Journal of Clinical and Analytical Medicine

Göğüs C

errahisi

1

Kalp ve Pericardium’un Anatomisi

KalpMediastinum medium’tadır (Şekil 1). Apex cordis, sol ventrikül’ün koni şeklindeki ucudur (Şekil 2). Midster-nal hattan 9-10 cm. uzakta, sol taraf midklaviküler çiz-gi üzerinde ve beşinci interkostal aralıktadır. Kalbin sağ kenarını sağ atriyum, alt kenarını sağ ventrikül, sol ke-

narının (margo obtusus) büyük bölümünü sol ventrikül, sol yüzünün tamamına yakınını sol ventrikül, sağ yüzü-nü sağ atriyum yapar.

Kalbin YüzleriFacies sternocostalis (facies anterior): Başlıca sağ

ventrikül tarafından oluşturu-lur (Şekil 2). Pericardium ara-cılığı ile 3-6. kaburgalardan ve sternum gövdesinden ay-rılır.Facies diaphragmatica (faci-es inferior): Büyük kısmını sol ventrikül yapar. Basis cordis (facies posteri-

Şekil 1. Göğüs boşluğunda kal-bin yerleşimi

Şekil 3. Göğüs boşluğunda sol atriyum, kalp ve büyük damarlar (önden görü-nüş)

Şekil 2. Göğüs boşluğunda kalp ve büyük damar-lar (önden görünüş)

44

Göğ

üs C

erra

hisi

Cenk

Kılı

ç

2

or): Büyük bölümünü sol atriyum oluşturur (Şekil 3). Basis cordis’in komşuluk yaptığı primer yapı oesophagus’tur. T5-T8 vertebraların önündedir (Şekil 4). Sinus obliquus pericardii’nin ön duvarını yapar (Şekil 5).Sulcus coronarius ve sinus coronarius: Basis cordis ile facies diaphragmatica’yı ayırır (Şekil 6). Aynı zamanda dıştan atriyumlar ile ventrikülleri de ayırır.

Kalbin İç Yapısı ve Atrium DextrumAtriyum’lardaki kas yapısına mm. pectinati denir. Pek-tinat kaslar, ventriküllerde kalınlaşır ve trabeculae car-neae adını alır. Trabeculae carnaeae’lerin kalınlaşma-sı ile papiller kaslar oluşur. Sağ ventrikülde 3, sol vent-rikülde 2 tane papiller kas vardır. Sağ atriyum’un iç yü-züne açılan yapılar; vena cava superior, vena cava infe-rior, sinus coronarius, veni cardiacae minimae ve veni

Şekil 4. Göğüs boşluğunda kalp ve oesophagus’un komşuluğu.

Şekil 6. Sulcus coronarius ve sinus coronarius’un yerleşimi

Şekil 5. Sinus obliquus pericardii’nin yer-leşimi.

Şekil 7. Sağ atriyum’un yerleşimi

45

3

cardiacae anteriores’dir (Şekil 7). Fossa ovalis ve lim-bus fossa ovalis, sağ atriyum’un iç duvarındaki septum interatriale’dedir.

Ostium Atrioventriculare DextrumKalpteki en büyük kapak ostiumudur. Sağ atriyum’u sağ ventrikül’e birleştiren bu deliği, sistol sırasında valva atrioventricularis dextra (triküspid kapak) kapatır.

Ventriculus Dexter İç yüzünde görülen crista supraventricularis, triküspit kapak ile pulmoner kapağı ayırır. Conus arteriosus pul-moner kapağın altındaki düz alandır. Septum intervent-riculare ile musculus papillaris anterior arasında uza-nan kas kabarıntısına trabecula septomarginalis denir. İçinde ileti sistemi ile ilgili lifler vardır.

Ostium Trunci PulmonalisSağ ventrikül’ü truncus pulmonalis’e birleştiren bu deli-ği, diastol sırasında valva trunci pulmonalis (pulmonal kapak) kapatır. valva trunci pulmonalis’in valvula semi-lunaris dextra, valvula semilunaris sinistra ve valvula semilunaris anterior denilen üç tane yarım ay şeklinde valvulası vardır.

Atrium SinistrumKalbin en arkada bulunan bölümüdür. Basis cordis’in büyük bölümünü ve sinus obliquus pericardii’nin ön du-varını yapar (Şekil 3 ve 5). Dört tane pulmonal ven açı-lır.

Ostium Atrioventriculare SinistrumSol atriyum’u sol ventrikül’e birleştiren bu deliği, sistol

46

4

sırasında valva atrioventricularis sinistra (mitral kapak) kapatır.

Ventriculus Sinister Sağ ventrikül’den daha uzun ve daha dardır. Sol ventrikül’ün duvarı sağ ventrikül’ün duvarından üç kat daha kalındır.

Ostium AortaeSol ventrikül’ü aorta ascendens’e birleştiren bu deliği, diastol sıra-sında valva aortae kapatır. Val-va aortae’nin valvula semiluna-ris dextra, valvula semilunaris sinistra ve valvula semilunaris posterior denilen üç tane yarım ay şeklinde valvulası vardır (Şe-kil 8).

Kalbin ve Kapaklarının Göğüs Duvarındaki İzdüşü-müValva aortae: Sol 3. interkostal boşluk seviyesinde, sternum’un sol kenarının arkasındadır.Valva trunci pulmonalis: Sol 3. kaburga seviyesinde, sternum’un sol kenarının arkasındadır.Valva bicuspidalis (mitralis): Sol 4. kaburga seviyesinde,sternum’un sol yarısının arkasındadır.Valva tricuspidalis: Sternum’un alt parçasının orta bölü-münün arkasındadır.

Kalbin İskeletiKalbin iskeletini yapan oluşumlar; septum membrana-ceum, trigona fibrosa ve anuli fibrosi’dir.

Şekil 8. Ostium aortae’nin yerleşimi.

47

5

Trigonum fibrosum dextrum: Ostium atrioventriculare dextrum, ostium atrioventriculare sinistrum ve ostium aortae arasındadır.Trigonum fibrosum sinistrum: Ostium aortae ile ostium atrioventriculare sinistrum arasındadır.Anulus fibrosus dexter, ostium atrioventriculare dextrum’u ve triküspid kapağı kuşatır. Anulus fibrosus sinister, ostium atrioventriculare sinistrum’u ve mitral kapağı kuşatır.

Kalbin İleti SistemiNodus sinuatrialis (Keith-Flack düğümü): Cris-ta terminalis’in üst ucunda lokalizedir. Nodus atri-oventricularis (Aschoff-Tawara düğümü): Septum interatriale’de lokalizedir. İletinin en yavaş yeridir.Fasciculus atrioventricularis (His demeti): Septum interventriculare’nin pars membranacea’sı üzerinde-dir. Atriumlar ile ventriküllerin kas dokusu arasındaki tek fizyolojik bağlantıdır. Septum interventriculare’nin musküler parçasının başlangıcında; crus dextrum ve crus sinistrum denilen iki bacağa ayrılır. Crus’lar, ple-xus subendocardialis’i (Purkinje lifleri) oluşturur. Purkin-je lifleri, kalpte iletinin en hızlı yeridir.

Kalbin SinirleriKalbin; sempatikleri; her iki taraf T1-T5’ten, parasem-patikleri; her iki nervus vagus’dan gelir. Wrisberg gang-lionu, plexus cardiacus’tadır.

Kalbin ArterleriSeptum interventriculare’nin 1/3 alt-arka bölümünü ve sol ventrikülün alt parçasını besleyen koroner arter do-minanttır. Kişilerin %70’inde sağ koroner arter domi-

48

6

nanttır.Arteria coronaria dextra: Sağ atriyum, sağ ventrikül’ün büyük bölümü, sol ventrikül’ün diyafragmatik yüzünün bir bölümü, interventriküler septum’un 1/3 arka alt par-çası, sol atriyum’un bir bölümü ve krus’ların proksimali-ne kadar ileti sistemine ait yapıları besler (Şekil 9).

Arteria coronaria sinistra: Sol ventrikülün ve sol atriyu-mun büyük bölümünü, sağ ventrikülün küçük bir bölümü, interventriküler septum’un 2/3 ön parçası ve krus’ları besler (Şekil 10).

Kalbin VenleriSinus coronarius: Sol atriyum ile sol ventrikül arasında, sulcus coronarius’dadır. Sağ atriyum’a açılır. Vena cardiaca magna (vena cordis magna): Sulcus in-terventricularis anterior’da ramus interventricularis anterior’la, daha sonra da ramus circumflexus’la birlik-te seyreder. Sinus coronarius’a sol ucundan açılır.Vena cardiaca parva (vena cordis parva): Sağ atrium ile sağ ventrikül arasında, arteria coronaria dextra ile bir-likte sulcus coronarius’ta seyreder. Sinus coronarius’a sağ ucundan açılır.

Şekil 9. Arteria coronaria dextra’nın yer-leşimi.

Şekil 10. Arteria coronaria sinistra’nın yer-leşimi.

49

7

Vena cardiaca media (vena cordis media): Sulcus inter-ventricularis posterior’da ramus interventricularis pos-terior ile birlikte seyreder. Sinus coronarius’a sağ ucun-dan açılır.Vena obliqua atrii sinistri (Marshall veni): Sol atriumun arka yüzünde seyreder. Embriyonik bir kalıntıdır. Sinus coronarius’a sol ucundan açılır. Veni cardiacae minimae (veni cordis minimae, Thebe-sian venleri): Tüm kalp boşluklarına açılır. Kalp boşluk-larından miyokardiyuma kan taşıdıklarından miyokardi-yumun potansiyel sirkülasyonunda önemlidirler. Veni ventriculi dextri anteriores) (veni cardiacae ante-riores, veni cordis anteriores): Direk sağ atrium’a açı-lırlar.

Kalbin Lenf DolaşımıKalbin lenfi, nodi tracheobronchiales inferiores’lere ve nodi brachiocephalici’lere gider.

PericardiumPericardium fibrosum: Corpus sterni ve 2-6. kıkırdak kabur-gaların arkasında, 5-8. torakal vertebraların önündedir. Vena cava inferior hariç, kalple ilgi-li bütün damarları sarar (Şekil 11). Nervus phrenicus’lar ile a.v. pericardiacophrenica’lar, fibröz perikardiyum üzerinde seyreder.Pericardium serosum: İki yap-raklıdır. Parietal ve visse-ral yaprakları arasında kalan boşluğa cavitas pericardia-

Şekil 11. A PF; Pericardium fibro-sum, PSp; Pericardium serosum’un lamina parietalis’i, PSv; Pericardi-um serosum’un lamina visceralis’i B A’nın çizimi.

50

8

ca denir (Şekil 11). Cavitas pericardiaca’da yaklaşık 25 cm3 liquor pericardii bulunur.Sinus transversus pericardii: Bu sinüsün önünde aor-ta ascendens ile truncus pulmonalis, arkasında vena cava superior, sol atrium ve pulmonal venler vardır (Şe-kil 12).Sinus obliquus pericardii: Sağ ve sol pulmonal venler arasında kalan sol atrium duvarı (basis cordis), bu sinü-sün ön duvarını yapar. Arka duvarını ise özofagus’un ön yüzünü örten fibröz perikar-diyum yapar (Şekil 5).

Pericardium’un damarları ve sinirleriPericardium’un ana arteri, arteria thoracica interna’nın dalı olan arteria pericardiacophrenica’dır. Arteria peri-cardiacophrenica, pericardium fibrosum’u ve pericardi-um serosum’un pariyetal yaprağını besler. Pericardium serosum’un visseral yaprağını (epicardium), koroner ar-terler besler. Pericardium’un venleri vena azygos’a ve vena thoracica interna’ya açılır.Pericardium fibrosum’un ve pericardium serosum’un pariyetal yaprağının duyusunu nervus phrenicus taşır. Pericardium serosum’un visseral yaprağının duyusunu kalbin otonom sinirleri taşır.

Şekil 12. A PF; Pericardium fibro-sum, PSp; Pericardium serosum’un la-mina parietalis’i, PSv; Pericardium serosum’un lamina visceralis’i B A’nın çizimi.

51