DISUSUN OLEH :

INTAN PERMATA SYARI (1061050097)

HANDINI RAHMI DEWI (1061050128)

DOSEN PEMBIMBING :

DR. ERICA GILDA SIMANJUNTAK, SP.AN

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI

PERIODE 13 JUNI – 23 JULI 2016

FK UKI

TUJUAN Saat ini mannitol merupakan pilihan utama cairan hyperosmolar yang di

rekomendasikan untuk pasien dengan Tekanan Intrakranial (TIK)

Beberapa penulis menyatakan cairan salin hipertonins (HTS) dapat menjadi agen yang lebih efektif

Namun belum ada consensus mengenai indikasi, konsentrasi, dan metode pemberian terbaik

Agar dapat menjawab pertanyaan tersebut, maka penulis melakukan kajian literature terhadap penggunaan HTS untuk mengurangi TIK.

METODE Dilakukan pencarian data di pubmed untuk mendapat tulisan yang

membahas tentang penggunaan HTS

Total sebanyak 36 artikel dipilih untuk dikaji lebih lanjut 10 artikel dilakukan uji dengan metode prospektif terkontrol acak 1 artikel diuji dengan metode prospektif dan nonacak 15 artikel diuji dengan metode propektif observasional 10 artikel diuji dengan metode retrospektif observasional

HASIL

PENDAHULUAN

Hipertensi intracranial yang diikuti dengan gangguan neurologis seringkali berhubungan dengan hasil yang buruk

Peningkatan TIK menurunkan aliran darah serebral herniasi serebral dan kematian

Yayasan trauma serebral merekomendasikan terapi untuk mengurangi TIK harus dimulai pada TIK > 20 mmHg

Saat ini hanya 2 agen hyang digunakan : Mannitol dan HTS

PENDAHULUANEDEMA TERBAGI MENJADI 2 :

SitotoksikPembengkakan sel sekunder oleh karena cedera, iskemia, toksik

terjadi kisaran menit hingga jam setelah cedera

Cenderung resisten terhadap terapi

VASSOGENIK Edema ekstraseluler sekunder

karena gangguan kapiler gangguan Blood Brain Barrier

Lebih berkaitan cedera karena trauma, tumor, dan abses

Terjadi jam – beberapa hari setelah cidera

METODE Pencarian literature melalui pubmed untuk mengientifikasi seluruh pubmed tentang penggunaan HTS untuk hipertensi intracranial . METODE META ANALISIS dilakukan perbandingan tingkat keseluruhan kegagalan terapi atau insufisiensi dengan penggunaan HTS berbanding mannitol atau NS untuk hipertensi Intrakranial.

Kata kunci yang digunakan dalam pencarian literature online PubMedLarutan salin hipertonis dan tekanan intracranialLarutan salin hipertonis dan hipertensi intracranialLarutan salin hipertonis dan cedera otak karena traumaLarutan salin hipertonis dan perdarahan sub araknoidLarutan salin hipertonis dan bedah sarafHasil pencarian787 artikel ditemukan pada awal pencarian*281 duplikasi dieliminasi38 artikel dieksklusi karena menggunakan bahasa asing127 artikel dieksklusi karena tidak berhubungan dengan bedah saraf134 dieksklusi karena tidak berhubungan dengan efek HTS terhadap hemodinamik serebral7 dieksklusi karena tekanan darah dipakai sebagai tujuan terapi utama4 dieksklusi karena kurangnya pemantauan TIK67 artikel dieksklusi karena merupakan penelitian pada hewan88 artikel opini / tinjauan dieksklusi41 kajian tersisa sebagai inklusi

penelitian yang dieliminasi adalah penelitian yang tidak berhubungan dengan masalah bedah saraf atau yang tidak secara langsung terkait terhadap efek HTS pada hemodinamik serebral .

Sebanyak 7 penelitian menggunakan HTS untuk resusitasi pada pasien hipotensi / hemodinamik tidak stabil.

Sebanyak 4 penelitian dieksklusi karena tidak diakukan pengawasan TIK

HASIL Secara total 787 artikel yang diidentifikasi , sebanyak 746 artikel di eksklusi dan

menyisakan 41 studi klinis untuk dianalisis.

Dari 41 studi yang dipakai :

10 studi merupakan penelitian prospektif terkontrol acak

1 studi merupakan penelitian prospekrtif terkontrol non acak

15 studi merupakan penelitian prospektif observasional

10 studi merupakan penelitian retrospektif

5 lain nya studi kasus.

Untuk tujuan dari Meta analisis, 5artikel studi kasus tersebut tidak dianggap dan akhirnya menyisakan 36 artikel

PERCOBAAN EKSPERIMENTAL HTD VS MANNITOL

12 artikel dari 36 artikel membandingkan HTS dengan Manitol: 7 artikel merupakan penelitian prospektif terkontrol acak 1 artikel merupakan penelitian prospektif terkontrol non acak 4 artikel lain nya penelitian retrospektif

6 dari 12 artikel tersebut melakukan studi silang mannitol dan HTS yang digunakan pada pasien yang sama 6 sisanya dilakukan perbandingan pasien yang menerima HTS atau Mannitol (tidak digunakan bersamaan

pada 1 pasien)

Dari 12 perbandingan antara HTS dan Mannitol , 3 artikel tidak menemukan bahwa HTS lebih unggul disbanding mannitol dalam mengontrol.

PERCOBAAN TERKONTROL ACAK

Percobaan 1 : menggunakan HTS untuk relaksasi serebral intra operatif dan sebagai control TIK post operatif.

Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam TIK yang ditemukan antara 2 kelompok selama waktu 72 jam post operatif

Percobaaan 2 : mengacak pasien yang menerima dosis ekuimolar mannitol atau larutan saline 7,45% untuk mengobati episode TIK > 20 mmHg > 10 menit.

Penurunan TIK yang setara didapati selama periode waktu 2 jam observasi dan tekanan perfusi serebral yang meningkat pada kelompok pasien yang menerima mannitol.

Percobaan retrospektif : membandingkan insiden efek samping antara pasien yang menerima mannitol dan yang menerima HTS.

Dari penelitian tersebut tidak ditemukan adanya perbedaan, namun HTS efektif dalam menurunkan TIK hingga dibawah level target 20 mmHg

PERCOBAAN TERKONTROL ACAK

Dapat disimpulkan 9 dari 12 perbandingan antara HTS dan mannitol, termasuk 7 percobaan terkontrol acak menyatakan :

HTS memiliki control yang lebih baik terhadap TIK dibandingkan Mannitol.

Dalam 6 percobaan didapati penurunan TIK yang lebih besar setelah pemberian HTS dibandingkan setelah pemberian mannitol, efek ini terliihat dalam beberapa menit – beberapa jam setelah pemberian cairan tersebut

PENELITIAN YANG MENGGUNAKAN HTS INFUS BERKELANJUTAN

Studi lain hanya menunjukan kecenderungan yang baik dalam penurunan TIK setelah diberikan HTS pada kelompok pasien cedera serebral akibat trauma pada pasien post operatif

Namun tidak berlaku pada kelompok pasien dengan perdarahan intracranial atau infark cerebri

Percobaan terkontrol acak membandingkan 1oml/kgbb HTS 3 % dengan infus NS pada pasien anak, dan menemukan penurunan TIK yang lebih baik saat 2 jam setelah diberikan infus.

Berdasarkan data data yang diperoleh, pemberian HTS dengan bolus lebih signifikan disbanding penggunaan infus berkelanjutan, namun data data yang ada menyarankan bahwa ke 2 hal tersebut ( bolus dan infus berkelanjutan) sama sama efektif untuk menurunkan TIK

TRAUMATIC BRAIN INJURY Diambil 16 dari 36 penelitian yang hanya termasuk kedalam traumatic brain injury. 1 uji

coba non-acak, 7 dengan prospektif observasional, dan 4 studi retrospektif

12 pasien diberikan infus singkat untuk keadaan 9 akut pada ICP

4 kasus menggunakan infus yang lebih lama dengan 1,5-3 % HTS

Pada 8 pasien menunjukkan serum Na setelah terapi HTS yaitu 140 mmol/L dan pada 3 pasien menunjukkan serum Na >160 mmol/L

Pada studi lain pasien dengan ICP yang dikontrol dengan infus HTS memperlihatkan kemajuan secara klinis bila dibandingkan dengan RL maupun NS. Manitol digunakan sebagai tambahan pilihan pada penelitian dengan RL dan NS

HASIL

34 pasien menunjukan perbaikan dengan menurunnya tekanan intrakranial dengan HTS 3% setelah 4 hari post-infus

Dan yang lainnya menunjukkan penurunan tekanan intrakranial bertahap perhari pada 20 pasien dengan pemberian HTS 7,5%

Oddo et al. Secara prospektif merawat 12

pasien dengan pemberian manitol dan

HTS untuk episode ICP > 20 mmHg

Penurunan ICP maksimal 44% setelah

pemberian HTS dan terlihat pada 60 menit

setelah infus

Penurunan maksimum 28% pada 30 menit

setelah terapi manitol

2 studi retrospektif membandingkan HTS dan

manitol baik yang digunakan dalam 30-ml

bolus 23% HTS untuk penurunan ICP dengan 35

pasien TBI

Secara observasional periode waktu yang dibutuhkan kebanyakan adalah 6 jam atau kurang.

Waktu untuk mendapatkan efek puncak berkisar antara 10 menit sampai 5 jam postinfus.

FOLLOW-UP

Enam bulan sampai 1 tahun waktu yang diperlukan untuk menilai hasil neurologis, pada 4 studi observasional menunjukkan hasil yang buruk pada 15% -45% pasien; hasil yang buruk didefinisikan sebagai skor GOS (Glasgow outcome scale) < 4. Rata-rata nilai GCS < 8 dan hasil yang buruk terlihat pada 43% pasien.

EGOS SCOREFOLLOW UP NEUROLOGIS

1 Dead2 Vegetative state3 Lower severe disability4 Upper severe disability5 Lower moderate disability6 Upper moderate disability7 Lower good recovery8 Upper good recovery

4 pasien meninggal, 4 mengalami cacat sedang atas, dan 1 mengalami cacat sedang bawah

NONTRAUMATIC NEUROLOGICAL INJURY

Klasifikasi SAH non-trauma Perdarahan intracranial Infark Infeksi

Untuk memperbaiki CBF pada pasien maka digunakan infus HTS

postoperatif dengan tujuan utuk mempertahankan target serum Na

Terapi bolus digunakan untuk mengobati lonjakan akut pada ICP di

4 studi dan untuk meningkatkan aliran darah otak untuk kelas spontan SAH di 5 studi. Sebuah infus kontinu HTS diberikan untuk edema pasca

operasi

PERBAIKAN TERLIHAT PADA 38-93% SETELAH 30-60 POSTINFUSKONSENTRASI HTS YANG DIGUNAKAN 23,5% (4ORANG), 10% (1ORANG), 7,2% HTS/ 6% HES (1ORANG)

3 penelitian menggunakan HTS/HES dengan kombinasi NS

2 penelitian lain menggunakan kombinasi antara HTS dengan Manitol

Perbaikan yang signifikan ditunjukkan pada pasien yang dikontrol dengan pemberian HTS/HES

pada pasien dengan SAH maupun Infark

MIXED TRAUMATIC AND NONTRAUMATIC NEUROLOGICAL INJURY Pasien yang diteliti merupaka pasien yang mengalami TBI dengan infark serebri

dan intrakranial hemoragic

Penurunan tekanan intrakranial terlihat 30 menit setelah infus diberikan pada pemberian HTS/HES dibandingkan dengan Manitol

Penelitian lain menggunakan kombinasi HTS/dextran dan hasilnya penurunan tekanan intrakranial dalam 1 jam post infus

Pasien-pasien dengan herniasi transtentorium maupun dengan defek pupil akut diberikan 23,4% HTS dan menunjukkan tekanan intrakranial menurun pada 1-24 jam setelah bolus diberikan.

Target serum Na tercapai 145mmol/L

PEDIATRIC STUDIES

DISCUSSION

Trauma maupun lesi yanga da di otak dapat menyebabkan edema cerebri yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial. Terapi yang diberikan bertujuan untuk menurunkan tekanan intrakranial.

Pemberian Manitol menjadi pilihan utama dalam menurunkan tekanan intrakranial, namun pemberiannya memiliki efek samping diataranya hipotensi yang diakibatkan karna penurunan fungsi ginjal

Pada penelitian HTS menjadi rekomendasi terapi yang diberikan untuk menurunkan tekanan intrakranial dan menjaga serum Na tetap normal dalam tubuh.

HTS secara efektif dapat menurunkan tekanan intrakranial dibandingkan dengan manitol. Dan pemberian HTS tidak menunjukkan adanya efek hipotensi dibandingkan dengan penggunaan manitol