Ketamín v pediatrickej intenzívnej a resuscitačnej

starostlivosti

Nosáľ, S., Zoľák, V., Bělohlávek, T.

Klinika detskej anestéziológie a intenzívnej medicíny JLF UK a UN Martin

XXI. Colours of sepsis – Ostrava 2019

Procedurálna sedácia

Používame ju na urgentnom príjme, JIS, KDAIM, operačnom sále z rôznych

príčin:

• bezpečnosť pacientov,

• obmedzenie pohybu pacienta počas výkonov,

• kontrola úzkosti,

• obmedzenie psychickej traumy,

• minimalizácia fyzickej bolesti a nepohodlia,

• ideálne má byť krátkotrvajúca,

• často využívame kombináciu sedatív a analgetík

Procedurálna sedácia

dôležitý je:

• výber vhodného sedatíva a analgetika,

• cesta aplikácie,

• rýchlosť nástupu a dĺžka účinku,

• vedľajšie a nežiadúce účinky,

• úroveň požadovanej sedácie.

Úroveň sedácie Odpoveď na stimuly Ovplyvnenie dýchacích

ciest

Ovplyvnenie dýchania Hemodynamika

Minimálna (anxiolýza) Verbálna a taktilná Neovplyvnené Neovplyvnené Stabilná

Stredná Verbálna a taktilná Neovplyvnené Neovplyvnené Stabilná

Hlboká Taktilná Ovplyvnené Ovplyvnené Stabilná

Celková anestézia Žiadna Ovplyvnené Ovplyvnené Ovplyvnená

Mierna a stredná sedácia – analgosedácia

✓ Je liekmi indukovaná depresia vedomia, počas ktorej pacient reaguje na

verbálne pokyny, spontánne dýcha a má stabilizované kardiovaskulárne

funkcie.

✓ Pacienti ktorí sú klasifikovaní ASA I a ASA II

✓ Ketamín je v pediatrii jedným z najčastejších liekov používaných k miernej a

strednej sedácii (analgosedácii) na urgentných príjmoch a PICU.

Amarican Society of Anesthesiologists physical status classification

Klasifikácia Definícia

I. Normálny zdravý pacient

II. Pacient s miernym systémovým ochorením

III. Pacient s ťažkým systémovým ochorením

IV. Pacient s ťažkým systémovým ochorením, ktoré konštantne ohrozuje jeho

život

V. Moribundný pacient, ktorý nie je v stave prežiť bez operácie

analgéza sedácia amnézia anxiolýza Respiračný efekt

Hemodynamický

efekt

Chloral hydrát X X

Klonidin X X X

Dexmedetomidin X X X X

Etomidat X

Fentanyl X X X

Hydromorfín X X X

Ketamin X X X X X

Lorazepam X X X X X

Midazolam X X X X X

Morfin X X X X

Pentobarbital X X X X

Propofol X X X X

Beckman, EJ: Analgesia and sedation in hospitalized children, PedSAP 2017 Book

Lieky využívané k procedurálnej sedácii / analgosedácii

Intermitentná dávka Kontinuálna i.v. infúzia

Chloral hydrát 0,5 - 5 µg/kg (po,pr) ---

Klonidin 0,5 - 5 µg/kg (po) ---

Dexmedetomidin 1 - 4 µg/kg (in) 0,5 - 1 µg/kg (iv)

0,3 - 1,9 µg/kg (iv)

0,2 - 0,7 µg/kg/hod

0,25 - 1,14 µg/kg/hod

Etomidat 0,1 - 0,3 mg/kg (iv) 02 - 0,6 mg/kg (iv)

--- 0,3 – 1,2 mg/kg/hod

Fentanyl 1 - 2 µg/kg (in) 0,1 - 3 µg/kg (iv) 1 - 3 µg/kg (iv)

0,1 - 2 µg/kg/hod

1 - 20 µg/kg/hod

Hydromorfín 0,01 - 0,01 mg/kg (iv) 0,003 - 0,005 mg/kg/hod

Ketamín 5 - 10 mg/kg (im) 3 - 5 mg/kg (in)

0,5 - 3 mg/kg (iv) 5 - 8 mg/kg (po)

0,25 - 5 mg/kg (iv)

0,3 - 0,6 mg/kg/hod (5 - 10 µg/kg/min)

1 - 2 mg/kg/hod

Lorazepam 0,05 - 0,1 mg/kg (iv) 0,05 mg/kg (po) 0,05 mg/kg (iv)

0,05 mg/kg/hod

0,025 mg/kg/hod

Midazolam 0,05 - 0,15 mg/kg (im) 0,2 - 0,3 mg/kg (in) 0,05 - 0,1 mg/kg (iv) 0,25 - 0,5 mg/kg (po) 0,1 – 0,2 mg/kg (iv)

0,03 - 0,12 mg/kg/hod

0,03 – 0,4 mg/kg/hod

Morfin 0,03 - 0,2 mg/kg (iv) 0,05 – 0,2 mg/kg (iv)

0,01 - 0,04 mg/kg/hod 0,005 – 0,03 mg/kg/hod

Pentobarbital 2 - 6 mg/kg (im) 1 - 2 mg/kg (iv)

1,5 - 6 mg/kg (po, pr) 1 - 6 mg/kg (iv)

0,5 - 1 mg/kg/hod

1 - 2 mg/kg/hod

Propofol 0,5 - 2 mg/kg (iv)

0,5 - 3 mg/kg (iv)

1,2 - 4,8 mg/kg/hod (20 - 80 µg/kg/min)

5 -10 µg/kg/min 50 - 200 µg/kg/min

Beckman, EJ: Analgesia and sedation in hospitalized children, PedSAP 2017 Book

Phelps, S.: Pediatric injectable drugs. Teddy Bear Book, 2016

Ketamín

Ketamín je rýchlo účinkujúca látka so sedatívnymi, hypnotickými, analgetickými,

amnestickými účinkami, stabilizuje KVS a výrazne netlmí dýchanie.

Už pri nízkych dávkach pozorujeme disociačný a analgetický účinok ketamínu

(subanestetická dávka).

Ketamín sa može aplikovať u detí samostatne alebo v kombinácii s ďalšími liekmi.

Adekvátna sedácia ketamínom je zvyčajne indikovaná stratou odpovede na

slovné stimuly a nystagmom. Srdcová frekvencia, krvný tlak a frekvencia dýchania

sa môžu mierne zvýšiť. Môže sa pozorovať lakrimácia alebo slinenie.

Ketamín

• Účinky lieku sa objavujú zvyčajne 1-2 minúty po i.v. dávke a 5 minút po dávke i.m.

• Optimálna dávka ketamínu je 1-1,5 mg/kg i.v.

• Dávka 1 mg/kg je vhodná pre krátke výkony (do 5 minút), pomaly i.v.

• Dávku 1,5 mg/kg využívame u dlhších výkonov (10 minút), pomaly i.v.

• Doplňujúca dávka 0,5 mg/kg pomaly i.v.

Ketamín 5 - 10 mg/kg (im)

3 - 5 mg/kg (in)

0,5 - 3 mg/kg (iv)

5 - 8 mg/kg (po)

0,25 - 5 mg/kg (iv)

0,3 - 0,6 mg/kg/hod

(5 - 10 µg/kg/min)

1 - 2 mg/kg/hod

Intermitentná dávka Kontinuálna i.v. infúzia

Beckman, EJ: Analgesia and sedation in hospitalized children, PedSAP 2017 Book

Phelps, S.: Pediatric injectable drugs. Teddy Bear Book, 2016

Účinky ketamínu:

• môže zvýšiť TK a frekvenciu srdca,

• má vazodilatačný účinok,

• jeho indirektná sympatomimetická aktivita zachováva kardiálny výdaj

• je akceptovaný ako ideálna voľba u detí s hemodynamickou instabilitou,

• u detí s traumatickým poškodením mozgu a zvýšeným ICP je ketamím podávaný veľmi

zriedkavo. Wang 2014 poukázal na kardiovaskulárnu neutralitu ketamínu a jeho

bezpečnosť u detí so zvýšeným ICP.

• stabilizuje laryngeálne reflexy a umožňuje spontánnu ventiláciu – výhoda pri

procedurálnej sedácii,

• !!! pri rýchlej i.v. aplikácii vysokej dávky využívanej v úvode do anestézie, ketamín môže

indukovať tranzientnú hypoventiláciu a apnoe,

• Ketamín je účinný aj ako bronchodilatačná látka. Inhibuje vagový tonus a priamo relaxuje

hladké svalstvo DC.

Indikácie použitia ketamínu v detskej intenzívnej a

resuscitačnej starostlivosti

✓ Procedurálna analgosedácia

• Šitie rán v lokálnej anestéze

• Extrakcia cudzích telies

• Náprava zlomenín

• Ošetrenie popálenín

• Lumbálna punkcia

• Endoskopické výkony

• Punkcia kostnej drene

• Drenáž abscesu

• Hrudná drenáž

• Inzercia CVK

✓ Prolongovaná sedácia (analgosedácia)

✓ Pooperačná analgézia

✓ Liečba chronickej bolesti

✓ Rýchla sekvenčná intubácia

✓ Liečba opioidmi indukovanej hyperalgézie

Nežiadúce účinky

• Prechodné kožné alergické prejavy (rash) 10%

• Nepríjemné pocity a sny 10% detí

• Lakrimácia a excesívna salivácia 10%

• Zvracanie (5-10 %) – pri použití ondasetronu klesá % výskytu.

• Prechodné klonické pohyby < 5%

• Delírium 2% detí

• Agitácia a emočná labilita

• Nystagmus

• Laryngospazmus 0,3%

• Desaturácia

Liekové interakcie

• Súčasné podávanie ketamínu a liekov tlmiacich CNS alebo spôsobujúcich

depresiu dýchania spôsobuje aditívny efekt a predlžuje ich účinok.

• Podanie ketamínu a barbiturátov do jednej striekačky/i.v.kanyly/CVK portu

vedie k jeho vyzrážaniu.

Monitoring

• Kontinuálne alebo intermitentné monitorovanie vitálnych funkcii: RR, fr.srdca,

NIBP, EKG, pulzná oxymetria, kapnografia

Kontraindikácie

• Vysoké riziko laryngospazmu (aktívna respiračná infekcia).

• Nestabilné alebo abnormálne dýchacie cesty. Tracheálna chirurgia alebo stenóza

• Predpokladaný zákrok v ústach alebo hltane

• Pacienti s vážnymi poruchami kognitívnych funkcii

• Závažné ochorenie srdca (angína, zlyhanie srdca, malígna hypertenzia)

• Nedávne závažné poranenie hlavy alebo znížená úroveň vedomia

• Intrakraniálna hypertenzia s obštrukciou CSF

• Vnútroočná patológia (glaukóm, penetrujúce poranenie)

• Predchádzajúce psychotické ochorenie

• Nekontrolovaná epilepsia

• Hypertyroidizmus alebo lieky používané pri ochorení štítnej žľazy

• Porfyria

• Predchádzajúca nežiaduca reakcia na ketamín

Použitie v intenzívnej starostlivosti

• Ketamín je užitočným doplnkom k multimodálnym a analgetickým režimom u detí

vyžadujúcich mechanickú ventiláciu.

• Zvýšenie koncentrácií katecholamínu spôsobuje bronchodilatáciu, čo môže byť

užitočné pre deti s bronchospazmom alebo status asthmaticus (vyššia dávka

ketamínu).

• Znižuje vývoj opioidnej tolerancie alebo zmierňuje symptómy opiátov.

• U pacientov s hypotenziou kontinuálne tlmených midazolamom došlo po pridaní

ketamínu kontinuálne i.v. 0,24 mg/kg/hod. k stabilizácii TK. A ani po 26 hodinovej

terapii nepozorovali vedľajšie účinky. (Tobias a kol, 2009)

Inzercia CVK

Ketamín a procedurálna sedácia pri inzercii CVK. (Silva, Pediatr Anaesth, 2007)

Porovnanie Midazolam+Fentanyl v.s. Midazolam+Ketamín.

• Pri kombinácii M+F sa výraznejšie redukoval počet dychov.

Rýchla sekvenčná intubácia – úlohou je tak rýchlo ako sa dá indukovať

bezvedomie a svalovú relaxáciu s cieľom zabezpečiť dýchacie cesty

a ventiláciu.

• Hemodynamická stabilita pacienta hrá úlohu pri výbere medikácie (ketamín,

etomidat, fentanyl).

• Odporúčanie „pediatric shock group“ – použiť ketamín v kombinácii

s atropínom pri intubácii ktiticky chorých detí

Prolongovaná sedácia (analgosedácia)

• Výber medikácie záleží na požadovanej dĺžke sedácie, hladine sedácie,

klinickom stave, orgánovej funkcii a predpokladaných vedľajších účinkov.

• Chýbajú valídne data podporujúce výber preferovaných látok pre

prolongovanú sedáciu. Fentanyl je najčastejšie predpisovaným opioidom

(66%). Midazolam najčastejším prvolíniovým sedatívom (86%).

• Propofol a Dexdor majú určité reštrikcie pre závažné vedľajšie účinky a cenu.

• Priestor pre indikáciu ketamínu

„Pediatric Sedation Research Consortium“ – analýza 22 000 detí, ktoré dostali pri procedurálnej sedácii

ketamín (mimo operačnej sály).

• ketamín i.v. 92%, ketamín i.m. 5,6%

• Nežiadúce účinky boli popísané u 7,3% výkonov

• Závažné nežiadúce účinky boli u 1,7% výkonov (obštrukcia DC, laryngospazmus, nutnosť zabezpečiť

priechodnosť DC, aspirácia, zástava srdca.

• Miesto kde boli zaznamenané závažné nežiadúce účinky: urgentný príjem (najnižší počet komplikácii

0,71%, PICU 1,38%, intervenčná kardiológia 2,62%, stomatológia 3,75%,

• Ketamín (1 mg/kg) v.s. Ketamín+Propofol (oba lieky 0,5 mg/kg) (ortopedické úrazy): monoterapia mala

dlhší čas sedácie a dlhší čas povýkonového zotavenia

• Ketamín+Midazolam v.s. Midazolam+Fentanyl (detská ortopédia): K+M mali menej prípadov hypoxie,

hypoxické epizódy boli kratšie, nižšie „Pain skóre“ v.s. M+F

• Popáleniny. Ketamín+Propofol v.s. Ketamín+Dexdor. Neboli rozdiely v skóre sedácie, saturácii O2, hodnote

diastolického tlaku. Systolický tlak sa zvýšil v skupine K+D. Útlm dýchania bol častejší pri K+P

Procedurálna sedácia pri intervenčnej rádiológii.

• Propofol+Fentanyl v.s. Propofol+Fentanyl+Ketamín.

• Pridanie ketamínu vedie k zníženiu počtu bolusov propofolu a k zníženiu počtu

desaturácii. (Erden, 2009)

9657 detí na urgentnom príjme vyžadujúcich analgosedáciu. (Pullen, Medscape MedicalNews, 2017)

• Ketamín v.s. Ketamín+Propofol v.s. Fentanyl

• Použitie len ketamínu malo menej závažných nežiadúcich účinkov počas

zákrokov (0,4%), K+P (2,1%), F (3,2%)

Pooperačná analgézia

Asadi a kol. ketamín+acetaminophen v.s. acetaminofén pri kontrole bolesti po adeno

a tonzilektomii.

98 detí (3 - 12 rokov)

• acetaminophen v dávke 15 mg/kg i.v. 15 minút pred koncom výkonu a následne

každých 6 hodín.

• V druhej skupine sa pridal ketamín 0,25 mg/kg i.v. 15 minút pred koncom výkonu.

• Pacienti v skupine ketamín + acetaminofén mali významne nižšie skóre bolesti.

• Autori dospeli k záveru, že aj nízka dávka ketamínu je prospešná pri znižovaní

pooperačnej bolesti bez nežiaducich účinkov.

Opioidmi indukovaná hyperalgézia

Hyperalgézia je zvýšenie senzitivity na bolesť pri liečbe opioidmi.

Etiológia ešte nie je presne preskúmaná.

Prevencia a liečba je stále nejasná.

Pridaním nízkej dávky ketamínu (0,25-5 mg/kg) a antagonistov glutamátových

receptorov boli popísané úspešné prípady terapie hyperalgézie (Anand 2010)

Liečba chronickej bolesti

Ketamínové infúzie na liečbu chronickej bolesti.

Štúdia 63 detí (priemer 15 rokov),

• Väčšina pacientov (37%) sa liečila na komplexné bolestivé syndrómy, pričom zvyšní

pacienti boli liečení na chronické bolesti hlavy alebo fibromyalgiu.

• infúzie ketamínu 0,1-0,3 mg/kg/deň i.v. počas 4 až 8 hodín denne.

• Aplikovaných 277 ketamínových podaní.

• Dosiahli významné zníženie skóre bolesti.

• V 37% liečby spôsobil ketamín 20% a viac % zníženie skóre bolesti.

• Ketamín bol dobre tolerovaný, bez významných psychotropných alebo

hemodynamických nežiadúcich účinkov. (Sheehy a kol., 2015)

Cena balenia Cena 1 mg/µg 10 kg pacient

Sedácia (cena) Intubácia (cena)

Propofol 1% (5x20 ml = 1000 mg) 11,14 € 0,011 € 0,11 € (10 mg) 0,44 € (40 mg)

0,22 € (20 mg)

Midazolam 5 mg (10x1ml = 50 mg) 3,94 € 0,079 € 0,079 €

Sufentanil 10 µg (5x2 ml = 50 µg) 6,23 € 0,075 € 0,075 € (0,1 µg/kg) 0,19 € (2,5 µg)

Ketamin 500 mg (5x10 ml = 2500 mg) 20,38 € 0,008 € 0,04 € (0,5 mg/kg)

0,08 € (1,0 mg/kg)

0,12 € (1,5 mg/kg)

Farmakoekonomika

Vás srdečne pozývajú na

2.Valčianske nástrahy

22. – 24. mája 2019

SNOWLAND

Valčianska dolina

Bližšie informácie nájdete na: www.ozkdaim.eu

Jesseniova lekárska fakulta Univerzity Komenského v Martine

Univerzitná nemocnica Martin

Klinika detskej anestéziológie a intenzívnej medicíny JLF UK a UNM

Sekcia pediatrickej intenzívnej starostlivosti SPS

OZ na pomoc kriticky chorým deťom severného Slovenska

Choré deti majú bolesti, plačú, sú nekľudné, vystresované a agitované.

Ďalšími stresovými faktormi sú: oddelenie od rodičov, cudzie prostredie,

poruchy spánku, invazívne diagnostické a terapeutické procedúry.

Aplikácia sedatív a analgetík vedie k vytvoreniu komfortu, bezpečného

prostredia pre pacienta a ošetrujúci personál, zvyšuje pacientovu

toleranciu k medicínskym intervenciám

Záver

Liečba kriticky chorých detí má byť komplexná, bezpečná, efektívna spolu s adekvátnou analgosedáciou.

Dávky odporúčané na analgosedáciu sú navrhnuté tak, aby pacientovi umožnili udržať si priechodné dýchacie

cesty a spontánne dýchať.

Neexistuje žiadny dôkaz o tom, že je nižšie riziko komplikácii, ak je dieťa nalačno, avšak tradičná anestetická

prax uprednostňuje obdobie nalačno pred akýmkoľvek sedatívnym postupom. Urgentný stav dieťaťa vyžaduje

zvážiť naliehavosť postupu, ale nedávny príjem potravy by sa nemal považovať za absolútnu kontraindikáciu

používania ketamínu.

Ketamín by mali používať len lekári, ktorí majú skúsenosti s jeho používaním a sú schopní zvládnuť akékoľvek

komplikácie, najmä obštrukciu dýchacích ciest, apnoe a laryngospazmus.

Dieťa by malo byť analgosedované v priestore, kde je možné použiť intenzívne a resuscitačné postupy.

Monitorovanie by malo zahŕňať EKG, krvný tlak, dýchanie a pulznú oximetriu. Kyslík musí byť k dispozícii.

Je nevyhnutné zaviesť systém dokumentácie a auditu.