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Ipertensione e ipertesi a Pistoia … chi sono? Ricerca conoscitiva per un futuro audit

Ipertensione e ipertesi a Pistoia … chi sono? Ricerca conoscitiva per un futuro audit Ideazione a cura di GiustiniSceneggiatura di Giustini, Gori, Tenaglia, BussottiInsieme a Meacci e Pastacaldi (Agliana), Mandelli (Montale), Montalti, Vannucci e Venturini (Pistoia)

Giustini et al 2

Ovvero

Ipertensione arteriosa e

assisiti ipertesi con

comorbilità in medicina

generale: i punti critici

della sanità di iniziativa sui

cittadini affetti da cronicità

a Pistoia

Ovvero

Ipertensione arteriosa e

assisiti ipertesi con

comorbilità in medicina

generale: i punti critici

della sanità di iniziativa sui

cittadini affetti da cronicità

a Pistoia

Corso di formazione A.USL n. 3 Pistoia23 giugno 2012

Corso di formazione A.USL n. 3 Pistoia23 giugno 2012

Giustini et al 3

• Gestire le “cronicità” in altro modo. • Il focus non è, come di solito accade, le

malattie ma le persone (“assistiti”) e lo stesso termine “malattia” è integrato da un più generico “affetti da cronicità”.

• Il punto di partenza è che sta emergendo un generale consenso internazionale sul fatto che per migliorare l’assistenza alle persone con malattie croniche è necessario un approccio più ampio.

• “E’ necessario sollevare l’orizzonte del sistema sanitario dalla malattia alla persona e alla popolazione”. Un

contesto cambiato

Un contesto cambiato

Giustini et al 4

• Per questo studio è stato scelto il territorio dell’Azienda Sanitaria Locale 3 di Pistoia, limitatamente alla Zona Distretto di Pistoia, al quale hanno aderito tre moduli (sui cinque in essere) e 24 Medici MG.

• Si possono ottenere dati rilevanti dal punto di vista numerico in rapporto alla popolazione, ma anche omogenei visto che sono localizzati tutti nella zona centrale (Pistoia centro, Agliana, Montale).

• Si tratta di uno studio retrospettivo che prende in esame tutte le diagnosi di ipertensione presenti in tutto l’archivio dei medici di MG.

Ipertensione o malato di pressione alta ?

Giustini et al 5

Mediante apposito software sono stati estratti in modo assolutamente anonimo dai database dei MMG alcuni dati:

• presenza di diagnosi di Ipertensione essenziale (ICD-9-CM: 401-404x, ad eccezione di 402.01, 402.91, 404.01, 404.91);

• presenza di diagnosi delle principali comorbilità: Diabete mellito tipo 2, BPCO, insufficienza renale cronica, arteriopatia, arti inferiori;

• accertamenti correlati alla patologia di base: creatinina, colesterolo totale, HDL, trigliceridi;

• terapie indice di buon controllo: classi si farmaci ipertensivi.

Ipertensione o malato di pressione alta ?

Giustini et al 6

Ipertensione o malato di pressione alta ?

• L’ipertensione arteriosa è il più importante fattore di rischio CV modificabile ma il livello di controllo, sia pur migliorato negli anni, è ancora largamente insufficiente considerando anche il fatto che la quasi totalità degli ipertesi è gestita dai medici MG.

• Si stima da varie fonti anche italiane (Rapporto OsMed 2010; Rapporto Health Search 2010) che un Medico MG “con mille assistiti” abbia circa 250 ipertesi fra noti e non

• In quale rapporto maschi e femmine, in relazione alla età lavorativa e in quali fasce di età?

Giustini et al 7

Ipertensione o malato di pressione alta ?

• L’identificazione dei soggetti ad elevato rischio cardiovascolare rappresenta uno degli obiettivi principali della prevenzione e costituisce la premessa necessaria per l’attivazione di azioni finalizzate alla riduzione dei fattori di rischio modificabili, dal cambiamento dello stile di vita all’intervento farmacologico.

E noi nella Zona Distretto Pistoia quanti ne abbiamo?

Giustini et al 8

Proviamo a fare un audit ?

• Abbiamo pensato / ideato un percorso di audit / revisione che partendo dai “dati grezzi inseriti nei nostri computer” estratti in forma rigorosamente anonima con una stringa elaborata ad hoc,

• che potesse generare informazioni utili ai protagonisti della revisione e non solo, con l’intento di produrre anche conoscenze locali, certamente imperfette

• Ma frutto del nostro lavoro quotidiano

Giustini et al 9

Ipertensione o malato di pressione alta ?

• Problemi da risolvere– Mancato contatto con paziente nella sanità di

attesa– Mancata registrazione della PA

• Perché non registriamo quelle cd PA normali ?

– Mancato incremento terapia o inerzia terapeutica

– Aderenza scarsa• Mancanza di conoscenze• Mancanza di tempo• Mancanza del supporto di personale infermieristico

Giustini et al 10

ovvero esaminiamo quello che stiamo facendo e vediamo cosa non va e …

Domandiamoci se e come possiamo migliorarlo, alla luce delle migliori evidenze e delle barriere frapposte dallo stesso malato / famiglia / contesto sociale / organizzazione sanitaria / nostra organizzazione e struttura

Non si tratta di dividere e dividerci in– bianchi o neri– buoni o cattivi– bravi e non bravi

ma da “veri professionisti” agire per un miglioramento della nostra “attività”

Proviamo a fare un audit ?

Giustini et al 11

• Abbiamo trovato la collaborazione dei colleghi Medici MG di tre moduli CCM per un totale di 24 medici con in carico di 29mila assistiti.

Modulo N° MMG N° Pazienti N° Ipertesi % Ipertesi

1 9833 3113 31,7

2 13362 3846 28,83 5555 779 14,0

Totale 24 28750 7738 26,9

Tab.1 relative al numero di pazienti ipertesi ed alla loro stratificazione nei moduli

Giustini et al 12

Proviamo a fare un audit: criticità

• La prevalenza varia da quasi il 32 al 14 % in un ambito territoriale simile.

• Perché questa differenza?

Prevalenza Ipertesi

31,7

28,8

14,0

26,9

Giustini et al 13

Tab.2 Pazienti ipertesi dei moduli suddivisi in base al sesso.

Modulon.

MMGN°Pazienti

N° Ipertesi

% Ipertesi Maschi

% Maschi

Femmine%

Femmine

1 9833 3113 31,7 1387 45% 1726 55%

2 13362 3846 28,8 1657 43% 2189 57%

3 5555 779 14,0 384 49% 395 51%

Totale 24 28750 7738 26,9 3428 44% 4310 56%

• La prevalenza totale nei maschi è minore di quella delle donne …

• E’ sempre così o varia a secondo le fasce di età …

Giustini et al 14

Tab. 4 stratificazione dei pazienti ipertesi in base all’età

Moduli <35 35-54 55-74 75-84 >85

1 51 575 1565 667 255

2 26 540 1811 1031 438

3 3 105 433 166 72

totale 80 1220 3809 1864 765

Giustini et al 15

fig. 3

stratifica

zion

e d

ei p

azie

nti in

ba

se

all’e

tà

Giustini et al 16

Tab. 5 Comorbilità Ipertensione

  Ipertesi = 7738

  Numero % Rango

Diabete 1422 18,4 1

Cardiopatia Ischemica

757 9,8 2

BPCO 559 7,2 3Ictus 441 5,7 4

IRC 338 4,4 5

Vasc. Arti Inferiori 110 1,4 6

Giustini et al 17

fig. 5

Co

mo

rbilità

Ipe

rten

sion

e.

Giustini et al 18

Tab. 6 alcuni dei principali accertamenti

 registrazion

iPA

media PAS

media PAD

last PASlast PAD

N° Accertamenti

4634 4624 4618 7092 7091

% 59,89 59,76 59,68 91,65 91,64

media +/- DS 1,8 +/- 2,6135 +/-

1480 +/-

8,6135 +/-

15,681 +/-

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Giustini et al 19

Proviamo a fare un audit ?

Possiamo ad esempio

• Usare l’automisurazione domiciliare e/o il monitoraggio 24 h nei pz non controllati

• Usare i contatti diretti ed indiretti avvalendosi di personale infermieristico

– per pazienti senza registrazione– per pazienti con scarsa aderenza terapeutica– per pazienti non controllati

• Aggiungere un farmaco se buona aderenza, ma non controllo

Giustini et al 20

STRUMENTI nuovi e differenti

• Occorre dotare i medici di MG di strumenti di governo del sistema in grado di:

elaborare indicatori di performance facilitare l’audit singolo o di gruppo far emergere criticità clinico-gestionali che

potrebbero mettere a rischio i pazienti per interventi carenti, inappropriati o errati

ottimizzare le terapie, le procedure, il follow-up dei malati cronici etc …

Giustini et al 21

Giustini et al 22

Giustini et al 23