ipertensionepolmonare l tx pellegrini

S.C. di Cardiochirurgia

IRCCS - Policlinico “S. Matteo”

Cattedra di Cardiochirurgia

Università degli Studi di Pavia

RICONDIZIONAMENTO MEDIANTE

PERFUSIONE EX VIVO DI GRAFT

POLMONARI NON ALTRIMENTI

UTILIZZABILI

Dr. Carlo Pellegrini

Corso di aggiornamento sull’ipertensione polmonare Pavia, 14 – 15 Aprile 2015

TRAPIANTO POLMONARE e

IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE

• All’inizio degli anni Ottanta rappresentava l’unica opzione

terapeutica per l’assenza di efficaci terapie mediche.

• Primo trapianto di cuore-polmoni eseguito nel 1981 in una

paziente affetta da ipertensione polmonare primitiva




INSERIMENTO IN LISTA D’ATTESA

• Persistenza in IV o III classe NYHA dopo trattamento anti-

ipertensivo ottimale per almeno tre mesi

• 6MW test gravemente compromesso o in progressiva riduzione

• Inefficacia eventuale trattamento infusivo

• Indice cardiaco < 2 L/min/m2

• Pressione media in atrio destro > 15 mm Hg

Orens JB et al J Heart Lung Transplant 2006;25:745–755




INSERIMENTO IN LISTA D’ATTESA

EVITARE:

– instabilità emodinamica con

dipendenza dagli inotropi

– disfunzione severa del

ventricolo destro

– disfunzione epatica e/o renale


CLASSE FUNZIONALE

Il miglioramento della classe funzionale dopo adeguato trattamento

è predittivo di un aumento della sopravvivenza1

McLaughlin VV et al. Circulation. 2002;106:1477-1482.

*Epoprostenolo

*dopo 12 settimane di terapia

P<0.001


IL 6MW TEST BASALE E’ PREDITTIVO DELLA

SOPRAVVIVENZA*

Miyamoto et al Am J Respir Crit Care Med 2000;161:487-492

*Prostacyclin therapy- IV o analogo orale

Short distance group

Long distance group

MESI

0

20

40

60

80

100

SO

PR

AV

VIV

EN

ZA

(%)

0 10 30 40 20 50 60

p < 0.001

(Logrank test)

> 332 m

< 332 m




FATTORI PROGNOSTICI SFAVOREVOLI

• Test cardiopolmonare (consumo di ossigeno < 10.4

mL/Kg/min) e picco di pressione sistemica inferiore a 120

mm Hg = sopravvivenza ad 1 anno 50% e 70%

rispettivamente.

INSIEME 23%

Wensel R Circulation 2002; 106:319




FATTORI PROGNOSTICI SFAVOREVOLI

• indice cardiaco < 2 L/min/m2

• pressione atrio destro > 15 mm Hg

• pressione arteriosa polmonare media > 55 mm Hg

• TAPSE < 18 mm

• NT-pro-BNP > 1400 pg/mL


TRAPIANTO DI POLMONE

Curva di sopravvivenza (Kaplan-Meier) per diagnosi (Transplants: January 1990 – June 2011)

All pair-wise comparisons with CF were significant

at p < 0.0001

Alpha-1 vs. COPD: p < 0.0001

Alpha-1 vs. IPF: p < 0.0001

COPD vs. IPF: p < 0.001

JHLT. 2013 Oct; 32(10): 965-978


JHLT. 2013 Oct; 32(10): 965-978

TRAPIANTO DI POLMONE Indicazioni per SLTx (gennaio 1995 – giugno 2012)


TRAPIANTO DI POLMONE Indicazioni per DLTx (gennaio 1995 – giugno 2012)


TRAPIANTO DI POLMONE Principali indicazioni per anno

JHLT. 2013 Oct; 32(10): 965-978


• Lo sviluppo di efficaci trattamenti farmacologici negli ultimi 20

anni ha comportato un significativo miglioramento della prognosi1

• L’attuale sopravvivenza di pazienti affetti da ipertensione arteriosa

polmonare idiopatica è del 88%, 73%, and 64% rispettivamente a 1, 3

e 5 anni dalla diagnosi, con una sopravvivenza mediana di 7 anni

(dati REVEAL) 2

• NIH registry (1981 – 1985): sopravvivenza del 68%, 48%, e 34%

con sopravvivenza mediana di 2.8 anni 3 1. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 343.

2. Chest 2012; 142: 448.

3. Ann Intern Med 1991; 115: 343.


TERAPIA MEDICA

1. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 343.

2. Chest 2012; 142: 448.

3. Ann Intern Med 1991; 115: 343.


TRAPIANTO DI CUORE-POLMONI

Curva di sopravvivenza (Kaplan-Meier) per diagnosi (Transplants: January 1990 – June 2011)


NOTE: “Other” includes cancer, LAM, OB,

bronchiectasis

TRAPIANTO DI CUORE-POLMONI Indicazioni (gennaio 1995 – giugno 2012)


TRAPIANTO DI CUORE-POLMONI Principali indicazioni (gennaio 1995 – giugno 2012)


TRAPIANTO DI POLMONE Curva di sopravvivenza Kaplan-Meier per tipo di trapianto

(Periodo: gennaio 1990 – giugno 2011)

Ipertensione arteriosa polmonare idiopatica

p < 0.0001


TRAPIANTO DI POLMONE Tipo di trapianto in considerazione della patologia

JHLT. 2013 Oct; 32(10): 965-978




RISULTATI

• Dati recenti (2005 – 2006) evidenziano un miglioramento della

sopravvivenza dopo trapianto: 1 anno = 78%, 3 anni 66%. 1

• Primary graft failure

• incremento del rischio intrinseco alla patologia stessa

• uso della CEC e degli emoderivati

• Sanguinamento (effetto epoprostenolo su piastrine)

1 Valapour M et al Am J Transplant 2013;13(Suppl 1):149–77.


• CARENZA DONATORI

• IDONEITA’ BLOCCO POLMONARE



FATTORI LIMITANTI


* Dati preliminari al 28 Febbraio 2014 Fonte dati: Report CRT

Anno 2013: 29,6 %

Confronto Opposizioni 2013 vs 2014*

Anno 2014: 31,7%


Flussi lista di attesa 1/1/2013 – 31/12/2013

TOTALE PAZIENTI nel periodo dal 1/1/2013 al 31/12/2013

576

Tempo medio di attesa in

lista:

2,0 anni

Pazienti iscritti al 31/12/2013

360

Pazienti USCITI DI LISTA

nel periodo dal 1/1/2013 al

31/12/2013

216

Tempo media di attesa al trapianto: 1 ,3 anni

ISL: 39,1%

ISLT: 24,5%

TRAPIANTI: 141

mortalità in lista: 10,9%

DECESSI: 63

Altra causa: 12

Polmone Pazienti iscritti al

1/1/2013

361

Ingressi in lista nel periodo dal

1/1/2013 al 31/12/2013

215


• Donatori marginali

• Donatori viventi

• Donatori a cuore fermo

•Ex vivo lung perfusion (RICONDIZIONAMENTO)



Strategie di incremento delle donazioni


• Alexis Carrel e Charles Lindenbergh 19351

• Negli anni ’70 ed ’80 tecnica di valutazione degli organi preservati2

e di perfusione a scopo di preservazione3

•Steen 2001: tecnica di valutazione organi da donatore a cuore non

battente4

EVLP

storia

1. Science1935; 81: 621.

2. Ann Thorac Surg 1970; 10: 163.

3. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 93: 11.

4 Lancet 2001; 357: 825


MANTENIMENTO DEL BLOCCO POLMONARE

IN UN AMBIENTE FISIOLOGICO

– PRESERVAZIONE PROLUNGATA

– VALUTAZIONE FUNZIONALE

– RICONDIZIONAMNETO DI POLMONI ALTRIMENTI

NON TRAPIANTABILI

EVLP

razionale


EVLP

Organ Care System TM

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=gJlVJTfF9RIWaM&tbnid=YZJhefQ7TBO5wM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.pinterest.com%2Fpin%2F241998179951310734%2F&ei=mVFzU8qaF-_9yAOFjoB4&bvm=bv.66699033,d.bGQ&psig=AFQjCNH8riV3Ae55vXRmMsuW4qLd9DMWEg&ust=1400152774306571

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=CyUSE111ipDP0M&tbnid=kjQHW15E6CsiAM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.transmedics.com%2Fwt%2Fpage%2Focslungintro_med&ei=w1FzU9fUGMPeygO41IGQAw&bvm=bv.66699033,d.bGQ&psig=AFQjCNH8riV3Ae55vXRmMsuW4qLd9DMWEg&ust=1400152774306571


EVLP

XPS TM

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=s9z5fiRKXYUybM&tbnid=WombaS-qehyVVM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.xvivoperfusion.com%2Fproducts%2Fnormothermic-perfusion%2Fxps-xvivo-perfusion-system%2F&ei=vVJzU77wBMbyyAO6hYHwCg&bvm=bv.66699033,d.bGQ&psig=AFQjCNGI53RXSFat9uoRge_VpXDHInfeJg&ust=1400153136391504

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=s9z5fiRKXYUybM&tbnid=uFPxYndwn2igKM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.xvivoperfusion.com%2Fproducts%2Fnormothermic-perfusion%2Fxps-xvivo-perfusion-system%2F&ei=91JzU_tvw-TLA5CNgpgG&bvm=bv.66699033,d.bGQ&psig=AFQjCNGI53RXSFat9uoRge_VpXDHInfeJg&ust=1400153136391504


EVLP

Toronto System

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=CQPAMS5OIBfGaM&tbnid=5GpqfYtyQzpHXM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fbulletin.facs.org%2F2012%2F01%2Fsanctity-2%2F&ei=eVNzU5DRI6b0ygOI3YHQBg&psig=AFQjCNFdETFq7BpGVkZU6lF64r8gVzWh3g&ust=1400153282450886


EVLP

tecnica


EVLP

video


EVLP

Parametri di valutazione degli organi

Van Raemdonck D et al Transplant Int 2014 epub


EVLP

Parametri di valutazione degli organi

New Engl J Mediic 2011; 364: 15


EVLP

Risultati clinici

Van Raemdonck D et al Transplant Int 2014 epub


EVLP

Risultati clinici


EVLP

Risultati clinici

J Thorac cardiovasc Surg 2012; 144:1300


• Incremento del numero

di donatori

• Realizzazione di processi

di “cura” del polmone

danneggiato

• Realizzazione di

interventi di

immunomodulazione

EVLP

Futuro


Circulation 2013; 127: 2470 - 2471


Norfolk SG et al Clin Chest Med, 2013; 34: 857–865



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