGite

La co¡t-¡cción drscülar silbtmente a la zon¿ esrudiada pucde influir en las irfoir¡acion€s ¡€cogidas porlo que este exmen debe pEctica¡sr con un sujetodistendido. dercansado.

!¿s maniob¡as prdti€adas no deben s€r agresivasPara ¡o p¡ovoca¡ ¡eacciones de defens¡ etr el sjeto, Ioque fahea¡fa los rcsult¿dos. El kinesiólo8o debe igualnml. a.lapor Ia

'¡tensidad de su ¿cció¡ palparorja y

Dov'irz&doE pm no axe¡ü su troo¡h sersibitidadtóct i l , Io que disminu¡r ía Iá r iqnera de tas

PmpÍeilitl.E údttti.ts

La5 Fopied¿des mecán6 del lrjido o6reo ysub.uúns como¡!¡den la ér¡eúsibilidad- ¡a e|8¡cid¡d, cl €sp€sor; ia co¡sisrencia y l¿ móvitiitail cdúrc¡pc.¡o a los te.iidos iuby@nr6- Tod¡s é16 s¡pF.i¡¡ ¡e¡riado un pliegue orln@.€j@rado poru-oalo@ pulpopulp¡r de la pi€t. bidigit¡t. trid¡8irrt o

u¡drgrrar, un¡m¡ru¡t o bim¡mrai. EsLq ¡ra¡iobnFpnsmt¡ qo pellizco so6re¡ido que apüca las @r¿sprotutrd¡s de l¡ deñDis @ cúü? oü-¿ a ¡iv¿l dctplie$¡e cúfreo Éalizado rrn rlcfpeg¡iniénto cor Épccto dc 106 planos $byaccnt¿s (fi8. r5a y r).

t is , l -5, E pl i€s!édéf léxlónd. loort ic! lociónñé1ocoFpofolóns ca de l¡dié core¡pond. o o unión dé ldrlineos de vido y de rleÍei 6 de o! rc! L,ltiñd d6dorcóres@ñdé o o lineo delcorczón. f¡8, l¡- ¿ y b Forñdcióñ del pliesue clió¡eo.

l5

Fig.l-7. oy ó. Elopoyodeldédoóde bdo lo mono pobu¡d supérflte mó,sronde* ridñliene duronre los dés-plozdmiénros longencioles rddiódós,

mciór peúibida debe compüme a la misná regióncont¡alaler¡I. Ddbemos destacar que diferencias iD-portatrtes de temp@¡lra pueden existir para localiza,ciones corporaies diferentes: por ejemplo, la plúra delos pies es más fla qlc el bueco d€ la dila. La

ti9. l-8- oy b Frenrecl roguis l!mbcre piiésuécuián€oes mós impodónt€ que é¡ éldorF de o ñonb

EV4Ú¡cIÓÑEs Y ¡jÉDIÓ'oNs

La 'mportarci¿

del estue¡e rc¿liado p¡m tofl@ )desF$i rl pliegue cuÉtro pemire aprrci& 1¿ ¿r¡e¡nbili.lbd dela pi.l E6re plieeué c$rú¡.o debe É¿l izar.$en dimclonel difercnF\, p¿ralela. trúsls¡d )/uobl¡cuaDente con Fs?edo ¿l eje lorBitudrnal de IaEg ¡ón con''derada. Lsto pemj|e derm ina . pú¿ unamisna. zona¡ üa flexibilid¡d diferenciada seqú¡ taorie¡trso¡ del pliegue cüriro: e\Le debe .er iguat-m.nte despluado sin rclaidlo, como 'i l¿ ndrobrccG¡rL¡eB en asú un láDiz \rruado b¿io ja DFI Dr"b@rto iodr. hbt¿ ré.ni¡u Demire ev¿iuu ri¡s esm-crficam.rre la molalid¡d da tr DKI.o É,mcro aio!tejidos subyaceúres.

L¿exten\ib¡lid¡d y l¿ mov,lid¡d turá¡ ¡igadasr¡oni¡terdep€ndiedts. L¿s ñlnrob.as de frccrdn Dem¡-(en ju¡gsr lá e¡rensibiliddd ! ta ñoviti&d iah!é¡c¡a.Ie\ delplao curáneo. La ficcón co¡s¡re eir-a;iFaloda la mdo o una parte de ella sobré la r¡eió¡¿iedada ejer.iendo pÁión y despt¡zmie¡ro |a¡e¡-cÉl al plano d€ aplic¿citu sin dedizamienro de Iarúo sobre la Éiel d€l sujeó. Estas dive6¡6 manio-bm de investigación ?emire¡ apréciarta aexibilidadrel¿liva o ld adherenéi¡6 de l¿ Diet comoárandd dif€-¡eü¡€s regióne3 entre sr, o uM nisini rcsión @nRspeclo ¿¡ lado codrrcl¿reral \fiA. t-7,a I t).

la elrsncda¿ de ta piel se apB ia dúere et retd¡a-nienro alel plieSüe cur¡itr@. El reromo rápido y snp¡iegur esidu¿J pruebaüna e¡áshcidad c(mcta: cuedo peBiste después del ¡élajamiodo u¡ pti€gue ñás o¡¡enos l]]mado os lorque lá elasrieidad cutánea estáaltei ad¡ por u rrastdlao d¿ hidraraeiúr, ü! pr,r€so deenvejétimienro, l¿ p¡esnci* de un edeña, ctcéren.

¿l eqei¿f del rejido cüiáneo y subcutánes dependede la inporlacia del pli€90€.oiánéo. Esto úlrimo estáconsti tu ¡do por utr doble rspesü de piel y rel¡docetu-ld subculá¡@. k dimensidn tr¿nsvsal oue seóar¡las cams extems del plieSle cutáneo es fn¡ció¡ ¿e taiñpofúcia det tejido adiloso. Si¡ embargo, él es-fueno de Fesión éjercido ?da fo¡me y Dant€ner e$epliegr¡e €utátr€o iúfluye eÍel eÉpesor obsenado; eslarolación deperde de l¿ consileúcia de Ia piel: fme,floia. blatrda. etc. No obf¡¡rte, en cáso de queratosisexist€ u¡ ¡Me¡to de ospesor d€l pliegue cutáneodebido aur aumento de la caÉa céiniea superficia¡. Lasfranos del kiresiólogo que se deslizaD sobrc la prtl delsuiétó sll_rnoviliz¿rla realizarrun co¡lacto ligerd queperni.e evdlüi¡r el:gr¡no, la fnura de ln lieli €r casode queratóstu.esta aparece como '¿ca&naala" (fig.l-&.& y bJ,

Trofíciiw o troflsño y circuláción'

La t¡oficid¿d,o .rofisno es Ia expre¡ión de la nljtri-ció¡ tisuld Ngu¡¡da por la birculación. DifereDtespúámetrcs se explór¿i en el exaÍEn d€ palpación;temperatur¿, puho, edéna, secreción suddal y sebá-cea. etc. l¿ a[reetáclón de estos elementos pemiteevaluarel eslado ññco y circulatorio.

La ca¡a dorsal ale lá mano del kiúesiólogo, mássensible al calor y al fío qi¡€ l¿ cara pálm.r, colocad¡sin lresiótr €xcesiva soble los úegumentos del pacien'te, penit€ apÉcid ]a lcmpe.aturi culrnea. l¡ irfor-

ló Ev{u^oof.Es Y MEDrooMs

hipoñermia püedo teder uD carácntr locálizado dc üi-getr inflamtorio scgme¡t¡rio o coDs@utivo, porcjemplo, por el l¡abajo ide¡so de uú srupo muscul.¡duranE un.j€rcicio de rE.duc@ión. Est¡ hipenermi¡pu€de tene¡ ombién un origcn nás geneñI, cono lafiebrc. Es diltismo posible obscrvú um hjpoiermiarclaciooad¡ a ,Mudo coú una i¡sDficie¡ci¡ circule'

El bt¡lso s €l ¡efleio de la ac¡ividad c¡¡dl¿c& ¡ r¡iyelde hs. ¡rtcns periféricas y lrcducc l¡nbié¡ la tunció¡a¡reri¡I. lá toma del pdlso tiene un! iopoSrfla p¡ccisaqE coEcspo¡de ¿ üD tr¿yecío subculáneo de lar ffre-is. CoNiste €n aplicar sin presión excesiva I¿ püba(yen¡) de üno o varios dcdor, menos e¡ pu¡sd, lob¡cIa región definida. t¡s d¿tos.ecogidos son cualitati-vG: l¡tido, rcgula¡idad, etc., y cuúlri¡rivos corlo lafiecuencia cadlaca definida por cl ¡ombr€ de puls¿-

El edem¡ es ur¡ i¡ñltmció¡r llquida de los dife.e¡:les tejidos y en panicular del tejido subcuirneo, que seF¿duce po¡ utra hinch¿zótr o tumefaccióD difusa de laspartes bla¡d¡s. AunqDe no es un¿ moiferación únicünenie cúlne¡ y sübcutánc¿ lo exp¡i€mos en slcpárafo porquc ev¿Luanos sus características exan¡-nudo la envolrüE €xt€ña qü¿ lo limir¿. Dich¿! c¡n -leístjcas están lig¡das al origen venoso, li¡fáti@ omixi,o del cdema. a su antigücdad, exr€rsió¡t e impor-tancia. Estos dos últi¡ro! punb¡ !c aprccian en forin¡subjotiva por compdación coo el lado conmlateral.Siú emba¡go, no debe crée.se que un sgm¡to dcmiembro má! voluminoso que su homóloso conn¿la-eml está ed€¡natiz¡do; or efeclo, puc{e tr¡tarsé dcum atrcfiá del niembro conr¡aláte¡al q¡e se convierteasl en u¡a rcftreoci¿ eEón¿a. Po¡ su páne, un s8úon-to de mienbrc re¡lme¡te amiotrofi¡do plode enmas-cai¿¡ un eden¡ asociado si el volu'rer global ¡parec€srnejmtc ¿l lado cort$laterali la diferencia se obser-va graci¡s a la palpación que p€mite apr€ciar lascáncterístic¡s eener¿res del ed€ÍÉ: mod¡fic¡cio¡esdel püegue cutáúeo, de la movilidad, co¡'sisi,cncia,espcsü. €l¡sricidad, cxteftibüdad y temperalu¡a dela picl- Clásicatrnte sc distirguc el cdema dc origenveroso que conserva el "godef (obilere) del cdenaürfático que no comeN¡ esta hDclla. La búsqu€da d€lgodet s€ cfec¡ia por um presión unidigftal pulparsbre la zm edmatosa. CuáDdo qirte u¡ pláro ós¿osubyacente Do e! necesario roalizar una nj¡ción.Cüardo el ketrisióioso relaj¡ su prcsión peñisti{doluego una depresióú culáúea rEsidual. se dice qu€c¡isre €l si$o del godef' (ñ9. 1-9).

Fis. l-9. El 3gno deL godér (cub,l.rél 6! mór .16'0donto ñ& dvro ft lo supérfici€ tubyoénre

I-as s€crcciones sudor¡les y sebáceas son compo-lcntes de l¡ pellcr¡i¡ cúl¡ea qüe hacer ¡ l¡ piel ¡¡ás ofncnos húñed¿ y grasa 3egún la imponarcia d€ lasecrúió¡- Est¿ ap¡lciaciór es subyéliva y l¡ parterelativa de las secreciones sudoral y sebácee pucdencorccerse resp€ctivmente por ap€ciación m¡s om.aos fluid¿ o viscos¿ de la pollcul¡ recógiü. t¡sec@iótr sudora{, ácida, dep€nde de varios factorcs:ei érmico, qu€ rcspet¡ las pa¡rna5 y la5 p1¡rl¿5, elpsicoemocional localizado esencialmerlc á ¡ivel dc latcot€, las palmas. ¡as plútar y las ardld; eú este

'llrimo caso se t€ta del suü¡ llamdo "tro". La

secreció¡ s€bácca depe¡dc de l¡ l€mperatua cucírEa,del peso y la edad del sujeto, eic. Bstá soDetiü a u¡ritmo circadiaro con su puf,to ¡náxi¡no bacia las 10:30y mtuimo heia 16 ¡8 ho6.

Las fúcras agflpan lo3 p€los, l¿.s unas y los cabellos. Está! sonetid.as ¡ lar nodincacion6 ca;¡ct€rlsticas de u¡a afección. Puerlen ser secos, quebradizos yfiágiles, lo que i¡dica ü¡a ¡llereió¡ de su roficid¡d.

Sensibilided cut:áne8

Se l¡ata de üf,a scsibilidad exterocepliva y ¡ociceptiv¡ quc ¡barcá c¡ tÁcto epicítico y probpárico a¡lcomo las sersaciones térmica! y Agicas. La palpaciónno es apta pan ef6í¡dr un exaÍEo p€i$o y conpletode l¿ se¡sibilidad cutánea pero permite obtcner cienonúmero dc i¡lormacioDcs útiles pan actualizr¡ müyráDiilamerte una evalu¡ción cu¿ínea scúsitiv¿.

Este er€rEn se nace sier¡p.e tueú del cort ol vi-sual del paciente pa¡a evitar la¡ t¡ampas ' . ll5 na-njobr¡s ofcctuadas sor presiones de difeÉntc intensi-d¡d, percusio¡cs y @¡iactos ligeG. Estas ¡¡iado-bras, más o ¡nenos extendidas, delominm el teritorioafe.r¡do a!í €omo la ca¡aderis¡ica .tel imstomo: aÉtesi¿. hipoestesia, hipercstesi¡. diestesi¿.

Cictt¡icet

El ¡taque a l¿ in@gidad del revelimie¡¡o cütánéosc exDresa Dor uru he.ida. Estas albraciones debendefi nis pd su lc¿liz.citr,_profutrdid¿d, eÍe¡isióny aspccto. Ei pro@so de ¡eplfaciór cutánea so faducepor una cicat¡izde ¡a piei cuyas ca¡¿deí$icas ffsicas

Se utüz.n las mismas técnicas palpaiorias quc er-plon¡ l¿s pr¡)piei¡dq ¡Ecá¡ic6 de ia piel (ct p. l6).Asl se pone¡ en evidenci¡ altdáciones globales de Iaextensibilidad, el¡sticid¡d, Ílovrtid¿d, espesor y d-sistencia. Cdj siempre se ercueútre cicatrices rcirác.tiles qu€ linitar cor bnd¿s la extensibilidad otÁ-nea de una zona nóvil cruzando los pliesües dc ae-xión; cicafic€s hip€rtróñcas ñal limiladas que tBc€napárecer un ¡e.jido ¿$lcrótico y &ne: cicatric€s que-loidcs bi€n limitad¡s. firmes y s¡lient€s que presetrtanp¡olons¡cimes ndiculaics (fU. I l0).

L¡ ¡rócióD de dolu sc bürc¿ sis¡enálicarnetrte en l¿sdifered€s e¡¡pd dc¡ ex¡ren, palpato¡io o ¡o, de la

EvaLUAcrcNes Y MEDrcroB t7

piel o de o.rus gltucturu biológicd. Por eso rc lodei.¡llmos pa¡a cad¡ üna d€ las parres abo¡dadas puest¡eDos decidido consagra¡¡e ú capltulo er paficular.

C^LFC croNB Y cu^}¡nFlqcrcNEs

Nuestro p¡opósiro ro es Btáblecd um tisr¡ e¡b¡us-liva de 106 m¡teriales c¡isterles ni su foDa .le utiliza-ción. El material eleSido se agrupa e¡ Dna cl ifica-ció¡ análoga a Ia pr€c€denre.

Propiedtd6 'Eecínic.s

El compás de espesor es uD insÚ1rftnro que mide €lespesoro Srosof det plicSue aú¡eo_ E¡le apoEro e$¡constituido f'or dos ramas Ariculad¡s cuyos extrenospueden se¡ p¡anos o romos. I¡ mcdida de l¡ sepda-ción se le.n un vemi€r dilidjdo c¡ ñD rfig. I I I LAl8üG compas€s de €spes¡ c$ár m¡'dos de undispositivo gue pemitc apücar una prcsión co¡sta¡tesobre lás cafas €xtmas del plieguc cutá¡eo, €vitandoasl los eror€s debido! ¡ ld variacion€s dc psiótrejercid¿. El vdú regiso"do 6 alro cuaÍro mayú es I¡adiposidád det sujeto.

Au¡que el estudio con el podoscopio no traduceexclunva¡nent€ i¡Jo.macioDes rcfcEntes al reji¡to cu,táneo. ta im.ger r€cogida pone cn evidemia las zonasde ¿poyo ), según el tipo y pcrfeccionamiento delapü¿to, es c¡paz de süminisre irfornaciones cüari-rativas qE son la e¡presión de ¡as prcsioms ej@ida¡sobre la piel. El podoscopio es un ¡pamto qu€ pemitc,po. medio de-€spejos. dclolver al rerapeuh la imagenG unasupeírc'e corporlr rpoyada sobre sL¡ cará 6upe_rior u_ú!Füenüe. bfoínác¡otres simild€s oüedfo R-coSeAe smci¡s a ln üriliz¡ción de ú siatema mása¡tiguo que consrsre en Rgisnar la huelta delscgmen-¡o de membro ¿poy¡dú sobre un paF€I. Esle rtlrimop'!ceónm|o, hlotlMioDas. Ixmtste, sin enba¡go, conservar üna rraza rÉenal ¡e estahuell4 exi8e linra¡ la superficie estudiada con rinia detmp.enta y por ello, sc usa cada vez reros por *rPoco cóDodo y sucio.

Trofrci.lad ! ciftDhclói

L¡ prueb¡ (t¿st) de Móberg o prueb¡ dc huelasdigilales con nihidrina permite evalua¡ la i¡nPo¡r¡n-cia .le la secreción sudoral. exDr.sión Darci¡l de I¡trcficid¡d curánea. Es¡¡ prucbiion¡isre !¡ ¡evela e¡ura soluciór que con¡cne nirhjdDna u¡ papel en elcüal se han Éco8 ido pEvimenre las huellá¡ cuún.as.Eslas so¡ reveladas por un tono pr¡rpúlto cuando tas€crcción s,udo.al q úorrn¡1.

L! temfEratu¡a cüránea es objcriv¡ con ls utilir!-ció¡ de una son.la itírica que es etr reatid¡d unte.mÓ¡¡eto clect ónico que pemite ESist a¡ lá lemp.ralun e¡ Ia supé¡tcie d. l¿ piel po¡ la simple apücacrón de h sonda sobrc cl ÉlesriDicffo cuúneo

La u[üz¿ción de un¡llscd di rcrmogüria pemire,a dif@n!ia deltemómeoo. obrencr l¡ carolGflir dcld t mpeElüEs de una rc8ió¡ corporal dciinir¡da.

F¡s. l-10, cimrir qleauzo lo 610 dnr6rorde codo y

PM ello basr¡ aplice íDtimamúie la ptrc¡ seDsiblesobrc la piel. L¡ imaSen recogida sólo puede conser,!üse si se roh¿ de ella un cli* ioros'áfico. La placat¿mscnsible cs¡á conriruid. tn la superpo6r¡ón denúltiples c¿pas de c¡ifales lfquidos, c¡d¿ ua dc lascuales r.acciona específica y exclusivamenle ¡ unintúalo d¡do de t ñpera¡¡n-

Aunqüé Iás ncd¡ciores dcl pslDetro o del yolümnde un se8ñeÍto dc miembro no rcAeja! purúienic elest¿do del tejido cutáneo y subcután€o los ¿ratainos eneste pán¿fo pües la envoi¡ura exteha ca la que li¡nitacsia nagnitudes. Ia! qE depe!&n dc la imporanciade los tcjidos óseo!, nusculü y/o sübcutáleo y cu,

Las ¡nedicioDes p€riñétricas de un scgme¡to corpo,El s efectid siemprc en foñn¡ conps¡ariv-¡, dcl ladocont alatlr¡l si es posible. y ert¡¿ sl en l¡s evalüacio

Püa ser comprfativas efas mdiciones dlb€n serrc!rcduc¡bl€s y pár¡ ello es necesüio pncticür sieD-pre ere cxamen apoyándose en punros de referenciafijos. crracterislicos, casi sicmpre óseos. Con e1 mi$rno ob.ieto y d€bido ¡ la f()tm ireSulaf de lG eg¡ner-tos de ertremidad cs i¡d:soens¡ble colocú siemore clmetrc-ci¡ta de lá mism ;aner¿ cotr rosDeclo al ;u¡tode refer€ncia elegido (ñg. 1-t2). cu¡ndo esrc úitimo¡o es óseo se id€¡tiñca cú un tnzo de láDiz dermcgánco siiuado sie pre a la misna dist¡trcia de Dúpunto óseo de rcfercncia caracrerístico. Pú ejemplo,se. pue& medir la circunJerencia de u¡l brázo a partirde ür razo sitüado | 0 cm por enciña del epicóndilo,eligiendo po¡ convenció¡ colocd siempre el bordei¡Jenor del rretrc-cil|a lor €n€ima del traz). EI esf@

r is, l - l l , Pr incipio delcoñÉ! ¿e espé¡oi que pe¡mire.uontt i .or oseparo. ióncompr€ndido.nirélasdosp!nlosromot opoyodd @b,e 16 coús exts@s del ptiegué

IE Evrú¡c¡oB y MEürdrú.Es

Fi9. l-12- El meibriñro se @tftd sobre et kozo, d lhbdisroñcid dde ¡o.bó5éde lo lól!tó; és perF¡di.utor ot eiélóneirudi¡¡l del nfuslb.

ll9. ¡-13. Lo opli@ción ¿elnrn dtibedódebe hdcere€pérpehdiculórmo¡té @speclb de to superticie de o piet.

zo con el oal se aplic¡ el ce¡úmeGo flexible sobre tap¡el ¡o debe deprimi ?. Et kiftsiótbgo d€be ut iz¡rua Dleri* c¡Rcramente dividido ñ uDd¿des d€

La mdjd¿ del volumen de ud 5egme o de ex0.emi-dad udia el Fi¡cipio de Arqulnedes. seg¡¡ etaualrodo cuerpo sumrg¡do en un üquido deLDbT¿- uvolumen de agla iguai al suyo. Aii, et ,edÉnto deexrernidad sumergido eo utr ccipienre Ue;o hash elborde hace re¡alsü una cdti.b¡ de tiquido oue *Éo8e y que relela el volúncn fSmnrario su¡erg+oo. Es neresano Introdufi. sienpre el membro haqEel rxrmo puoro fijo. Pc.jmpto. ervotumen de unamaro edemorosa * ñide sl¡ffiglétrdots hash el sL-gütrdo pliegue de flexitu de la rn¡¡ñeéa.

S xnbUhltd cutátt¡5

hl kjnesiologo no debe Enptaa al médjco Dm(,cúdo el conjuto de pruebs! que conerponOen a esLeonmo Lo( f wene¡ s reat¿d lin et controtde lausron:

Eaerúen de le sedaibildiád,cácril estática .onsist€m ¿plic¿r pe¡pe¡dicu támenre a ta piet ua punra tl)mcomo ra de una t.preE a botitl.. L^a reDeüción de L¿pücacron del inrtrmento debe ser percibid¿ ) tcati-¿a(F comciarfenre por el p.cienro. @n un mú8en dedcis ent¡m€tros. parAobrre¡ utr rcsutkdo Dor¡nal. L!ioteD\idád de l. presión debe \er débit. .unqoe esmc¿sano au!9nt4!ja cotr ta edad de tbs lujrtos.

!s posrbte cueritlcd ¡a inrensidsd de ta oreúdlejercida sobrc l¿ piel util{¡ando et e\res romeúo. aoüa_io con'tituido tor un cnn sDrerico envueko por urestuche gnduado en n8 {l-i8. t-tJL Cuaolo más soDrcsare er mn de su envo¡rura o v¿ina. má\ débil qelestue?ode compr.ión al qued.beromere¡r paradobla^e. ) a l¿ rnv6¡. De este modo et LeBD€ur¡puedc cuÚ|ificúel umbral de sens¡bitdad tacriaertáucoqr el pacienre es opu de retonocer. aol(ddue¡ $in sobE ls oiel hssla defomarto

Elermen de la s9!sib¡lid¿d_qcril drrámica coosisre en oespr.zd en ta suF€úc¡e dela Dift una msmpubtá rona cuya aalifi¿eiói! de r.esiAúDuede deteFmi¡.ise por la rtillz¡ciófi det.eGsió¡Íeüo.

t+$S+l!4s{Tlll-{t!9dñimti\ a uti,/a e¡ crm-ry!!!. !!tsr. qg+!!lqs punt¡6 rcfn4s cuyá s!pa,¡¿crql¡.Plgd¡ :udr r¡ca6e y conrolarse. El umbrdt dermrDrroao drsmm¡¡taf vú erá exoresado mf ta me-nor dirancia que sepüa ttu dos punra, quJdoUen s€¡percibidss separadmenre por et'peient; La Dresiófde aplicrjón debe ser sufi¡rente p¿l¡ De¡¡úti; oue elpaoiúr lr peFibr I-a msma ooe¡¡i uac¡oá" ."

t is .1.14, LósGpi ló5:or, o3i t , odds po, etpo. ie. te enun ordén porcprrvo c¡ec6¡re o déciécjenié

¿VALU^CIOMS Y MDICIONB 19

loma dúámk¡coBisre a perobtr.tdenol@éñro . !tca¡,crdmásor¡enoi$p€mciat. \ükur_ánar, @smyütn y d'sr'nro¡r. bs dos pünr¡s sob; t¿ pet det ra ¿ncütlci¡r¡. pemre u¡!¿ di,il;;#il;.,,",pacre¡t. pa. um scDmc¡ón mrnimá rica porejempü. ta\anicura"i."".;;;;tñ;;,

".El Fclado lensiri\ o .te ca'ros esra rormado M ra ro. dedos;¡ ñr' rcesibh\ , ,; "i;;;';r*,;;i

q,.uniói.F-arios capnros ¿d-e¡d¿s rnrdric¿s y de ¡as ariculaciones coxorcmoak"t;;ffi;:"#",dureza difer€nre (fis. t-14). Et pacie¡iie, co¡ los ojc ta "*tq"¡!Oqe¡ac!gdtii;i;; ;; ;.;;^vcndados, deb. tlasific¡r e¡ orden cEienl€ .(;*piii.ii"ñ;;d,;'ñ;"üñ: "'*'""'' -* #ffir: Ijffi , :l*tr#;:l*f,lfj;Ctc,ÉftÉ

rme su caprulo ap¿rte.

su qreD\ion. s€ñsíbi¡idad, p¡oplsd¿de) ¡¡É!áaicas oBa Rvacro! Dr I a aRrr'tuqd\

y.¿s.IÉcio. s€ sxplom diilizudo el ¡IErccinra. ct Es un cram qsuat qtt f hae en condiciobcstesorño y e! ompds de wcbd. er c@p¡s d. rderricas a ias aeciprai pa" 1".r,"."""i."-1" l,espcsor y erapa¡Ero rorosráf,@ que pdñik cra:eficü ptel ra comodidad dci prie",.. r;;;i;;.-;;;.j",

'en ra n6tona cthjc¿ lor drftrnres clné\. lat modllidade\ Fencr¿lcs d.

"qe "i.m.n ¿e¡"n *,

Evaruación ¡lt¡tfdc¡ ültcut spet'&s L obsenación d€be-Dr¡cricÜle er los

djfeMres pt¡hb. de¡$p4 ro. E¡ to pcibú e texñn

. t¡\ ¡¡tioraciones nds co6idcod6 cn er e\¡rn.¡ *n

X,l,lffi#* o" ,¡a ducurac¡ón puede .erg:.-rg:9 s9n 4' +qis y t¡s lissM\is. L¡s diro¡enre cn comp4¿ción co¡ er rado connirsrerar ePnmer¡s. ¡as m¿s abunda¡r€s. e\rln lontsdar por Ia rnctoro con ta acrind reprose""*" i" l_" *r.r" ¡.**:*:,"",:t'::lLj:*'.':,¡:g.T1s.Dá:oÁems rossr:itros.estapo"icio'nan;;r",;ü;,ñ;,;i:d"concorlatrF\ qü. p.mjten movimienb\ Íiancos v deberie a.biü usibles. quc cordiqooados pd ta fonn¿ d. tó,uperficie!_ articülaEs en conecr'o aen rugr a una

- , i@ tr¡¡iforn&ión o.l¡s co¡seuencBs de una pa-

c-¡¡s,Ircac!ón que se describe m ts pÉ8ina 44. Dip&no( roroS¡¿ ftressum der cbdo, 8e¡u qt8um):s€soe ya ttue- e{iff ariculacione! loen circ; .¡e_ una clecctd del pacienE. porejempto pe¡ adup_mcnlos .i)rsLtrurivos: Ú ue 4üud que |e prcvffa meno, dolor (hombrc c!

. -?ortomcnosdoóbuescrerubi.nsporcd,¡so ffi'#frH 'j::T.TA'iUt##i:;g;hnlmo y a vecs ¿conpqhador dc meni$osr iemt):

-.{¡m .ápsula ¡nrula¡ rap¡zada en su cara Drñfun.r¡ u¡ $Apte hÁbjro4E¡o d¡pende de ningúD p!Es_porl! tne¡nbram BinovElque prcducc eltquldo sino- 3g_4üqrso raofltud de ra cldera qüe provoca unav1¡¡ que b¿ña i3 cevid¿d anicut¡rt €sr, ú€cieció¡ ás* ¿¿*c;ió¡ _d¿

er"r

*i:y3igl* !4*:rón iihÉnabte que á¡cr¡¡¡ -ra i¡¡flr$n ia ¡e h situ¿ció¡ de vaa ¡nicüraciónlas prEsio6 de froaamie¡to:-rgÁ¡rFnros qüc rctuénb la cÁtsla v rsefi¡r¡n

lunro cor' <tta ta cúabihdad p¿siw ad.p.¡d"; t¡,neesro¡oes de ta mecánica a¡¡icutf, -t€idb¡slmusculares inse¡tados sobrE tss palanc.so*3¡. v.¡radsor morores ik ta ¿nicrt¡ción. Su nú-nq.m y sNñó¡ flspondd ¡ ta¡ r.c.siihd6 fr,¡crG¡¿lcs .Íioh6. Ai€gmr ta estabilid¿d y ¡a nov¡tr-oao lcüla de ¡a anicutació¡:

\ en el conju¡ro de Ia,es¡rucruE5 brotógid¡¡ con{iúy&fes y que Dermt¡end:I

1:enh de tas sftuacio¡es po<rüdb.t $ices.,

a@p.ar |a p¡og¡ünac'ólnqmr¡o0'iz,

t¡s sir¡r$osir. ror¡trÍñfe üitrdtesde td a¡tl.ricRs, tlo tie*n caÍna8o ñi $)Fefrjc ¡¡ricrdd. ponerr¡_ coñr8cro p¡enoÉ de dbrtl¿$niiiro foÍñadq\ pormuscuros. Ujlsas l.roÉ¡5+&!Áqüú.trlaq-¡s._

( on erac'or d to$ oios i{iós ta onkata.¡t¡ es uné¡?rr|en¡o sitüádo más o meB ftrotu¡datmre. po¡

s. prucüoa !iéA!,!3 qavé! de IoJÉJroos sutnaylset€s: p¡er, tejido c€lutaf $trcuráneoñúscutor. botssr sero;.s. er"l ur.,J,*¡-",,iñlorarerienen eñro¡cca como ea¿a ¡iÉririrtu un era.

'ft:n d.t teldo curiírEo y sübc'¡t iEo coBootrdicfie !ra ¿ona ¿nialü *8ún ta mod¿tnt¡d.( d;sriour.n..r c¡pttulo DEcedenre.

ñs, l-15. El llersum dé ro codeE,zqu,eido p@e und6ñoñreñio o ónog imienro opore¡re dé to éíémidoJnre'ior ¿odip.ñ.odo por ¡or od cut.Lloné" sub,"¿.hrb.

z) EvaLUAc¡oNEs Y @¡cIoNEs

adydcnre (flexión d€ cadera que Prov@¿. del m;smolado. ulla flenóÍ de la r¡illa a¡ompanada Por unaexEnsión de l¡ aliculación tibioirtsiarE) (fig. | _ 15).

A¡te cstas ¡lremativ¿s 6 rccesario m limilarse alexmer d€ l¡ ariculaciór af€jtada, qainif'ldo aAemás laa iriculaciones suprayacentes y subyncen¡es vhirsta la! corlrolate.ales ¡ nivel de un¡ extremidadinfeiior qDe süfie la innuencia fuÍcionül de su homó'toso. l¡ ¡ctitud esDo¡tánea d,e las aniculaciores de laseii¡enidades irf€norEs está parcialmente influida porla posción de ple. y porello, s conveÍrente pmc(Karigualtrnlc Ia obsñd.ión en po$crón alú8aday ¡¡as

La obseñació¡ aniculd concieme lmbién al volume;;psreDlc de l! resión corporal qu< cóñsp-n¿e á!a aÍrulacron Dicho voluñeo sc e!¿lúa er tormasubietiva con rcsDecio del lado co¡tralateral o al volume; es6¡dú reniendo en -.rG¡ta lá-mofolo8la del

t¡ constilucióú escncialne¡le ósea de la alicula-ción no p€mite, por lo ge¡er¡I. obs¿nd disñjnuciónde volumen- l¡s ¡umeútos, cü¡ndo ensteú, hacenaD¿Ecer una vñ;ión ditus¿ quc i¡rl'lqdema d9 losdiidos D€riaricul@s o ur aun€¡to de volumer loa-úido,-rclatvañ¿nlc bien delimilado, sisúo de unahidarrcris umad¡ €mbién d-eIe!,ae de-s,¡gy¡¡ Esr¡várir'ór dc volumen te .l:bc a hiDersrc!¡Ón delIlquido sinovial que llena y disticnd€ la calid¿d ari@-lú limiL¡d¿ por la ffmbran¡ siñovial. A vecc\ uraarficul¡ción que parecc 3 Prion voluminosa Puedc qer

en re¡lidad una añiotrofia masiva de las estructurasperianiculrcs qw da un aPecto hipertófico a iaaíicDlación constituida Por las ef,ffisis Óseas que sehácen salientes {fi8. l- 16).

Fis, l-ló. rl!3ióñ de '?odirlo srué3o osrond¿"débidooo omiol¡oiia de ld !.gmen1os 3lp/oyocenl€s y eubyo

La expe.ienci¡ p€rmite al kinesiólogo ap@id lanorfologlá de una rcgión coQoral correspotrdiente aD¡a atticDleión. La obscrvación .Ie tos rclieves, s¡-lienies y h'¡@s form¡dc por los úúsulos, teodo¡es,.plfisis óse¡s, eventualúentc los ses¡moid€s, etc.,pemite conpa¡a¡ sus relaciones rcspectivas en dife-rcnlcs situeiones aficulües,

P^LP^ctóN Y Mo\/lr]%oóN ^Rrcú^R

E3 utr examen subjetivo realizado e¡ forma nmual.Exige las ñism¡s condiciones dc coñodid¡d, descú'e ffsico y nen¡¿l que ya se hu cxp¡ic¿do pda lapalp¡ciór y la movilización d€l lejido cutá@.

Este cx¿men abrc¡¡ l s diferentes cúas de Ia anicD-laciór ¿fect¿da en divesas posiciones y se cxüetrde a'las anidlacioncs suprayecntes y subyaceDles. A?¡Fle de l¡ ¿valúación del dolor, que e ep¡ic, en capítu-lo apane, el examc¡ articular por ,alpación y novili-zación debe respcrd l¡ reglade nodolor En p¿rlicúl¿fes convenicnle conside6la posic idn ariculú dLilSica tomáda eslonlfnémente por el pacicnte sin i¡t€¡'ta¡ reducirl¡ si no se corc sü onge.. tá p6lp&ión delas diferen¡es estrucrus aficulrcs se efec¡ia natu-ralmente ¿ través del tejido culáneo y subcutírco quedebc exei¡i¡a$c en foma previá se8lin las modalida"

La interlínea a¡ticuld es la depresión que cofts-po¡de a ta yurlaposición dc l¡s dG cplfisis óe6,móviles uM cor rcspccto de la olra. I.or+liegu-9scuúr¡eos.de flexión pemiter¡ a menudo, sobre todopa¡a 16 üliculaciones superfici¿les, locclizd aprcn-n¿datrnre la inte¡f¡ea ¡dcular-

Sin dbargo. el @e$ maNal de esta inÉrllúeasólo es posible cuando los tcjidos blmdos tienen pocoespesor. Por ejcmplo. la in¡erllnea aricul8r a nivel dclcompaniñierro ¡ntemo de l¿ rodilla cs fÁcilnerteacccsible pe¡o a nivel de la ca¡a po6¡enor no puede srpalpada- Existcn arlicul&iones suped¡ciales como lajnlerfalángica proximar de los dedos cuya cápsulamuy 8ruesa irnpide e] accero a la interllnc¿ ¿niculü.Era última pucde ¡pdccer más o menos marcadas¿8ún la psición ¿riculd: en efeclo, la p¡Eúcióncorsiste er idenifrar la depresión limitadapg! losfcbg!de!ó..!€!! É.s9s!-tñ!s !€ ls dos giczq!ó9e¡nqnpres€Ícia. Por lo lúto, ia ide¡tificación de la iúterll¡ea dticuld es más fácil cu¿ndo se socia¡ pcq¡¡¡ñosmol/imioútas quc pemnen delinitd m.jú el sitio rLunión enlre las dos epÍfisis ósas. La ¡sociación deu¡a tñcció¡r ¡ricular, cuando es ralizable, facilitamás ¡lln la ta¡ea. La idoDiificacióD de la interllúeaaricular pemilc lc¿lizar mejú y dalird ios movi-tnientó's de d€sliz¡miento anicúlú y sirye de guí¿ pdaubice las formaciones liSamentosas que la caza¡.

La cápsula a¡ticular es de p¿lpació¡ obligatori&cuardo se localiza la interlfrea ¡ficular puesto queestá irierpesta com la piel. El aceso múu¡l a l¿cáFula a¡ticular prcsenta ento¡ces los nismos prob¡e-mas qne el de la interlfnea, aunque la palpaciór de la

2l

cúpsul¿¿¡üculedame¡o\ inrorrn¡cione. que tsmor i.lización y et exam€n de¡ dolor.

L¡3 toíMiones liaarñe cás tuD.¡úc¡alcs oüedelrcl pdD¡bsFral teñu(¿ quc ¿e6e oa¡¡ ett<i comaé615ñms ;noonic;ros r;¡rómic;s ¿et ,rio queocula presuntarncn¡e la esÍuclura buscada. Esta palpació¡ se utiliza cn €special para Ia cv¿luación dolorosa, que-@fe.iníla y trtra de préciisr el sitjo, álgico ono. de u lig¡nenro. Esta iddoflceión es indrsoensa5he?r elhtnmicrro mDDal de

'as afecciones Íia¡

Dcntosa¡ por l¿ técnic¿ del masaie rransver!¿l Drotun.do de Cyna\. Para poder p¡lpir un lie¿menio dcbeestSlIeLoja a ser más prcñin.nret .\ro \e logru conür¡ posic¡ón aPtopida de la ci¡cülación que lo pone ent ns¡ón. PúEemplo, el ügamnro latsal.¡Gmo del¡l(dilla \e palpa con.na en flcJdón ¡ s0, Ia caderaen abducción ) rora.lon e\rema y e¡ lobrllo en apo)o$br€ l¿ e\nemidad conrcldleral (fig. I l?/. Ls p¿l-p¡c¡ón .r rfecrt¡a p€ryendicul¿mcore a la difeccióúIongiudi¡¿l de la5 |ibms. El d€do dél renD.ura saplica sba la piel a l¡ que dcsplaze junro con él e¡foña concomranre, seete(rú6al un movimicnro d(b&rido per?endiculücon Ia Jernadel dedoque ño\ ilrza el teirdo curáneo y \ubcuránco con r;ecro dehga¡ícnlo o del refucru c¿psular exploBdo. El pasosobrl esta €6tructüB s€ lmrner¿ por um cürd¡ o uúbuhomá\o menos !olum,no.oqu. imprime un rÉsalÉo saliente al dedo. Debe urjlizarse de !rcferencia elÍndicc porqüe es más .ico en rcceptores lácriles, lo quepennile um disljnción rá! fúa.

La polpeión lig¡menlo6a m dcbe confudi¡s. co¡l¡ identific¡ción de ur terdón muscule. Diverso¡eleñentos p€rmiten cfectud esta disti¡ció¡. En pene-ral u¡ ljgamento ño puede ser tomado ni movil-jr¡doe¡h! dos dedos, cosa que puedc haceGe co¡ un 0e¡dón. La coDtr&ció, de los núscllos oeriaricula¡€s úonodifrca el esrado de le¡si& tigahcnlG4 en c¡mbio&l llr¡dór, cuyo ñúsculo esú en repoF, R €iaja e¡forma Ionsrrudinal y es movit rz¿ble trds vers¿¡menre Icuando se produce Ia cotrrracción muscutd el ierdó¡* cncuentn er €li¡do d€ te¡sión. !e hace más s¡lientey su movili4iór ir¿¡sveEal6 imposible. po. ctto,es necesano, cu¡ndo se h@ la palpació¡ ligamerro-sa, m linit¿se a confimú la localiz&ió¡ basándoseen el caiícter firrne y duro .lc ta estructura iderrifica-d¡, qu. puede ser una fo.Mción ligamentosa o ura

L¡ identiñc¿ción ¡nan¿t a r¡vés de 1a Diel de ¡astut€rosidades y saticntes óseas, dc tos úbércutos.el!. , j unlo con el conociniento anarómico dcl ter¡peut¡, perÍ.'lien lcaliza¡ nejor y dct€ínina¡ td div€rsasesl.uctüas eslud¡adas previ¿ment€. La colocació¡&spe.tita y úuy poniculú de cieñas s¡]ieÍtes ós.¿sque tomtu figutu gomériE rPcü pDpis dc I¡posic¡ón ¡ndica inl€grid¿d ar¡jcul¿ry/o rel4ioncs caract€lricas. Por cjemplo, a dvcl delcodo la €Dit¡o-cl.r, el epicóndilo y €l otécrano se alineú en €;ten-sión del codo y e¡ fl€xiód <t€ ésr. a 90 fofnar untriángulo eqülíem & vértice i¡fcrior. A Divet & lapelvis y delraquis Ia IDe¡ que unc Ia cimd de tas dosala! i¡f4as pasa habirualnenre Dor cl esoacro i .É6piñoso L4L5.

F¡9. !.17. trd po3icióñ @ldo to rod o e. voru\ / or.có¡.x lef¡d¡ loquepo¡eé¡ rensión o igomenro o1.ro

Es la capacidad dc ¡as pieza óseas que fom¡n ünaarjculación pda desplazarse u¡as rcstslo de otrás.Los movinientos inducidos ¡o son obligaroriamentede gran a¡nplitud. El €xamen cur.áneo dc la ¿nicula-ció¡ dcb€ rcslizarsc ¡nles pqqu¿ püede poF €nevidcncia rcsull¡dos que inflüye¡ en I¿ movilidrdaricular. El exmen de esta aptjtud deb€ efectuañeoblisadaDente e¡ fo.ma pdiva. Er efccto, la movili-dad activa hae inlervenir la ñ¡nción neuromotora delsuj.to que pueile cortranü el descmpeño de lG dcaplaamicntG *gtunta¡iG reipetivos po. sí solos.Esto sc co¡lmá con la ob'servación clfnic¿ de l¿novilidad ¿niculd que muesra en ausencja de rodaafección una mplitüd más Bnnde en p6ivo q& cnaclivo. Este exmen anicula pasivo rrat¿ de culiñca¡y cuanlifice apo(inadañénte la movi¡id¿d a5í conolai c¡usas ániculafts q@ püede¡ s€r origer de lalimitacjóD. Se compara con lamovilidadde la anicu-iación coniralateal o a los valorcs habituálmenre ob-servádq! e¡ la n¿yol¡ de los sujetos sanos.

Para r€alizar es¡e erar¡en el sujeto deb€ €std irst¡-l¡do cll una posicitu cóñoda en la5 condicioms sen€-r¡les me¡cioü¿d¡s antcriomente. El p¡cien¡e deb€estü reiajado e¡ el plano de la áclividad motorá voiün-t¡ria, automálica o rcfleja. Esto exige y justifica lselección ad¿ptada de la posición del sujero. la resla dc¡o'dolor y éxpliceiones clam del ¡cra!€ut¿ a¡s¡ delas condic¡ones pas¡vas d,el examn.

El cxameD de la movilidad abdc¿ los dos tipos d.movinientos _qre pueden provocmc y obsewase cn

Los pnrnercs sor Dovimienroa de d.slizmie¡¡o,cLara! mta.ioB dirles, moümie¡los de des.oÍr-pr€sión y/o de descoapl¡citn üticul¡r (véM pp. ,14-4ó)i co¡responde a los gmdos de literlad pasivosde la ¿ficulación consid¿r¡da. So¡ dcsúlazmientosde poca amplitud, a veccs muy reducida. Están condiciorados ¡ la fo|m dc l¡s supérficies aniculdes, a lá@ritución y a la orSa¡izáció¡ dc l¡ anicüleiór.Estos movimie os qu€ conesponden a los gEdos d.Iiberad pasivos no pueden ser prcducidos selecrive-ñenúe por la ¡ctividad Fusculd de los sujetos. Pa.a

L¡sonénto lotetu I ettéña

22 Ev^LlaooNFr Y M¿DrqoNB

exa¡rüf¡f es¡06 d€sPlazmiolos 6 n.cewo cd(Úl¿ ariculació¡ en una situació¡ que evile u c.mjolasivo por pueÍa en tensién d€ las estuctutr capsu¡oligüm os¿s. ous.ül¿e'y/¡¡d*s. Po¡ejmplo, l¿búsoueda d. los desoiazanientos latenles de la aficu-hci¿n del codo debe ha(trc con alsunos srados deflexitu y no en e¡ie¡sión total püá distetrdcr lafo.nacior¡es capsüloügaftntosa¡ y evitar el ccrcjo

EI seSurdo tipo de movimiedtos abo¡d¿d$ en elexa¡ncn dé la mvilidad artid ar ¡gn¡pa los ¡novi-ni€ntos conespondiente a los grados dc liberad activos. Sotr dc 8ru Mpliüd y repreñnt¡¡ la fl.xró¡erteDsid¡.n cl plaro sgit¡j, l¿ ¿Mucció¡/aducció¡ren el plano ftont¡l y lar rotacio¡es int€más/ext€mas eDel pldo horizont¿l o t¡ansve$al (fis. l - | 8). El movimicñlo que combü¡ dos o tres de 4tas compoDcDlesespaciales cs crabado etr cada uno de los planos quelo constituyen; por ejemplo, la elevación del brazo onel plaro del omópla0o se c¿rutc¡iu por un co¡nporcn-té de ¡Mucción y u¡o de flexión-

Pam exahird €stos d€splazmienlos dé Stan úplitud es iDdispensable colocs¡ €n posicióú acort¡dalos ñúsculos polidticui@s qüe @t¡n 6ta an¡cüla-ción y que rcalizalan el ¡¡ovimiúto antáSonist¿ delñovirllléÍto estudiado. Esto pcÍniie €xminar real.merte ¡¡ mov)idad áricul¿r clininando rodo ori8ptr

f¡¡, ¡:lA. te qidd@ de libedod ¡¿ @dq oniclloció¡&rón.¿éli¡idó, por L. ndin¡enrós eli¿d6 6^ esbÍ.! Élono6, ilyo i¡t€ruécción corésponde ólc¡toorli-

musül¿r polianiculd de linitac¡ón. Pü ejenplo, pa-fl evalu¿¡ la ñovilidad cn extcNión de la rodilla esrcceseio @l@ü Ia cade¡s en exlersión paru dislen-de¡ los múscüls isquilicos y .lejd el tobillo ed siDa'ción de flcxión plart¡r para rclajar los músculos seÍ¡c-los o saslrocnemios (ñg. l-19.a). Al conhüio. si secolocara la c¿dera en flcxión dunte este e)umen losisquiiíticos esta¡ían en situác¡ór de irsúficienci¡ úus-cülar tuncion.l pasiv¡ lo que limil¿rla la eiiensión de)¡ ¡odiua. Esto demüestra que c| necesario con¡rolar laposición de las aniculacion€s supmyaeras y suby¡-

A examen de elos dos tipos de movimieÍlo! eri8eun püÍto dc apoyo €ficaz, est¡ble y fime qüe imovi'lice un¿ de Ias dos piezas ós.as. L¿ tom¿ novilizadoraaplicad¿ sobr la oi¡a pieza ósq re¿liza los noviúien-tos bDscados. La calidatl dll punto de apoyo o co¡tn-ioma evil¿ las ompersaciones quc puede¡ confu¡di-se con la movilidad. Por oir¡ p8nE €s ne@sario coro'ce¡ el tipo a¡tjcDlar con los gados de liberad resp€cti'vos p¡r¡ cfec¡iar el es1ldio cxhaustivo de lod6 losmovimicntos aniculdes poteúciales; eso es especÍfico

I¡s resultados de €ste cx¡ft¡ de l¿ n¡ovüd¡dpoDen de t¡ruifieslo ssencia de novimiento, Imná-ció! de añplitud o moviÍ¡ientos anomales. Adem¡isde la ¡rtodesi¡ É¡aÉutica que fija defiÍidvme eun¡ a¡ticul&ión cn um posició¡ tumiúd la aü*¡ci¿de moülidad conciem€ por lo gener¿l a los movimien'los de gr¡¡ ¿rnplitud. Elts Éidida de moviñientopuede rcnef ün ca¡ácter momnúneo o Fíí eíie.

Bn el primer c¡so d,e figura se h¡bla dc bloqueoa¡tic¡iiar, ¡o que tubnya ci as?ecto tempor¡rio de 13lh;h.io¡. cor¡o por e|emplo uo b¡oqu€o d.l mefisco qu€ fija la rodilla en ura posición del€di¡ada(fi8. 1- 19,¿). El alpecto p€ínanente de l¡ ausencia demovimicnto ¿ficula¡ s €xpee mejo¡ con la pal¡¡m"ígito", qE c¡lific¿ r& rriolac¡ó¡ consi.leE l¿.Estos tÉrñinos d€ ¡¡iicul¡ción "bloque¿d¡" o "ígi.d¡" aplicados a la no novilidad ¡o dete¡ sr tomádosal pie dc l¡ Lrr¡ por el ler¡peut¡ pües a D€|udo soutilizidos espot{¡eamrte (y d fonna eñÍ€a) porlos pár¡e¡ies, En este c$o el irt noSatúio ¡¡3¡a d€p¡t€isar el cará.cr teDpor¡l de 6ra aMi¡de r$vi-

Esta últim co:oca a la aticdlacjón €n uD¡ poricióndrGrúimda quc no slmpn conesponde ¡ ¡apo¡ició¡llúrada d. iftién, $,€ .s lÁ élegrda por Io3 ti{dicos

tis, l-19, o Ld dtrobtu {fleho negb) y lo bmo(llechd blo¡6) p.ñitén áxplo6r ló móvilidod en 6x1En-sló¡ ¿. lo ródilld ¡ ñ liñilqción mlaulor onloso¡i3l!,

23

f¡t. ll9. b. El bloque qu6 ié podu.é cuoñdó!n ñ+ni*odé la odilloeró léslonodoimpide loexré¡sión p.@

para realiza¡ um imovilización lemÉulica o unaarrodesia. Era posició¡ de reposo coloca a la articulació¡ ú ud si¡uacióü de m¡d prEsión pam los.lenetrtos capsuloligamentosos y musolotendinGosagonistd y etagonistas. Por ejemplo, a nivel de larcdilla la posició¡ de ñr¡ción o funcional €s la e¡rcnsión complet¿ que pcmite la narcha, y la posició¡ deEposo o comodidad comsfonde a 15-20 de flexió¡.Esl¡ pérdida de moülidad cmim tambid a 106novimientor de es.asa mplitud que colfcsprdcn alos grados d€ libertad p¿livos y que co¡diciond los'nolm¡entos ile 8Ea ¿mpl¡h¡d.

La limitaciór parcial de rftovilid¡d quc afecta losnoviniertos mplios que coEesponden a lbs grsdbsde iiberad activos se ceactcria por la inpon¡ncia yh dnección de la lirhitación así como For la narunlezadel co¡t¿cto limitante. La disi¡rnüciór de Ia Dovili-dad artiolá¡. pom se¡ aüibü¡da únic¿llMrc a 1l)6 cle-@n!os capsuloligamentosos y óseo!, débe colocd.nFsición ¡cofada los músculos útagonisras del movi-

Sc distinguen clásicamente dos ripos de liñiraciónrt¡cular: sjmét¡ica o ¡simétrica. Lá lrincf¡ cor¡es-potrde a on scctd anS|¡le ñedio librc má ¡llá del cu¡lh movilidad es lim¡tada er u¡ sentido y en el otro. PorqeFplo, el denam€ de sinovia localizado er ¡a rodill¡lolo<a a esta última en ligera flexió¡. sie¡do imÍosi-fles la e¡tensión lotal y la flexión (fig. l-20,d). E¡loü tacióD simétrica d€be precisd cuál es ei sectoi de¡Flil¡dad más atlá del cMl 16 dnpliru&s agoniras yniagonislas esrán abotjdás. Las causas más frecuen-6 dc esta limitación allicul¡r de ripo simético son laiiarGn, h hm¿rtrGis. la ruDrür¡ del mcniko. l¡sEsitis y tas reúganizacion€s ;sers de las eptnsis.¡t l¡ñitaciones ¿ficulües ásimérric¡s. mós f¡ecuer"Es que ld prireñs, corespo¡den a una pérdida dedplilud que afecl¡ a un solo cxhemo del üco angula¡E errste ¡ormalm€nte- De cste modo el movimienro. red!@ a uD sector móül qué arc¡riz¡ siemprÉ de ü¡¡¡o una amplitud ¡rticula¡ ftiológjca y dcl ot o el

f ig, l -20. o Li- i ! , 'ó" o. i¿uar s inér ico. L m-,éñrE@l@ su rodillo án uno Fsi.ón m& otló d; ¡o cudloporecen corores,lonto e¡ éxténsión.omo é¡ ltexión.

conieuodel selor limitado. Porcjemplo, la aticulación del codo puedc e\t2r Iimit¿d¿ en etrene,oD. iñprdi€ndo la alineación del antebrazo y del br¿2o con ura¡mplitud de nenón noín¡l La ampütud del movFmienro permibdo debr ser precisad¡. L¿( cau\d. mésfiecue¡les de esLa limiración aniculd !e d€bt¡ escnc¡al¡mte a lqiones de la cáprula y/o d. los lga

Sin embargo. las lmracúDes ariculffe( de üpodrn¡érri@ pueden tcM oriSeo cutáleo (c,.¡F¿ ctráctil) o ñubculoi€nd inoso. Erto últ imo puedc debcrse a ausencia de relaj¡nienio müsculü qu€ e fácilobjeriva¡ por palpac¡ór. o a uoa dismirución d€ l¿ert€nribil¡dad musculd an¡¡gonisr¡ de l¡ ámplitucaniculú estudiadá. Est ¡lter&ión de ia s(ensibili-dad musold que puede llcgú a l¡ ret acción Duscuiotcndinosa se prescnta práciicamert€ siempre er elnarco de ¡feccioncs neurclógicas periféricas o cern¡-lcs que Fovocan t¡mbién rcpcrcusiodg cr los sisrc-nas capsulol¡Smenbsos.

Pü. sabcr si efas retreciones y modific¿cio¡€s dela exte¡sibilidad que afectatr de prcfe.encia a losm'ficulos poliariculdes son el factór esercial de l.limit¿ción a¡ticülü obsewada es necesdo pracricalun cxamen difercoci¡l que coNist. cr est. c6o enlorer en tensión cl 8rupo nuscular pluriarlicule po¡medio de I¡ a¡ticulación adyace¡te. Si el o(are¡ de lasovilidad de la aniculación ¿fectad¡ hac. ap¿receruna limilaciótr más i¡rponarte, esto denuestr&qüe clg¡l¡po tÍusculm que estab¿ ¿cortado o e¡coSido er l.prim€m situ¡ción de exarner y exlenrlido cn la see¡n,dá e6 el elene¡to limita¡tc que domjna.

Lameútablderte las cosas nñca so¡ r¿¡ siñples ycl¿¡üs ú la práclic¡ cotidiara cor los paciertea. Pcse atodo, el €studio de los dolores descrip¿os espotrráné¡.mcote po¡ el sujeto y de los qu. Esultar d€ la puera cnte¡sión de I¡s diyend estr¡¡ctüas p€rmite co¡@crmejor el problema. L& naturaleza dcl co¡rr¡cró linltat-te y sus propicdades fisica¡ pos¡biliran tmbiéD dañnitmejor ld causas limitantd de la movilidad a'iiculaJ.

Dcben distinguirsc vario! fpos de co¡r¡cto¡ en si-iuacio¡es nornalos, fisioió8icrs o patológicas.

l¡¡ contacios "du¡or" , de cese brut¿l y seco, qu€fo puedon sobEpasffse, conespondcn a to!€s de fc-

24 EvaLU^c¡oÉ Y MEDrc'oNEs

tención que ponen en prEsencia pi€zas óseas. Este tipode corbcro se encuenta en silüaciones normales e¡ laextensióo tenninal del codo que por¡e en pEs€nci¡ clDico olecraniano e¡ la c¿vidad hl¡meral €on€sDon-die¡t€ y se encuenlra tambiér en patologfa, en p¡-noésteoa¡rfopatf¡s ft¡¡fógem, ost@frtor o u @n-tacto óseo después de fraclm aniculd.

Los conra.tos t¡¿¿r r ¿l¿r¡icor" p¡cientan uncese plástico que permite aunenl¡r Dn loco nás Iemvilidad cu¿ndo se ejerce ün estuem moviliz¿doralgo más n¿¡cadoi est. lipo d€ linit¿ción indica lapuela etr teúiión de los sistenas capsuloliSmento-es. El ejenplo tipo es la eJcnsifi de la rodilla o ¡aiotación iútemá de Ia ariolación glenohumeral qu€pueden ¿unen¡ar* en algutros grados cuando se i¡sis-t! con pNdencia pdo firmeúetrL ¡l fiel de la mpli-lÜd ñsiológica. Este dpo de o¡t cro ftmc y etáslicose encuetrtra también en paioloSfa con ¿lgunas vari¡-cione! de compo¡tmienio fNico de tipo rnás lSido om poco más flcxible, en afeciones cono l¡ c¡psulitisrelrácfl. Ia ¿lteración d. los pl¡nos de deslizamjenbde los sistemas capslloligamentosos o las retracc¡oneg

Exhte ü¡ Ércs tipo de corlacro: "blando"; esf¿linitacióú de la movilidad articular s debe al encucn-ao. al "aDlast¡miento ' cntre sí de las Inasm muscule-rcs. Po¡ ejenplo, ú s¡lu¡ciues n(l,üles la flexióndel codo esrá limitada por el co¡tacto dc Ias ca¡¡sa¡leriores del antebüzo y el brazo, la flcxió¡ d€ larcdi¡la co¡ flcxió¡ dc ¡s cadera esti ¡imil¡da por clencue ¡o de las ces posfe¡ior€s de la pieFa y clmurlo. Sin eñbargo, pueden exbti limilaciorcs pato'lóBicas de la movilidad articDlar que prcse¡tan unco¡tacto blado acompaúado de uo dolor vivo que

nig. l-20. b EL E.lrvóluh de codo se pon. fóci menteé. ev¡deñ¿i¿ en ú.o situo.ión de opot! sobré lospo mord¿ 16 mros, los muñftoteñ e'réñ5ión y lot onieblo?Gen svP ¡dcló¡ ñóxima,

puedc indicar, po. ejemplo, um hida¡trosis, uM burÉi-tis aguda o al8ún otrc problema agudo qüc cs rcc€sa-rio investigd. Fi¡ajmnie, la ñovilidad pÁsiva aricu-ld puede estm limitada por la apüición de co¡lnccio.nes musculd€s prctcctoras que se anticipan al dolorpór más suvidad quc ponga de su p¡úe el e)(ami-

Estas articulacioúes,liñitadas en su amplitud. sóncalificad¡s a meúudo por los mismos Fcientes de"in¡ltiles,'.'tullidas" o"amuilosadd". Eslcúom-bres r.!rc*ntú dificulrades p€ra poder ñoveñe. EIcdáctú temporúio de csta disminución de la movili'd.ad. ¡ trÉnudo ¡nuy marcad¡ a¡ lévdI¡rsc en sujelos@ n|¡ñ¡tisn¡o qued¿ ciptwdo cn ls pdab6 "d€6-oxid¡." o "dcsentum€cer" uDa aniculación, lo quesignifica que sD movilidad aumenta d$pr¡és de un

Los rüidos aricul¿¡es. conco¡nitdtes de la movilidad, no son un sig¡o inva¡i¡ble dc s8frimictuo anicuta¡ p€rcibido con$ientcrÉrIe. En .a¡nbio ¿lguroschirridos. frotamientos caúla8inoso6, como el signodel "ubot" (cepiUo o gdlop¡), cuando se asocian alesiones rconocidas, dcbe! ircitá¡ a la econoDia ari-

LosmovimieDtos anorñalesef.cn¡ados acdv¿ñento por el pacicnte o buscddos c¡ ioma pasiva lor elter¡F{ta s defiM como rbvim¡énros que no ¡esPe'1¿¡ los ejes, Ios ptanos y tar ampliludes fisioló8icsranlculares. Por ejemplo, la extensión completa dc la¡odilla alinea norñ¿lmenG en el plano sagitál los

Fig. l -21. E RUtuórvñdé orod loesóñé¡udo@nFdriso elicireioner@mpensdorcs reFrir¡wiqu. po'lioñ rosrorno. mu*ulorc3 v/o ori.ulo16 odvo.é^r.r.

segmentos & la piema y crur¡l; üo¡ exte¡sión de 15.\uplemenkrios que h¡ce aparec€r un ángulo obrueante¡ior t¡¿duce un movimenro ¿roml €lific¿do &rccuratum de la rodilla (ñ9. I 21).

Es ¡ecesario evitar las co¡clusiones aD¡esuradas.por ejénplo, fiÉnte a u codo quc pres€¡r; relajaciónén eÁteñión y un lalgus pftDdciado, sobre todo si sctrar¡ de un sujé1o femnino que preseota las mismscamcte.fsticA d€l lado conlralatera¡. t¡¡ mvimier-los domalcs se d€be¿ con f.ecuenci¡ a modiñcacn>nes. alte.acioncs progresivas de las estruclur.! ós¿a! ono, capsuloliSamentos¿¡ y/o muscüloteüdinosas.

Estos movim¡e¡tos domalcs debcr buscarse sisre-málicaD€qte en el sujcto relájado, descontraÍdo, Iue-go en situ@ió¡ & cont ¡c.iór muscule pú¡ v.rificarsi era úl¡iña cs cap¿z de disminuir o evitar estanovilidad .¡ormal. Por ejerapio, la rup¡ü¡ dcl ¡ig¡-me¡tto cruzádo anteroin¡emo de la ¡odilla iodu.e ünnovimiento .¡o¡¡ál de desl¿¡mie¡¡o alterior de iameseta tibial ba.jo los có¡dilos f.norales. Est¿ f'€rtL,Fb&iír de ta elabilidad pasive d€ Ia ¡odilla puedeve¡cerse g¡acias a la conlracción muicüld.

(-a apr€ciació{ ¡fuu¿l cualitaüv¡ y cüa iraliva dela movilidad ¿nicular cs un elamer subjelivo sie'nprer€lativ¡r¡.Dte preciso con el hlbito que da 1¡ prlclica;por cjcmplo, es coüient. apEciar sin €l uso de u¡inst umenlo, con ur Dargen de 10, l¡ ampli¡ud de uMafticulación. Sea como tuo¡e, las evaluaciones de lanovilidad ?úriculú y d.los cotrlrdos limitantes delrenefe.Nane por co¡npamció¡ cm el lado co¡r¡¡lat€ral,y si $to es imposible deben rcfcri.se a la olma

Cu mEcacróN Y c^¡FcaoóN

El conju¡rúo de los exámenes que se de¡ala¡ orefieren a continuaciótr sólo 1icft valor si díchose¡ámenes son comDárativos con rcs@to al lado cotrt¡alaleral. a los val@s n(males me¡ios o a tos r€sul'tados pr.ced€nter, lo que permiie apreciela rccuperd-ció¡. Ia evalwciór¡ ¡rtic¡lar déb€ considerü1o6 ¡esu-nenlos ¿n ¡elación con la r€sió¡ coDsider¿da, y etresie senddo deben efectua$c los.xámeDd cudtitaii-los y cüalitativos i¡st¡üm€ntales que se describcn cnlas pági¡as siguient s.

t¡s rcsul¡ados del exancD d€ la movilidad a¡ticula¡ponen tb miheslo anplilude noína.l€s, reduccio'res dc la movilidad, aus€ncia de movimi€ o con Iaanicutaciór frjada mome ánea¡¡¿D¡e en un¿ posició¡o no, o movimientos a¡orm¿les. Frtas div.r$s situ¡-cio¡es s€ aprecraD en el plano cudtit¿tivo y cü¡litativo por I¡ utiltz&ión del gonión.tro y/o del met o-

El et.men anicular cuandralivo y/o cualit¿tivo queuti¡iz¡ uro d. eslo6 dos inst urnÉntos debe rEsp¿tar losprjncipios de l! evaluació! anicular ñanual. Enrrot os los núsculos art¡go¡istas de l¡ ar¡plitüd estu-diada deb€n dislenderse y rclajase, e¡ dálisis no debeV.r'¡irtr co"tp%aciües qt]f, falseada¡ ios resultdos,y sobrt lodo el exam!¡ deb€ rcaljzarse pasivan€¡teftar¡ gue no haya interferencia en Ia aptiltrd nuscula¡Ffa hover ¡G egmc¡tos ccPofar€s.

Ev^!úa.roñEs y MEDrdoNBs 25

Gonloñetría articular

Mcdiaúe el uso de apantos var¡os g¡aduádos engrados de á¡gulo la goniorEsía ¿ricll¡r consisr€ enmedir la siiuación de un s¿Frento co.püal cm rela-ción a olro separado d€l pnmero por ¡a ariculaciónerudiad¡ o cor r€lación a u¡ elem€nIo de ref@miacoDsranre como Ia ]tuea velical. por ejcmpto. kgo¡iomcr¡la ariculú pemfe puer cua¡tificú u¡a úgülación ariculú o uDa ampljlud a¡ticuld, es deciladisrúcia angul¿¡ quc e¡isle e¡irE las dos posicioness.grílnr¿rias €rrema5. Así, la amplitüd articul¡¡ seobliene por u¡¡ op€r¿ción de cálcülo quc cons¡d@ losvalores angula¡Es cxtrcños. Por ejemplo, un p&ienrccuyas losiciones mgulares exftñas del codo sonrcspectivanente de 12(} de fle¡ión y 20' de flexióntiene u¡a amplitud de 10ü.

Con el fi. de qle los valores ¡eSistr¿dos teng¿n unasigni{icacióncom¡¡D pdael conjuntode los ter¡peutasy pda que .stos puedan comuúica¡!€ con una bas¿confiabie, lás medidas angula¡cs sierrpr€ d€ber tñ¡scribúse con respecto a una posición de refcrenci¡cotiúrne¡te adopiado. Pda ello el kinesiólogo esláobligado ¡ efeciua¡ üna taslación dei o¡igen de lasc@rdenadas cüt ¡especto a la posición dé referencia.Se pu€de considemr por ejemplo la posición del codoen u¡a siluación tál que el ángfo fom¡do enEe losejes lonSiiudi¡ales d€l brazo y del atebre s@ d€fl.; dadoquela "posicióndérefercrciá"o'posiciórneut¡a o ce.o" conespond€ a la alineación dc estosdos ejes la posición tomada como ejemllo es isual a12010 que es también el v¿lo. de la amplitud del codosi la scgu¡da posición extrena corespoDde a la posi-ción dc ftfer€rcia (fig. 1-22,¿ y ó).

Posicióñ de rcf¿rcncia. CoÍespoDde á la ?osiciúde ''.€fe¡encia ánatónica" coDocida cú tod¡ l¡ profe-sión Dédica y paramédic¡- Este elcmc¡to de ¡eferE¡-cia pennite a lodo! habla! el mismo idiona.

l¡ pG¡ciór de refer€ncia, neutra o cero, lo quetrad$ce el asp€cto rl¿ tmslacióÍ del orig€n de las coorden¡das, .oresponde a la situación de uD $jelo s¿node pie con el ¡ror.o levdtado, las extrcmid¡d€s infsrior€s rec¡as, los talores juntos. los pies pu6¡6 deplaDo sobre el suelo y pd.lelos; las eJGemidadessupe¡iores estár extendi.l¿s a lo ta¡go d€l coer¡o, lspdmás de lai manos vueltas l¡¡cia adelant€ y los dedosjunlos (lis. r-x).

A nivel de Ia ertrernidad su!.rior, la posició¡ sedefire pa¡a la aniculáciún glcnobuleral lor la posi-ció¡ veric¿l d€I raquis y del s€grEnto br¡quial; pane¡ codo, los ejes longítudi¡ales del brazo y d,el lfrebñzo estrán alineaddi püa el an(ebfazo, es deci l¡ pfanosüpi¡ación, el codo está doblado eD á¡gulo reclo, elpulgü €stá separ¡¡do y dnigido hacia úiba; püa latnuñeca, Ios .jes loDgiiudinales del a¡teb¡azo y delterccr met¡calPia¡o eslá¡ aliñeaalos; en cun¡to a losd.nos para caü radio los diferútes segmentos ó6€os:mctaca¡piano, fal¡¡8e, f¡latrgira y falanget¡ crátr

A nivcl del miembro inferior la posición @utra es!ádefinida pda l¡ ¿riculación d¿ la cade.a po. Ias rela-cio¡es rcspcctjvas de la pelvis y del fémur r€gidas po.

x Ev4uacloNEs Y MDc,oNÉs

Fig. l-22. o y b. El "olor o¡gulor de fG^ ón d€ codo.ómó iódos losolfos rir!o. onésoriculo'es, es16.uoñ1úi'@do con résp-lo o lo "posición cero" con e!fin defocilirorLo compreñsión ente reroPeúrds.

la posición de lie ya descripta del sujeto; púa laariculación de la rodillá po.la pGición alineada delos ejes longitudinales del fému y de la piema: lamedida de la rctación se €fectuá en diferentes posicio-nes de flexión: pda cl tobillo por lá existercia de unángülo .ecto entrc el eje tongitudinal de 1¿ pima y la

No obstanie, l¡ definición de la posición de refere¡cia no signiJica que las difercútes articulacioÍes seesludien exclusivame e en esta sitnación- Así lorejeñplo, púa la aficulación glenohuneral las m!li-tudes de rotación puedetr cumtificarse ¿ panir de unaposición de 90 de flexión del brazo o 90 de ¡Moccióno a parlir de la posiciór de tutrción alel hornbro. En 4t¡

F¡s, l-23, Posi.ión de €ferencio, neurro o cero, en él

altemtiva es indispensable regist¡ú la posición anexaconEspondien¡e de la anictrlació¡.

Sectorcs úBulares . Depeúeú para cada anicula'citu del númerc de g¡ados de libertad. Para la exlr€mi'dad sDp€rior a padir de la losición de rcferenci¿ iododespl¿miento segme dio realizado en un plarosagital por delúte del pldo frontal pasddo lor elcentro aniculú deteñina un s@lor a¡8ulü de fle¡ón(F); toda situación por deúás de este plúo detemiMDna posicitu de €xtensiór (E). Todo desplemientoseSmentdio ¡ealizado etr un pl¿no fioftal con pala¡caósea por tu@ del pla¡o sagfal pasd¡lo por el certroaricula¡ detemina un sectú mguld de abducció!(ABD)i €l desplazanjeúto opuesto detemina úa¡ducción (ADD).

Por último. €tr un plúo tra¡sversal llmado tam-bién horircntal todo desplazamierlo segñe¡tdio queprolocá u¡á sepdaci& eguld de seno .xtemo co¡trcspecto del plúo s¡gital inici¿l detemina un s@lorde rct¿ción ex0ema (RE)i la novilización inv€Ba co-ftsPonde a u¿ roración intema (RI).

Las misms referencias se utiliz¿n par¿ defini.lossectores d8ulúes de la extremidad inferior. salvopda las ariculaciones de la rodila, del tobillo y delpie. La flexión (F) de la rodill¿ se sitia ?d det¡ás de u¡pldo f¡onral que pasa por el centro de la aficll¡ción;la exiersión (E) se si¡ia por delanle. Par¡ la dricula-ció¡ tibiotdsiana la flexiótr (F) conesponde a l¿ fle'xión do6al y la extensión (E) a la flexión plantd. Lo!moviDientos del pie son pm la articulación subastra-Salia¡a lu ¿ducción/¿bducción @mbinadas co¡ la su-pinaciódprcnación; la aducció¡ llevá la punta del pieh¿cia adenro de u pldo sdgilál que pá\¿ por el ejrlonSiludinal det pie, lo qE detemin¿ un ángülo deseno drminlemo. La qupimció¡ Ile\ a Ia cafa plantaf

EV^LUACIoNES Y MEDrcroNEs udcl pie hacia el eje mediano del crerpo. El valgus es l¡as@iaciid dc la ¡Mucción y la pron&ió.. l¡ invtr-sión asocia la extersiótr, la supinación y I¡ aducción.Para los dedos del pie el stor de flenóo ¿cerca las

l¿ gonioñctrla pdiva debe distügL¡i¡se de la kiDe,siologla activa pa.a l¡ cual, cua¡do se llev! por cjem-plo el braz o por delante d€l plaro frorl¿l que pasa porla adicül¡ción glenohumcr¡I, sc @liza ura flexióni ctretomo a€tivo conlrüiado en posición neurra ¡€ali4un¡ ¡ctivirlad dc extensión. Al contr¡rio. en gonjometrla se habla de flexión y de relomo de flexió¡ ¡o queindica que en este cjenplo la ariqlació¡ está siempreen el sectú de flexiótr, püesto que el br¿zo nunca esiisituado po¡ d€tnís dc la posició¡ d. referencia.

Difercúes tipo¡ de sonionet.ía y pritcipios d¿!¡¡1¿ú¡ó¡. No nos proponenos detallú ¡i haccr úaIista exhauriva de los diferc¡És gonióDet¡os que elkiresiólo8o puedc uriliza¡. Cua¡quie6 que seá el mo-delo deben respet¡¡se ci€ltos principios colnunes deutilizacióú. El goriórelro deb€ colocd* e¡ el p¡eodel novimiento estudiado o en un plaro paralelo. l¡r¡edición de las posiciones anguldcs extr€nar quedelimitan el secto. rÍóvil es cuatrtificada Dor el valorúguld lefdo cn el gonióm.tro; €ste deb€ e¡rar coloca-do e¡ forna ¡igurcsa con nspecrc ¿ puntos de rcfeEncia segmentafios conlnbles qüe d€t€n ser idérlicosDara cada uD de las dos Doriciores extreñas. Se tatade puntos de rcfeencia óseos ca¡etelsticos o de losejes lon8intdioals corporales. Por ejemplo, püa ñe-dÍ la movilidad en flexiódextensiór del tobiilo y delpie se püede ebgn uD alimmierto d! piem¡ deli¡idolor la cabeza del p€roDé y el n¿léolo extemo: elalincmicnto dcl pi€ puede unirs€ a este úhimo puntode ¡efer€ncia órco en la cab€za del quiüto metatarsia-¡o. F¡ silurció¡ d€ llexión pla¡ta (E) o en flenóndorsal (F) estos puntos d. refcEncia cüacte.isticosdeb€r ser idénticos, lo qu€ conf¡crc un oriScn colnrtn alas dos mediciones. De este modo cl cálculo de lamovilidad real pucde hacers€ inclüso si ¡ecúe a uút_aslációr de las coordenadas rerp!rclo ale la posiciónde r€ferercia qr¡e coresponde a¡ cero absoluto. Cud-do se mid€n sucesivament dos posiciones a¡8ularesdiferentes el goniónretro no deb€ seguir el movini€ntoquedando ¡plicado cort¡a los tcguñenios. En efccto,esta fo¡m¿ de procede¡ es incómoda y da luga¡ aerorcs. Cumdo el segmento ¡nóvit ha eSado a sutruev¿ posiciór vuelvc a coloca¡se el goniómet¡o se-Ain pu¡¡o6 dc rcfercñia óms cú¿cteísricos y €s¡eccsaio redefinir su emplazn¡rúerto. En efecto, alb¡ce.la Írovilizrción la piel se desliz¡ sbE tos planos subya€€Dtes y el kazado inicial ya no coEespondea la! promirenci6 ós¿6 en la nueva situaclón.

Sea cual fuere la ¡naca comercial de los sonióme-üos estos pueden c¡asificüse er cutro grandes cale-gol¡s según su p.iDcipio de tuncio¡amiento.

l¡s goniómctrcs más usados sor dc dos tmas obr¿os con ur eje com'ln y u¡ cuadrante dividido cnsrados alrededo¡del eje (fis. \-U. ¿. by c). ta nMfija llevs l¡ escala angDla¡ y la rama nóvil está provis'u de una flecha que pemile procedcr á la lectura delá¡gulo formado po¡ l¡s dos ramas. Es recesa.rio desra-ca que el centro del goniómelro siemprc d€be estd

tig. l-24, o, byc. Mode¡6d.so¡ióméro!dedosroños

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28 Evau @NEYltlr('6

coloc¡do .ll lo posibl€ fi€ffe al eje anicular. ED €s¡€caso lo3 braz$ del 8o¡iórÉto se colocan sigui€ndoloc cjes longiNdinales de los segñerbs corporálcs osiguiendo los puros de refeEnci¡ dsec car¡ctlfsricos.

all,. l-25. o y b. rlodelo6 dé qónióíEtrc @ñ uñ ¡nd¡@d€ dom e¡rFlido o lo odión de lo srov.dod.

A vcc€s es ditrcil .lloc¡r €l centro del SoriórEiopüalela¡ne € a los ejes lonSnudinalcs dc los sesnentos corporales Io qüe nspondr a la flociór de ár8ulosde lados pdalelos. Porejemp¡o, Ia m.diciór ¡¡gülá'de las .niculeiones met¿ca¡pof¡lángicas pücd€ ha-cerse aplicddo dircctañente l¡s rama! del go¡iómet¡o sobre los segmentos metacarpiano y faiángico. r¡ventaja dc eÍe tipo do gonióncho dc dos br¿os, c¡dau¡o di.puero $bR los r€gmcntos corpoÉle, quetom& laaniculació¡, es que pcrmi¡c mcdi' lor valo-rcs anguldes e¡trem$ si¡ que para ello uno de los dos$gt¡M!o6 d€ba $edar obligsúori¡mcnté en la mismposiciór o¡trdo se tomá¡ l¿6 do6 nl.didar.- O(fo grupo de amiónélros

'. bú5¡ cn el primipio

dc la irdi@ió¡ petrldérc de la verical. Estos gcniónet¡oc & Dn $lo brazo p€miten lcer el valú &lángülo fomrdo ertre ol b¡ázo y lá lfn.á vcnical que en¡a ffiyoía rle los casos se ma¡crialir¡ cn u¡a aguja ouna mea .le plomo móvil ¿lredcdor d€l cjc d€ uncu&úre gnduado rli8. l-25,¿ y,). Estc tipo d.goniómetro siempr debe colo.arse en el plano lenical del €spacio porq@ su p.iDcipio do funcionmientose basa en la gnvedad,ésÍ, cu¿ndo cl pacicnte está depie se puedei medü loi sectorc8 angulares lag¡t¿l rf¡onlal (F/E y ABD/ADD)i cuando esú en d€cúbito Fpucder cuúlifice lar ¿mplitudes de flenódexte¡sión rFt) yde rotrción rRÉRl). Cu¿¡do elp¿cisreestá e¡ lat m¡bilo lde.úbito lálcr¿l) ca p6ibl€ m€dulos srms ¡¡gül¿B tr¡r5vcn¡l y fronbi íRBRI yADB/ADD). El br¡zo ú¡í:o dcl goniómctro s @l@6i sienpre s¿srn el ci: lotrgitudin¡l d.l *smmtocüporal nóvil pu€d€ lonrr posicior.s diferc¡ls co¡rcspeclo ¡ 16 pu¡to6 de r€fcr€nci¡ dst€flnirados, porejemplo. óws. El segudo scgmlnlo de qtmid¿dqu. fotm l¡ articul¡ción debe quedü lijo cuardo sehacen las medicrones ruces'va¡ dc la! diferenEsposiciones ar¡icularesi esta exiScncia indisp€nsable se jus-tifica por el tito de estos goriómctrd qu€ tieneú unsolo brro md\il. tn realidad el br¡zo fUo puedeasinib¡se al lndice de plomo que conserv¡ siempre Iaposición venic¡r. El intcr¿s d€ csie tipo de mareri¡lrcside es¿ncialnenre en quc no cs n¿cesúio hacer@incidü el ce¡tro d€l goniómctro coD cl ccntro anicu'lü püesto qc * d.lamio¡! ángu¡ot dc ¡¿dos parde-106 que tieM por co¡ligui€nte el misnlo v¡lor.

- E| tercer g¡To de goniómetos ütiliz¡ l¡ d.svi&¡ód

@gD6icr- Erie gonió'¡e¡¡o cs en É¿lidád üm b¡újul¡mnt¡d! sotrE u b¡?a por lo cürl csrc fipo & mle-ri¡l s sinitü d ¿p¿riénci¡ al an¡c¡ior. El cu¡&¡¡te8Éduado de la b¡¡jula es móvil lo quc Fmiie llegÍ ala gBduac!ón 0 lrcrle ¡ Ia aguja imant¡da m laposición de efeencia. E\t. goniómctro dcbc siempRuril¿ü* en el plano hodzontal dcl espacio püa nofalsedla indicacidi del¡o¡l! magnético. Para ello €rindispensable que ¡inguna pieza melrlica de msaimportanle k encuertre próxi¡na ¡ la b¡újula, por€jemplo la nesa d€ exnnen, un apalalo de poleaten,pia. erc Lo. prin(ip'os dc utilización son imilares "los de los gonióDetDs dc aguja con latirE.

b l¡s go¡iómeros del cuano grupo sc llrmrn eiecróÍicos- Erte tÉmim a8rupa úodo un conjunto de i6r¡u-me¡fos desde él nls simple al m¡s complic¡do qws.rí¡ i¡rútil &sibí aqul. Frtos 8on¡ómedos el@1rc

ffi

nicos luncionan gene6ndo una señal etéctric¡ D¡oDo¡ -cional al despl@ien¡o €s¡udiado; esta señai dedetrar¡!Éc Í'a$ queJo.m u¡ c¡zo sobR pnFt m,lim.

Aq.iaclór ü8uh¡ dir¿cta o iidir..t4. k di l,gEn dos tipos de lettu a¡gulü. direcla o indirccr¡r8f n lospuntos de RleEnciaelegido\ p¿racoloceel8on¡ómetro $obre é¡ o los seSmenros corporalcs querofr)E la an¡cu¡e'dn eirudiada. Cu¿ndo en Dosicrónario¡ar de r€frmi¡ o Docición cerc t¡ $¡u;ióo dctc scgmcnos m el espcio y l¡ col@ión det o d. tcbln6 dcl go¡ióre1rc deicminan en el insr¡umenrouo valor angulü de 0. se habla de lecrura dir€cta. E¡efeto. ls! posiciones exr¡Er¡as atca¡z¿das más aIá dcesra posic¡ón neüE? \on cuanriftca.t¡\ düedamenrcpo¡ el vÁlor regi\trado en el cursor de¡ gmiomeüo. Sil4{MÍro6 r¡or e¡.mplo l¡ ¡ricuhción det codo en oosic¡ón de EfcNE¡lcia. 106 eix toryitldi¡¿ter braqüial

'eüb¡aqüial erár ¡li¡e¡dos cn ú ptano saqit¡l, Lcoloc¿ción de un goniometo de doa b@o, síluibnduesLos eje! detlrmina en e¡ cur¡or un v¿lor dao quccoms[Dndc ¡ ¡a poüición cero; cuddo el osci;kde$ribe u¡. mplitud má¡t a ¡k aerió¡ d; t00 t¡lecü¡n sc obd€rc dirEctáñenc e¡ el soiórne¡¡o.

Si s util¡z¡ un goiórEüo cuy! ¡güj¡ está somerrd¿a la scción d.la sn\rd¡d ycn pos'ción dé rÉf€rcnciase co¡oca .¡ br¡7¡ del insrrumenro (isrxendo cl eielonSf udinal antibnqui¿l puedcn exisür dos 3iru¡ció.nes. Prin€¡¡ncnE e¡segmcnro bnquial es venicalyl¡ l4t¡m .n e¡ go¡órEoo (h bbriqE. por .j€mpto,i¡dic¡ o lo qu. t¡¿dEe ur¡ tectur¡ diEd ( fis. t .i6.¿yr). En s.gundo lusüelcodocsrá siemDre e; rcctnudp.rc el brazo det suim no esrá cn posi¡'ón vcnicat ye\ro exrEc pars conL¡nuü con Ia lec|u¡a directa desptazar el cursor gr¡du¡do móvil como por eiemolo €; egonióm.Ro & R ippsrein par¡ ha.cr @incrdir t¡ ¡ruiáde pl()m con la sr¡dü.rióú 0. pd¡ r0 dc neié¡,

29

del codo r.nemos una dcsviac ion de I O0 tcfdos I fis.l -27,a \ b l .

. A. Ir inrtfs¡,_ para et mismo ejénpro dc¡ codo si6 .Ds |a¡r|.s det gfithEüo $ cotúan s@iérdópontos dc rlfftrcia c¿r¡crerlsricos que dcrcrnira¡ enposic!ón de referencia un ánADlo terdo dc lO. mrcjemplo, la lectum se hacé indii€cta. En cfccro, D_¿muna mplitud desoipr¡ como arteriormerr€ de I d deflexi& la indicaciór dc¡ cursor dá €n oosición deUeg¡d¡ un v¿lor difer€¡re. l¡ lecrr¡ e iodi@taporquc 6 necesúio, con rcspecto ¡ esre v¡tor leído enposición dc Ile8¡da.rcrarlos I 0 in ic¡ales cuando elosqtá¡ cn el fnismo !e.td de movdidad oue el erudiarl.Ol0 - l0= l0ü) o süñsrlos si esrá¡ siruados e¡ elsecror.lc novilidad irveno (90 + tü = 100). Es@esano er¡mer proc.der ¡ um F¡sl¡ció, de tsc¡orün¿d¡s_de o!¡gm p{ra qc et v¿tor ügutar Erenúo s. rns{nba e¡ et ma¡co de ra oos¡ción d. eférn -cia o ncut¡¡, lo que p€rhite ¡ rodos tos lerapeutasmanejane con téÍninos idénlicos.

vemos pues que es ¡ecesa¡io verificar si las Dosicrones c.8me¡ta¡ras resp€crivas y Ios punlos de f€fe

lis. l-26, d y b, El gon iómerro d€ to briq ue pemit€ éf.c-tuo¡!tu m.dkión dkedo cuoñdo to posición de porr do

Fis. l -27. oyb. Elgon óm€rod.Rippre n,que po¡.e!n.urb/ ñóvll, pledeef<ruor leduosd rédo!é^ t.¡di t.!

l} Ev^LUAcrom Y P,DIooN

r€ncia eleSidos psra ohü¡d goniónel¡o d.lomir¿n@ siro¡cióo de lo.t¡¡¡ dircct¡ o iodirEcl¡. El piilHtipo, ¡l contüio &l s.gu¡do, corsisú¿ ea obLncr ü¡rvalor Lfdo de 0 e¡ d cqsor cu¡odo .l gonióftED Éscácolocado Bobre ¡,os \eSmcrlos cGporales en posic¡ón

Trcns.rip.tú .1e los t.sul¡atlos. tr lugar de traa-dibir ünos t¡s ot¡os los difc¡€ares valofts ¡¡¡gühBohbi(los cr los dif@t s s..tG dgulá¡€s hétGpEfcrido ¡gflporlc d. a do6 pe lG qu r. dcs¡relan cn u¡ misno plaro $pacial. Asf agrup¡¡nos l¡sdplitudes de fl€xió¡ y €xlcnsióo (F/E), de ¡bducció¡y aducción IABD ADD) y ü rotacióo exl¡m¡ c interna (RBRD. La écnicá d€ t¡a¡scrip(ión * udliz¡ conrcla.ión a la posicón müüa. Si roMos como ejctu-plo l¡ cdef,¿ l¡s arplitdcs obs¡d¿s cn un plusgitd s€ ¡¡ora¡ como F/E. tá b¿m oblio¡ dc scpr-racióú lr¡¡.riatüa I¡ posición de rcI@ci¿ o posiciórcem Por la que es D4.s¡rio pasar cumdo s€ v¡ en tanerión hÁx ima s l¿ exr.miór márdrne. Todo lo que seencucrtr¡ tra$cripto a la izquierda ale estc 3i8no tbseparación co¡respoÍde al 8¿cto¡ de flexión (D y todolo qu€ escf ¿ lá deÉha corEspoDde ¡l s€¡tor deetuens¡ór (D. si el 3ui¡o dcscribe a pann d. l¡poAición dc r€fe¡tri¿ 10(} d. fl.ridú y t0 dc .xtm.sión ¡nol¡mos: F/E 100,0/lG. Si el p&i.ntc sólodeqcribe l0Ode flexión y ninguna exten\ión s€ anohF/E 10(}/0/0. Si en ú¡ r€rccra si¡u¿ción el sujelor€¡liza una mpl in¡d de I0O dc flcx jón cor rÉsp..ro ¿la posición cero, pero ro FEd. Iege a crra últ¡¡n¡sitr¡cióo porq¡,c le tollln | 5" !@ elo s aro¡¡: F/Elo0/15e0 Fi¡¡hfltr. si cl pocimte érá bloque¡úJpor una situac¡óD de nesslvn de cade¡" cñ 106 20 seanorürF/E 20/20/0.

Eera foma de nú\cripción es sncilla. concisáy noprmitc ningúú enor de interprctación cla¡do se core la ¡ll¡cióo qE u¡e las obscreioB de movü¡lad cn ur ¡bism dú y l¡ not¡cit ¡ cranritativ¡ @r€sp€c¡o ¡ la posició¡ c.ro. Irs E$ll¡dos úóenrcgist"Bc con la márd¡na prÉisióD posible poqu€ noes deces¡¡io agEgd a la inccnidumbre de las m€dicicne\ eío¡€s de lecrura. Drbcno\ compftnder qu€ púmá¡ f'rcc¡a que €a nuestr¡ foma de proccdcr l¿gonioñctd¡ F¡dicio¡¿r €stá üena de dtws poquc nobm¡ en cucrta 106 d€5p¡a2rr¡¡idro6 sgm€ora¡ios enel plam orogoDal al plaDo dcl novimidro Fobado.li inceridumbre de los rcsulrado! es r¡dicionalñen!e igu¿l a 5' de á¡edo.

Es posible en ciena¡ situacioDes pracücer un& go.Dion€H! sobre cliré3 radiológico\. lo que pcr¡il€oblen€r r€sult¡dos r¡ás cx¡¡tos-

El cálculo de l¡ upü¡rd a¡ticl¡lü qu€ coÍ¿3po¡deal secror móvil borido crt¡! Ias do6 ñ6ic¡oncs .riE.mas dc p¡nida y llesada se ¡.aliz¡ e; foma sihpte yráp¡d¿ 8l¡cid 3 Ia torma d. r¡mcnpción adoFadapr€vi¿mcntc explicaala. Cuando las posiciones máxi-mas estár compcndidas cD ur micmo fcror ¡rgulela smplitud de novilidad aricula¡ re obtiei¡e por sus-tr¿cción & lc v¡llE d. po6icio¡.s cxtÉmrs.

Par¿ Éto¡Merejerylo de I¡ moviüd¿d dc l¡ €dc.¡en el plt¡o sagtur, cualúo se esrá e¡ Ia situacióosiguicnls F/E 100/1510 la amplitud de movilid¡d

atj6ür€6 iSual a E5" c[ cl r.cto. & fle"{ióú comp.e¡-dftta eú! hs &6 pGicioo6 c¡lEa¡a lf y lql. A l¡invcrsa, cümdo las pdicioo.s riftim6 €srán corFprcndid¡¡ en sctorÉs angu¡¡rÉs difer¿n¡es Fro sitüa-dos cn cl mtu¡no pl¡r la ampli¡ud de novilid¡d tot¡l seobtierc sumando los valo¡$ dc posiciones cJdün.s.h¡a srguir coD el ejemplo de la cadm €¡ el planosagid, c!¡¡do s dd¡ F/E l0ü/t¡/10 I¡ a¡lplin¡dntir¡br ca igu¿r a ll0 rÉprnid¿ e¡ 100 e¡ el s.cto¡de flexióo y l0 ú él de cxt¿rsió¡.

M.dictonat &ndmélríc¡t

r, mismo que el gooiómcdo, que es c¿paz dcEgistrar l¡ moüüdad aniculü nor¡nal o dismhuid¡ ybasi¡ h pocición segn nt¡ri¡ fijad¡ que taduc. ¡r¡-s¡nci¡ dc rwilid¿d. la ürili2aciótr tbl ¡n t¡!-ciñFmire ¡pf€cid esrc difercDtcs dtado6. sin clnbo¡-go. la medición c.ntinél¡ica €3tÁ desti¡¡d¿ $.nci¿l-mentc a registrar la movilid¡d raqulde¡ qu€ porc erjuego varia el¡p6s a¡ricul¡rÉs,

El d$plazarnieDto úgular global está r€flcj¡do po¡la nedid¡ lir€¡r conpr€ndid¡ erlfé dc pu[oos deEfqlrtcia c¡¡¡derísrico6, cu¡f¡)€o6 u ó66, qu. *cu¡dr¡ú 106 exüEm ¡lc l¡ reSión erudiada. Par¿@rs€fvü su ceácler rcpfoducible a Ia n€dición esnecesario cleSi¡ puntos dc Éfcfficia corliablcs é in'ventari¡dos que será¡ idtuticos para las mcdicioncsposierior€s. Por ejemplo I¿ novilidad d¿l ñquk ceryi-c¿l e¡ €l pl¡ro sagit¡l p'¡.d. objetivársc por l¡ disl¡¡-cia comprndda eú€ t! F ¡ der tlHtóú por uMpmte y l¡ cim¡ dél ttrdor cscmal por ot¡¿i €l ccnf'o.tro d€be estar tendido ent¡! es|os dos puo!$ pa.ao€dü la cuerda del s(o d.scripro por el movimien¡o(fig. l-2E,¿, ¿ y .). Est€ proccdimiento que recune ¿p¡omincncies óseas ¡o si€npr¿ es utilizado y ¡ vc¿€sr€curimor ¡ puntos & rcf€rcDci.cutátEGi c6t¡ formsde Foccd.r fos parccc teD6 confiable y m¿no.rcpns.rtativa & l¡ r¡ovilidad scgtrriari¡ d€birio alos d€lplazamie¡tos üsülar$ comomitútes dcl moviniento $tudiado. Sin embargo, era prácric¡ siguesieúdo de uso corient¡, por ej€mplo a nivel del r¡quisluñbar, püa ap@ie la ¡¡toviüdad on flexión; l¡ prue-ba coos¡gr¡da es la d. Shobcr que cmisre eo id€ntifi-@ la apótisis €spirosr dc Li con m tEa d. Lápiz ylEso ¡ dibüjeoüo t¡zo sobrc €l eje vdiébr¿l l0 cDÍ¡ás afrib. con el sujeto dc pic cn posición de ÉfcrÉ¡cia. Cu8¡do rcalia una fl€xión del tronco ert¡ dista¡-cia €s ¡onmh¡ente de 15 cm. Digmos qué fi cstafoma dc proceder el cendft€iro ro tom la cued¡ delarco r¡oo qu€ de$¡ibe una cw¡ mqufdea cont¡¡ laclür d.be qüede ¿pü¡do. Este tipo de pn¡eba 6t€pr8sc alir,o po¡ el c¡.áct r g.¡cBlizaib dc $ü utili,

lá m.dición certimétrica dc la movüdad ¡fticuldpuen€ ¡plicarse a oaos scgmcntos además d€l nquis;el ejemplo tipo es de la movilid¡d de ls escápul¡ conapecto a Ia qja ro.á.ic¡ p8r¡ h ¡ficul¡ción omose.mtotorÍcro (irg. r-29).

h ¡pr!¡iacióú &l n¡ovnrié¡ro de ¡bdücción &Ionópl¡lo, por e.ieDplo. crá dctefmb¡d¡ por las distanciasqueu¡etrrcspecliv¡n nie Ia pü¡¡ti¡ d.l o¡nópla

3l

ñ9. l-¿0. Disro¡c¡q idlón-noteo bmcdo .¡fte e i$uionpor un. por€ r |o Forte por.riq d.l rolóñ por lo otra

I5 o.dicioícs ce¡riñétric¡. pucdco t¡Dbién ha.c€I se cn to¡fM p.fi¡nétric¡. Io que perm¡c obten€r e¡!c¡dro modo ú cflcjo det votut¡H ¡fticutú ¿ ün niveld.icrm¡n&to. t¡s cor¡dic¡oic5 de cst rom dc medi-d¡s son idff¡ca! a las de$ripo! dtc¡iorme¡|e en lapágina 18.

tl¡rdo dG fñ @rr.re

A nivcl de l¿5 pequeóas a¡ticutaciorcs de los dcdos(b 6¡Do6 y pi€s, por ei:nplo, t¡ s¡tüaci& a¡ticut¡lpued€ ül¡lrci$c por cl F¿z¡do g¡áñco de ¡os co¡tornos seSmcnra¡ios $tudiado3 r|of et modelado de u¡hilo d€ ploino ebr€ esros misrrs co¡romos o Dor laúoma & ün¡ bDellá co¡ m rmücri¿t nBh:bte ad¡;bdo(¡ iE. t3t ,aybr.

Jia.l-23, o.bf.. Con É.F..ro.lo to.ic¡ó¡ dá Bfeh.io, o, e ñidé lo dirtoñcio en fléxión' b, y €ñ e$én.iói; c

¡o . la apófisi¡ cqi|ae d. D7 por '¡r

párrc, ct bcdericmo d. 1¿ cspira a la ¡pófiÉis espiDi¡ dc DJ, Doroir¡. E6t¿ Nmliñceión. gmcid ¡ una doblc med,-c¡ó¡, Frnile no so¡arff . ¡preia¡ la inDort ncia dela ¿bducc-'ótr sioo húiao ¡ movinidio .ven¡Dr,tlHlc ¡sociado de campanill¡ extema.

Pata dü un se8ündo ejcmplo apticado a nivcl de tasdt¡em¡d¿d$ cilenG l¡ ¡n€dició¡ tine.l de tá dislr¡Fcia t¡lór-¡¡rg¡ qE d¡düc€ a fodn¡ ret¡tivanentefr€cis¿ cl e¡tad¡ de flexión rqtni¡al dc la a¡ticutaciónde la ¡ldilla (ñ9. l-30).

- v \....

F¡9. l-29. ¡ €dk@G ed,ñ.ri6r qu. Éroton to posi-.ron d.roñóp¡oro @ñ resÉcto ot ¡odu r

f¡¡, l3l. o y t Modelodo dé to ttéxión ¡n¡étoróm¡opDimdr dc un dedo y kozodo det 6¡ro.no én un;o-

32 Ev^LU^croNEs Y MED¡croNEs

E¡ geftral los d¡ferctrtes ¡¡¡edios i'¡rrunertales deculificación y cuafiincación s urilizan er fl)¡fucomplenemana sin descuide ni¡8uno púa távorecdotos. esp€cialmcnte la SoniomeÍía. A esros m¡reriaIes debe agrega."se cl c]¡é fotógáñco.

Estosdiferentes medios licnen su utilida¿ pea apÉcid la úolilidad ¡¡ticulü normal o dilminuido, krmovimie¡tos anormales y las siluacioncs anicLtlaresfijadas como la áusencia de novilidád o lor dcscquili

EYalü*iór ¡oalftha ó6€a

El lejido óseo const¡tuye elesquel€to. Los huesosson piezás óseas de tamano vüiablc cl¡siiicádas enhuesos cofos. planos y 1d8os. El examc¡ visual,lalpatorio y/o infrumentál de los huesos se rcaliza através de los tcjidos quc los recúb¡eni segLln l¡ reBióncorpor¡l considcr¡da do lejido óseo es jnacccrible,subcutáfto o está cn situación intémedia.

k ob$ú¿ción de la esfnclura ósea s! basa en lasprcminencias y salienEs y e¡ l¡ fima de los segmentos. t¡s tubércl¡los, la epífis¡.los callos hiperróficos y/o las pérdjdas dc sustancias traducen est¡dosnomales o patológicos, esencialmcntc sup.rficidles,qüe sólo tienc¡ valor por compdación con cl ladocontralatcral. Los huesos so¡ susceplibles de deformción er conjunto, de ¿pdricióú progresiva o brut¡l.como por ejemplo la cscoliosis o l¡ ¡ngulación de la¡ibia conse.utiva a um fr&tua consolidad¡ .n posición ü¡onn¡]. k comp@it¡ s h&c con r€sFcto ab orra cxtEmidad o a Iá siruación erá¡dar.

h p¿lpac¡ón ós pone bojo 16 d€dos u¡ tEido d.@cislcnci¿ dúr. e indefmble. Cuando cl hG$ ésDbcutánco. como cn el caso de Iá €ar¿ anteroi¡¡e@de lapiema. delcodo y de los maléolos. la percusirónmual dct min¡ un nido sordo v maG, ca¡d.terísiodel tcjido ós.o. Cuando la palpación cs mucho nárprotunda la pcrcusión )a ¡o es poriblc y laprecisió.de las i¡'formaciones .ecogidas es meñofi pda podúp¿lpú un hucso a r.avés de l¡ rnas¡ müscular ei¡dispensable que ésta esté rc¡ajada. La palpació¡ó$a no es €n si mism üm temca que p€mtra apÉcie las cualid¡rl€s d,e sla sroc¡r¡rc: csrc Ím &exmen pcrmjtc. sobre tdo, idenrifica¡ con exe¡itudlas diferentes piezas ós€as que constituy€n ü¡a articFlación pura poder novilizdla espccíficamc¡ie. Pemj'ie. de igualm$era, sjtud las fomacioncs liglñento-sas y musculotcndi¡osar fespecto de promiDcncias )lalienies ca¡acte¡isticas. y ñn¿lmente permite localizú ráDidañenie e¡ foma relativamcnic orccisa zo¡ddeteminadas com la segu¡d¡ vérllbE a¡cn colc&da sobrc la Ifnc¡ que úrc las dos €spi¡as ill¡cds pore'úirferiores, o la sóptima dds¿l siuada frcnle ¡ ¡a

L¿ calificación y cuantificación insrumenial ósese base csc¡ciálmenle en las medicion€s line¡les delongitud dc las erÍeñidades inferiorcs. Pa.a ello elkinesiólogo utiliza el tradicional fnelro-cinra, siempEef ú€ffecto esrado Dda obtener valores exactos.

L¡ rnediciór debe hacersc obligatoriamenre e¡rÉdos punlos dc .cferencia óss caractclsticos que €!inúlil sub¡ayar suFrficialm e por !n tr¿ado c@lápiz demoSráfco porque 6la coslumbÍ! es fuente deenores imporantes debidc a la ñovilidád de la pielcon rcsp€clo a los puntos de reteEncia clegidos.

Cuando la ñédición abeca varios segmentos co.lorales con i¡tcQosición de articulácioDcs es indispensable inventariar la sitDació¡ dc cstas ¡licülaciGnes cuándo s. hace la evaluación par¿ que ésla pued¡efectuarse en situacióD similar del lado cotrt¡alateral.Pd ej€mplo, la lo.8itud de uM ertre¡nidad infdio¡fedida cnirc l¿ pafté iúfdiú del lübércolo de la spi'¡¿ ilíaca a¡Í.rosuperid y la cim dcl maléolo irtemodep€¡de de un posibl€ flessun de cadcra y/o d€ rodill¿. CDando se hace ero exm.n d€be cuiddse de nor€lajar el extemo del neto-cintá del punto de refercn-cia óseo coDtra el cüa] erá cobcado. T¡mbié¡ esinpólanrc cuidd que el instrumenro de medición nose enrollc sob¡e sl mismo ni pase unilate.alme¡csobre proniDcncias, por ejemplo muscula¡cs, que au-mntdían asl el rcsult¡do de un ladoi el ¡¡EEcci¡ladebe s€gu¡r la disrdcia ñás @na quc uE los dospu¡los d€ referencia eleAidos siD srguir los @¡tus.Cada vez que s€a posibl€ el ce¡rfnetro d¿b€ sobrepa,sú el segundo purlo de rferenci¡ que toca l¡ngercial,mente por su borde, lo que pemirc un¿ lcctum suma-m€nte pr€cis¡ (fis. 1-32).

Evdu¡c¡ó¡r an¡ftic¡ müscüloléídlro8¡

Er m¡rculo es ü úBm "excit¡blc-cortrctil t"e¡lensibl€-viscoelástico". Eslas &s Fúpiedadeses€rci¿¡es sor irdispersbl€s pon l¡ expr€sióo de lG

f¡0. l-32. trtedi(ióñ de ld longirud d¿ uño 6{€ñidod

rrcs grandes tipos de notricidadi volDúraria. automáli-

El mvimiento votuntdio es pmgramado coDscie¡teñcnle por ei suje¡o y se dirige haci¡ ura fiü¡lidadprccisai la e.jecwi'ón mol.iz que Frmire logrü elobjetivo se rcaliza e¡ la nayo¡ pane de los casos en

La motilidad auloñática luede subdividirse c¡ acri-vidades priñüias existent€s desd. et r¿ciñicnro 9üeaseeuran I¡rs funcioncs virales (respnación, deglu-ción. etc.) y ¡clivid¡des s.cundúia que sor cl ret'le,jo dc 16 adquisicióncs prcsftsivas debi.t¡s a la vida derelación (mdcha, co¡ducla ¿utoúóvil. lrensión tina,compoftan¡ento s¡al, ercéren).

t¿ motricidad reflej¡ dercrtuina una activid¿d esrc-@tipada rcprodúcible e invüiable p¿!¡ un mis¡noestlmuioi cxislcn difcreDles lipos dc reflejos: osteotcn-dinosos, currÁrcos, o8i@pl¡v6, crétera.

Estas dife.erles actividades .€quiercn en diveBogrado la existe¡cia dc ün circuito esqucmliico dcinteraccioDes ahededor del efe.tor co¡stituido por clmúsculo:vías aferenGs, certrcs ncrviosos y vlas efe-entcs. Pam movilizü.1 sisleñ¡ csquclético Ia coD-t¡acción muscular utiliza un trmsmisor loco extcnsi-ble y m conráclil: el ¡¿n¿ó¡.

S€gún el sitio considerado larelación e¡ire cl.uer-t6 muscu¡ar y e¡ t Dd\ón o las form¡cidcs aimiladascdi inextensibles cs vdiablc en proporciones muyimporántes. Asi, por.jemplo, para el múscuto re6orde la rascia lala (aponcurosjr dcl nlslo) o pam losflcxorcs dc los dcdos la proporciór de teiido contrácrily ro co¡lrácril es nuy dife¡cDte de la obsewada pdalos m¡lsculos interóseos o cuaddceps. Es& unidadfünc¡o@l "c@tráclikrtensible" es objero de cv¿lna-cionet que prccu¡an a¡recia¡ sus cualidades.

Esté exa¡¡en pasivo utiliza técnic¡s de obsdación,pálpació¡ y movilización. Los medios visules, ma-ruale¡ y/o instrumerúles empleados permiten recogerdatos subjetivos y cua¡titativos que deben comparúsec@ Ios obteúidos ¡ n¡vcl del lado co ¡alarercl.

La eva¡uación mDsculd debc hacerse sieinpre se-cu¡dariamenb aj cxancn ¿nicule p@ pods obra¡ dernanera especlfica sob¡e las estructuras muscu"lo¡erdim$s y ¡ro sob¡€ los €ldnentos caFuloliga-me¡tosos. Las condiciones de rcalizació¡ de esra eva-luación sor idé¡ticas a las explic¡da an¡erionnen¡e.n lo quc re Efiere a I¿ insr¿lación cóñod¿ de-pacierte, la regla de no dolor, l¿ ex¡e¡sión del exoena las E-giones adyacenEs, etcére¡¡.

ü,t.i.Úiút t¡d t ú'o btutu

Er la p.irer¡ etÁpa ¿l er¿ner pasivo ñurcu-lote¡dinoso permi,re e\^lút el estado de r€Nión cxis-t€nle ctr si¡uación de reposo, es dech d,e m cor¡ir¡c-

Esta ceactedstica s€ llaDa tono muscular básico ode base, de rcposo o descanso y también tono Esiduat;correspondc a una sfuació¡ cn la que el sujeto ¡o

EvaLUAcroNEs Y MEDrcroNs 33

dcsdoua ninguno de l$ t¡es modos de norricidadantes mencion¿dos Por e¡lo, es necsario cuidr muycspe.ialmente la i¡staiación ] 1¡ comodidad del pa-cienb que ¡i siquien d€be desúolle uná accióncontra cl efe.to de Ia gravedad, lo que nodific¿la elest¡do tónico c al iticado en to¡c€s de lo¡o postural. Elsuieto dehe ere en sftuación de equilibrio, no debeclremecerc y debc lener confi0nza €n su ¡erápeuta.L¿ aprcc¡@ión d,el lono básico combiDa la Lrrilizaciótr

El c \¿n.n visu¿l ^ptec$

y compora ¡os relir ve\ y e.volurnen ñusculd así como la! saliertes l.ndi¡osá¡que pueden denorkar la 4tiv.d¿d conr¡icr rl ( u¿n L"el eslado del lono ¡csidual esú pe¡rurbado ¡ ¡ivet deun grupo mDsculú solamente se prcdlce un desequilibria ¡go¡ist¡-anliagonist¡ a favor del grupo más fuer-te. Este desequilibrio provoca modificaciones de Iaposición de los eslaborcs cdporales. Su obs€oació¡en situac'ó¡ dc reposo traduce pues un disturbio dcl

El eranen h@ual de palpdcíón | ¿e norili,oción¡¡r¡¡l¿¡ f'€rmile ¡pEcie la co¡s¡t¿rcia. Ia novilidad yla pasividad ñuscüloteñdirosa.

L¿ lalpación se elcctúa de dos lMcras. La priñ.raco¡rsisl€ cn ejcrcer una serie de presiones-deprcsionesperpendiculnrmente a la superficie .orporal .studiadacon la yema de uno o va¡ios &dos o coo toda tasuperlicie de Ia múo según Ia irnpofancia de l¿ masamüsculáfi asl s€ ev¡lú¡ la ¡Dtitud del ñftculo o@dejarse comprimir, depnñir, ¿efomar enre la nianod€l @ducador y el pldo óso subyáce e.

Fig. l-33. Lo po pocióñ debe 3er soi¿divd.o¡ rolp*ro olos d fe¡enie. "¡éfér'(@be¿d3) mlrulo€'

34 EvaLUAcroNEs Y ¡@rc¡oNEs

Fig. l-34. Los iomos deb€n odoploÉ .n tunción delvólumén musulor po¡rddo y de lo ñorto osfo d3 lo

El segEdo Dodo palpatorio @Ásiste en aplicar lasyemas de ld dedos sobre el cu€¡po ¡nuscular y d!3-Frés desplazaías rrusversalmentc rcsp.cto dcl €je

'nus.uld lorgitüdiúal coDs€rv¡ldo ci€rto valo¡ de

¿loyo (fry. I 33). k palpació¡ alociada I l¡ novili-z&ión po¡e en lrácnca úÍüiples técnicas ¡nrru¿les.de las que desc.ibic¡nos la. p.inc¡palcs.

Es posible ¡Echazá¡, dcsplaar transv€rs¡lm€D¡€ la|lle&lcudpomustlügrciasá ¡o|n s d¡8il¿l¿¡o ¿pt@ tlfuo oid¿¡do de ¡o mfürdú dich¿ t¡rr!á co¡el Gjido cuútb y sbcurlno, Io quc ocurc a rErudo. Por ej€nplo, ro es ¡ao forn¡r un plicg¡rc i¡npor.á¡t Íiente ¡ l¡ t6a de 16 F¡peios suFiores que réásinila eEóncMente al lejido muscular. La lé€nica dep.llined6pegdietr¡o Eche de la m¡sa ¡nuscular(fig. 1 3,t) tal @mo se uülia c¡ c¡¡:noi hétodos de

F¡s. 1-35, Apr€ciocióñ ¿el esrodo del.n¡ión d.ll€¡dónd6 &úll* por su oprnud o dé¡oe Gho&rla€@tñ.ñrs.

"dasado" musculd pemite tá¡¡tttén ¡pftriar sirdu.la en forBa nás pefpicd la consitemia f l¡rnovilidad t¡&sveBal. El b¡mboleo mar rt Er€ coFsist€ eú movilizd en f(ma tra¡svdr¿l l¡ mt¡a r¡u6claú.@hazárdola @n apoyos digitrlcs cucc¡i!¡mc¡t€rca¡hnados con u¡ár@ rclativ¡m.nt€ rápklo, i¿ñbién p€mite ap@id.si.s cuálidades.

Curdo s hsca aüc4iú tnarüalmc . cl ¡NñD$ul¿r rEsió¡l cs posibL proc.ncr ¡ ün¡ Ítoviliz-tiért FtEtc' trúirrsl rlE¡rdv¿ Fr n dio .bÉ$ieq dc retuo o de Fllizco-moviliz¡ción (ñs.r 35).

tá prueb¡ & l¡ pdivid¿d m'¡s.ul¿r cs cspecfic¡ él¿ apr€.iaciítr del tono tlidud y consirt€ €'l .stüdiec@p¡r¡tivanenie l¡ ¡ptihd d.l sujel,o par¿ ooportecon pdirid.d depkzi¡ictrtos segm€na|ior que pGroca¡ ur estirami€rto ¡D¡¡sal¿f ¡ongi$din¡I.

El nétodo clásico diringr¡e h¡bitualm€nt€ tes vc-locid¿des de movilización:

V2, rpe cor.¡esponde a la caldá do¡ scgm€nto d.€rur¡nid¿d b¿jo la influ.ocia rhic¡ dc l¡ acción d¿ la

Vl , q¡e moviliza el eslabón corfb.al con u¡. v€lc

Y3. qw coEespond¿ a urá v€locid¡d sup€rior a l¡comudc¡da por la gmv€dad.

A ¡ivel de lc extrems disralcs dc la¡ crtr€midades.l cst¡dio de la p6ividad müscül¡r, a 8¡a¡ ldocidad,s R¡rizpor la Fueb6 dcl bdlüceo se8m.nta¡io. Esl¡téÉri@ ¿plicad¡ fDr ejcDplo a nivcl ¿ los m'lsculcde los coúparinirtos eterior y postcrior &l aúebr¿zo cmstsle en asi¡ el egmcrlo útibmquid y ági'tarto eD folm .ápida con rnovimicntos altemadosp¡ovoc¿rdo pasivam€nte f lexioncs+xtensioncs succsivd de la muñeca. Pod¡i¡ conpüa¡se est¡ foma d¿p¡o.€der ¡ ]a ütili4Ún de u¡ aprrdo para la irilla¡narual del hiso, por ejemplo. Las a:t raciones deltono csidüal de¡erminan er el eümeo de la oasividadutra di¡ninúión del tono que provoca g.nér¡lmenteun¡ ei¿geÉción d€ la mplitld áfticular, o un aumen-lo ilel tono básico. En est€ último caso cs necesarioobsene las cdactedsüc¡s de la reshtencia mulculúa su aldSmientor dpo de fieno. ángulo anicula¡ d.¡pdición, ií0ensidad y dutuió¡ ¿€ la clnt¡acciónobs€rvad,a. etc., p@ ld dif.Mlcs vclocidades dem¡viliz&ió¡: Vl, V2 y/o V3.

A¡ftbttttu de h e¡an;bíitt¿d

El exallM D¿sivo müsculotendinoso oemile eva'luú en foru (¡npantiv¡ cl porenciai dcl alargaúiertó o elongación de esr¡ ünid¡d. t¿ ré¡rica co¡sis,ré en e|(i¡d al fri¡iño el núralo ¡f!.rado o esrudia,do por medio de la o de las ariculaciÓnca cruzada¡(fig. I 3ó). Ere exmen rc debe co¡fundirÉe con Ist¿rmcas tenpráuticas dé e$ir¡niento rnusculolc¡dinoso bas¡d6 en los mismos p¡ircipioc para l¡ cliccación de los s€gmetrtos corporalcs y la dir€cciónde las elicrt¿ciones ptrc que inrcntan sbr€pasr, l¿Doiicjón márin¿ esoonraneame¡€ slcanzada.

Esta ap@ia€iótr tMual d€ Ia €xtc¡sibilidad s€rcn@ prefer€ncialmúte a las rltisculG poliarticula'res qu€ es!ár colocadoc €r IoA üfer€nles pl¿m dEl€speio er lnueión ala¡g¡da por er ilosicionanie4ode rod¿s ld a¡ti.uleio!€s cruzadás nenos üna. Estaúltiña se úoviliza selectivañerÍe pM alcdzü elllni¡e & al¿rga&ier¡o musculot€rdi¡os cuidando deno tolere @npens¡ciones. El valor a¡gular respecti-vme¡tE alcánzádo Dda lar divdsas ¿nidl@iores @@l€ria 10 qr¡r s¿ natrla iúsuficieftia musculú núcio.¿r pasiva (IMFP). Pm 6ayor feilidad y precisión €s !.eferibl€ evalu¿r sieÍ¡p.e la irsDncie¡cia frJr'ciotr¿1 p6iva d€ ur grpo muscular d¡do ¡¡r€diarúe lamedición úgüld de la misma dticuleión pda posi-ciones estaoddizadas d,e las ot6. Es indispeffableveriücar antes la novilidad alictrd pen podd alfibsir .o@r¡mente la limilaliór al tejido rnuscu-lo¡e¡dinoso. k cuúÍfi cación. siempre corrparativ¿,utiliza úedios instrMe¡tates dcpeferencia: el gotriGmtñ, el @trccint¿, las hEüas o el t@do de loscontamos, et . Iübii¡üMte no es posible pú€r en€vid€ncia insuficienci¿ funcional pasiva ¡ rilel de losmúsdos motr@nic¡ld€s sdos.

En el caso d€ lesión nerviosa p€nférica o parálisiscent¡al en la fa$ inicial de choque espioal se obser¿€sercialmente un tono Esidual nulo que justifica elc¿liñcativo de paúlisis "flácci.la" . Los r€li€ves y I¡consistencia n¡¡$ular disminuye* y In pasividad y laextensibilidad aumentan.

Por el co¡trúio, e¡ las l€siones cent¡ales hay aumedto del toro básico €¡ presercia de hiperto¡l¡ oriai&z, consisténcia nás firñe y dismi tción de l¡pasividsd y de la eitersibilidad musculd.

En el dominio {¡e la traum.otogía, cuando el pacielte dewolla u¡ memismo de defeffa no €s rmnot ¡ ¡ümento.lel tono de feDoso. coüsist€ncia frus-cul¿r fime y disminución dtpasividad y extmsibili-dad. Es ne.esaio s€ñalar qu€ esla última es nlm¿leüdo s elimim el obstáculo dolorcso que detemina esae dadrc de prolecciór-

Evalri^cróN añA

La contractilidad del ó¡gmo muscda puede loner'* e¡ evidencia por el estudio cu¡lit¡tivo compa$tivode los reaejor. t¿ exirencia del reflejo idionüsculdindic¿ aptitüd co¡ráctil del músculo que se compofacomo un tmsductü capaz de tra¡sfomd un estlrnulomecánico inicial en conaacción ñusculd.

El Eflejo osteoterdinoso que es nonosináptico y elrcflejo cutáM y el nocic€ptivo, que son polisinápti-cos, .évelú la existencia & lna interelació¡ .le nively conplejidad vuiables entrc tejidos diferc¡tes, entre

El ex¿mn d€tallado de los reflejos no i¡¡€umb€ alkinesiólogo. El eftdiú de la noticidad automárica essummente deiic¡do y complejo¡ la mism se apreciaesencblmenle e¡ forDa slobal en 16 evaluaciores

Ev,a&üre¡oNB y MDrcroNFr

t'rg. l-3ó, El músulb rcclo ontérlór 6ró oló€odo Geohrso) cuondo * .o¡Go lo codero en éxieñsió¡ y o@dillo e¡ fl6xi¿n) lofiiación(fdho nesro)€vro lo sm-

furcio¡sles, dur¡r¡a tr activida¡l habitüal €vita¡do lael¿boracióü y le coÍduct¡ volu¡tdi¡-

IA evalw¡ó, d¿ la Mtilidad úlútaria co¡srinryela pán eqercial de la evalu.ión acdva, pero omoh€nos dicho al inicid est¡rp¡¡ne d€üelm recorda¡ quesi l¿ orden de ¡ctividád 6 voluDtúia sD ejecución €stáp¡ácticalrmt iio¡rpE !read¡ por una adstercia au-toBótiÉ se@¡d{ia más o menos des¡@Iada. tisco¡diciores de ex¿ft¡ €xi8en ü¡¡a corlprensió¡ ?er-f€cta ente el tei¿perta y el paciente asl cono un¿iñtalación y rp<Ialid¡des de investigaciór aprcpiadasque eviten eo pariculd la apdición de f¿tiga musculdexcepto cuddo se prueba esp€cífi@erte este ele-mento. r¿ ápreciación de las cmcteística¡ de coordi-ración¡ p.e.irióq res¡tencia y vigildcia o rigidezactiva preparatoria de la eción s valora cu¡ndo whace la evalueió¡ futrcional.

Ia ¿rdludció^ a.Iiyo tulítica aprccia €n su priñem etapa la erisleúcia de la con.¡acciór msculd vc

La obs€Nación pemile apeciü el voluneÍ delnúsculo en cortra@i& qüe ¿ure ¡ respecro de lasitwió¡ de rcposo. Bajo la pi€¡ es posible distirguirp¿n los Snpos '¡ás

supe¡filiates l¡ individualizaciór

F¡g. li7. &fvldod del m'lscu o de d pierno onjériorrúd!.ido por o Froñinencio leñdine; eL.o¡roctó ñan ml del terop€uro ésló siluddo en el pton dé mov m ié¡ro

35

36 EvaLUAcroNEs Y MEDICIoNE

de los rlivesos "jefcs müsculdes. Asimismo, Iaconiracció¡ musculd al ejerc.r rracción sobrc el te¡.dón lo hee más visiblc, rúLs sali€nte bajo ra piel (ñs.I -37).

t2 palpación, qüe procura confi.mai una actividadmuscül¡¡ müy dábil y álsron¡, debe heerse en e¡tendón de irscrción más supcrncial sobrc cl que elkiúesiólo8o posa sus dcdos; é¡ pued. coloca l¿ yemade un ded,o perpérdiculmcnte al cje lonSitudi¡aliendinoso o si es posible .odcar el cuerpo d.l tendóncon dos dedos disDu€los coor¡ lá! ca¡as latc.ales. uo¡ercer dedo inteñ¡lado .ntr¿ los dos a eriorcs yapoyado sobrc Ia cm promi¡€nte de¡ tendó¡ según sueje lon8itudinal (fig. l'38). Asi la ú¿¡or p¡csiór dcúacción sobre el tendór, signo de actividád muscular,€s Percibida Pof el PfÁct¡co.

l¡ polpúió¡-mvilirció¡ tisub¡ pone er eliden-cia un¡ modificación d! la consistenci¡ muscü¡ü y d€su movil¡dad p¡siva transversal que sc hace cada v€zmás d'rrá (la prin¡en) y c¡da vez ¡nás dificil (la seün-da). En cuanto al te¡dón su cons¡bncia no es ¡rodifi-cáda po¡ la concentracido muscule p€ro su ñovilidadtrúsversal dismhuyc nctaÍc¡t ú propmión al€s-

La contr¿cción muscula¡ se cd¿ct€¡iza po¡ la situa-ciód esFctiva de 16 cslabones corpor¿les dunrte laactividad, por la natú¡leza de l¿ contracció¡ desam-llada: cfática, diDámica co¡céntrica y/o excéntrica,por l¡ velocid¡d de ejccución moFiz, poi la ampütuddel novimiento rcalizado activamente y por la fuenaco¡Fáctil. Este lilriBo factor dep€nde dircctanente d€los mtcriorcs, lo que impone y justificá que la cuanti-ficación de ia fucza ñusculd utiliada cono elemen-!o compüativo !e Egis¡re en situacio.cs idénticd yrcproducibles. Estos divemos compon€ntes cecte-lsticos se l¡atan en la t€rcera pane de csta obra, po. loqE ro los derallaffi aqüí en form €r¡austiva.

La fucua musculd cs Ia expresión de la lensiórmuscular d€sanollada tr¿¡smitida al s.gmento óseopor n€dio del Gdón q@ enge¡ún el movirtrer¡tosíicul¿.r. L¡ evaluación de la tuerza muscnlar utilizala cudiificación del estuerzo resis¡ente rnárdmo ou¿

rc opo¡e a la contracción nuscula¡ estudiada; no obet¡nte es iftlispensable cornprcnd¿r que el valor noni-nal de ésta resistenci¡ m €s el único diierio a considen¡. tu efcclo, él lugar de aplrcadó¡ de eí¡ oposrció¡¡letermi¡a un momc¡to resistente igual ¡l prodwto dela fü.% por su bra¿o de patdca con El¡c¡ón ¡l c.je dela &ticolacióD movilizada (fig. l-39). AsÍ pucs, elterap€uta d.be tomar l¡ prc.a@ióD & aplicd sicmfEsu rcsistencia al misno nivel, tero soh¡c la exhemi-dad estudi¡da como sobrc cl segrncnto contr¿l¡reral, yesto con regula¡idad ai hac.¡ Ia! diferen¡¿s evalu¿cicnes cst¡blecidd dufúte el fat¿miento, lo que permireconsideraf solmente la fuer¿a resistente para caracte-riz¡r él esfue.¿o muscular d6aíol¿do. Además 6oec€sa¡io que l¿ düecció¡ d. la ¡cción de olosición seejerra siempre perpe¡dicul¡rmerte ¿l €je lonsitudinsl(bl s€gmen¡o corpo¡¡l co¡$idecdo, o tnás ger'cr¿I,mertc co¡ un mismo ángulo, con el fin de conrcnar elcaúcter reproducible y por lo tanto, cofrpd¡livo de

EI valor de esta resisre¡cia máxima ou€ se oDone ala contEccióD morculm en sitr¡cioneJb¡en i¡v¿rt¿riadas s ll3m rsisrdcia tnáxima (RM).

l,¿ resistencia ñáxíM esún.a, en el m¡lto de lascmsid@cioües previdertc delirid¿s, s€ cüactqizpuer por el valú márimo que se opo¡e a la co¡Facción muscular estátic¡ d$arollada por el sujeto una$la vez dur¿nte un tiempo .lado que gen€¡alúentc se

Püa que €l estuerzo rcshtonte corrcsponda bier s laRM asl,átic¡ es macsúio pcdir al pacimtc q@ baSr elestuerzo máJdno que le sca posiblc. La intlnsidad delesftjerzo desmll¿do por el terapeula pata una posi-ción anicular ¡lad¡ no debe pernitir ni¡r$t¡t desplaz¡-miento dguld dinárnico concéntico ni excéntrico.La cvaluación d€ est¡ resisrencia ñtuima se €fectúam¡¡uaünente. M l¡ @nsiguiste ¡ubjetivial¡d, o dforma instrumetrral. P¿m est¡

"ltima categoía el kine

siólo8o pu€de utilir¡r las ca¡8as aplic¡das diEta¡n€¡'t sobre el s€gneúlo de ertrÉmid¡d o Ias ca¡gar indi-

¡la. l-38, Lo pÉ!¡ón digll.ldeb. serdébilporo consér@r uno l¡nurc lódilsul¡ciéñté

Fis. r¡9. Elról¿ulod.l móñen1oéiisténrepu.dehocérs66¡ lo djsld¡cldqu. 3épo¡o.l eñroodiculof del b!ñtode opl.ócióñ d€ lo c.rso o otilizondc uñofórñuldirige

rectas süspendidas po¡ medio de un sistema de'pc'

cumdo la detemin¡ción de la RM rcquiere eNayarvdios valorEs rcsislcn¡cs .s irdisFr$bl¿ co¡cedcrFrfodo dc npos ent¡c los dif@tcs c¡s¡yos pon nofals€ar la mediciór por apdición de faüsa.

Olrcs mcdios nstrüm€nt€ler Fmil€n u4á aprcia-ciór m¡¡ rápid¡ como cl dillmómlD clásrco, o cDfoma m.ás cxacta la utilizeióD de u¡ anillo de ex¡er-emlitu mulido de c¡librEs de Fesioncs.

Ta¡nbién es posible utilizd nedios m.ms compt!-cador, por €jemplo cuando se t ¡ia dc aprecia la RMe$áti€a de un caudríceps con u p€sa-persona. L¿t¡crica consist! er colocar la rodilla d€l pacie¡l€ en laposició¡ dcse¡da, por cjcmplo ú c¡ténsiór, @ lapima horiz¡nial. El kin€siólo8o está dc pie apoy¡do$bre l¡ b¡lana que indicá inicialmcnt€ su peso. Sc9poy3 lueSo en un lu8¡r dado drl seSmenb de Iapiem cor valores cada vez nayor$ hara llegü allímite de lo que plEd€ rcaliz¡r el pacienie que tiem porobjetivo coDsdd l¡ rcdiu¡ en exte$ióú. E¡ escmommlo cl tef¡peura ¡cc el valo¡ fcgisüado etr ótpesa'person¡ que deducido de su peso inici¿l cüdtific¡

Es eyid€nte qü! l¿ delermindión de un¿ RM €stáco¡dicionad¿ por la p¿nicip@iótr y la det¡tmimiondel úeto. El movimjenio d.be prcscribir ls comFn-

I4 rcsis¡en id núit1u ditañ¡c¿ sc ca¡acter¿¿ porel valor ñáxiino que se opone a ua o varias con¡mc'cior.s musculaB dirá'nic6 desarfollad¡s ú elsujeto para ur¡ velocidad de cj@ució¡, un ritmó y un¿mplitud dc movimiento dados y rcprcducibles. L¡RM diná¡nica deteminada v utilizada cr la reeduca-

r' cron es. por tenes oc made ripo co¡é¡tico.

Algunos ¡ulofts como Délorqe y W¡ttjns descn-beo la l0 RM que corÉsporale a la carSa ñáxim queel p¿ciente puede novilizar únicment€ l0 ve@s encondiciores detemi¡¡das.

Otrcs co¡In Dole prcconib la b¡¡squed¡ d€ la IRM, lo quc 6 mucbo más fácil er la práct¡ca.

Debem$ !€ñarar qüe para condicion€s similaEs de€jercicio y para un mismo p¿cient€ €l valor de Ia I RMes más €levado que el d€ l¡ l0 RM. Esto 3e €xplica porla ncióo d. pot€ncia. Es indisp€rsable iosistir coest¡ doblc nec.s¡dad de control¿r I¡ vclcid¡d de e¡e.cució¡ moiriz y la mpliturl del movimicnto. En efec-to,Iarcl¡ciónmusculedir¡ámic¡' fuer¿¡'veleidad"demuesú¡ que a nayor v€locidad d€ contráccióí co-ft\pondenenor fuer¿adispon¡ble. ) a l¡

'nveÁa (fig

l,4o).tá velocid¡d angula dé .lcsplazmicnio de los esh-

bones corporales es rcn.jo de la veloci&d de despla-amietrlo murculd lheal con la, vúiaciones induci.d¿! por Ia gcomet¡h ñr¡sculcsqüelétic¿, y po. ello,€s itrdispcnsáble @ntrola¡ l¡ veldidad del &splaza-miento o{¡¡ coúsem en el valor de tu€r¡¿ &tcmina.da su c;¡ácler reprcducibl€ y compdátivo.

En cuanto a la nmplitud del movimiento es evidenteqne ellacondi(ion¿ e¡tiemp! de trabalo del püFnLe ypo. lo tarto, su aptitud püa mvilia cdgd más o

EvalL,ac¡oNEr Y r,cDrcroNFs

vélciddd de

Fiq. l¡0, lo rélocó. "lu€¡zo-veLei¿od" muer.a q!.poro s¿gun |d slu.ión d. lo Ild¡ lo Éleldód, que dob6 ¡er cebdu.ibté.

menos pcsadas. Por esro es necesa;o que el suietodesúiba durant€ roda la prueba noviñenbs d; hmism mpl¡¡ud en stores argüarEs similans; par¡qE s€a ast .s ¡€cesüio dcsre¡¡ Ia éñcaciá det resricode ampliiud co¡na e¡ cual debe venir a chocu 1lsegmento móvil,lo quc permire Éspera.t¿s cotrdicio.nes de ampl¡tud determin¡da pú lá bülqueda de Ia RMdinánica (fig.l4l). No obstade, ct crapeura dcbccuida de qE el lesrigo de ¡mplir¡¡d pueda er fácit-mente alcúzado por el pacienre sin quc l¡ insuircien-ci¿ funcional pasiv¿ de los músculos antagonhras se¡utr facio. limita¡te. A la inve6a, no deb€ colcars€ elmúsculo o el grupo müsculd qu€ van ! tnbaja¡ ensitleión de ¡nsuficiencia funcimal eriv¿i 6ia úlrimarcvela la incap¡cidad dcl músculo par¡ acortarse mÁscór imbricación máxima de los filmcntos de acrin¡y

L¡ insuficienci¿ mulcrld funcion¡l &tiva pued€afÍn¡ls. cuando el mvimienio pasivo, sin pueir¡ cnte¡¡ión de los ánta8o¡istas, és nás anplio. La mpti-

Fig. l-41, Lo! co¡qos odkioñóles debén !é¡ erobtes

t1

38 Ev^LUAc¡oNEs a MEDrcroMs

tud áctiv¡ muscdar cmsporde ¡ l¿ d¡fe¡€ncia delongitüd obs€Na.la entrc las situaciones de insuficien-ci¡ pa¡iv¿ y activa. Por olra paíe es imponafte recor,d¡¡ q@ e¡ músulo co¡Éado en situ¡ción de @r¡-nidto o dc ¡ldSamierb úáxirp m dca.mlla másque una tucrz¿ escasa; al contrá¡io, en situación deamplitud activa ñedi¿na, que corespood€ ca¡i siem-prc a la posicióo aniculú rediam o média, el múscü-lo d.sarollá ü esfuc¿o má¡imo.

P@ qu! cl esfüero resistent€ coresponda bien a laRM concéntric¡ es necesario pedii al pacie¡te queprod'la un¡ contr¿cció¡ d. gran i¡lesüad. La ros¡s,t¿ncia opuest¡ no dcb. inducir una situaclóD estáticay/o excénkica duant€ el movimiento concénrrico. Sidü.ete la prueba s. pide al paclrie que p.osiga lacortÉdióo coúé¡t¡ic¡ por ur Bfi¡er¿o ésático ylucgo excéntrico, como es €l c¿lo de la 10 RM (Delorme y Watkins) o de la I RM (Dottre), $!o no ti€negr¡tr i¡lponarcia: <rebcm sabcr que u4a conuacció¡máxina cxcé ¡ica dcsarcl¿ mós tensi& musculrtque un csfuerzo estático ¡náximo, que poduce unafué% más inporarte qE una co¡traccjó¡ ñáxim¡coñénaic¡ (ñ9. 142).

Se comprende. eñ calas condiciones, que el valor dela RM está limit¡do por la apdrud del sujeto pü¿novilizü la cdga en conéntrica. Co¡no otes, Iacvaluei& de es:a r€sisteDcia mári@ sc cfecirú¡ m¿-nualmente o er tofira instrumc¡t¿1.

Par¿ esta r:ltim¡ modali.lad cl re€ducado¡ uritizÁ lasc¡¡gs diMt¡s o i¡direct$ o ap¡Eto¡ ñás @mplic¡,dos, iseháicos, que somten la mistencia al esfucr-zo des¿rrollado. Algunos de cllos puedetr r€sistrar lacl'rvá del estuerzo corcédtico sin perniti¡ la coúbin¡cióÍ & I¿s @nr¡¡ccil)G €stática y ercturica. AlcoúraJjo. oros solici¡an sucesivuente €ros dif.r.r-tes modos cont áctiles y pueden tr¿d la cwa d€ loscsfudms desanollados. Estos dos ap¡r¿los conlrolana¡b¡¡¡ás la r.prodr¡cib¡lid¡d dc la velcid¡d del mov¡micnto y disporcn dc ur sis¡cma resisten¡e intemo,

smti(k) ¡ l¡ intosid¡d de l¡ @ r¡.ciór,lo olE eü¡la manipul¡ción de cugas adicionales que rcqujproc€der a lá detemi¡a.iór de la I RIn dináñica púun proedimi.nto de eo!¡yos su.elivos. Es sua¡cienqcor este tipo d€ i¡sfune¡ 6, verificdque la cuÍ¡es¡¡c% máximo reg¡trada no scár€prcducible por el laciente, lo quc señ¿lúía el cdrác-ter r¡o r¡áxino @ la conrreió¡ orob¡d¡.

En ci€rtas afccciores como l¡s pa¡lisisse estudia l¡ conlracción mülcDla.r volunra¡ia porr¡élodo de.valuación m¡nu¿l ale la tu¡ción

Existeú vüias técnica! p€ro tod¡s nered unacom¡n dE cdincació¡. k obra de rcfercncia estrÉnual & Dúiels, Willians y worüi¡gam. Eldo cstudia cualit¡rivamenle y cuanribtivameni€ l¿dvidad selectiva de los dive¡sos Dúscllos omusculres a ¡r¡vés de un ba¡mo o tabla dbirreiaeraduact('6 que reaejan la éxiren ia de lac¡ón muscula¡ o no y el valor de la resistercia quepr¡edc ve¡cer cn concént¡ica por comp@ión cordo lado. El pccienie se col@ en ün¿ sit¡ación articial bien detenninada oue DemiÉ Ia erivid¡danalftica posible del núsculo o dcl grupo ÍrDestudi¡do. El moviñie¡lo debe ejecutarse cn roda

La ercala dc Sraduación defi¡e s.is gadostes,de0a5inclusive:

O: si8¡iñca ¡us*ia dc conractilid¡d;

. l: tom en cuenta la activid¿d muscula¡.que¡ncap¿ oe provocd un moviñento:

2: sienifra rbovinicnlo cotrrpleto siú ninguoasición, ri siqui.n l¿ &ciór d€ la gmved¡d;

3: ¡ndica qu€ el ñovimierto puede vencer la

4 y 5: @rc{ondén ¡ uo mvimierm er rodaúplitüd. rcsp¿ctivanent @¡lr¿ u¡a rcsistcncianual pücial o contra Dna resistencia máximable al otro lado.

lnvmmonÉ, lc a¡romos motorcs de origentml dclemi¡an distnrbi$ laJiabl$ seFln €l sitio yútumieza de la lesiór. Puede observdse dificut¡¿d

Frfc.tallnie codiEcado y reFodücibre, b queco¡licrc su carácter corhpüativo.

las órd¿res voh¡ota¡i¡', E¿stomos do coord¡@imovimi€ntos anomalos, modifica€ion s del lo¡osidual, e&élera. La evaluación activa musculdenlonces mucho más coDpleja qu. etes dcbido aasociació! d€ 106 tÉslomos qE tlFrqte¡ unosotros, El teEpcuta <tebe.¡(amiffi las difdeÍles actid¡dcs, sus cancterlsrica! de fuerza, de arnplirud,

T€ns¡ón ñuold¡

Excénrri@

1007.

B!óri@

Concénlfico

velocidad, de f¡cili¡¡ciótr, pa¡¡ diferc¡lesdel pacierte, etcéte¡?.

Anólls¡s del dolo.

No ¡os proponmos hablú del dold e! corsino susciid l¡ reflexión del terapcu¡a. que nocoffider.r el dotor cómo un obláculo invencible¿rét|ador del cu¿l depende. E.s posible obtcncr imaciond del dolor en funcióD de sus úígencs y de

f¡9, t-42. R.presnraión @npordriw 6qúéñóli@ deld eluér¿ó¡ mlsculoa ñóxlño5 de$róllodG *g(¡¡lo¡ rres ú.dos eñlrócllles car¡ll€rlsticasi a ve.es el i¡mp€Dta cs quien lo

Preenta¡Emos ú¡ic¡m€nte los pulos esencialesque pued€n senir al kinesiólogo peá mejorü sDsevalua.ioms por r¡edio del dolor y de su a¡.álisis.

Ante todo diremos que los siSnos negaúvos deldolor no debcn descuida¡se porque cont¡ibuyen alconocimierio de los riccanismos y de las estructM

Por ejemplo, si l¿ irve¡sión pasiva del tobillo prcvoc¡ dolor en el compalimie¡to exleño, y Ia cvesió¡no, €s posible o.ientüse hei¡ Ia pueslá e¡ iensiór delas estructums ineres erte¡6. Eslé eDfooue det'ecompletdñ con u¡ a¡álisis ñá5 fino de las caEcte-dsücas dolorosas. Ante lodo es ncccsdio sabcr si eldolor que sienle el p¡cierie es espoDtáneo, eD cuyocáso el $je¡o ¡a l@alir¡ relativamenté bien, o si esprovoc¡al¡, en cuyo caso coresponde al t r¡peuladercubri¡ el factor descncadena¡te quo puede ser laposición adoptada, el movinie¡b activoopasivo, lapalpaciú¡ o cuahuier oüo fmóftm "de gatillo".Una palpación dema¡i¡do protun.l¡ y apoyad¡ prcvo-ca siempre üna rcacción dolorosai cs inltil tratd deobtener irfomaciones complemcntarias por medio deun¡ palp&ión de tilo "salvaje".

La movilización tisula¡ debe dirigtse selectiva-mcnte a la picl, al cuerpo muscul¿r, al ¿endón o a losdivcrsos constiluyentes adiculdes: hueso, cúpsula,IiSa¡Eú1o6, tr€discos.

El kinesiólogo puede descubrir las caractelstic¡sdel dolor scrlido por el pacientc t¡atando de respoúdera las s¡guiertcs pegunta!: ¿DóñE. curñiF v cóMo?

Es necesa¡io détennin¿¡ el siüo del dolor, su e¡tensión. idéntica desde la aDalició¡ de los Dnmems sÍtrtomas, o si es vari¿ble ei qué sentido l¿ es.

El dolo¡ es localiado o iradiado esenciálmcnte en*¡rido pu¡modisl¡1, cs deir dcsde la r¿¡z de 1¡extr€midad hacia |u extremo librE.

El dolor puede ser proyectado, referido, lo quei¡dica sL¡ aparición etr una resióD ajcna al lüsar doDde* encuentn lá l.sió4 por cj@plo los dol@s ca¡dicvasculaEs i¡radiu hacia las dos crtEmidade! supe-¡iores y el maxilü i¡fe.ior sin que haya lesión alSuna

En gEEral cuúlo tr¡ás i¡tds €s el estímulo másfuene es la propagación; cDando l¡ loc¿lización .le lalesión es proxiÍr¡l l¿ p¡oyecció¡ es a mcnudo mayor,como cuando la lesitu es Prctutrda.

I¡ r¡ás irnporrate dc .st¡ €rapa de]| er¡me¡ deldolor et la idenlificación de la estruclDra en cue$ión.Para ello se uti¡iza la puesra en teftión selectivo de losdiferentes tejidos susc€pribles.le es¡i¡¿miento. De oste enfoqüe esqucr¡ático del dolor convierc re.ordeque ¿l hueso &lehina un dolo! Duy l@aliz¡do yprcciso; la¡ esructu¡as ariculees: cápsula. lig¿menros, tendones, meniscos y bolsas prcv@ú doloresir¡ldiados que vdíd co¡ los movimie¡lG y con l¡posición y hasta .lesapa¡ccen a veces cua¡do la adicü-lación está en reposo toral. t¡s dolores fruscul¿resson mucho más difusos y mal localizados; en gencral.

Eva¡-uacroñEs Y MDrsoB 39

!i la co¡tracción muscule no $ $pe.íficamenre dolo-rosa, si la fuem es r¡om¿l y si la palpación desorca-dcna dolor cs muy posible +|e s€ trak de uú dolo¡prcye.tado. En cambio, el süfrimiento muscute seobjetiva por ün dolor ¿ l¿ palpáción y a la conlracción.stáIica r.sistida del mús@lo exMi¡ado asociado a ¡,débil @ntÉ@i'in dc cste

'jltino. Es Eesa¡io pncli-

cú contr¿¡ciones isométric¿s de los núsculos veci¡ospda dife.cncid el múscu¡o dolomso.

Debe prcgunt{se al sujeb cuánlo ti€npo hace qu€durú sus dolores y cudl es l¡ forma eD qué sc inician:bruláj, como sucedc a múudo en ¡os r¡.atornG articü-lares, o lenta y prcgr¿sjva, caacte¡ística de las afec-ciotres rcunálicas y dcl dolor d€ la polición ext¡emadcscript¡ por Troisic. y que sc encDeú¡a fMuerte.ftmte er lar s@tarias, los choferes de rut¡, eic., quee$á¡ mucho lienpo en l¡¡ misma actitud de lrabajo.

El terapeuia dobe alimismo b¿tar de saber si eldolo¡ del pacie¡le a su cego licne .¿rác¡er diuo onocllm; esta rúltima eveDrü¡lid¡d riorc ¡ múudocomo oriS€n una causa i¡Jlamatoria y/o tlófica.

Tambión es ne.esr¡io determind qué tipo de üa-bajo, de activid¿d, de movimierto, etc., des¿¡c¡de¡ael dolc coando este es i!¡l€mitenE y cDál es erto¡c€s

Fi¡alncnte es indispe¡sable distinguir el dolor pro-locado por ur novimiúlo pasivo del dolor causadopor u mv¡¡rú€nto ¡ct¡vo; por ejemplo el a¡co doloo-so, que es un secto¡ dc movilidad ál8ica rodeado pordos zonas de amplitüd ildolo¡aa, püede tener po¡ ori"go el apiastamierto fle la sub¡croniodehoidea cü.an-do el mvimieúlo es paivo o la l6ión d€l tendónsupr¡espinoso en su paJte dist¿l cuaDdo Ia ¡bducción

¿CóMo?

Dádo que el dolor es u fenómeno subjelivo elnisño €s¡tnulo es p€rcibido en fotm diferenro de urpaciente a oco, y el mismo sjeto lie¡e um pcrcepciónFódrnada dc su dolor scg'ln el cstado emocional en

Se¡ cono fuere, la expresión verb¿l del doló. sonli-do utiliz u¡ abdico de p{lcas palabd siempré rc?eti-das: dolor€s iipo cone, qu€madM, golpe de puña¡,lomo o tenazas. latidos-pulsaciones más o ñenos sordos, puoz^das o descargas eléctdcas cuyo ori86 escon Aqucncia u¡a alterción nerviosa.

Dentro de lo posible es necesario que el sujerodctemine la intensidad del dolor, vdiablc o no. fácilmente sopo¡lable o ¡o, etc., pes. d dpcc¡o subjetlvode $ respüesta- Utr elerento más coofiable s obriénepregüntándole cuá¡tos anti,álgico! rona, io que i¡dicaen ci€¡to modo la inlensidad dolorosa.

Ev¡rució¡ ñDcio¡¡I

t2 evalüación tu¡cional es e¡ cstudio del comporta-mié¡to moior prcpio d! cada individuo nclt¿ a uu

40 EvaLUAcroMs Y @rcroNEs

si¡lncióú dada. Se insúibe e¡ el müco de lN actividados colidimas ligadas a l¡ vid¡ de Él¡ció¡: fmilid,profosion¿I, deportiva, cultural y de ocio.

En la ovaluación tuncion¿l elt€raleuta, como ob-srador, burca las repercusiones de la edermed¿d o¡fección sobre las tunciotres priDcip¿les del apdto

I¡ mirDo qu€ la evaluación aúalítica, la evaluaciónfuDcionql tien€ su lugar en el conjunto que e,rtablecelos objetivos y los nedios d€l tr¿tamiento hresiotera-péutico púa !a1id con eficacia los disturbios motoresde úigetr osteo¿dicule, mDscülote¡dinoso o cddionesp'ra¡oño.

La búsqueda de la indep€rdeÍcia y la ¡einserciónscioprofesional del sujeto €xplica el astecto psicosGcial de la evaluación fu¡cional:

-'.l¿ €valuación funcional se basr en h obsena.iónd€ un geslo, d€ un d€spl@mieDto corporal ordenadoo eslotrtÁneo. La distinción entrc activid¿des volunla-rias y automáticas cdnslituye uno de los p.i¡cipiosfundm¡t¿les de la obsenación.

El he.ho de ordenú un ñovimiento comporta eln€sgo de far6€ar el desamllo ¡a(üal del gesto. Debemos ¡eco¡dar qoe el cootrol voluntario de una actividad autoDática como l¿ na¡cha penurb¿ la activjdadFcuencial segmetrl¡ria. Lo meior es que la obseva-ción pueda sorprcdq ¡l sujeto en su i¡timid¡d, peroen la re¿tidád las posibilidades de que esto ocDñ sonmu) lim,rad¡\ E\l¡ rocióne\ú rlu(r¿d¿ enpatologl¿respiñtoria pú la prueba llam¿.la "del didio o Pe¡ió-dico" er el orso de la cual el obsenador aprov@ha lafalta de atención del e¡femo pda ¿p.€ciú la ft€cuen

la evaluación funcional debe ser pe$o\alizdda. ElteGpeut¿ adopta y modDla su da¡is en función de lasactivid¡des propias de cada individuo. l¡ maDo útt deu¡ ¿b¿nil no puede ser corfparádá a la de ü violinis-

desemFñatr dos futrcjones disrin(as. Por esl¡ razotr|a: una es loda fuea ] la otra toda 6nua

detsminm püa las e¡rremidad€s y el tronco

-¡l contmrio de la ev¿luación malltica,d¿ por el etudio sistemÁtico de ld estncturasla ev¿luacióú fu¡cional dobe considerar al p¿cieqlofona global, integr¿ndo la nolestia segr¡enariaconiuto de las füncioDes comor¿les. En re¿lid¿dúolestia tuncional no siempE es prcporciomt aimporta¡ci¡ de l¿ discapacidad o háídic¡p. Utr sir¡lcallo del pie püede e¿lionú u¡a re¡quera cuyogen está €n €squ¡va¡ el ¿poyo.

La evalu¡ciór funcio¡al debe ser coalil¡tiva yül¿tiva. La cualidad d€ u sesto deDetrde de únla y c@rdinació¡ de los difdDtes movimienlosnenl¿¡ios. La cmtidad, en relación con la faüga ydolor, se alrecia casi siemprc po¡ la dwión

-la 'puesta en siluación"de la evaluación funcinal requiere ¿ ve.€s la utitiz¿ción de m¿lerialesauxili@s como la alfombra rcdaote pda laSea cual fi¡@ el úado de sofisticaciód delempleado el mbiente y ld cordicions dedeben considerarse en la evaluación del

1¿ evaluación funcioMl no co¡rshte sieñprequer€r qe el discápeitado rcprodurc¿ los gestos

contrúio, se¡ cDal fD@ Ia discapacidad, lospotrtátr@s, llmados fisiológicos, del sujeto sano:

¡le evaluación funcional se apoyah en la racionardel gesto cuyo costo e¡ergético debe sei ñíúiúo.compensacioúes des¿mlladas lof el sujetom la apdición d€ un nuevo osqoema coQoratespaciat cuyo riesgo co¡sis.e en desmturalia elpelo de desempeño del 8esto.

l¡ motivació¡ en relación con la fi¡¿lidad deldetermin¡ la cu¿lidad d€ la tunción.