kinderrheumatologische erkrankungen und...
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Kinderrheumatologische Erkrankungenund Differenzialdiagnosen Teil I
Prof. Dr. Dieter Haffner
Universitäts- Kinder- und Jugendklinik Rostock
Knochen und Gelenkschmerzen sind der dritthäufigste Anlass zur
Konsultation eines Kinderarztes
„Kindliches Rheuma“ Häufigkeit ca. 1: 1000 < 16 Jahren
Definition Juvenile Idiopathische Arthritis
Arthritis= Schwellung, Rötung, Überwärmung,
schmerzhafte Bewegungseinschränkung
Dauer > 6 Wochen
Alter < 16 Jahre
+ Ausschluß anderer Ursachen !
Osteomyelitis li Humerus
Prädilektion Metaphyse:
Keime: 80% Staph. aureus• BKS↑• Rö. Bild d1-14 neg. (DD Trauma, Tumor)• Knochenszintigraphie• MRT (Markraumödem)
Zecke (vollgesogen)
Lyme Borreliose
Erythema chronicum migrans
Borrelien - Probleme
•jährliche Neuerkrankungen ca. 30.000
•10 - 30% der Zecken infiziert, 27% Übertragung
•Varianz der Labore
•IGM oft bedeutungslos + häufig falsch positiv
•Hohe Sensibilität des ELISA - Goldstandard Westernblot - nur positiver PCR Befund verwertbar
• unterAntibiotika nur langsame Besserung
Differenzialdiagnosen der Juvenilen Idiopathischen Arthritis
•septische Arthritis
•reaktive Arthritis: Beispiel Coxitis fugax
•Borreliose
•„Orthopädische Erkrankungen“
•Systemerkrankungen, Malignome
Klinik:•meist akuter Beginn•oft oligoartikulär, asymmetrisch, v.a. große Gelenke der unteren Extremität•LWS Beschwerden (20-30%)•Sehenenansatzschmerzen•Daktylitis
Infektassoziierte Arthritiden
Erreger: Röteln, Hepatitis B,C, Parvoviren, Enterobakterien, StreptokokkenHäufigkeit: 3-10% nach Enterobakterien und Chlamydien
(bei HLA B27+ 25-30% !)
Coxitis fugax - „Hüftschnupfen“
typische Befunde
Alter 3-10 Jahre
Humpeln, Schmerz Knie oder Hüfte
Leichtes Fieber, wenig beeinträchtigt, Bewegungseinschränkung der Hüfte
Labor: geringe Entzündungszeichen
Sono: Erguß echofrei
Coxitis fugax - „Hüftschnupfen“Sono-Hüftgelenke
Wachstumsschmerzen
Anamnese: kurzdauernde Schmerzen in Ober und Unterschenkeln, nur nachts oder abends, nie tagsüber, wechselnde Lokalisation.
Ausschlußdiagnose: daher
genaue körperliche Untersuchung: Normalbefund!
Labor: Blutbild mit Ausstrich, BSG, CRP, LDH, Harnsäure
ggf Röntgen der am stärksten betroffenen Extremität
Pflichtfragen
Patient oder Familienangehöriger (ethnische Herkunft !) erkrankt an Gelenkerkrankung, Wirbelsäulenversteifung, Darmentzündungen, Psoriasis, Augenentzündungen, orale + genitale Aphthen
Anamnestisch Infektionen, akuter Beginn, Fieber, Durchfall, Ruheschmerz, „B- Symptomatik“
Morgensteifigkeit (!!!), Rötung, Schwellung
tiefe (nächtliche) Rücken-, Sehnen- (Fersen-) schmerzen
Zeckenstich, Erythem
?
?
Cave: Kausalitätsbedürfnis!
Anamnese oft wegweisend, kaum diagnostische Laborwerte! Erst gezielt bildgebende Diagnostik einsetzen (Sono, Röntgen, MRT, Szintigraphie)
Akuter BeginnSeptische Arthritis
Hämatogene Osteomyelitis
Trauma - cave Kausalitätsbedürfnis !
Fieber
Knochenschmerzen
InfektionNeoplasien (Leukämie, Lymphom, Neuroblastom)
Nächtliche Schmerzen Wachstumsschmerzen, Osteoidosteom
Spondarthropathien (Rückenschmerz)
Juvenile Idiopathische Arthritis (neue Klassifikation)(=Juvenile Chronische Arthritis = Juvenile Rheumatoide Arthritis)
Häufigkeit ca. 1: 1000 < 16 JahrenEinteilung nach dem klinischen Verlauf in den ersten 6 Krankheitsmonaten!
>5 Gelenke 1-4 Gelenke
Neue ILAR Klassifikation!
ab 4 Gelenke
5 % = Erwachsenenform !
30 - 40 %
10 - 15 %
häufigste Form !
(= M. Still)
15%
5-10%
15%
20%
Pathologie bei juveniler idiopathischer Arthritis
Segmentierte Granulozyten dominieren das Zellbild bei juvenileridiopathischer Arthritis mit hoher lokaler Entzündungsaktivität
Pannusgewebe intraoperativ(starke Vaskularisierung)
Knochendestruktion subchondral
Kinderrheumatologische Erkrankungenund Differenzialdiagnosen Teil II
Prof. Dr. Dieter Haffner
Universitäts- Kinder- und Jugendklinik Rostock
Juvenile Idiopathische Arthritis (neue Klassifikation)(=Juvenile Chronische Arthritis = Juvenile Rheumatoide Arthritis)
Häufigkeit ca. 1: 1000 < 16 JahrenEinteilung nach dem klinischen Verlauf in den ersten 6 Krankheitsmonaten!
>5 Gelenke 1-4 Gelenke
Frühkindliche Oligoarthritis (1)
•Mädchen 70 - 80%, mittl. Alter 2 J.
•Monarthritis bei 50%2 Gelenke bei 30%
•Gelenkmuster:Knie 50%Sprunggelenk 20 -30%Finger, Zehen 5-10%
•Labor: Antinukleäre Antikörper 80% +
Chronische Iridozyklitis 30%
Kleinkind mit antinukleärerantikörperpositiver Oligoarthritis
Befall des li. Kniegelenkesmit erheblicher Beugekontraktur
UveitisUveitis bei juveniler bei juveniler rheumatoiderrheumatoider ArthritisArthritis
mit >40 % hmit >40 % hääufigste ufigste UveitisformUveitisform im Kindesalterim Kindesalter(sogar(sogar >70 % aller >70 % aller anteriorenanterioren UveitisfUveitisfäällelle))
hhööchste Komplikationsrate (Katarakt 71 %)chste Komplikationsrate (Katarakt 71 %)
hhööchste Quote chirurgischer Interventionen (70%)chste Quote chirurgischer Interventionen (70%)
ststäärkste terminale rkste terminale VisusverlustrateVisusverlustrate (>25 % (>25 % VisusVisus <10%) <10%)
**TugalTugal--TutkunTutkun, Foster in , Foster in OphthalmologyOphthalmology 1996 (Boston, n= 130 Patienten 1982 1996 (Boston, n= 130 Patienten 1982 --94)94)
Spaltlampenuntersuchung
Defekte am Auge bei chron. Iridozyklitis/Uveitis
Entrundung der Pupille durch Synechien, Hornhauttrübung
14-jähriges Mädchenmit schwerer Polyarthritis.Krankheitsbeginn im Kleinkindesaltermit antikörperpositiver Oligoarthritis
Extended Oligoarthritis
Röntgenbild im Alter von 11 JahrenSchwere Destruktion der Hüftgelenke
Verkleinerung des gesamten li. Fußes bei einem Kindmit jahrelang aktiver Arthritis im Sprunggelenk
Antikörperpositive Oligoarthritis
Juvenile Idiopathische Arthritis (neue Klassifikation)(=Juvenile Chronische Arthritis = Juvenile Rheumatoide Arthritis)
Häufigkeit ca. 1: 1000 < 16 JahrenEinteilung nach dem klinischen Verlauf in den ersten 6 Krankheitsmonaten!
>5 Gelenke 1-4 Gelenke
Systemische Juvenile Idiopathische Arthritis
(M. Still)• Fieber 100 %
Intermittierender, „septischer“Fiebertyp
Systemische Juvenile Idiopathische Arthritis
(M. Still)• Fieber 100 %• Exanthem 95%
Still Exanthem „Rash“
Systemische Juvenile Idiopathische Arthritis
(M. Still)• Fieber 100 %• Exanthem 95%• Hepatosplenomegalie 80%
Systemische Juvenile Idiopathische Arthritis
(M. Still)• Fieber 100 %• Exanthem 95%• Hepatosplenomegalie 80%• Perikarditis 50%
Pleuritis 20%
Systemische Juvenile Idiopathische Arthritis
(M. Still)• Fieber 100 %• Exanthem 95%• Hepatosplenomegalie 80%• Perikarditis 50%, Pleuritis 20%• Arthralgien, Arthritis 90%
Systemische Juvenile Idiopathische Arthritis
(M. Still)• Fieber 100 %• Exanthem 95%• Hepatosplenomegalie 80%• Perikarditis 50%, Pleuritis 20%• Arthralgien, Arthritis 90%• Lymphadenopathie 70%• Uveitis 0 % !
M. StillDifferentialdiagnosen
• Infektiös, parainfektiös: EBV, Parvo B19, Hepatitis, Röteln, Rheumat. Fieber,
bakterielle Infektionen
• Malignome: Leukämie, Lymphom, Neuroblastom
• Vaskulitis, Kollagenose Vaskulitis Kawasaki S., mikroskop. Panart. nodosa, SLE,
Dermatomyositis• Periodische Fiebersyndrome: Fam. Mittelmeerfieber, Hyper IGD, TRAPS
M. StillVerlaufsformen
• Abortiver Verlauf, „Subsepsis allergica Wissler“• monophasicher Verlauf• Schubweiser Verlauf mit Arthritis• Systemform mit Übergang in progressive Arthritis
Prognose: 32% Gelenkdestruktionen nach 2 Jahren, Mortalität in älteren Studien (1976) 14%
Systemische JIA - M. Still - Kiefergelenkbeteiligung
Systemische JuvenileIdiopathische Arthritis:
Mikrogenie Mandibulahypoplasie
Mädchen mit Arthritis der Halswirbelsäule bei systemischer JIA:Es versucht die eingeschränkte Extension beim Blick nach oben
durch Augenbewegungen zu kompensieren
Blockwirbelbildung bei systemischer JIA
Prognose systemische JIA
Zurmühl, Ruder (Garmisch -P.) 2003, DGKJR
• 33 % schwerer Verlauf
• Amyloidose 16 %
• Letalität 3,5 %
(n = 200, mittlerer Beobachtungszeitraum 6 Jahre)Nierenamyloidose (Kongorot-Färbung)
Juvenile Idiopathische Arthritis (neue Klassifikation)(=Juvenile Chronische Arthritis = Juvenile Rheumatoide Arthritis)
Häufigkeit ca. 1: 1000 < 16 JahrenEinteilung nach dem klinischen Verlauf in den ersten 6 Krankheitsmonaten!
>5 Gelenke 1-4 Gelenke
Neue ILAR Klassifikation!
ab 4 Gelenke
5 % = Erwachsenenform !
30 - 40 %
10 - 15 %
häufigste Form !
(= M. Still)
15%
5-10%
15%
20%
Spond(yl)arthropathie bei Kindern
• Undifferenzierte Spondylarthritis (Oligoarthritis II)
• Juvenile Spondylitis ankylans (M. Bechterew)
• Reaktive Arthritiden und Reiter Syndrom
• Arthritis bei entzündlichen Darmerkrankungen
! Assoziation mit HLA B 27 !
Insertionstendinopathien -Enthesiopathien
Tendovaginitis der Achillessehne
MRT und Sacroileitis
Wahn - Bollow
Übergang in
Ankylosierende Spondylitis
(Morbus Bechterew)
Psoriasisarthritis
• Arthritis +
• Psoriasisoder
• Psoriasis Familie(1.Grades)
• Nagelveränderungen
• Daktylitis
(2 der 3 Kriterien)
Verhornungsstörungam Fingernagelbei einem Kindmit Psoriasisarthritis
Fingerverkürzung als Daktylitisfolge
Neue ILAR Klassifikation!
ab 4 Gelenke
5 % = Erwachsenenform !
30 - 40 %
10 - 15 %
häufigste Form !
(= M. Still)
15%
5-10%
15%
20%
Das Kleinkind mit Arthritis im rechten Handgelenk stützt sichbeim Krabbeln mit den Fingergrundgelenken ab, um
die schmerzhafte Belastung des Handgelenks zu vermeiden !
Ulnardeviation im Handgelenk
Dorsalext. eingeschränkt
Flexoren-Synovitis mit Schwellung der Sehnenscheidenim Bereich der Hohlhand
Juvenile Idiopathische Arthritis (neue Klassifikation)(=Juvenile Chronische Arthritis = Juvenile Rheumatoide Arthritis)
>5 Gelenke 1-4 Gelenke
DD: Labor + Ultraschall, Röntgen, MRT
Laborprogramm DD ArthritisBSG, CRP, BB, Thrombo, Blutausstrich, AST, ALT, LDH, Kreatinin
HLA B27, ANA, Rheumafaktor,
IgG, Ferritin, ASL, Borrelienserologie
Harnsäure, LDH, ?KMP ? Katecholamine im Urin
? Parvovirus, Röteln, Yersinia, Chlamydien, Mykoplasmen + ?
+ Augenarzt
DD Malignom
+ GT 10
??
Die Entwicklung langwirkender Antirheumatika
Kortison seit 1949
Nicht steroidale Antirheumatika bei JIA
Juvenile idopathische ArthritisWichtige Differentialdiagnosen !
Frühdiagnose Morbus PERTHES durch MRT
Morbus Perthes -Fragmentationsstadium
•Fieber
•hohe Entzündungszeichen
•generalisierte Knochen-
und Gelenkschmerzen
Metastasiertes
Neuroblastom
Rheumatisches Fieber 1934
• wichtigste Differentialdiagnose bei Fieber und Polyarthritis
• > 5% aller Todesfälle nach U. Köttgen in Handbuch der Kinderheilkunde 1966
Rheumatisches Fieber
Organbeteiligung
E. marginatum
Jones Kriterien 1992
Hauptkriterien:
• Karditis
• Polyarthritis
• Chorea minor
• Erythema marginatum
• subkutane Knötchen
Nebenkriterien:
ArthralgienFieberBSG, CRPAV Block I°
+ Hinweis auf Streptokokkeninfekt (ASL...,Streptokokkennachweis)
Diagnose „Rheumatisches Fieber“(Jones-Kriterien)
• 2 Hauptkriterien oder
• 1 Hauptkriterium + 2 Nebenkriterien
+ Nachweis einer Streptokokken A Infektion
Chorea minor (Sydenham)
Ausnahmen der Jones-Kriterien:
• Chorea minor:Symptome Monate nach der Akutphase, beiAusschluß anderer Ursachen keine weiterenKriterien erforderlich!
• Larvierte Karditis, die erst spät zur Diagnoseführt (inapparente Form)
• Rezidiv eines rheumatischen Fiebers
Therapie des Rheumatischen Fiebers
• Streptokokkeneradikation:Penicillin V (100.000 E/kg/d in 3 ED) über 10 Tage
• Reinfektionsprophylaxe:Penicillin V p.o. bis BSG Normalisierungdanach Penicillin G i.m. alle 21 Tage
Dauer: mindestens bis zum Erwachsenenalter (21 L.J.)
• Endocarditisprophylaxe (Herzpass)
• Antiphlogistische Therapie mit ASS (Prednison) bei Karditis
Türkischer Junge, Alter 13 Jahre:Seit 7 L.J. rezidivierende Fieberschübe (1-4d),Arthralgien/ Arthritis (Knie, Ellbogen), Bauchschmerzen,Erysipelartiges Exanthem im Fieberschub
Vorkommen des familiären Mittelmeerfiebers
Prävalenz: 1:500 (Israel) - 1:200 (Armenien)
BRD: ca. 7000 betroffene türkische Patienten
Arabien
Türkei
Israel
Armenien
Klinik des familiären Mittelmeerfiebers
Arthritis (54%)
Peritonitis (93%)
Pleuritis (33%) Pericarditis (10%)
Orchitis (8%)
Erythem (17%)
Fieber (100%)Polyserositis
Meningitis (2%)
Symptome bei 601 türkischen Patienten (Ben-Chetrit et al, Lancet 1998; 335:176)
Ursache des akuten Abdomens:Sterile Peritonitis
Omentum majusPeritonealflüssigkeit
Segmentkernige Granulozyten
Colchicintherapie bei FMF
Ben-Chetrit et al, Lancet 1998; 335:176
Kinderrheumatologische Erkrankungenund Differenzialdiagnosen Teil III
Prof. Dr. Dieter Haffner
Universitäts- Kinder- und Jugendklinik Rostock
Kollagenosen:Systemischer Lupus erythematodesJuvenile Dermatomyositis
Juvenile chronische = rheumatoide= idiopathische
Arthritis (+ Subtypen) + Differentialdiagnosen
Rheumatisches Fieber; Familiäres Mittelmeerfieber
Vaskulitiden:Schönlein - Henoch PurpuraKawasaki ErkrankungPanarteriitis nodosa
Purpura Schönlein Henoch
DD: Thrombozytopenie(Immunthrombozytopenie, Leukämie)
SEIDELMAYER-Kokarden-Purpurabei einem älteren Säugling
Purpura Schönlein Henoch- Organbeteiligungen -
• Haut: Purpura (100%)
• Abdomen (75%); Bauchschmerzen, Invagination
• Gelenke: Arthralgien, Periarthritis (75%)
Trias
Purpura Schönlein Henoch- Organbeteiligung und Komplikationen -
• Selten: ZNS-Vaskulitis, skrotale Manifestation• Renale Beteiligung (bis zu 50%)
– Nephritis (IgA-Nephropathie)– Cave: Proteinurie, Hämaturie (Zylinder,
dysmorphe Erys), Hypertonie– PSH in 1,7% der terminalen Niereninsuffizienz
ursächlich
Angelina L.Mesangioproliferative Glomerulonephritis
(IgA-Nephritis)bei PSH
Mesangiale IgA-Ablagerungen
Purpura Schönlein-Henoch
TherapieAbd. Symptomatik: Prednison 2mg/kg/dNephropathie: symptomat. Therapie:Diuretika, Antihypertensiva (ACE-Hemmer)
Aggressive Therapie (bei Nephritisch-/Nephrotischem Syndrom)
1. i.v. Methylprednison, ggfs. Cyclophosphamid2. Plasmapherese
Kawasaki Syndrom= mucocutanes
Lymphknotensyndrom
Kawasaki 1967
Kawasaki Syndrom
Inzidenz: 6 - 15 pro 100.000 Kinder < 5 Jahre
Barron (USA), CurrOpin Rheumatol 1998
In Rostock leben ca. 16.000 Kinder unter 5 Jahren !
Inzidenz in Japan ca. 12 X höher Rowley, Ped Clin N Am 1999
Kawasaki Syndrom - Diagnosekriterien
• Fieber > 5 Tage + mindestens 4 Kriterien:
• „Konjunktivitis“ (Gefäßinjektion)
• trockene, rissige Lippen
• Erytheme, Schuppung der Haut
• polymorphe Exantheme
• cervikale Lymphadenitis (>1,5 cm)
Kawasaki Gesicht
„Konjunktivitis“ + Lacklippen Palmarerythem
Plantarerythem Polymorphes Exanthem
Kawasaki Syndrom Fingerschuppung Tag 14
Problem: oligosymptomatischeKawasakifälle bei Säuglingen 40%
Antibiotikaresistentes Fieber und stark erhöhte Entzündungszeichen können die
einzigen Symptome sein
Kawasaki Syndrom - Riesenaneurysma der LCA
Coronaraneurysmata mit Thrombose
Kawasaki Syndrom - Zeitschema der klinischen Zeichen
Fieber
Thromboc.
Arthritis
Herz
Haut
Lippen Schleimh.
Konjunkt.
Lymphaden.
Kawasaki Syndrom - Therapie
• i.V. Immunglobuline (2g/kg)
• Antikoagulation mit ASS
Systemischer Lupus Erythematodes
Rattenbissnekrosen
cMRT: 12a ♀, ZNS-LupusKrampfanfälle, Wesensveränderungen, motorische Aphasie
Rö. Thorax a.p.: 10a ♀, SLELungenblutung
ANA / anti-dsDNA-Antikörper positiv
Serum-Komplementerniedrigung: C3
Klassifikation des SLErevidierte Kriterien des American College of Rheumatology 1997
Nachweis von mindestens vier von 11 Kriterien erlaubt die Diagnose SLE
1. Schmetterlingserythem2. Diskoide Hautveränderungen3. Fotosensibilität4. Orale Ulzeration5. Arthritis6. Serositis (Pleuritis/Perikarditis)7. Nierenbeteiligung (Proteinurie >0.5g/Tag, Zellzylinder) Nierenbiopsie !8. Neurologische Beteiligung (zerebrale Anfälle, Psychose)9. Hämatologische Manifestation (Anämie, Leukopenie, Thrombozytpenie)10. Immunologische Auffälligkeiten:
Anti DNA Antikörper; Anti Sm Antikörper; Antiphospholipidantikörper11. Antinukleäre Antikörper
Klinische Klassifikation der Lupusnephritis
• Isolierte Hämaturie• Isolierte Proteinurie• Kombinierte Hämaturie/Proteinurie• Nephritisches Syndrom• Nephrotisches Syndrom• Akutes Nierenversagen• Chronisches Nierenversagen• Hämolytisch urämisches Syndrom (selten)
Nephrologische Organdiagnostik beim SLE
Untersuchung Zweck, Ergebnis
24h-Urin (Protein, Kreatinin) Proteinurie, Kreatininclearance
Phasenkontrastmikroskopie (Spontanurin)
Dysmorphe Erythrozyten, Erythrozytenzylinder
24h-Blutdruckmessung Nächtliche Hypertonie
Doppler-Sonographie Ausschluss Thrombose
Chrom-EDTA-Clearance Glomeruläre Nierenfunktion
Nierenbiopsie Schwere der Nierenbeteiligung
Proliferative GN (Klasse III / IV)Häufigkeit 65% Glomerula: < 50% = fokal
> 50% = diffus
Klasse IV: Membranoproliferative GN- Zelluläre Proliferation- Kapillarwandverdickung (wire-loops)
full house Immunfluoreszenz:IgG, IgA, IgM, C3, C1q
IgG
Extrakapilläre Proliferation /aktive nekrotisierende Schlingenläsionen
(Halbmondbildung) bei Klasse Klasse IV (III)
Folge: sklerosierende Läsionen - prognostisch ungünstig !
Cyclophosphamid-Pulstherapie(monatlich, 3x, Startdosis: 750 mg/m2)
MMF: 1000-1200 mg/m2/die in 2 ED,max. 2x 1g (Kinetik nach 1. u. 3 Mo.)
Monate2 3 10 2 18 24
Prednisolond1-28: 60mg/m²/die (max. 80 mg)danach schrittweise Reduktion auf10-20/mg/m²/die innerhalb von 3 Monaten
Primäres Ansprechen nach 3 Monaten:Normalisierung von C3, normale GFR, SLEDAI-score <50%
Ja: Umstellung auf MMFNein: Fortführung der monatlichen Cyc-Pulse bis Monat 6
Kein prim. Ansprechen nach 6 Mo. oder progredienter Verlauf: Non-responder Protokoll
PrednisolonSchrittweise Reduktion auf 5-10/mg/m²/diebis Monat 6; danach Umstellung aufalternierende Therapie (Ziel: 6-10mg/m²/48h)
1//
Protokoll 1: schwere Lupus NephritisKlasse IV oder III + PU>300mg/m²/die
Methylprednisolon-Puls(Tag 1, 3, 5; 300-500 mg/m², max. 1 g)
?
Gesellschaft für Pädiatrische Nephrologie 2007