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Istituto Patologia Chirurgica
Pneumotorace
Istituto Patologia Chirurgica
Pneumotorace
Definizione : presenza di aria nel cavo pleurico con collasso di entità variabile del polmone.
• Pneumotorace spontaneo (60%)
• Pneumotorace traumatico (34%)
• Pneumotorace iatrogeno (6%)
Inquadramento
• Pneumotorace iperteso (1-3% di tutti gli episodi)
(Da D.Weissberg et al. , Pneumothorax, CHEST 2000; 117:1279 - 1285)
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Pneumotorace
Pneumotorace spontaneo
• Idiopatico o primarioIn assenza di concomitanti patologie polmonari.
• SecondarioInstauratosi su preesistenti patologie polmonari (COPD, tubercolosi, sarcoidosi, neoplasie).
(Da D.Weissberg et al. , Pneumothorax, CHEST 2000; 117:1279 - 1285)
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Pneumotorace
Sintomatologia
• Dolore toracico (85%)
• Dispnea (25%)
• Tosse (3%)
• Enfisema sottocutaneo
• Tachicardia
• Cianosi
• Ipotensione
(Da M.H. Baumann et al., The clinician’s perspective on pneumothorax management. CHEST 1997; 112: 822 - 828)
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Pneumotorace
Diagnosi
• Clinica
• Radiografia del torace (50-70% di sensibilità)
• Tomografia computerizzata
• Ultrasuoni (95% di sensibilità)
(Da S.Dulchawsky et al., Prospective evaluation of thoracic ultrasound in detection of pneumothorax. J. TRAUMA 2001; 50: 201 - 205)
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Pneumotorace
Pneumotorace spontaneo primario
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Pneumotorace
Pneumotorace post FNAB
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Pneumotorace
Pneumotorace completo
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Pneumotorace
Trattamento
• Osservazione (9-10% dei casi)
• Aspirazione con ago (6-10% dei casi)
• Pleurocateteri di diametro compreso tra 8 e 14 Fr (20-30% dei casi)
• Drenaggio toracico (50-60% dei casi)
• Intervento chirurgico (8-10% dei casi)
(Da J.M. Vernejoux et al., Spontaneous pneumothorax : pragmatic management and long term outcome. RESPIRATORY MEDICINE 2001; 95: 857 - 862)
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Pneumotorace
Osservazione (20-100% di successo)
• Paziente asintomatico
• Pneumotorace piccolo
• Pneumotorace spontaneo primario
Rischi e controindicazioni :
• Sviluppo di pneumotorace iperteso
(Da J.M. Vernejoux et al., Spontaneous pneumothorax : pragmatic management and long term outcome. RESPIRATORY MEDICINE 2001; 95: 857 - 862)
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Pneumotorace
Aspirazione con ago (70-100% di successo)
• Pneumotorace piccolo ma progressivo a successivi controlli Rx.
Rischi e controindicazioni :
• Descritte numerose recidive
(Da J.M. Vernejoux et al., Spontaneous pneumothorax : pragmatic management and long term outcome. RESPIRATORY MEDICINE 2001; 95: 857 - 862)
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Pneumotorace
Pleurocateteri (70% di successo)
• Pneumotorace spontaneo primario di piccola/media entità
Rischi e controindicazioni :
• Emorragie durante il posizionamento
(Da J.M. Vernejoux et al., Spontaneous pneumothorax : pragmatic management and long term outcome. RESPIRATORY MEDICINE 2001; 95: 857 - 862)
• Paziente sintomatico
• Puntura del parenchima polmonare
• Maggior frequenza di recidive rispetto al drenaggio toracico (33% Vs 6%)
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Pneumotorace
Pleurocatetere 14 Fr
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Pneumotorace
Tecnica di Seldinger I
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Pneumotorace
Tecnica di Seldinger II
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Pneumotorace
Tecnica di Seldinger III
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Pneumotorace
Tecnica di Seldinger IV
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Pneumotorace
Tecnica di Seldinger V
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Pneumotorace
Tecnica di Seldinger VI
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Pneumotorace
Tecnica di Seldinger VII
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Pneumotorace
Drenaggio toracico (70-100% di successo)
• Paziente sintomatico
Rischi e controindicazioni :
• Lesioni degli organi interni (fegato, milza, polmoni …)
(Da J.M. Vernejoux et al., Spontaneous pneumothorax : pragmatic management and long term outcome. RESPIRATORY MEDICINE 2001; 95: 857 - 862)
• Pneumotorace spontaneo secondario
• Lesioni dei vasi intercostali
• Pneumotorace di qualsiasi tipo ed entità in pazienti che debbano essere sottoposti ad anestesia generale e/o ventilazione meccanica
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Pneumotorace
Note di tecnica
• Scegliere e localizzare punto di inserzione (II/III spazio intercostale sulla linea emiclaveare o V/VI spazio sulla linea ascellare media).
• Anestesia locale penetrando con l’ago nel cavo pleurico per anestetizzare la pleura e al tempo stesso controllare la presenza di aria.
• Incisione cutanea e dissezione per via smussa sul bordo superiore della costola inferiore fino ai muscoli intercostali.
• Posizionamento tubo mandrinato e suo collegamento con valvola ad acqua.
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Pneumotorace
Accesso ascellare
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Pneumotorace
Accesso ascellare
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Pneumotorace
Accesso emiclaveare
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Pneumotorace
Accesso emiclaveare
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Pneumotorace
Drenaggio toracico
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Pneumotorace
Intervento chirurgico (95-100% di successo)
Videotoracoscopia operativa (VATS)
Rischi e controindicazioni :
• Pazienti in condizioni scadute o con prognosi (pnx spontaneo secondario) infausta per la malattia di base
(Da J.M. Vernejoux et al., Spontaneous pneumothorax : pragmatic management and long term outcome. RESPIRATORY MEDICINE 2001; 95: 857 - 862)
• Pneumotorace recidivo (II/III Episodio)
• ARDS da talcaggio
• A scopo profilattico in pazienti a rischio di recidive che svolgano lavori particolari (sub, piloti di aerei ...)
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Pneumotorace
Management of spontaneous pneumothoraxCHEST 119/2 February, 2001
Somministrazione ad esperti del settore di un questionario relativo al trattamento dello pneumotorace con casi clinici ed estrapolazione di linee guida dall’analisi delle risposte
Caratteristiche dello studio
• Grandezza dello pneumotoraceSmall (<3 cm di distanza apice-cupola)
Large (>3 cm di distanza apice-cupola)
• Condizioni cliniche
Stabile (FR < 24/min, 120 bpm> FC >60 bpm SO2 > 90% , non dispnea)
Instabile (pazienti che non soddisfano i criteri sopra elencati)
{
{
Consensus Conference
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Pneumotorace
Pneumotorace spontaneo primario
1) Paziente stabile con piccolo pnx
• Osservazione (3-6 hr)Dimissione se Rx esclude progressione
Terapia se progressione
2) Paziente stabile con grande pnx
• Drenaggio ( max 22 Fr)Dimissione se polmone a parete
Ospedalizzazione
3) Paziente instabile
• Drenaggio - fino a 28 Fr se si prevedono grosse perdite aeree o se il paziente richiede anestesia generale o ventilazione meccanica.
{
{
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Pneumotorace
Pneumotorace spontaneo primario
• Persistenza dello pnx
• Recidive dello pnx
• TAC
Attesa di 4 gg e successiva indicazione ad intervento chirurgico (se controindicato si usi la pleurodesi chimica transtubo).
L’ 85% degli esperti aspetta la II recidiva, il 15% propone subito l’intervento.
Non utile nel pneumotorace spontaneo primario, non c’è consenso sul suo utilizzo nei casi di persistenza, recidive o per stabilire le indicazioni all’intervento chirurgico
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Pneumotorace
Rimozione drenaggio pleurico
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Pneumotorace
Rimozione drenaggio pleurico
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Pneumotorace
Rimozione drenaggio pleurico
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Pneumotorace
Sistema di drenaggio a due vasi
Al paziente
All’aspiratore
Valvola ad acqua
Regolatore intensità aspirazione