kasus ujian rani. revisi
DESCRIPTION
kasus ujian JiwaTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS UJIAN
Penguji :
Dr. W. D. Wulandari, Sp.KJ
Pembimbing :
Dr. Yuniar Pukuk Kesuma, Sp.KJ
Disusun oleh :
Julia Mutiarani
030.08.132
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA Dr. H. MARZOEKI MAHDI
PERIODE 4 NOVEMBER s/d 7 DESEMBER 2013
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA
1
STATUS UJIAN PASIEN
KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT DR. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR
Nomor Rekam Medis : 03. 35. 15
Nama Pasien : Tn. R
Nama dokter yang merawat : dr. W. D Wulandari, SpKJ
Nama dokter muda : Julia Mutiarani, S.Ked
Nama dokter penguji : dr. W. D. Wulandari , SpKJ.
Masuk RS pada tanggal : 16 November 2013
Rujukan/datang sendiri/keluarga : dijemput oleh tim perawat RSMM
2
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS
Nama : Tn. R
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 45 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Bogor, 18 Juni 2013
Agama : Islam
Suku bangsa /warga Negara : Jawa/ Indonesia
Status Pernikahan : Belum menikah
Pendidikan Terakhir : SLTA (Lulus)
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat :Gg. Muha RT 001/014. Kelurahan Menteng. Bogor
Barat
Tanggal Masuk RS.MM : IGD 16 November 2013
Ruang Kresna 16 November 2013
Ruang Gatot Kaca 20 November 2013
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis dilakukan di Ruang Gatot KacaRSMM Bogor pada:
26 November 2013 pk. 15.00 WIB
27 November 2013 pk. 11.00 WIB
28 November 2013 pk. 10.00 WIB
29 November 2013 pk. 09.30 WIB
Alloanamnesis dilakukan di rumah pasien pada tanggal 27 November 2013
pk. 14.00.
A. Keluhan Utama
Pasien marah-marah, dan melempar rumah tetangga dengan genteng sejak 2 hari sebelum
masuk rumah sakit.
Keluhan Tambahan
3
Menangis terisak-isak, tidak bisa tidur, tidak mau makan, merusak barang-barang,
mengancam ingin membunuh orang
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke IGD Jiwa RSMM diantar oleh tim perawat dijemput dari rumah
pasien karena marah-marah, dan melempar rumah tetangga dengan genteng sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit. Menurut keluarga, pasien sering kali marah-marah kepada
anggota keluarga sampai merusak barang-barang yang ada dirumah.Pasien terlihat mudah
tersinggung, sering bicara sendiri dan bila diajak berbicara sering tidak nyambung.
Dari autoanamnesa dan alloanamnesa, 3 bulansebelum masuk rumah sakit (Agustus,
2013), pasien dirawat dirumah sakit dengan keluhan sering marah-marah dan mengancam
ingin membunuh orang lain. Saat itu sedang bulan puasa dan pasien memaksa keluarga
untuk pulang kerumah karena ingin berlebaran dirumah padahal dari pihak rumah sakit
belum mengizinkan untuk pulang, keluarga pasien menuruti pasien karena merasa
kasihan.Pasien akhirnya dipulangkan, namun dirumah pasien sering kali minum obat tidak
sesuai dengan aturan.Sering kali minum obat hanya malam saja.
1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien terlihat sering menyendiri, tidak mau
makan, tidak mau mandi, sering terlihat berbicara sendiri, sering tersinggung bila
perbuatannya dikomentari oleh keluarga.Sekitar 1 minggu sebelum masuk rumah sakit,
keluarga pasien merasakan tingkahnya semakin parah seperti dulu. Pasien sering merusak
barang-barang dirumah, marah-marah pada keluarga dan tetangga, keluyuran dan tidak
bisa tidur.. Pasien bercerita sering mendengar suara-suara yang menyuruh pasien agar
tidak makan, tidak mandi, cukup merokok dan minum kopi saja.Menurut pasien suara itu
adalah suara perempuan yang tidak dikenali olehnya.Suara tersebut sering muncul tidak
tentu kapan waktunya. Saat mendengar suara tersebut pasien hanya menuruti apa kata
suara tersebut sehingga pasien tidak mau makan, dan tidak mau mandi.
Selain itu pasien berkata melihat pasir diatas tempat tidurnya yang walaupun sudah
dibersihkan masih muncul lagi dan melihat sesosok bayangan yang hanya terlihat
selintas.Pasien mengatakan ada tetangga yang jahat kepada dirinya, pasien pernah melihat
tetangganya melempar kucing kerumahnya, pasien yakin banyak oraang-orang yang tidak
suka kepada dirinya karena merasa sirik kepada dirinya.Pasien bercerita akhir-akhir ini
memikirkan kondisi ibunya yang sedang sakit sampai tidak bisa bangun dari tempat tidur,
4
pasien mengatakan ia takut ditinggal meninggal oleh ibunya. Semenjak memikirkan hal
tersebut pasien merasa sering menyendiri, tidak mau makan, dan lemas.
2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien menangis terisak-isak dan berteriak karena
mengatakan ibunya yang sedang sakit sudah meninggal.Saat itu keluarga dan tetangga pasien
sangat kaget, namun saat dilihat ternyata ibu pasien belum meninggal.Saat itu perilaku pasien
semakin kacau, sering kali BAK sembarangan, keluyuran dan membuat warga semakin resah
karena perbuatan pasien. Pasien sering melempari genteng ke rumah tetangga di depan
rumahnya karena menurut pasien tetangganya sering sekali mencari perhatian dengan
berbicara keras-keras agar semua orang mendengar percakapan dia. Pasien merasa kesal
karena itu sering kali melempar batu kerumah tetangganya. Selain kesal pasien mengatakan
ada suara yang menyuruh pasien untuk melempari rumah tetangganya dengan batu.Pasien
meyakini tetangga-tetangganya jahat kepada dirinya, pasien bercerita rumah pasien pernah
dikencingi oleh tetangganya.
Saat berada di ruang gatot kaca, pasien sudah tampak tenang, namun sering kali
terlihat lemas, sering tidur-tiduran ditempat tidur jarang berbincang-bincang dengan teman-
temannya.Pasien mengatakan sering mengantuk karena efek obat yang diberikan.Namun
tidak lagi mempunyai kesulitan untuk tidur.Pasien bercerita sudah tidak lagi mendengar
suara-suara yang tidak dikenalinya dan tidak lagi melihat pasir dan sesosok bayangan yang
melintas.Saat diajak berbincang-bincang perhatian pasien tidak mudah teralihkan dan
berbicara hanya sesuai dengan pertanyaan saja.
Saat ditanyakan apa yang membuat pasien berada disini, pasien mengatakan karena
pasien melempar rumah tetangga dengan genteng. Pasien tidak merasa dirinya sakit karena
merasa dipaksa untuk dibawa kerumah sakit. Alasannya hanya karena tetangga depan
rumahnya ingin sekali diperhatikan. Pasien masih merasa tetangga-tetangganya jahat
terhadap dirinya.Saat observasi diruangan pasien sering telihat menyendiri dan tidak
berinteraksi dengan teman-temannya.Pasien bangun dari tempat tidur bila ada kegiatan
kelompok dan jadwal makan selebihnya dihabiskan dikamar saja.
Pasien mengatakan ingin pulang kerumah agar bisa bertemu dengan ibunya yang
sedang sakit. Pasien merasa sudah sembuh dan jika keluar dari rumah sakit ingin langsung
bekerja apa saja yang penting bisa menghasilkan uang.
5
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya
Pasien sudah sering dirawat di RSMM Bogor, saat ini adalah ke 12 kalinya pasien
dirawat. Pasien dan keluarga pasien mengatakan pertama kali mengalami keluhan
seperti ini di tahun 1993. Saat itu pasien masih bekerja di majalengka, pasien
mengatakan setelah selesai mandi, ada pisau yang berjalan sendiri kearah pasien dan
menusuk perut pasien sampai berdarah, pasien mengatakan itu adalah perbuatan jin.
Setelah kejadian itu teman-teman di pekerjaannya merasa pasien berubah, sering kali
bicara sendiri, dan gampang marah. Teman-teman pasien memberi tahu adik pasien
akan perubahan tersebut dan akhirnya pasien di bawa pulang ke bogor. Saat bekerja di
majalengka penghasilan pasien lebih banyak dibandingkan teman yang lainnya dan
sering digunakan untuk bersenang-senang. Adik pasien mengatakan bila diminta
untuk mengirim uang untuk keluarga pasien mengirim hanya sedikit, bahkan jika
tidak diminta untuk mengirim pasien tidak akan mengirim uang untuk keluarganya.
Adik pasien mengatakan awal mulanya ada seorang teman pasien yang sama-sama
bekerja di majalengka yang sudah dikenal sering kali mengajak ke pergaulan yang
buruk, teman pasien tersebut dikenal seperti preman di lingkungannya.Semenjak saat
itu pasien merasa gajinya tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan dirinya dan
kebutuhan keluarga.Masalah lain yang dialami pasien yaitu pasien berpacaran dengan
wanita yang masih duduk di bangku SMA, pasien sering terlihat cemburu bila
pacarnya bergaul dengan teman lawan jenis, maka dari itu sering sekali pasien marah
dan melarang pacarnya untuk bergaul dengan teman lawan jenis. Pacar pasien tidak
suka perbuatan tersebut terhadap dirinya sehingga dia memutuskan untuk tidak lagi
berhubungan dengan pasien.Saat itu keluarga pasien tidak membawa pasien untuk
berobat ke rumah sakit, hanya ke pengobatan alternatif saja, namun keluhan tidak
dirasakan semakin membaik bahkan terlihat perilaku-perilaku yang aneh. Pasien
pernah keluar rumah dengan keadaan telanjang dan membuat warga menjadi takut,
selalu menuduh orang-orang diluar sana punya niat jahat kepada pasien dan ada yang
ingin membunuhnya, pasien sering terlihat bicara dan tertawa sendiri..Pada tahun
2000 keluarga memutuskan membawa pasien untuk berobat ke RSMM karena merasa
pengobatan alternatif tidak ada perubahan.Saat itu pasien di rawat inap kemudian
masuk ke ruang Glatik.Setelah dirawat keluhan sering kali kambuh lagi, adik pasien
mengatakan pada 3 tahun pertama berobat kerumah sakit sudah 4 kali dirawat inap
karena keluhan yang dirasakan kambuh lagi.Pasien mengatakan sering minum obat
6
tidak sesuai dosis, sering minum obat disatukan di malam hari, atau kalau sudah
merasa sedikit baik pasien tidak lagi minum obatnya. Adik pasien mengatakan
ditahun ke empat berobat di rumah sakit, pasien tidak dirawat inap selama 3 tahun
hanya rawat jalan saja.
Pada tahun 2007-2009 adik pasien mengatakan pernah dirawat sebanyak 3 kali
di RSMM karena keluhan sering marah-marah dan sering merusak barang-barang
dirumah.Kemudian pasien diperbolehkan pulang karena sudah terlihat lebih baik.Di
tahun 2010- 2011 keadaan pasien sering kali memburuk yaitu pasien sering keluar
rumah sambil membawa pisau dan mengancam orang yang ada dilingkungannya,
sering keluar rumah dengan telanjang dan BAK sembarangan.Pasien mengatakan
melakukan hal tersebut karena banyak orang-orang yang jahat dan ingin membunuh
pasien.Selama 1 tahun itu pasien sudah 3 kali dirawat., kemudian diperbolehkan
pulang karena sudah tenang. Pada akhir bulan desember tahun 2011 pasien sempat
bekerja di NTB selama 6 bulan, pasien memutuskan untuk bekerja karena dirasakan
keadaan lebih membaik namun tetap konsumsi obat. Pasien mendapatkan pekerjaan
sebagai buruh proyek borongan dari temannya, saat bekerja pasien tetap konsumsi
obat, namun teman-teman barunya mengetahui pasien pernah sakit jiwa dan
merasakan ada hal aneh pada diri pasien, kemudian teman-teman pasien melaporkan
pada atasannya dan pasien diminta untuk beristirahat saja dirumah.Semenjak itu
keadaan pasien terlihat seperti dulu lagi.Pasien tetap yakin ada orang yang ingin
membunuhnya, sering kali pasien keluar rumah sambil membawa pisau dan ingin
mengancam membunuh orang.Sebelum dirawat yang sekarang, pasien dirawat pada
bulan Agustus tahun 2013 namun memaksa pulang karena ingin berlebaran
dirumah.Adik pasien mengatakan tahun ini tidak lagi berobat jalan di poli jiwa
RSMM hanya ke poli jiwa di puskesmas, karena tidak lagi mendapat JAMKESMAS.
Adik pasien mengatakan diberi obat yang sama seperti di rumah sakit namun dosis
lebih rendah.
7
8
2. Riwayat Medis Lainnya
Riwayat sakit berat atau menderita sakit disangkal. Tidak ada riwayat demam, kejang,
trauma kepala, ataupun penyakit lainnya.Pasien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit
karena penyakit selain penyakit kejiwaan.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Pasien punya kebiasaan merokok sampai sekarang. Pasien pernah punya kebiasaan
minum alkohol dan kadang-kadang menghisap ganja saat masih sekolah dulu, namun
pasien mengatakan semenjak sakit pasien tidak lagi melakukan kebiaasan tersebut.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal dan perinatal
Selama hamil, ibu pasien tidak pernah kontrol ke dokter, hanya sesekali
memeriksakan kehamilannya ke dukun beranak. Penyakit selama kehamilan
disangkal. Pasien lahirsecara spontan dan cukup bulan ditolong oleh dukun beranak.
Pada saat lahir pasien segera menangis. Tidak terdapat cacat bawaan.
2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)
Pasien tergolong anak yang sehat.
Pasien diasuh oleh ibunya dirumah, dengan masa menyusui sampai usia 8
bulan.
Pasien tidak terdapat gangguan pola tidur
Pasien tidak pemalu bila bertemu dengan orang yang tidak dikenalnya
Pasien tidak pernah marah-marah bila keinginannya tidak dipenuhi, tidak
pernah menjatuhkan badan, membenturkan kepala dan berguling.
Pasien suka bermain dengan teman-teman sebayanya.
Pada saat usia 3 tahun pasien pernah mengalami 1 kali kejang demam
3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Suka bermain bersama teman-temannya
Pasien tidak suka berkelahi dan termasuk anak yang penurut
Pasien bukan termasuk anak yang populer di sekolah
Pasien tidak suka menyiksa binatang
Prestasi pasien termasuk rata-rata disekolah
Pasien tidak memiliki perilaku menyakiti diri sendiri dan bermain api
Di sekolah pasien suka berinteraksi dengan guru dan teman-temannya
9
4. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja
a. Hubungan sosial
Pasien dikenal sebagai anak yang mudah bergaul dilingkungannya, pasien
sering mengajari anak-anak yang usianya lebih muda dari pasien untuk
mengaji di mushola. Pasien dikenal anak yang disegani dilingkungan
rumahnya.
b. Riwayat pendidikan
Pasien mulai bersekolah yaitu SDMerdeka 2, kemudian masuk SMPN 6 dan
melanjutkan ke STM Pomad. Selama sekolah pasien rajin belajar dan tidak
pernah tinggal kelas.Pasien juga terampil dalam mengerjakan praktek-praktek
listrik di sekolah dulu.
c. Perkembangan kognitif dan motorik
Pasien bisa membaca, menulis, dan menghitung dengan cukup baik dan tidak
terdapat gangguan perkembangan spesifik.
d. Riwayat psikoseksual
Saat remaja pasien tidak pernah berpacaran
e. Latar belakang agama
Pasien beragama Islam sering menunaikan ibadah sholat dan mengaji
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Pasien mengatakan pernah bekerja di tiga tempat. Di kuningan kemudian
majalengka tahun 1993 dan di NTB pada tahun 2011. Pasien sebagai buruh
pada proyek borongan. Di pekerjaan pasien dikenal sebagai pekerja yang rajin
dan mempunyai banyak teman sepekerjaan.
b. Aktivitas sosial
Pasien mengaku memiliki banyak teman dan mudah bergaul. Terkadang
pasien bergaul dengan teman-teman yang dikenal seperti preman
dilingkungannya. Pasien mengatakan pernah berkelahi dengan temannya.
c. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak mempunyai riwayat pelanggaran hokum
d. Kehidupan seksual masa dewasa
10
Pasien belum menikah dan belum memilki kekasih.Pasien sempat berpacaran
dengan wanita yang usianya cukup jauh berbeda, saat pasien usia 25 tahun
berpacaran dengan wanita yang masih duduk di bangku SMA, berpacaran
selama 3 tahun. Pasien mengatakan belum pernah melakukan hubungan
seksual.
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ketujuh dari 10 bersaudara, keempat kakak pasien sudah
meninggal. Ayah pasien meninggal ditahun 1997 saat pasien berusia 34 tahun. Ayah
pasien meninggal karena sakit. ibu pasien meninggal pada tanggal 24 November 2013
karena sakit osteoporosis. Saat itu pasien sedang dirawat di RSMM, namun adik
pasien belum memberi tahunya sampai saat ini. Adik pasien mengatakan saat mereka
masih kanak-kanak ayah dan ibunya adalah orangtua yang keras dan suka memukul
bila anaknya melakukan kesalahan. Hubungan pasien dengan kakak beradik cukup
baik. Pasien tinggal bersama kakak dan adiknya. Menurut adiknya, tidak ada keluarga
yang mengalami hal yang sama seperti pasien.
.
Genogram
Keterangan :
: Pria : Wanita
: Meninggal dunia : Pasien
: 1 rumah
F. Riwayat Sosial Ekonomi.
11
Pasien tinggal di rumah orang tuanya. Pasien tidak tidur sendiri, biasanya pasien tidur
dengan ibu dan adiknya di satu kamar, sedangkan kakak perempuannya tidur di kamar
yang satu. Lingkungan rumah pasien termasuk lingkungan yang padat. Penghasilan utama
keluarga berasal dari adik pasien. Status perekonomian keluarga adalah ekonomi rendah.
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
1. Impian
Pasien mengatakan ingin bekerja lagi, bekerja apa saja yang penting mendapatkan
uang. Pasien ini menikah.
2. Fantasi
Tidak terdapat fantasi pada pasien.
3. Sistem nilai
Pasien menganggap dirinya sudah sembuh dan semakin baik.
4. Dorongan kehendak
Pasien ingin cepat pulang supaya dapat bertemu kembali dengan keluarga dan
mencari pekerjaan untuk memperoleh uang.
5. Hal yang menjadi sumber kejengkelan atau frustasi dan yang membuat bahagia atau
senang
Hal yang membuat pasien bahagia adalah bila bisa merokok dan minum kopi.Yang
membuat pasien jengkel adalah bila tidak bisa merokok dan minum kopi.
II. STATUS MENTAL
Dilakukan pada tanggal 28 November 2013 pukul 10.00 WIB di Ruang Gatot Kaca RS.
Dr. Marzoeki Mahdi Bogor.
A.Deskripsi Umum
1. Penampilan Umum
Pasien seorang laki-laki berusia 45 tahun, berpenampilan fisik tampak sesuai dengan
usianya. Penampilan cukup rapi, memakai kaos lengan pendek dan celana pendek, rambut
berwarna hitam, kuku dipotong, kulit sawo matang, dan menggunakan alas kaki berupa
sandal. Kebersihan dan kerapihan diri baik.
2. Kesadaran
- Neurologis/biologis : compos mentis
- Psikologis : terganggu
- Sosial : baik
12
3. Perilaku dan aktivitas motorik
Sebelum wawancara: pasien sedang tidur-tiduran di tempat tidurnya
Selama wawancara: pasien duduk tidak banyak bergerak dengan ekspresi yang sesuai
dengan kalimat yang diucapkan, pasien menjawab semua pertanyaan dari pemeriksa.
Kontak mata dengan pemeriksa adekuat. Perhatian tidak mudah teralih.
Setelah wawancara: pasien mengobrol dan merokok dengan temannya di kursi ruangan
4. Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaandengan spontan, lancar, volume cukup. Pasien menjawab
petanyaan yang sesuai dengan pertanyaan.
5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
B. Alam Perasaan
1. Mood : Hipotym (pasien sedikit murung)
2. Afek :
a. Stabilitas : stabil
b. Pengendalian : dapat dikendalikan
c. Echt/unecht : echt (sungguh-sungguh)
d. Empati : bisa diraba rasakan
e. Intensitas : dangkal
f. Skala deferensiasi: sempit
g. Keserasian : serasi
C. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan
Taraf Pendidikan : SLTA( tamat)
Pengetahuan Umum : Baik (pasien dapat menyebutkan warna bendera
jepang)
Kecerdasan : Baik (pasien dapat menghitung perkalian 9)
2. Daya Konsentrasi : Baik(pasien dapat menjawab pertanyaan “7 serial test”
dengan benar)
3. Orientasi
Daya Orientasi Waktu : Baik (pasiendapat mengidentifikasi hari, tanggal,
bulan dan tahun)
Daya Orientasi Tempat : Baik(pasien tahu ia berada sekarang yaitu Ruang Gatot
13
Kaca)
Daya Orientasi Personal : Baik (pasien mengenali pemeriksa sebagai dokter dan
beberapa temannya di Ruang Gatot Kaca).
4. Daya Ingat
Daya Ingat Jangka Panjang : Baik (pasien ingat nama sekolah SD, SMP dan SMA)
Daya Ingat Jangka Pendek : Baik (pasien ingat hari ini sarapan apa dan lauk makan
apa saja, serta aktivitas yang dilakukan selama hari
tersebut)
Daya Ingat Sesaat : Baik (pasien mampu mengulang kata yang tidak
berhubungan ”meja, kasur, jeruk” )
5. Kemampuan Visuospatial : Baik (pasien dapat menirukan gambar bertumpang
tindih)
6. Pikiran Abstrak : Baik (pasien dapat mengartikan arti peribahasa “ada
udang di balik batu”)
7. Kemampuan Menolong Diri : Baik (pasien mau makan dan mandi secara teratur)
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
Halusinasi Auditorik : saat ini sudah tidak ditemukan halusinansi auditorik, namun
terdapat riwayat halusinasi auditorik (pasien sering sekali
mendengar suarabisikan yang tidak dikenali pasien)
Halusinasi Visual : saat ini tidak lagi ada halusinasi visual, namun terdapat
riwayat halusinasi visual (pasien melihat ada pasir ditempat
tidurnya, yang walaupun sudah dibersihkan masih tetap ada.
Pasien melihat ada bayangan hitam yang hanya terlihat
sepintas
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
14
Produktivitas : Cukup,bicara spontan, hanya menjawab apabila
ditanya
Kontinuitas Pikiran : Koheren. Jawaban pasien sesuai dengan pertanyaan,
terarah ketujuan dan relevan
Hendaya Berbahasa : Tidak ada.
Pasien mengunakan bahasa secara lazim sesuai dengan
tata bahasa.
2. Isi Pikir
Preokupasi : Tidak Ada
Waham :
- Waham kejar : pasien yakin bahwa ada orang jahat kepada pasien
yang ingin membunuh pasien. Pasien mengatakan
ada orang yang mengencingi rumahnya dan meras
tetangganya jahat kepada pasien.
F. Pengendalian Impuls : Baik (Pasien tenang selama wawancara).
G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial
Baik (ketika diberi pertanyaan apakah marah-marah kepada orang tua itu baik atau
tidak, pasien menjawab tidak baik)
2. Uji daya nilai
Kurang baik (jika menemukan dompet di jalan, ditanya dulu milik siapa, kemudian
disimpan 3 hari bila tidak ada pemiliknya maka dompet tersebut adalah miliknya)
3. Penilaian realita
Terganggu (Ditemukan adanya waham kejardan halusinasi visual dan auditorik)
H. Tilikan :Derajat 1 (pasien sadar dia di rumah sakit, tapi merasa
sehat dan dapat bekerja)
I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya
III. STATUS FISIK
15
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 28November 2013 pukul 11.00 WIB di Ruang
Gatot Kaca RSMM Bogor
A. Status Internus
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi napas : 20x/menit
Frekuensi nadi : 80x/menit
Suhu : dalam batas normal
Status gizi : Kesan gizi cukup
Kulit : sawo matang
Kepala : Tidak ada deformitas, normocephali
Rambut : Hitam, lebat, pendek, tidak mudah tercabut
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Telinga : Normotia, sekret (-)
Gigi dan mulut : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-)
Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru : Pergerakan dinding dada simetris, suara napas vesikuler,
Ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan pembesaran
hepar dan lien.
Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-)
B. Status Neurologis
GCS : 15 (E4,V5,M6)
Kaku kuduk : (-)
Pupil : Bulat, isokor
Kesan parase nervus kranialis : (-)
Motorik :Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-),
hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan
dan koordinasi
16
Sensorik :Tidak ada gangguan sensibilitas
Reflex fisiologis : Normal
Reflex patologis : (-)
Gejala ekstrapiramidal : (-)
Stabilitas postur tubuh : Normal
Tremor di kedua tangan : (-)
Hasil laboratorium tanggal 16 November 2013
Hematologi Hasil Nilai Normal
1. Hemoglobin 13,3 g/dl 13-18 g/dl
2. Leukosit 8,160/mm3 4.000-10.000/mm3
3. Trombosit 369.000 mm3 150.000-400.000 mm3
4. Hematokrit 37% 40-54 %
Kimia Darah Hasil Nilai Normal
1. SGOT 24 U/l <42 U/l
2. SGPT 17 U/l <47 U/l
3. Ureum 10,2 mg/dl 10-50 mg/dl
4. Creatinin 0,90 mg/dl 0,67-1,36 mg/dl
5. GDS 109 mg/dl <140 mg/dl
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien laki - laki berusia 45 tahun dirawat di RS.Dr. Marzoeki Mahdi dengan keluhan
marah-marah dan melempari rumah tetangga dengan genteng sejak 2 hari SMRS.Pasien
mudah tersinggung, merusak barang, tidak bisa tidur, keluyuran, tidak mau makan, tidak mau
mandi, sering terlihat sedih dan sering menyendiri.Keluargamengatakan pasien sudah sering
mengalami keluhan ini namun yang terakhir ini terlihat pasien lebih sedih.Pasien mengatakan
sedih karena memikirkan ibunya yang sudah lama sakit dan hanya terbaring di tempat
tidur.Pasien mengatakan takut ditinggal meninggal oleh ibunya.
Pada status mental ditemukan, penampilan sesuai usia, rapih dan bersih. Pasien
menjawab pertanyaan denganspontan, lancar, volume cukup. Pasien menjawab petanyaan
yang sesuai dengan pertanyaan.
17
Selama wawancara, pasien tidak banyak bergerak, kontak mata dan perhatian tidak
mudah teralih.Pada fungsi intelektual daya konsentrasi dan pikiran abstrak baik. Mood pasien
hipotym, afek terbatas, serasi dan empati tidak dapat diraba rasa. Terdapat riwayat halusinasi
visual dan auditorik namun sekarang sudah tidak lagi dirasakan. Pada arus pikir
produktovitas cukup, kontinuitas koheren, jawaban pasien sesuai dengan pertanyaan,terarah
ketujuan dan relevan.Pada isi pikir terdapat waham kejar.Tilikan pasien derajat 1.
Pada pemeriksaan fisik, tanda-tanda vital dalam batas normal.Status fisik dan
neurologis dalam batas normal. Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal..
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien terdapat pola perilaku atau psikologis yang secara bermakna dan khas
berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan hendaya (disfungsi) dalam berbagai fungsi
psikososial dan pekerjaan. Terdapat pula penderitaan (disstres) yang dialami oleh pasien.
Dengan demikian dapat disimpulkan pasien mengalami gangguan jiwa.
1. Diagnosis Aksis I
Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, riwayat
tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun
tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Berdasarkan pemeriksaan fisik juga tidak
ditemukan kondisi medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Pasien tidak
mengalami gangguan yang bermakna yang menimbulkan gangguan jiwa. Oleh karena itu,
gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan.
Berdasarkan anamnesis terhadap pasien, tidak ditemukan riwayat penggunaan zat
psikoaktif dan minuman beralkohol. Pasien hanya mempunyai kebiasan merorkok dan
meminum kopi. Oleh karena itu, gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat
psikoaktif (F1) dapat disingkirkan.
Berdasarkan anamnesis terhadap pasien, ditemukan adanya riwayat halusinasi
auditorik, waham kejar dan waham bizzare. Onset gejala kurang lebih dari 1 bulan. Oleh
karena itu, (F20.0) Skizofrenia Paranoid dapat ditegakkan.
Pada pasien ditemukan adanya gejala negatif yang menonjol yaitu sikap berdiam diri,
menarik diri dari lingkungan, tidak suka bergaul atau berkomunikasi. Pasien juga sering
menyiarkan apapun isi pikirannya ke semua orang (thought of broadcasting)
18
Pada`pasien ini onset pertama ditemukan sekitar 24 tahun yang lalu, tidak terdapat
mannerisme, tidak terlihat adanya perilaku yg tanpa tujuan,sehingga kriteria F20.1
skizofrenia hebrefrenik dapat disingkirkan. Pada pasien ini juga tdak terdapat adanya
gejala katatonik, sehingga kriteria diagnosis F20.2 Skizofrenia Katatonik dapat
disingkirkan.
Berdasarkan anamnesis, tidak ada gangguan mood yang menonjol atau tidak
didahului gejala depresi atau manik. Oleh karena itu diagnosis F3.0 Gangguan Mood
dapat disingkirkan.
Pedoman diagnosis Skizofrenia paranoid terdapat dalam PPDGJ III :
a. Memenuhi kriteria umum skizofrenia
b. Sebagai tambahan :
o Halusinasi dan/atau waham harus menonjol;
Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberikan
perintah, atau halusinasi auditoriktanpa bentuk verbal berupa bunyi
pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa
(laughing)
Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual,
atau lain-lain perasaan tubuh halusinasi visual mungkin ada tetapi
jarang menonjol
Waham dapat berupahampir setiap jenis,tetapi waham dikendalikan
(delusion of control), dipengaruhi 9delusion of influence), atau
“passivity” (delusion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar
yang beraneka ragam, adalah yang paling khas.
o Gangguan afektif,dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala
katatonik secara relatif tidak nyata/tidak menonjol.
2. Diagnosis Aksis II
Belum dapat didiagnosis
.
3. Diagnosis aksis III
19
Pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kondisi medik
yang berhubungan dengan kondisi pasien pada saat ini, dapat disimpulkan belum ada
diagnosis pada aksis III.
4. Diagnosis aksis IV
Pasien memiliki masalah berkaitan dengan keluarga dan ekonomi.
5. Diagnosis aksis IV
Masalah dengan keluarga : Ada. Keluarga pasien kurang
memperdulikan keadaan pasien, terutama dalam
masalah pengobatan
Masalah dengan lingkungan sosial : Ada. Warga di tempat pasien
tinggal tidak menerima keadaan pasien
Masalah pendidikan : Tidak ada
Masalah pekerjaan : Ada. Pasien tidak bekerja
Masalah ekonomi : Ada. Hanya adik pasien yang bekerja dan harus
menanggung 3 orang
Masalah akses ke pelayanan kesehatan: Tidak ada. Rumah pasien tidak terlalu jauh
dari RS dan masih bisa dijangkau dengan
kendaraan umum
Diagnosis aksis V
Berdasarkan skala Global Assesment of Functioning (GAF) pada saat pemeriksaan
(current) didapatkan nilai 20 (bahaya mencederai diri/orang lain,disabilitas sangat berat
dalam komunikasi dan mengurus diri).
Skala GAF :
GAF HLPY : 60-51 (gejala sedang (moderate), disabilitas sedang)
GAF Current : 20-11 (bahaya mencederai diri/orang lain,disabilitas sangat
berat dalam komunikasi dan mengurus diri)
I. EVALUASI MULTIAKSIAL
20
Aksis I : Skizofrenia Paranoid (F20.0)
Aksis II : Belum dapat didiagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah berkaitan dengan keluarga, lingkungan sosial, pekerjaan dan
Ekonomi
Aksis V : GAF Current : 20
GAF HLPY : 55
II. PROGNOSIS
Faktor yang memperingan :
Pasien pernah sekolah
Pasien pernah bekerja
Tidak terdapat riwayat gangguan jiwa (genetik) pada keluarga
Gejala muncul didahului oleh stressor (pencetus)
Faktor yang memperberat :
Ciri psikotik
Keluarga kurang memperhatikan keadaan pasien terutama dalam pengobatannya
Warga setempat tidak menerima keadaan pasien
Tingkat sosioekonomi keluarga rendah
Bukan yang pertama kali
Belum menikah
Pasien sering minum obat tidak sesuai aturan dan tidak mau minum obat bila
merasa sudah sembuh
Ibu pasien yang baru saja meninggal
Ad Vitam : Bonam
Ad Fungtionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad malam
XI. FORMULASI PSIKODINAMIK
Organobiologis : tidak terdapat faktor herediter gangguan jiwa
21
Psikologis : Halusinasi auditorik dan visual
Sosiobudaya : Ada hendaya dalam fungsi social
XII. PENTALAKSANAAN
Psikofarmaka :
- Risperidone : 2x2mg
Merupakan salah satu jenis obat antipsikosis golongan atipikal.
Psikoterapi
- Psikoterapi suportif dengan memberikan kesempatan kepada pasien untuk
menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa ia sanggup
menghadapi masa-masa sulit dan masalah yang ada.
- Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan jangan bosan
untuk minum obat karna obat yang diberikan merupakan pengontrol agar
tidak timbulnya gejala lagi atau bisa mengurangi gejala yang dirasakan pasien
sehingga pasien juga merasa lebih tenang.
- Memberikan edukasi pada pasien bahwa obat yang diminum tidak
menimbulkan ketergantungan dan pasien bisa menjalani kegiatan sehari hari
seperti sebelum sakit.
- Memberikan semangat serta dukungan kepada pasien bahwa ia dapat kembali
melakukan aktivitas sehari-hari seperti sebelum sakit kalau gejala yang
dirasakan pasien bisa terkontrol.
Sosioterapi :
- Memberi edukasi kepada keluarga pasien agar selalu memberi dukungan
kepada pasien
- Mengingatkan keluarga untuk membawa pasien kontrol ke RS dan
mengontrol pasien untuk minum obat secara teratur
- Memberikan edukasi pentingnya aktivitas daily living dalam kehidupannya
sehari-hari karena bisa mengalihakan perhatiaan pasien kepada hal hal
yang positif
- Memberi saran kepada pasien untuk terbuka kepada keluarganya apabila
terdapat masalah, jangan disimpan di dalam dirinya sendiri.
22
- Mengajarkan keterampilan yang sesuai dengan kemampuan dan
pendidikannya
- Meyakinkan pasien agar mau melaksanakan kegiatan – kegiatan yang
bermanfaat bagi pasien.
- Memberikan kesempatan kepada pasien untuk bisa bekerja kembali
sehingga pasien merasa berguna dan dapat memberikan rasa percaya diri
dalam diri pasien bahwa ia mampu untuk berfungsi secara normal.
23