isquemia y silente y otras formas de cardiopatia isquemica.pdf

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Isquemia silente y otras formas de cardiopatía isquémica crónicaA. Carbonell San Román, T. Segura de la Cal y J.L. Zamorano GómezServicio de Cardiología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid. España.

ResumenLos episodios de isquemia miocárdica pueden no tener repercusión clínica, siendo frecuentes en pacientes con y sin cardiopatía isquémica conocida; su presencia es un marcador adicional de riesgo de eventos cardiovasculares adversos. Existen otras formas de cardiopatía isquémica ade-más de la angina estable, como la angina variante, secundaria a vasoespasmo coronario, y la en-fermedad microvascular o síndrome X, secundaria a disfunción endotelial y microvascular, donde la coronariografía muestra arterias coronarias normales. El miocardio aturdido es la alteración re-versible de la contractilidad miocárdica secundaria a una reducción grave y transitoria del flujo coronario. El miocardio hibernado, en cambio, es una alteración también potencialmente reversible de la contractilidad debida a una reducción mantenida del flujo coronario. Esta contractilidad puede mejorar al restablecer el flujo coronario. No obstante, es causa de disfunción sistólica grave e in-suficiencia cardiaca en pacientes con cardiopatía isquémica crónica. La detección del miocardio viable es posible a través de diferentes pruebas diagnósticas.

AbstractSilent myocardial ischaemia and other forms of chronic coronary artery disease

Silent myocardial ischaemia are transient episodes of ischaemia with no clinical repercussion, they are common in patient with known or unknown chronic coronary artery (CAD) disease. These epi-sodes are an added risk factor for development of adverse cardiovascular events. Other forms of CAD include variant angina, due to coronary artery transient vasospasm, or microvascular angina, due to endothelial disfunction with anatomically normal coronary arteries. Myocardial stunning is the re-versible reduction of function of heart contraction after reperfusion not accounted for by tissue dam-age or reduced blood flow. Hibernating myocardium is a state of reversible ventricular disfunction as a result of a chronic reduction of coronary blood flow. It may be responsible for severe systolic dys-function and heart failure in patients with CAD. Detection of viable myocardium is possible through several diagnostic tests.

Palabras Clave:

- Isquemia miocárdica silente

- Angina variante

- Vasoespasmo

- Angina microvascular

- Miocardio aturdido

- Miocardio hibernado

Key words:

- Silent myocardial ischaemia

- Variant angina

- Vasospasm

- Microvascular angina

- Stunned myocardium

- Hibernating myocardium

ACTUALIZACIÓN

Isquemia miocárdica silente

No todos los episodios de isquemia miocárdica se manifies-tan mediante angina. En ocasiones estos cursan de manera

totalmente asintomática y se denomina isquemia miocárdica silente1. Existen tres tipos fundamentales; el tipo I que ocu-rre en pacientes totalmente asintomáticos con enfermedad coronaria obstructiva, que puede ser grave sin llegar a expe-

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (II)

rimentar angina ni siquiera en el contexto de un infarto agu-do de miocardio (IAM); el tipo II que ocurre en pacientes con IAM previo; y la forma más frecuente, el tipo III, que ocurre en pacientes con las formas habituales de cardiopatía isquémica crónica (CIC) (angina estable, inestable, angina de Prinzmetal), pero en los que además existen episodios de is-quemia miocárdica que cursan sin repercusión clínica. En este grupo de pacientes, hasta un tercio presentan episodios frecuentes de isquemia silente, con mayor prevalencia en diabéticos2. Esto hace evidente la infraestimación de la fre-cuencia de la isquemia miocárdica que proporciona la clínica anginosa.

En sujetos sin enfermedad coronaria conocida, la preva-lencia depende de las características de la población estudia-da, siendo más frecuente en pacientes de edad avanzada, dia-béticos y aquellos con mayor grado de calcificación en las arterias coronarias.

Fisiopatología

Se ha demostrado en diversos estudios el papel que desem-peña la demanda miocárdica de oxígeno en la génesis de la isquemia miocárdica, estudiándose las circunstancias que acontecen antes de la aparición de la isquemia. Parecen des-encadenarse los episodios de isquemia silente ante variacio-nes en la frecuencia cardiaca y presión arterial, a su vez in-fluenciadas por el ritmo circadiano al generarse defectos en el aporte de oxígeno al miocardio, o secundario a cambios autonómicos que suponen un aumento de la demanda mio-cárdica de oxígeno. Mediante técnicas de imagen cardiaca se ha demostrados que los episodios de isquemia silente se co-rresponden con defectos de perfusión miocárdica de exten-sión similar a los que acontecen durante la angina. No queda claro por qué en presencia de signos inequívocos de isquemia no presentan dolor, aunque parece estar en relación con el procesamiento neural de las señales aferentes dolorosas a ni-vel talámico y su proyección cortical.

Diagnóstico y pronóstico

La isquemia miocárdica se manifiesta en el electrocardiogra-ma (ECG) mediante alteraciones en el segmento ST, con mayor frecuencia descenso del mismo. Las pruebas más rea-lizadas son la monitorización electrocardiográfica durante 24 horas y la ergometría convencional donde se consideran da-tos sugestivos de isquemia depresiones transitorias del ST de al menos 0,1 mV (más de 1 mm). Se ha demostrado que en pacientes con cardiopatía isquémica conocida con angina sintomática e isquemia silente más del 85% de los episodios isquémicos no se acompañaban de angina, y el 66% de los episodios de angina no se relacionaban con variaciones del ST. De manera que la angina puede considerarse la “punta del iceberg de la isquemia”3.

La ergometría convencional puede identificar a la mayor parte de los pacientes con probable isquemia significativa durante su actividad diaria, por lo que sigue siendo la prueba de detección más importante para la cardiopatía isquémica.

En presencia de alteraciones electrocardiográficas basales se recomienda realizar pruebas con imagen ecocardiográfica o gammagráfica de estrés. La monitorización electrocardio-gráfica ambulatoria no aporta mayor valor pronóstico a la ergometría, por lo que no se recomienda de forma sistemáti-ca y se debe reservar para pacientes incapaces de realizar es-fuerzo.

Se ha demostrado que los episodios de isquemia miocár-dica, independientemente de que sean sintomáticos o asinto-máticos, tienen importancia pronóstica en pacientes con car-diopatía isquémica. En pacientes asintomáticos (tipo I), la presencia de depresión del ST inducida por el ejercicio pre-decía incrementos en la mortalidad. De forma similar, en pacientes con angina estable o IAM previo, la presencia de isquemia inducible demostrada por depresión del ST o alte-raciones en la perfusión durante el ejercicio se relacionan con peor pronóstico, independientemente de que los episo-dios fueran sintomáticos o no. Esta asociación es mayor cuando la isquemia se induce con baja carga de trabajo; de manera que más que la presencia o ausencia de dolor angi-noso son la extensión de la isquemia y el umbral de su apari-ción los determinantes del riesgo de eventos adversos.

Muchos pacientes con isquemia silente tipo I han sido identificados por una prueba de esfuerzo positiva, pese a en-contrarse asintomáticos. En estos pacientes sin sistema de alerta, los episodios isquémicos silentes cobran todavía más relevancia, equivalente a aquellos episodios sintomáticos en pacientes con angina; por tanto, ante este hallazgo, el mane-jo terapéutico de estos pacientes debe ser similar.

Tratamiento

Los fármacos eficaces en la prevención de isquemia sintomá-tica (nitratos, calcioantagonistas y bloqueadores beta [BB]) también reducen o eliminan los episodios de isquemia silen-te. Los BB reducen la frecuencia, duración y gravedad de la isquemia silente de forma independiente. Se consigue redu-cir también la necesidad de revascularización en los pacientes con episodios de isquemia silentes y sintomáticos. Sin em-bargo, la supresión de la isquemia silente mediante trata-miento anginoso no ha demostrado ser más eficaz que el tratamiento dirigido a suprimir la angina en la prevención de eventos cardiovasculares graves y, por tanto, no debe dirigir la estrategia terapéutica.

Angina variante de Prinzmetal

La angina variante es un síndrome clínico de dolor torácico secundario a isquemia miocárdica de aparición en reposo, no desencadenado por el ejercicio ni por estrés, con elevación transitoria del segmento ST acompañante4. Fue descrita por Prinzmetal en 1959, denominándose angina de Prinzmetal o angina variante. Puede asociarse con IAM, arritmias ventricu-lares malignas y muerte súbita cardiaca. Estos episodios se deben a aumentos en el tono vasomotor coronario, es decir, un espasmo severo focal de una arteria coronaria que produce una súbita, transitoria e importante reducción del diámetro


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ISQUEMIA SILENTE Y OTRAS FORMAS DE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CRÓNICA

del vaso ocasionando isquemia grave del territorio afectado. Generalmente revierte con nitroglicerina, y puede tener lu-gar en una arteria normal o una enferma. Aunque los puntos de vasoespasmo pueden corresponder con áreas de estenosis focal grave, en algunos pacientes con arterias coronarias apa-rentemente normales en la coronariografía, el vasoespasmo se produce en puntos con mínimos cambios ateroscleróticos do-cumentados mediante ultrasonografía intracoronaria. El va-soespasmo focal no debe confundirse con la vasoconstricción generalizada que tiene lugar en la circulación coronaria en respuesta normal a un estímulo como el frío, que es mucho menos intensa y difusa.

Fisiopatología

El mecanismo responsable del vasoespasmo coronario focal se relaciona con una reducción de la producción de óxido nítrico a nivel del endotelio coronario o un desequilibrio en-tre el factor dependiente del endotelio relajante y los factores vasoconstrictores5. En estos pacientes, el tono basal de la ar-teria coronaria puede estar aumentado, y existe una hipersen-sibilidad al estímulo vasoconstrictor en todo el árbol corona-rio. Las zonas más proclives a sufrir estas alteraciones se encuentran en la proximidad de placas de ateroma. Existen otros mecanismos o factores relacionados que pueden influir como son el sistema nervioso autónomo, la hipercontractili-dad muscular por liberación local de sustancias vasoconstric-toras o el daño endotelial en sí mismo. Los espasmos corona-rios repetidos pueden provocar daño vascular con aceleración del proceso aterosclerótico y mayor predisposición a espas-mos ulteriores.

Clínica

La angina variante es infrecuente, afecta a individuos más jóvenes que aquellos con angina crónica estable secundaria a aterosclerosis coronaria, siendo menos frecuentes los facto-res de riesgo coronario clásicos, salvo que suelen ser grandes fumadores. La angina suele ser muy intensa, de aparición en reposo y con tendencia a presentarse de madrugada6. No es infrecuente que se acompañe de síncope secundario a blo-queo auriculoventricular, asistolia o arritmias ventriculares7. Algunos pacientes pueden tener episodios de angina tanto en reposo como durante o tras un esfuerzo con elevación tran-sitoria del ST. En pacientes con enfermedad aterosclerótica subyacente pueden coexistir episodios de angina inducida por el esfuerzo con depresión del ST y episodios de angina de reposo con elevación del ST.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en la detección electrocardiográfica de elevación transitoria del segmento ST en un contexto clínico de dolor anginoso intenso en reposo, y en ausencia de lesio-nes coronarias que justifiquen la gravedad del episodio (le-siones suboclusivas o trombosis aguda intracoronaria). Mu-

chos pacientes también sufren episodios asintomáticos o silentes de elevación del ST. Las alteraciones del ST pueden producirse en cualquier derivación; la elevación simultánea en derivaciones inferiores y anteriores, reflejando una extensa isquemia, se asocia con un incremento del riesgo de muerte súbita. Un episodio prolongado puede causar daño miocárdi-co y se ha documentado IAM con elevación del ST causado por vasoespasmo coronario8, con coronariografía sin lesiones coronarias significativas. Durante los episodios de isquemia son frecuentes los trastornos de la conducción auriculoventri-cular, las arritmias ventriculares y la muerte súbita.

En los pacientes en los que no se haya documentado la elevación transitoria del ST, dado que no existe relación con el ejercicio, la prueba de esfuerzo tiene escaso valor. La mo-nitorización ambulatoria con Holter ECG puede ser útil para descubrir elevaciones del ST durante los episodios sin-tomáticos. En estos pacientes, no obstante, pueden utilizarse pruebas de provocación. La prueba de provocación más sen-sible es la prueba de la ergonovina, que ejerce un efecto vaso-constrictor directo sobre el músculo liso vascular, pudiendo favorecer el vasoespasmo coronario. Por sus potenciales complicaciones, sólo debe realizarse en pacientes sin enfer-medad coronaria demostrado por coronariografía. También puede realizarse mediante inyección de acetilcolina intracoronaria que en paciente con disfunción endotelial produce una vaso-constricción difusa, pero en pacientes con angina variante genera un espasmo severo y focal. La coronariografía permi-te el diagnóstico por visualización directa del espasmo focal. Los pacientes sin lesiones coronarias obstructivas significati-vas presentan un curso clínico más favorable que aquellos en los que el vasoespasmo coronario se relacione con lesiones obstructivas severas subyacentes9.

Tratamiento de la angina vasoespástica

Las crisis de angina variante responden rápidamente a la ad-ministración de nitroglicerina sublingual o endovenosa. To-dos los pacientes con angina vasoespástica deben conseguir un control óptimo de los factores de riesgo cardiovascular, especialmente el cese del hábito tabáquico. Deben descartar-se causas inducidas de vasoespasmo, como el mediado por anfetaminas o cocaína.

El tratamiento preventivo de las crisis de vasoespasmo se centra en los calcioantagonistas10. Dosis habituales de 240-360 mg al día de verapamil/diltiazem o 40-60 mg/día de nifedi-pino previenen el vasoespasmo en el 90% de los pacientes. Se deben añadir nitratos de acción prolongada para aumen-tar la eficacia del tratamiento, y se deben ajustar para que su acción cubra la parte del día donde los ataques sean más fre-cuentes.

Los BB no están indicados y deben evitarse, pues generan más vasoconstricción al desaparecer el efecto vasodilatador del receptor b1.

El 10% restante de pacientes en los que el tratamiento no es efectivo, suele responder a dosis altas de calcio antagonistas y nitratos (hasta 960 mg al día de verapamil/diltiazem con nifedipino 100 mg/día o dinitrato de isosorbide 80 mg/día) reduciendo los episodios de isquemia. En casos refractarios


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pueden añadirse clonidina o guanetidina. Incluso el interven-cionismo percutáneo con la implantación de stents aunque la estenosis no sea significativa también previene episodios de isquemia.

Para verificar la eficacia del tratamiento debe realizarse un Holter ECG para monitorización durante 24 horas.

Síndrome X o dolor torácico con coronariografía normal

El síndrome clínico de dolor torácico anginoso con corona-riografía normal se denomina frecuentemente síndrome X (debe diferenciarse del síndrome metabólico X caracteriza-do por obesidad abdominal, hipertrigliceridemia, colesterol HDL bajo, resistencia insulínica, hiperinsulinemia e hiper-tensión arterial [HTA]), y es una importante entidad clíni- ca que debe distinguirse de la CIC clásica consecuencia de la aterosclerosis coronaria. Entre el 10 y 20% de los pacientes en los que se realiza coronariografía ante la sos-pecha de dolor torácico anginoso no presentan lesiones obstructivas coronarias. Las causas no se han definido con claridad, pero entre ellas se encuentran la disfunción vascu-lar y alteraciones en el metabolismo miocárdico. Sólo en algunos pacientes existe una verdadera isquemia miocárdi-ca como causa de su malestar, lo que refleja una disfunción endotelial o microvascular subyacente11, condición que se conoce como angina microvascular. Sin embargo, en otros pacientes no se induce isquemia coronaria y parece ser que la sensación de malestar pudiera estar en relación con una alteración en la percepción del dolor12, con un umbral do-loroso menor.

Fisiopatología

Estos pacientes con dolor torácico en los que no se observan lesiones coronarias obstructivas, sin evidencia de vasoespas-mo, pueden presentar una menor capacidad para reducir la resistencia coronaria y aumentar el flujo coronario en res-puesta a estímulos como el ejercicio, la adenosina o el dipiri-damol. Existe una vasorreactividad anormal del endotelio que se correlaciona con defectos de perfusión detectados en pruebas de imagen con PET (tomografía por emisión de po-sitrones) y SPECT (tomografía computadorizada por emi-sión de fotón único). A su vez, la disfunción endotelial con activación de células endoteliales induce cambios en la pared arterial con aparición de disfunción microvascular, lo que supone un mayor riesgo para el desarrollo posterior de lesio-nes obstructivas ateroscleróticas.

Pese a la aceptación general de que la disfunción endote-lial o microvascular está presente en estos pacientes, no que-da claro si la isquemia es causa de los síntomas. La evidencia es clara en algunos pacientes, ante las anormalidades electro-cardiográficas o de perfusión que desarrollan durante el ejer-cicio que se ve apoyada por el desarrollo de una disfunción ventricular que pueden desarrollar estos pacientes. No obs-tante, en otros pacientes no existe tal evidencia, por lo que su etiología parece centrarse en causas no isquémicas del dolor,

como una percepción alterada del estímulo doloroso. Esta hipersensibilidad puede generar una percepción de dolor to-rácico en respuesta a estímulos como la dilatación arterial, cambios en la frecuencia cardiaca, en el ritmo o en la con-tractilidad.

Clínica. Pruebas complementarias. Pronóstico

Predomina en mujeres, muchas premenopáusicas, con me-nos factores de riesgo clásico de enfermedad coronaria. En más de la mitad de los casos, la angina es de características atípicas con episodios más prolongados y con menor res-puesta a nitroglicerina.

El ECG basal suele ser normal, aunque pueden existir alteraciones inespecíficas de la repolarización, a menudo en relación con el dolor torácico. Los defectos de perfusión de las pruebas de esfuerzo también son similares a los de la en-fermedad coronaria, siendo mucho menos frecuente la apa-rición de alteraciones segmentarias de la contractilidad. Sue-len tener una función sistólica preservada tanto en reposo como con el estrés.

El pronóstico de los pacientes con dolor torácico y arte-rias coronarias normales es generalmente excelente, compa-rado con aquellos con lesiones coronarias obstructivas. En ocasiones los síntomas pueden agravarse haciéndose refrac-tarios al tratamiento.

Tratamiento médico en la angina microvascular

Los pacientes con angina microvascular deben conseguir un control óptimo de los factores de riesgo cardiovascular. El tratamiento sintomático es empírico, pues los conocimientos de su causa son escasos, de manera que los resultados tera-péuticos de ensayos clínicos no son aplicables.

El tratamiento antianginoso debe ser el primer trata-miento. Dado que predomina la angina de esfuerzo, los BB mejoran los síntomas y deben ser el tratamiento de primera elección, especialmente en pacientes con aumento de tono adrenérgico. Los nitratos de acción corta se pueden utilizar de rescate en los ataques de angina, pero sólo son parcial-mente eficaces.

Los antagonistas del calcio (ACA) y nitratos de acción prolongada parecen ser más útiles si se suman al tratamien-to con BB. Sin embargo, los ACA ya sean dihidropiridínicos (DHP) o no DHP pueden ser tratamiento de primera línea en pacientes con un umbral variable de angina de esfuerzo.

En los pacientes con angina persistente se han propuesto diferentes tratamientos. Entre ellos, los inhibidores de la en-zima de conversión de la angiotensina (IECA) mejoran la función microvascular al contrarrestar el efecto vasocons-trictor y oxidante de la angiotensina II. Han demostrado un alivio de los síntomas y una mejoría de la capacidad de ejer-cicio, especialmente en pacientes hipertensos y diabéticos. Otros tratamientos antiangina refractaria con beneficios me-nos probados pueden ser los antagonistas alfa adrenérgicos, los derivados de las xantinas, nicorandil, estatinas, el trata-miento sustitutivo con estrógenos, los antidepresivos tricícli-


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cos (imipramina, desipramina) y, en última instancia, puede plantearse la neuroestimulación eléctrica espinal.

Consecuencias metabólicas y funcionales de la isquemia

Al reducirse el aporte de oxígeno al miocardio se reduce su metabolismo, activándose la glicolisis anaerobia. Este proce-so genera lactato, que reduce los niveles de adenosintrifosfa-to (ATP), con acumulación de catabolitos. A medida que continúa la isquemia se desarrolla acidosis, generando una salida masiva de potasio al espacio extracelular y aumentando la concentración de sodio intracelular. Por ello, desciende el ATP hasta alcanzar niveles por debajo de los requerimientos mínimos para el mantenimiento de la membrana celular, produciéndose la muerte miocitaria. Los cambios en el esta-do de equilibrio iónico en reposo deterioran la función con-tráctil, apareciendo en primer lugar una alteración de la re-lajación, una disfunción diastólica que es incluso más sensible a la isquemia que la sistólica.

Existen varias consecuencias de la isquemia tras el res-tablecimiento de la perfusión miocárdica. Son reflejo de efectos agudos o más tardíos de la función regional, siendo a su vez un método de protección de futuros episodios is-quémicos. Clínicamente es difícil diferenciar las diferentes entidades, ya que contribuyen a la disfunción del miocardio viable toda una serie de mecanismos que a su vez pueden coexistir.

Precondicionamiento miocárdico

La existencia de episodios de isquemia reversibles previos a una oclusión coronaria confieren al miocardio una protec-ción ante futuros episodios isquémicos, fenómeno conocido como precondicionamiento agudo. Dado que el IAM a me-nudo se precede de angina, el precondicionamiento es un mecanismo endógeno que retrasa la evolución del daño mio-cárdico irreversible. Además del tamaño del infarto, este fe-nómeno proporciona también efectos protectores relaciona-dos con otras complicaciones de la isquemia como la disfunción contráctil y el desarrollo de arritmias ventricula-res. En la fisiopatología se han implicado mediadores como la adenosina, la proteína quinasa C y los canales de potasio dependientes de ATP.

Miocardio hibernado

La hibernación del miocardio se define como la disfunción contráctil persistente, parcial o totalmente reversible, condi-cionada por una reducción crónica del flujo coronario y, por tanto, por isquemia prolongada y mantenida. En esta situa-ción no es previsible la recuperación espontánea de la disfun-ción contráctil como en el miocardio aturdido, ya que la is-quemia persiste. Al ser una condición persistente pero potencialmente reversible de la contractilidad, el restableci-miento del flujo coronario con el tratamiento de la estenosis

coronaria puede suponer una normalización de la capacidad contráctil del miocardio.

Miocardio aturdido

El aturdimiento miocárdico es la disfunción contráctil tran-sitoria que persiste después de la reperfusión, a pesar de la ausencia de daño celular irreversible y en presencia de un flujo coronario normal o casi normal13. Puede tener lugar tras una isquemia por aumento de demanda, donde aparece una disfunción localizada del miocardio, distal a la estenosis coronaria, que no se recupera hasta horas después. Una is-quemia prolongada lleva a aturdimiento al restablecer el flu-jo cuya recuperación puede tardar al menos una semana en ausencia de necrosis, y puede ser causa de disfunción miocár-dica reversible, como en un síndrome coronario agudo (SCA). Por último, las áreas de miocardio aturdido pueden coexistir con zonas de daño miocárdico irreversible, lo que contribuye a una mejoría tiempo-dependiente de la función ventricular tras un IAM.

Viabilidad

El tejido muscular cardiaco no necrótico cuya capacidad contráctil está disminuida como consecuencia de una situa-ción de isquemia aguda (aturdimiento) o crónica (hiberna-ción), y que puede revertirse tras la normalización de la per-fusión miocárdica se conoce como miocardio viable. No obstante, el grado de disfunción ventricular no guarda una relación directa con la cantidad de miocardio viable, pues pueden coexistir zonas de miocardio cicatricial y miocardio potencialmente recuperable. La identificación de la viabili-dad miocárdica residual en un paciente con una importante disfunción sistólica ventricular regional o global es de gran relevancia clínica para planificar la estrategia terapéutica, ya que la revascularización del miocardio disfuncionante pero viable puede mejorar la función ventricular izquierda y por tanto el pronóstico.

Pruebas de valoración funcional y estructural e implicaciones terapéuticas

Las dificultades para determinar la viabilidad vienen dadas por la mezcla de tejido necrótico y viable en el mismo seg-mento de la pared miocárdica. Los marcadores diagnósticos de viabilidad miocárdica son la conservación del espesor de la pared, la reserva contráctil, la perfusión sanguínea, la inte-gridad de la pared celular y la conservación de su metabolis-mo. Se utilizan varias técnicas para determinar la viabilidad miocárdica y que exponemos a continuación.

Ecocardiografía con dobutaminaLa ecocardiografía de estrés estudia la reserva contráctil del miocardio, considerando como tal la capacidad que tiene el miocardio de mejorar la anormal contractilidad segmentaria en respuesta a un estímulo inotrópico. Con bajas dosis de


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dobutamina se pueden detectar zonas de viabilidad miocár-dica que se diferencian del tejido necrótico. El valor predic-tivo de esta prueba es mayor cuando se obtiene una respues-ta bifásica, es decir, mejoría inicial con bajas dosis de dobutamina y empeoramiento con altas dosis. La mejoría inicial de movilidad de las paredes refleja el reclutamiento de la reserva contráctil que traduce viabilidad, pero a altas dosis se induce isquemia subendocárdica empeorando de nuevo la contractilidad14.

Ecocardiografía con contrasteLa ecocardiografía con contraste utiliza la infusión intrave-nosa de microburbujas, que tiene una densidad ultrasónica distintiva de la sangre o los tejidos. Puede atravesar la micro-vasculatura, permitiendo la visualización de la perfusión miocárdica. En las zonas con daño irreversible se produce una alteración de la microcirculación con obstrucción capilar que impide que el trazador se distribuya de forma homogé-nea en esos segmentos. Sin embargo, en el miocardio aturdi-do el paso de contraste es homogéneo, representando un flujo sanguíneo normal15.

Tomografía computadorizada por emisión de fotón únicoLa inyección intravenosa de un radiotrazador permite la identificación de zonas de miocardio viable. Los trazadores más utilizados son el talio-201 (201Tl) y los compuestos marcados con Tecnecio-99m (99m Tc). La captación miocár-dica de 201Tl es dependiente del flujo miocárdico e integri-dad celular y, por tanto, demuestra viabilidad. La captación inicial del marcador refleja el estado de la perfusión; mien-tras que la redistribución tardía, 24 horas más tarde, refleja la integridad celular, pues la captación del radiotrazador se rea-liza de forma activa por un transportador de membrana Na/K-ATP dependiente, indicando viabilidad celular16. Esta prueba tiene una alta sensibilidad (83%–90%) y un valor predictivo negativo (VPN) con una baja especificidad (43–51%) y valor predictivo positivo (VPP). En el caso de los trazadores marcados con 99mTc, 99mTc sestamibi y 99mTc tetrofosmin, su captación a través de la membrana celular se realiza por medio de difusión pasiva, pero esto depende de gradientes electroquímicos generados por las membranas sarcolémicas y mitocondriales; por ello, su distribución de-pende del flujo miocárdico y de la integridad de la función mitocondrial, reflejando el grado de viabilidad. Este trazador presenta mucha menos redistribución, con una obtención inmediata de imágenes y de mayor calidad17. Tiene una sen-sibilidad del 83%(78–87%) y especificidad del 69% (63–74%). Puede incrementarse si al paciente se le administran nitratos por vía oral o sublingual durante la realización del estudio.

Tomografía por emisión de positronesLa PET es un método no invasivo establecido para la valora-ción de la perfusión y viabilidad miocárdica, con la ventaja de que puede valorar perfusión y metabolismo simultáneamen-te18. Se utiliza principalmente un análogo de la glucosa mar-cado isotópicamente como 18F-fluorodesoxiglucosa, cuya captación por los miocitos en un área de miocardio disfuncio-nante indica su actividad metabólica y, por tanto, viabilidad.

Potencialmente puede diferenciar entre miocardio normal, aturdido, hibernado o necrótico, considerándose el patrón oro para la detección de viabilidad; no obstante, su uso se ve limitado por su escasa accesibilidad.

Resonancia magnética cardiovascularLa resonancia magnética (RM) se ha convertido en la téc-nica de referencia en la práctica clínica habitual para el es-tudio de la viabilidad miocárdica, tanto en la fase aguda de infarto como en la CIC. La RM aporta varias y comple-mentarias perspectivas en un mismo procedimiento, desde las que estudiar la viabilidad miocárdica, con una mejor resolución espacial y sin precisar radiotrazadores. Asimismo permite la observación de membranas celulares dañadas y el cálculo del flujo miocárdico basal, estableciéndose como valor umbral en reposo para la determinación de viabilidad miocárdica un flujo de 0,25-0,30 ml/g/minuto; los flujos por debajo de esta cantidad se correlacionan con una pérdi-da en la integridad celular. El realce tardío de los quelantes de gadolinio es de gran utilidad para la valoración de la viabilidad, ya que identifica zonas de necrosis. El fenómeno de realce tardío se define como aquella región o segmento miocárdico que persiste hiperintenso más de cinco minutos después de la administración del material de contraste in-travenoso. Se considera tejido no viable aquel que muestra realce tardío 20 minutos después de haberse administrado el material de contraste. El método permite definir la ex-tensión del realce ya sea subendocárdico o transmural. Otra manera de determinar viabilidad es el engrosamiento del tejido miocárdico al final de la diástole y sístole con imáge-nes en eje corto obtenidas con la secuencia de cine. La es-pecificidad de las imágenes cine eco de gradiente mejoran su especificidad al aplicar estrés con dobutamina en dosis bajas, permitiendo a su vez valorar la reserva contráctil del tejido viable. De forma global, la sensibilidad de la RM en el diagnóstico de viabilidad miocárdica es del 88% y su es-pecificidad del 87%. Las principales limitaciones de la RM son su menor disponibilidad y la duración de la explora-ción19.

Implicaciones clínicas

La detección de viabilidad miocárdica es fundamental para la toma de decisiones en el paciente con CIC con deterioro de la función ventricular. Permite detectar el tejido viable, con disfunción contráctil potencialmente reversible, de manera que su identificación hace posible seleccionar a los potencia-les candidatos a revascularización coronaria para restablecer el flujo coronario. La revascularización en estos pacientes ha demostrado mejorar el pronóstico al evitar la progresión del remodelado ventricular, mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida con la consiguiente disminución de efectos adversos como IAM y muerte.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.


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Bibliografía

• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

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