Obrazac IZ-DNEZAVISNA LISTA STIPE PETRINANaziv politifke stranke/nezavisnog zastupnika/Clana predstavnidkog tijela jedinice lokalne i podruine (regionalne) samouprave izabranog s liste grupe biraca

PRIMQSTEN,RUPE 11Mjesto sjedista/prebivaliSta ili boraviSta/adresa

23924878047 HR9423300031153437136OIB politiCke stranke/nezavisnog zastupnika/clana predstavniCkog tijela jedinice lokalne i podruCne (regionalne)samouprave izabranog s liste grupe biraca

Bro

Broj posebnog rafuna za financiranje politifikog djelovanja

1

IZVJESCE O PRIMLJENIM DONACIJAMA ZA POTPORU POLITICKOG DJELOVANJA

urazdobljuod__01.01.2014 do 30.06.2014.

R.br.

10

Ime i prezime/naziv donatora

20

Adresa donatora

3

0

OIB

4

0

Datum uplatedonacije/davanja

proizvoda i/ilipruzanja usluge

bez naplate

5

0

Vrsta donacije

60

0 _ 0 ,

Vrijednost donacije

Iznos unovcu

70

Jtrar*wi»>Qi

TrziSna vrijednostdarovanog

proizvoda i/iliusluge

80

i-

>' I 1 ft

Ukupno

90

. 1//'</ //U^\

. „. ,.^?<?/t(mjesto i datum sastavljanja)

STIPE PETRINA

(peCat i potpis odgovorne osobe)