käsihygieniaa terveydenhuoltoon

Käsihygieniaa terveydenhuoltoon• Sairaalainfektiot - määritelmä, esiintyminen ja ehkäisy• Käsihygienian historia ja tutkimus• Miten käsihygienia vaikuttaa sairaalainfektioiden

esiintymiseen?• Missä tilanteissa käsihygieniaa tulee noudattaa potilaan

hoidossa?• Mikä tuote valita käsihygieniaan?• Milloin kädet tulee pestä saippualla ja vedellä?• Miten kädet tulee desinfioida?• Voiko desinfektioaineet vahingoittaa ihoa?• ”tenttiosuus” yleisölle

Mikä on sairaalainfektio?

• Sairaalainfektio on paikallinen tai yleistynyt tila– aiheuttajana mikrobi tai sen toksiini– on saanut alkunsa sairaalahoidon aikana (>48-72 h)– voi ilmetä vasta sairaalasta poispääsyn jälkeen – voi olla seurausta edelliseltä sairaalajaksolta

• Kliiniset löydökset, mikrobiologia, radiologiset ja muut tutkimukset

• Kolonisaatio kliininen infektio• Endogeeninen tai eksogeeninen infektio

Sairaalainfektiot - esiintyminen

Sairaalainfektiot - esiintyminen• Tavallisimmat infektiot

– VTI, leikkausalueen infektiot, bakteremia ja pneumonia• >90 % esiintyy endeemisiä• Riski vaihtelee

– sairaaloittain 3-8 %• alue-, keskus- ja yliopisto- sairaalat

– erikoisaloittain 1-4 % • lasten- ja naistentaudit, sisätaudit, kirurgia

– potilasryhmittäin 10-40 % • tehohoito-, palovamma- ja leukemiapotilaat

Sairaalainfektiot - ehkäisy

• 1/3 sairaalainfektioista ehkäistävissä• Tehokas seuranta- ja torjuntaohjelma

– yksi hygieniahoitaja/250 vuodepaikkaa– aiheeseen perehtynyt lääkäri tai mikrobiologi– palaute raportoiville yksiköille– kirurgikohtainen palaute

Lähde: Haley RW et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals (SENIC project). Am J Epidemiol 1985;212:182-205

Sairaalainfektiot - seurannan tavoitteet

• Sairaalainfektioiden endeeminen ilmaantuvuus (perustaso) ja siinä tapahtuvat ajalliset muutokset – Epidemiat– Torjuntatoimien teho– Hoitokäytäntöjen muutos

• Ongelma-alueiden tunnistaminen – Esiintyvyyslukujen vertailu muiden sairaaloiden

kanssa• Henkilökunnan koulutus

Äitikuolleisuus, Lying-In synnytyssairaala, Wien, 1841-1850

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1841 1842 1843 1844 1845 1846 1847 1848 1849 1850

Vuosi

Äiti

kuol

leis

uus

(%)

I klinikka

II klinikka

Torjuntatoimet (käsidesinfektio)

Kädet

• Mikrobien lukumäärä käsissä vaihtelee 3.9 x 10³ ja 4.6 x 10⁶ välillä

• Mikrobifloora jaetaan kahteen osaan – Pysyvä eli normaalifloora – Vaihtuva floora

• Normaaliflooran mikrobit yleensä harmittomia• Vaihtuva floora voi sisältää taudinaiheuttajia

Normaalifloora

- pysyvä floora syvällä ihopoimuissa

- ei voida poistaa kokonaan tai pysyvästi

- difteroideja, stafylokokkeja- voi sisältää myös

taudinaiheuttajia esim. Staph. aureus (kantajia n. 25-30% ihmisistä)

- Staph. aureus on tavallinen haavainfektioiden aiheuttaja

Vaihtuva floora

- voi siirtyä henkilöstä toiseen- häviää joskus itsestään- käsihuuhde hävittää nopeasti- voi sisältää mitä tahansa

mikrobeja ja taudinaiheuttajia esim. MRSA, Klebsiella-, Acinetobacter- ja Serratia-lajit

Staphylococcus aureus

Kolonisaatio vai infektio: mikä on ero?

• Henkilö joka kantaa bakteeria, mutta jolla ei ole infektion oireita, on kolonisoitunut

• Infektoituneella potilaalla on infektion oireita• Bakteerit, jotka kolonisoivat potilaita, voivat aiheuttaa

myös infektion• Potilaita kolonisoivat bakteerit voivat levitä toisiin

potilaisiin hoitohenkilökunnan käsien välityksellä

~ bakteeri voi levitä vaikkei potilaalla ole infektiota ~

Jäävuori-ilmiö

Infektoituneet

Kolonisoituneet

Ympäristöpinnat voivat välittää tartuntoja

~ kontaminoituneet pinnat lisäävät ristikontaminaatiota ~Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with a VRE (+) Patient Environment. Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL.

X VRE-viljely positiivinen

Määritelmiä• Käsihygienia (hand hygiene)

– ne toimenpiteet, joilla pyritään vähentämään mikrobien siirtymistä henkilökunnan käsien välityksellä potilaasta toiseen, henkilökunnasta potilaaseen ja ympäristöstä potilaaseen tai henkilökuntaan

• Käsienpesu (hand washing)– Käsien pesu saippualla ja vedellä

• Käsien desinfektiohieronta, (hand disinfection, hygienic handrub) – Alkoholipitoisen desinfektioaineen hierominen käsiin

• Kirurginen käsidesinfektio– alkoholihuuhdetta hierotaan käsiin 3 minuutin ajan ennen leikkauksia tai muita

invasiivisia toimenpiteitä. Perinteistä ”kirurgista käsienpesua” (surgical hand wash) vedellä ja saippualla ei enää suositella

Käsihygenia ja sairaalainfektioiden esiintyminen

Runsaasti tutkimusnäyttöä siitä että käsihygienia vähentää sairaalainfektioiden ilmaantuvuutta

Historiallinen tutkimus: Ignar Semmelweis Tuoreet tutkimukset: Didier Pittet Kotimainen tutkimus: Varsinais-Suomen sairaanhoito-

piirin (VSSHP) sairaalahygieniaprojekti

Didier Pittet, Sveitsi, 1994-1997

• Käsihygieniakampanja– eri lähestymistapaa omaavat interventiomenetelmät

käsihygienian parantamiseksi• Käsihygienian toteutuminen nousi 48% 66%• Käsihuuhteen kulutus lisääntyi 3,5 l 15,4 l 1000

hoitopäivää kohti vuodessa• Sairaalainfektiot vähenivät 16,9% 9,9%

Käsihygieniakampanja, 1994-1997, Sveitsi

• Käsihygienian toteutuminen 46% 66% • Käsihuuhteiden kulutus 3,5 l 15,4 l per 1 000 hoitopäivää• Sairaalainfektioiden esiintyvyys 16,9% 9,9%• MRSA-tartunnat 2,16 0,93 episodia per 10 000 hoitopäivää• Muut samanaikaiset torjuntatoimet

– MRSA-riskiryhmien ja altistuneiden aktiiviseulonta • N=1 863 per vuosi > N=10 566 per vuosi

– Henkilökunnan koulutus• hygieniahoitajan osastokäynnit 1 x per viikko

– Kosketuseristys koko sairaalahoitojakso ja uudelleen sisäänoton yhteydessä

– MRSA-hälytysjärjestelmä

Käsihygieniakampanja, 1994-1997, Sveitsi

Pittet D et al. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Lancet 2000;356:1307-12

Didier Pittet, Sveitsi 1994-1997

www.hopisafe.ch

Käsihygienian parantaminen Varsinais-Suomen sairaalahygieniaprojektin avulla 3.9.2001 –

29.2.2004

projektin tavoitteena • käsihygienian tehostaminen, mittarina

käsihuuhdekulutusmäärän kasvaminen 10% vuodessa• hygieniakäytäntöjen yhdenmukaistaminen piirin

hoitolaitoksissa• sairaalainfektiofrekvenssin pieneneminen 5% ja

sairaalainfektiorekisteröinnin kattavuuden parantaminen

Lähde: Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin Sairaalahygienia ja infektioiden torjuntayksikkö

Käsihygienia interventiotKoulutus ja ohjaus yksiköittäin ja ammattikunnittain, palaute käsihuuhdekulutuksista

ja sairaalainfektioseurannoista yksiköittäinHygieniayhdyshenkilöiden kouluttaminen avainhenkilöiksi osastoilleHygieniakäytäntöjen kartoitukset, joista suullinen ja kirjallinen palaute yksikköönKäsihuuhteiden saatavuuden lisääminen mm. vuodekohtaiset annostelijatTietoiskut ja kampanjat• käsihygieniasta posterikilpailu• käsihygienian tehostamisstrategian suunnittelukilpailu• omien posterien suunnittelu • työterveyshuollon käsihygieniaprojekti iho-ongelmissa• erilaiset kokeilutOmat Intra- ja Internet –sivutUuden kirjallisen materiaalin luominenJulkinen tiedottaminenOpiskelijoiden ja uusien työntekijöiden systemaattinen kouluttaminenAmmattikorkeakoulun ym. laitosten kanssa toteutettavat yhteistyö-projektitLähde: Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin Sairaalahygienia ja infektioiden torjuntayksikkö

Käsihygienia –opas potilaille ja omaisille


Hygieniakäytäntöjen kartoituksen avulla ongelmakohtien selvittäminen

• pelot, asenteet käsihygieniassa: - alkoholin imeytyminen - Turun aluetyöturvallisuuslaitoksen lausunto: työperäinen etanolialtistuminen ei aiheuta toimintakyvyn heikkenemistä eikä elinvaurioita- käsitys käsihuuhteen kuivattavista ominaisuuksista -> työterveyshuollon kanssa toteutetusta käsien kunto –projektista tietoa käsien runsaasta pesemisestä-> ohjausta ja neuvontaa

• Kertakäyttökäsineiden tarpeettomaan käyttöön ja käsineiden huoltoon puututtiin, myös monikäyttöisten käsineiden huollossa oli puutteita


TYKSin käsihuuhteiden ja pesuneisteiden kulutusluvut (litroina)

vuosina 1990 – 2003

7274

7078

7295

7817

7345

7494

7213

6768

7562

7242

7155

1856

1346

2959

2848

2764

3210

3540

4667

5098

5658

5551

6181

77136419

6440

9946

7276

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

Käsihuuhde

Pesuneste


Käsihuuhteiden ja pesunesteiden kulutus / 1000 hoitopäivää

TYKSissä vuosina 1990 - 2003

05

101520253035404550

PESUNESTEKÄSIHUUHDE


Sairaalahygieniaprojektin tuloksia V-Suomen sairaanhoitopiirin sairaalahygieniaprojekti 2003

• Sairaalainfektiot vähenivät TYKSissä (2001-2003)14.9% → 11.5%

• Käsihuuhdekulutus lisääntyi TYKSissä vuodeosastoilla (2001-03)26,1 l → 45,2 l/ 1000 hp (+ 42.5 %)

26,1

45,2

14,9 13,4 13,110,3 11,5

31,3

05

101520253035404550

2001 2002 2003

käsihuuhdekulutus LITRAA/1000HOITOPÄIVÄÄsairaalainfektiot


Käsihygienian merkitys

• Kosketustartunta tavallisin tartuntatapa terveydenhuollon laitoksissa– Infektion saaminen terveydenhuollon laitoksissa (sairaalainfektiot)– Mikrobilääkeresistenssin leviäminen

• Tartunta leviää hoitohenkilökunnan käsien välityksellä potilaisiin joko suoraan tai välillisesti esimerkiksi kontaminoitujen pintojen kautta

• Käsihygieniaa parantamalla on saatu sairaalainfektioita vähenemään

Miksi käsihygienia ei toteudu terveydenhuollossa?

Käsidesinfektioaineet kuivattavat ihoa Lavuaarit on sijoiteltu huonosti tai niitä ei ole lainkaan Saippuaa ja paperipyyhkeitä huonosti saatavilla Kiire Henkilökunta alimitoitettu ja potilaita ylipaikoilla Potilaan tarpeet ovat etusijalla Henkilökunta on pienemmässä vaarassa saada oireinen

infektio kuin potilaat

Lähde: Pittet D, Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:381-386.

Milloin vesipesu? Milloin desinfektio?

Kädet pestään ennen desinfioitia vedellä ja saippualla vain silloin, kun ne ovat näkyvästi likaantuneet tai mahdollisesti tahriutuneet eritteillä

Muissa tilanteissa käytetään alkoholipohjaisia käsidesinfektioaineita

Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002; vol. 51, no. RR-16.

Käsidesinfektiota vaativia tilanteita…

• Ennen– Potilaskosketusta – Ennen suojakäsineiden pukemista– Ennen virtsakatetrin ja verisuonikatetrin laittoa tai käsittelyä

• Jälkeen– Potilaan ihon koskettelun – Eritekontaktin, rikkinäisen ihon, haavasidosten käsittelyn– Käsineiden poiston jälkeen


Mitä huomioida käsihuuhdetta valittaessa?

• Aineen tehokkuus• Hoitohenkilökunnan mielipide

– Tuotteen ominaisuudet– Ihon ärsytys ja/tai kuivumisoireet

• Aineen saatavuus• Pakkausmuoto• Hinta


EU-standardit ja käsidesinfektio• EN 1500

- Euroopassa käytetty menetelmä tuotteen tehokkuuden testauksessa

- testimikrobina E. coli (kädet kontaminoidaan liuoksella ja annetaan kuivua)

- viljelynäytteet otetaan ennen ja jälkeen käsien desinfektion (vertailu aineena isopropanoli 60% 2x30 sekunnin hieronta)

• prEN 12054- käytetään neljää eri testimikrobia - aineen aikaansaaman mikrobivähentymän vaadittu määrä

riippuu tuotteen tulevasta käyttötarkoituksesta

Eri käsihygieniatuotteiden tehokkuus

Hyvä Parempi Paras

Tavallinen saippua

Antimikrobinen saippua

Alkoholipohjainen käsihuuhde

ENNEN KÄSIEN DESINFEKTIOTA

KÄSIEN DESINFEKTION JÄLKEEN

Käsihygieniatuotteiden kyky alentaa mikrobimääriä käsissä

Lähde: Hosp Epidemiol Infect Control, 2nd Edition, 1999.

0.0

1.0

2.0

3.0 0 60 180 minuuttia

0.0

90.0

99.0

99.9log%

Bak

teer

ien

vähe

nem

inen

Alkoholipohjainen käsihuuhde(70% isopropanoli)

Antimikrobinen saippua(4% klooriheksidiini)

Tavallinen saippua

Aika desinfektion jälkeen

Perustaso

Käsihygienian toteutuminen sairaaloissa

1. Gould D, J Hosp Infect 1994;28:15-30. 2. Larson E, J Hosp Infect 1995;30:88-106. 3. Slaughter S, Ann Intern Med 1996;3:360-365. 4. Watanakunakorn C, Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:858-860. 5. Pittet D, Lancet 2000:356;1307-1312.

Vuosi Käsihygienian Tutkimusaluetoteutuminen

1994 (1) 29% koko sairaala ja teho-osasto

1995 (2) 41% koko sairaala

1996 (3) 41% teho-osasto



0123456

Baseline 2 weeksAlcohol rub Soap and water

15171921232527

Baseline 2 weeksAlcohol rub Soap and water

Ihon kosteuspitoisuusIhon kunto itse ilmoitettunaKuiva iho

Terve iho Kuiva iho

Terve iho

Alkoholipohjaisen käsidesinfektion vaikutus ihon kuntoon

~ Alkoholipohjainen desinfektioaine vahingoittaa ihoa vähemmän ~

Boyce J, Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21(7):438-441.

Perustaso 2 viikon kuluttua Perustaso 2 viikon kuluttua

käsidesin-fektioaine

Vesi-saippuapesu käsidesin-fektioaine

Vesi-saippuapesu

Käsihygieniaan kuluva aika:yksi hoitaja työvuoron aikana

Käsien pesu vedellä ja saippualla: 56 minuuttia

– Seitsemän (60 sekuntia) pesua tunnissa

Käsien desinfektio: 18 minuuttia– Seitsemän (20 sekuntia) desinfektio kertaa tunnissa

Voss A and Widmer AF, Infect Control Hosp Epidemiol 1997:18;205-208.

~ Käsidesinfektio säästää aikaa ~

Tekniikka

• Käsien desinfektiohieronta– Riittävä määrä hierotaan kauttaaltaan käsiin – Annetaan kuivua

• Käsienpesu – Kädet kostutetaan ja käytetään saippuaa vähintään 15

sekunnin ajan– Kädet huuhdotaan ja pyyhitään kertakäyttöpyyhkeisiin– Kertakäyttöpyyhettä apuna käyttäen suljetaan

vesihana


Infektioiden esiintyvyys: kirurginen käsienpesu vs. käsidesinfektio

Parienti et al. JAMA 2002: 288(6);722-27.

Leikkausalueen infektioiden lkm per leikkauksien lkm (%)

Samanarvoisuus 2-testillä

Puhtausluokka Käsienpesu Käsien desinfektio (p-arvo)

Puhdas 29/1485 (1.9) 32/1520 (2.1) 16.0 (<0.001)

Puhdas-kontaminoitunut

24/650 (3.7) 23/732 (3.1) 1.9 (0.09)

Kaikki 53/2135 (2.5) 55/2252 (2.4) 19.5 (<0.001)

Alkoholi ja paloturvallisuus

• Alkoholit ovat helposti syttyviä• Alkoholipohjaiset käsidesinfektioaineet on säilytettävä

paikassa, jossa syttymisvaaraa ei ole• Eurooppa: syttymistapaukset harvinaisia• Yhdysvalloista raportoitu yksi syttymistapaus• Käytä ainetta oikein: Anna aineen kuivua käsiin!


Ihon hoito

• kosteusvoiteitten käyttö on tärkeää• Henkilökunnan tulee olla tietoisia saippuan

kuivattavasta vaikutuksesta ja vastaavasti käsidesinfektioaineisiin lisätyn ihonhoitoaineen eduista


Kynnet, tekokynnet, sormukset, kellot

• Kynnet tulee pitää lyhyenä• Tekokynsiä ei tule käyttää hoitotyössä lainkaan• Sormukset ja kellot estävät käsihygienian kunnollisen

toteutumisen


Yhteenveto alkoholipohjaisista käsidesinfektioaineista: Mitä etua on niiden käytöstä?

• Vaatii vähemmän aikaa• On tehokkaampaa kuin vesi-saippuapesu • Helpommin saatavilla kuin käsienpesualtaat• Vahentää bakteerien määrää käsissä• Parantaa ihon kuntoa, jos mukana on

glyseroli

Toimenpiteitä, jotka edistävät käsihygienian toteutumista

• Tee hyvästä käsihygieniasta yksikkösi laatukriteeri• Varmista, että käsidesinfektioaineet ovat helposti

kaikkien saatavilla • Käytä erilaisia annostelijoita tarpeen mukaan;

dispensopakkaukset, pumppupullot, taskupullot, seinätelineet, sängynpäätytelineet jne.


Toteutumisen varmistaminen

• Tarkkaile ja kirjaa käsihygienian toteutumista potilastyössä

• Anna palautetta käsihygienian toteutumisesta henkilökunnalle

• Tarkkaile käsidesinfektioaineen kulutusta ja suhteuta kulutus 1000 hoitopäivään

• Tarkkaile tekokynsien käyttöä laitoksessasi


Käsineiden käyttö

• Käytä käsineitä kun on riski kontaminoitua eritteillä • Poista käsineet potilaan hoidon jälkeen• Käytä samoja käsineitä vain yhden potilaan hoidossa• Vaihda käsineet, mikäli siirryt saman potilaan hoidossa

likaisesta puhtaaseen• Älä pese tai desinfioi käsineitä


Mikä on tärkein yksittäinen syy noudattaa hyvää käsihygieniaa?

1. Poistaa näkyvä lika käsistä

2. Estää bakteerien kulkeutuminen kotoa sairaalaan

3. Estää bakteerien kulkeutuminen sairaalasta kotiin

4. Ehkäistä sairaalainfektioita

Kuinka usein desinfioit kätesi jos kosket potilaan ehjää ihoa esim.

verenpaineen mittaus?

1. Aina

2. Usein

3. Joskus

4. En koskaan

1. Aina

2. Usein

3. Joskus

4. En koskaan

Kuinka usein desinfioit kätesi jos kosket potilaan ehjää ihoa esim.

verenpaineen mittaus?

Arvioi kuinka usein käytät käsidesinfektioainetta potilaan tai

kontaminoitujen ympäristöpintojen koskettamisen jälkeen?

1. 25%

2. 50%

3. 75%

4. 90%

5. 100%

1. 25%

2. 50%

3. 75%

4. 90%

5. 100%

Arvioi kuinka usein käytät käsidesinfektioainetta potilaan tai

kontaminoitujen ympäristöpintojen koskettamisen jälkeen?

Mitä käsihygieniamenetelmää sinä käytät?

1. Vesi-saippua pesu

2. Vesi-saippuapesu ja käsien desinfektio

3. Käsien desinfektio




Mikä menetelmä on tehokkain bakteerien tappaja?

Mikä menetelmä vahingoittaa vähiten käsiäsi?




Kuinka paljon aikaa teho-osaston hoitaja säästää käsidenfektion

avulla verrattuna vesi-saippuapesuun?

1. 15 minuuttia

2. 30 minuuttia

3. 1 tunti

4. 2.5 tuntia

1. 15 minuuttia

2. 30 minuuttia

3. 1 tunti

4. 2.5 tuntia

Kuinka paljon aikaa teho-osaston hoitaja säästää käsidenfektion

avulla verrattuna vesi-saippuapesuun?

Sairaalaperäiset mikrobit ovat usein vastustuskykyisiä

alkoholille.

1. Täysin samaa mieltä

2. Samaa mieltä

3. En osaa sanoa

4. Eri mieltä

5. Täysin eri miltä


2. Samaa mieltä

3. En osaa sanoa

4. Eri mieltä

5. Täysin eri mieltä

Sairaalaperäiset mikrobit ovat usein vastustuskykyisiä

alkoholille.

Kun hoitaja koskettaa sellaista potilasta, joka on kolonisoitunut muttei infektoitunut resistentillä

mikrobilla (esim. MRSA, VRE) hoitajan kädet muuttuvat tartuntaa levittäväksi lähteeksi.


2. Samaa mieltä

3. En osaa sanoa

4. Eri mieltä



2. Samaa mieltä

3. En osaa sanoa

4. Eri mieltä


Kun hoitaja koskettaa sellaista potilasta, joka on kolonisoitunut muttei infektoitunut resistentillä

mikrobilla (esim. MRSA, VRE) hoitajan kädet muuttuvat tartuntaa levittäväksi lähteeksi.

Työkaveri, joka tutkii MRSA-potilasta ja lainaa kynääni noudattamatta käsihygieniaohjeita, kontaminoi

kynäni MRSA:lla.


2. Samaa mieltä

3. En osaa sanoa

4. Eri mieltä



2. Samaa mieltä

3. En osaa sanoa

4. Eri mieltä


Työkaveri, joka tutkii MRSA-potilasta ja lainaa kynääni noudattamatta käsihygieniaohjeita, kontaminoi

kynäni MRSA:lla.

Kuinka usein käytät käsidesinfektioainetta kun olet

koskettanut potilaan lähellä olevia ympäristöpintoja esim.

sängynlaidat?1. Aina

2. Usein

3. Joskus

4. En koskaan

1. Aina

2. Usein

3. Joskus

4. En koskaan

Kuinka usein käytät käsidesinfektioainetta kun olet

koskettanut potilaan lähellä olevia ympäristöpintoja esim.

sängynlaidat?

Tekokynsien käyttö on riski potilasturvallisuudelle.


2. Samaa mieltä

3. En osaa sanoa

4. Eri mieltä



2. Samaa mieltä

3. En osaa sanoa

4. Eri mieltä


Tekokynsien käyttö on riski potilasturvallisuudelle.

Voiko muotiseikat aiheuttaa vaaraa potilaalle?

ARTIFICIAL

POLISHEDNATURAL

Edel et. al, Nursing Research 1998: 47;54-59

Älä käytä tekokynsiä hoitotyössä. Vältä myös kynsilakan käyttöä.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

osuu

s, jo

ilta

löyt

yi g

ram

-neg

atiiv

isia

ba

ktee

reita

(%)

Luonnolliset kynnet (N=31)

Tekokynnet (n=27)

Lakatut kynnet (n=31)

käsihygieniaa terveydenhuoltoon

Documents