ipertensione polmonare caso clinico ragionato
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PNEUMOTRIESTE 2011 PNEUMOTRIESTE 2011
Carlo AlberaCarlo AlberaUniversità di Torino Università di Torino
Facoltà di Medicina e Chirurgia San Luigi GonzagaFacoltà di Medicina e Chirurgia San Luigi GonzagaDipartimento di Scienze Cliniche e Biologiche Dipartimento di Scienze Cliniche e Biologiche
Ambulatorio Interstiziopatie Polmonari / Malattie Ambulatorio Interstiziopatie Polmonari / Malattie RareRare
Ipertensione polmonareCaso Clinico Ragionato
Ma se ti piacciono solo quelli fondenti… cerca qualcuno a cui piacciano solo quelli al latte e la situazione migliorerà
Anonimo
L’approccio multispecialistico riduce le possibilità di errore ed ottimizza i risultati se è:
•basato su solidi presupposti •guidato da un approccio razionale•supportato dall’esperienza•gestito con protocolli standardizzati e da operatori qualificati
G.R femmina, nata il 12 Aprile 1952 G.R femmina, nata il 12 Aprile 1952 Anamnesi famigliareAnamnesi famigliare
nulla di rilevantenulla di rilevante
una gravidanza a terminemenopausa chirurgica a 45 anni½ bicchiere di vino ai pastifumatrice (circa 10 sigarette/die)
Anamnesi fisiologicaAnamnesi fisiologica
Anamnesi lavorativaAnamnesi lavorativamai occupazioni a rischiomai occupazioni a rischio
Anamnesi farmacologicaAnamnesi farmacologicanon significativanon significativa
• Fenomeno di Raynaud
• Ispessimento cutaneo limitato (volto ed III distale dell’avambraccio bilateralmente+teleangectasie del volto)
• Calcinosi polpastrelli + piccole ulcere acrali
• MRGE, sensazione di rallentato svuotamento
• Positività FAN anticentromerico
Storia clinica: 1990 (38 anni)Storia clinica: 1990 (38 anni)
Sclerosi sistemica tipo CREST
Cicli di steroidi per osClorochinaColchicinaPiascledine
per circa 2 anni poi
• Prosegue follow-up non regolare• Segni e sintomi cutanei invariati • Incremento ponderale (+19Kg in 1 anno)• Prosegue terapia
• Compare dispnea da sforzo (WHO II) che viene segnalata al Curante Dr F.Z. come sintomo nuovo e particolarmente fastidioso
Storia clinica: 2005 (53 anni)Storia clinica: 2005 (53 anni)
La paziente riferisce che dopo “approfondita “ discussione con il La paziente riferisce che dopo “approfondita “ discussione con il Collega Curante viene consigliata dieta per calo ponderale + attività Collega Curante viene consigliata dieta per calo ponderale + attività fisica moderata associata alla sospensione del fumo di sigarettafisica moderata associata alla sospensione del fumo di sigaretta
Sigra G.R.Sigra G.R. Dr F.Z. Dr F.Z.
NON ALTRI PROVVEDIMENTINON ALTRI PROVVEDIMENTI
Maggio 2009 (57 anni)Maggio 2009 (57 anni)
Dispnea ingravescente WHO IIb/ IIIDispnea ingravescente WHO IIb/ IIICardioplmo Cardioplmo Peggioramento ulcere digitaliPeggioramento ulcere digitaliComparsa ulcere agli arti inferiori Comparsa ulcere agli arti inferiori
Viene richiesta:
“ Visita collegiale immunoreumatologica e pneumologica urgente per dispnea e peggioramento lesioni cutanee in nota S. CREST ”
PNEUMOLOGICarlo AlberaElvira RizzaSilvia Vullo
INFERMIERI Daniela Bugnone Paola De Nigris Giovanna Repellino Rossella Sessa
Ambulatorio Malattie Rare del Polmone Centro Multispecialistico per l’ Ipertensione Polmonare
Visite collegiali, day-hospital terapeutico, day service diagnostico AOU San Luigi di Orbassano (TO)
REUMATOLOGI Renato Carignola Gilberto Calzolari Valeria Data
FIISOPATOLOGI RESPIRATORI Carlo Gulotta Roberto Torchio
CARDIOLOGI Roberto Pozzi Giovanni Carini Paola Destefanis
RADIOLOGI Luciano Cardinale Valerio Podio Andrea Veltri
L’approccio multispecialistico riduce le possibilità di errore ed ottimizza i risultati se è:
•basato su solidi presupposti •guidato da un approccio razionale•supportato dall’esperienza•gestito con protocolli standardizzati e da operatori qualificati
La gestione multidisciplinare dei Pazienti La gestione multidisciplinare dei Pazienti sclerodermici sclerodermici
Presso l’ AOU San Luigi GonzagaPresso l’ AOU San Luigi Gonzaga
PROBLEMI ATTIVI
1.Sclerodermia (CREST) nota da circa 20 anni2.Probabile trattamento discontinuo3.Peggioramento della patologia cutanea4.Comparsa di sintomi sistemici5.Assenza di follow-up regolare
PAH associated with CTD is the second most prevalent type of PAH after IPAH in registries
Systemic sclerosis, particularly in its limited variant (CREST syndrome), represents the main CTD associated with PAH.
The prevalence of haemodynamically proven PAH in large cohorts of patients with systemic sclerosis is between 7 and 12%.
European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537
PAH may occur in association with interstitial fibrosis or as a result of an isolated pulmonary arteriopathy.
In addition, pulmonary venous hypertension from left heart disease may be present.
It is imperative to determine which mechanism is operative since this dictates treatment.
European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537
Frequency of Pulmonary Disease Frequency of Pulmonary Disease Involvement in Various Collagen Involvement in Various Collagen
Vascular DiseasesVascular DiseasesDiseaseDisease SLE *SLE * RARA SSc*SSc* PM/DM*PM/DM* SJ*SJ* MCTD*MCTD*
UIPUIP ++ ++++ ++++ ++++ ++ ++++
NSIPNSIP ++ ++ ++++++++ ++++++++ ++ ++++++
DAD DAD ++++ ++ ++ ++ …… ……
COP/COP/BOOPBOOP
++ …… ++ ++++ ++ ……
LIPLIP …… …… …… …… ++++++ ++
DAHDAH ++++++ …… …… …… …… ……
AIRWAY AIRWAY DISEASEDISEASE
…… ++++ …… …… ++++ ……
PAH manifestazioni clinichePAH manifestazioni cliniche
...DISPNEA… ...INTOLLERANZA ALLO SFORZO… … ASTENIA… …DOLORE TORACICO… …EDEMI… …CARDIOPALMO… …VERTIGINE… …SINCOPE… …MORTE IMPROVVISA…
Esami decisi sulla base dei sintomi riferiti dal paziente
Quali sono gli esami da Quali sono gli esami da richiedere in un paziente richiedere in un paziente
sclerodermico nel follow up?sclerodermico nel follow up?
1
2
3
Esami bioumorali di routine, spirometria completa, ECG ed ecocardiogramma, HRCT torace anche in paziente asintomatico secondo uno schema predefinito
Esami bioumorali compresi gli autoanticorpi, capillaroscopia, spirometria, Rx torace, ECG
( Non solo in questo caso specifico )
• Esami bioumorali di routine (compresa Esami bioumorali di routine (compresa funzione renale) funzione renale)
• Studio funzione respiratoria completo Studio funzione respiratoria completo (DlCO, EGA)(DlCO, EGA)
• 6min wt6min wt• ECG ed ecocardiogramma colordopplerECG ed ecocardiogramma colordoppler• HRCT toraceHRCT torace
Esami bioumorali di routine, spirometria completa, ECG ed ecocardiogramma, HRCT torace anche in paziente asintomatico secondo uno schema predefinito
2
PFR con DLCOPFR con DLCO FVC 90% FEV1 90% DLCOAdj 33%, DLCO/VA 40% FVC/DLCO > 1.8
Non ILD, dilatazione esofagoHRCT toraceHRCT torace
EGA EGA paO2 89 mmHg
Anemia sideropenica lieve + deficit di folati; non sindrome trombofilica
Esami Esami bioumoralibioumorali
380 m6MWD6MWD
insufficienza venosa
EcocardiogrammaEcocardiogramma Vsx nei limiti (FE 60%) non insufficienza diastolica Vdx dilatato, Adx di dimensioni
significativamente aumentate, movimento paradosso del setto IV; PAPs 90-95 mmHg
lieve versamento pericardico
Ecodoppler arterioso arti inferioriEcodoppler arterioso arti inferiori
Ecodoppler venoso arti inferioriEcodoppler venoso arti inferiori
negativo
European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537
Probabile ipertensione polmonare in Probabile ipertensione polmonare in SScSSc
Scintigrafia polmonare ventilo perfusoria
Ecografia addome Sierologia HIV
Completamento iter diagnostico
Cateterismo cardiaco Cateterismo cardiaco destro e test di destro e test di vasoreattivitàvasoreattività
La paziente rifiuta il consenso al cateterismo cardiaco destro
Iniziare terapia orale per PAH tanto con PAPs 90 mmHg all’ecocardiogramma…
Di fronte al rifiuto della paziente Di fronte al rifiuto della paziente di eseguire il cateterismo di eseguire il cateterismo cardiaco destro, che cosa cardiaco destro, che cosa
avreste fatto?avreste fatto?
Prescrivere ERA tanto la paziente è sclerodermica con le ulcere…
Illustrare bene il problema e attendere utilizzando il miglior trattamento possibile le linee guida…
1
2
3
ECS/ERS Guidelines 2009
Illustrare bene il problema e attendere utilizzandoil miglior trattamento possibile le linee guida…
3
ECS/ERS Guidelines 2009
Illustrare bene il problema e attendere utilizzandoil miglior trattamento possibile le linee guida…
3
• antiaggreganti• inibitori di pompa protonica• iloprost ev a cadenza mensile • medicazioni locali• terapia antibiotica• supplementazione marziale + acido folico
per os
Intolleranza ai calcioantagonisti per ipotensione
Terapia prescritta
Peggioramento della dispneaWHO IIb-III WHO IV
Giugno 2009 (57 anni)
Sigra G.R. Dr F.Z.
La paziente accetta il cateterismo cardiaco
Cateterismo cardiaco destroCateterismo cardiaco destro• mPAP 40 mmHgmPAP 40 mmHg• PWP 5 mmHg• pressione atrio destro 4 mmHg• indice cardiaco 3.74 l/min/m2
• resistenze polmonari totali 5.74 HRU• resistenze vascolari 4.43 HRU • non risposta al test di vasoreattività (NO)
A giugno 2009 (57 anni)
DIAGNOSI
Ipertensione Arteriosa Polmonare (PAH) Associata a malattia del tessuto connettivo (CREST)
Classe funzionale WHO IV
Non responsiva al test di vasoreattivitàFunzione ventricolare destra conservata
!
ECS/ERS Guidelines 2009
Epoprostenol 33
La paziente rifiuta l’ Epoprostenolo
ECS/ERS Guidelines 2009
Viene quindi impostata terapia con
Bosentan (125 mg x 2)warfarinfurosemide
miglioramento della dispnea (WHO IV III)
A luglio 2009 (57 anni)
ECS/ERS Guidelines 2009
ECS/ERS Guidelines 2009
La paziente rifiuta il controllo e riduce l’aderenza al follow-up programmato
Aprile 2010 (58 anni)
Nuovo peggioramento della dispnea
Rivalutazione bioumorale e strumentale di malattia
ripetizione cateterismo cardiaco destro
PAPs 115 mmHg, TAPSE 20 mmPAPs 115 mmHg, TAPSE 20 mmPFR manovre di difficoltosa esecuzionePFR manovre di difficoltosa esecuzioneEGA con pO2 62 mmHgEGA con pO2 62 mmHg6MWD 300 m 6MWD 300 m HRCT negativaHRCT negativaBNP 438 BNP 438
WHO IV WHO IV
mPAP 50 mmHgmPAP 50 mmHgIC 3.5 l/min/m2 IC 3.5 l/min/m2
11 22
La paziente accetta Posizionato accesso venoso centrale a permanenza (Groshong)
bosentanbosentan ++
epoprostenoloepoprostenolo
bosentanbosentan
Follow up:Follow up: bosentan + bosentan + epoprostenoloepoprostenolo
8-11 luglio 2010 inizio terapia in regime di ricovero
training paziente e famiglia da parte del personale infermieristico
• Visita in DH ogni 7-10 giorni circa• Esami bioumorali a cadenza mensile (effetti
collaterali) o per variazione dati clinici• Disponibilità medico-infermieristica 24/24h• Supporto psicologico
cefaleacefaleadolore mandibolaredolore mandibolareflushing flushing diarreadiarreadolore arti inferioridolore arti inferiori
effetti collaterali LIEVIeffetti collaterali LIEVI
Bosentan + Bosentan + epoprostenoloepoprostenolo WHO IVWHO IVIIIIII
farmaci per PAH+sclerodermia+ipertiroidismo
Quali sono le possibili cause Quali sono le possibili cause della diarrea in questa paziente?della diarrea in questa paziente?
farmaci+sclerodermia
1
2
3
farmaci per PAH+sclerodermia
Sulla base delle informazioni fornite nel caso clinico
Endocr Pract 2009;15:116-21Effect of epoprostenol on the thyroid gland: enlargement and secretion of thyroid hormone.Chadha C, Pritzker M, Mariash CN.
Epoprostenol is a medication associated with stimulation of thyroid tissue, goiter formation, and hyperthyroidism. Patients
receiving this drug need to undergo close follow-up for the close follow-up for the development of thyrotoxicosis and goiterdevelopment of thyrotoxicosis and goiter.
farmaci per PAH+sclerodermia+ipertiroidismo
1
260000140000100000/mm3, poi regredita spontaneamente
settembre ottobre 2010 (58 anni)
peso stabile (60 kg)WHO III-IVaddome globoso, non tesolieve succulenza perimalleolarediarrea
aumento epoprostenolo lento: 10 ng/kg/minpotenziata terapia diuretica per ossospesa terapia con bosentan
riduzione della conta piastrinicariduzione della conta piastrinica epoprostenoloepoprostenolo
bosentan bosentan
iniziata terapia ambrisentanambrisentan + epoprostenolo epoprostenolo
Inizio Novembre 2010 (58 anni)
ECS/ERS Guidelines 2009
Ecografia addome ascite Ecocardiogramma versamento pericardico
lievemoderato HRCT torace versamento pleurico Peggioramento della’ossiemia
Ricovero ospedaliero (4 giorni)
furosemide evmetilprednisolone ev
miglioramento rapidissimo WHO IV-III
la paziente ammette di aver assunto solo saltuariamente i diuretici prescritti a domicilio !!
Novembre fine Dicembre 2010 (58 anni)adesione piena alla terapia domiciliare di supporto
WHO IV WHO IV II IIBNP 822BNP 82276 pg/ml76 pg/ml
• epoprostenolo 14 ng/kg/min• ambrisentan 5 mg/die• furosemide 50 mg/die• canrenone 200 mg/die• warfarin target INR 2.5 - 3• prednisone 12.5 mg/die• omeprazolo 20 mg/die
da 1 a 10 ng/kg/min in 7-10 giorni
≥ 20 ng/kg/min dopo 3 mesi
Follow-up
regolare
48
Conclusioni
Koh et al. Br J Rheumatol 1996;35:989-993Koh et al. Br J Rheumatol 1996;35:989-993
PAH associata a sclerodermia: curve PAH associata a sclerodermia: curve di sopravvivenzadi sopravvivenza
Anni dalla diagnosi di PAHAnni dalla diagnosi di PAH
PAH associata a sclerodermia (n = PAH associata a sclerodermia (n = 17)17)
Coinvolgimento Coinvolgimento polmonare (polmonare (senzasenza
PAH) n = 73PAH) n = 73))
Nessun coinvolgimento Nessun coinvolgimento degli organi interni (es. degli organi interni (es. cuore) (n = 138)cuore) (n = 138)
00
2200
4400
6600
8800
100100
00 22 66 88 1010 121244
% d
i sop
ravv
iven
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di s
opra
vviv
enza
Kaplan-Meyer survival curves of 148 patients with Kaplan-Meyer survival curves of 148 patients with SScPAH (March 1998-September 2002) SScPAH (March 1998-September 2002)
D Mukerjee et al. Ann Rheum Dis 2003;62:1088–1093D Mukerjee et al. Ann Rheum Dis 2003;62:1088–1093
p < 0.01 in each groupp < 0.01 in each group
The Scleroderma Spectrum The Scleroderma Spectrum of Diseaseof Disease
Because of the high prevalence of Because of the high prevalence of pulmonary hypertension in these patients, pulmonary hypertension in these patients, as well as the availability of effective as well as the availability of effective treatmentstreatments, , a transthoracic a transthoracic echocardiogram is recommended echocardiogram is recommended to be performed annually in to be performed annually in patients with or without patients with or without symptoms of pulmonary symptoms of pulmonary hypertension.hypertension.
Key issues in PAH management
• Early detection• Firmly established diagnosis /staging• Best therapeutic options available• Control of disease progression
• Control of PAP levels Reduction
Stop / delay increasing
Delcroix M, Naeije R. 2010
The first line is assumed by the general practitioner who has detected the first symptoms of the disease, and is in charge of the fine tuning of oral anticoagulants and diuretics, and of the control of the liver function tests in case of therapy with ERA.
The second level is the local specialist who has diagnosed pulmonary hypertension. Because of local accessibility, he will manage some of the medical problems occurring during the course of disease.
The third level can be assumed by competence centres. These are large or university centres who are able to confirm the diagnosis of PAH and are allowed to prescribe oral drugs alone or in combination.
The fourth level is assumed by the reference centres. These offer all therapeutic approaches, including parenteral PGI2, new drugs (in trials, compassionate use and early access programmes), atrial septostomy, (heart–)lung transplantation and pulmonary endarterectomy.
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PNEUMOLOGICarlo AlberaElvira RizzaSilvia Vullo
INFERMIERI Daniela Bugnone Paola De Nigris Giovanna Repellino Rossella Sessa
Ambulatorio Malattie Rare del Polmone Centro Multispecialistico per l’ Ipertensione Polmonare
Visite collegiali, day-hospital terapeutico, day service diagnostico AOU San Luigi di Orbassano (TO)
REUMATOLOGI Renato Carignola Gilberto Calzolari Valeria Data
FIISOPATOLOGI RESPIRATORI Carlo Gulotta Roberto Torchio
CARDIOLOGI Roberto Pozzi Giovanni Carini Paola Destefanis
RADIOLOGI Luciano Cardinale Valerio Podio Andrea Veltri