kanıta dayalı kardiyak arrest sonrası bakım turkcuer · 2016-05-11 · kanıta dayalı kardiyak...
TRANSCRIPT
Kanıta Dayalı Kardiyak Arrest Sonrası Bakım
Doç Dr İbrahim TÜRKÇÜER PAUTF Acil Tıp AD
Denizli
İÇERİK • Kanıta Dayalı Kardiyak Arrest Sonrası Bakım 1,2
• Kimi soğutalım? • Kimi ne zaman anjiyoya gönderelim?
1 Part 8: Post–Cardiac Arrest Care. 2015 American Heart Associa3on Guidelines Update for Cardiopulmonary ResuscitaRon and Emergency Cardiovascular Care. 2 SecRon 5: European Resuscita3on Council and European Society of Intensive Care Medicine Guidelines for Post-‐resuscitaRon Care 2015. SecRon 5 of the European ResuscitaRon Council Guidelines for ResuscitaRon 2015.
GİRİŞ • Daha önceki yıllarda
• Kalp masajı, erken defibrilasyon, ilaç.. • Kalp ritminin düzelRlmesi, dolaşımın sağlanması…
• Sonrası…… • Kardiyak arrest sonrası sağ kalım ve hastaneden taburculuk, • Kardiyak arrest öncesi yaşam kalitesine erişim….. (%5…%10…)
• Bu nedenle son yıllarda…arrest sonrası bakım • Kardiyak arrest sonrası bakım kılavuzu….
SDGD (ROSC) ?
GİRİŞ ABC, Nörolojik değerlendirme, Takip
Stabilizasyon (hemodinamik, venRlatör..), Destek tedavi,
ERyolojik araşbrma-‐inceleme, uygulamalar (koroner girişim,
sıcaklık kontrolü!!!)
Prognoz değerlendirmesi
Post kardiyak arrest sendromu (PKAS) 1,2
Nöronal hasar / beyin hasarının azalLlması
• Kardiyo-‐vasküler problemlerin düzel3lmesi
Global iskemi/ reperfüzyon yöne3mi
Devam eden / yeni ortaya çıkan sebeplerin tanı-‐
tedavisi
PKAS
-‐ Generalize inflamatuvar cevap sendromu
1 Roberts BW, Kilgannon JH, Chansky ME, et al. MulRple organ dysfuncRon aierreturn of spontaneous circulaRon in postcardiac arrest syndrome. Crit CareMed 2013;41:1492–501. 2 Roberts BW, Kilgannon JH, Chansky ME, Minal N, Wooden J, Trzeciak S. AssociaRon between postresuscitaRon parRal pressure of arterial carbon dioxideand neurological outcome in paRents with post-‐cardiac arrest syndrome. CirculaRon 2013;127:2107–13
-‐ Sepsis-‐like sendrom
AHA kardiyak arrest sonrası multisistem yaklaşım
Ven3lasyon Hemodinami Kardiyovasküler Nörolojik Metabolik
Kapnografi Sık kan basıncı monitorizasyonu / arteryel damar yolu
Devamlı kardiyak monitorizasyon
Seri nörolojik muayene
Seri laktat ölçümü
Akciğer grafisi Hipotansiyon tedavisi
12 derivasyonlu EKG Komatöz ise EEG monitörizasyonu
Serum potasyum
Pulse oksimetre / AKG takibi
Akut koroner sendrom tedavi
Komatöz ise vücut ısısı takibi
İdrar çıkışı / serum kreaRnin
Mekanik venRlasyon EKO Beyin BT Serum glukoz
Miyokardial stunning tedavisi
Sedasyon / kas gevşeRci
Hipotonik sıvılardan kaçınma
Kardiyak arrest sonrası bakım kılavuzu 2015 • ERC
• Olası kardiyak nedenli hastane dışı kardiyak arrest ise;
• Acil koroner kateter-‐girişim • Vücut ısısı hedefi 36 ◦C
• 32-‐34 ◦C (2010) • Prognoz belirlemede
• Farklı süreçleri içeren strateji • Nörolojik iyileşme için zaman verilmesi,
• SedaRf kullanımı, • Kardiyak arrest sonrası rehabilitasyon bölümü.
• AHA • Acil koroner anjiografi
• ST elevasyonu, • Şüpheli kardiyovasküler eRyoloji olan hemodinamik veya elektriksel olarak anstabil non STEMI
• Hedeflenmiş vücut ısısı yöneRmi (HVIY)
• 32-‐36 ◦C • HVIY sonrası ateş için takip ve önlem • Hipotansiyonu belirleme-‐doğrulama-‐ kaçınma
• HVIY sonrası prognoz belirleme (72 saat) • Potansiyel organ donörü olarak değerlendirme.
Kimi soğutalım?
• Son yayınlanan kanıt; • Soğutmanın uzun vadede yaşam kalitesine etkisi yok * • Şu an ki literatür bilgilerine göre J
*
Kimi soğutalım? • ERC
• TerapöRk hipotermi yerine • Hedeflenmiş vücut ısısı yöneRmi
• HVIY • Orta derece hipotermi*
• NöroprotekRf • Global serebral hipoksi-‐iskemi de iyileşme • Serebral oksijen kullanımında %6 azalma (1◦C) • Eksitotoksin salınımı bokajı • İnflamatuar yanıbn azalblması • Sıcaklık aralığının (33-‐36) farkı yok • Taburculuk üzerine olumlu etki (+/-‐)
• Uygulama • İndüksiyon, idame ve yeniden ısıtma • Dış/iç soğutma…akRf/ pasif
• 32-‐36 ◦C aralığı (güçlü öneri, orta kanıt düzeyi) • 32-‐34 veya 36 çalışılmalı..
• AHA • HVIY • Spontan dolaşım sağlanan komadaki tüm hastalara,
• 32-‐36 ◦C aralığında • En az 24 saat
• Hastane dışı kardiyak arrest • Şoklanabilir riRm
• Class 1, LOE B-‐R • Şoklanmayan ritm
• Class 1, LOE C-‐EO • Hastane içi kardiyak arrest • 32-‐36 ◦C aralığında HVIY
• Class 1, LOE B-‐R
*Mader TJ, Nathanson BH, Soares 3rd WE, Coute RA, McNally BF. Comparative effectiveness of therapeutic hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest: insight from a large data registry. Therap Hypothermia Temp Manage 2014;4:21–31.
Kimi soğutalım? • ERC
• Hastane Dışı KA HVIY • Şoklanabilir ritmde
• Güçlü öneri, düşük kanıt seviyesi • Şok gerekRrmeyen ritmde
• Zayıf öneri, çok düşük kanıt seviyesi • Hastane içi KA HVIY
• RiRmden bağımsız zayıf ve düşük • HVIY en az 24 saat devam
• Zayıf öneri, çok düşük kanıt seviyesi • Hastane öncesi soğutma önerilmiyor
• AHA • İndüklenmiş hipotermi
• İyi nörolojik sonuç • Hedef vücut ısısı belirlenmeli
• 32-‐36 aralığı • Seçilen sıcaklık
• Hekim ve klinik faktör
• En az 24 saat seçilen sıcaklık korunmalı
• Class IIa, LOE C-‐EO • Hastane öncesi İV hızlı soğuk sıvı
• Class III, fayda yok, LOE A
Soğutmanın derecesi azaldıkça uyanma uzuyor…….
Kimi soğutalım? • ERC
• Olabildiğince erken başlanmalı, • Sıcaklık değişimleri yavaş olmalı, • İyi monitörizasyon,
• Sıcaklıkta fluktuasyon olmamalı • Tekrar ısıtmada hedef 36 olmalı
• Saane 0,25-‐0,50 arbş • Hafif indüklenmiş hipotermi süreci; • Titreme için sedasyon • Vasküler direnç arbşı ve bradikardi
• İyi prognoz • Beta bloker benzeri etki
• AHA • Komatöz hastada HVIY sonrası ateş önlenmeli
• Class IIb, LOE C-‐LD • Yeniden ısıtma esnasında oluşan ateş kötü prognoz göstergesi
• Nörolojik hasar
Kimi soğutalım? • ERC
• Diürez ve elektrolit anormalliği takibi • K, Mg, Ca, fosfat
• Hiperglisemi takibi • İnsülin sekresyon ve duyarlılık
• Koagülasyon… kanama • İmmün baskılanma… enfeksiyon
• AnRbiyoRk • Kontrendike
• Ciddi sistemik enfeksiyon • Bilinen koagülopaR
• Dışla • Alert, travmaRk arrest, gebe, kanama.
• AHA • Hipotansiyondan kaçınma ve hızlı düzelRlmesi
Results: Median downtime was 30.0 (22.0–41.0 min) and 242 patients (28.2%) had good neurologic out-come. When downtime was divided by 10-min intervals (≤10 min, 11–20 min, 21–30 min, 31–40 min,41–50 min, 51–60 min, and >60 min), their neurologically intact survival rate were 48.2%, 51.6%, 29.2%,22.1%, 16.1%, 14.8%, and 7.1%, respectively (p = 0.01). Although downtime was associated with poor neurologic outcome [odds ratio 1.06 (1.05–1.08), p < 0.01], the area under the receiver operating characteristic curve of downtime for outcome was only 0.67, 95% CI (0.63–0.71). Furthermore, even with downtime>20 min, 22.2% (150/526) patients still had a good neurologic outcome, and this percentage increased to 50.3% (93/185) in patients with an initial shockable rhythm, and 31.1% (134/431) with age <65 years. Conclusions: We found that neurologically intact survival can occur at prolonged downtimes and were unable to identify a downtime for which survivability was clearly futile. These data suggest that downtime should not be considered as a factor in determining whether to provide aggressive post-arrest care ,especially in patients with young patients or those with an initially shockable rhythm.
HVIY uygulaması ile birlikte
Yaş, şoklanabilir riRm, arrest süresi birlikte değerlendirilmeli…….
Kimi ne zaman anjiyoya gönderelim?
• Akut koroner sendromlar hastane dışı KA önemli nedenlerinden, • Belirgin kardiyak dışı sebebi olmayan HDKA
• Akut koroner lezyon %59-‐71 1 • Post SDGD EKG’de ST elevasyon veya LBBB • %80 akut koroner lezyon
• İnvaziv yöneRm ön planda; • Erken koroner anjiografi • Acil perkütan girişim
• HVIY ve koroner değerlendirme-‐ işlem kombinasyonu 2 • Nörolojik iyi prognoz
1 Larsen JM, Ravkilde J. Acute coronary angiography in patients resuscitated from out-of-hospital cardiac arrest – a systematic review and meta-analysis.Resuscitation 2012;83:1427–33. 2 Callaway CW, Schmicker RH, Brown SP, et al. Early coronary angiography and induced hypothermia are associated with survival and functional recovery after out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2014;85:657–63.
Kimi ne zaman anjiyoya gönderelim? 1,2
• Hastane dışı KA olup SDGD sonrası EKG’de ST Eleve ise; • Çok acil koroner anjiografi (Class 1, LOE B) • Perkütan girişim
• Hastane dışı KA olup SDGD sonrası EKG’de ST Eleve değil ise; • ERC; Koroner değerlendirme ve girişim düşünülmesi
• Stabil değilse 2 saat içinde anjio ve girişim • AHA; Elektriksel veya hemodinamik anstabil / şüpheli kardiyak neden / komatöz
• Seçilmiş vakalarda anjio (Class IIa, LOE B-‐NR)
• Koma/uyanık olmasına bakılmaksızın koroner anjiografi endikasyonu varsa yapılması manbklı
• (Class IIa, LOE C-‐LD) 1 Garcia-Tejada J, Jurado-Roman A, Rodriguez J, et al. Post-resuscitation electrocardiograms, acute coronary findings and in-hospital prognosis of survivors of out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2014;85:1245–50. 2 Nikolaou NI, Arntz HR, Bellou A, Beygui F, Bossaert LL, Cariou A. Euro-pean Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 8.Initial management of acute coronary syndromes resuscitation. Resuscitation2015;95:263–76.
Kimi ne zaman anjiyoya gönderelim? • SDGD hastanın değerlendirilmesinden sonra;
• Nörolojik veya solunumsal eRyoloji şüphesi • Anjio öncesi veya sonrası bilgisayarlı tomografi
• Kardiyak eRyoloji şüphesinde • Önce anjio sonra beyin-‐toraks BT
• Travma veya kanama varlığında tüm vücut BT
• ICD • Ciddi sol ventriküler yetmezlik / Ventriküler aritmi / resüsitasyon • Yapısal kalp hastalığı veya herediter kardiyomiyopaRlerde • Taburculuk öncesi EFÇ…..gerekli ise ICD
ÖZET
• Hedeflenmiş vücut ısısı yöneRmi (HVIY) • 32-‐36 ◦C • Şoklanabilir riRmler….şoklanmayan riRmler
• En az 24 saat • Acil koroner anjiografi
• ST elevasyonu-‐LBBB, • Şüpheli kardiyovasküler eRyolojisi olan hemodinamik veya elektriksel anstabil non STEMI
• Belirgin kardiyak dışı sebep yoksa
Teşekkürler [email protected]