j.gumulec - bc dialog 2019 · 2019-04-25 · proč pacient krvácí? • je krvácení komplikací...
TRANSCRIPT
![Page 1: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/1.jpg)
Soustředěná péče o pacienta
s hemoragickými komplikacemi
antikoagulační léčbyDIALOG 2019, Hotel Valeč 8. 4. 2019
J.Gumulec Klinika hematoonkologie FN Ostrava a LF OU
![Page 2: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/2.jpg)
Konsultace hematologa
• Otázky na řešení hemoragických komplikací antitrombotik nebo zrušení jejich efektu před invazivními zákroky patří mezi nejčastější témata konsultací hematologů,
Klinika hematoonkologie
![Page 3: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/3.jpg)
Konsultace hematologa
• Otázky na řešení hemoragických komplikací antitrombotik nebo zrušení jejich efektu před invazivními zákroky patří mezi nejčastější témata konsultací hematologů,
• Roste počet léčených pacientů a rozšiřuje se spektrum používaných antitrombotik,
Klinika hematoonkologie
![Page 4: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/4.jpg)
Konsultace hematologa
• Otázky na řešení hemoragických komplikací antitrombotik nebo zrušení jejich efektu před invazivními zákroky patří mezi nejčastější témata konsultací hematologů,
• Roste počet léčených pacientů a rozšiřuje se spektrum používaných antitrombotik,
• Existuje několik oblastí, které je potřeba vyřešit aby konsultace splnila svůj účel.
Klinika hematoonkologie
![Page 5: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/5.jpg)
Zavedená antitrombotická léčba
• Jaké antitrombotikum pacient užívá?
• Kdy užil poslední dávku?
Klinika hematoonkologie
![Page 6: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/6.jpg)
Zavedená antitrombotická léčba
• Jaké antitrombotikum pacient užívá?
• Kdy užil poslední dávku?
• Problematické u pacientů v bezvědomí, u seniorů a nemocných s alterací vědomí
Klinika hematoonkologie
![Page 7: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/7.jpg)
Zavedená antitrombotická léčba
• Jaké antitrombotikum pacient užívá?
• Kdy užil poslední dávku?
• Problematické u pacientů v bezvědomí, u seniorů a nemocných s alterací vědomí
• Základní laboratorní testy (PT, APTT, TT a fibrinogen) nemusí pomoci– Výjimkou může být warfarin (PT), UFH (APTT) a dabigatran (TT), ale
změny jsou nespecifické
– LMWH, fondaparinux a přímé inhibitory Xa je třeba prokazovat stanovením anti-Xa s kalibrací na konkrétní lék
Klinika hematoonkologie
![Page 8: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/8.jpg)
Proč pacient krvácí?
• Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“ potencuje krvácení?
Klinika hematoonkologie
![Page 9: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/9.jpg)
Proč pacient krvácí?
• Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“ potencuje krvácení?
• Potřebné testy:– KO + PT, APTT, TT a fibrinogen
– dTT nebo anti-Xa kalibrovaný na podávaný lék
– u protidestičkových léků PFA-100 ?
Klinika hematoonkologie
PT
APTT
TT
Fbg
![Page 10: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/10.jpg)
Proč pacient krvácí?
• Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“ potencuje krvácení?
• Potřebné testy:– KO + PT, APTT, TT a fibrinogen
– dTT nebo anti-Xa kalibrovaný na podávaný lék
– u protidestičkových léků PFA-100 ?
• Předávkování antitrombotika– u warfarinu při INR nad 3,0 až 3,5
– u UFH APTT ratio nad 2,5
– u LMWH anti-Xa nad 1,0 anti-Xa/ml
– NOACs dTT nebo specifické anti-Xanad obvyklým rozmezím
Klinika hematoonkologie
PT
APTT
TT
Fbg
![Page 11: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/11.jpg)
Aktuální kondice a komorbidity
• Onemocnění a patologické stavy s rizikem hemoragických komplikací– warfarin zvyšuje riziko nitrolebního krvácení
Klinika hematoonkologie
![Page 12: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/12.jpg)
Narušení integrity cévní stěny v mozku
![Page 13: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/13.jpg)
Prostředí bohaté na tkáňový faktor, který má aktivovat koagulaci
TF
![Page 14: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/14.jpg)
Warfarin brání hemostáze od jejího startu ovlivněním FVII, X a IX
TF
FVII
![Page 15: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/15.jpg)
Warfarin brání hemostáze od jejího startu ovlivněním FVII, X a IX
TFFVIIa
![Page 16: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/16.jpg)
Warfarin brání hemostáze od jejího startu ovlivněním FVII, X a IX
TFFVIIa
FX
![Page 17: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/17.jpg)
Warfarin brání hemostáze od jejího startu ovlivněním FVII, X a IX
TFFVIIa
FXa
![Page 18: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/18.jpg)
Warfarin brání hemostáze od jejího startu ovlivněním FVII, X a IX
TFFVIIa
FXa
![Page 19: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/19.jpg)
Warfarin brání hemostáze od jejího startu ovlivněním FVII, X a IX
TFFVIIa
FXa
FIX
![Page 20: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/20.jpg)
Warfarin brání hemostáze od jejího startu ovlivněním FVII, X a IX
TFFVIIa
FXa
FIXa
![Page 21: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/21.jpg)
Warfarin brání hemostáze od jejího startu ovlivněním FVII, X a IX
TFFVIIa
FXa
FIXa
![Page 22: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/22.jpg)
Aktuální kondice a komorbidity
• Onemocnění a patologické stavy s rizikem hemoragických komplikací– warfarin zvyšuje riziko nitrolebního krvácení
– NOACs zvyšují riziko krvácení do gastrointestinálního a uropoetickéhosystému
Klinika hematoonkologie
Xa
FXainh
IIa
FIIainh
![Page 23: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/23.jpg)
Aktuální kondice a komorbidity
• Onemocnění a patologické stavy s rizikem hemoragických komplikací– warfarin zvyšuje riziko nitrolebního krvácení
– NOACs zvyšují riziko krvácení do gastrointestinálního a uropoetickéhosystému
• Funkce ledvin (a těžká hypalbuminemie)– Nezbytné u LMWH, fondaparinuxu a všech NOACs
Klinika hematoonkologie
![Page 24: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/24.jpg)
Aktuální kondice a komorbidity
• Onemocnění a patologické stavy s rizikem hemoragických komplikací– warfarin zvyšuje riziko nitrolebního krvácení
– NOACs zvyšují riziko krvácení do gastrointestinálního a uropoetickéhosystému
• Funkce ledvin (a těžká hypalbuminemie)– Nezbytné u LMWH, fondaparinuxu a všech NOACs
• Indikace antitrombotické léčby– Proč?
– Kdy byla poslední trombotická příhoda?
– Jaká byla léčba (typ stentu...)?
– Riziko rekurence (pozitivní RA, trombofilie, CHADS2 skóre, chlopeň...)?
Klinika hematoonkologie
![Page 25: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/25.jpg)
Závažnost krvácení
• Intenzita,– Hematolog zpravidla spoléhá na ošetřujícího lékaře
Klinika hematoonkologie
![Page 26: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/26.jpg)
Závažnost krvácení
• Intenzita,– Hematolog zpravidla spoléhá na ošetřujícího lékaře
• Lokalizace,– Predilekční místa krvácení jednotlivých antikoagulancií
Klinika hematoonkologie
![Page 27: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/27.jpg)
Závažnost krvácení
• Intenzita,– Hematolog zpravidla spoléhá na ošetřujícího lékaře
• Lokalizace,– Predilekční místa krvácení jednotlivých antikoagulancií
• Riziko hemoragických komplikací výkonu,– Definuje ošetřující lékař (operatér)
Klinika hematoonkologie
![Page 28: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/28.jpg)
Závažnost krvácení
• Intenzita,– Hematolog zpravidla spoléhá na ošetřujícího lékaře
• Lokalizace,– Predilekční místa krvácení jednotlivých antikoagulancií
• Riziko hemoragických komplikací výkonu,– Definuje ošetřující lékař (operatér)
• Kdy hemostáza umožňuje bezpečné provedení výkonu?– u pacientů s warfarinem při PT pod 1,3-1,5 INR,
– u pacientů s LMWH (fondaparinuxu) při anti-Xa pod 0,2-0,4 anti-Xa/ml,
– u pacientů s dabigatranem při TT v normě / Hemoclot pod 30-40 ug/l,
– u přímých anti-Xa při negativním výsledku anti-Xa s kalibrací na lék.
Klinika hematoonkologie
![Page 29: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/29.jpg)
Riziko trombotických komplikací po zvládnutí krvácení
• Kdy lze říct, že hemostáza je dostatečná?
• Kdy začínají převažovat potrombotická rizika?– Rizika plynoucí z aktuálního stavu pacienta a klinické situace,
– Trombofilní predispozice pacienta,
• Nezbytné opakované přehodnocování stavu.
Klinika hematoonkologie
![Page 30: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/30.jpg)
Doporučení pro péči o pacienty s protidestičkovou léčbou
• Etiopatogeneza tepenných okluzí se diametrálně liší od žilní tromboembolické nemoci,
Klinika hematoonkologie
![Page 31: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/31.jpg)
Doporučení pro péči o pacienty s protidestičkovou léčbou
• Etiopatogeneza tepenných okluzí se diametrálně liší od žilní tromboembolické nemoci,
Klinika hematoonkologie
![Page 32: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/32.jpg)
Doporučení pro péči o pacienty s protidestičkovou léčbou
• Etiopatogeneza tepenných okluzí se diametrálně liší od žilní tromboembolické nemoci,
Klinika hematoonkologie
![Page 33: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/33.jpg)
Doporučení pro péči o pacienty s protidestičkovou léčbou
• Etiopatogeneza tepenných okluzí se diametrálně liší od žilní tromboembolické nemoci,
Klinika hematoonkologie
![Page 34: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/34.jpg)
Doporučení pro péči o pacienty s protidestičkovou léčbou
• Etiopatogeneza tepenných okluzí se diametrálně liší od žilní tromboembolické nemoci,
Klinika hematoonkologie
![Page 35: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/35.jpg)
Doporučení pro péči o pacienty s protidestičkovou léčbou
• Etiopatogeneza tepenných okluzí se diametrálně liší od žilní tromboembolické nemoci,
Klinika hematoonkologie
![Page 36: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/36.jpg)
Doporučení pro péči o pacienty s protidestičkovou léčbou
• Etiopatogeneza tepenných okluzí se diametrálně liší od žilní tromboembolické nemoci,
Klinika hematoonkologie
![Page 37: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/37.jpg)
Doporučení pro péči o pacienty s protidestičkovou léčbou
• Etiopatogeneza tepenných okluzí se diametrálně liší od žilní tromboembolické nemoci,
Klinika hematoonkologie
![Page 38: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/38.jpg)
Doporučení pro péči o pacienty s protidestičkovou léčbou
• Etiopatogeneza tepenných okluzí se diametrálně liší od žilní tromboembolické nemoci,
Klinika hematoonkologie
![Page 39: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/39.jpg)
Doporučení pro péči o pacienty s protidestičkovou léčbou
• Etiopatogeneza tepenných okluzí se diametrálně liší od žilní tromboembolické nemoci,
Klinika hematoonkologie
![Page 40: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/40.jpg)
Doporučení pro péči o pacienty s protidestičkovou léčbou
• Etiopatogeneza tepenných okluzí se diametrálně liší od žilní tromboembolické nemoci,
Klinika hematoonkologie
![Page 41: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/41.jpg)
Doporučení pro péči o pacienty s protidestičkovou léčbou
• Etiopatogeneza tepenných okluzí se diametrálně liší od žilní tromboembolické nemoci,
Klinika hematoonkologie
![Page 42: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/42.jpg)
Doporučení pro péči o pacienty s protidestičkovou léčbou
• Etiopatogeneza tepenných okluzí se diametrálně liší od žilní tromboembolické nemoci,
Klinika hematoonkologie
![Page 43: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/44.jpg)
Cévní prostředí může být rychle poškozeno a rychlost, kterou odpovídá na fyziologické i patologické podněty vyžaduje přítomnost vysoce reaktivního systému.
McCormack JJ et al. J Cell Sci 2017; 130(21): 3611-3617
![Page 45: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/45.jpg)
McCormack JJ et al. J Cell Sci 2017; 130(21): 3611-3617, Giblin JP et al. Blood 2008; 112(4): 957-964, Lopes da Silva Met al. Blood 2016; 128(2):
277-285, Tsai HM. 2003; 23(3): 388-396
Fyziologická
cirkulace
vWF – globulární struktura
![Page 46: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/46.jpg)
McCormack JJ et al. J Cell Sci 2017; 130(21): 3611-3617, Giblin JP et al. Blood 2008; 112(4): 957-964, Lopes da Silva Met al. Blood 2016; 128(2):
277-285, Tsai HM. 2003; 23(3): 388-396, Tsai HM et al. Pediatric research 2001; 49(5): 653-659, Fowler WE et al. J Clin Invest 1985; 76(4): 1491-
1500, Siedlecki CA et al. Blood 1996; 88(8): 2939-2950, Crawley JT et al. Blood 2011; 118(12)
Fyziologická
cirkulace
![Page 47: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/47.jpg)
McCormack JJ et al. J Cell Sci 2017; 130(21): 3611-3617, Giblin JP et al. Blood 2008; 112(4): 957-964, Lopes da Silva Met al. Blood 2016; 128(2):
277-285, Tsai HM. 2003; 23(3): 388-396, Tsai HM et al. Pediatric research 2001; 49(5): 653-659, Fowler WE et al. J Clin Invest 1985; 76(4): 1491-
1500, Siedlecki CA et al. Blood 1996; 88(8): 2939-2950, Crawley JT et al. Blood 2011; 118(12), Rondaij MG et al. Arteriosclerosis, thrombosis, and
vascular biology 2006; 26(5): 1002-1007, Dong JF et al. Blood 2002; 100(12): 4033-4039, Ferraro F et al. Sci Rep 2016; 6: 32473, Turner N et al.
Semin Thromb Hemost 2012; 38(1): 38-46, Ley K et al. Nature reviews. Immunology 2007; 7(9): 678-689, Petri B et al. Blood 2010; 116(22): 4712-
4719
Fyziologická
cirkulace
Aktivace endotelu
vWF – rozvinutá molekula
![Page 48: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/48.jpg)
McCormack JJ et al. J Cell Sci 2017; 130(21): 3611-3617, Giblin JP et al. Blood 2008; 112(4): 957-964, Lopes da Silva Met al. Blood 2016; 128(2):
277-285, Tsai HM. 2003; 23(3): 388-396, Tsai HM et al. Pediatric research 2001; 49(5): 653-659, Fowler WE et al. J Clin Invest 1985; 76(4): 1491-
1500, Siedlecki CA et al. Blood 1996; 88(8): 2939-2950, Crawley JT et al. Blood 2011; 118(12), Rondaij MG et al. Arteriosclerosis, thrombosis, and
vascular biology 2006; 26(5): 1002-1007, Dong JF et al. Blood 2002; 100(12): 4033-4039, Ferraro F et al. Sci Rep 2016; 6: 32473, Turner N et al.
Semin Thromb Hemost 2012; 38(1): 38-46, Ley K et al. Nature reviews. Immunology 2007; 7(9): 678-689, Petri B et al. Blood 2010; 116(22): 4712-
4719
Fyziologická
cirkulace
Aktivace endotelu
ATP, ADP Fibrin Leukotrieny Kyslíkové radikály Trombin
Ca++ Histamin NO Serotonin Trauma
Ceramid Peroxid vodíku Ox-LDL Shear stress VEGF
Komplement Hypoxie PMA Shiga toxin 1b a 2b
Adrenalin IL-1, IL-6, IL-8, TNFα Záření Sfingosin-1 fosfát
![Page 49: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/49.jpg)
McCormack JJ et al. J Cell Sci 2017; 130(21): 3611-3617, Giblin JP et al. Blood 2008; 112(4): 957-964, Lopes da Silva Met al. Blood 2016; 128(2):
277-285, Tsai HM. 2003; 23(3): 388-396, Tsai HM et al. Pediatric research 2001; 49(5): 653-659, Fowler WE et al. J Clin Invest 1985; 76(4): 1491-
1500, Siedlecki CA et al. Blood 1996; 88(8): 2939-2950, Crawley JT et al. Blood 2011; 118(12), Rondaij MG et al. Arteriosclerosis, thrombosis, and
vascular biology 2006; 26(5): 1002-1007, Dong JF et al. Blood 2002; 100(12): 4033-4039, Ferraro F et al. Sci Rep 2016; 6: 32473, Turner N et al.
Semin Thromb Hemost 2012; 38(1): 38-46, Ley K et al. Nature reviews. Immunology 2007; 7(9): 678-689, Petri B et al. Blood 2010; 116(22): 4712-
4719
Fyziologická
cirkulace
Aktivace endotelu
ADAMTS13
![Page 50: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/50.jpg)
McCormack JJ et al. J Cell Sci 2017; 130(21): 3611-3617, Giblin JP et al. Blood 2008; 112(4): 957-964, Lopes da Silva Met al. Blood 2016; 128(2):
277-285, Tsai HM. 2003; 23(3): 388-396, Tsai HM et al. Pediatric research 2001; 49(5): 653-659, Fowler WE et al. J Clin Invest 1985; 76(4): 1491-
1500, Siedlecki CA et al. Blood 1996; 88(8): 2939-2950, Crawley JT et al. Blood 2011; 118(12), Rondaij MG et al. Arteriosclerosis, thrombosis, and
vascular biology 2006; 26(5): 1002-1007, Dong JF et al. Blood 2002; 100(12): 4033-4039, Ferraro F et al. Sci Rep 2016; 6: 32473, Turner N et al.
Semin Thromb Hemost 2012; 38(1): 38-46, Ley K et al. Nature reviews. Immunology 2007; 7(9): 678-689, Petri B et al. Blood 2010; 116(22): 4712-
4719
Fyziologická
cirkulace
Aktivace endotelu
![Page 51: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/51.jpg)
McCormack JJ et al. J Cell Sci 2017; 130(21): 3611-3617, Giblin JP et al. Blood 2008; 112(4): 957-964, Lopes da Silva Met al. Blood 2016; 128(2):
277-285, Tsai HM. 2003; 23(3): 388-396, Tsai HM et al. Pediatric research 2001; 49(5): 653-659, Fowler WE et al. J Clin Invest 1985; 76(4): 1491-
1500, Siedlecki CA et al. Blood 1996; 88(8): 2939-2950, Crawley JT et al. Blood 2011; 118(12), Rondaij MG et al. Arteriosclerosis, thrombosis, and
vascular biology 2006; 26(5): 1002-1007, Dong JF et al. Blood 2002; 100(12): 4033-4039, Ferraro F et al. Sci Rep 2016; 6: 32473, Turner N et al.
Semin Thromb Hemost 2012; 38(1): 38-46, Ley K et al. Nature reviews. Immunology 2007; 7(9): 678-689, Petri B et al. Blood 2010; 116(22): 4712-
4719
Fyziologická
cirkulace
Aktivace endotelu
![Page 52: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/52.jpg)
McCormack JJ et al. J Cell Sci 2017; 130(21): 3611-3617, Giblin JP et al. Blood 2008; 112(4): 957-964, Lopes da Silva Met al. Blood 2016; 128(2):
277-285, Tsai HM. 2003; 23(3): 388-396, Tsai HM et al. Pediatric research 2001; 49(5): 653-659, Fowler WE et al. J Clin Invest 1985; 76(4): 1491-
1500, Siedlecki CA et al. Blood 1996; 88(8): 2939-2950, Crawley JT et al. Blood 2011; 118(12), Rondaij MG et al. Arteriosclerosis, thrombosis, and
vascular biology 2006; 26(5): 1002-1007, Dong JF et al. Blood 2002; 100(12): 4033-4039, Ferraro F et al. Sci Rep 2016; 6: 32473, Turner N et al.
Semin Thromb Hemost 2012; 38(1): 38-46, Ley K et al. Nature reviews. Immunology 2007; 7(9): 678-689, Petri B et al. Blood 2010; 116(22): 4712-
4719
Fyziologická
cirkulace
Aktivace endotelu
TTP-like syndromy
![Page 53: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/53.jpg)
![Page 54: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/54.jpg)
Glykoprotein Ib
vWF
caplacizumab
![Page 55: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/55.jpg)
Glykoprotein Ib
vWF
caplacizumab
![Page 56: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/56.jpg)
Glykoprotein Ib
vWF
caplacizumab
![Page 57: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/57.jpg)
Doporučení pro péči o pacienty s protidestičkovou léčbou
• Etiopatogeneza tepenných okluzí se diametrálně liší od žilní tromboembolické nemoci,
• Strategie péče je plně v režii kardiologů, angiologů, cévních chirurgů a intervenčních radiologů,
Klinika hematoonkologie
![Page 58: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/58.jpg)
Doporučení pro péči o pacienty s protidestičkovou léčbou
• Etiopatogeneza tepenných okluzí se diametrálně liší od žilní tromboembolické nemoci,
• Strategie péče je plně v režii kardiologů, angiologů, cévních chirurgů a intervenčních radiologů,
• Je logické, že se kardiologové, angiologové, cévní chirurgové a intervenční radiologové mají podílet i na konsiliární péči,
Klinika hematoonkologie
![Page 59: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/59.jpg)
Doporučení pro péči o pacienty s protidestičkovou léčbou
• Etiopatogeneza tepenných okluzí se diametrálně liší od žilní tromboembolické nemoci,
• Strategie péče je plně v režii kardiologů, angiologů, cévních chirurgů a intervenčních radiologů,
• Je logické, že se kardiologové, angiologové, cévní chirurgové a intervenční radiologové mají podílet i na konsiliární péči,
• Role hematologů jev těchto situacích komplementární,– Odklad výkonu o 3 až 4 dny umožní částečnou obnovu destiček,
– Transfuze destičkových přípravků (alespoň 50x109/l nových destiček),
– Nespecifická podpora hemostázy – tranexamová kyselina...
Klinika hematoonkologie
![Page 60: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/60.jpg)
Doporučení pro jednotlivá antitrombotika
Klinika hematoonkologie
![Page 61: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/61.jpg)
Přerušení aplikace UFH resp. LMWH a zhodnocení závažnosti krvácení
klinicky lehké – středně rizikové – vysoce rizikové, život ohrožující
Laboratorní vyšetření
Po léčbě UFH Po léčbě LMWH
Krevní obraz Krevní obraz
PT, APTT, TT a fibrinogen, event. ROTEM PT, APTT, TT, fibrinogen a anti-Xa, event. ROTEM
urea, kreatinin
Je laboratorně potvrzen antikoagulační účinek heparinů?
APTT = +, TT = +, PT = N nebo + anti-Xa = +, APTT = N nebo +,
TT = N nebo +, PT = N nebo +
NE ANO ANO NE
Neutralizace heparinu protaminem
podle naléhavosti, oběhové situace...
Symptomatická léčba, mechanická komprese, chirurgické stavění krvácení, náhrada
cirkulujícího objemu a hemodynamická podpora, transfuze destičkových přípravků při
trombocytopenii pod 60x109/l, aplikace tranexamové kyseliny 1 g i.v...
V situacích s život ohrožujícím krvácením refrakterním na standardní léčbu zvážit
podání rFVIIa (Novoseven® 90 ug/kg)
![Page 62: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/62.jpg)
Přerušení aplikace fondaparinuxu a zhodnocení závažnosti krvácení
klinicky lehké – středně rizikové – vysoce rizikové, život ohrožující
Laboratorní vyšetření
Krevní obraz
PT, APTT, TT, fibrinogen a anti-Xa pro fondaparinux, event. ROTEM
urea, kreatinin
Je laboratorně potvrzen antikoagulační účinek fondaparinuxu?
anti-Xa pro fondaparinux = +, APTT = N nebo +, TT = N nebo +
ANO NE
Specifická léčba není možná
Specifické antidotum neexistuje – protamin hydrochlorid nemá smysl podávat
Symptomatická léčba, mechanická komprese, chirurgické stavění krvácení, náhrada
cirkulujícího objemu a hemodynamická podpora, transfuze destičkových přípravků při
trombocytopenii pod 60x109/l, aplikace tranexamové kyseliny 1 g i.v...
V situacích s život ohrožujícím krvácením refrakterním na standardní léčbu zvážit
podání rFVIIa (Novoseven® 90 ug/kg)
![Page 63: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/63.jpg)
Přerušení podávání warfarinu a zhodnocení závažnosti krvácení
klinicky lehké – středně rizikové – vysoce rizikové, život ohrožující
Laboratorní vyšetření
Krevní obraz + PT (INR), APTT, TT a fibrinogen, event. ROTEM
Je laboratorně potvrzen antikoagulační účinek warfarinu?
PT (INR) = +, APTT = +
ANO NE
Zrušení efektu warfarinu
Žádná specifická opatření
zpravidla jen u středně těžkých a těžkých krvácení
Pomalá i.v. infuze ½ až 1 ampule Kanavitu
Substituční léčba podle naléhavosti, oběhové situace...
• Plazma i.v. infuze v dávce 15-20 ml/kg
• PCC pomalu i.v. v dávce ≈ 30 j/kg
Symptomatická léčba, mechanická komprese, chirurgické stavění krvácení, náhrada
cirkulujícího objemu a hemodynamická podpora, transfuze destičkových přípravků při
trombocytopenii pod 60x109/l, aplikace tranexamové kyseliny 1 g i.v...
V situacích s život ohrožujícím krvácením refrakterním na standardní léčbu zvážit
podání rFVIIa (Novoseven® 90 ug/kg)
![Page 64: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/64.jpg)
Přerušení podávání inhibitorů Xa a zhodnocení závažnosti krvácení
klinicky lehké – středně rizikové – vysoce rizikové, život ohrožující
Eliquis Lixiana Xarelto
Laboratorní vyšetření
Krevní obraz
PT, APTT, TT, fibrinogen, anti-Xa pro Eliquis, Lixiana nebo Xarelto event. ROTEM
urea, kreatinin
Je laboratorně potvrzen antikoagulační účinek NOAC?
anti-Xa pro Eliquis, Lixiana nebo Xarelto = +, PT = N nebo +, APTT = N nebo +, Fbg = N
Je-li laboratorně potvrzen antikoagulační efekt NOAC je kromě standardní péče
indikována hemostatická podpora podle závažnosti krvácení
Lehké krvácení Středně těžké krvácení Život ohrožující krvácení
![Page 65: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/65.jpg)
Lehké krvácení Středně těžké krvácení Život ohrožující krvácení
Odklad následující dávky nebo přerušení léčby NOAC
Symptomatická léčba, mechanická komprese, chirurgické stavění krvácení, náhrada cirkulujícího objemu a hemodyna-mická podpora, transfuze destičkových přípravků při trombo-cytopenii pod 60x109/l, aplikace tranexamové kyseliny 1 g i.v.
Nespecifická hemostyptická podpora
Plazma i.v. infuze v dávce 15-20 ml/kg
PCC pomalu i.v. v dávce ≈ 50 j/kg nebo
aPCC pomalu i.v. v dávce ≈ 50 j/kg nebo
rFVIIa i.v. bolus v dávce ≈ 90 ug/kg
Při ztrátě 50% objemu krve za 3 hodiny a/nebo při významné hypofibrinogenemie podat i.v.
3-4 g fibrinogenu
![Page 66: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/66.jpg)
Intenzita efektu inhibitorů Xa při které je riziko hemoragických komplikací
neodkladné operace akceptovatelné
tzn. že riziko krvácení je srovnatelné nebo menší než riziko vyplývající z odkladu operace
Eliquis anti-Xa pro Eliquis = nejasné
Lixiana anti-Xa pro Lixiana = nejasné
Xarelto anti-Xa pro Xarelto = nejasné
Efekt antikoagulancia přetrvává = je možný odklad operace?
Možný odklad operace
o >12 hodin
Možný odklad operace
o 4-12 hodin
Nutná neodkladná
operace
Volitelná strategie přípravy
k operaci
Zvážit podání hemostatického přípravku je-li třeba
urychleně zvrátit jeho antikoagulační účinky při
naléhavých chirurgických nebo urgentních výkonech
a/nebo při život ohrožujícím nebo nekontrolovaném
krvácení
![Page 67: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/67.jpg)
Přerušení podávání inhibitorů IIa a zhodnocení závažnosti krvácení
klinicky lehké – středně rizikové – vysoce rizikové, život ohrožující
Pradaxa
Laboratorní vyšetření
Krevní obraz
PT, APTT, TT, fibrinogen, dTT (Hemoclot®) event. ROTEM
urea, kreatinin
Je laboratorně potvrzen antikoagulační účinek NOAC?
Hemoclot = +, APTT = +, TT = +, PT = N nebo +, Fbg = N
Je-li laboratorně potvrzen antikoagulační efekt NOAC je kromě standardní péče
indikována hemostatická podpora podle závažnosti krvácení
Lehké krvácení Středně těžké krvácení Život ohrožující krvácení
![Page 68: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/68.jpg)
Lehké krvácení Středně těžké krvácení Život ohrožující krvácení
Odklad následující dávky nebo přerušení léčby NOAC
Symptomatická léčba, mechanická komprese, chirurgické stavění krvácení, náhrada cirkulujícího objemu a hemodyna-mická podpora, transfuze destičkových přípravků při trombo-cytopenii pod 60x109/l, aplikace tranexamové kyseliny 1 g i.v.
Specifická neutralizace efektu
Při nekontrolovatelném závažném krvácení rychlá inhibice dabigatranu idarucizumabem (Praxbind®) 5 g i.v.
Nespecifická hemostyptická podpora
Plazma i.v. infuze v dávce 15-20 ml/kg
PCC pomalu i.v. v dávce ≈ 50 j/kg nebo
aPCC pomalu i.v. v dávce ≈ 50 j/kg nebo
rFVIIa i.v. bolus v dávce ≈ 90 ug/kg
Při ztrátě 50% objemu krve za 3 hodiny a/nebo při významné hypofibrinogenemie podat i.v.
3-4 g fibrinogenu
![Page 69: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/69.jpg)
Intenzita efektu inhibitorů IIa při které je riziko hemoragických komplikací
neodkladné operace akceptovatelné
tzn. že riziko krvácení je srovnatelné nebo menší než riziko vyplývající z odkladu operace
Pradaxa Hemoclot = pravděpodobně pod 30-40 ug/l, u výkonů s
vysokým rizikem neměřitelné hodnoty
Efekt antikoagulancia přetrvává = je možný odklad operace?
Možný odklad operace
o >12 hodin
Možný odklad operace
o 4-12 hodin
Nutná neodkladná
operace
Volitelná strategie přípravy
k operaci
Konsultace hematologa, aplikace Praxbind 5 g i.v. nebo
nespecifické hemostatické podpory, další strategie
![Page 70: J.Gumulec - BC Dialog 2019 · 2019-04-25 · Proč pacient krvácí? • Je krvácení komplikací antitrombotické léčby nebo jde o projev poranění a antitrombotikum „jen“](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040812/5e5684406a2ca94c0e523a65/html5/thumbnails/70.jpg)
Děkuji za pozornost
Klinika hematoonkologie