jpio protheses supra17224 1. - editionscdp.fr · l’empreinte optique directe en implantologie ......
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VII
Tabledes matières
Éloge............................................................................................................................................................ VAuteurs..................................................................................................................................................... 1Abréviations..................................................................................................................................... 5Avant-propos................................................................................................................................ 7
1. Émergence et promesses de la prothèseimplantaire(G. A. Zarb) 9
I - Difficultés posées par la perte des dents......................... 9II - Préoccupations écologiques et traitementprothétique...................................................................................................................................... 11III - Émergence de l’ostéo-intégration commealternative thérapeutique....................................................................................... 12IV - Considérations relatives aux résultatsthérapeutiques........................................................................................................................... 13V - Résumé........................................................................................................................................ 13
2. Impératifs anatomiques, biomécaniques,prothétiques et rôle de la temporisationdans le plan de traitement(P. Tavitian, O. Hüe) 15
I - Apports et limites de la prothèse sur implants..... 15II - Type d’édentement et solutions thérapeutiques 17III - Projet thérapeutique......................................................................................... 20IV - Temporisation............................................................................................................... 21V - Conclusion............................................................................................................................ 43
3. Biomatériaux de restaurations enimplantologie : quelques critères de choix(T. Giraud, J. Dejou) 47
I - Titane et alliages.......................................................................................................... 47II - Alliages cobalt-chrome................................................................................... 50III - Céramiques à base de zircone.......................................................... 51IV - Résines de base et dents artificielles................................... 55
4. Connexions implantaires : enjeuxbiologiques, mécaniques et esthétiques(O. Etienne, S. Baixe, E. Waltmann) 61
I - Types de connexions............................................................................................ 61II - Connexion recentrée ou conceptdu platform-switching................................................................................................... 72III - Implications cliniques des formes de connexion 74IV - Synthèse des connexionsimplanto-prothétiques................................................................................................. 79V - Conclusion............................................................................................................................ 83
5. Couronnes vissées versus couronnesscellées : implications biologiqueset mécaniques(O. Le Gac, S. Armand) 87
I - Critères de choix.......................................................................................................... 88II - Mode d’assemblage cohérent.............................................................. 92III - Conclusion.......................................................................................................................... 95
6. L’empreinte optique directeen implantologie(A. Soenen, C. MoussaLly, J.-P. Pia, E. d’Incau) 99
I - Principes de l’empreinte optique implantaire........... 99II - Avantages et inconvénients de l’empreinteoptique implantaire........................................................................................................... 99III - Situations cliniques spécifiques...................................................... 103IV - Conclusion.......................................................................................................................... 107
7. La prothèse unitaire et plurale du secteurantérieur(R. Noharet, S. Viennot) 111
I - Éléments fondamentaux et principes de base......... 111II - Édentement unitaire............................................................................................ 115III - Édenté partiel................................................................................................................ 122IV - Conclusion.......................................................................................................................... 128
8. Prothèse totale fixée implanto-portée :options thérapeutiques en fonctiondu stade de résorption(M. Daas, K. Dada, M. Postaire) 131
I - Gradient de résorption..................................................................................... 132II - Types de restaurations.................................................................................... 142III - Conclusion.......................................................................................................................... 144
9. Prothèse amovible complètesupra-implantaire(G. Stephan, C. Mense) 147
I - Implants....................................................................................................................................... 147II - Empreintes............................................................................................................................ 150III - Attachements................................................................................................................ 156IV - Protocoles de solidarisation................................................................ 158
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scellées : implications biologiques
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II - Mode d’assemblage cohérent
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6. L’empreinte optique directe
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6. L’empreinte optique directeen implantologie
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en implantologie(A. Soenen, C. MoussaLly, J.-P. Pia, E. d’Incau)
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15II - Type d’édentement et solutions thérapeutiques
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II - Type d’édentement et solutions thérapeutiques 17
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3. Biomatériaux de restaurations en
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3. Biomatériaux de restaurations enimplantologie : quelques critères de choix
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implantologie : quelques critères de choix
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II - Alliages cobalt-chrome
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II - Alliages cobalt-chrome...................................................................................
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III - Céramiques à base de zircone
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III - Céramiques à base de zirconeIV - Résines de base et dents artificielles
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IV - Résines de base et dents artificielles
4. Connexions implantaires : enjeux
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4. Connexions implantaires : enjeuxbiologiques, mécaniques et esthétiques
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biologiques, mécaniques et esthétiques(O. Etienne, S. Baixe, E. Waltmann)
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(O. Etienne, S. Baixe, E. Waltmann)
I - Types de connexions© Édit
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I - Types de connexionsII - Connexion recentrée ou concept© É
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du platform-switching© Édit
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platform-switching
I - Principes de l’empreinte optique implantaire
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I - Principes de l’empreinte optique implantaireII - Avantages et inconvénients de l’empreinte
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II - Avantages et inconvénients de l’empreinteoptique implantaire
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optique implantaireIII - Situations cliniques spécifiques
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III - Situations cliniques spécifiquesIV - Conclusion
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IV - Conclusion
7. La prothèse unitaire et plurale du secteur
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7. La prothèse unitaire et plurale du secteurantérieur
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V - Châssis métallique................................................................................................... 160VI - Maintenance prothétique........................................................................ 161VII - Conclusion........................................................................................................................ 164
10. Épithèses faciales(F. Destruhaut, J. Dichamp, E. Vigarios, E. Toulouse,P. Pomar) 167
I - Approche fondamentale................................................................................. 167II - Bases thérapeutiques.......................................................................................... 174III - Conclusion.......................................................................................................................... 185
11. Considérations occlusales pourl’établissement d’un plan de traitementavec une restauration implantaire(I. Klineberg, D. Tan, L. Kei, C. Chang, G. Soliman) 189
I - Introduction......................................................................................................................... 189II - Contexte................................................................................................................................... 189III - Conséquences cliniques............................................................................... 195IV - Conclusion.......................................................................................................................... 197
12. Maintien de la santé péri-implantaire(A. Antezack, M. Pignoly, V. Monnet-Corti) 205
I - Conditions de la santé péri-implantaire............................. 205II - Maladies péri-implantaires........................................................................ 207III - Importance et enjeu de la maintenancepéri-implantaire........................................................................................................................ 207IV - Maintenances péri-implantaires individuelleet professionnelle................................................................................................................. 207V - Conclusion............................................................................................................................ 212
13. Maintenance prothétiqueen implantologie orale(M. Postaire, T. de Murat, Q. Huart, M. Daas) 215
I - Définition de la maintenance prothétique..................... 215II - Maintenance selon le type de prothèse.......................... 215III - Conclusion.......................................................................................................................... 232
14. Prothèse amovible partielle et implants(S. Borgis) 235
I - Séquence de traitement et approchethérapeutique.............................................................................................................................. 236II - Principes de conception de la prothèseamovible partielle................................................................................................................ 240
III - Choix des attachements............................................................................. 241IV - Indications........................................................................................................................... 245V - Maintenance et rendez-vous de contrôle..................... 252VI - Conclusion.......................................................................................................................... 253
15. Céramique et titane en implantologie(G. Giordanengo) 255
I - Au laboratoire................................................................................................................... 255II - Titane............................................................................................................................................. 260III - Céramique et titane........................................................................................... 263IV - Conclusion.......................................................................................................................... 266
16. Matériaux synthétiques et prothèseimplantaire(S. Mosconi) 271
I - Produits de synthèse et armature prothétique...... 271II - Armatures............................................................................................................................... 272III - Cosmétique....................................................................................................................... 273IV - Conclusion.......................................................................................................................... 282
17. Prothèse supra-implantaire et zircone(A. Lecardonnel) 285
I - Zircone et laboratoire......................................................................................... 285II - Zircone et cosmétique..................................................................................... 291III - Zircone et prothèse monolithique............................................ 293IV - Réalisation au laboratoire........................................................................ 294V - Conclusion............................................................................................................................ 300
18. Aspects médico-légaux des prothèsessupra-implantaires(P. Pirnay) 305
I - Litiges en implantologie................................................................................... 305II - Implantologie et éthique............................................................................. 306III - Obligations du chirurgien-dentisteen implantologie..................................................................................................................... 306IV - Responsabilités du plan de traitement............................ 309V - Responsabilités du temps chirurgical..................................... 310VI - Responsabilités du temps prothétique............................. 311VII - Obligations de maintenance............................................................. 312VIII - Durée de vie des implants et des prothèsessur implant........................................................................................................................................ 312IX - Responsabilité du fabricant.................................................................. 312X - Face à un échec ou à une complication.......................... 312
VIII
Protheses supra-implantaires
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207III - Importance et enjeu de la maintenance
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IV - Maintenances péri-implantaires individuelle
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13. Maintenance prothétique
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13. Maintenance prothétiqueen implantologie orale
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en implantologie orale(M. Postaire, T. de Murat, Q. Huart, M. Daas)
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(M. Postaire, T. de Murat, Q. Huart, M. Daas)
I - Définition de la maintenance prothétique
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I - Définition de la maintenance prothétiqueII - Maintenance selon le type de prothèse
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II - Maintenance selon le type de prothèseIII - Conclusion
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III - Conclusion..........................................................................................................................
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14. Prothèse amovible partielle et implants
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14. Prothèse amovible partielle et implants(S. Borgis)
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I - Séquence de traitement et approche
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thérapeutiqueII - Principes de conception de la prothèse© É
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II - Principes de conception de la prothèseamovible partielle© É
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15. Céramique et titane en implantologie
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16. Matériaux synthétiques et prothèse
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(S. Mosconi)
I - Produits de synthèse et armature prothétique
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I - Produits de synthèse et armature prothétiqueII - Armatures
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III - Cosmétique
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III - CosmétiqueIV - Conclusion
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IV - Conclusion
17. Prothèse supra-implantaire et zircone
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17. Prothèse supra-implantaire et zircone(A. Lecardonnel)
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Auteurs
Ouvrage dirigé par le docteur Patrick Tavitian
Patrick TAVITIAN Maître de conférences à l’UFR d’Odontologie de l’université Aix-Marseille, il est responsablede l’enseignement de l’implantologie chirurgicale et prothétique et du Diplôme universitaired’implantologie. Dès 1991, il s’est rendu à Goteborg dans la clinique du Pr P. I. Brånemark, gagede l’acquisition de rigueur et de compétence.
Cet ouvrage a été réalisé avec l’étroite collaborationdu Professeur Olivier Hüe
Olivier HÜE . Professeur des Universités Émérite. UFR d’odontologie. Aix-Marseille Université
Ont participé à cet ouvrage
George A. ZARB . CM, BChD, MS, DDS, MS, FRCD (C). Professeur émérite, université de Toronto. Rédacteur en chef, International Journal of Prosthodontics
Iven KLINEBERG . BSc, MDS, PhD (Londres). FDSRCS (England and Edinburg hon.). FRACDS, FICD. Head and Chair of Prosthodontics, Faculté dentaire, université de Sydney (Australie). Coordinator of the specialty training program in prosthodontics, Head of the Jaw Functionand Orofacial Pain Research Unit
Ont également collaboré
Angeline ANTEZACK . Docteur en chirurgie dentaire. Interne en 3e année. DES médecine bucco-dentaire, Marseille
Serge ARMAND . PU-PH implantologie-prothèses. UFR d’odontologie de Toulouse, université Paul Sabatier. Praticien hospitalier, CHU Rangueil
Sébastien BAIXE . Ex-assistant hospitalo-universitaire prothèse. Chargé d’enseignement, université de Strasbourg. Pratique libérale
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Maître de conférences à l’UFR d’Odontologie de l’université Aix-Marseille, il est responsablede l’enseignement de l’implantologie chirurgicale et prothétique et du Diplôme universitaire
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d’implantologie. Dès 1991, il s’est rendu à Goteborg dans la clinique du Pr P. I. Brånemark, gage
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Cet ouvrage a été réalisé avec l’étroite collaboration
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Cet ouvrage a été réalisé avec l’étroite collaborationdu Professeur Olivier Hüe
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Ont participé à cet ouvrage
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Ont participé à cet ouvrage
CM, BChD, MS, DDS, MS, FRCD (C)
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CM, BChD, MS, DDS, MS, FRCD (C)Professeur émérite, université de Toronto
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Professeur émérite, université de TorontoRédacteur en chef,
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Rédacteur en chef, International Journal of Prosthodontics
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International Journal of Prosthodontics
BSc, MDS, PhD (Londres)
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BSc, MDS, PhD (Londres)FDSRCS (England and Edinburg hon.)
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FDSRCS (England and Edinburg hon.)FRACDS, FICD
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FRACDS, FICD.
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. Head and Chair of Prosthodontics, Faculté dentaire, université de Sydney (Australie)
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Head and Chair of Prosthodontics, Faculté dentaire, université de Sydney (Australie).
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.
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Coordinator of the specialty training program in prosthodontics, Head of the Jaw Function
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Coordinator of the specialty training program in prosthodontics, Head of the Jaw Functionand Orofacial Pain Research Unit
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and Orofacial Pain Research Unit
Angeline ANTEZACK
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Angeline ANTEZACK
Serge ARMAND© Édit
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Serge ARMAND
Serge BORGIS . Chargé d’enseignement, Clinique universitaire de médecine dentaire, Division de gérodon-tologie et prothèse adjointe, Genève
. Pratique privée, Genève (Suisse)
Changhee CHANG . BSc, BDent (Sydney). Prosthodontics postgraduate, université de Sydney (Australie)
Marwan DAAS . MCU-PH Prothèse. UFR d’odontologie, Université René Descartes. Service hospitalier, hôpital Louis-Mourier (AP-HP)
Karim DADA . Ancien interne. Ancien odontologiste attaché des Hôpitaux de Paris. Service d’implantologie, hôpital Louis-Mourier (AP-HP)
Jacques DEJOU . PU-PH associé en réhabilitation orale. Doyen de l’UFR d’odontologie, Aix-Marseille Université. Praticien hospitalier Assistance publique-Hôpitaux de Marseille
Tristan DE MURAT . Docteur en chirurgie dentaire. Interne en odontologie, médecine bucco-dentaire, Hôpitaux de Paris
Florent DESTRUHAUT . MCU-PH Prothèse maxillo-faciale, UFR d’odontologie, université Paul-Sabatier, Toulouse. Praticien hospitalier, CHU Rangueil, Toulouse. Expert près la cour d’appel de Toulouse
Jacques DICHAMP . Stomatologiste, ancien responsable du DU de prothèse faciale appliquée (Paris VI). Unité fonctionnelle de prothèse maxillo-faciale, Service d’odontologie, CHU Rangueil,Toulouse
Emmanuel D’INCAU . Docteur en chirurgie dentaire. Docteur de l’université de Bordeaux. MCU, UFR des sciences odontologiques, université de Bordeaux. Praticien hospitalier, CHU de Bordeaux
Olivier ETIENNE . MCU-PH Prothèse. Faculté de chirurgie dentaire, université de Strasbourg. Praticien hospitalier à temps partiel au CHU de Strasbourg. Pratique libérale
Gilles GIORDANENGO . Prothésiste dentaire. Laboratoire All ProLab, Toulon
Thomas GIRAUD . MCU-PH associé en réhabilitation orale-biomatériaux. UFR d’odontologie, Aix-Marseille Université. Praticien hospitalier Assistance publique-Hôpitaux de Marseille
Quentin HUART . Docteur en chirurgie dentaire. Ancien attaché hôpital Louis-Mourier, Villennes-sur-Seine
Louis KEI . BDSc Queensland (MRACDS). Prosthodontics postgraduate, université de Sydney (Australie)
Alain LECARDONNEL . Prothésiste dentaire, Paris
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Protheses supra-implantaires
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Service d’implantologie, hôpital Louis-Mourier (AP-HP)
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Service d’implantologie, hôpital Louis-Mourier (AP-HP)
Doyen de l’UFR d’odontologie, Aix-Marseille Université
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Doyen de l’UFR d’odontologie, Aix-Marseille UniversitéPraticien hospitalier Assistance publique-Hôpitaux de Marseille
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Praticien hospitalier Assistance publique-Hôpitaux de Marseille
Interne en odontologie, médecine bucco-dentaire, Hôpitaux de Paris
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Interne en odontologie, médecine bucco-dentaire, Hôpitaux de Paris
MCU-PH Prothèse maxillo-faciale, UFR d’odontologie, université Paul-Sabatier, Toulouse
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MCU-PH Prothèse maxillo-faciale, UFR d’odontologie, université Paul-Sabatier, ToulousePraticien hospitalier, CHU Rangueil, Toulouse
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Praticien hospitalier, CHU Rangueil, ToulouseExpert près la cour d’appel de Toulouse
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Expert près la cour d’appel de Toulouse
Stomatologiste, ancien responsable du DU de prothèse faciale appliquée (Paris VI)
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Stomatologiste, ancien responsable du DU de prothèse faciale appliquée (Paris VI)Unité fonctionnelle de prothèse maxillo-faciale, Service d’odontologie, CHU Rangueil,
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Unité fonctionnelle de prothèse maxillo-faciale, Service d’odontologie, CHU Rangueil,Toulouse
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Toulouse
Docteur en chirurgie dentaire
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Docteur en chirurgie dentaireDocteur de l’université de Bordeaux
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Docteur de l’université de Bordeaux.
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. MCU, UFR des sciences odontologiques, université de Bordeaux
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MCU, UFR des sciences odontologiques, université de Bordeaux.
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. Praticien hospitalier, CHU de Bordeaux
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Praticien hospitalier, CHU de Bordeaux
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. MCU-PH Prothèse
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MCU-PH Prothèse.
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. Faculté de chirurgie dentaire, université de Strasbourg
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Faculté de chirurgie dentaire, université de Strasbourg.
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Gilles GIORDANENGO
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Gilles GIORDANENGO
Thomas GIRAUD
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Thomas GIRAUD
Quentin HUART© Édit
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Quentin HUART
Olivier LE GAC . Praticien libéral, Agen
Chloé MENSE . Ancienne interne. AHU-PH Prothèse-implant, UFR d’odontologie, Aix-Marseille Université. Praticien hospitalier Assistance publique-Hôpitaux de Marseille
Virginie MONNET-CORTI . Docteur en chirurgie dentaire. Docteur d’Aix-Marseille Université. Professeur des universités en parodontologie. Praticien hospitalier AP-HM
Sébastien MOSCONI . Prothésiste dentaire. Laboratoire dentaire Oral design, Saint-Laurent-du-Var
Christian MOUSSALY . Docteur en chirurgie dentaire. Chercheur associé URB2I, université Paris Descartes. Exercice libéral, Paris
Renaud NOHARET . Ancien interne. MCU-PH Implant-prothèse, UFR d’odontologie, université Claude Bernard-Lyon 1. Praticien hospitalier, Pôle odontologique des Hospices civils de Lyon
Jean-Philippe PIA . Docteur en chirurgie dentaire. Ex-assistant hospitalo-universitaire, UFR des sciences odontologiques, université de Bordeaux. Exercice libéral, Bordeaux
Marion PIGNOLY . Docteur en chirurgie dentaire. Ancienne interne. Assistante hospitalo-universitaire en parodontologie à Marseille. Pratique privée (Marseille)
Philippe PIRNAY . MCU-PH, DDS, MS, PhD, HDR. Chef du service de médecine bucco-dentaire des hôpitaux universitaires du groupe Henri-Mondor
. Expert près la cour d’appel de Versailles et les cours administratives d’appel de Paris et deVersailles
. Expert auprès de la Commission nationale des accidents médicaux
Philippe POMAR . PU-PH Prothèse maxillo-faciale. Doyen de la faculté, UFR d’odontologie, université Paul Sabatier, Toulouse. Praticien hospitalier, CHU Rangueil, Toulouse
Michel POSTAIRE . PU-PH Prothèse. UFR d’odontologie, université René Descartes. Service hospitalier, hôpital Louis-Mourier (AP-HP)
Arnaud SOENEN . Docteur en chirurgie dentaire. Ex-assistant hospitalo-universitaire, UFR des sciences odontologiques, université de Bordeaux. Exercice libéral, Blanquefort
Ghada SOLIMAN . BDS (Le Caire). Prosthodontics postgraduate, university de Sydney (Australie)
Gregory STEPHAN . Ancien interne. MCU-PH Prothèse-implant, UFR d’odontologie, Aix-Marseille Université. Praticien hospitalier Assistance publique-Hôpitaux de Marseille
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Auteurs
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Chercheur associé URB2I, université Paris Descartes
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Chercheur associé URB2I, université Paris Descartes
MCU-PH Implant-prothèse, UFR d’odontologie, université Claude Bernard-Lyon 1
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MCU-PH Implant-prothèse, UFR d’odontologie, université Claude Bernard-Lyon 1Praticien hospitalier, Pôle odontologique des Hospices civils de Lyon
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Praticien hospitalier, Pôle odontologique des Hospices civils de Lyon
Docteur en chirurgie dentaire
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Docteur en chirurgie dentaireEx-assistant hospitalo-universitaire, UFR des sciences odontologiques, université de Bordeaux
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Ex-assistant hospitalo-universitaire, UFR des sciences odontologiques, université de BordeauxExercice libéral, Bordeaux
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Exercice libéral, Bordeaux
Docteur en chirurgie dentaire
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Docteur en chirurgie dentaireAncienne interne
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Ancienne interneAssistante hospitalo-universitaire en parodontologie à Marseille
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Assistante hospitalo-universitaire en parodontologie à MarseillePratique privée (Marseille)
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Pratique privée (Marseille)
MCU-PH, DDS, MS, PhD, HDR
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MCU-PH, DDS, MS, PhD, HDRChef du service de médecine bucco-dentaire des hôpitaux universitaires du groupe Henri-
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Chef du service de médecine bucco-dentaire des hôpitaux universitaires du groupe Henri-Mondor
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Mondor.
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. Expert près la cour d’appel de Versailles et les cours administratives d’appel de Paris et de
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Expert près la cour d’appel de Versailles et les cours administratives d’appel de Paris et deVersailles
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Versailles.
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. Expert auprès de la Commission nationale des accidents médicaux
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Expert auprès de la Commission nationale des accidents médicaux
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. PU-PH Prothèse maxillo-faciale
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PU-PH Prothèse maxillo-faciale.
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. Doyen de la faculté, UFR d’odontologie, université Paul Sabatier, Toulouse
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Doyen de la faculté, UFR d’odontologie, université Paul Sabatier, Toulouse
Michel POSTAIRE
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Michel POSTAIRE
Arnaud SOENEN
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Arnaud SOENEN
Ghada SOLIMAN© Édit
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Ghada SOLIMAN
Daniel TAN . BDSc (Queensland). Prosthodontics postgraduate, université de Sydney (Australie)
Éric TOULOUSE . Prothésiste dentaire, épithésiste. Unité fonctionnelle de prothèse maxillo-faciale, Service d’odontologie, CHU Rangueil,Toulouse, IUCT Oncopole
Stéphane VIENNOT . Ancien interne. MCU-PH Implant-prothèse, UFR d’odontologie, université Claude Bernard-Lyon 1. Rédacteur en chef des Cahiers de Prothèse
Emmanuelle VIGARIOS . MCU-PH Prothèse maxillo-faciale, UFR d’odontologie, université Paul Sabatier, Toulouse. Praticien hospitalier IUCT Oncopole
Étienne WALTMANN . MCU-PH Prothèse. Praticien hospitalier à temps partiel, Faculté de chirurgie dentaire, université de Strasbourg. Pratique libérale
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Protheses supra-implantaires
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antéUnité fonctionnelle de prothèse maxillo-faciale, Service d’odontologie, CHU Rangueil,
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antéUnité fonctionnelle de prothèse maxillo-faciale, Service d’odontologie, CHU Rangueil,
MCU-PH Implant-prothèse, UFR d’odontologie, université Claude Bernard-Lyon 1
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MCU-PH Implant-prothèse, UFR d’odontologie, université Claude Bernard-Lyon 1
MCU-PH Prothèse maxillo-faciale, UFR d’odontologie, université Paul Sabatier, Toulouse
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MCU-PH Prothèse maxillo-faciale, UFR d’odontologie, université Paul Sabatier, Toulouse
Praticien hospitalier à temps partiel, Faculté de chirurgie dentaire, université de Strasbourg
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Praticien hospitalier à temps partiel, Faculté de chirurgie dentaire, université de Strasbourg
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Abréviations
BIP bridge implanto-portéCAO conception assistée par ordinateurCBCT cone beam computed tomography, tomographie volumique à faisceau coniqueCCAM classification commune des actes médicauxCDT coefficient de dilatation thermiqueCET coefficient d’expansion thermiqueCFAO conception et fabrication assistées par ordinateurCo-Cr cobalt-chromeCRCI commission régionale de conciliation et d’indemnisationDICoM digital imaging and communication in medecineFAO fabrication assistée par ordinateurHAS Haute Autorité de santéHIP hot isostatic pressing, pressée isostatique à chaudIPOP implant-plaque pour os platIRM imagerie par résonance magnétiqueNi-Cr nickel-chromeNi-Ti nickel-titanePAC prothèse amovible complètePACB/C-B prothèse amovible complète barre/contre-barrePACIR prothèse amovible complète implanto-retenuePACSI prothèse amovible complète supra-implantairePAEK polyaryletherketone (polyaryléthercétone)PAIP prothèse amovible implanto-portéePAIR prothèse amovible implanto-retenuePAIS prothèse amovible implanto-supportéePAP prothèse amovible partiellePEEK polyetheretherketone (polyétheréthercétone)PEKK polyetherketneketone (polyéthercétonecétone)PFIP prothèse fixée implanto-portéePMMA polyméthyl-métacrylateTAN (alliage) titane, aluminium 6%, nobium 7%TCP titane commercialement purTDM tomodensitométrieTiCP titane commercialement purUDMA urethane dimethacrylate, diméthacrylate d’uréthaneY-TZP yttria-tetragonal zirconia polycrystal
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prothèse amovible complète barre/contre-barre
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prothèse amovible complète barre/contre-barreprothèse amovible complète implanto-retenue
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prothèse amovible complète implanto-retenueprothèse amovible complète supra-implantaire
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prothèse amovible complète supra-implantaire(polyaryléthercétone)
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(polyaryléthercétone)prothèse amovible implanto-portée
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prothèse amovible implanto-portéeprothèse amovible implanto-retenue
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prothèse amovible implanto-retenueprothèse amovible implanto-supportée
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prothèse amovible implanto-supportéeprothèse amovible partielle
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prothèse amovible partiellepolyetheretherketone
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(polyétheréthercétone)polyetherketneketone
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polyetherketneketone (polyéthercétonecétone)
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(polyéthercétonecétone)prothèse fixée implanto-portée
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prothèse fixée implanto-portéepolyméthyl-métacrylate
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polyméthyl-métacrylatetitane, aluminium 6%, nobium 7%
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titane, aluminium 6%, nobium 7%titane commercialement pur
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titane commercialement purtomodensitométrie
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tomodensitométrietitane commercialement pur
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titane commercialement pururethane dimethacrylate
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urethane dimethacrylateY-TZP
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Y-TZP
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Avant-propos
E n implantologie orale, l’acte chirurgical est trop souvent mis en avant, alors que l’acteprothétique, souvent négligé, se trouve relégué à de simples gestes de vissages, dévissages,comparables au Meccano de notre enfance. Certes, la phase chirurgicale a une importance
capitale, mais la phase prothétique doit la précéder et la finaliser tant dans le raisonnement quedans l’élaboration et la réalisation du plan de traitement. Ce principe de réflexion doit être à labase de toutes les restaurations prothétiques implanto-portées.
Le plan de traitement est primordial. Pour le praticien, il ne peut qu’être le reflet de sa courbed’apprentissage qui va s’améliorer par l’acquisition de nouvelles compétences. Compétencesacquises directement via la formation initiale et continue, indirectement via les difficultés, lescomplications rencontrées, les échecs subis, ensemble de facteurs qui crée ce que certaindénomme l’expérience clinique. On ne peut pas passer sous silence le rôle important qu’ontjoué les pionniers dans la rationalisation, la simplification des plans de traitement afin que lamajorité des praticiens spécialistes et surtout généralistes puissent faire bénéficier les patientsde cette nouvelle thérapeutique.
Cette discipline est passée par des périodes de tentatives, d’essais chirurgicaux, de questionset de réponses face aux problèmes biologiques posés par la mise en place d’implants, alors quela prothèse n’était considérée que comme un élément accessoire. Mais l’émergence, entreautres, des travaux du professeur P. I. Brånemark et de son équipe à Göteborg a fait passerl’implantologie du stade de l’implantologie aventureuse à l’implantologie expérimentale, scien-tifique, telle que la concevait Claude Bernard. Ce passage fut officialisé lorsque G. Zarb présentales études et résultats de l’équipe suédoise lors de la conférence de Toronto en mai 1982.Ensuite, la collaboration avec de nombreuses autres équipes, à travers le monde entier, arenforcé les données scientifiques, a contribué à améliorer les résultats, à faire évoluer lescomposants prothétiques afin d’offrir aux patients des traitements plus sûrs, plus fonctionnels,plus esthétiques. Ces progrès ont aussi permis d’appliquer ces thérapeutiques aux patientsatteints de maladies rares, telles que les dysplasies ectodermiques, de lésions tumorales, auxpatients âgés ou non présentant un tableau clinique plus ou moins complexe voire à risque.
L’observation clinique, l’étude des moulages de diagnostic et l’analyse des radiographiesinitiales et complémentaires ont une importance capitale. Cette analyse doit mettre en avantla cohérence entre les souhaits prothétiques, la réalité biomécanique et les possibilités anato-miques face à la mise en place d’implants. Pour le praticien, et pour le patient il est important degarder présent à l’esprit qu’il s’agit d’un traitement à long terme, évolutif en fonction del’occlusion, de l’état de santé du patient et aussi de la nature des tissus de soutien et quecela impose des contrôles réguliers, une maintenance parodontale et prothétique. Depuis denombreuses années, le flux numérique et la CFAO sont venus enrichir toutes ces pratiques. Ledéveloppement de logiciels tiers ou partenaires de planification implantaire a permis de conce-voir, visualiser de magnifiques projets à travers des images non moins ludiques et d’améliorer laprésentation de nos choix sur les écrans d’ordinateurs. Les logiciels de laboratoire ont progres-sivement amélioré la qualité de production, d’usinage et d’ajustage de l’ensemble des piècesprothétiques. La chaîne de ce flux numérique permet de nos jours, dans certains cas cliniques,
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antén implantologie orale, l’acte chirurgical est trop souvent mis en avant, alors que l’acte
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antén implantologie orale, l’acte chirurgical est trop souvent mis en avant, alors que l’acte
prothétique, souvent négligé, se trouve relégué à de simples gestes de vissages, dévissages,
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antéprothétique, souvent négligé, se trouve relégué à de simples gestes de vissages, dévissages,
comparables au Meccano de notre enfance. Certes, la phase chirurgicale a une importance
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antécomparables au Meccano de notre enfance. Certes, la phase chirurgicale a une importance
capitale, mais la phase prothétique doit la précéder et la finaliser tant dans le raisonnement que
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capitale, mais la phase prothétique doit la précéder et la finaliser tant dans le raisonnement quedans l’élaboration et la réalisation du plan de traitement. Ce principe de réflexion doit être à la
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dans l’élaboration et la réalisation du plan de traitement. Ce principe de réflexion doit être à la
Le plan de traitement est primordial. Pour le praticien, il ne peut qu’être le reflet de sa courbe
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Le plan de traitement est primordial. Pour le praticien, il ne peut qu’être le reflet de sa courbed’apprentissage qui va s’améliorer par l’acquisition de nouvelles compétences. Compétences
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d’apprentissage qui va s’améliorer par l’acquisition de nouvelles compétences. Compétencesacquises directement via la formation initiale et continue, indirectement via les difficultés, les
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acquises directement via la formation initiale et continue, indirectement via les difficultés, lescomplications rencontrées, les échecs subis, ensemble de facteurs qui crée ce que certain
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complications rencontrées, les échecs subis, ensemble de facteurs qui crée ce que certaindénomme l’expérience clinique. On ne peut pas passer sous silence le rôle important qu’ont
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dénomme l’expérience clinique. On ne peut pas passer sous silence le rôle important qu’ontjoué les pionniers dans la rationalisation, la simplification des plans de traitement afin que la
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joué les pionniers dans la rationalisation, la simplification des plans de traitement afin que lamajorité des praticiens spécialistes et surtout généralistes puissent faire bénéficier les patients
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majorité des praticiens spécialistes et surtout généralistes puissent faire bénéficier les patients
Cette discipline est passée par des périodes de tentatives, d’essais chirurgicaux, de questions
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Cette discipline est passée par des périodes de tentatives, d’essais chirurgicaux, de questionset de réponses face aux problèmes biologiques posés par la mise en place d’implants, alors que
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et de réponses face aux problèmes biologiques posés par la mise en place d’implants, alors quela prothèse n’était considérée que comme un élément accessoire. Mais l’émergence, entre
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la prothèse n’était considérée que comme un élément accessoire. Mais l’émergence, entreautres, des travaux du professeur P. I. Brånemark et de son équipe à Göteborg a fait passer
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autres, des travaux du professeur P. I. Brånemark et de son équipe à Göteborg a fait passerl’implantologie du stade de l’implantologie aventureuse à l’implantologie expérimentale, scien-
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l’implantologie du stade de l’implantologie aventureuse à l’implantologie expérimentale, scien-tifique, telle que la concevait Claude Bernard. Ce passage fut officialisé lorsque G. Zarb présenta
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tifique, telle que la concevait Claude Bernard. Ce passage fut officialisé lorsque G. Zarb présentales études et résultats de l’équipe suédoise lors de la conférence de Toronto en mai 1982.
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les études et résultats de l’équipe suédoise lors de la conférence de Toronto en mai 1982.Ensuite, la collaboration avec de nombreuses autres équipes, à travers le monde entier, a
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Ensuite, la collaboration avec de nombreuses autres équipes, à travers le monde entier, arenforcé les données scientifiques, a contribué à améliorer les résultats, à faire évoluer les
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renforcé les données scientifiques, a contribué à améliorer les résultats, à faire évoluer lescomposants prothétiques afin d’offrir aux patients des traitements plus sûrs, plus fonctionnels,
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composants prothétiques afin d’offrir aux patients des traitements plus sûrs, plus fonctionnels,plus esthétiques. Ces progrès ont aussi permis d’appliquer ces thérapeutiques aux patients
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plus esthétiques. Ces progrès ont aussi permis d’appliquer ces thérapeutiques aux patientsatteints de maladies rares, telles que les dysplasies ectodermiques, de lésions tumorales, aux
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atteints de maladies rares, telles que les dysplasies ectodermiques, de lésions tumorales, auxpatients âgés ou non présentant un tableau clinique plus ou moins complexe voire à risque.
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patients âgés ou non présentant un tableau clinique plus ou moins complexe voire à risque.
L’observation clinique, l’étude des moulages de diagnostic et l’analyse des radiographies
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L’observation clinique, l’étude des moulages de diagnostic et l’analyse des radiographiesinitiales et complémentaires ont une importance capitale. Cette analyse doit mettre en avant
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initiales et complémentaires ont une importance capitale. Cette analyse doit mettre en avantla cohérence entre les souhaits prothétiques, la réalité biomécanique et les possibilités anato-
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la cohérence entre les souhaits prothétiques, la réalité biomécanique et les possibilités anato-miques face à la mise en place d’implants. Pour le praticien, et pour le patient il est important de
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miques face à la mise en place d’implants. Pour le praticien, et pour le patient il est important degarder présent à l’esprit qu’il s’agit d’un traitement à long terme, évolutif en fonction de
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garder présent à l’esprit qu’il s’agit d’un traitement à long terme, évolutif en fonction del’occlusion, de l’état de santé du patient et aussi de la nature des tissus de soutien et que
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l’occlusion, de l’état de santé du patient et aussi de la nature des tissus de soutien et quecela impose des contrôles réguliers, une maintenance parodontale et prothétique. Depuis de
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cela impose des contrôles réguliers, une maintenance parodontale et prothétique. Depuis denombreuses années, le flux numérique et la CFAO sont venus enrichir toutes ces pratiques. Le© É
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nombreuses années, le flux numérique et la CFAO sont venus enrichir toutes ces pratiques. Le
à partir de la planification chirurgicale et par l’intermédiaire de l’empreinte optique, de réaliser lapresque totalité du travail virtuellement. Mais l’ensemble de ces pratiques informatiques doitêtre parfaitement intégré par les praticiens et les techniciens de laboratoire dont la confronta-tion d’idées est une source inépuisable d’enrichissement au service de l’évolution de cestechniques. Dans le cadre de cet ouvrage, j’ai voulu que l’ensemble de ces préoccupationssoit minutieusement pris en charge par tous les auteurs et selon des technologies actuelles.
Je voudrais enfin remercier mon ami le professeur Olivier Hüe qui a initié et collaboré àl’élaboration de ce travail, les professeurs Georges Zarb et Iven Klineberg que l’on ne présenteplus et qui nous ont fait l’honneur d’y participer. J’adresse aussi ces remerciements à tous mescollègues et amis hospitalo-universitaires des facultés françaises et de la faculté de Genève quiont généreusement offert de leur temps et qui se sont énormément investis dans la rédaction deleurs chapitres respectifs.
Mais un ouvrage sur la prothèse ne pourrait exister sans la participation et la collaborationdes talentueux techniciens de laboratoire qui ont réalisé ces magnifiques chapitres mais aussitous ceux qui dans l’ensemble de cet ouvrage ont contribué à l’iconographie.
Ces remerciements s’adressent aussi aux lecteurs car un ouvrage n’existe que grâce à eux.Tous les auteurs et moi-même espérons qu’au fil des chapitres, aux détours d’une page, ilstrouveront des réponses à leurs préoccupations, interrogations, et surtout des solutions.
Patrick Tavitian
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Protheses supra-implantaires
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techniques. Dans le cadre de cet ouvrage, j’ai voulu que l’ensemble de ces préoccupations
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soit minutieusement pris en charge par tous les auteurs et selon des technologies actuelles.
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Je voudrais enfin remercier mon ami le professeur Olivier Hüe qui a initié et collaboré à
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Je voudrais enfin remercier mon ami le professeur Olivier Hüe qui a initié et collaboré àl’élaboration de ce travail, les professeurs Georges Zarb et Iven Klineberg que l’on ne présente
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l’élaboration de ce travail, les professeurs Georges Zarb et Iven Klineberg que l’on ne présenteplus et qui nous ont fait l’honneur d’y participer. J’adresse aussi ces remerciements à tous mes
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plus et qui nous ont fait l’honneur d’y participer. J’adresse aussi ces remerciements à tous mescollègues et amis hospitalo-universitaires des facultés françaises et de la faculté de Genève qui
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Mais un ouvrage sur la prothèse ne pourrait exister sans la participation et la collaborationdes talentueux techniciens de laboratoire qui ont réalisé ces magnifiques chapitres mais aussi
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des talentueux techniciens de laboratoire qui ont réalisé ces magnifiques chapitres mais aussitous ceux qui dans l’ensemble de cet ouvrage ont contribué à l’iconographie.
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tous ceux qui dans l’ensemble de cet ouvrage ont contribué à l’iconographie.
Ces remerciements s’adressent aussi aux lecteurs car un ouvrage n’existe que grâce à eux.
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Ces remerciements s’adressent aussi aux lecteurs car un ouvrage n’existe que grâce à eux.
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Tous les auteurs et moi-même espérons qu’au fil des chapitres, aux détours d’une page, ils
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Tous les auteurs et moi-même espérons qu’au fil des chapitres, aux détours d’une page, ilstrouveront des réponses à leurs préoccupations, interrogations, et surtout des solutions.
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trouveront des réponses à leurs préoccupations, interrogations, et surtout des solutions.
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Émergence et promessesde la prothèse implantaire 1
G. A. ZARB
L es traitements implantaires ont pratiquement éclipsétoutes les thématiques traitant de la prothèse tradi-tionnelle comme élément d’intérêt majeur lors des
conférences et dans les publications scientifiques et cliniques.Ce changement extraordinaire de paradigme thérapeutiquepeut être résumé par les opinions suivantes, actuellement lesplus souvent émises :. les taux d’échecs implantaires sont faibles, ainsi que le tauxde morbidité chirurgicale. Les rares échecs sont facilementréversibles grâce à de multiples interventions chirurgicales ;
. pratiquement tous les sites implantaires choisis peuventêtre améliorés afin d’assurer des pronostics semblables àceux offerts par le système osseux initial ;
. les différents systèmes implantaires semblent être simi-laires et la diversité de leurs caractéristiques en termesde conception microscopique et macroscopique répondprincipalement à des objectifs commerciaux ;
. la mise en charge immédiate est possible pratiquementdans tous les sites d’implantation en raison des caractéris-tiques des états de surface et des protocoles cliniques.
Cette confiance clinique reflète un changement remar-quable en regard du scepticisme traditionnel de la profes-sion face à l’utilisation systématique des implants. Cetteévolution découle du développement des recherches initiéespar P. I. Brånemark, dans lesquelles le remplacement d’uneracine dentaire naturelle par une racine dentaire artificiellepourrait facilement compléter l’ensemble des protocolesprothétiques établis. La thérapeutique par implant a rapide-ment obtenu le statut de « panacée » clinique avec desconséquences déplaisantes : apparition d’un empirismeéclairé, prévalence de l’esprit d’entreprise et règne de laculture «marketing ». La prothèse sur implant, nouveautétechnique, s’est prêtée au type de réussite clinique quipouvait dès lors être achetée comme un kit. Un nouveauseuil de traitement à caractère populiste a été franchi, car latechnique a été rapidement insérée dans les protocolesthérapeutiques de routine de notre profession.En dépit de ces préoccupations, il est également importantde rappeler que les progrès cliniques résultent souvent dela convergence d’événements indépendants s’étant produitstant au fauteuil qu’au laboratoire. De petits courants depensée, souvent indépendants les uns des autres, issus del’expérience et de l’application clinique convergent pour
provoquer un nouveau flux de pensée à l’origine de nou-velles avancées. Il est donc prudent de prendre en considé-ration l’ensemble des besoins essentiels du patient etd’admettre la forte synergie entre la chirurgie et la prothèseet leurs apports pour répondre à ces besoins. Il est égale-ment opportun, plus d’un quart de siècle après la présenta-tion mondiale de l’ostéo-intégration et des prothèsesostéo-ancrées lors de la conférence de Toronto de 1982,d’établir le bilan de son efficacité confirmée par une docu-mentation rigoureuse afin d’améliorer et d’étendre ses indi-cations. Cela s’impose pour contrecarrer les informationspublicitaires et le battage médiatique qui ne sont que trèsrarement des réponses aux préoccupations du patient.Ce chapitre présente un aperçu non seulement du problèmede la perte des dents, des préoccupations écologiques liéesaux remplacements prothétiques et de l’émergence del’ostéo-intégration comme une interface induite qui offred’autres solutions thérapeutiques, mais aussi de la prise encompte des résultats des thérapeutiques.
I - Difficultés posées par la pertedes dentsL’hétérogénéité des étiologies de la perte de dents asouvent été abordée et démontre que le nombre de patientsédentés dans les pays industriels diminue de manière signi-ficative. Les études récentes sur la perte des dents et sur laprévalence de l’édentement en Europe, Amérique du Nord,Afrique et Australasie prévoient que le traitement par desprothèses adjointes complètes continuera de diminuer dansle futur, alors que pour les édentements partiels, du moins àcourt terme, le besoin de remplacement des dents augmen-tera. Bien que ces prévisions laissent à penser que le nombrede patients avec de tels besoins baissera, il ne faut pasfermer les yeux sur de nombreuses autres sources majeuresd’inquiétude :.malgré les projections épidémiologiques concernant laperte de dents, en particulier l’édentement total, la néces-sité d’un traitement par des prothèses complètes devraitperdurer mais à un niveau accru de difficulté ;
. les prévisions sur l’état de santé des personnes âgées indi-quent qu’un fort pourcentage de patients continuera à être
1. Traduction Pr Olivier Hüe.
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provoquer un nouveau flux de pensée à l’origine de nou-velles avancées. Il est donc prudent de prendre en considé-
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velles avancées. Il est donc prudent de prendre en considé-ration l’ensemble des besoins essentiels du patient et
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d’admettre la forte synergie entre la chirurgie et la prothèseet leurs apports pour répondre à ces besoins. Il est égale-
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partiellement ou totalement édenté. La demande de rem-placement des dents dans cette population restera élevéeet la nécessité d’améliorer ses compétences profession-nelles sera encore plus impérative qu’aujourd’hui ;
. il reste encore à déterminer complètement les conséquen-ces de l’impact de la longévité sur la perte de dents.Cependant, l’expérience clinique confirme que les consé-quences cumulées du vieillissement chronologique et duvieillissement biologique confronteront les dentistes àun nombre accru de défis thérapeutiques prothétiquesmajeurs.
Indépendamment des besoins futurs des patients et de larelation entre l’âge réel et l’état de santé systémique, lesconséquences psychologiques et biomécaniques de la pertede dents ne peuvent être négligées. La plupart des patientsconsidèrent la perte d’une seule dent, surtout si elle estvisible, comme une mutilation mineure mais associée àune forte incitation à effectuer des soins dentaires pourson remplacement. La perte d’une denture complète estencore plus dramatique et souvent considérée commel’équivalent de la perte d’un membre, un handicap sévère.Les praticiens considèrent la perte des dents comme unrisque lié à l’âge, susceptible de provoquer des modifica-tions de la position des dents restantes, et comme un risquede plus grande mutilation : la destruction de l’intégrité dusquelette facial. Malheureusement, la bouche édentée estcondamnée à subir des changements morphologiquesimportants liés au temps, accompagnés de menaces d’alté-rations esthétiques et fonctionnelles.La perte multiple, voire totale, des dents impose au systèmemasticatoire de nombreux compromis selon la manière dontles pertes sont ressenties par chaque individu. Les percep-tions peuvent s’étaler de la simple sensation d’inconvénientsà celles de sévères problèmes, voire d’anormalités. Bien quedes recherches et une attention considérable aient étéconsacrées aux nombreuses formes de la perte d’organe,mastectomies et hystérectomies par exemple, l’édentementa reçu une attention psychologique relativement peumarquée. Seuls quelques auteurs reconnaissent ses gravesimplications émotionnelles, bien que ce ne soit manifeste-ment pas une situation dont l’issue soit fatale. Ce manqueapparent d’intérêt est probablement le résultat de la préva-lence relative de l’édentement, à laquelle s’ajoute le succèsimpressionnant dont jouit la profession dentaire dans sagestion. En outre, l’édentement n’est ni une affection niune maladie mortelle et ne suscite qu’une faible compassiondans une société où l’apparence de la jeunesse est unepréoccupation prédominante.Les résultats des traitements appliqués ne sont que partiel-lement évalués en fonction de l’excellence technique d’unprofessionnel de la santé et non exclusivement déterminésen fonction du praticien. Les évaluations scientifiquesactuelles des thérapeutiques et de leurs résultats tendentà inclure les perceptions des patients, leurs réponses faceaux soins appliqués et les considérations financières,ensemble de paramètres qui reflètent les normes modernesd’évaluation des soins de santé.Malheureusement, il existe une cohorte de patients qui estincapable de s’adapter au port d’une prothèse complète.
Ces patients acceptent souvent cette situation, à contre-cœur, compte tenu de l’absence d’autre solution thérapeu-tique et malgré les compétences professionnelles et lacompassion de leur praticien. Ils sont considérés commeprothétiquement inappareillables ou inadaptables, un quali-ficatif employé dans ce contexte très spécifique destiné auxindividus qui ne peuvent tout simplement pas s’adapter auport de prothèses dentaires. Les facteurs qui tendent àexclure toute adaptation à une prothèse adjointe sontregroupés ci-dessous.
RemarqueSignes et symptômes pouvant empêcher l’adaptation au portd’une prothèse complète :– sévère altération morphologique de la surface d’appui quidiminuera notablement la rétention de la prothèse ;
– mauvaise coordination de la musculature oro-faciale ;– faible tolérance des tissus muqueux ;– attentes irréalistes en matière de prothèse fonctionnelle ;– parafonctions entraînant des douleurs récurrentes et uneinstabilité prothétique ;
– incapacité psychologique de porter une prothèse, même sisa rétention et sa stabilité sont adéquates.
Les praticiens ont persisté dans leurs efforts pour résoudreles problèmes de ces patients, convaincus qu’ils pourraientrépondre aux défis anatomiques ou physiologiques majeurstels que la forte résorption des crêtes, l’hyposialie ou lesréflexes nauséeux aigus. Dans de telles situations, lespatients ont été traités avec des techniques modifiées oudes tentatives chirurgicales destinées à élargir les surfacesd’appui des prothèses dentaires, même si ces initiatives sesont avérées n’être seulement, au mieux, que palliatives. Deplus, l’expérience clinique a également montré que de nom-breux patients initialement susceptibles de s’adapter au portd’une prothèse ne pouvaient en fin de compte pas la sup-porter. Les modifications liées au temps et à la régressiondes tissus de soutien des prothèses dentaires ainsi que leschangements du contrôle neuromusculaire qui les accompa-gnent militent contre la poursuite de ces pratiques. En fait,l’ensemble des thérapeutiques prothétiques, en particulier laprothèse amovible, a souffert d’une absence de rigueurméthodologique dans l’élaboration de protocoles de traite-ment précis et d’évaluation des résultats pour conduire àdes prises de décisions cliniques optimales. Dans une largemesure, compte tenu du manque d’autres solutions théra-peutiques pour ces patients, cela est compréhensible. Parconséquent, les études adaptées et essentielles concernantles facteurs présumés déterminants de la réussite évaluée àla fois par le patient et le praticien, ainsi que les mesuresquantifiables de la qualité de vie des patients à la suite d’untraitement prothétique ont mis en évidence l’aspect impré-visible du résultat en prothèse complète.Certains patients insatisfaits de leurs prothèses deviennentune source d’angoisse pour les praticiens et sont tout sim-plement considérés comme des plaignants chroniques etdonc congédiés. Les praticiens considèrent qu’ils présententune sorte de trouble de la personnalité ou de dissonancecognitive et donc qu’ils ont besoin d’un psychiatre ou d’un
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La perte multiple, voire totale, des dents impose au systèmemasticatoire de nombreux compromis selon la manière dont
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les pertes sont ressenties par chaque individu. Les percep-tions peuvent s’étaler de la simple sensation d’inconvénients
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à celles de sévères problèmes, voire d’anormalités. Bien quedes recherches et une attention considérable aient été
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– sévère altération morphologique de la surface d’appui quidiminuera notablement la rétention de la prothèse ;
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psychologue pour résoudre leur problème prothétique.Cette situation à laquelle les patients se trouvent confron-tés demeure le plus souvent sans issue. Pour les praticiens,c’est un rappel poignant à la réalité. Car quelles que soient laperfection de la polymérisation et la couleur du méthacry-late de méthyle qui supporte des dents artificielles magnifi-quement choisies avec un montage parfait, rien ne pallie demanière adéquate l’absence de la dent naturelle et de sonligament parodontal.
II - Préoccupations écologiqueset traitement prothétiqueLe ligament parodontal des mammifères est un mécanismesuperbement évolué destiné à assurer le soutien et le main-tien des dents naturelles.
Fonctions du ligament parodontal :– créer un coussin viscoélastique ;– servir d’organe sensitif ;– s’adapter aux mouvements dentaires ;– réguler l’ostéogenèse.
Sa conception tant quantitative que qualitative lui permetde répondre aux différents paramètres des forces occlusalestels que leur intensité, leur durée et leur fréquence. Cepen-dant, il est vulnérable aux effets de l’accumulation de plaquedentaire. Cette dernière joue un rôle important dans lagenèse de la maladie parodontale laquelle peut, à son tour,être accentuée par de nombreuses conditions systémiques,plus particulièrement si ces dernières sont susceptibles d’af-faiblir le ligament parodontal. Toutefois, il est généralementadmis que, dans un environnement sain, le ligament paro-dontal est susceptible de résister toute la vie.Le ligament parodontal a une superficie approximative de45 cm2 au niveau de chaque arcade. Avec sa viscoélasticitéinhérente et son système sensoriel sophistiqué, il crée unmécanisme de protection intégré qui le protège pratique-ment de toutes les lésions d’origine traumatique généréespar de fréquentes surcharges parafonctionnelles récurrenteset qui accompagnent les altérations sévères des dents. Cli-niquement, il peut également s’adapter sous l’influence deforces légères contrôlées (artificielles) destinées à provo-quer des déplacements dentaires orthodontiques.Si une hiérarchie des fonctions qualitatives d’un ligamentparodontal sain doit être établie, les plus importantes sontde permettre la régulation de l’ostéogenèse et de maintenirun environnement osseux satisfaisant. Il n’est donc pas sur-prenant que les observations issues des recherches aientconfirmé que, au cours de la vie, chez les individus présen-tant un ligament parodontal sain, la perte osseuse verticaleétait faible au niveau dentaire.En outre, même en présence d’une perte osseuse plus oumoins importante, le praticien peut remplacer de manièrefiable les dents manquantes et pallier la réduction de lasurface totale du parodonte en utilisant des dents présen-tant un parodonte sain. L’appréciation du rôle du ligament
doit inciter le praticien à tenir compte des problèmes liés àson absence.Le nombre des situations d’édentement exige beaucoup plusque le remplacement automatique des « unités d’émail »affaiblies par des dispositifs mécaniques et esthétiques arti-ficiels facilement réalisables pour compenser les dentsabsentes. Il exige également une compréhension du risquebiologique inhérent qui accompagne pratiquement toutesles interventions de remplacement. Les changements écolo-giques intrabuccaux indésirables sont, au fil du temps, pra-tiquement inévitables en prothèse.Compte tenu de l’inexistence d’un analogue du ligament, lasustentation prothétique dépendait, par le passé, unique-ment du ligament restant de la ou des dents adjacentes(souvent déjà affaiblies par les séquelles de la maladie paro-dontale) ou, pire encore, de la sustentation offerte par lestissus de crêtes restantes avec ou sans l’aide du ligament desdents encore présentes. La préoccupation venait de latotale dépendance de la qualité des crêtes et de leur insuf-fisance biomécanique pour offrir, à long terme, une susten-tation aux prothèses amovibles.Au fil du temps, les crêtes édentées perdent leur volume.Bien que le mécanisme précis à l’origine de ce changementsoit incomplètement connu, il est considéré comme inévi-table : il est non seulement dépendant du facteur tempsmais il est aussi influencé par le sexe, l’âge, les pressionsappliquées et l’état de santé général.La diminution des volumes tissulaires se traduit par uneréduction de l’étendue des surfaces d’appui maxillaire etmandibulaire édentées à respectivement 24 et 14 cm2, d’oùune diminution des qualités de sustentation à la fois quan-titative et qualitative consécutive aux extractions dentaires.Ces réductions sont encore plus dramatiques compte tenude la vulnérabilité inhérente de ces structures et du fait qued’autres diminutions s’ensuivront. Ces changements mor-phologiques quantitatifs sont inséparables des changementsqualitatifs implicitement liés à l’altération morphologique.Des interventions chirurgicales, au stade préprothétique,ont été imaginées pour pallier les difficultés présentéespar les zones édentées. Le principal traitement complémen-taire proposé pour de tels patients impliquait habituelle-ment l’élargissement des surfaces d’appui prothétique pardes approfondissements des vestibules jugaux, labiaux etparfois même linguaux ou par l’augmentation de zonesentières des crêtes résiduelles. Implicitement, de tellesinterventions chirurgicales étaient liées à la convictionselon laquelle l’élargissement de la surface d’appui augmen-terait les chances de stabilité de la prothèse dentaire etdonc l’adaptation du patient. Ces interventions n’étaientpas dénuées de risques de morbidité, y compris au niveaudu site du donneur, d’altération de la sensibilité et dedouleur. Cependant, le principal problème était leur impré-visibilité à long terme et le risque d’aggravation au niveaudes tissus de soutien.Il est donc prudent de mettre en évidence les préoccupa-tions concernant l’effet et l’efficacité de tout plan de trai-tement habituel avec deux questions clés :. quelles sont les séquelles biologiques, mécaniques etesthétiques de la perte d’une dent ;
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au niveau de chaque arcade. Avec sa viscoélasticitéinhérente et son système sensoriel sophistiqué, il crée un
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par de fréquentes surcharges parafonctionnelles récurrenteset qui accompagnent les altérations sévères des dents. Cli-
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et qui accompagnent les altérations sévères des dents. Cli-niquement, il peut également s’adapter sous l’influence de
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Si une hiérarchie des fonctions qualitatives d’un ligamentparodontal sain doit être établie, les plus importantes sont
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de permettre la régulation de l’ostéogenèse et de maintenirun environnement osseux satisfaisant. Il n’est donc pas sur-
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Au fil du temps, les crêtes édentées perdent leur volume.Bien que le mécanisme précis à l’origine de ce changement
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Bien que le mécanisme précis à l’origine de ce changementsoit incomplètement connu, il est considéré comme inévi-
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mais il est aussi influencé par le sexe, l’âge, les pressionsappliquées et l’état de santé général.
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appliquées et l’état de santé général.La diminution des volumes tissulaires se traduit par une
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La diminution des volumes tissulaires se traduit par uneréduction de l’étendue des surfaces d’appui maxillaire et
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réduction de l’étendue des surfaces d’appui maxillaire etmandibulaire édentées à respectivement 24 et 14 cm
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mandibulaire édentées à respectivement 24 et 14 cmune diminution des qualités de sustentation à la fois quan-
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une diminution des qualités de sustentation à la fois quan-
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. quels sont les risques biologiques ou de morbidité inhé-rents à l’intervention choisie, quel que soit son type ?
Les réponses à ces deux questions soulignent l’objectif de lameilleure prise de décision clinique.
III - Émergence de l’ostéo-intégrationcomme alternative thérapeutiqueLes recherches de Brånemark ont réuni divers faits et obser-vations biologiques en un ensemble cohérent. Brånemark ainventé le terme « ostéo-intégration » pour décrire le résultatde ses protocoles de chirurgie et de mise en charge. Ceconcept a abouti à un résultat biologique qui est maintenantlargement considéré comme une avancée dans la gestion del’édentement partiel et complet. Il y a eu de nombreusestentatives pour définir cliniquement l’ostéo-intégration etcelle qui suit rassemble l’ensemble des paramètres concernés.
L’ostéo-intégration est un processus de guérison dépen-dant du temps pendant lequel un matériau alloplastiquespécifiquement conçu se fixe de manière asymptoma-tique et de façon rigide, rigidité qui se maintient lorsquedes forces occlusales sont appliquées sur le matériau.
La technique a été à l’origine non seulement de progrèsrapides dans les domaines de la chirurgie préprothétique etde la biotechnologie dentaire appliquée mais aussi de touteune gamme d’applications prothétiques. Surtout, elle a faitsurgir un niveau d’attente de résultat thérapeutique tout àfait nouveau pour le patient et le praticien. Elle est devenueune partie intégrante de l’arsenal thérapeutique habituel pourla plupart des praticiens et a pris rapidement une placeimportante dans les programmes d’enseignement dentaire.Les protocoles traditionnels combinés à la virtuosité pro-thétique et chirurgicale ont, dans le passé, permis de résou-dre de nombreux problèmes de réhabilitations complexes.Cependant, des protocoles tels que les prothèses dites
parodontales (très appréciées par les « hérodontistes » 1
dans les groupes de spécialistes) relevaient plus de l’anec-dote que de la véracité scientifique. Ils ont demandé desefforts audacieux et techniquement impressionnants pourprolonger la vie d’un ligament parodontal déjà sérieusementaffaibli et ont exigé des compétences techniques et clini-ques considérables. Ils étaient très onéreux et les résultatsobtenus étaient souvent temporaires. Ces efforts bien inten-tionnés ont mis en évidence l’ampleur de la volonté despatients et des praticiens d’éviter d’avoir recours aux pro-thèses dentaires amovibles.À l’ère pré-Brånemark, les publications dentaires, les confé-rences et les congrès étaient dominés par des présentationsde techniques et de matériaux dentaires, et les études pros-pectives de résultats cliniques étaient rarement présentées.La rigueur implicite des principes actuellement acceptés del’épidémiologie clinique était manifestement absente, mêmesi la nécessité d’une analyse prudente des résultats du trai-tement était parfaitement admise. Il convient également derappeler que les caractéristiques qualitatives et quantita-tives du ligament parodontal représentent sans doute la« référence » du praticien pour évaluer la valeur de soutiendes dents supports.Il est maintenant évident que l’interface d’ostéo-intégrationest un bon substitut fonctionnel au ligament, même si lazone d’interface de l’attachement est nettement réduite.Par ailleurs, des différences subtiles mais profondes résidentdans la nature du comportement des éléments de l’inter-face, compte tenu de l’origine de cette dernière (tableau 1.1).Il faut préciser que le ligament résulte d’un phénomène dedéveloppement physiologique, alors que l’ostéo-intégra-tion est un processus de guérison soigneusement planifiéet contrôlé. Cette profonde différence d’interface expliqueles disparités importantes et subtiles dans l’étiologie del’échec du mécanisme d’attachement en présence d’unemaladie parodontale ou d’une perte d’ostéo-intégration.Étant donné qu’une réponse du type ankylose provoquéeest peu susceptible d’être vulnérable aux agents patho-gènes parodontaux, nombre de cliniciens soupçonnent
1 Protheses supra-implantaires
Tableau 1.1 Comparaison des fonctions des interfaces dent naturelle/implant
Dent naturelle Implant
Mécanisme d’attachement (ligament parodontal) qui est le résultatde l’évolution et qui n’a pas été reproduit
Interface ostéogénétique (type ankylose) qui correspond à uneguérison qui est facilement reproduite
Présence d’une mobilité variable ; la mobilité accrue peut êtreréversible
Immobile (type ankylose)
Peut être ingressée, égressée ou déplacée Ne peut être ingressé, égressé ou déplacé (type ankylose)
Chez les jeunes patients, les dents poursuivent leur égression Chez les jeunes patients, les implants sont « oubliés » tant que lestissus environnants se modifient
Proprioception La soi-disant ostéo-perception
Présence d’un riche plexus vasculo-nerveux dans le ligamentparodontal
Données présentes pour montrer la progression de l’inflammationgingivale lors des maladies parodontales
1. En anglais dans le texte : herodontists.
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La technique a été à l’origine non seulement de progrèsrapides dans les domaines de la chirurgie préprothétique et
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une gamme d’applications prothétiques. Surtout, elle a faitsurgir un niveau d’attente de résultat thérapeutique tout à
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une partie intégrante de l’arsenal thérapeutique habituel pourla plupart des praticiens et a pris rapidement une place
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la plupart des praticiens et a pris rapidement une placeimportante dans les programmes d’enseignement dentaire.
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importante dans les programmes d’enseignement dentaire.Les protocoles traditionnels combinés à la virtuosité pro-
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efforts audacieux et techniquement impressionnants pourprolonger la vie d’un ligament parodontal déjà sérieusement
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antéprolonger la vie d’un ligament parodontal déjà sérieusement
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À l’ère pré-Brånemark, les publications dentaires, les confé-rences et les congrès étaient dominés par des présentations
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fortement que l’échec des implants ne survient que lorsquele phénomène de guérison induite est imparfait. Ceci estconfirmé par le fait que la plupart des échecs implantairessurviennent durant la période de cicatrisation. D’autreséchecs peuvent se produire après l’évaluation clinique dela guérison complète. Mais l’hypothèse émise est qu’unépisode de charge occlusale traumatique et/ou uneréponse cicatricielle imparfaite ont entraîné une surchargede l’interface cicatricielle. L’infection devient alors uneatteinte secondaire qui s’ajoute à l’altération et à la défail-lance de l’interface.Cette chaîne d’événements a malheureusement été malcomprise par de nombreux praticiens et enseignants quiapportent souvent une mentalité « ligamentaire » au débatfascinant sur l’échec peu fréquent de l’interface d’ostéo-intégration.
IV - Considérations relativesaux résultats thérapeutiquesLe motif le plus important de l’établissement des critères desuccès dans toute thérapeutique est de préserver la santébucco-dentaire des patients. Chaque patient qui reçoit untraitement prothétique implantaire a le droit de connaîtreles avantages et les risques potentiels encourus ainsi qu’unpronostic précis de cette solution prothétique. Ces critèresprotègent le patient, dont le consentement éclairé avantd’entreprendre le traitement implantaire devrait intégrer laprise de conscience du niveau élevé des thérapeutiquesactuelles.La définition de l’ostéo-intégration contient une courte listede facteurs – fonctions asymptomatiques, d’immobilitéet dépendantes du temps – qui soulignent les critères derésultat du traitement traduisant l’effet et l’efficacité de laméthode.En recherche clinique, ces critères sont toujours considéréscomme imparfaits parce qu’ils sont partiellement fondéssur des niveaux d’analyse faillibles (par exemple, l’imagerieradiographique du cabinet) et n’offrent pas de normes desuccès quantifiables. Au contraire, ils établissent un diag-nostic dichotomique, tout ou rien (par exemple, unimplant mobile ou immobile, l’absence ou la présence deradio-transparence au niveau de l’interface, l’absence ou laprésence de douleur). Cependant, ils reflètent les résultatsde nombreuses recherches scientifiques internationalesscrupuleusement contrôlées et se sont révélés utiles etfiables dans l’établissement d’un étalon de mesure dusuccès clinique.Voici les recommandations de la conférence de consensustenue à l’université de Toronto en 1998, consacrée auxcritères des résultats thérapeutiques, qui servent de guideutilisable pour évaluer les résultats des traitements implan-taires.
Paramètres des résultats thérapeutiques des prothèsesimplanto-portéesLes éléments suivants ont été proposés pour définir la réus-site des prothèses implanto-portées :– la thérapeutique implantaire est prescrite pour résoudre lesproblèmes prothétiques et permettre diverses thérapeu-tiques prothétiques, ce qui peut avoir un impact sur l’as-pect économique du service ;
– de telles prothèses devraient répondre aux normes cli-niques actuelles de fonction, de confort, et d’esthétique ;
– elles devraient permettre leur maintenance de routine etdes vérifications planifiées ou imprévues ;
– les critères de réussite des traitements par prothèsesimplanto-portées devraient être évalués en tenantcompte du temps pour tout retraitement requis.
Les critères de réussite des implants s’appliquent aux implantsendo-osseux individuels et comprennent les élémentssuivants :– au moment du test, les implants ont été soumis à descharges fonctionnelles ;
– lors de l’étude, tous les implants doivent être pris encompte ;
– étant donné qu’un gold standard 1 pour l’évaluation de lamobilité est actuellement indisponible, la méthode utiliséedoit être spécifiquement décrite en termes opérationnels ;
– les radiographies pour mesurer la perte osseuse devraientêtre des films péri-apicaux standard avec des points deréférence et des angulations spécifiques.
Les critères de réussite comprennent les paramètres suivants :– le support offert par l’implant n’empêche pas la mise enplace prévue d’une prothèse fonctionnelle et esthétiquequi satisfasse le patient et le praticien ;
– il n’y a ni douleur, ni inconfort, ni altération de la sensibiliténi infection attribuables aux implants ;
– les implants pris isolément sont immobiles lorsqu’ils sonttestés cliniquement ;
– la perte osseuse verticale moyenne est variable mais elledoit, de préférence, ne pas dépasser 0,2 mm environ paran après la première année de fonctionnement. Il fautsouligner que ce critère d’évaluation peut varier entrel’os basal et l’os alvéolaire et dans différents sites hôtesen fonction de la qualité osseuse et de la nature de laguérison.
V - RésuméLe traitement traditionnel des patients édentés avec desprothèses dentaires complètes s’est rapidement transforméen un paradigme de traitement entièrement nouveau etdifférent. Il est donc tentant de considérer les changementssur la thématique de la prothèse sur implants comme lechoix logique émergent pour traiter pratiquement toutesles formes d’édentement complet et partiel. Cela découlede la durée de l’analyse des résultats des thérapeutiques desprothèses sur implants dentaires fonctionnellement viables.Ces résultats s’étendent, sur plus de 30 ans maintenant, des
Émergence et promesses de la prothèse implantaire 1
1. En anglais dans le texte.
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– de telles prothèses devraient répondre aux normes cli-
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niques actuelles de fonction, de confort, et d’esthétique ;
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niques actuelles de fonction, de confort, et d’esthétique ;– elles devraient permettre leur maintenance de routine et
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– elles devraient permettre leur maintenance de routine etdes vérifications planifiées ou imprévues ;
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des vérifications planifiées ou imprévues ;– les critères de réussite des traitements par prothèses
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– les critères de réussite des traitements par prothèsesimplanto-portées devraient être évalués en tenant
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implanto-portées devraient être évalués en tenantcompte du temps pour tout retraitement requis.
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compte du temps pour tout retraitement requis.Les critères de réussite des implants s’appliquent aux implants
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Les critères de réussite des implants s’appliquent aux implantsendo-osseux individuels et comprennent les éléments
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endo-osseux individuels et comprennent les éléments
– au moment du test, les implants ont été soumis à des
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– au moment du test, les implants ont été soumis à descharges fonctionnelles ;
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charges fonctionnelles ;– lors de l’étude, tous les implants doivent être pris en
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– lors de l’étude, tous les implants doivent être pris encompte ;
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compte ;– étant donné qu’un
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– étant donné qu’un gold standard
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gold standardmobilité est actuellement indisponible, la méthode utilisée
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mobilité est actuellement indisponible, la méthode utiliséedoit être spécifiquement décrite en termes opérationnels ;
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pronostic précis de cette solution prothétique. Ces critères
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pronostic précis de cette solution prothétique. Ces critèresprotègent le patient, dont le consentement éclairé avant
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protègent le patient, dont le consentement éclairé avantd’entreprendre le traitement implantaire devrait intégrer la
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d’entreprendre le traitement implantaire devrait intégrer lau élevé des thérapeutiques
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La définition de l’ostéo-intégration contient une courte liste
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La définition de l’ostéo-intégration contient une courte listede facteurs – fonctions asymptomatiques, d’immobilité
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de facteurs – fonctions asymptomatiques, d’immobilitéet dépendantes du temps – qui soulignent les critères de
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et dépendantes du temps – qui soulignent les critères derésultat du traitement traduisant l’effet et l’efficacité de la
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résultat du traitement traduisant l’effet et l’efficacité de la
En recherche clinique, ces critères sont toujours considérés
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En recherche clinique, ces critères sont toujours considéréscomme imparfaits parce qu’ils sont partiellement fondés
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comme imparfaits parce qu’ils sont partiellement fondéssur des niveaux d’analyse faillibles (par exemple, l’imagerie
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sur des niveaux d’analyse faillibles (par exemple, l’imagerieradiographique du cabinet) et n’offrent pas de normes de
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radiographique du cabinet) et n’offrent pas de normes desuccès quantifiables. Au contraire, ils établissent un diag-
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succès quantifiables. Au contraire, ils établissent un diag-nostic dichotomique, tout ou rien (par exemple, un
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implant mobile ou immobile, l’absence ou la présence deradio-transparence au niveau de l’interface, l’absence ou la
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radio-transparence au niveau de l’interface, l’absence ou laprésence de douleur). Cependant, ils reflètent les résultats
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présence de douleur). Cependant, ils reflètent les résultatsde nombreuses recherches scientifiques internationales
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de nombreuses recherches scientifiques internationalesscrupuleusement contrôlées et se sont révélés utiles et
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scrupuleusement contrôlées et se sont révélés utiles etfiables dans l’établisseme
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fiables dans l’établissemesuccès clinique.
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succès clinique.Voici les recommandations de la conférence de consensus
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Voici les recommandations de la conférence de consensustenue à l’université de Toronto en 1998, consacrée aux
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tenue à l’université de Toronto en 1998, consacrée auxcritères des résultats thérapeutiques, qui servent de guide© É
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critères des résultats thérapeutiques, qui servent de guideutilisable pour évaluer les résultats des traitements implan-© É
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– les radiographies pour mesurer la perte osseuse devraient
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– les radiographies pour mesurer la perte osseuse devraientêtre des films péri-apicaux standard avec des points de
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être des films péri-apicaux standard avec des points deréférence et des angulations spécifiques.
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référence et des angulations spécifiques.Les critères de réussite comprennent les paramètres suivants :
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Les critères de réussite comprennent les paramètres suivants :– le support offert par l’implant n’empêche pas la mise en
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– le support offert par l’implant n’empêche pas la mise enplace prévue d’une prothèse fonctionnelle et esthétique
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place prévue d’une prothèse fonctionnelle et esthétique
implants usinés en titane commercialement pur et des pro-tocoles chirurgicaux traditionnels avec des mises en chargeretardées aux mises en charge immédiates utilisant diversesméthodes chirurgicales d’amélioration du site hôte ainsi quedes implants à surface rugueuse. Le temps et même unemeilleure recherche qui intégrera les bénéfices économi-ques détermineront en fin de compte dans quelle mesure
la thérapeutique de la prothèse complète dentaire seraéclipsée par les nouvelles techniques. Dans l’intervalle, ilne fait aucun doute que les prothèses complètes tradition-nelles et implanto-portées répondront facilement auxbesoins de la majorité des individus édentés. Les patientset les praticiens ont déjà énormément bénéficié de cetéventail de possibilités thérapeutiques.
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1 Protheses supra-implantaires
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ne fait aucun doute que les prothèses complètes tradition-
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ne fait aucun doute que les prothèses complètes tradition-nelles et implanto-portées répondront facilement aux
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nelles et implanto-portées répondront facilement auxbesoins de la majorité des individus édentés. Les patients
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antébesoins de la majorité des individus édentés. Les patients
et les praticiens ont déjà énormément bénéficié de cet
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antéet les praticiens ont déjà énormément bénéficié de cet
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