ira(cam) - pediatrie

8/7/2019 IRA(Cam) - Pediatrie

1/81

Clinica I PediatrieUniversitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe

Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii Louis urcanu

Timioara

Dr. Camelia Descu

Insuficiena renal acut


2/81

4/4/2011 Deva

Cuprins

Definiie Injurie renal acut / RIFLE

Fiziopatologie / etiologie Terapie Concluzii


3/81

4/4/2011 Deva

Incidenta

???? 2-5% din internari/an

20-23% din internarile pe TI


4/81

4/4/2011 Deva

Epidemiologie

Mortalitate 20-70% n general 79% dintre pacieni necesit terapie de

epurare extrarenal n secie de terapieintensiv

Evoluia IRA depinde de severitatea

afeciunii de baz Diferen semnificativ a mortalitii: Ischemic 30% Nefrotoxic 10% Nephrol Dial Transplant. 1994:9 S 179-S182


5/81

4/4/2011 Deva

Predictori ai mortalitii

Insuficiena multisistemic: Ventilaia mecanic Hipoalbuminemia Hiperbilirubinemia Acidoza lactic sever

Necesitatea dializei


6/81

DEFINIIE


7/81

4/4/2011 Deva

Definiie IRA

Scderea brusc a RFG pe o perioadde cteva minute pn la cteva zile imeninerea crescut n snge aproduilor azotai rata produilor dedegradare metabolic depete rataexcreiei renale.


8/81


9/81

4/4/2011 Deva

Relaia ntre RFG i creatinina sericn IRA

Markerii IRA RFG sczut Creterea creatininei serice


10/81

4/4/2011 Deva


Creatinina seric marker slab pentrufuncie renal.

Corelaie slab ntre creatinina seric inivelul RFG, legat de masa muscular.


11/81

4/4/2011 Deva



12/81

INJURIE RENAL ACUT /RIFLE


13/81

4/4/2011 Deva

Injurie renal acut

Pierderea rapid a funciei renale. Criterii specifice pentru diagnosticul

injuriei renale acute:

Evoluie rapid (sub 48 ore) Reducerea funciei renale: Creterea absolut a creatininei serice cu 0,3

mg/dl (26,4 mol/l) Creterea procentual a creatininei serice cu

50% Reducerea diurezei definit ca


14/81

4/4/2011 Deva

Injurie renal acut Sistemul de clasificarea pentru injurie renal acut -

Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) group RIFLE

Risk: creatinina seric crete de 1,5 ori sau producia deurin 44) (>4 mg/dl) sauproducia de urin


15/81

4/4/2011 Deva

RIFLE (2004)


16/81

FIZIOPATOLOGIE / ETIOLOGIE


17/81

4/4/2011 Deva

Funcia renal normal presupune: Flux sanguin renal normal Glomeruli i tubuli funcionali Tract urinar integru


18/81

4/4/2011 Deva


19/81

4/4/2011 Deva

Autoreglarea renal

Meninerea n parametrii normali a mediuluihemodinamic intrarenal (FSR, FPR, FF i RFG) n ciudaschimbrilor tensiunii arteriale sistemice.

FSR fluxul sanguin renal cantitatea de snge cetrece prin rinichi n fiecare minut

FPR fluxul plasmatic renal cantitatea de plasm cetrece prin rinichi n fiecare minut (55-60% din FSR)

RFG rata de filtrare glomerular - cantitatea de plasmfiltrat n fiecare minut de glomeruli FF fracia de filtrare raportul ntre RFG i FPR


20/81

Autoreglarea renal

F fluxP diferena de presiune

R - rezisten

R

PF

(!

FSR fluxul sanguin renal

PAR presiunea arterrial renal

Raf rezistena arteriolei aferente

Ref rezistena arteriolei eferente

fRaf

PARFSR

Re$

Schimbrile rezistenei arteriolei aferente sau eferente afecteaz fluxulsanguin renal.


21/81

4/4/2011 Deva

Autoreglarea intrarenal

Vasodilatatoare Vasoconstrictoare

ADH

Endotelina

Angiotensina II

Renina

FNA

NO

Kinine

PG

FSRRFG


22/81

4/4/2011 Deva

Epuizarea autoreglrii renale

TAS sub 80 mm Hg pentru adult, i subvalorile corespunztoare pentru talie ivrst pentru copii

Caracteristic pentru IRA


23/81

4/4/2011 Deva


Stenoz arter renal Imposibilitatea scderii rezistenei

arteriolare

Modificri structurale a arteriolelor renale i amicilor artere Ateroscleroz HTA Boal renal cronic

Reducerea prostaglandinelor vasodilatatoare AINS Inhibitori de 2 ciclooxigenaz

N Engl J Med 357;8 August 23, 2007


24/81

4/4/2011 Deva


Vasoconstricia arteriolei aferente Sepsis Hipercalcemia

Sindromul hepato-renal Ciclosporina, tacrolimus Ageni radiocontrast

Imposibilitatea creterii rezistenei

arteriolei eferente IEC Blocani ai receptorilor angiotensinei

N Engl J Med 357;8 August 23, 2007


25/81

Etiologie

Prerenal: hipoperfuzie renal Renal:

Glomerular Tubular Vascular Interstiial

Postrenal: obstrucie

Hemodinamic (30%) Parenchimatos (65%)

Glomerulonefrit acut (5%) Necroz tubular acut (55%)

Vasculopatie (3%) Nefrit acut interstiial (2%)

Obstrucie (5%)

injurie


26/81

4/4/2011 Deva

IRA prerenal

Hemoragieperinatal

Transfuzie feto-fetal,

Complicaiiamniocentez

Abruptio placenta

Traum la natere

Hemoragieneonatal

Hemoragieintraventricular

sever

Hemoragieadrenal

Scdereaperfuzieirenale

Asfixie perinatal

Boalamembranelor

hialine

Malformaiicardiace

Hipovolemie

Hipotensiune/ocHemoragie

Arsuri

Gastroenterite


27/81

4/4/2011 Deva

IRA renal

Necroz tubularacut

Asfixie perinatal

Aminoglicozidemamei

IEC mamei

Ageni de contrast

Glomerulonefritacut

Transfer materno-fetal de anticorpi

(sifilis, CMV)

Glomerulonefritaacut

Poststreptococic

Nefritinterstiial acut

MedicamentoasAINS, antibiotice

InfiltrativLimfom

Infecioas

Boli sistemPielonefrit

Sindromulhemolitico-

uremic

Anemiemicroangiopatic

TrombocitopenieColit

Status mintal

alterat


28/81


29/81

TERAPIE


30/81

4/4/2011 Deva

IRA n TI

Pacient critic Complicaii severe cardio-vasculare

Instabilitate respiratorie Instabilitate metabolic Sepsis.insuficien multipl de organ


31/81


32/81

4/4/2011 Deva

Principii management n IRA

Prevenie Tratament suportiv

Terapie de epurare extrarenal


33/81

PREVENIE


34/81

4/4/2011 Deva

Manitol / Furosemid

Cresc fluxul intratubular, previn obstruciatubular, cresc volumul urinar

Reduc agresiunea celular, prin reducerea

mbibrii osmotice celulare i ndeprtarearadicalilor liberi Sunt vasodilatatori renali direci Furosemidul inhib feedback tubulo-

glomerular i determin cretereavolumului lichidian n lumenul tubululuidistal


35/81

4/4/2011 Deva

Indicaii

Prevenia IRA prin creterea fluxuluitubular Hemoliz Hemoglobinurie Mioglobinurie Hiperuricemie

Conversia IRA oliguric n nonoliguric, ceea ce simplific nutriia irestricia lichidian la aceti pacieni.


36/81

4/4/2011 Deva

Practic - recomandripediatrice

Manitol 0,5 g/kg/doz n 5 minute Furosemid 1-5 mg/kg/doz


37/81

TRATAMENT SUPORTIV


38/81

4/4/2011 Deva

Tratament suportiv

Balana fluidelor Balana electrolitic

Potasiu Sodiu Calciu i fosfor

Balana acido-bazic Nutriia Hipertensiunea


39/81

BALANA FLUIDELOR


40/81

4/4/2011 Deva

Scopul principal

Restaurarea volumului intravascularnormal

Estimareabalaneifluidelor

Aport / diurez

GreutateSemne vitale

TurgorUmplere capilar+/- Edeme

Sodiul seric

FE Na


41/81

4/4/2011 Deva

Depleie intravascular

Resuscitare prompt cu: Ser fiziologic Ringer lactat

20 ml/kg n 30-60 minute, repetat dac este nevoie Hemoragie transfuzie Evitarea administrrii K+ pn la

restabilirea diurezei Persisten oligoanuriei impunemonitorizare venoas central.


42/81

4/4/2011 Deva

Suprancrcare de volum

Restricie de lichide + diuretice Furosemid 2mg/kg pn la 10 mg/kg

Lipsa de rspuns la diuretic de anssugereaz necroz tubular acut. Prezena edemului pulmonar impune

dializa acut.


43/81

4/4/2011 Deva

Balana fluidelor

Aport Pierderi

Pierderi insensibile(febr, arsuri,

tahipnee, cldur)

Urin

ScaunEmez

Drenaje, fistule

Producie endogenap

Nutriie oral,parenteral

FluideProduse snge

Medicaie


44/81

4/4/2011 Deva

Practic

Necesarul lichide = diurez + pierderiextrarenale + pierderi insensibile (1/3din necesarul de lichide)

Atenie la compoziia electroliilor!! Greutatea pacientului trebuie s scad

cu 0,5-1%/zi prin deprivare caloric, nu

prin terapie lichidian neadecvat. Na + seric trebuie s rmn n valori

normale.


45/81

BALANA ELECTROLIILOR


46/81

4/4/2011 Deva

Potasiu

Rinichiul normal excret 90% dinaportul zilnic de K + .

IRA determin hiperpotasemie:

Scderea filtrrii glomerulare Perturb secreia tubular Mecanismele extrarenale de epurare a K +

se dezvolt n zile Asocierea statusului catabolic i acidozei

metabolice


47/81

4/4/2011 Deva

Potasiu

Factori de exacerbare: Administrare exogen: Penicilina G,

transfuzii de snge

Producie excesiv endogen: traum,arsuri, sepsis, hemoliz, rabdomioliz,intervenii chirurgicale, sindromul de liztumoral

Interpretarea nivelului seric al K + ncontextul balanei electroliilor i acido-bazice.


48/81


49/81

Hiperpotasemie toxicitate cardiac

A unde T nalte B prelungirea

intervalului PR

C, D unde Paplatizate, complexeQRS largi

E, F tahicardieventricular G fibrilaie

ventricular


50/81

4/4/2011 Deva

Hiperpotasemie tratament

Nivel seric peste 7 mmol/l. Bicarbonat de Na

Ca gluconat 10% Glucoz + insulin agoniti (albuterol)

Kayexalate


51/81

4/4/2011 Deva

Practic - hiperpotasemieAgent Mecanism Doz Debut Durat Complicaii

Bicarbonat Na Introduce K ncelul

1-2 mEq/kg ivn 10-30minute

30 min 1-2 ore Hipernatremie,suprancrcarevolum, alcaloz

Ca gluconat10%

Stabilizareaexcitabilitii

membranare

0,5-1 ml/kg ivn 2-10 min

Imediat Minute Bradicardie,hipercalcemie

Glucoz +insulin

Stimuleazpreluarea celulara K

0,5 g/kg0,1 u/kg iv n30 min

30 min 1-2 ore Hiper/hipoglicemie

agoniti(albuterol)

Stimuleazpreluarea celular

a K

10 mgnebulizare

30 min 2 ore Tahicardie, HTA

Kayexalate nsorbitol 70%,dextroz 10%

Schimb de K cuNa prin mucoasacolonic

1g/kg po saupr cu 2 ml/kgsorbitol saudextroz

60 min 4-6 ore Hipernatremie,constipaie


52/81

4/4/2011 Deva

Sodiu

Hiponatremia Iatrogen prin supraestimarea necesarului

de lichide

Deshidratare hiponatremic IRA nonoliguric

Hipernatremia ocazional, aport impropriu delichide sau exces de Na


53/81

4/4/2011 Deva

Practic hiponatremie

Restricie de lichide Na + sub 120 mmol/l care nu rspunde la

restricie de lichide sau se nsoete demanifestri SNC necesit NaCl 3% (513mEq/l) administrat n 2-4 ore:

mEq de Na = (125-Na actual)x kg x 0,6

sau12 ml/kg NaCl 3% crete natremia cu 10

mEq/l


54/81

Calciu i fosfor

Hiperfosfatemie Scade excreia renal

de fosfor urmat de

hipocalcemie idepuneri tisulare defosfai de calciu.

Hipocalcemie calciu ionic Hiperfosfatemia Deficiena de D3 Rezistena osoas la

parathormon Hipoalbuminemia


55/81


56/81

BALANA ACIDO-BAZIC

A id t b li


57/81

4/4/2011 Deva

Acidoz metabolic cu gauraanionic crescut

Afectarea excreiei renale de acizivolatili

Scderea reabsorbiei tubulare renale Scderea regenerrii a bicarbonatului

Starea catabolic (sepsis, oc) saucompensarea respiratorie inadecvat(creterea pCO2) influeneaztratamentul acidozei severe.


58/81

4/4/2011 Deva

Practic acidoza metabolic

mEq de bicarbonat Na = (18 bicarbonat actual) x kg x 0,5

Jumtate din cantitatea calculat seadministreaz ntr-o or


59/81

4/4/2011 Deva

Practic acidoza metabolic

Preparatele de bicarbonat sunthipertone administrare lent pentru aevita complicaiile SNC i hipernatremia

Bicarbonatul este tampon doar ncondiiile eliminrii adecvate a CO2 prinventilaie

Corecia rapid poate determinahipocalcemie.

Corectarea se oprete la pH de 7,25


60/81

NUTRIIE


61/81

4/4/2011 Deva

Nutriie adecvat

Scade catabolismul tisular Reducerea produilor de degradare ai

proteinelor, acizilor i a K. Aport caloric, proteine, glucide, lipide,

vitamine, oligoelemente.


62/81

4/4/2011 Deva

Practic nutriie oral

ntotdeauna cnd e posibil!!!! Produse fortifiate cu dextran,

hipercalorice Trigliceride cu lan mediu Aport proteic 0,6 g/kg/zi, dializ 1,5

g/kg/zi Acid folic i vitamine hidrosolubile.


63/81

4/4/2011 Deva

Practic nutriie enteral

Funcie intestinal adecvat, dar greasau inapeten prezente

Diete - produi recomandai n IRA:

Mixtur de AA eseniali i glucoz Electrolii, vitamine, oligoelemente Trigliceride cu lan mediu

Administrare continu, pomp, cusupravegherea confortului abdominal alcopilului


64/81

4/4/2011 Deva

Practic nutriie parenteral

Infuzie de soluii hipertone via catetervenos central

Dextroz 25% Emulsii lipide 20% - excepie: insuficiena

hepatic, coagulopatii, insuficienrespiratorie, hiperbilirubinemie,hiperlipidemie i sepsis.

Soluii AA

Hiperglicemia insulina Acidoza metabolic acetat de Na i K


65/81

4/4/2011 Deva

Practic - nutriie

Suport nutriional agresiv Cantitate minim de nutriie enteral

zilnic pentru meninerea inducieienzimelor mucoaselor i pentru orecuperare a nutriiei orale mai uoar.


66/81

HIPERTENSIUNE ARTERIAL


67/81

4/4/2011 Deva

Hipertensiune arterial

Glomerulonefrite, sindrom hemolitico-uremic

Clinic: Criz hipertensiv cu semne vagale Insuficien cardiac congestiv Encefalopatie hipertensiv


68/81

4/4/2011 Deva

Practic - HTA

Asimptomatic: Hidralazin, Nifedipin HTA puin sever:

Restricie de sare Eliminarea plusului lichidian Antihipertensive oral

Encefalopatie: Diazoxid, Furosemid Nitroprusiat de sodiu


69/81

4/4/2011 Deva

Practic - HTAAgent Doz Debut Complicaii Comentarii

Diazoxid300 mg/20 ml

5 mg/kg pnla 300 mgrapid iv

3-5 min Grea,vrstur,hiperglicemia

Repetare 10min, elecieencefalopatie

NitroprusiatNa

50 mg/5 ml

0,5-8g/kg/min iv

Imediat Grea,vrstur,

intoxicaie cutiocianat

Dacdiazoxidul nu

e eficient

Hidralazin20 mg/1 ml

0,2 mg/kgpn la 15mg/doz iv

5-10 min Cefalee,vrstur,tahicardie

Dublare lafiecare 15 min

Labetalol20 mg/ 4 ml 0,25 mg/kgpn la 4mg/kg iv

3-5 min Bine tolerat Repetare n10 min

Nifedipin10 mg cp

0,25-0,5mg/kgsublingual

5-10 min Cefalee,grea,sincop

HTA severasimptomatic


70/81

TRATAMENT SUPLEERERENAL


71/81

4/4/2011 Deva

Scop

ndeprtarea toxinelor endogene iexogene

Meninerea balanei lichidiene,electrolitic, acido-bazic pn larefacerea funciei renale.


72/81

4/4/2011 Deva

Dializ acut - indicaii

Suprancrcare volemic Edem pulmonar Insuficien cardiac congestiv

HTA refractar Oliguria din chirurgia deschis cardiac Oxigenare membranoas extracorporeal


73/81

4/4/2011 Deva


Dezechilibre electrolitice i acido-bazice Hiperpotasemie peste 7,0 Hipo/hipernatremie

Hiperfosfatemie Acidoza pH sub 7,2 sau sub 7,3 asociat cu

hiperpotasemie


74/81

4/4/2011 Deva


Toxine Uremia (prurit, pleurezie, pericardit,

simptome SNC)

Hiperuricemia Toxine exogene: litiu, salicilai, etanol,metanol, bromid, etilenglicol,aminoglicozide

Erori nscute de metabolism Encefalopatie Hiperamonemie


75/81

4/4/2011 Deva

Hemodializ intermitentAvantaje Dezavantaje Complicaii

Eficien mare Instabilitate cardiovascular Infecii i bacteremie

Sesiuni scurte Nevoie de acces vascular Malfuncie cii acces

Capacitate mare deultrafiltrare

Rebound postdialitic asolviilor

Sngerri

Heparinizare uoar Balana dificil a solviilor Hipotensiune sever

Posibilitatea de ajustare aterapiei

Circulaie extracorporeal Aritmii cardiace

Clearence demedicamente cunoscut

Contraindicaii hTA i starecritic

Embolism

Posibilitatea corecieirapide i efective ahiperpotasemiei

Cantiti mari de dializat isoluii de nlocuire

Sindromul dezechilibru

Dezechilibre ntrecompartimentele corpului

Accentuarea edemuluicerebral

Nevoie aparatur Disfuncie aparatura

Monitorizare complex Coagulare pe sistem


76/81

4/4/2011 Deva

Dializa peritoneal

Avantaje Dezavantaje ComplicaiiStabilitate cardiovascular Eficien sczut Peritonite

Tratament mai blnd Rat sczut de ultrafiltrare Malfuncie cateter

Fr aparatur Necesit acces peritoneal Scurgeri

Monitorizare uoar Probleme respiratorii Atelectazie pulmonar

Fr heparin ncrcare glucidic Aritmii cardiace

Administrare nutrieni Risc infecios Hipernatremie

Administrare demedicamente

CI n arsuri, chirurgieabdominal

Hiperglicemie

Fr acces vascular Cantiti mari de dializat Perforaii intestinale

Fr circulaieextracorporeal

Pierderi proteice Pneumoperitoneu

Creterea presiuniiintrabdominale

Hernii

Hidrotorax


77/81

CONCLUZII


78/81

4/4/2011 Deva

IRA poate fi deseori prevenit

Recunoaterea rapid a IRA itratamentul precoce a IRA diagnosticatpoate preveni pierderea ireversibil anefronilor.


79/81


80/81

4/4/2011 Deva

Tratamentul trebuie individualizat Factori ce depind de pacient (status

catabolic, hemodinamic)

Facilitile spitalului, cunotinele itrainingul personalului medical, costuri


81/81

V MULTUMESC!

[email protected]

ira(cam) - pediatrie

Documents