kemudahan perubatan warga usm (pesara)

KEMUDAHAN PERUBATAN WARGA USM (PESARA)

Isi Kandungan

1.0 Objektif................................................................................................................................... 1

2.0 Takrif...............................................................................................................................

2.1 Jadual Perincian Kelayakan Kemudahan Perubatan Pesara USM…………………….

1

2

3.0 Sumber Rawatan.................................................................................................................... 3

4.0 Pelaksanaan........................................................................................................................... 3

5.0 Prosedur Untuk Mendapatkan Rawatan Perubatan............................................................... 5.1 Surat Jaminan Perubatan atau ‘Guarantee Letter’ (GL)………………………………….

4 4

6.0 Rawatan Yang Tidak Ditanggung Semasa Mendapatkan Rawatan…................................... 5

7.0 Kelayakan Wad…................................................................................................................... 6

8.0 Tatacara Permohonan Bayaran / Kemudahan Perubatan……………………………………… 6

9.0 Bahan Rujukan....................................................................................................................... 7

10.0 Senarai Lampiran................................................................................................................... 7

Kemas Kini Julai 2021

Kemas Kini Julai 2021 1

1.0 Objektif

Pesara Perkhidmatan Awam Persekutuan yang menerima pencen serta keluarga mereka

adalah layak mendapat kemudahan perubatan percuma di Hospital/Klinik Kerajaan mengikut

Perintah Am Bab ‘F’ dan Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 21 Tahun 2009.

Sehubungan itu, buku ini diterbitkan dengan tujuan untuk menerangkan pelaksanaan

Kemudahan Perubatan Warga Universiti Sains Malaysia (USM) Pesara di Pusat Sejahtera

USM, Unit Kesihatan (Kampus Kejuruteraan), Institut Perubatan dan Pergigian Termaju, mana-

mana Hospital dan Klinik Kerajaan. Turut diterangkan tatacara permohonan bagi mendapatkan

rawatan perubatan di Hospital Swasta serta kaedah bayaran dan jenis perbelanjaan perubatan

yang akan ditanggung oleh Universiti Sains Malaysia (USM). Diharap penghasilan buku ini

dapat memberi panduan dan boleh menyalurkan maklumat berkaitan kemudahan perubatan

untuk manfaat semua Pesara USM.

2.0 Takrif

▪ “Pesara” bermaksud Pesara Perkhidmatan Awam Persekutuan, Awam Negeri, Badan

Berkanun dan Kerajaan Tempatan (Pesara Universiti Sains Malaysia) yang menerima pencen

mengikut Perintah Am 1(vi) Bab F termasuk pesara Skim KWSP.

▪ “Tanggungan” bererti suami/isteri, anak, anak tiri dan anak angkat yang diambil secara sah dan

belum berkahwin di bawah umur 18 tahun. Anak-anak yang masih belajar sepenuh masa dan

di bawah umur 21 tahun juga layak menerima kemudahan perubatan mengikut peraturan di

atas.

▪ “Gemulah” ertinya seseorang anggota yang mati dalam perkhidmatan.

▪ “Hospital Kerajaan” bermaksud sebarang Hospital Kerajaan di Malaysia dan termasuk

Hospital-hospital Universiti, Klinik-klinik Kerajaan (dan Yayasan-yayasan Perubatan

Persekutuan lain) yang bertaraf AWAM.


2.1 Jadual Perincian Kelayakan Kemudahan Perubatan Pesara USM

BIL

KATEGORI

TANGGUNGAN

KLINIK PANEL

PUSAT SEJAHTERA/

UNIT KESIHATAN/ IPPT (KLINIK STAF)/ HUSM (KLINIK STAF)

HOSPITAL KERAJAAN

HOSPITAL KERAJAAN

MERUJUK KE HOSPITAL SWASTA

RAWATAN PERGIGIAN

1.

Pesara Wajib

(Berpencen/

KWSP)

Diri Sendiri

Tidak Layak

Layak

Layak

Layak

Layak (Hospital/Klinik

Kerajaan)

Isteri/Suami

Tidak Layak

Layak

Layak

Layak


Kerajaan)

Anak-anak Tidak Layak Tidak Layak *Layak Tidak Layak Tidak Layak

Ibu Bapa Tidak Layak Tidak Layak Tidak Layak Tidak Layak Tidak Layak

2.

Pesara

Pilihan

(Berpencen/

KWSP)

Diri Sendiri

Tidak Layak

Layak

Layak

Layak (Bergantung kepada kes kecemasan

dan perakuan Pegawai

Perubatan Kerajaan)


Kerajaan)

Isteri/Suami

Tidak Layak

Layak

Layak

Layak

(Bergantung kepada kes kecemasan

dan perakuan Pegawai

Perubatan Kerajaan)


Kerajaan)

Anak-anak Tidak Layak Tidak Layak *Layak Tidak Layak Tidak Layak


3.

Bersara

atas sebab

kesihatan

Diri Sendiri

Tidak Layak

Layak

Layak

Tidak Layak


Kerajaan)

Isteri/Suami

Tidak Layak

Layak

Layak

Tidak Layak


Kerajaan)

Anak-anak

Tidak Layak

*Layak

*Layak

Tidak Layak

*Layak (Hospital/Klinik

Kerajaan)


4.

Gemulah (Staf

meninggal

dalam

perkhidmatan)

Diri Sendiri Tiada Tiada Tiada Tiada Tiada

Isteri/Suami Tidak Layak Layak Layak Tidak Layak Tidak Layak

Anak-anak Tidak Layak *Layak * Layak Tidak Layak Tidak Layak


Hospital Kerajaan bermaksud – Sebarang Hospital Kerajaan di Malaysia dan termasuk Hospital-hospital Universiti, Klinik-

klinik Kerajaan (dan Yayasan-yayasan Perubatan Persekutuan lain) yang bertaraf AWAM.

* Anak-anak yang belum berkahwin di bawah umur 18 tahun atau masih belajar sepenuh masa dan di bawah umur 21 tahun

dan termasuk anak tiri yang diisytiharkan dan anak angkat yang diambil secara sah atau melalui perundangan. Tiada had

umur untuk anak-anak staf/pesara yang kelainan upaya dengan syarat anak staf/pesara berdaftar dengan Jabatan

Kebajikan Masyarakat (JKM).

Gemulah dan Pesara atas sebab kesihatan – Waris/Tanggungan perlu dapatkan dokumen khas dari Bahagian Sumber

Manusia

Catatan: Rawatan pergigian untuk rawatan asas sahaja (perundingan, pencucian dan penggilapan gigi, tampalan,

cabutan biasa dan ubat-ubatan)


3.0 Sumber Rawatan

Rawatan perubatan boleh diperolehi dari :-

▪ Pusat Sejahtera (Pusat Perubatan dan Pergigian) [Kampus Induk]

▪ Unit Kesihatan [Kampus Kejuruteraan]

▪ Hospital Universiti Sains Malaysia, Kubang Kerian, Kelantan

▪ Institut Perubatan dan Pergigian Termaju (IPPT)

▪ Hospital Kerajaan dan lain-lain pusat kesihatan kerajaan termasuk Hospital Pengajar/Universiti

▪ Hospital Swasta setelah dirujuk oleh Hospital Kerajaan dan diluluskan Naib Canselor USM.

4.0 Pelaksanaan

i. Permohonan perbelanjaan bagi ubat, alat ortopedik dan anggota palsu (artificial limbs),

perkhidmatan perubatan dan rawatan penyakit buah pinggang

[Hemodialisis/Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD)] dilaksanakan

mengikut tatacara berikut:

a. Mendapat rawatan di Hospital/Klinik Kerajaan; dan

b. kemudahan yang diperlukan tidak dapat dibekal/disediakan oleh Hospital/Klinik

Kerajaan; dan

c. perakuan keperluan dan pengesahan oleh Pegawai Perubatan Kerajaan mengenai (b) di

atas hendaklah menggunakan borang Perakuan dan Pengesahan Oleh Pegawai

Perubatan Kerajaan

d. permohonan hendaklah menggunakan borang Permohonan Perbelanjaan Ubat, Alat,

Perkhidmatan dan Rawatan (Borang Perubatan 1/09); dan

e. permohonan diluluskan oleh Naib Canselor USM.

ii. Permohonan perbelanjaan bagi rawatan kecemasan di Hospital/Klinik Swasta

dilaksanakan mengikut tatacara berikut:-

a. Mendapat rawatan di Hospital/Klinik Swasta berdekatan dengan tempat kejadian

kecemasan kerana tiada Hospital Kerajaan yang berhampiran; dan

b. keperluan rawatan serta-merta yang tidak boleh dilengahkan bagi menyelamatkan

nyawa pesakit (life-threatening); dan

c. pesakit dalam keadaan kritikal/tenat semasa dibawa ke Hospital/Klinik swasta; dan

d. pengesahan kecemasan oleh Pakar Perubatan Hospital/Klinik swasta berkenaan mengenai

(b) di atas; dan

e. permohonan hendaklah menggunakan borang Permohonan Perbelanjaan Rawatan

Kecemasan di Hospital/Klinik Swasta (Borang Perubatan 2/09) dan

f. permohonan diluluskan oleh Naib Canselor USM.

iii. Permohonan perbelanjaan bagi rawatan kepakaran di Hospital Swasta dilaksanakan

mengikut tatacara berikut:

a. Mendapat rawatan di Hospital Kerajaan; dan

b. rawatan kepakaran berkenaan tidak diperolehi di Hospital Kerajaan; dan

c. pengesahan Pakar Perubatan Hospital Kerajaan bahawa rawatan kepakaran diperlukan

dan boleh diperolehi di dalam negeri; dan


Perkhidmatan dan Rawatan (Borang Perubatan 1/09) dan dikemukakan kepada


Bahagian Sumber Manusia untuk perakuan dan


iv. Permohonan perbelanjaan bagi rawatan di luar negeri dilaksanakan mengikut tatacara

berikut:

a. Mendapat rawatan di Hospital Kerajaan; dan

b. rawatan khas diperlukan dan tidak diperolehi di dalam negeri; dan

c. pengesahan Lembaga Perubatan mengenai (b) di atas; dan

d. perakuan Ketua Pengarah Kesihatan/Hospital bahawa rawatan sedemikian tiada dalam

Negara; dan

e. permohonan hendaklah menggunakan borang Permohonan Perbelanjaan Rawatan Di

Luar Negeri (Borang Perubatan 3/09) dan

f. permohonan diluluskan oleh Naib Canselor USM.

v. Kemudahan rawatan percuma di Institut Jantung Negara Sdn. Bhd. (IJNSB) boleh

diperolehi mengikut tatacara berikut:

a. Mendapat rawatan di Hospital/Klinik Kerajaan atau swasta; dan

b. dirujuk oleh Pakar Perubatan Umum (Physician)/ Pakar Kardiologi di Hospital/Klinik Kerajaan atau swasta ke IJNSB; dan

c. mematuhi peraturan dan syarat yang ditetapkan dalam “Panduan Mengenai Kemudahan

Di IJNSB Bagi Pelbagai Golongan Pesakit Di Bawah Tanggungan Kerajaan Persekutuan –

Kemudahan Perubatan Bagi Pegawai Kerajaan” mengikut surat Kementerian Kesihatan

Malaysia rujukan (68) dlm.KKM.203/30 Bhg.5 bertarikh 16 September 1997; dan


Perkhidmatan dan Rawatan (Borang Perubatan 1/09) dan


5.0 Prosedur Untuk Mendapatkan Rawatan Perubatan

5.1 Surat Jaminan Perubatan atau ‘Guarantee Letter’ (GL)

▪ Untuk rawatan di Hospital Kerajaan, pesara perlu mendapatkan Surat Jaminan

Perubatan melalui sistem HRMIS iaitu akan dicetak oleh pihak Hospital Kerajaan/

Hospital Pengajar (Sebarang urusan berkaitan dengan HRMIS perlu dirujuk

dengan pihak KWAP).

▪ Rawatan di Hospital Swasta boleh dipertimbangkan oleh Universiti sekiranya

mendapat rujukan dari Pusat Kesihatan/Hospital Kerajaan atau Hospital Swasta.

Untuk tujuan ini, pesara perlu mengemukakan surat rujukan dari mana-mana pihak

tersebut ke BSM, Jabatan Pendaftar untuk mendapatkan kelulusan Naib Canselor

dan seterusnya mendapatkan Surat Jaminan Rawatan Perubatan/ Pemeriksaan ke

Hospital Swasta.

▪ Pesara juga boleh menerima rawatan dari Hospital Kerajaan di luar stesen yang

sama, jika mendapat rujukan dari Pusat Kesihatan atau Hospital Kerajaan. Untuk

tujuan ini, mereka boleh menuntut elaun-elaun mengikut Pekeliling Perbendaharaan

Bil. 2 Tahun 1992.

▪ Dalam keadaan luar biasa, Naib Canselor adalah berkuasa membuat keputusan atas

sebarang keadaan luar biasa yang tidak dilindungi oleh peraturan Skim

Perkhidmatan Perubatan Warga USM. Untuk tujuan ini, Pesara boleh membuat

rayuan bertulis kepada Naib Canselor melalui BSM, Jabatan Pendaftar.


6.0 Rawatan Yang Tidak Ditanggung Semasa Mendapatkan Rawatan

Bayaran rawatan-rawatan berikut tidak dibiayai oleh Universiti di bawah Skim Perkhidmatan

Perubatan :-

6.1 Pembekalan makanan tambahan (food supplement) atau perubatan alternatif walaupun

disokong oleh Pegawai Perubatan Kerajaan.

6.2 Pembekalan alat yang tidak ditanggung adalah:

6.2.1 Semua jenis / kategori alat kepada ibu bapa yang sah.

6.2.2 Bagi tujuan baik pulih atau penggantian alat yang rosak akibat kecuaian.

6.2.3 Bagi pembekalan / penggantian / baik pulih alat bagi tujuan kosmetik.

6.2.4 Pembekalan / penggantian / baik pulih alat bagi tujuan selain daripada tujuan

rawatan kepada penyakit yang dihidapi.

6.3 Pemohonan alat pendengaran bagi tujuan menggantikan bateri.

6.4 Permohonan perbelanjaan untuk pembekalan alat pakai buang.

6.5 Pembelian cermin mata / kanta lekap.

6.6 Rawatan perubatan luar negeri untuk ibu bapa.

6.7 Rawatan pergigian, melainkan apabila rawatan pergigian disyorkan oleh seorang doktor

perubatan sebagai sebahagian daripada rawatan seorang pesakit itu. Walau

bagaimanapun, rawatan pergigian secara percuma (rawatan asas sahaja iaitu

perundingan, pencucian dan penggilapan gigi, tampalan, cabutan biasa dan ubat-ubatan

tidak termasuk pembekalan gigi palsu) boleh diperolehi dari Klinik/Hospital Kerajaan.

6.8 Bayaran untuk gigi palsu, ‘braces’, ‘surgical appliances’, cermin mata, pemeriksaan

kesihatan keseluruhan, ‘circumcision’, ‘IUD’, ‘menstrual regulations’, ‘cosmetic surgery’,

‘family planning pills’ dan lain-lain.

6.9 Semua bayaran lain termasuklah harga alat-alat perubatan dan pembedahan (gigi palsu,

alat-alat pendengaran, tongkat ketiak, kayu kelat, alat bantu ortopedik dan lain-lain lagi)

hendaklah dibayar oleh Pesara berkenaan.


7.0 Kelayakan Wad

▪ Kelayakan wad di hospital-hospital dan lain-lain Yayasan Perubatan Kerajaan yang

ditetapkan Pesara dalam Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 12 Tahun 2001 dan Pekeliling

Perkhidmatan Bilangan 4 Tahun 2010 adalah seperti berikut:-

Kumpulan/Gred Kelayakan Wad

Pengurusan Tertinggi Kelas 1 Bilik Seorang

45 – 54 Kelas 1 Bilik Seorang

31 – 44 Kelas 1 Bilik Berdua

21 – 30 Kelas 1 Bilik Bertiga

1 – 20 Kelas 2

▪ Jika Pesara atau ahli keluarga meminta dimasukkan ke dalam wad yang lebih tinggi dari

kelayakannya, maka Pesara berkenaan dikehendaki membayar bayaran wad mengikut

kadar yang dikenakan kepada orang awam.

8.0 Tatacara Permohonan Bayaran / Kemudahan Perubatan

1. Pembelian alat/ubat – menggunakan Borang Perubatan 1/09

a. Dokumen-dokumen yang perlu disertakan:

i. Sebutharga – untuk pembelian alat/ubat (jika berkaitan) atau

ii. Slip preskripsi dari Hospital atau

iii. Resit–resit asal – untuk tuntutan bayaran balik

iv. Salinan Kad Pesara Kerajaan Malaysia (dikeluarkan oleh JPA)

v. Borang Maklumat Pembekal (bagi tuntutan bayaran balik untuk kali pertama selepas

bersara) dan di lampirkan:-

• Salinan Kad Pengenalan

• Salinan Maklumat Akaun

b. Borang yang telah lengkap dikemukakan kepada:

i. Bahagian Sumber Manusia

Jabatan Pendaftar

Aras 4, Bangunan Canselori

Universiti Sains Malaysia

11800 USM, Pulau Pinang

ii. Unit Pentadbiran dan Perhubungan Staf

Jabatan Pendaftar

Kampus Kesihatan

Universiti Sains Malaysia

16150 Kubang Kerian, Kelantan

2. Tuntutan Perjalanan (Perubatan) – menggunakan Borang Tuntutan Perjalanan Dalam Negeri

a. Dokumen-dokumen yang perlu di lampirkan:-

i. Salinan surat rujukan (jika berkaitan/untuk tuntutan kali pertama selepas bersara)

ii. Salinan jadual rawatan/surat temu janji

iii. Resit-resit asal

b. Borang yang telah lengkap, perlu dikemukakan ke alamat seperti di b(i) atau b(ii) .


3. Lain-lain tuntutan

a. Bil hospital Kerajaan/Klinik Kerajaan

Dokumen yang perlu dilampirkan:

i. Resit asal

ii. Salinan Kad Pengenalan

iii. Salinan Kad Pesara Kerajaan Malaysia (dikeluarkan oleh JPA)

iv. Borang Maklumat Pembekal (bagi tuntutan bayaran balik untuk kali pertama selepas

bersara) dan di lampirkan:-

• Salinan Kad Pengenalan

• Salinan Maklumat Akaun b. Borang yang telah lengkap, perlu dikemukakan ke alamat seperti di b(i) atau b(ii) .

9.0 Bahan Rujukan

i. Peraturan Skim Perkhidmatan Perubatan Warga USM. ii. Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 2 Tahun 1993: Pindaan Kepada Surat Pengenalan Dan

Akuan Bagi Pegawai Kerajaan Untuk Mendapat Rawatan Perubatan Di Hospital atau

Klinik Kerajaan (Perintah Am 25 Bab F).

iii. Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 21 Tahun 2009: Peraturan Permohonan Perbelanjaan

Kemudahan Perubatan.

iv. Surat Edaran JPA.SARAAN(S)264/15/16-4 Jld. 14(18): Pelaksanan Penambahbaikan

Peraturan Permohonan Perbelanjaan Kemudahan Perubatan Di bawah PP Bilangan 21

Tahun 2009 Bagi Pembekalan Alat Bantu Penglihatan Terhad Disenaraikan Sebagai Alat

Bantu Penglihatan.

10.0 Senarai Lampiran

i. Borang Tuntuan Bil Hospital/Klinik Kerajaan

ii. Borang Permohonan Perbelanjaan Ubat, Alat, Perkhidmatan dan Rawatan

(Borang Perubatan 1/09)

iii. Carta Alir Permohonan Bayaran/Kemudahan Borang Perubatan 1/09

iv. Borang Permohonan Perbelanjaan Rawatan Kecemasan di Hospital/Klinik Swasta

(Borang Perubatan 2/09)

v. Borang Permohonan Perbelanjaan Rawatan Di Luar Negeri (Borang Perubatan 3/09)

vi. Borang Tuntutan Perjalanan Dalam Negeri (JB2/TPDL 4/2003)

vii. Kad Pengenalan Bagi Keluarga Pegawai Yang Meninggal Dunia

BORANG TUNTUTAN BIL HOSPITAL/KLINIK KERAJAAN

STAF

Nama Staf :

Jawatan :

Tempat Bertugas :

No. Tel. Pejabat &

Telefon Bimbit :

No. Kad Pengenalan :

JUMLAH TUNTUTAN (RM) :

PESARA

Nama Pesara :

Alamat Rumah :

No. Telefon & Emel

:


No. Pesara :

JUMLAH TUNTUTAN (RM)

:

Dokumen yang perlu dilampirkan:

STAF PESARA

i. Resit Asal i. Resit asal

ii. Salinan Kad Pengenalan

iii. Salinan Kad Pesara Kerajaan Malaysia (yang dikeluarkan oleh JPA)

iv. Borang Maklumat Pembekal (untuk kali pertama tuntutan

bayaran selepas bersara) disertakan:-

- Salinan Kad Pengenalan

- Salinan Maklumat Akaun (muka hadapan buku akaun

atau penyata bank)

BSM/UPHS/jan2020

Borang Perubatan 1/09(T)

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA

JPA

MAKLUMAT TAMBAHAN PEMOHON BAGI PERMOHONAN

UBAT/ALAT/PERKHIDMATAN PERUBATAN/RAWATAN

Maklumat Pesara/Penerima Pencen


Alamat :

No Telefon :

Alamat e-mail :

(jika ada)

Maklumat Pembekal (sekiranya bayaran secara terus kepada pembekal) :

Nama Pembekal :

Alamat :

No Telefon :

1 Borang Kemas Kini Ogos 2017

Borang Perubatan 1/09

PERMOHONAN PERBELANJAAN KEMUDAHAN PERUBATAN

DI BAWAH PEKELILING PERKHIDMATAN BILANGAN 21 TAHUN 2009

UBAT / ALAT / PERKHIDMATAN PERUBATAN / RAWATAN

Arahan:

i. Maklumat hendaklah dilengkapkan dengan jelas dan menggunakan HURUF BESAR.

ii. Sila rujuk panduan yang disediakan bagi butiran yang berkaitan.

Butiran Diri Pegawai/Pesara

1. Nama Penuh (seperti dalam Kad Pengenalan/Pasport)

2. No. Kad Pengenalan/ No. Pasport

3. Skim Perkhidmatan :

Gred :

4. Pegawai Di Bawah SSB/SSM : Ya Tidak

Butiran Diri Pesakit (sekiranya pesakit bukan pegawai/pesara)

5. Nama Penuh (seperti dalam Kad Pengenalan/Pasport/Sijil Kelahiran)

6. No. Kad Pengenalan/ No. Pasport/No. Sijil Kelahiran

7. Hubungan Pesakit Dengan Pegawai/Pesara :

8. Maklumat Tambahan Bagi Anak

i. Umur : Tahun Bulan

ii. Daif : Ya Tidak

iii. Masih Bersekolah : Ya Tidak

BAHAGIAN I



Butiran Rawatan Dan Tuntutan Perbelanjaan

9. Rawatan Di Hospital/Klinik Kerajaan 10. Pembekal Kemudahan Perubatan

i. Nama & Alamat Hospital/Klinik Kerajaan i. Nama & Alamat Hospital/Agensi Swasta

ii. Tarikh Rawatan ii. Tarikh Kemudahan Perubatan Diperolehi

/ / / /

(hari) (bulan) (tahun) (hari) (bulan) (tahun)

11. Kategori Tuntutan i. ii. iii. iv.

12. Senarai Tuntutan (sila gunakan lampiran sekiranya perlu)

Bil. Nama Ubat/Alat/Perkhidmatan

Perubatan/Rawatan No. Rujukan

Dokumen Kewangan Harga (RM)

a.

b.

c.

d.

JUMLAH

13. Dokumen Sokongan Yang Disertakan:

Surat Pengesahan Pegawai/Pakar Perubatan

Surat Pengesahan Kementerian Kesihatan Malaysia

Surat Ketua Pengarah Kesihatan Malaysia

Surat Pengesahan Institusi Pendidikan/Pengajian Tinggi

Dokumen Kewangan (contoh: resit, invois, sebut harga atau dokumen kewangan lain yang berkaitan)

BAHAGIAN II



14. Pengesahan Pegawai/Pesara

‘‘Saya dengan ini mengesahkan bahawa maklumat sebagaimana yang dinyatakan di BAHAGIAN I dan BAHAGIAN II di atas adalah benar belaka. Berkaitan itu, saya memohon supaya perbelanjaan bagi maksud kemudahan perubatan yang diperolehi sebanyak RM adalah ditanggung oleh Kerajaan.”

…………………………………. (Tandatangan Pemohon) Cop Rasmi Jawatan Tarikh :

Perakuan Dan Pengesahan Oleh Pegawai/Pakar Perubatan Kerajaan (sila gunakan lampiran sekiranya perlu)

15. Nama/Jenis Penyakit Yang Dihadapi Oleh Pesakit

16. Nama Atau Jenis Ubat/Alat/Perkhidmatan Perubatan/Rawatan Yang Diperakukan Kepada Pesakit

17. Sebab-sebab Ubat/Alat/Perkhidmatan Perubatan/Rawatan Yang Diperlukan Oleh Pesakit Tidak Dapat Dibekal/Disediakan Oleh Hospital/Klinik Kerajaan

18. Perakuan Dan Pengesahan Pegawai/Pakar Perubatan Kerajaan

“Saya dengan ini memperakukan bahawa kemudahan perubatan seperti di Butiran 16 di atas diperlukan oleh pesakit berdasarkan penyakit yang dihadapinya. Saya juga mengesahkan bahawa kemudahan perubatan berkenaan tidak dapat dibekal/disediakan oleh pihak hospital/klinik atas sebab-sebab seperti yang dinyatakan dalam Butiran 17 di atas.”

……………………………………………….

(Tandatangan Pegawai/Pakar Perubatan)

Jawatan :

Tarikh :

Nama & Cop Rasmi Pegawai/Pakar Perubatan

BAHAGIAN III

BAHAGIAN IV



Kelulusan Penggunaan Ubat (ubat yang tidak disenaraikan dalam senarai ubat-ubatan KKM/Hospital Universiti sahaja)

19. Kelulusan Penggunaan Ubat Oleh Kementerian Kesihatan Malaysia/Pengarah Hospital

Universiti:

“Penggunaan ubat yang tidak disenaraikan dalam senarai ubat-ubatan Kementerian Kesihatan Malaysia/Hospital Universiti seperti di Butiran 16 di atas adalah DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN *.”

………………………………………………………

(Tandatangan Pegawai KKM/Pengarah Hospital Universiti)

Jawatan :

Tarikh :

* Potong yang mana tidak berkenaan.

20. Sokongan & Ulasan Ketua Jabatan

Permohonan pegawai di atas adalah DISOKONG / TIDAK DISOKONG *.

Jika tidak disokong, sila nyatakan sebab:

…………………………………. (Tandatangan Ketua Jabatan) Tarikh : Cop Rasmi Jawatan


Nama & Cop Rasmi KKM/Pengarah Hospital Universiti

BAHAGIAN V

BAHAGIAN VI



21. Perakuan Urus Setia Bahagian Sumber Manusia (BSM)

“Saya dengan ini mengesahkan bahawa permohonan pegawai/pesara mematuhi syarat-syarat dan peraturan-peraturan sebagaimana yang ditetapkan dalam Perintah Am Bab F Tahun 1974 dan Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 21 Tahun 2009.”

Kadar disyor untuk diluluskan ialah RM , bagi bulan .

Ulasan:

…………………………………. (Tandatangan) Tarikh :

Cop Rasmi Jawatan

22. Kelulusan Pengarah Bahagian Pengurusan

“Saya dengan ini mengesahkan bahawa permohonan pegawai/pesara mematuhi syarat-syarat

dan peraturan-peraturan sebagaimana yang ditetapkan dalam Perintah Am Bab F Tahun 1974

dan Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 21 Tahun 2009. Berkaitan itu, permohonan perbelanjaan

bagi maksud kemudahan perubatan yang diperolehi sebanyak RM adalah

DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN.”

Ulasan:

…………………………………. (Tandatangan) Tarikh : Cop Rasmi Jawatan

* Potong yang mana tidak berkenaan

BAHAGIAN VII

BAHAGIAN VIII

CARTA ALIR PERMOHONAN PERBELANJAAN KEMUDAHAN PERUBATAN - BORANG PERUBATAN 1/09

(SYARAT-SYARAT PERMOHONAN PEMBELIAN UBAT/ALAT /PERKHIDMATAN PERUBATAN/RAWATAN PERLU DIRUJUK

PEKELILING PERKHIDMATAN BILANGAN 21 TAHUN 2009)

BSM/shy/jul2020

TIADA PERAKUAN

YA

TERIMA BORANG PERUBATAN 1/09 - PEMBELIAN UBAT - PEMBELIAN ALAT

- PERKHIDMATAN PERUBATAN/ RAWATAN

PENGESAHAN JABATAN PENDAFTAR/BAHAGIAN SUMBER

MANUSIA/KETUA JABATAN

DIKEMBALIKAN KEPADA

PEMOHON UNTUK

DAPATKAN PERAKUAN PPK

SEMAK KELAYAKAN STAF/PESARA/TANGGUNGAN

LAYAK

TIDAK

YA

TOLAK PERMOHONAN

SEMAK PERAKUAN OLEH PEGAWAI PERUBATAN KERAJAAN (PPK) BAHAWA

UBAT/ALAT/ PERKHIDMATAN PERUBATAN/RAWATAN TIDAK DAPAT

DIBEKALKAN

LULUS

DIKEMUKAKAN KE PUSAT SEJAHTERA UNTUK PERTIMBANGAN PENGARAH PUSAT SEJAHTERA DAN KELULUSAN

NAIB CANSELOR

PROSES BAYARAN BERDASARKAN

PERATURAN

KEWANGAN SEMASA

YA

TIDAK LULUS MAKLUM KEPADA

PEMOHON BAHAWA PERMOHONAN TIDAK

DILULUSKAN

MAKLUMKAN KEPADA PEMOHON DAN

PEMBEKAL BAHAWA PERMOHONAN DILULUSKAN

Jabatan Pendaftar (Kampus Induk/

Kesihatan/Kejuruteraan)

Pengesahan mengikut Kampus: Induk : Ketua Jabatan/ Bahagian Sumber Manusia Kejuruteraan : Ketua Jabatan/Jabatan Pendaftar Kesihatan : Ketua Jabatan/Jabatan Pendaftar IPPT : Pengarah IPPT

Tindakan Pusat

Sejahtera

MOHON KELULUSAN NAIB CANSELOR

YA

TIDAK DIPERTIMBANGKAN

PERAKUAN

PERTIMBANGAN


PERMOHONAN PERBELANJAAN KEMUDAHAN PERUBATAN DI BAWAH PEKELILING PERKHIDMATAN BILANGAN 21 TAHUN 2009

RAWATAN KECEMASAN DI HOSPITAL / KLINIK SWASTA

Arahan: i. Maklumat hendaklah dilengkapkan dengan jelas dan menggunakan HURUF BESAR.

ii. Sila rujuk panduan yang disediakan bagi butiran yang berkaitan.

Butiran Diri Pegawai/Pesara

1. Nama Penuh (seperti dalam Kad Pengenalan/Pasport)

2. No. Kad Pengenalan /No. Pasport

3. Skim Perkhidmatan :

Gred :

4. Pegawai Di Bawah SSB/SSM : Ya Tidak

Butiran Diri Pesakit (sekiranya pesakit bukan pegawai/pesara)

5. Nama Penuh (seperti dalam Kad Pengenalan/Pasport/Sijil Kelahiran)

6. No. Kad Pengenalan/ No. Pasport/No. Sijil Kelahiran

7. Hubungan Pesakit Dengan Pegawai/Pesara :

8. Maklumat Tambahan Bagi Anak

i. Umur : Tahun Bulan

ii. Daif : Ya Tidak

iii. Masih Bersekolah : Ya Tidak Borang Kemas Kini Ogos 2017 1

BAHAGIAN I


Butiran Rawatan Dan Tuntutan Perbelanjaan

9. Nama & Alamat Hospital/Klinik Swasta 10. Kategori Tuntutan

i.

ii.

iii.

11. Senarai Tuntutan (sila gunakan lampiran sekiranya perlu)

Bil. Nama Ubat/Alat/Perkhidmatan

Perubatan/Rawatan No. Rujukan

Dokumen Kewangan Harga (RM)

a.

b.

c.

d.

JUMLAH

13. Tarikh/Masa Keluar Dari Hospital/ Klinik Swasta : /

14. Tarikh/Masa Pembedahan/Rawatan Kecemasan : /

15. Tarikh Rawatan Pemulihan (rawatan di wad biasa) : -

(tarikh mula) (tarikh akhir)

16. Kelas Wad Semasa Menerima Rawatan Di Hospital Swasta :

Butiran Kejadian Kecemasan (sila gunakan lampiran sekiranya perlu)

17. Tarikh/Masa Kejadian Kecemasan : /

Borang Kemas Kini Ogos 2017 2

BAHAGIAN II

BAHAGIAN III


18. Tempat/Alamat Semasa Berlaku Kecemasan 19. Jarak Dengan Hospital/Klinik Kerajaan Terhampir

20. Jarak Dengan Hospital/Klinik Swasta

21. Kronologi Kes (urutan peristiwa berlaku kecemasan sehingga pesakit keluar daripada hospital/ klinik swasta)

22. Justifikasi Permohonan

23. Dokumen Sokongan Yang Disertakan:

Laporan Klinikal Hospital/ Klinik Swasta

Laporan Polis (kes kemalangan/ jenayah)

Dokumen Kewangan (contoh: resit, invois, sebut harga atau dokumen kewangan lain yang berkaitan)

Lain-lain Dokumen (sekiranya perlu)

24. Pengesahan Pegawai/Pesara

‘‘Saya dengan ini mengesahkan bahawa maklumat sebagaimana yang dinyatakan di BAHAGIAN I, BAHAGIAN II dan BAHAGIAN III di atas adalah benar belaka. Berkaitan itu, saya memohon supaya perbelanjaan bagi maksud kemudahan perubatan yang diperolehi sebanyak RM adalah ditanggung oleh Kerajaan.”

…………………………………. (Tandatangan Pemohon) Cop Rasmi Jawatan Tarikh : Borang Kemas Kini Ogos 2017 3

BAHAGIAN IV

Peristiwa Tempat Tarikh/Masa


BAHAGIAN V

25.

Sokongan & Ulasan Ketua Jabatan

Permohonan pegawai di atas adalah DISOKONG / TIDAK DISOKONG *.

Jika tidak disokong, sila nyatakan sebab:

…………………………………. (Tandatangan Ketua Jabatan) Tarikh : Cop Rasmi Jawatan


BAHAGIAN VI

26.

Perakuan Urus Setia Seksyen Pengurusan Sumber Manusia (SSM)

“Saya dengan ini mengesahkan bahawa permohonan pegawai/pesara mematuhi syarat-syarat dan peraturan-peraturan sebagaimana yang ditetapkan dalam Perintah Am Bab F Tahun 1974 dan Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 21 Tahun 2009.”

Kadar disyor untuk diluluskan ialah RM , bagi bulan .

Ulasan:


BAHAGIAN VII

27.

Kelulusan Pengarah Bahagian Pengurusan

“Saya dengan ini mengesahkan bahawa permohonan pegawai/pesara mematuhi syarat-syarat

dan peraturan-peraturan sebagaimana yang ditetapkan dalam Perintah Am Bab F Tahun 1974 dan

Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 21 Tahun 2009. Berkaitan itu, permohonan perbelanjaan bagi

maksud kemudahan perubatan yang diperolehi sebanyak RM adalah

DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN.”


Borang Kemas Kini Ogos 2017 4

JB2/TPDL 4/2003

NO. DOKUMEN: PK _

KENYATAAN TUNTUTAN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN 20

Nama (Huruf Besar) : Kod Pembekal:

No. K/ Pengenalan (Baru) Jawatan:

Gred/Kategori : Gaji Pokok

No. Kenderaan: Jenis/Model: Kuasa (c.c.) :

Alamat Jabatan: Alamat E-mel: _

Alamat Rumah:

KENYATAAN TUNTUTAN

TARIKH WAKTU BUTIR-BUTIR PERJALANAN

(TUJUAN, TEMPAT DAN PENGANGKUTAN YANG DIGUNAKAN)

JARAK

(KM) BERTOLAK SAMPAI

1. TUNTUTAN TANPA RESIT

Tarikh Elaun Makan Elaun Harian Elaun Lojing Jumlah RM

Hari Kadar Jumlah Hari Kadar Jumlah Hari Kadar Jumlah

RM

2. TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

JB2/TPDL 4/2003

2.1 Tuntutan Setara Kapal Terbang/Keretapi 2.2 Tuntutan Perbatuan

RM

500 km pertama km x sen : RM _

501 km – 1000 km km x sen : RM _

1001 km – 1700 km km x sen : RM _

1701 km dan seterusnya km x sen : RM _ RM _ RM

3. TUNTUTAN DENGAN RESIT

3.1 Teksi (Resit .....................................)

RM _

3.2 Bas/Keretapi/Kapal Terbang (Resit .....................................) RM _

3.3 Yuran Pendaftaran (Resit .....................................) RM _

3.4 Sewa Hotel (Resit .....................................) RM _

3.5 Tol (Resit .....................................) RM _

3.6 Tempat Letak Kereta (Resit .....................................) RM _

3.7 Lain-Lain (Nyatakan) (Resit .....................................) RM _ RM

Kerugian pertukaran mata wang asing (@ 3%) bagi Selatan Thailand dan Kalimantan sahaja :

RM _

RM

JUMLAH TUNTUTAN

RM

Tolak : Pendahuluan Diri Diberi (Melalui No. Baucer) :

RM

Baki dituntut /Baki dibayar balik RM

4. PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :-

(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut di atas adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi Universiti.

(b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus.

(c) Perbelanjaan bertanda (*) berjumlah RM telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya sendiri tetapi penerima tidak mengeluarkan resit.

(d) Panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas Urusan Rasmi Universiti. (e) Butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab

terhadapnya.

(Tarikh) (Tandatangan)

BAHAGIAN B (untuk semakan dan diisi oleh Jabatan/Pusat Pengajian)

1. Nombor waran penerbangan dan borang tempahan penginapan (BTP) yang telah

dikeluarkan untuk perjalanan bagi tarikh di atas:

(i) No. Waran: _________________________________

(keratan tiket terpakai disertakan)

(ii) No. BTP: ____________________________________

2. Akaun dikenakan: _ _ __

3. Disemak oleh: ________________________________________________________ (Nama dan Jawatan)

________________________________________________________________________

BAHAGIAN C (Pengesahan oleh Ketua Jabatan)

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas Urusan Rasmi Universiti.

__ _ Tarikh Tandatangan

(Nama dan Cop Jawatan)

RINGKASAN VOT

Vot 21 RM

Vot 23 RM

Vot 29 RM

Vot 41 RM

Lain-Lain RM

Jumlah Tuntutan:

* Bagi tuntutan bukan staf tetap/sambilan USM sila kenakan semua perbelanjaan

kepada vot 29

** Bagi tuntutan pelajar-pelajar sila kenakan semua perbelanjaan kepada vot 41

RM

Ruj. Jabatan:

KAD PENGENALAN BAGI KELUARGA PEGAWAI

YANG MENINGGAL DUNIA

(P.A. “F” 9)

[Untuk simpanan keluarga pegawai dan ditunjukkan bila memerlukan rawatan]

PENGARAH/PENGUASA PERUBATAN/PEGAWAI PERUBATAN

Y/M HOSPITAL BESAR/DAERAH/KLINIK

KEPADA SESIAPA YANG BERKENAAN

Inilah disahkan bahawa mereka yang berikut ini adalah keluarga kepada………………………………..

………………………………………………………………… ….………………………………………………

iaitu seorang pegawai dalam Jabatan ini yang bergaji RM…………………………………………………

sebulan yang telah meninggal dunia semasa dalam perkhidmatan pada………………………………...

Mereka ini adalah berkelayakan diberi kemudahan rawatan seperti dalam Perintah Am “F” 9 iaitu

selagi mereka masih tergolong dalam tafsiran “keluarga pegawai” dalam P.A. “F” I (iii).

Nama Kad Pengenalan

Tarikh Lahir

Hubungan dengan pegawai (anak/anak angkat/tiri, balu,

dll)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Tarikh……………………………..

………………………………………………….. ( t.t Ketua Jabatan ) Nama Penuh…………………………………………… Jabatan.…………………………………………………

______________________________________________________________________________________ CATATAN (a) Anak-anak yang berkelayakan -

(i) Di bawah umur 18 tahun.

(ii) Di bawah umur 21 tahun jika masih bersekolah.

(iii) Tiada sekatan had umur bagi anak-anak yang daif.

(b) Balu yang berkahwin semula tidak lagi berkelayakan mendapat kemudahan rawatan

percuma mengikut peruntukan P.A. “F” 9 ini.

Sebarang pertanyaan berkaitan dengan kemudahan perubatan Pesara USM boleh hubungi :-

Bahagian Sumber Manusia

Jabatan Pendaftar

Aras 4, Bangunan Canselori Universiti Sains Malaysia 11800 USM, Pulau Pinang

No.Telefon: 04-653 6083/6096

Unit Pentadbiran dan Perhubungan Staf

Jabatan Pendaftar Kampus Kesihatan Universiti Sains Malaysia 16150 Kubang Kerian, Kelantan

No. Telefon: 09-767 2054/2050/2055

Bahagian Sumber Manusia

Jabatan Pendaftar Kampus Kejuruteraan Universiti Sains Malaysia

14300 Nibong Tebal, Pulau Pinang

No. Telefon: 04-599 5074/5080

kemudahan perubatan warga usm (pesara)

Documents