kanylace a katetrizace cévního řečiště: periferní a ... · michal horáček karim 2. lf uk...
TRANSCRIPT
Kanylace a katetrizace cévního řečiště: periferní a centrální žilní vstupy,
arteriální kanylace
MUDr. Michal HoráčekKARIM 2. LF UK ve FN v Motole
Katedra AIM IPVZPraha
15. 5. 2019
Vincent et al.: Update on hemodynamic monitoring – a consensus of 16 Critical Care 2011, 15:229, http://ccforum.com/content/15/4/229
Konsenzus 16 o monitorování hemodynamiky
2
Indikace
• možnost okamžitého podání léků
• podávání léků
• udržování hydratace, úprava dehydratace
• parenterální výživa
• podávání transfúzí
• diagnostika (měření tlaků, odběry vzorků)
• léčba (mimotělní eliminace, kardiostimulace)
Místo vstupu
• periferní žíly včetně v. jugularis externa
• centrální žíly– v. subclavia
– v. jugularis interna
– z periferních žil (PICC, half-way - midline)
• intraoseálně
• intratracheálně
• intrakardiálně
Indikace cévního vstupu
centrálně periferně
• velký objem + +
• vysoce účinné l. + ?
• dráždivé látky + -(osmo, pH)
• déletrvající léčba + -
• eliminační metody + -
• plicnice + -
• kardiostimulace + -
Pomůcky
• kovová jehla
• plastiková kanyla na jehle
• katetr jehlou
• Seldingerova metoda
• Desilets-Hoffmanova metoda
• implantabilní porty
Seldinger x Desilets-Hoffman
• tenká jehla
• vodič
• jehla ven
• dilatátor dovnitř a ven
• katetr
• tenká jehla
• vodič
• jehla ven
• dilatátor dovnitř a ven
• zavaděč (sheath) s hemostatickou chlopní
• katetry bez terminálního otvoru, stimulační elektrody aj.
1953 1965
Hagenův-Poiseuilleův zákon
Q = průtok, R = poloměr trubice, = viskozita, dp/dx= změna tlaku po délce trubice, l = délka trubice
l
Srovnání kanyl
kanyla velikost (mm) průtok (ml/min)
12 G
14 G 2,1 * 45 330
16 G 1,7 * 45 215
18 G 1,3 * 45 97
20 G 1,1 * 40 55
22 G 36
24 G 18
18 ml/min
37 ml/min
53 ml/min
105 ml/min
215 ml/min
330 ml/min
Hagenův-Poisseuilleův zákon v praxi
Gauge, French a Charriere
• G = gauge = jauge (fr.) = měřidlo, míraStubs Iron Wire Gauge = Birmingham Wire GaugeGauge 1 = 0,3 palce (1 palec = inch = 2,54 cm)Tloušťka (inch) = 0,3 x 0,897(číslo gauge – 1)
16 G = 1/16 inch * 2,54 (cm) = 1,58 mm
• French catheter scaleJoseph-Frédéric-Benoît Charrièrestupnice k měření velikosti urolog. katetrů1 F = 1 Charriere = 0,333 mm
• Chirurgické stehy: American Wire Gauge
Periferní i.v . vstupy
pH
• dobutamin2,5-5,0
• vankomycin 3,2
• naloxon 3,4
• SCHJ, cerucal 3,5
• furosemid 9,0
• thiopental 10,5
• metohexital 11,5
osmolalita (mosmol/l)
• F 1/1 290
• 5% glukóza 290
• 4% aminokyseliny 460
• 10% manitol 550
• 10% glukóza 600
• 20% glukóza 1250
• 10% lipidy 280
Periferní i. v. vstupy• „dobře zavedená kanyla je pro pacienta dobrodiní“
• „Není-li žíla viditelná, nebo hmatná, je úspěšná punkce náhoda!“ Handbook of peripheral venous cannulation (ViggoAB)
• „infiltrační anestezie u kanyl > 18 G je vůči pacientovi laskavostí“
• žíly ničit od periferie k centru!
• ideální je zachovat průtok krve kolem kanyly
• „více silných raději než jednu tenkou“Checklist WHO Safe surgery saves lives
• šetřit v. bazilica v kubitě pro PICC, užít jen k jednodrázovému odběru krve
Periferní i. v. vstupy
Co dělat, když „žíla není“?
žíla je tenká
• předem nahřát, poklepat, nitrát ve sprayi?
• zavést další žílu po úvodu v CA s využitím inhalačních anestetik
žíla vůbec není, nebo pacient nechce
• inhalační úvod sevofluranem, co dál?
• zavedení CVK při vědomí v lokální anestezii
• intraoseální přístup
Centrální vstupy
1 – v. subclavia infraklav.
2 – v. subclavia supraklav.
3 – v jugularis int. zadní př.
4 – v. jugularis int. střední př.
5 - v. jugularis int. přední př.
1 - centrální katetry
zavedené z periferie
2 – „half-way“ katetry
X5
V. subclaviainfraklavikulárně
v. subclavia
V. subclaviasupraklavikulárně
XXXX
V. jugularis interna
centrální přístup
zadní přístuppřední přístup
Zavedení katetru
Vena jugularis interna centrálním přístupem
• Sedillotův trojúhelník
• ve vrcholu
• na bradavku
• 1-1,5 cm, max. 2,5 cm,pak zpět
• v 50% punkce cestou dolů, v 50 % nahoru
• punkce a. carotis zmenšuje plochu VJI
Bannon MP et al.: Anatomic considerations for central venous Cannulation.
Risk Management and Healthcare Policy 2011:4 27–39
Anatomický vztah v.jugularis int. a a. carotis
Cardiovasc Intervent Radiol (2005) 28:303–306
Relationship between
Peep and IJV CSA
Lee SC et al.
Acta Anaesthesiol Scand
2012;56:840–845
Ověření polohy katetru
• v duté žíle extraperikardiálně
• délka zavedení: RIJV = výška/10 - 1
• Rtg hrudníku s/bez kontrastní látky: nad karinou
– hloubka zavedení
– vyloučení komplikací: hemothorax, pneumothorax
• EKG
• ultrazvuk
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0185106316301081
Využití ultrazvuku• kanylace:
doporučen k v. jugularis interna (recommend),méně (suggest) v. femoralis, v. subclavia, v. axillaris
• poloha zavedeného katetru
DOI:10.22037/emergency.v5i1.18116
Orientace úkosu při punkci vena jugularis interna dx.?
• prospektivní randomizovaná studie
• 338 pacientů k torakochirurgii, punkce VJID s USG
• punkce při vytahování, hematom za zadní stěnou
Lim T et al.: Effect of the bevel direction of puncture needle on success rate and compli-cations during internal jugular vein catheterization* Crit Care Med 2012; 40:491– 494
Lim T et al.: Effect of the bevel direction of puncture needle on success rate and compli-cations during internal jugular vein catheterization* Crit Care Med 2012; 40:491– 494
Orientace úkosu při punkci vena jugularis interna dx.?
Rozlišení punkce žíly a tepny
• chybná punkce tepny může skončit fatálně!Heath KJ et al.: A devastating complication of inadvertent carotid artery puncture. Anesthesiology 1998; 89: 1273–5
• barva krve
– ventilace s nízkým FiO2Lim DY et al.: Korean J Anesthesiol 2012; 62(3): 225-229
• charakter proudění
• měření tlaku
• měření krevních plynů
Firstdonoharm.com
Prevence zalomení vodiče
Tipy a triky při punkci centrální žíly
• příprava pole k současné punkci VJI, VSS i VSI
– 2 pokusy a dost! Crit Care Med 1980s, dnes klin. úsudek
• Trendelenburgova pozice, není-li KI:
– zvětší průsvit žíly
– sníží riziko vzduchové embolie
– i naplněné žíly mohou zkolabovat při doteku přední stěny, pak riziko punkce zadní stěny a hematom
• při punkci VJI neotáčet hlavu > 45o
• při punkci VJI stříkačka prázdná (detekce tepny), při punkci VS stříkačka s vodou (detekce vzduchu)
N Engl J Med. 2015 Sep 24;373(13):1220-9.
Přímé měření krevního tlaku
indikace:
• rychlé změny TK př. sepse, krvácení, feochromocytom
• užití vazoaktivních látek s rychlým účinkem
• velké chirurgické výkony
• diagnostika, opak. odběry krevních vzorků
Kde kanylovat?• a. radialis
• a. femoralis
• a. axillaris
• a. cubitalis
• a. brachialis
• a. ulnaris
• a. dorsalis pedis
• a. temporalis spfc
• povrchně uložená
• kolaterální zásobení
• snadný přístup
(punkce, ošetřování)
• minimum interference
Místo a metody kanylace
• HK– a. radialis, ulnaris, brachialis, axillaris
• DK– a. femoralis, tibialis post., dorsalis pedis
• přímá punkce
• transfixe
• Seldingerova technika
Postup kanylace
• přímá punkce• transfixe
Plicnicový katetr
• distální lumen
• proximální lumen
• lumen k balonku
• termistor
Zavádění plicnice
Kontrola polohy
HemodynamikaOhmův zákon• R = U / I = odpor = napětí / proud
• odpor = rezistence ≈ tonus cév
• napětí = tlakový gradient vtok – výtok (mm Hg)
• proud = srdeční výdej, resp. průtok orgánem (l/min)
• R = mm Hg / (l/min) = mm Hg.min.l-1 = Woodovy j.(Woodovy j. x 80 = dyn.s.cm-5)
.l
Co poskytuje plicnicový katetr?
• měření
– tlaky:• RAP
• RVP
• PAP
• PAWP
– srdeční výdej
• výpočty
• odběry vzorků
• vypočítané hodnoty
– SVR/SVRI = (MAP-RAP)/CO, resp. CI
– PVR/PVRI = (MPAP-PAWP)/CO, r. CI
– stroke volume/index (SV/SI) = CO/HR
– cardiac index (CI) = CO/BSA
– práce levé komory (LVSWI) = (MAP – PAWP) . SV
– práce pravé komory (RVSWI)= (MPAP – RAP) . SV
Indikace plicnice
hemodynamicky nestabilní pacienti:
• porucha systolické funkce levé komory
• porucha systolické funkce pravé komory
• porucha diastolické funkce levé komory
• defekt komorového septa při AIM
• přístrojová podpora levé komory
Ranucci M. : Which cardiac surgical patients can benefit from placement
of a pulmonary artery catheter?
Crit Care 2006;10 Suppl 3:S6.
Měření srdečního výdeje
• Fickova metoda: Q = (VO2/(CA – CV))*100, NICO• Finapres: Jan Peňáz 1967 (volume clamp)• diluční metody: Stewartova-Hamiltonova rovnice
– termodiluace– diluce barviva– diluce lithia
• echokardiografie• sonografie – jícnový doppler• bioimpendace• analýza tepové křivky: SV = 2 ml . pulzní tlak
Měření srdečního výdeje• termodiluce:
– intermitentní: klasický plicnicový kat.
– kontinuální: • Vigilance II Edwards Lifesciences
• Q2plus Hospira
– transpulmonální: PiCCO Pulsion Med. S.
• diluce lithia: LiDCO
• analýza tepové vlny:– kalibrovaná: PiCCO, LiDCO
– samokalibrovaná: Flo/Trac Vigileo
– nekalibrovaná: Pressure Recording Analytical Method – MostCare, Vytech
N Engl. J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77.
• objem
• liberální x konzervativní přístup(objem i DO2)
• dle potřeby
DO2 VO2
-15%
Echokardiografie: úplné x cílené v.BEAT = Beat Index, Effusion, Area, Tank
PLAX
PSAX
A4C
SC
B E
A A T
J Trauma. 2008;65:509 –516
Intraoseální přístup
místa:
• tibie: 2 cm pod, 1 cm mediálně
• humerus: 1 cm na collum chir., 2 cm later. od m. biceps
• sternum
• distální tibie
• pata
odstranit ASAP, < 24 hod
úspěšné zavedení: • aspirace dřeně (bolestivé) • proplach FR bez extravazace• jehla drží v kortex kosti• infuze možná jen gravitací.
Intraoseální přístup
Pomůcky:
• jehly, např. Cookova jehla
• nastřelovací (péro)
• vrtací
B.I.G. = Bone Injection Gun
EZ IO drill
Katetrizace pupečníku
Katetr zavést 4-5 cm + 1-2 cm dále
Literatura
2011
Anesthesiol. 2012:116(3):539-73
J Emerg Crit Care Med 2018;2:53 jeccm.amegroups.com