Ketodiéta – molekuláris evidenciák és klinikai alkalmazás

Dr. Zakar Gábor

MANET Ápolási Albizottság elnöke

orvos-igazgató

Fejér Megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház,B. Braun Avitum 9. sz. Dialízisközpont, Székesfehérvár

A ketodiéta molekuláris evidenciái, klinikai gyakorlata Zakar Gábor dr. Szent György Kórház II. Belgyógyászat, Nefrológiai részleg ésB.Braun Avitum Hungary 9. DialízisközpontSzékesfehérvár

GFR vagy vesehalál ?

• Számos közlemény vetette fel, hogy a „GFR centrikus” nézet nem tükrözi jól a vese, a veseműködés állapotát, s főleg nem értelmezhető jól a vesepótlás indításának komplex mérőszámaként

• Közhely, hogy a vese nem csupán „szűrő” – összetett működéseinek jellemzését a GFR csökkenésre redukálni nagyfokú egyszerűsítés

• A napi gyakorlatból ismert, hogy különböző renális kórképekben azonos GFR mellett eltérően lehet megtartott a Ca-P anyagcsere szabályozása, a kálium anyagcsere, a Na és vízszabályozás, a sav-bázis anyagcsere, a vérnyomás, a renális anémia és a tápláltság (albumin, ts, SZTF)

• Ezeket a tényezőket étrendi és gyógyszeres beavatkozásokkal egyre hatásosabban lehet befolyásolni (optimalizált fehérje- és P-bevitel, ketoanalógok, alkalizálás, diuretikumok, ACE gátlók, kalciumot nem tartalmazó P-kötők, szelektív VDR agonisták, ESA készítmények).

• ‚Vesehalál’-ról lehet beszélni, ha fenti működések konzervatív kezeléssel kellően már nem befolyásolhatók. Ez eltérő GFR szinteken következhet be.

DNN 2014.05.28.

A dialízis ‚korai’ GFR szerinti indítása nem előnyös

A „később” (alacsonyabb eGFR értékkel) indított betegek közül az első évben

kevesebben haltak meg, sőt a magasabb GFR

nagyobb mortalitási kockázatot jelentett

DNN_2014.05.28.

Rosansky SJ.: Kidney Int, 80: 1005, 2011.

Rosansky SJ.: Arch Int Med 171:396-403, 2011.

A „túlélési hátrány” a se-albumin kategóriától független volt, sőt „a legegészségesebbek” haltak meg leginkább Fontosabb az anyagcsere komplex egyensúlya ?

Ha nem dialízis, akkor mi a teendő..?

Idősek életminősége – a dialízis indítás kérdése

DNN_2014 05 28

Megfelelő táplálással, otthoni ápolással azonos túlélés, jó életminőség

Központban az urémia-szövődmények megelőzése

A későbbi dialízis túlélést nem az induló GFR, hanem a klinikai szövődmények (megléte vagy hiánya, mértéke) dönti el, s az a kezelési mód, mely ezeket csökkenteni vagy megelőzni képes, késlelteti valóban a dialízis indítását és –főként- javítja a betegek életkilátásait. A ketodiéta egész története erről szól.

DNN 2014.05.28. Bellizzi V., Blood Purif 36:41-46, 2013

LPD és Ketodiéta

Az elmúlt tíz év LPD közleményeinek ismételt meta analízise (Cochrane Database, Fouque D., ill. Pedrini és mts., Kasiske és mts.) egymástól függetlenül a csökkentett fehérjebevitellel kezelt KV betegek csökkent halálozási kockázatát és a dialízis igény (vesehalál) késleltetését igazolták. A LPD ill. sLPD alkalmazásának indokát minden aktuális összefoglaló közlemény tartalmazza, csupán alkalmazásának módja és egyes dietetikai részletei kérdésesek

DNN 2014.05.28. DeSanto NG., Front Bioscience S3, 1432-1442, 2011.

A krónikus VB étrendi kezelésének aktuális ajánlása

Ketoanalóg bevitel a KVB 4. szakasztól, anyagcsere modifikálás

DNN 2014.05.28. Bellizzi V., Blood Purif 36:41-46, 2013

Az idejében kezdett, kontrollált Ketodiéta hatása

A ketosav/aminosav-kombinált alacsony fehérje-diéta (Ketodiéta) kezeléssel az idős betegek túlélési esélye a dialízissel azonos volt

DNN_2014.05.28.

Hogyan történjen az EAS bevitel

Csak az enterálisan bevitt esszenciális aminosavakkal volt fokozható az izmok jelzett leucin-inkorporálása. Az infúziós bevitel nem volt kellően hatásos.

DNN 2014.05.28.

A leucin specifikus szerepe

A leucin nem csupán EAS, hanem általános anyagcsere szabályozó is. Transzlációs faktorokat regulál, fokozza a primer szigetsejtek és béta-sejtvonalak inzulin szekrécióját.

DNN 2014.05.28.

A glikogén szintézis növelése

A leucin modulálja az inzulin jelpálya elemeinek dinamikus foszforilálását fokozza a glükóz hasznosítást és a glikogén szintézist. Klinikai jelenségként a Ketosteril CH toleranciát javító hatása régóta ismert (Gin és mts.), a hatást euglikémiás clamp technikával objektivizálták.

DNN 2014.05.28.

inzulin receptor

Akt = protein kináz B - - aktiválja a glikogén

szintázt, növeli a glut-4 transzlokációt és a glikogén szintézist

- foszforilálja és ezáltal

inaktiválja a GSK3 glikogén szintáz-kinázt- Gátolja a FOXO1-et

Inzulinnal együtt a leucin a glikogén szintézist fokozza

DNN 2014.05.28.

A diabéteszes krónikus vesebetegek anyagcseréjét javítja. Csökkenő inzulin igény.

Hogyan érvényesül a leucin anabol hatása

Az intracelluláris leucin szintet a leucil-tRNA szintáz érzékeli (Han és mts. 2012), mely a leucin kötődés hatására GTP-ase aktiváló (fehérje) faktorként működik, s aktiválja a m-TOR szerin-treonin kináz komplexet. Ennek többrétű hatása van a fehérje anyagcserére : gátolja az autofágiát, a fehérje újrahasznosítást, fokozza ugyanakkor a szintézist. A leu-tRNA szintáz tehát intracelluláris szenzor és egyben az m-TOR AS-jeltovábbítás pozitív regulátora.

DNN 2014.05.28.

Az anabolizmushoz együttes ELAS hatás szükséges

Valin és izoleucin nélkül az izomfehérje szintézis kisebb mértékű, az együttesen bevitt EAS-nak tehát önálló jelentősége van. A ketosav készítmények kiegyensúlyozott összetétele ennek a követelménynek felel meg.

DNN 2014.05.28.

Kellő energiabevitel nélkül negatív N-egyensúly

Gátlás alá kerülnek az anabol anyagcsere utak, csökken az izomfehérje-szintézis, fokozódik a proteolízis. A kellő energiabevitel minden alacsony fehérje-diéta alapja

DNN 2014.05.28.

Idős betegek ketodiétája vs. dialízis, cost-benefit

Ketodiétával a dialízis hatásosan és költséghatékonyan késleltethető volt, a legrosszabb forgatókönyv’ szerinti modellezésben is

DNN 2014.05.28. Scalone L., Nephrol Dial Transplant, 25:907, 2010.

A ketodiéta cost-benefit elemzése

Az elemzés tartalmazta a gyógyszer, kórházi felvétel, vizsgálat és szövődmény-kezelések összes költségét dialízissel és anélkül

DNN 2014.05.28. Scalone L., Nephrol Dial Transplant, 25:907, 2010.

A ketodiéta hazai cost-benefit adatai

2009-ben 9 hazai nefrológiai központ 80, ketodiétával kezelt KVB 3 betegének adatait hasonlítottuk össze a nem-ketodiéta kezelt kontrollokkal. A költség-nyereség szembetűnő

DNN 2014.05.28. Zakar G., Tóth E., Nagy B. és mts., közlés alatt

Összegzés

DNN 2014.05.28.

Az ismertetett tények, evidenciák alapján a válaszom erősen : igen !

Köszönöm a figyelmet !