AA.. JJUUGGUULLEERR VVEENNÖÖZZ DDOOLLGGUUNNLLUUKK

Juguler venöz bas›nç dalgas› (“Juguler Ve-nous Pulse” veya “Juguler Venous Pressure -JVP”) kardiyolojik fizik muayenede ço¤un-lukla önemsenmeyen ancak halen gerekli birde¤erlendirmedir. JVP de¤erlendirmesi ilesa¤ kalbin hemodinami¤i ile ilgili de¤erli bil-giler edinmek mümkündür. JJVVPP oorrttaallaammaa ssaa¤¤aattrriiyyuumm ((vveeyyaa ccaavvaall)) bbaass››nncc››nn›› yyaannss››ttmmaakkttaa--dd››rr,, kkii bbuu ddaa ttrriikküüssppiidd sstteennoozzuu yyookklluu¤¤uunnddaassaa¤¤ vveennttrriikküüllüünn ddiiyyaassttooll ssoonnuu bbaass››nncc››nnaa eeflfliitt--ttiirr..

JVP de¤erlendimesi ideal olarak “sa¤ inter-nal juguler ven” den yap›labilir; zira sa¤ in-ternal juguler ven ve sa¤ innominate venlersuperiyor vena cavadan dik bir aç› ile ç›kma-s› nedeniyle sa¤ atriyumdaki bas›nç de¤iflik-liklerini sol innominate vene k›yasla dahado¤ru olarak yans›tmaktad›r (fiekil 6-1).Anatomik olarak karotis arterin d›fl yan›nda“sternocleidomasteoid” kas›n alt›ndad›r. ‹n-ternal juguler venin boyunda derinde lokali-

ze olmas› nedeniyle “venöz hipertansiyon”olmad›¤› hallerde cilt alt›nda belirgin bir vas-küler yap› olarak gözlenemez, buna karfl›ncilde yans›yan pulsasyonlar› genellikle kolay-

Bölüm 6

JJUUGGUULLEERR VVEENNÖÖZZ DDOOLLGGUUNNLLUUKK,, ÖÖDDEEMM,, AASS‹‹TT

PPrrooff.. DDrr.. SSeeççkkiinn PPEEHHLL‹‹VVAANNOO⁄⁄LLUU

75

fifiEEKK‹‹LL 66--11.. JJuugguulleerr vveennlleerriinn ssuuppeerriiyyoorr vveennaa ccaavvaa vveessaa¤¤ aattrriiyyuumm iillee ttooppoo¤¤rraaffiikk iilliiflflkkiissii ((RReeffeerraannss 33’’tteenn aall››nn--mm››flfltt››rr))..

EExxtteerrnnaalljjuugguullaarr

IInntteerrnnaalljjuugguullaarr

SSuuppeerriioorrvveennaa ccaavvaa

RRiigghhttaattrriiuumm

RRiigghhttvveennttrriiccllee

Temel Kardiyoloji76

ca görülebilir. Internal juguler venin belirginolarak gözlenmedi¤i durumlarda, ideal olma-makla birlikte ekstarnal juguler venden JVPde¤erlendirmesi yap›labilir.

‹lk kez 1880’lü y›llarda Sir James Macken-zie yatakbafl› JVP de¤erlendirilmesi iliflkili ta-n›mlamalar yapm›flt›r. Bu tan›mlamalar, a, c,ve v dalgalar›, venöz sufl, canon a dalgalar›,kalp hastal›klar›nda venöz dalga formlar›, vehenüz EKG’nin olmad›¤› dönemde yatak bafl›boyun venlerin de¤erlendirmesi ile atriyal fib-rilasyon tan›s›n› içeriyordu.

Juguler venöz bas›nç ölçümü ise, ilk kez1952’de Borst ve Molhuysen taraf›ndan yap›l-m›flt›r. De¤erlendirme hasta genellikle 45 de-recelik bir aç› ile s›rtüstü yatt›¤› konumda ya-p›lmal›d›r (yüksek JVP’de 60-90 derece, dü-flük JVP’de ise 30 derecelik aç› uygundur).Hastan›n sa¤ boyun bölgesinde internal jugu-ler venin nefes almakla osile eden dolgunlu-¤un üst s›n›r› (proksimal k›sm›) referans al›-narak, sternal aç›dan yüksekli¤i cm olarak öl-çülmelidir. JJuugguulleerr vveennöözz bbaass››nncc››nn nnoorrmmaall ddee--¤¤eerriinniinn üüsstt ss››nn››rr›› sstteerrnnaall aaçç››ddaann iittiibbaarreenn 33--44ccmm ddiirr,, bbuuddaa ssaa¤¤ aattrriiyyuummuunn sstteerrnnaall aaçç››ddaann 55ccmm aaflflaa¤¤››ddaa oollmmaass›› nneeddeenniiyyllee yyaakkllaaflfl››kk 88--99ccmmHH22OO jjuugguulleerr vveennöözz bbaass››nnçç ((JJVVPP)) ddee¤¤eerriinneekkaarrflfl››ll››kk ggeellmmeekktteeddiirr.. Horizontal pozisyondayatan bir kiflide nefes almakla venöz dalgan›nkollabe olmas› santral venöz bas›nc›n norma-lin alt›nda oldu¤unun bir göstergesidir.

JVP’nin de¤erlendirilmesinde önemli zor-luklardan biri de boyundaki pulsatil dalgan›nkarotis arter veya juguler ven kaynakl› oldu-¤unun ay›r›m›n›n yap›lmas›d›r; bu durumözellikle triküspid yetersizli¤i veya internal ju-guler ven kapaklar›n›n yetersizli¤ine sekonderbelirgin “v dalgas›” olan kiflilerde ortaya ç›kar.Bu ayr›m›n yap›lmas›nda afla¤›daki de¤erlen-dirmeler yap›lmal›d›r;

1. Arteryel nab›z dalgas› kolayca gözlene-meyen ani bir dalga olmakla birlikte kolayca pal-pe edilebilir. Bunun aksine venöz dalga cilt al-t›nda daha kal›c› bir flekilde gözlenirken, venözpulsasyon palpe edilemez (“non-palpable”).

2. Her kardiyak vuruda; arteryel nab›z birpozitif dalga olarak gözlenirken, sinüs ritmin-deki hastalarda venöz nab›z iki pozitif dalgaolarak gözlenir (“multiphasic”). Birinci dalgaatrial kontraksiyona karfl›l›k gelirken (a dalga-s›), ikinci dalga ventrikül kontraksiyonununsonucudur (v dalgas›).

3. Ayakta veya derin inspirasyonda arter-yel dalgada bir de¤ifliklik olmazken, venöz ba-s›nc›n belirgin olarak artt›¤› olgular hariç, ve-nöz dalga kaybolur veya silikleflir. Sa¤l›kl› birinsanda derin inspirasyonda “Frank-Starling”mekanizmas›n›n bir sonucu intratorasik ba-s›nc›n düflmesi nedeni ile, kalbe ve pulmonerdolafl›ma kan ak›fl› artar.

4. Bas›nç dalgas›n›n çene alt›ndaki ucunabasmakla arteryel dalgada bir de¤ifliklik olmaz-ken, venöz bas›nc›n belirgin olarak artt›¤› du-rumlarda bile venöz dalga genellikle kaybolur.

Abdominal – Juguler (Hepato-Juguler)Reflü: Juguler venin de¤erlendirilmesindekarn›n sa¤ üst kadran›na (veya a¤r›l› hepatikkonjesyonu olan olgularda peri-umblikal böl-geye) 20-30 saniye süre ile avuç içi ile yap›-lan bask› esnas›nda normal kiflilerde jugulervenöz bas›nçda k›sa süreli 2-3 cmH2O dan azbir yükselme oluflarak venöz dalga belirginhale gelir. Buna karfl›n sol ve/veya sa¤ kalpyetersizli¤i, triküspid kapak hastal›¤› veyakonstriktif perikarditli olgularda bu manevraesnas›nda juguler venöz bas›nç 15 saniyedenfazla süre yüksek kal›r (“pozitif hepato-jugu-ler reflü”). Hasta manevra esnas›nda hafifçenefes al›p vermelidir. Abdominal kompres-yon ile sa¤ kalbe dönüfl artar; normal kalpte

bu art›fl sa¤ ventrikülün kontraksiyon art›fl›ile dengelenirken, sa¤ kalp yetersizli¤indebunun yeterli olmamas› nedeniyle bas›nç ar-t›fl› juguler venöz sahaya yans›r.

Juguler Venöz Dalga fiekli: Bir kardiyaksiklus esnas›nda juguler venöz dalga iki po-zitif dalga ve her pozitif dalgay› takip edeniki negatif dalgadan oluflur (fiekil 6-2). Budalgan›n detaylar› en iyi santral kateterizas-yon esnas›nda juguler venöz bas›nc›n direktolarak kaydededilmesi esnas›nda görülmesi-ne karfl›n fizik muayene esnas›nda da baz› ta-n›sal de¤erlendirmeler yap›labilir (Bölüm 7).

AA--ddaallggaass››:: JVP’de özellikle inspirasyon esna-s›ndaki dominant pozitif dalgad›r11.. Atriyal kontraksiyon sonucu oluflur. 22.. Zamanlama-Presistolik dönemde. 33.. A dalgas› piki oskültasyonda S1’e yak›nd›r.

XX--iinniiflflii::11.. Atriyal relaksasyon ve sa¤ ventrikül sistoli

esnas›nda triküspid kapa¤›n afla¤› do¤ruyer de¤ifltirmesi sonucu oluflur

22.. Zamanlama-Ventrikül sistoli esnas›nda,karotis pulsasyonu ile efl zamanl›d›r,S2’den hemen önce bafllar

CC--ddaallggaass››:: 11.. Atriyal relaksasyon esnas›nda ve sa¤ vent-

rikülün izovolümetrik sistoli sonucu triküs-pid kapa¤›n sa¤ atriyuma bombeleflmesive juguler venin komflulu¤undaki karotisarterin bask›s› ile oluflan minör bir pozitifdalga ile “x inifli” dalgas› kesilir (x ve x’ dal-gas›)

22.. Zamanlama: Karotis pulsasyonu ile efl za-manl›d›r

VV--ddaallggaass››:: 11.. Triküspid kapa¤›n kapal› durumda oldu¤u

ventrikül sistolü esnas›nda sa¤ atriyumunvena kavalardan gelen kan ile pasif olarakdoluflu ile oluflur

22.. Zamanlama-S2’den hemen sonra pik ya-par

YY--iinniiflflii:: (veya diyastolik kollaps dalgas›)11.. Triküspid kapa¤›n aç›lmas› ile sa¤ atriyum

bas›nc›ndaki düflme sonucu oluflur22.. Zamanlama-Ventrikül diyastolü esnas›nda

oluflur. S2’den sonra sonlan›r

Normal bir kiflide A dalgas› V dalgas›ndanbüyük, ve X inifli V iniflinden daha belirgindir.Sistolik dalgalar›n belirgin oldu¤u, X-inifliningözlenmedi¤i, veya venöz dalgada belirgin di-yastolik kollaps gözlenen olgularda daha de-tayl› de¤erlendirme yap›lmal›d›r.

X h dalgas›: y iniflinin en alt noktas›n› taki-ben, a dalgas› öncesine kadar sürede atri-yum veya ventrikülllerin yavafl dolufl – “di-astasis” dönemidir.

Juguler Venöz Dolgunluk, Ödem, Asit77

fifiEEKK‹‹LL 66--22.. AA.. JJuugguulleerr vveennöözz ddaallggaa kkaayydd››,, BB.. JJuugguulleerrvveennöözz ddaallggaa iillee kkaarroottiiss ddaallggaass››nn››nn ssiimmuullttaannee kkaayydd››((RReeffeerraannss 44’’tteenn aall››nnmm››flfltt››rr))..

AA..

BB..

Temel Kardiyoloji

Juguler Venöz Dalga De¤erlendirmesinde Fizyopatolojik De¤ifliklikler: (fiekil 6-3)JJuugguulleerr vveennöözz bbaass››nnçç aarrtt››flfl››;; Sa¤ atriyum

bas›nc›ndaki art›fl› yans›t›r; – Sa¤ kalp yetersizli¤i– Sa¤ ventrikül komplians›nda azalma– Konstriktif perikardit– Hipervolemi – Hiperdinamik dolafl›m (örn. derin anemi)– Triküspid kapa¤›n obstrüksiyonu– Süperiyor vena kava obstrüksiyonu

““KKuussssmmaauull bbeelliirrttiissii””;; ‹nspirasyon esnas›n-da JVP normalde azal›rken, paradoksik ola-rak juguler venöz bas›nç dalgas›nda art›flgözlenmesidir. Bu durum konstriktif perikar-ditin tipik bir bulgusu olmakla beraber, ba-

zen konjestif kalp yetersizli¤i, restriktif kardi-yomiyopati, pulmoner emboli ve triküspidstenozu hastalar›nda da gözlenebilir.

I. A dalgas› de¤ifliklikleri:- Belirgin “A dalgas›”: Sinüs ritmindeki ol-

gularda; sa¤ ventrikülün belirgin hipertrofisi(örn. pulmoner stenoza sekonder) veyakomplians›nda azalma ve pulmoner hiper-tansiyon gibi sa¤ atriyum kontraksiyonunadirencin artt›¤› durumlarda görülür. YüksekA dalgas›, ayr›ca sa¤ ventrikülün doluflunuengelleyen belirgin sol ventrikül hipertrofisi,triküspid atrezisi veya sa¤ atriyal miksomavarl›¤›nda da gözlenir.

- ““CCaannnnoonn aa ddaallggaallaarr››””:: Atriyal kontraksi-yonun triküspid kapa¤›n kapal› oldu¤u andayap›lmas› nedeni ile (“atrial-ventricularasyncrony”) A dalgas› daha da belirgin halegelir. Bafll›ca nedenleri;

1) ‹ntermittan: - S›k atriyal veya ventriküler erken vuru- AV tam blok- Sa¤ ventriküler pace-maker

2) Düzenli: - Paroksismal ventriküler veya kavflak

taflikardileri- Normal AV nodal retrograd ileti olan

ventriküler pace-maker- A dalgas› yoklu¤u: Atriyal fibrilasyon

veya atriyal standstill

II. V dalgas› de¤ifliklikleri:- Belirgin V dalgas› (veya CV dalgas›; X

iniflinin küçülmesi veya yoklu¤u durumundaCV dalgas›n›n birleflmesi): Ciddi triküspid re-gürjitasyonu, ASD, atriyal kompliansta azal-ma (restriktif kardiyomiyopati)

- a ve v dalgas› eflitlenmesi: Kardiyak tam-ponad, konstriktif perikardit, hipervolemi,ASD

78

fifiEEKK‹‹LL 66--33.. NNoorrmmaall vvee bbaazz›› ppaattoolloojjiilleerrddee jjuugguulleerr vvee--nnöözz ddaallggaa ppaatteerrnnlleerrii ((RReeffeerraannss 33’’tteenn aall››nnmm››flfltt››rr))..

NNoorrmmaall

AABB CC

XX’’

HHAA

AA VV

VV

VV

VV

VV

AA

VVAA

CC

AA.. TTrriikküüssppiitt RReeggüürrjjiittaassyyoonnuu

BB.. TTrriikküüssppiitt SStteennoozzuu

CC.. KKoonnssttrriikkttiivv PPeerriikkaarrddiitt

DD.. AAttrriiyyaall SSeeppttaall DDeeffeekktt

EE.. AAttrriiaall FFiibbrriillaassyyoonn

FF.. BBiirriinnccii DDeerreeccee AAVV BBllookk

GG.. AAVV TTaamm BBllookk

VV

VV

CC

BB

HH

AA

CC

ZZ

AA

AA

III. X dalgas› de¤ifliklikleri:- Belirgin X inifli: Kardiyak tamponad, su-

bakut veya kronik perikardiyal konstriksiyon,atriyal kontraktilitenin korundu¤u sa¤ ventri-küler iskemi

- Azalm›fl X inifli: Atriyal fibrilasyon/flutter,triküspid regürjitasyonu, sa¤ atriyal iskemi

IV. Y dalgas› de¤ifliklikleri: - Belirgin Y inifli: Konstriktif veya restriktif

kardiyomiyopati, triküspid regürjitasyonu,ASD

- Azalm›fl Y inifli: Triküspid stenozu, kardi-yak tamponad, sa¤ atriyal miksoma

KKoonnssttrriikkttiiff PPeerriikkaarrddiittttee JJuugguulleerr VVeennöözz BBaa--ss››nnçç DDee¤¤eerrlleennddiirrmmeessii;; Konstriktif perikardiyalkompresyon, normalde inspirasyon esnas›n-daki negatif introtorasik bas›nc›n intraperi-kardiyal boflluk ve sa¤ kalp boflluklar›na ile-tilmesini engellemektedir. Normal flartlardainspirasyon esnas›nda venöz dönüfl ve sa¤atriyum bas›nc› azal›r, buda JVP dalga trase-sinde “y iniflinde” belirginleflme ve “x iniflin-de” hafif art›fl gözlenir (A ve V dalgalar›n›namplütüdü azal›r) ve daha sonra normale dö-ner.

Konstriktif perikardit olgular›nda ise, ins-pirasyon esnas›nda ortalama sa¤ atriyum ba-s›nç art›fl› y iniflinde art›fla yol açar. Sa¤ atri-yumdan sa¤ ventriküle diyastolik ak›m “çokh›zl›” ve “k›sa sürelidir” (diyastolün ilk1/3’lük bölümünde), bunun sonucunda JVPtrasesinde keskin bir “x inifli”, ve derin “y ini-flini” takip eden, h›zl› bir ç›k›fl gözlenir. Buhastalarda kardiyak volüm, kal›nlaflm›fl ve ri-jid perikard taraf›ndan k›s›tlan›r ve sa¤ vent-rikül doluflu diyastolün ilk 1/3’lük zaman› iles›n›rl› kal›r. Sa¤ ventrikül ejeksiyonu esnas›n-da sa¤ atriyuma venöz dönüflte k›s›tl›l›k yok-tur. Sistol sonunda ise perikardiyal kompres-

yon önemsizdir, bu nedenle triküspid kapakaç›ld›¤›nda, sa¤ ventrikülün bafllang›çtaki do-lufl h›z› normalin üstündedir. Sonuç olarak,konstriktif perikarditte, venöz dönüfl “bifa-zik” karakterde olup, diyastolik komponentsistolik komponente eflit veya daha fazlad›r(fiekil 6-4).

BB.. ÖÖDDEEMM

Deri alt›nda ekstrasellüler alanda s›v› biri-kimine ba¤l› olarak ortaya ç›kan genelliklebacaklarda görülen flifllik durumudur. Bacak-larda s›v› birikiminin görülür hale gelmesiiçin vücutta 3-5 litre fazla s›v› birikmesi ge-rekmektedir. Buna gizli ödem denir. Ödemoluflumunda temel patofizyolojik mekaniz-malar; venöz yatakta hidrostatik bas›nç art›fl›(örne¤in; sa¤ kalp yetersizli¤i), kanda onko-tik bas›nc›n azalmas› -“hipoalbüminemi” (ör-

Juguler Venöz Dolgunluk, Ödem, Asit79

fifiEEKK‹‹LL 66--44.. SSaa¤¤ aattrriiyyuumm bbaass››nnçç ttrraasseessii AA.. NNoorrmmaall BB..KKoonnssttrriikkttiiff ppeerriikkaarrddiitt ((RReeffeerraannss 33’’tteenn aall››nnmm››flfltt››rr))..RRAA:: SSaa¤¤ aattrriiyyuumm..

‹‹nnssppiirraassyyoonn

‹‹nnssppiirraassyyoonn

Temel Kardiyoloji

ne¤in; nefrotik sendrom), kapiller permeabi-lite art›fl› (örne¤in; “Quinke ödemi”), veyalenfatik drenaj›n bozulmas› (örne¤in; venöztromboz) d›r. Ödem oluflumundan bu meka-nizmalardan biri veya birkaç› bir arada so-rumlu olabilir.

Kardiyak ödem sa¤ kalp yetersizli¤i veyasol ve sa¤ kalp kombine yetersizli¤inin birbulgusudur. Kalp yetersizli¤inde ödem yerçekiminin de etkisi ile öncelikle alt ekstremi-telerde iç malleolün arkas›nda ortaya ç›kar.Kardiyak ödemi olanlarda genellikle karaci-¤erde staz sonucu büyüme (hepatomegali)de bulunur. Palpasyonla karaci¤er a¤r›l›d›r veorta sertliktedir.

Her iki bacakta ayn› derecede olan ödemesimetrik ödem; sadece bir bacakta varsa veyabirinde di¤erinden fazla ise asimetrik ödemsöz konusudur.

Ödem Nedenleri: Ay›r›c› tan›da ödemin 3ana temel etyolojik nedeni dikkate al›nmal›-d›r; (Tablo 6-1)

Ödemin tipi ve lokalizasyonu: Ay›r›c›tan›da yard›mc›d›r;

a) Tipi: Ödemli dokunun üzerine bas›ld›-¤›nda çukurluk (“godet”) b›rakt›¤› saptan›r.(Resim 6-1). Godet miktar› ve ödemli doku-nun yumuflakl›¤› ödem s›v›s› içindeki proteinmiktar› ile do¤rudan iliflkilidir. Nefrotik send-rom ve di¤er hipoalbüminemilerde (siroz,malnütrisyon, malabsorbsiyon) ödem yumu-flakt›r. Buna karfl›n kalp yetersizli¤ine ba¤l›ödem orta sert, akut glomerülonefrit, allerjik“Quincke” ödemi ve lenfatik obstrüksiyonla-ra ba¤l› ödem orta sertliktedir.

b) Lokalizasyonu: Ayaklarda bilateral-si-metrik ödem öyküsü kalp yetersizli¤i için ka-rakteristiktir. ‹leri kalp yetersizli¤inde bacak-

lar, genital bölge, kar›n duvar› ve seröz bofl-luklarda (periton, plevra, perikard boflluklar›)da ödem ortaya ç›kar. Bu durum “anazarka”olarak adland›r›l›r. Yata¤a ba¤l› hastalardaödem uyluk, pre-sakral ve alt dorsal bölgedebelirgindir. Generalize ödem; nefrotik send-rom, a¤›r kalp yetersizli¤i ve hepatik sirozdagözlenir.

Göz çevresi ve yüzde ödem (“büfisür”);nefrotik sendrom, akut glomerülonefrit, anji-yonörotik ödem, hipoproteinemi ve miksö-dem için karakteristiktir. Yüz, boyun ve üstekstremitede s›n›rl› ödem akci¤er karsinomu,lenfoma, Behçet hastal›¤› ya da aortik arkusanevrizmas› gibi nedenler ile geliflen “vena ka-va superior obstrüksiyonu”nun bir belirtisidir.

Bir ekstermite ile s›n›rl› ödem, venöz trom-boz ya da lenfatik blokaj nedeni ile oluflur.Asimetrik ödemin oluflmas› için 3-4 litrelikgizli ödem birikmesi gerekmez. Ödem, ba-caklarda derin ülserasyon ve pigmentasyonile birlikteyse “kronik venöz yetersizlik” yada“post-filebitik sendrom” düflünülmelidir.

Hipotroidide (miksödem) yüzde, ellerde,ayaklarda, bacaklarda meydan gelen fliflmeödem de¤ildir. Deri alt›nda s›v› de¤il miksö-

80

RREESS‹‹MM 66--11.. DDeekkoommppaannssee kkoonnjjeessttiiff kkaallpp yyeetteerrsszziillii¤¤iioollaann bbiirr hhaassttaaddaa aayyaakkttaa ggooddeett bb››rraakk ööddeemm

deme özgü özel bir madde birikimi söz ko-nusudur. Basmakla godet b›rakmaz.

Ödem dispneyle birlikte ise genelliklekalp yetersizli¤ine ba¤l›d›r. Ancak dispneylebirlikte ödem, bilateral plevral effüzyon, asi-te ba¤l› diyafragma yükselmesi, anjiyonörotiködem, larenks spazm› ve akci¤er embolisin-de de görülebilir. Dispne ödemden önce ge-liflirse, sol ventrikül disfonksiyonu, mitraldarl›k, kronik akci¤er hastal›¤› veya cor pul-monale akla gelmelidir. Ortopne olmadankardiyak ödem ortaya ç›kt›¤›nda triküspiddarl›¤› veya yetersizli¤i, ya da konstriktif pe-rikardit akla gelmelidir. Bu hallerde ödem sa-dece alt ekstremitelerde de¤il, yayg›nd›r.

Asit ve ödemin birlikte bulundu¤u hasta-larda, asit ödemden öne geliflmifl ise siroz,

asit ödemden sonra ortaya ç›km›fl ise kardi-yak ya da renal hastal›k düflünülmelidir. An-jiyonörotik ödem, emosyonel stres ve baz›besinlerin al›nmas›ndan sonra ani olarak ge-liflir. ‹diyopatik siklik ödem menstruasyonla,uzun süre ayakta durmakla ortaya ç›kanödem kronik venöz yetersizlikle ilgilidir.

Ödemli her hasta tart›lmal›d›r. Kronik kon-jestif kalp yetersizli¤ine ba¤l› ödemde ayak-tan hastada diüretik tedavi dozu ve süresiödemin gerilemesi ile birlikte hastan›n kilo-sunda azalmaya göre ayarlanmal›d›r. Yatanhastada ise bunlara ek olarak tedavi süresin-ce uygun aral›klarla renal fonksiyon paramet-releri (BUN, kreatinin), elektrolitler, kan gaz›ve aritmiler yönünden EKG takibi yap›lmal›-d›r.

Juguler Venöz Dolgunluk, Ödem, Asit81

TTAABBLLOO 66--11.. ÖÖddeemmiinn tteemmeell nneeddeennlleerrii

OOrrggaann SSiisstteemmii AAnnaammnneezz FFiizziikk MMuuaayyeennee LLaabboorraattuuvvaarr

KKaarrddiiyyaakk - Egzersiz dispnesi - JVP yüksekli¤i, S3, - BUN/Cr, ürik asit düzeyinde- Ortopne, PND periferik siyanoz, art›fl

so¤uk ekstremiteler - Hiponatremi- Hepatik konjesyona ba¤l›

AST/ALT art›fl›

HHeeppaattiikk - Belirgin asit varl›¤› d›fl›nda - JVP normal veya düflük, - ‹leri evrede serum albümin,dispne nadiren vard›r - TA normal veya düflük kolesterol ve di¤er hepatik

- Afl›r› alkol kullan›m› - Kronik KC yetersizli¤i protein (transferin, fibrinojen)bulgular› (asit, sar›l›k, düzeyinde azalmapalmar eritem, spider - KC enzimleri yüksek veya anjioma, vs) normal

- Hipokalemi- Hipomagnezemi,

hipofosfatemi- Respiratuvar alkaloz- Ürik asit düzeyi düflük, vs

RReennaall - Dispne belirgin de¤ildir - TA genellikle yüksek - BUN ve Cr düzeyinde art›fl- Üremik belirti ve bulgular - Periorbital ödem - Hiperkalemi

ön plandad›r (ifltah azl›¤›, - A¤›zda amonyak kokusu - Metabolik asidoz uyku ve tat bozuklu¤u, - ‹leri evrelerde üremik - Hiperfosfatemikonfüzyon, bacak a¤r›lar›, perikardit bulgusu olarak - Hipokalsemi tremor) perikardiyal frotman - Anemi (normositik)

Temel Kardiyoloji

CC.. AASS‹‹TT‹leri evre sa¤ kalp yetersizli¤inin önemli

bulgular›ndan biri de, kar›nda periton bofllu-¤unda serbest s›v›-asit bulunmas›d›r. Asit olu-flumunda uzun süreli venöz hipertansiyonaba¤l› olarak hepatik venler ve periton drena-j›n› sa¤layan venlerde hidrostatik bas›nç art›-fl› ve hidrotoraksta oldu¤u gibi kapiller per-meabilite art›fl› primer nedenlerdir. Organiktriküspid kapak hastalar› ve konstriktif peri-karditte asit miktar›, subkütan ödeme k›yasladaha belirgindir. ‹leri evre kalp yetersizli¤in-de protein kaybettiren enteropati oluflmas›nedeniyle plazma onkotik bas›nc›n azalmas›sonucu asit oluflumunu kolaylaflt›r›r.

Fizik muayenede serbest asit varl›¤›, ksifo-idden her iki iliaka ve pubise do¤ru yap›lanradyal perküsyonda aç›kl›¤› yukar› bakanmatite al›nmas› ile tespit edilir. Kar›nda ser-best s›v› varl›¤› fizik muayenede “dalgalanmaduyusu” nun (“sensation de flot”) varl›¤› ilekonulur. Hekim karn›n bir yüzüne elinin içk›sm›n› koyar ve di¤er elinin orta parma¤›karn›n di¤er taraf›na fiske halinde vurur; ser-best s›v› varl›¤›nda di¤er elinin içinde dalga-lanma duyusu al›n›r (“Signde Glocon”). Baz›fliflmanlarda, derialt› ya¤ dokusu yan›lt›c› ola-rak, dalgalanma duyusuna neden olabilir. Buolas›l›¤› ortadan kald›rmak için hasta veyaikinci bir kimse, orta çizgi üzerine elinin ke-nar› ile bast›r›r. Ya¤ kitlesine ba¤l› olandadalgalanma hissi art›k duyulmaz. Serbest asit-te göbek d›flar› do¤ru ve ksifoidden uzakla-fl›p, pubise do¤ru yaklafl›r. Serbest asitte ma-tite hastan›n sa¤›na veya soluna dönmesiyleyer de¤ifltirir (“yer de¤ifltiren matite”).

Ay›r›c› tan›: Altta yatan etyolojinin tan›m-lanmas› büyük ölçüde tan› koydurucudur.Buna ra¤men tan›n›n kesin olmad›¤› veya efl-lik eden bir hastal›k varl›¤›ndan flüphenilme-si durumunda asit s›v›s›n›n incelenmesi gere-

kir. S›v›n›n niteli¤ini saptamak için “abdomi-nal parasentez” ile periton bofllu¤undan asits›v›s› drene edilir. Ponksiyon lokal anestezisonras› kal›n bir ponksiyon i¤nesi veya tro-kar ile genellikle karn›n sol alt kadran›ndagöbekle ön-üst spinal ç›k›nt› aras›nda matite-nin al›nd›¤› yerden yap›l›r. Kornik konjestifkalp yetersizli¤i hastalar›nda, tan› amaçl›ponksiyon esnas›nda ço¤unlukla tedaviamaçl› olarak bir seferde 1 litreyi geçmeye-cek miktarda asit mayi drenaj› yap›l›r.

Asit s›v›s› yo¤unlu¤u ve protein içeri¤inegöre kabaca iki flekilde tan›mlan›r;

I. TTrraannssuuddaa (Dansite <1.016; protein <2 gr);– Konjestif kalp yetersizli¤i– Konstriktif perikardit– Karaci¤er sirozu– Nefrotik sendrom ve di¤er hipoalbümi-

nemiler– Vena porta t›kanmas›– Meigs sendromu

II. EEkkssuuddaa (Dansite >1.016;protein >2 gr);– Tüberküloz peritonit– Pürülan peritonitlerin erken dönemi– Akut pankreatit– Hodgkin hastal›¤›– Lenfoma veya di¤er malign tümörlerde

(primer veya metastatik)

Kardiyak etyolojiye ba¤l› tekrarlayan veileri derecede asit bulgular› ile baflvuran has-talar ço¤unlukla son evre (Evre IV) dilate kar-diyomiyopati olgular›d›r. Ekokardiyografikincelemede, kalp boflluklar›n›n ileri derecededilate olmad›¤› ve EF’nin k›smi olarak korun-du¤u olgularda konstriktif perikardit, restrik-tif kardiyomiyopati ve organik triküspid has-tal›¤› araflt›r›lmal›d›r. Bunlardan konstriktif

82

perikardit ve ileri triküspid yetersizli¤i olgula-r›n›n bir k›sm›nda cerrahi müdahale sonras›k›smi veya belirgin iyleflme sa¤lanabilinir.

KKAAYYNNAAKKLLAARR

1. Eugene Braunwald. Examination of the he-art. sayfa 63-106. Braunwald’s Heart Disease:A Textbook of Cardiovascular Disease. 7thedition. eds. Zips, Libby, Bonow, Braunwald.2005, Elsevier Saunders, Philedelphia.

2. Abao¤lu-Aliksanyan. Teflhiste Temel Bilgi:”Propedötik”. 3. bask›. Editör. Vahe Aliksan-yan. 1988, Filiz Kitap Evi, ‹stanbul.

3. Kern MJ, Aguirre FV. Pericardial Compressive

Hemodynamics: Part II. Sayfa 91-97. Hemody-namic Rounds: Interpretation of cardiac pat-hophysiology from pressure waveform analysis.Ed. Morton J Kern. 1993, Wiles-Liss, New York.

4. Garg N, Garg N. Jugular venous pulse: Anappraisal. J Indian Acad of Clin Med. 2000; 1(3):260-269

5. Perlof JK. The jugular veneous pulse andthird heart sound in patients with heart failu-re. N Eng J Med 2001:345(8);612-614

6. Dilek Ural, Baki Komsuo¤lu. Öykü, semp-tomlar ve fizik muayene. Klinik Kardiyoloji.Editör Baki Komsuo¤lu. 2004, NobelKitabevi, ‹stanbul.

Juguler Venöz Dolgunluk, Ödem, Asit83