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Glaucoma de tensión normal
John J. Aristizàbal G. Docente posgrado U.P.B
Jefe oftalmología H.P.T.U
Noviembre 18 de 2005
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Glaucoma de tensión normal
Pio menor de 21 Alteración del disco Alteración de csvs
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Glaucoma de tensión normal
Frecuencia: En la literatura varía entre 10 a 65%.
El tipo de paciente es diferente al GCAA.
La excavación es diferente al GCAA. El c.v es diferente al GCAA
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“Gtn asociado a apnea del sueño”
• Intl journal of ophthalmology encontrò asociacion entre las 2 entidades
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Alteraciones inmunológicas en GTN
• En estudio de Chacon –Torres- Tenorio en México se encontró asociación con aumento de anticuerpos antinucleares en GTN.
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.
Uso del Ginkgo Biloba en Glaucoma de tensión normal.
Uso de vitamina C en G. de t. normal.
Uso de bloqueadores del calcio.
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Manejo de PIO
• Antagonistas de la serotonina: nastidrofuryl ( Praxilen) es un vasodilatador sin producir hipotensión sistémica y se ha asociado con mejoría del cv en GTN.
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Concepto de presión ocular • Estudio de Leydhecker en 1958 en estudios en 10.000 pctes. encontró pio media de 15.5 +- 2.6.
• Aplicando las leyes estadísticas , la media +o- 2 desviaciones estándar representa el limite de la normalidad: 10.3 a 20.7 mm Hg.
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Concepto de presión ocular • Si la pio siguiera esta distribución normal, el 2.5% de la población normal tendría una pio mayor de 21 sin alteraciones del cv
• El 95% de pctes. con rango normal pueden tener alteraciones del cv.
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Pérdida neuronal • Existe una pérdida fisiológica de cels. Ganlionares de 0.4% por año.
• En el glaucoma la pérdida es de 1 a 4% por año.
• El CNTGT demuestra que el riesgo de deterioro se reduce 3 veces si se consigue una reducción de al menos un 30%
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• “A mas baja presión ocular con daño del nervio en GTN; mayor es el problema circulatorio y menor el efecto de la pio”
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Es fácil bajar p.i.o en p.i.o altas pero no en el rango normal.
Hay otros factores diferentes a la p.i.o que a veces son mas relevantes y para bajar pio se necesita a veces métodos complicados en estos pctes.
La pregunta es: en cuales pctes. esto se justifica
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PREGUNTAS? 1. Es la excavación patológica o fisiológica? Estudio de campos visuales. Estudios estructurales para descartar mega
papila. 2. Es la excavación progresiva? Estudios csvs y estructurales. El nervio
inclinado puede dar alteración del c.v sin progresión.
3. Si la excavación es patológica y progresiva cual es el mejor tratamiento?
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Fisiopatología
• Causa desconocida • Teorías: • Enfermedad de pequeños vasos. • Vasospasmo. • Lamina estructuralmente débil
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Perfusión del nervio óptico
• La hipoperfusión de los tejidos se da por 2 causas :
1 . Arteriosclerosis 2. Disrrregulación de vasos sanguíneos: Estos tienden a ser hipotensos en la noche y experimentan fenómenos vasospasticos.
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Perfusión del nervio óptico • Los pacientes con disrregulación no responde aumentando el flujo sanguíneo cuando es necesario. Así las cosas el glaucoma puede ser parte de un síndrome vasospastico primario
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Difer de GTN de pio alta
• A nivel general: • Pctes con problemas cardiacos. • Tinitus • Jaquecas. • Fenòmeno de Raynaud.
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Difer de GTN de pio alta • A nivel ocular: • Excavación menos profunda:
Saucerizaciòn. • Atrofia peripapilar. • Hemorragias del disco. Hasta 40% de
pctes de GTN y repiten hasta en 64% y mas en región temporal inferior.
• Alteraciones campimetricas diferentes.
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Curso clínico de GTN
• CsVs mejor que los discos. • Lenta progresión y algunos no progresan.
Si hay rápida pérdida del CV no es GTN. • Remota posibilidad de ceguera. • Peor en mujeres?
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Caso clìnico • Pcte. de 74 años
GTN en tto. con betaxolol 0.25%, se siente estable.
• A .V 20/30 AO , catarata nuclear leve, tono 16 AO, FdeO 08/07
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Signos y sintomas • Los síntomas no se manifiestan hasta la
enfermedad en estado muy avanzado . • Son pctes. de mas edad. • Mas en mujeres. • Muchos tienen fenómenos vasospasticos
generalizados . • Hay mas frecuencia de enfermedades
autoinmunes asociadas.
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GTN vs POAG • Perdida campo visual mas profunda en
GTN. • Excavación menos profunda en GTN. • Mayor área del disco en GTN. • Hemorragias del disco 5 veces mas que
en GCAA con 64.5% de recurrencia en 32 meses.
• Factores sistèmicos y oculares ya descritos.
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CNTGT
• El hecho que la asimetría en la excavación de GTN también haya asimetría en la p.i.o demuestra la necesidad de tto de p.io.
• Para demostrar la influencia de la p.i.o. en GTN se hizo este estudio comparativo entre pctes no ttados y pctes con tto para dism. 30% la pio.
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Estudio GTN AJO 1998 Pctes y metodos
• 230 pctes. de 24 centros • Aleatorizaron en 2 ramas • Uno recibió tto. para disminuir pio 30%
con tto. médico o cx . y el otro grupo sin tto.
• Se hizo seguimiento con csvs y estereofotografias.
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Resultados
De 235 ojos se enrolaron 145 ojos de 145 pctes. Se excluyeron 5 del grupo ttado.
79 no tto y 61 tto.
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Estudio colaborativo GTN AJO 1998 126: 486-497
• Comparación entre pctes. sin tto. y pctes. con reducción de 30% de presión y encontraron:
• Del grupo tratado 80% no empeoró en 5 años.
• Del grupo no tratado 40% no empeoró en 5 años.
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Estudio colaborativo GTN AJO 1998 126: 486-497
• Lo anterior significa: 40% de pctes. estaban relacionados con la presiòn.
20% no tienen relaciòn con la presiòn. 40% causa desconocida.
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Manejo GTN • Lo anterior nos lleva a la conclusión: • En algunos pctes no es suficiente
controlar la pio y se debe mejorar la perfusión ocular.
• Algunos pctes. no requieren tto y solo requieren observación.
• En algunos pctes es benficioso bajar la pio.
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Dx diferencial de GTN • Defectos congénitos: nervios oblicuos,
colobomas, pits, drusen, megapapila. • Neuropatía isquèmica arterítica. • Variaciones de PIO en GCAA. • Crisis glaucomatocicliticas. • Uso de esteroides previo. • Lesiones compresivas cerebrales.
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GTN
• Hay varias causa de excavación de tipo compresivo igual que el GTN :
• Masas intraorbitales o intracraneales incluyendo meningioma, adenomas pituitarios, craniofaringiomas,gliomas
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• “Siempre descartar otras patologías”
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Evaluación del pcte con GTN
• Evaluación médica general • Examen oftalmológico completo. • Fotos fondo de ojo. • Campimetrìas • Paquimetrìa. • Pruebas estructurales: O.C.T, H.R.T • Curva diaria de presión. • Evaluación neurológica si es necesario.
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Evaluacion del pcte con GTN
• Hemograma completo.Descartar hierviscosidad.
• Estudio flujo carotideo. En casos asimétricos
• Neuroimagenes.
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Cuando pedir neuroimagenes
• Síntomas asociados. • Empeoramiento rápido. • Test de color alterado: Signo de
Uhthof. • Mas palidez y mas rim neurológico.
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Manejo GTN
• Determinar si hay progresión: • Si no la hay control cada 3 meses por 3
veces. Luego cada 6 meses por 1 año y luego cada año sin tto.
• Si hay progresión disminuir al menos 30% la pio.
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Manejo GTN • Bb? • Inhib de Anh ? • PG? • Adrenèrgicos • Bolqueadores del calcio? • Cirugía ? • Antagosistas de serotonina-
nastidrofuryl (Pralixen)?
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Uso de bloqueadores del calcio
• Progresión del cv en 2/18 con NTG tomando CCB vs 10/18 no tomando.
• No aumento de la copa en ojos tomando CCB vs 8/18 no tomando
• Los CCB pueden producir hipotensión sistémica diminuyendo la perfusión del nervio.
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Caso clínico • Pcte. de 47 años, sexo
femenino; pio de 14 y 13, excavación 0.7/06 sin atrofia peripapilar, AP no jaquecas, no Raynaud.
• AF glaucoma. • Se piden CsVs y HRT
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Caso clìnico • Pcte. de 47 años, sexo
femenino; pio de 14 y 13, excavaciòn 0.7/06 sin atrofia peripapilar, AP no jaquecas, no Raynaud.
• AF glaucoma. • Se piden CsVs y HRT
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Caso clinico
• Pcte. de 47 años , sexo femenino; pio de 14 y 13, excavación 0.7/06 sin atrofia peripapilar, AP no jaquecas, no Raynaud. AF glaucoma.
• Se piden CsVs y HRT
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Caso clìnico • Pcte. de 47 años ,
sexo femenino; pio de 14 y 13, excavaciòn 0.7/06 sin atrofia peripapilar, AP no jaquecas, no Raynaud. AF glaucoma.
• Se piden CsVs y HRT
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Caso clìnico
Pcte. de 49 años , sexo femenino, sospecha de glaucoma de t. normal por aumento de excavación, pio de 14 ao.
Af neg glaucoma
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Caso clìnico
Pcte. de 49 años , sexo femenino, sospecha de glaucoma de t. normal por aumento de excavaciòn, pio de 14 ao.
Af neg glaucoma
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Caso clìnico
• Pcte. de 68 años tono 16 y 14 sin tto. FdeO OD: 08/07, OI: 03/02
AV 20/30 y 20/25
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Caso clìnico
• Pcte. de 68 años tono 16 y 14 sin tto. FdeO OD: 08/07, OI: 03/02
AV 20/30 y 20/25
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Caso clìnico
• Pcte. de 68 años tono 16 y 14 sin tto.
FdeO OD: 08/07, OI: 03/02
AV 20/30 y 20/25
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Caso clìnico
• Pcte. de 68 años tono 16 y 14 sin tto.
FdeO OD: 08/07, OI: 03/02
AV 20/30 y 20/25
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Caso clìnico • Pcte. de 74 años
GTN en tto. con betaxolol 0.25%, se siente estable.
• A .V 20/30 AO , catarata nuclear leve, tono 16 AO, FdeO 08/07
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Caso clìnico • Pcte. de 74 años
GTN en tto. con betaxolol 0.25%, se siente estable.
• A .V 20/30 AO , catarata nuclear leve, tono 16 AO, FdeO 08/07
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Caso clìnico • Pcte. de 74 años
GTN en tto. con betaxolol 0.25%, se siente estable.
• A .V 20/30 AO , catarata nuclear leve, tono 16 AO, FdeO 08/07
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Caso clìnico • Pcte. de 54 años ,
sospecha de GTN por aumento de excavacion.
• Madre excavacion aumentada.
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Caso clìnico • Pcte. de 54 años ,
sospecha de GTN por aumento de excavacion.
• Madre excavacion aumentada.
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Revision de Cochrane • Se revisaron estudios de MEDLINE, EMBASE
y BIOSIS • Resultados: • Se incluyeron 8 estudios en esta revisión. • Se encontró beneficioso bajar la presion. • Los resultados de antagonistas del calcio son
alentadores pero no concluyentes. • Los estudios que se concentran en efectos
hemodinámicos no son relevantes en GTN
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“Cuantas excavaciones aumentadas con alteraciones inespecíficas del cv estamos tratando y cuantos glaucomas de tensión normal real estamos tratando”
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GRACIAS