KAFA TABANI

KAFA TABANI CERRAHİSİNE BİR BAKIŞ

Dr. Ahmet Hamdi KEPEKÇİ(*)

Nörootoloji, özellikle cerrahi nörootoloji bebeklikten yetişkin çağa doğnı ilerlemektedir. Mikroskobundevreye girmesiyle birçok yeni cerrahi işlemlerin yapılıyor olması nörootolojiyi büyütmüş ve geliştirmiştir. Mikr0<.:crrahi becerisi arttıkça, nöro­otolojistlerin cerrahi tedavi usulleri de artacaktır.

Otolarengolog, baş-boyun cerrahı kafa tabanı­nı tutan lezyonların teşhis ve tedavi tekniğine aşinaolmalıdır. Nörootologlar, nörocerrahlar ve þÿ�b�a�_�-boyun cerrahları arasındaki diyalog sonucu bilgiler hızlı bir gelişme göstermiştir 25 yıl öncesine kadar inoperabl kabul edilen patolojik tabloları tedavi etmek mümkün olmaktadır (1 ) .

KAFA TABANININ CERRAHİ ANATOMİSİ: Kafa tabanının ayrınt1lı topografisi:Kafa tabanının inferior görünümü önde üst

kesici þÿ�d�i�_ile arkada oksipital kemiğin superior mıc­hal çizgisi ile, lateralde üst dişlerde kalarak zigoma­tik ark, onun posterior kökü ve mastoid çıkıntıdır.

llölge posterior, santral ve anterior diye ayrıla­bilir. Posterioı· bölüm, foramen magnumun anterior kenarı boyunca çizilen transvcrs bir çizgi ile santral bölgeden ayrılır. Santral ve anterior bölgeler arasın­daki sınır kesişim yeri se rt damağın poste rior sınırı­

dır. Posterior kafa tabanı; oksipital (müsküler) alanı kapsar.

Santral kafa tabanı ; alttaki kompartmanlara uyan farklı kemik bölümlere ayrılabilir. Bu da farin­geal, tubal nörovasküler, odituvar ve artiküler böl-geler ile infrate mporal fossayı içerir.

Anterior kafa tabanı; arkadaki bölümden d a ha alçak seviye üzerinde, sert damak ve alveolcr arklartarafından oluşturulur (2).

(*) Hase ki Hasta nesi KBB Kliniği

16

KAFA TABANI TÜMÖRLERİNE YAKLAŞIM Belki, hiçbir bölgenin tümörleri kafa tabanı

kadar tartışmalı değildir. Bu bölge tümörüyle karşı­laşan cerrah iki problemle uğraşır. İlki, kötü prog­nozlu bir hastada büyük deformite bırakan rezcksi­yonbrın kabul edilebilirliği, ikincisi, radyoterapiden sonraki, daha küçük girişimin birçok durumda

deforme edici olmadığı, fakat loka l iyileştirmenin

beklenenden daha az olacağıdır. Tedavi planı, sık­lıkla bu iki alternatifin karışımıdır (3).

SEREBELLOPONfİN AÇI VE KAFA TABANI­NA YAKLAŞIM

1- TRANSIABİRENTİN YAKLAŞIM İlk defa 1904 'te Panse tarafından yapılmasına

rağmen Wiliiam House'a kadar standart bir yaklaşım haline gelmedi . Küçük (l.5cm) ve orta (1.5 ile 3.0cm) boyutlu köşe tümörleri için kullanılır.

Avantajlar: 1-IKY İç kulak yoluna direkt yaklaşım 2- Vll. sinirin azami korunması,

Küçük tümörlerde %98 Orta büyüklüklerde %90 Büyüklerde %58

3- Minimalserebellar retraksiyon gerekir. Dezavantajları:

1- Tam işitme kaybı 2- büyük lezyonlara sınırlı yaklaşım

D- ORTA FOSSA YAKI.AŞIMI Bu yaklaşım işitmenin korunması düşünülen

küçük kanal iç i tümörler için kullanılır. Diğer uygu-lama alanları fasiyal sinir dekompresyonu, vestihu­le r sinir kesisi , total tcmporal kemik rezeksiyonu ve

K.B.B. POSTASI

petröz apekse yaklaşım. Avantajları:

1- IKY açılıncaya kadar yaklaşım çoğunlukla ekstra dural dır.

2-VII. sinirin korunması 3- Tümörün çıkartıldığı vakaların %50'sinde

işitmenin korunduğu rapor edilmiştir. Dezavantajları:

1- Küçük intrakanalikuler veya lcm'den küçük serebellopontin açı tümörlerine sınırlıdır.

2- SerebeJlopontin açıdaki kanamayı kontrol etmek zordur.

III- RETROLABİRENTİN YAKLAŞIM Vestibuler sinir kesisi, küçük serebollopontin,

açı tümörlerine yaklaşım ve mikrovasküler dekomp­resyon ile hemifasiyal spazmın tedavisinde kullanı­lır.

Avantajları:

VII. ve VIII. sinirin korunması Dezavantajları:

Tümörün çıkartılması için sınırlı yaklaşım.

iV-SUBOKSİPİTAL TRANSMEATAL YAKLAŞIM Bu nörocerrahi yaklaşım standartlaşmıştır.

IKY'nun ortaya konuluşu çevreleyen kemiğin araka yapısı turlanarak olmaktadšr.

Avantajları:

1- Geniş saha yaklaşım 2- İşitmenin korunmasıDezavantajları:

1- Hastanın dik pozisyonu hava . embolisinden dolayı morbiditeyi arttırır.

2- Maksimal serebellar retraksiyon gerekir, sonuç olarak infarkt potansiyeli ve önemli ödem gelişir. .

3- vıı. sinir, tümörün büyük bir kısmı çıkartılın­caya kadar görüİmeyebilir.

4- Falsiform kret'e dayanan tümörleri çıkarmak zordur. IKY'nu ortaya koymada zorluk ve vestibülün veya posterior kanalın açılması riski vardır. Bu yüz­den subtotal rezeksiyonlar daha yaygındır.

PETRÖZAPEKS YAKLAŞIMLARI: I. Orta kraniyal fossa n. Suboksipital III. Transsfenoid iV. Transkoklear

17

V. Infratemporal fossa Transkoklear Yaklaşım: Bu yaklaşım; porus akustilcusa medial, petröz

apeks ve beyin sapına anterior olarak kafa tabanına yaklaşımı sağlar.

InfraTemporal Fossa Yaklaşım.: Kafa tabanına ulaşmak için birçok değişilc cer­

rahi yöntem uygulanmıştır. Lateral yaklaşım bu sahada çalışan çoğu cerrahın son yıllarda tercih etti­ği tarzdır. Bu yöntemde en büyük zorluk uzun fasi­yal sinir trasesi boyunca sahanın orta ya konmasıdır. Fisch 1977'de sinirin anterior transpozisyon tekniği­ni gösterdi. Böylece internal karotis arter ve internal juguler veni koruyabilecek şekilde kafa tabanına lateral yaklaşım sağlanmıştır. Fisch, bu lateral yak­laşımın 3 varyantını tanımlamıştır. Bu yaklaşımlara infratemporal fossa yaklaşımı denmektedir.

3 yaklaşım ve modifikasyonları şunlardır: Tip A: Temporal kemiğe yaklaşım; petroz

apekse ulaşma kolaylığı da sağlar. Tip B: Basioksipit ve klivus'a yaklaşım şansı

vardır.

Tip C: Parasellar ve nazo farenkse yaklaşım sağlanır.

Netice: Kafa tabanının kompleks ve düzensiz osteolojisi

bu bölgede lokalize olan tümörleri ortaya koymadaki zorluğu gösterir. Preforme yollar ve vital nöral ve vas­küler yapılann varlığı bu cerrahi uğraşının zorluğunu izah eder. İlgili disiplinlerce birlikte ·geliştirilen · mikro­cerrahi teknikler, _şimdiye kadar rezeke edilemeyen patolojilerin iyileştirilmesinı sağlamıştır ( 4).

REFERANSI.AR (1) Housc, W. : Introduction, Part VI Skull Base. in:

Otolaryngology-Head and Neck Surgery. The C.V. Mosoy Company. St. Louis Toronto, 1986: 3367.

(2) Bailey, C.M. : Surgical anatomy of the skull base. in: Scott-Brown's Otolarynology, fift edition Butteıworth Co. Ltd. 1987:364.

(3) Pillsbury, H.C. : Skull Base Tumors. in: Operative Challenges in Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Ycar Book Medical Publishers,, ine. 1990: 185.

(4) Lee, K.J. : Neuratology and Skull Base Surgery. In: Esential Otolaryngology Head and Neck Surgery. flfth edition. Elsevler sclence Publishing Co. , Inc. 1991: 163-177.