JOURNAL READING

RISK OF UTERINE RUPTURE DURING LABOR AMONG WOMEN

WITH A PRIOR CESAREAN DELIVERY

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat

Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian Ilmu Kandungan dan Kebidanan RSI Sultan Agung Semarang

Pembimbing :

dr. Gunawan K, Sp.OG

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2015

Risiko Ruptur Uteri Selama Persalinan Antara Wanita Dengan

Kelahiran Sesar Sebelumnya

ABSTRAK

Latar belakang

Setiap tahun di Amerika Serikat, sekitar 60 persen wanita dengan bedah caesar sebelum

pengiriman yang hamil lagi mencoba tenaga kerja. Kekhawatiran tetap ada bahwa percobaan

kerja dapat meningkatkanrisiko ruptur uterus, suatu kandungan jarang namun serius

komplikasi.

Metode

Kami melakukan berbasis populasi, retrospektif analisis kohort menggunakan data dari

semua primipara wanita yang melahirkan bayi tunggal hidup dengan operasi caesar di rumah

sakit sipil di Washington Negara dari tahun 1987 sampai 1996 dan yang disampaikan kedua

anak tunggal selama periode yang sama (total 20.095 perempuan). Kami menilai risiko ruptur

uteri untuk pengiriman dengan onset persalinan spontan, orang-orang dengan tenaga kerja

yang disebabkan oleh prostaglandin, dan orang-orang di mana tenaga kerja diinduksi dengan

cara lain; ini tiga kelompok pengiriman dibandingkan dengan diulang sesar tanpa persalinan.

Hasil

Rahim pecah terjadi pada tingkat 1,6 per 1000 antara perempuan dengan sesar berulang

tanpa tenaga kerja (11 wanita), 5,2 per 1.000 pada wanita dengan onset persalinan spontan

(56 wanita), 7,7 per 1000 antara wanita yang kerja diinduksi tanpa prostaglandin (15 wanita),

dan 24,5 per 1.000 antara perempuan dengan tenaga kerja prostaglandin diinduksi (9

perempuan). Dibandingkan dengan risiko pada wanita dengan sesar berulang tanpa kerja,

ruptur uteri lebih mungkin di antara perempuan dengan spontan awal persalinan (risiko

relatif, 3,3; kepercayaan 95 persen Interval, 1,8-6,0), induksi ersalinan tanpa prostaglandin

(risiko relatif, 4,9; 95 persen interval kepercayaan, 2,4-9,7), dan induksi dengan prostaglandin

(risiko relatif, 15,6; 95 persen interval kepercayaan, 8,1 untuk 30,0).

Kesimpulan

Untuk wanita dengan satu sesar sebelum pengiriman, risiko ruptur uteri adalah lebih tinggi di

antara mereka yang persalinan diinduksi dibandingkan mereka dengan sesar berulang tanpa

kerja. Buruh diinduksi dengan prostaglandin menganugerahkan risiko tertinggi.

(N Engl J Med 2001; 345: 3-8.)

Dari Pusat Penelitian Kesehatan, Departemen Perempuan dari Keluarga dan Anak

Keperawatan, Sekolah Keperawatan (ML-R.), Departemen Epidemiologi, Fakultas Kesehatan

Masyarakat dan Kedokteran Komunitas (VLH), Departemen Obstetri dan Ginekologi,

Fakultas Kedokteran (TRE), dan Departemen Pelayanan Kesehatan, Fakultas Kesehatan

Masyarakat dan Masyarakat Kedokteran (ML-R., DPM), University of Washington, Seattle.

Alamat mencetak ulang permintaan untuk Dr Lydon-Rochelle di Pusat Wanita

Penelitian kesehatan, Mailstop 357.262, Universitas Washington, Seattle, WA 98195-7262,

atau minot@u.washington.edu. ACH tahun di Amerika Serikat, sekitar 60 persen wanita

dengan bedah caesar sebelum pengiriman memiliki sidang tenaga kerja dalam berikutnya

kehamilan. Kekhawatiran tetap ada bahwa percobaan kerja dapat meningkatkan risiko

komplikasi maternal dibandingkan dengan kelahiran sesar pilihan. Komplikasi seperti

termasuk ruptur uterus, yang jarang tapi serius dan dapat mengakibatkan histerektomi,

urologi cedera, kebutuhan untuk transfusi darah, kematian ibu, dan komplikasi perinatal,

termasuk gangguan neurologis dan kematian. 1-4

Studi berbasis populasi hubungan antara percobaan kerja dan ruptur uterus memiliki

metodelogi keterbatasan dan telah menghasilkan temuan yang tidak konsisten. Sebuah studi

di Nova Scotia, Kanada, melaporkan bahwa percobaan kerja tidak bermakna dikaitkan

dengan uterus pecah; Namun, dalam penelitian itu, terlalu sedikit perempuan memiliki ruptur

uterus untuk memberikan hasil yang berarti. 2 Di Sebaliknya, studi di Swiss dan California

menunjukkan risiko secara signifikan lebih tinggi dari ruptur uteri antara wanita yang

menjalani percobaan kerja dari kalangan wanita dengan kelahiran sesar pilihan diulang.

1,5 Namun, penelitian ini tidak mengontrol paritas atau jumlah sesar sebelumnya. Tambahan

lagi, meskipun tingkat induksi persalinan pada wanita dengan sesar sebelumnya telah

meningkat, tidak satupun dari studi ini dibedakan risiko rahim pecah terkait dengan

percobaan kerja dengan induksi tenaga kerja dari yang tanpa induksi.6 Kami menggunakan

seluruh negara bagian terkait kelahiran-sertifikat dan rumah sakit-discharge Data untuk

memeriksa risiko ruptur uterus terkait dengan onset persalinan spontan, induksi

persalinantidak melibatkan prostaglandin, induksi persalinan dengan prostaglandin, dan sesar

berulang tanpa tenaga kerja antara perempuan dengan satu sesar sebelumnya.

METODE

Studi Desain

Kami melakukan berbasis populasi, analisis kohort retrospektif menggunakan data

yang diperoleh dari Washington State Lahir Acara Rekam Database. Data base ini

menghubungkan lebih dari 95 persen dari akta kelahiran di Washington State dengan ibu dan

bayi catatan dari Discharge Rumah Sakit Komprehensif Sistem Pelaporan untuk rawat inap

terkait dengan pengiriman. Kohort ini termasuk semua wanita primipara yang melahirkan

bayi tunggal hidup dengan operasi caesar di rumah sakit sipil di Washington dari Januari

1, 1987, sampai dengan 31 Desember 1996, dan yang disampaikan kedua tunggal anak di

Washington selama periode yang sama (total dari 20.525 perempuan). Karena variabel

menunjukkan bahwa perempuan memiliki operasi caesar kedua tanpa kerja ("tidak ada sesar

berulang kerja ") tidak ditambahkan ke akte kelahiran sampai tahun 1989, kami dikecualikan

430 wanita yang memiliki pengiriman kedua sebelum 1989. Setelah pengecualian, 20.095

subyek tetap untuk analisis. Demografis variabel berasal dari akta kelahiran pertama dan

kedua, informasi tentang pembayar dari hospitalization- ibu dan bayi Data debit untuk

pengiriman kedua, dan informasi medis dari ibu dan bayi di rumah sakit-discharge data dan

kelahiran sertifikat untuk kedua pengiriman. Studi ini disetujui oleh Human Subyek Komite

Ulasan di University of Washington, Seattle, dan Dewan Human Ulasan Penelitian di

Washington Departemen Luar Negeri Kesehatan, Olympia.

Definisi

Rumah sakit diklasifikasikan sebagai tingkat III (memberikan perawatan tersier,

dengan layanan perinatal lengkap), tingkat II (dengan setidaknya 500 kelahiran

per tahun, dengan dokter kandungan-papan bersertifikat dan dokter anak pada staf,

dan menyediakan perawatan menengah baru lahir), atau tingkat I (memiliki lisensi

Unit kandungan, dengan kurang dari 500 kelahiran per tahun atau tanpa

satu atau lebih kriteria tingkat II).

Pengiriman Sebuah diklasifikasikan sebagai sesar berulang tanpa

tenaga kerja jika "ulangi sesar tidak ada pekerja" diperiksa pada akta kelahiran

dan jika prosedur atau diagnosis kode terkait tenaga kerja dari Internasional

Klasifikasi Penyakit, Revisi Kesembilan, Modifikasi Klinis (ICD-9-CM) 7 tidak tercatat di

rumah sakit-discharge bentuk. Buruh dianggap telah diinduksi jika "induksi

tenaga kerja "diperiksa pada akte kelahiran atau jika ada ICD-9-CM medis induksi prosedur

atau diagnosis kode tercatat di data rumah sakit-discharge. Tenaga kerja diinduksi

diklasifikasikan sebagai induksi persalinan dengan prostaglandin jika kode prosedur ICD-9-

CM 96.49 tercatat pada formulir rumah sakit-discharge. Semua tenaga kerja diinduksi lainnya

diklasifikasikan sebagai induksi persalinan tanpa prostaglandin. Menurut untuk kriteria ini,

ada 6980 wanita yang telah berulang sesar tanpa tenaga kerja (34,7 persen), 1960 perempuan

yang memiliki induksi persalinan tanpa prostaglandin (9,8 persen), 366 wanita yang memiliki

induksi persalinan dengan prostaglandin (1,8 persen), dan 10.789 wanita yang memiliki onset

persalinan spontan (53,7 persen) yang tersedia untuk analisis. Rahim pecah dianggap

telah terjadi jika kode diagnosis ICD-9-CM 665,0 atau 665,1 itu direkam pada bentuk rumah

sakit-discharge.

Analisis statistik

Untuk menilai risiko ruptur uteri berhubungan dengan onset spontan persalinan,

induksi persalinan tanpa prostaglandin, dan induksi tenaga kerja dengan prostaglandin,

dibandingkan dengan bedah caesar berulang pengiriman tanpa tenaga kerja, kami

menggunakan rasio tingkat Mantel-Haenszel untuk memperkirakan risiko relatif dan interval

kepercayaan persen 95.8 Interaksi antara status kerja ibu di pengiriman kedua

dan jenis insisi uterus pada persalinan pertama dan tahun dari pengiriman kedua dinilai oleh

tes kemungkinan-rasio, dengan nilai P di bawah 0,05 yang menunjukkan signifikansi statistik.

Tidak ada yang signifikan interaksi ditemukan. Berikut variabel, dilaporkan pada saat

pengiriman kedua, diperiksa untuk kemungkinan pembaur efek dalam semua analisis: usia

ibu; ras atau latar belakang etnis; status pernikahan; status merokok selama kehamilan;

kehadiran atau tidak adanya diabetes mellitus yang sudah ada sebelumnya, hipertensi kronis,

moderat sampai berat preeklamsia, dan herpes genital; interval antara pengiriman; pembayar;

tingkat rumah sakit; berat badan lahir bayi dan estimasi usia kehamilan; ada atau tidak adanya

presentasi bokong; dan ada atau tidak adanya plasenta previa. Variabel dianggap menjadi

pembaur jika inklusi mereka mengubah model relatif risiko ruptur uteri pada pengiriman

kedua terkait dengan kategori tenaga kerja-status dengan 10 persen atau lebih. Dengan

kriteria ini, tidak ada variabel yang dianggap memalukan model.

Karena misoprostol diperkenalkan ke dalam praktek kandungan untuk induksi

persalinan di Washington pada tahun 1996 dan telah dikaitkan dengan risiko yang lebih

tinggi dari ruptur uterus, kami membandingkan risiko ruptur uteri terkait dengan tenaga kerja

prostaglandin diinduksi dengan yang terkait dengan sesar berulang tanpa tenaga kerja, dengan

stratifikasi menurut tahun kelahiran (sebelum 1996 atau selama 1996). Karena induksi

prostaglandin dapat digunakan secara berbeda berdasarkan apakah ada kondisi kesehatan

kronis atau perinatal - yang mungkin, di mengubah, secara independen terkait dengan

pecahnya rahim - kami melakukan analisis sekunder terbatas pada 18.419 wanita tanpa

diabetes mellitus, hipertensi kronis, sedang sampai berat preeklampsia, presentasi sungsang,

herpes genital, atau plasenta previa (91,7 persen). Karena sayatan bedah caesar rahim vertikal

sebelum dapat juga mempengaruhi risiko seorang wanita dari ruptur uterus, kami melakukan

analisis terbatas pada 19.822 wanita (98,6 persen) tanpa vertikal insisi uterus sesar pada

pengiriman pertama. Akhirnya, karena beratnya ruptur uterus tidak dapat ditentukan dari

diagnostik Kode, kami menguji frekuensi diagnosis postpartum yang dipilih komplikasi pada

wanita dengan dan tanpa ruptur uterus. Perbedaan antara kedua kelompok dibandingkan

dengan penggunaan dari Mantel-Haenszel uji chi-square. Karena frekuensi komplikasi

postpartum rendah, itu tidak mungkin untuk mengevaluasi hubungan antara status tenaga

kerja dan komplikasi tertentu rahim pecah.

HASIL

Karakteristik demografi dan perinatal di waktu pengiriman kedua yang serupa di

antara perempuanBdengan onset persalinan spontan dan wanita dengan tidak ada percobaan

kerja (Tabel 1). Wanita yang menjalani induksi tanpa prostaglandin lebih mungkin

dibandingkan wanita yang tidak memiliki percobaan kerja untuk memberikan bayi

Diperkirakan usia kehamilan yang lebih dari 42 minggu. Wanita yang menjalani induksi

prostaglandin kurang mungkin untuk memberikan dalam waktu dua tahun pengiriman

pertama mereka dan lebih mungkin untuk memberikan pada tingkat Rumah sakit II daripada

wanita yang tidak punya percobaan kerja. The frekuensi kondisi medis dan komplikasi

kehamilan bervariasi secara substansial antara kelompok-kelompok (Tabel2). Wanita yang

memiliki onset persalinan spontan secara signifikan lebih mungkin dibandingkan dengan

perempuan tanpa trial tenaga kerja untuk memiliki diabetes mellitus, hipertensi kronis,

preeklamsia, presentasi sungsang, herpes genital, atau plasenta previa. Wanita dengan induksi

tanpa prostaglandin secara signifikan lebih mungkin dibandingkan wanita yang tidak

menjalani persalinan memiliki sungsang presentasi, herpes genital, atau plasenta previa.

Akhirnya, wanita dengan induksi prostaglandin secara signifikan kurang cenderung memiliki

presentasi sungsang atau herpes genital daripada wanita yang tidak menjalani persalinan.

Dalam kohort penelitian kami, ruptur uteri rumit 4,5 pengiriman kedua tunggal per

1000 (91 perempuan). Rahim pecah terjadi pada tingkat 1,6 per 1.000 antara perempuan

dengan sesar berulang tanpa tenaga kerja (11 wanita), 5,2 per 1.000 pada wanita

dengan onset persalinan spontan (56 wanita), 7,7 per 1000 antara wanita yang kerja diinduksi

tanpa prostaglandin (15 wanita), dan 24,5 per 1.000 antara perempuan dengan tenaga kerja

prostaglandin diinduksi (9 perempuan). Wanita dengan onset persalinan spontan

lebih mungkin dibandingkan perempuan yang tidak menjalani tenaga kerja untuk memiliki

ruptur uterus (risiko relatif, 3,3; 95 persen interval kepercayaan, 1,8-6,0) (Tabel 3). A lebih

besar risiko relatif diamati di antara perempuan dengan Terimbas tenaga kerja tanpa

prostaglandin (risiko relatif, 4,9; 95 persen interval kepercayaan, 2,4-9,7), dan khususnya

orang-orang dengan tenaga kerja yang disebabkan oleh prostaglandin (risiko relatif, 15,6; 95

persen interval kepercayaan, 8,1 untuk 30,0). Bagi wanita melahirkan sebelum misoprostol

menjadi umumnya tersedia pada tahun 1996, risiko relatif ruptur uteri berhubungan dengan

prostaglandin-induced tenaga kerja adalah 14,1 (95 persen interval kepercayaan, 6,1 untuk

33,0). Risikonya adalah serupa di antara wanita yang memberi lahir pada tahun 1996 (risiko

relatif, 12,2; kepercayaan 95 persen Interval, 3,4-39,6). Perkiraan risiko untuk

ruptur uteri berhubungan dengan spontan atau diinduksi tenaga kerja tidak material berubah

ketika kita dikecualikan wanita dengan diabetes mellitus, hipertensi kronis, preeklamsia,

presentasi bokong, genital herpes, atau plasenta previa (data tidak ditampilkan). Di sana

tidak ada ruptur uterus antara 272 wanita dengan insisi vertikal sebelumnya, dan hasilnya

tidak berubah ketika data pada perempuan ini dikeluarkan (data tidak ditampilkan). Wanita

dengan ruptur uterus yang secara signifikan lebih mungkin dibandingkan dengan perempuan

tanpa rahim pecah memiliki komplikasi postpartum (Tabel 4).

PEMBAHASAN

Dalam penelitian kohort longitudinal 20.095 wanita yang pengiriman pertama dari

anak tunggal adalah dengan bedah caesar pengiriman, percobaan tenaga kerja di pengiriman

kedua dikaitkan dengan peningkatan yang signifikan dalam risiko ruptur uteri. Resiko pecah

meningkat oleh faktor sekitar tiga pada wanita dengan spontan tenaga kerja; Namun, tingkat

ruptur uteri antara wanita-wanita ini masih cukup rendah. Risiko ruptur uteri adalah tertinggi

di antara wanita yang kerja diinduksi, terutama ketika diinduksi oleh prostaglandin.

Temuan kami konsisten dengan hasil dua Studi cross-sectional, yang menunjukkan

peningkatan risiko ruptur uteri dengan percobaan kerja pada wanita dengan operasi caesar

sebelumnya. 1,5 Sebuah studi di negeri Swiss, yang termasuk 92 ruptur rahim, diamati

dua kali lipat risiko pada wanita dengan percobaan kerja, dibandingkan dengan mereka yang

menjalani elektif diulang sesar. 1 Risiko yang sama yang ditemukan dalam analisis kohort

California yang digunakan 1995 data rumah sakit-debit di seluruh negara bagian, di mana 393

rahim pecah dilaporkan. 5 Satu kohort longitudinal Studi di Nova Scotia diperkirakan bahwa

risiko relatif ruptur uteri berhubungan dengan percobaan kerja, dibandingkan dengan

kelahiran sesar pilihan diulang, adalah 5.2, tapi hanya 11 wanita memiliki ruptur uterus, dan

peningkatan ini risiko tidak signifikan. 2 Tak satu pun dari mereka studi meneliti efek induksi

persalinan pada risiko ruptur uteri berhubungan dengan percobaan tenaga kerja. Tiga seri

kasus sebelum melaporkan peningkatan ruptur uteri pada wanita dengan kelahiran sesar

sebelum yang dalam kedua pengiriman tenaga kerja diinduksi oleh prostaglandins.9-11

Namun, penelitian ini tidak termasuk kelompok perbandingan wanita yang kedua

pengiriman yang dengan operasi caesar tanpa kerja.

Dalam studi sebelumnya, informasi tentang percobaan kerja didasarkan pada dokter-

survei atau rumah sakit-discharge data saja, dan status tenaga kerja mungkin telah kesalahan

klasifikasi. Informasi dalam penelitian ini berasal dari terkait kelahiran-sertifikat dan rumah

sakit-discharge Data -pendekatan yang meningkatkan akurasi dan kelengkapan data pada

diagnosis kandungan dan procedures.12 Penggunaan longitudinal terkait data yang ibu set

juga memungkinkan kita untuk menggunakan kohort seluruh negara perempuan dengan satu

sesar sebelum yang memiliki kedua pengiriman tunggal selama periode 10-tahun; metode ini

memastikan bahwa jumlah mata pelajaran yang memadai untuk pemeriksaan hasil langka.

Karena semua tingkatan rumah sakit di seluruh negara bagian dimasukkan, temuan kami

mewakili berbagai pengaturan rumah sakit.

Data yang diperoleh dari statistik vital dan administrasi catatan mungkin terbatas

dalam kelengkapan dan akurasi yang coding data kandungan. Namun, sebelumnya Penelitian

telah menunjukkan bahwa 99,8 persen dari sesar diklasifikasikan dengan benar ketika Negara

Washington terkait kelahiran-sertifikat dan rumah sakit-discharge file yang Ketidakakuratan

used.12 dalam pengukuran paparan mungkin, namun; penelitian sebelumnya menemukan

bahwa hanya 72 persen wanita dengan induksi persalinan yang benar diklasifikasikan dalam

Birth Acara Washington State Rekam Database, dan tidak ada penelitian telah melaporkan

pada ketepatan klasifikasi eksposur lainnya groups.12 Meskipun demikian, karena rekaman

tenaga kerja Status tidak mungkin bergantung pada status uterus-pecah, kesalahan klasifikasi

apapun akan acak dan akan demikian menyebabkan meremehkan risiko yang terkait dengan

tenaga kerja. Meskipun kita tidak bisa mendokumentasikan keakuratan coding untuk ruptur

uterus, tingkat diamati dari uterus pecahnya 4,5 per 1.000 wanita dengan sebelum sesar

konsisten dengan hasil lainnya Studi (kisaran, 3,2 per 1.000-6,4 per 1000) .1,3,5

Selain itu, peningkatan frekuensi postpartum merugikan komplikasi pada wanita dengan

diagnosis dari rahim pecah menunjukkan bahwa kode diagnosis ini secara klinis bermakna.

Kami tidak memiliki informasi tentang jenis-jenis dan dosis prostaglandin digunakan,

dan oleh karena itu kita bisa tidak mengevaluasi efek dari persiapan yang berbeda. Meskipun

American College of Obstetricians dan Gynecologists menyarankan saat ini terhadap

penggunaan misoprostol pada wanita dengan operasi rahim sebelumnya, karena

dilaporkan peningkatan frekuensi rahim pecah, prostaglandin analog ini mungkin telah

digunakan selama 1996, tahun terakhir dari penelitian kami period.11,13 Namun, pengamatan

bahwa risiko pecahnya terkait dengan tenaga kerja prostaglandin diinduksi meningkat

di tahun-tahun sebelumnya misoprostol tersedia menunjukkan bahwa persiapan ini saja tidak

bisa memiliki bertanggung jawab atas peningkatan risiko dilihat dengan prostaglandin

menggunakan.

Peningkatan risiko ruptur uterus mungkin disebabkan faktor selain statusnya tenaga

kerja pada pengiriman kedua antara wanita dengan kelahiran sesar sebelumnya, dan

faktor-faktor ini juga dapat mempengaruhi keputusan untuk melakukan percobaan kerja.

Kami membatasi analisis kami untuk kedua kelahiran tunggal, menghilangkan pembaur

efek dari paritas, lebih dari satu sesar pengiriman, dan kehamilan multipel, yang semuanya

bisa telah cenderung perempuan baik untuk dijadwalkan diulang sesar dan uterus

rupture.14,15 Hasilnya sama ketika kita dikecualikan data dari wanita dengan yang sudah ada

sebelumnya kondisi medis atau komplikasi kehamilan yang mungkin diharapkan

mempengaruhi modus pengiriman dan ketika kita dikecualikan data dari wanita dengan

sayatan vertikal sebelumnya.

Saat ini, data menunjukkan bahwa induksi persalinan meningkatkan risiko ruptur uteri

pada wanita dengan satu sesar sebelumnya dan bahwa tenaga kerja diinduksi dengan

penggunaan prostaglandin menganugerahkan lebih besar yang risiko relatif. Efek keseluruhan

induksi persalinan dengan prostaglandin pada ruptur uteri masih belum jelas dan dapat

bervariasi sesuai dengan persiapan yang digunakan, rejimen, dan tingkat kesiapan serviks

untuk induksi.