journée lean santé 11 mars 2008 première journée lean santé, 11 mars 2008 1 mars 2008 optimiser...

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Journée Lean Santé

11 mars 2008

Première Journée Lean Santé, 11 mars 2008

Mars 2008

Optimiser la programmation opératoire

Méthodologie de conduite de changement

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11 mars 2008


Les processus comme porte d’entrée…

1.Inefficacités d’orientation

2.Inefficacités productives 3.

Inefficacitésfonctionnelles

6.Inefficacités stratégiques

5.Inefficacitésstructurelles

4. Inefficacitésde gestion

on hospitalise au lieu detraiter en mode ambulatoire

par ex. DMS troplongues

efficience destraitements médicaux etdes processus de soins

Gaspillage de ressourcesapprovisionnement inadapté

Structures inadéquates,trop de lits, équipementsmal adaptés

positionnementinadéquat, segmentsd’activité à revoir

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11 mars 2008


En évitant cela…

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11 mars 2008


Les Blocs opératoires à Lyon Sud

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11 mars 2008


Qu’est ce qu’un bloc opératoire optimisé ? Salle 1 Salle 2 Salle 3

8h40-9h10

9h-12h30 7h30-10h40

9h25-10h30

12h15-13h55

Lundi 27 juin

12h55-13h40

7h45-9h45 9h-11h45 7h15-12h25 11h45-12h40

10h30-13h50 12h45-13h30 Mardi 28 juin

12h30-18h

7h40-9h20 9h-9h35 11h-11h30

10h10-11h45 11h30-12h05 7-15h

Mercredi 29 juin

21h30-22h15 7h30-8h55 8h-8h50

9h-10h 9h30-11h45 9h-9h40

11h05-18h10 10h-11h Jeudi 30 juin

11h-12h10

Salle 1 Salle 2 Salle 3 8h-8h30

8h30-9h15 8h-11h 9h15-10h20

10h20-12h (délégué) Lundi 27 juin

11h-14h50

7h45-9h45 9h45-12h30 7h15-12h25 7h45-13h15

12h30-13h25 13h25-14h10

Mardi 28 juin

12h25-15h55

7h40-8h15 9h20-9h55 (délégué)

9h55-10h25 10h25-12h 12h-12h35

7-15h

Mercredi 29 juin

21h30-22h15 8h-9h25 7h30-9h45

9h25-10h25 10h25-11h15 11h15-11h45 11h45-12h45

Jeudi 30 juin 9h45-16h50

11h-13h55

La même activité,Les mêmes opérateurs,Les mêmes jours

- 25% de plages opératoires (PNM)- 50% de débordement

Concentrer l’activité programmée et

optimiser le TROS disponible

Réel

Reconstitution

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11 mars 2008


Présentation de la démarche

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11 mars 2008


État des lieux : 38 salles – 30 salles intégrées au projetBâtiment 3A

4 salles

Général

3 salles

ortho

2 salles

ORL

4 salles

Urologie

1 salle

RPO

2 salles

Onco

3 salles

césarienneIVG

Laser

2 salles

gynéco

2 AG + 2 AL

Endos.

2 salles

ACHA

1 salle

OPHT

3 salles

CMF

2 salles

Déchocage

1 salle

Greffes

3 salles

BOU

1 salle thérapie génique

Marcel Bérard

Bâtiment 3B - BMT

Bâtiment 3C Serve

2ème étage

U13

1er étage

RDC

5ème étage (ouverture déc 2005)

3ème étage

2ème étage17 postes SSPI

6 postes SSPI

3 postes SSPI

4 postes SSPI

3 postes SSPI

6 postes SSPI

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11 mars 2008


Le diagnostic de la MEAH

• Une photo de départ réalisée en juin 2004– Un état des lieux organisationnel

– Une comparaison quantitative

– Un recueil de l’activité sur une période courte mais suffisante : environ 8% des interventions de l’année de référence

• Installation Databloc sur le périmètre identifié

• Mais la phase de diagnostic n’est jamais la bonne !!!

• Une performance médiocre– Des indicateurs simples

• Temps d’ouverture ou nombre d’interventions / jour / salle, temps pour réaliser un K 100, ressources utilisées pour une heure d’intervention,…

• TROS = taux réel d’ouverture des salles

• TPPS = taux de présence des personnels en salle

– Une comparaison sévère pour les HCL• Tous les ratios au rouge au regard des 8 établissements

• Le rapport activités / ressources le plus médiocre

• Une description précise des organisations « si nous étions une compagnie aérienne, nous serions sur la liste noire »

dixit un chirurgien

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11 mars 2008


Organisation du projet

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11 mars 2008


La cible de la gestion de projet : accroître l’efficience

Patient

Programmer l’activité avec anticipation

• Des plages d’ouverture des blocs conventionnels définies• Une orientation des patients non connus vers le Bloc des Urgences

Réguler en temps réel• adapter constamment activité et ressources • gérer les enchaînements • s’assurer du respect des règles du jeu par tous

Accroître l’activité• une mutualisation des plages opératoires disponibles• un accroissement des plages d’ouverture (maintenance)• la suppression des heures sup’ • des IBODE- IADE davantage en salle

Adapter les ressources à la PEC

• une typologie des interventions• un calage des horaires à l’arrivée du patient en salle

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11 mars 2008


Le phasage du projet

DéfinitionDes objectifs

Et de la méthode

Définition des indicateurs

Création des groupes

ElaborationDes supports

visuels

Mise en place des 5 groupes

Et comité de coordination

Elaboration

De la gestion de projet

Unanimateur

Un groupede travail

Février Mai Mai à fin octobre

Le comité de coordination

définit•Le niveau de la

régulation

•Les règles dans lesquelles devront

travailler les groupes

Novembre - décembre

février

Mise en œuvre

14 novembre

Evaluation

Planification angle opérationnel

Programmation

Régulation

Travaux sur les 3 processus

Harmonisation w

Mesure par data blocs à partir de novembre

validation d’une charte des blocs

opératoires

11 mai : lancement 6 octobre : validation AG

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11 mars 2008


La description du parcours du patient

T 1installation

T 2induction

T 4pansement

T 3acte

T 5remise en état

Entrée du patient en

salleInduction Incision

Fin acte chirurgical

Sortie patient

salle bloc

Fin remise en état

Entrée en SSPI

Décision médicale de sortie

Sortie de SSPI

Parcours du patient

BLOC OPERATOIRE

SSPI

SALLE DE BLOC

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11 mars 2008


Décliner les bonnes pratiques…

• Mettre à plat le circuit de l’opéré

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Planification(année / semestre)

ProgrammationJ-7 à J-1

RégulationEnregistrement

J

Boucle de rétroaction

• Décliner les principes de fonctionnement

Temps réel d’occupation de la salle (TROS)

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11 mars 2008


Toutes les plages opératoires définies sont ouvertes à la

programmation d’interventions

La Planification : une visibilité à 3 mois

Déterminer les horaires théoriques d’ouverture de

chaque salle

Exemple : salle urologieOuverture : 7h30

Entrée premier patient : 7h45Sortie dernier patient : 14h30

Définir les moyens minimaux nécessaires à l’ouverture d’une

salle

Exemple : salle orthopédie

1 MAR + 1 AS + 1 IADE + 1 IBODE

Répartir les plages opératoires entre praticiens

Anticiper les absences des personnels médicaux

3 mois à l’avance pour les absences > 5j

1 mois à l’avance pour les absences < 5j

Lundi Mardi Mercredi

Jeudi Vendredi

Salle A JLL BM JLL DD JLL

Salle B BM CF CL BM JCR

Salle C JLB JCR BB/CG JLB CF

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11 mars 2008


La programmation

Lundi Mardi Mercredi

Jeudi Vendredi

Salle A

Salle B

Fiche outil de programmation

Proposition d’inscription au programme

Réunion de programmatio

n hebdomadaire

Fiche outil de Typologie des interventions

Transmission au régulateur le jeudi avant 14h

Proposition de programme

Validation par le régulateur: Critères de déprogrammation• indisponibilité du personnel et/ou du matériel et/ou de place (SIPO, SSPI,…);•Incompatibilité de l’intervention avec le programme prévisionnel déjà proposé ; • non respect des règles incluses dans la charte

Diffusion du programme opératoire par le régulateur

Vendredi avant 10hMutualisation des plages

disponibles

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11 mars 2008


Les arguments opposés pour ne pas avancer...

• Le rôle du Bloc opératoire des Urgences vis-à-vis des blocs de spécialité : l’accessibilité

• Une dégradation de la qualité de prise en charge : course au productivisme, sécurité de prise en charge, déni des compétences, ignorance de la vocation universitaire,…

• L’harmonisation des modes de programmation : les spécificités évoquées, un formalisme perturbateur

• L’instauration d’un régulateur central et la délimitation de ses compétences– Perte du « pouvoir » de programmation par les chirurgiens

– Droit d’annulation d’une intervention si non respect des règles définies collectivement

• Le repositionnement des fonctions de cadre de bloc opératoire : face aux chirurgiens et aux MAR

• Le principe du suivi en temps réel de l’activité : la confidentialité opposée

«Je ne vois pas à quoi peut servir l’information selon laquelle j’ai des plages opératoires disponibles dans mon bloc »

dixit un chirurgien

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11 mars 2008


Les points clé…

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11 mars 2008


Communication formation information

• Des groupes de travail qui avancent bien

• De fortes faiblesses dans les relais – Une faible implication active des équipes médicales ne participant pas aux

groupes (chirurgiens et anesthésistes) – Une absence du personnel soignant des blocs opératoires (hors cadres

participant aux groupes)– Une inexistence de lien avec les équipes des unités de soins (secteur

consultation pour la gestion des rendez-vous ; unités de soins pour préparation des transferts aux blocs)

• Des risques majeurs en phase opérationnelle– Une incompréhension dans les enjeux du dossier → un risque de rejet face

aux changements à opérer– Une absence d’assimilation des nouvelles organisations de travail → un

risque de perturbations dans la mise en œuvre opérationnelle

• Un choix de mise en œuvre en big bang– Une impossibilité à gérer une montée en charge graduée

– Mais une entrée différée pour le BOU sur sa propre activité programmée– À long terme : le pari d’une « déformation progressive» des organisations

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11 mars 2008


Le rythme du changement

• Le rythme du changement– Des phases annoncées, des engagements respectés– Pendant la phase préparatoire

• 1 réunion de 2h / 15 jours pendant 2,5 mois• Des questions précises – des réponses précises

– Pendant la phase expérimentale• une réunion mensuelle d’évaluation• Une formalisation – analyse de tous les incidents

• Une anticipation à longue portée– Prévoir globalement l’enchaînement de toutes les étapes

• Caler le maximum de règles en amont

– Annoncer la charge de travail collective sollicitée– S’y tenir : rattraper les moments perdus et les erreurs d’anticipation …

• Réactivité

• Une volonté d’avancer commune– Le consensus n’existe pas… inutile de l’attendre !– Mais changer contre et sans les acteurs est voué à l’échec !

Une gestion collective, transparente et objectivée des difficultés

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11 mars 2008


L’évaluation, un TOC transparence, objectivation, comparaison

• Une évaluation formalisée hebdomadaire : des indicateurs comparatifs– Nombre de salles ouvertes, taux de réservation des plages, respect

des règles de programmation

– Nombre d’interventions réalisées, TROS, taux de débordement, taux de démarrage à l’heure,

– Nombre d’interventions annulées, ajoutées, réalisées hors spécialité, orientées vers le BOU

• Un rapport d’évaluation sur les dysfonctionnements majeurs annulation patients, surprogrammation

• Une réunion mensuelle d’évaluation– Présentation des résultats

– Proposition de décisions

– Évaluation formelle systématique des actions décidées

Une gestion collective, transparente et objectivée des difficultés

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11 mars 2008


Régulation et compétences de l’encadrement soignant

• État des lieux : un constat effectué pendant la gestion de projet

• Une sectorisation forte conduisant à un encadrement étoffé– Un cadre par bloc opératoire (en moyenne 2 à 4 salles)– Des équipes soignantes par CI peu nombreuses (par rapport aux unités

de soins)

• Des fonctions d’encadrement menées avec difficulté – les cadres ne se sentent pas légitimes pour revoir les organisations de

travail et les plannings des équipes– les programmes opératoires sont arrêtés de facto par les praticiens

(absence de règle écrite à respecter, absence de tiers pour arbitrer)

• Une absence d’engagement et d’initiative dans la gestion du changement – Une crainte face à la gestion des conflits– Un positionnement attentiste, sceptique et pessimiste sur les

changements possibles– Un positionnement en retrait sur les fonctions de régulateur

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11 mars 2008


Perspectives

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11 mars 2008


Les résultats à Lyon Sud en 2006

+ 4% d’interventions chirurgicales sur le PAM de Chirurgie du GH Sud

+ 2,5% entrées en hospitalisation complète au sein des unités du PAM de chirurgie (vs 2% pour l’ensemble HCL)

+ 4% recettes du PAM de chirurgie (en T2A 100% ; GHS et activité externe) (vs 1% pour l’ensemble HCL)

Une amélioration des indicateurs R-H Une baisse de la progression des heures supplémentaires Une hausse et un resserrement des écarts de TPPS

Mais une baisse d’activité en 2007– Une fermeture supplémentaire de 1,5 salle / jour en moy

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11 mars 2008


Résultats par chirurgien

Résultats au 30 juin 2006 Résultats au 30 juin 2007

Nom du chirurgien

% plages théoriques

TROS totalNombre de

patientsTROS total

Nombre de patients

P JL

25% 544:00:00 314 506:00:00

☺ 274

☺ Autres blocs 27:00:00 18 92:00:00 62

Total 571:00:00 332 598:00:00 336

G O

20% 520:00:00 122 600:00:00

☺ 122

☺ Autres blocs 61:00:00 22 84:00:00 32

Total 581:00:00 144 684:00:00 154

G B + M P + CCA

20% 506:00:00 240 607:00:00

☺ 255

☺ Autres blocs 23:00:00 10 15:00 9

Total 529:00:00 250 622:00:00 264

F Y

15% 389:00:00 179 386:00:00 166

Autre bloc 119:00:00 79 112:00:00 85

Total 508:00:00 258 498:00:00 251

L JC

10% 394:00:00 176 312:00:00 146

Autre bloc 126:00:00 51 78:00:00 35

Total 520:00:00 227 390:00:00 181

Pr G JN + CCA

10% 573:00:00 242 307:00:00 126

Autre bloc 281:00:00 149 257:00:00 135

Total 854:00:00 391 564:00:00 261

Total SPECIALITE 3563:00:00 1602 3356:00:00 1447

Autres blocs = Bloc ACHA, bloc Gynécologie, Bloc Urgence, bloc CMF,…

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11 mars 2008


Le suivi des heures supplémentaires

• Des heures supplémentaires en baisse de 47% sur l’ensemble des blocs*

Bloc Compteur IBODE

au 1er semestre 2006

Compteur IBODE

au 1er semestre 2007Évolution

Bloc général 1936 759 ☺Bloc gynéco -onco 1329 468 ☺

Bloc ortho 228 79 ☺Bloc CMF - Opht 230 182 ☺

Bloc ACHA 56 41 ☺Pool 116 38 ☺

Bloc urologie 61 344

Bloc ORL 86 204

Total 4038 2115 ☺

* Source Gestor – Ne tient pas compte des mutations et des dépannages de personnel interbloc

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11 mars 2008


Synthèse du projet de pôle

Plateforme CHLS 2013

Accroître notre activité

Valoriser et améliorer la

qualité

Optimiser l’utilisation de

nos ressources

Promouvoir un management responsable

Stratégie de

différenciation

Stratégie de

croissance Stratégie de productivité

Mobilisation – Responsabilisation

Des Fiches Actionsopérationnelle

s

Contenant des indicateurs de

suivi

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11 mars 2008


Vers un pilotage intégré des blocs opératoires…

UTILISATION DES CAPACITES DE PRODUCTION

ACTIVITE REALISEE

QUALITE

GESTION

BLOCOPERATOIRE

SSPI

DE LA PROGRAMMATION

DES R-H

Taux de fermeture des plages par motif

Taux de réservation des plages opératoires

Taux de démarrage à l’heure

Nombre total d’interventions programmées

Nombre d’interventions

longues programmées

Calcul du TPPS IBODE

Taux d’instrumentation

Heures sup’ / BO (stock et flux)

Taux d’interventions annulées par motif

Taux de rajout au programme

Taux de respect de fin de programme

Taux de débordement brut

Temps moyen patient d’accès au

BO (entre CE et BO)

ICR / blocNombre total

d’interventions réalisées

TROS par salle

TROS par chir

Suivi du T5

Indicateurs SSPI

…au

GHS

Du recrutement

…

Gestion des

US

Gestion des

CE

DRH

Stratégie DAM

G d R + E.I.

Vigilances

ENC

EPRD

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11 mars 2008


En surface…Apparemment, rien ne bouge…

Pire même, les résultats financiers se dégradent…

« La difficulté n’est pas de comprendre les idées nouvelles, mais d’échapper aux idées anciennes »

J-M. KEYNES

« Le succès, c’est d’aller d’échec en échec sans perdre son enthousiasme » (W. CHURCHILL)

La force du projet, le changement de culture,… Sa faiblesse, le temps !

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