บทนำคลินิกIntroduction to clinic

คำนำ

1. การซักประวัติ และตรวจร่างกายผู้ป่วยตามระบบต่างๆ ได้อย่างถูกต้อง

2. วิเคราะห์และอธิบายข้อมูลผู้ป่วยจาก อาการวิทยาทางคลินิก และการตรวจร่างกายได้อย่างเหมาะสม

3. เขียนรายงานผู้ป่วย บันทึกเวชระเบียนอย่างถูกต้อง เป็นระบบและต่อเนื่องได้ด้วยตนเอง

4. อธิบายหลักการ และปฏิบัติหัตถการเบื้องต้นทางคลินิกได้ 5. เก็บสิ่งส่งตรวจ ทำการตรวจและแปลผลการตรวจทาง

ห้องปฏิบัติการพื้นฐานได้อย่างถูกต้อง6. บอกข้อบ่งชี้เกี่ยวกับวิธีการตรวจและการเตรียมผู้ป่วย

สำหรับการตรวจทางรังสีวิทยาได้7. เขียนคำสั่งการรักษาและใบสั่งยาได้ถูกต้อง8. ป้องกันการติดเชื้อจากผู้ป่วยสู่ตนเองหรือบุคคลรอบ

ข้างได้อย่างเหมาะสม9. มีเจตคติที่ดีในการเรียนในชั้นคลินิกและสามารถ

ปฏิบัติงานในระดับคลินิกได้ถูกต้อง เหมาะสมและมีความสุข

10.สื่อสารและสร้างสัมพันธภาพระหว่างแพทย์ ผู้ป่วยและ ผู้ร่วมงานได้อย่างเหมาะสม

วิชาบทนำคลินิกเป็นวิชาที่นักศึกษาแพทย์จะได้เรียนรู้เรื่อง ทักษะทางคลินิก เช่น การสัมภาษณ์ การซักประวัติ และการตรวจร่างกาย อาการ อาการแสดงที่สำคัญและ พบบ่อยของโรคในระบบต่างๆ การบันทึกข้อมูลผู้ป่วย การเก็บสิ่งของส่งตรวจและหลักการแปลผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและทางรังสีวิทยา หลักการใช้ยาอย่าง สมเหตุผล หัตถการพื้นฐานทางการแพทย์ ทักษะพื้นฐานที่ใช้ในห้องผ่าตัดและหอผู้ป่วย การประเมินสภาวะผู้ป่วย การวิเคราะห์ ให้เหตุผลและตัดสินใจทางคลินิก การติดต่อสื่อสาร หลักการให้คำแนะนำกับผู้ป่วยและญาติ สิทธิผู้ป่วย จริยธรรมในเวชปฏิบัติ ในบทเรียน e-learning นี้จะกล่าวถึงบางส่วนของวิชาบทนำคลินิกเพื่อเป็นการแนะนำและ ให้นักศึกษาตรวจสอบความรู้ของตนหลังจากเรียนให้พร้อม ต่อการสอบและการดูแลผู้ป่วยต่อไป

วัตถุประสงค์การเรียน

รศ.พญ.นงลักษณ์ คณิตทรัพย์

Pre-test

Check Answer

Question 1 of 101. What is the first step when you see the patient?

A. introduce yourself

B. exam the vital signs

C. taking the present history

D. asking what is his/her problem

E. asking about drug allergy history

บทที่ 1

การสัมภาษณ์ประวัติ และการตรวจร่างกาย

โครงร่างเนื้อหารายวิชาบทนำคลินิค (Contents) ประกอบด้วย1.แ น ะนำก า ร ศึ ก ษ า ใ น ชั้ น ค ลิ นิ ก แ ล ะ M e d i c a l

Professionalism/Holistic Approach

2.การซักประวัติผู้ป่วยและการตรวจร่างกายทั่วไป

3.อาการวิทยาและการตรวจร่างกายระบบหัวใจ

4.อาการวิทยาและการตรวจร่างกายระบบการหายใจ

5.อาการวิทยาและการตรวจร่างกายระบบทางเดินอาหาร

6.อาการวิทยาและการตรวจร่างกายระบบประสาทวิทยา

7.อาการวิทยาและการตรวจร่างกายระบบผิวหนัง

8.การซักประวัติและการตรวจร่างกายทางกุมารเวชศาสตร์ (ทารกแรกเกิดและเด็ก)

9.การประเมินการเจริญเติบโตและพัฒนาการในเด็ก

10.การตรวจตา(เด็กและผู้ใหญ่)

11.การตรวจโสต นาสิก ลาริงส์ (เด็กและผู้ใหญ่)

12.การตรวจร่างกายทางศัลยศาสตร์

13.การตรวจร่างกายทางระบบ orthopedic (เด็กและผู้ใหญ่)

14.การตรวจครรภ์และตรวจภายใน

15.การซักประวัติทางจิตเวชและการตรวจสุขภาพจิต

16.การเขียนรายงานผู้ป่วย และแนวทางการวินิจฉัยแยกโรค

17.การปฏิบัติตัวในห้องผ่าตัดและห้องคลอด

18.หัตถการเบื้องต้นทางคลินิก (เช่น เย็บแผล ผูกไหม ทำแผล)

19.การตรวจ การอ่านและการแปลผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจ

20.การเลือกการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เหมาะสม การเก็บสิ่งตรวจอย่างถูกวิธีและการแปลผลเบื้องต้น เช่น

4

Introduction to clinic

complete blood count, urinalysis, sputum, effusion, cerebrospinal fluid

21.วิธีการตรวจและการเตรียมผู้ป่วยสำหรับการตรวจทางรังสีวิทยา

22.การปฏิบัติต่อผู้ป่วยและการป้องกันการติดเชื้อ

23.การเขียนใบสั่งยาและการเขียนคำสั่งการรักษา

24.จริยธรรมในการเรียนชั้นคลินิก

25.Basic life support Adult

26.Basic life support pediatric

27.Principle of Fracture and bone healing

28.การสัมภาษณ์ผู้ป่วยจิตเวช ซักประวัติและตรวจร่างกายทางจิตเวช

ซึ่งนักศึกษาอาจศึกษาเพิ่มเติมและทบทวนตามลิงค์แต่ละหัวข้อต่อไป สำหรับ Me learning วิชา บทนำคลินิก นี้ มีวัตถุประสงค์เพื่อแนะนำวิชาบทนำคลินิคและให้นักศึกษาทราบสิ่งที่จะต้องเรียนรวมทั้งสามารถทบทวนได้สะดวกขึ้น

1.การซักประวัติ และตรวจร่างกายผู้ป่วยตามระบบต่างๆ ได้อย่างถูกต้อง

2.วิเคราะห์และอธิบายข้อมูลผู้ป่วยจาก อาการวิทยาทางคลินิกที่พบบ่อย และการตรวจร่างกายได้อย่างเหมาะสม

3. เขียนรายงานผู้ป่วย บันทึกเวชระเบียนอย่างถูกต้อง เป็นระบบและต่อเนื่องได้ด้วยตนเอง

5

แนวทางในการสื่อสารหรือการซักประวัติประกอบด้วย 7 ขั้นตอน ดังต่อไปนี้

6

1. การสร้างความคุ้นเคย

2. การเริ่มต้นซักถาม

3. การเก็บรวบรวมข้อมูล

4. การแสดงความเข้าใจผู้ป่วย

5. ทำความเข้าใจหรือแจ้งข้อมูล

6. ตกลงความเห็นและพูดคุยเกี่ยวกับ แนวทางการรักษา

7. สรุปและจบการสนทนาและ เปิดโอกาสให้ซักถาม

เทคนิคการสื่อสารและการซักประวัติ

คลิกเพื่อดูคำอธิบายเพิ่มเติม

การสัมภาษณ์หรือซักประวัติผู้ป่วยเป็นจุดเริ่มต้นของการวินิจฉัยโรค การสัมภาษณ์หรือซักประวัติผู้ป่วยไม่เหมือนการพูดคุยซักถามทั่วไป ที่มีวัตถุประสงค์เพื่อตอบสนองความต้องการหรือความสนใจของผู้ถามเท่านั้น วัตถุประสงค์หลักในการซักประวัติผู้ป่วยคือเพื่อทำให้เกิดความสุขสบายและ แก้ปัญหาให้กับผู้ป่วย การซักประวัติสามารถช่วยวินิจฉัยโรคได้ถึงร้อยละ 50-60 โดยสามารถระบุขั้นตอนการซักประวัติได้ 3 ช่วง คือ สร้างความมั่นใจและความสัมพันธ์อันดี รวบรวมข้อมูลเพื่อการวินิจฉัย และให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วย

การสัมภาษณ์ประวัติควรทำเป็นกระบวนการที่มีระบบ ดังจะได้กล่าวต่อไป เพื่อให้ได้ข้อมูลครบถ้วนเพียงพอในการวินิจฉัยและรักษาโรค อย่างไรก็ตามขึ้นกับสถานการณ์ การตอบสนองต่ออารมณ์ความรู้สึกของผู้ป่วย และความสามารถในการให้ข้อมูลของผู้ป่วยอีกด้วย

7

Gallery 1.1 การสัมภาษณ์ประวัติผู้ป่วย

การสัมภาษณ์ประวัติผู้ป่วย

การเตรียมความพร้อมก่อนการสัมภาษณ์ประวัติ

ผู้สัมภาษณ์ควรแต่งกายให้สุภาพเรียบร้อยแสดงตนได้ว่าเป็นแพทย์ หรือบุคลากรทางการแพทย์ กระทำในสถานที่ ที่เป็นสัดส่วน ทั้งนี้เพื่อเป็นการให้เกียรติ และรักษาความลับ ผู้ป่วย และจะเป็นการดีหากได้ศึกษาข้อมูลก่อนการสัมภาษณ์ โดยอาจศึกษาจากเวชระเบียน หรือบันทึกการแพทย์อื่นก่อนเพื่อได้รับข้อมูลที่อาจเกี่ยวข้องและเป็นประโยชน์

เมื่อจะเริ่มสัมภาษณ์ควรแนะนำตัวเอง หากมีเวลา ควรบอกวัตถุประสงค์และลำดับขั้นตอนในการการสัมภาษณ์ ใช้คำพูดสุภาพ คำถามชัดเจน ระหว่างการสัมภาษณ์ควรให้ความสนใจผู้ป่วย โดยเฉพาะกรณีสอบถามเรื่องที่สำคัญหรืออาจมีผลกระทบต่อจิตใจของผู้ป่วย อาจพิจารณาให้ญาติมีส่วนร่วมในการให้ข้อมูล โดยเฉพาะเด็กหรือผู้ป่วยที่ไม่สามารถให้ข้อมูลเองได้แต่ควรระวังกรณีปัญหาที่ผู้ป่วยอาจไม่ต้องการให้ญาติรับรู้ การบันทึกข้อมูลในขณะสัมภาษณ์ประวัติควรทำสั้นๆ ให้เป็นที่เข้าใจแล้วจึงไปขยายความอีกครั้ง

การเริ่มต้นสัมภาษณ์ควรเริ่มที่ความต้องการหรือปัญหาของผู้ป่วยเสมอ เช่น “วันนี้มีปัญหาอะไรมาคะ” หรือ “มีอาการผิดปกติหรือไม่สบายอย่างไรบ้างคะ” โดยส่วนใหญ่แนะนำให้

ใช้คำถามปลายเปิดและให้ผู้ป่วยเล่าเรื่อง โดยฟังข้อมูลที่ ผู้ป่วยเล่าอย่างตั้งใจไม่ควรถามแทรก พยายามหลีกเลี่ยงคำถามปลายปิด ที่ให้ผู้ป่วยตอบเพียง “ใช่” หรือ “ไม่ใช่” และแสดงความสนใจหรือเข้าใจในเรื่องที่ผู้ป่วยเล่าโดย พยักหน้าหรือรับคำ เช่น “อ๋อ อย่างนั้นเอง” “ค่ะ” ติดตามอารมณ์และพยายามเข้าใจในอารมณ์ของผู้เล่า เช่น

8

Gallery 1.2 การเตรียมความพร้อมก่อนการสัมภาษณ์ประวัติ

เรื่องความปวด อาการไข้ ไอ หรืออาจมีการถามเพื่อ ขยายความหรือเน้นความเข้าใจในบางจุดตามความจำเป็น

ข้อมูลพื้นฐานของประวัติควรได้ครบถ้วน ได้แก่

1. ข้อมูลทั่วไปของผู้ป่วย (patient profile) ได้แก่ ชื่อ นามสกุล เพศ อายุ อาชีพ ภูมิลำเนาเกิด ที่อยู่ปัจจุบัน

2. อาการสำคัญ (chief complaint) คือ อาการที่ นำผู้ป่วยมา ร.พ. และระยะเวลาที่เกิดอาการนั้น

3. ประวัติปัจจุบัน (present illness) คือ การอธิบาย รายละเอียดของอาการ และ ลำดับเหตุการณ์

ประวัติปัจจุบันส่วนใหญ่เป็นอาการเกี่ยวข้องกับการนำผู้ป่วย มาพบแพทย์ และมีประโยชน์ในการวินิจฉัยโรค การซักประวัติที่สำคัญควรให้ได้ข้อมูลครบถ้วนสรุปได้ ประมาณ 8 ด้าน ดังนี้

9

3.13.2

3.33.43.5

ตำแหน่งของอาการ (location)การเริ่มต้นและการแพร่กระจายของอาการ (radiation)ลักษณะอาการ (quality)ความรุนแรง (quantity or severity)ระยะเวลาที่เป็น (timing) เริ่มเป็นเมื่อไหร่ นานเท่าไหร่ บ่อยเท่าไหร่

3.6

3.7

3.8

3.9

สภาพแวดล้อมที่เกิดอาการรวมสิ่งแวดล้อม อารมณ์ หรือเกิดขณะทำอะไร (setting)สิ่งที่ทำให้เป็นมากขึ้นหรือน้อยลง (remitting or exacerbating factor)ผลกระทบต่อการทำงานและชีวิตประจำวัน (effect of symptoms)อาการร่วม (associated manifestration)

ควรต้องฝึกตั้งคำถามและเรียงลำดับเหตุการณ์ว่าอาการไหนเกิดขึ้นก่อนหลัง และบันทึกไว้เพื่อไม่ให้เกิดความสับสน

4. ประวัติอดีต (past illness) อาจมีหลายโรคหรือ โรคเดียวแต่เป็นหลายครั้ง นอกจากนั้นกรณีที่ประวัติอดีตเป็นเรื่องเดียวกันกับประวัติปัจจุบันให้นำไปใส่ไว้ในประวัติปัจจุบันได้

5. ประวัติส่วนตัว (personal history) เช่น การทำงาน การสูบบุหรี่ การดื่มสุรา ยาเสพติด ยาประจำตัว ตลอดจนงานอดิเรก การออกกำลังกาย กีฬา ศาสนา หรือรายได้โดยประมาณ

6. ประวัติครอบครัว (family history) ซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับโรคพันธุกรรม จำนวนสมาชิก ตลอดจนสุขภาพทั่วไป

7. ประวัติอาการตามระบบ (review of system)

ซักถามเพื่อประเมินความผิดปกติอื่นในแต่ละระบบเพื่อให้ได้ประวัติสมบูรณ์ซึ่งมักเริ่มจากศีรษะไปเท้า เพื่อหาความผิดปกติที่ผู้ป่วยอาจลืม แพทย์บางท่านทำการซักประวัติตามระบบขณะตรวจร่างกายซึ่งหากผู้ป่วยมีอาการมากอาจทำให้การตรวจร่างกายไม่ต่อเนื่องได้

10

Movie 1.1 ห้องตรวจ เวชระเบียน การซักประว้ติ

แพทย์จะต้องพูดคุยสื่อสารกับผู้ป่วยจำนวนมากตลอดการเป็นแพทย์ที่วินิจฉัยและรักษาโรค ไม่มีกฎตายตัวว่าต้องพูด ถามหรือตอบอย่างไร เนื่องจากผู้ป่วยแต่ละรายมีความแตกต่างกัน อย่างไรก็ตามการฝึกและปรับให้เหมาะสมกับ ทั้งผู้ป่วยและตัวแพทย์เองจะเป็นประโยชน์ต่อทั้งสองฝ่าย

ตัวอย่างการซักประวัติอาการตามระบบ ตามลำดับคือ

ทั่วไป (General). ได้แก่ น้ำหนักเพิ่ม ลด อ่อนเพลีย ไม่มีแรง ไข้

ผิวหนัง (Skin). การพบผื่น ก้อน สีผิวที่เปลี่ยนแปลง อาการคัน ผิวแห้ง ความผิดปกติของเล็บ และผม

ศีรษะตาหูคอจมูก (Head, Eyes, Ears, Nose, Throat)(HEENT).

ศีรษะ: ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ อุบัติเหตุทางศีรษะ

11

Gallery 1.3 ทักษะในการสื่อสารและซักประวัติอย่างมีประสิทธิภาพ

ทักษะในการสื่อสารและซักประวัติอย่างมีประสิทธิภาพ

ตา: การใช้แว่นหรือคอนแทคเลนส์ อาการเจ็บตา ตาแดง น้ำตามาก การมองเห็นที่ผิดปกติ เช่น ตามัว เห็นจุด แสงที่ ผิดปกติ

หู: การได้ยินเสียงหรือเสียงผิดปกติ อาการเวียนศีรษะ อาการเจ็บ การติดเชื้อ หรือมีหนอง หูแฉะ

จมูกและไซนัส: ความถี่ในการเป็นหวัด คัดจมูก คันจมูก น้ำมูก เลือดกำเดาไหล ไซนัสอักเสบ

ปากและคอ: อาการเจ็บปากเจ็บคอ คออักเสบ แผลในปาก

คอ: การพบก้อนที่คอหรือต่อมไทรอยด์ บวม เจ็บ อาการคอฝืดหรือแข็ง

หน้าอกและเต้านม: การตรวจพบก้อน อาการเจ็บ บวม น้ำหนอง หรือน้ำนมไหล

ระบบหายใจ (Respiratory). ไอ เสมหะ (สี ปริมาณ) ไอเป็นเลือด เหนื่อย หอบ หายใจมีเสียงหรือเจ็บหน้าอก หรือโรคประจำตัวที่เกี่ยวข้องทางปอดเช่น หอบหืด วัณโรค

ระบบหัวใจและหลอดเลือด (Cardiovascular). โรคหัวใจ ลิ้นหัวใจ ความดันโลหิตสูง อาการใจสั่นเจ็บหน้าอก รวมทั้ง ผลการตรวจในอดีต

ระบบทางเดินอาหาร (Gastrointestinal). ความอยากอาหาร การกลืน อาการจุกแน่นท้อง แสบท้อง คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง การถ่ายอุจจาระ สีของอุจจาระ ตาเหลือง ตัวเหลือง

ระบบสืบพันธ์ (Genital). เพศชาย: ไส้เลื่อน การพบหนองหรือน้ำผิดปกติจากอวัยวะเพศ ก้อนที่อัณฑะหรืออาการเจ็บ การติดเชื้อทางเพศ

สัมพันธ์ การคุมกำเนิด ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์หรือเอชไอวี เพศหญิง: ประจำเดือน เป็นนาน

กี่วัน เป็นทุกกี่วัน สม่ำเสมอหรือไม่ ประจำเดือนครั้งสุดท้าย (LMP: last menstrual period) ปวดประจำเดือน หรืออาการร่วมเช่น ปวดศีรษะ ตกขาว คันหรือมีกลิ่น ก้อนบริเวณช่องคลอด การติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ ประวัติการตั้งครรภ์ การคลอด หรือการแท้ง ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์หรือเอชไอวี

เส้นเลือด (Peripheral Vascular). อาการชา ขาไม่มีแรง เส้นเลือดขอดหรือเส้นเลือดอุดตัน (varicose veins, deep vein thrombosis) ขาบวม ปลายมือปลายเท้าแดง เขียว ผิดปกติ ช่วงอาการเย็น

12

กระดูกและกล้ามเนื้อ (Musculoskeletal). กล้ามเนื้อและ ข้อต่อปวด ตึง ฝืด บวม แดง ควรระบุตำแหน่ง ช่วงเวลา ระยะเวลา และประวัติอุบัติเหตุก่อนเกิดอาการ ปวดคอ ปวดหลัง อาการร่วมกับปวดข้อ เช่น ไข้ เบื่ออาหาร ผื่น น้ำหนักลด อ่อนเพลีย

จิตใจ (Psychiatric). ความกังวล เครียด เศร้า ความจำ ความรู้สึก

ระบบประสาท (Neurologic). อารมณ์ ความสนใจ การพูด ความจำ การ รู้สึกตัว เ วียนศีรษะ ปวดศีรษะ ชัก การเปลี่ยนแปลงของอารมณ์ การตัดสินใจ ไม่มีแรง ชา ไม่มีความรู้สึก หรือความรู้สึกผิดปกติ ชัก หรือ การเคลื่อนไหว ผิดปกติ

ระบบโลหิต (Hematologic). โลหิตจาง เลือดออกง่าย จ้ำเลือด อาการผิดปกติหลังได้รับเลือด

ระบบต่อมไร้ท่อ (Endocrine). ปัญหาของต่อมไทรอยด์ ร้อนหนาวผิดปกติ เหงื่อออกมาก หิวบ่อย กระหายน้ำบ่อย กินจุ ปัสสาวะบ่อย

13

การตรวจร่างกายสำคัญไม่น้อยกว่าการซักประวัติในการวินิจฉัยโรค ใช้การสังเกตร่วมกับประสาทสัมผัส ได้แก่ การดู

ฟัง เคาะ คลำ บางครั้งรวมถึงการดมกลิ่นด้วย การตรวจร่างกายให้ได้ครบถ้วนควรตรวจตามลำดับอย่างเป็นระบบ หากจำเป็นต้องให้ผู้ป่วยเปลี่ยนท่า พยายามให้ผู้ป่วยเปลี่ยนท่าทางให้น้อยที่สุด และควรตรวจร่างกายอย่างนุ่มนวลและให้เกียรติผู้ป่วยเสมอ กรณีฉุกเฉินอาจมีการเรียงลำดับตามความสำคัญ แนะนำว่าควรเข้าตรวจด้านขวาของผู้ป่วย แต่กรณีแพทย์ถนัดซ้ายจึงเข้าตรวจด้านซ้ายของผู้ป่วย

การเตรียมการตรวจร่างกายผู้ป่วย

- แจ้งให้ผู้ป่วยทราบว่าต้องมีการตรวจหาอาการหรือความผิดปกติ

- จัดสภาพแวดล้อมหรือห้องตรวจให้เหมาะสม

- จัดท่าทางผู้ป่วยให้เหมาะสม ควรอยู่ในห้องหรือมี ม่านปิด

- บอกขอบเขตที่จะตรวจ และทำการตรวจร่างกายตามลำดับ

14

Gallery 1.4 การเตรียมการตรวจร่างกายผู้ป่วย

การตรวจร่างกาย

เทคนิคการตรวจร่างกาย

ใช้การสังเกตร่วมกับประสาทสัมผัส ได้แก่ การดู ฟัง เคาะ คลำ ดังกล่าวข้างต้น

การดู เช่น สังเกตการหายใจบอกลักษณะการหายใจ ปกติ หายใจตื้น หายใจลึก หอบหรือการใช้กล้ามเนื้อที่ช่วยในการหายใจ

การคลำ ขึ้นกับตำแหน่งที่ตรวจ เช่น

ใช้มือเดียว ตรวจหาก้อนในช่องท้อง ตรวจตับและม้าม คลำการเต้นของหัวใจ หรือตำแหน่งที่เต้นแรงที่สุด เสียงหัวใจที่ผิดปกติโดยฝ่ามือและปลายนิ้วมือ

ใช้สองมือ คลำการเคลื่อนไหวของทรวงอกหรือการ สั่นสะ เทือนของ เสียง คลำไตหรือคลำก้อนผิดปกติ (retroperitoneal mass โดย bimanual palpation)

การคลำควรได้ข้อมูลเกี่ยวกับอวัยวะที่คลำอย่างครบถ้วน ได้แก่ รูปร่างลักษณะทั่วไป ขนาด (size) สภาพพื้นผิว

15

การคลำใช้มือเดียว

Gallery 1.5 การคลำ Movie 1.2 การคลำ

(surface appearance) ความแข็ง (consistency) การเคลื่อนไหวของก้อน (movability) อาการเจ็บที่เกิดจากการคลำ (tenderness or rebound tenderness)

การเคาะ

เพื่อแยกเสียงโปร่งและทึบซึ่งเกิดจากพยาธิสภาพที่ ต่างกัน การเคาะที่ถูกวิธีต้องใช้ปลายนิ้วมือข้างที่ถนัดเคาะบนนิ้วกลางของมืออีกข้างหนึ่ง โดยใช้ข้อมือเป็นจุดหมุน ดังวิดิโอ 1.3

การเคาะมีประโยชน์มากในการแยกพยาธิสภาพว่า เกิดจากมีน้ำ มีลม หรือมีก้อนผิดปกติ สามารถบอกระดับน้ำหรือลมในทรวงอกและในช่องท้อง บอกขนาดตับหรือม้ามว่าโตผิดปกติหรือไม่ แต่การเคาะอาจมีประโยชน์น้อยในการตรวจระบบหัวใจ

16

Movie 1.3 การเคาะ

การฟัง

การฟังตามปกติโดยไม่ใช้หูฟัง กรณีพูดคุย หรือฟังเสียงพูดที่ผิดปกติ การฟังเสียงหายใจผิดปกติที่ดังชัดเจน เช่น เสียงวี้ด หรือ stridor

การฟังโดยใช้หูฟัง ใส่หูฟังให้แนวแกนหูฟังไปใน แนวเดียวกับช่องหู ใช้ด้าน bell ฟังเสียงทุ้ม และด้าน diaphragm ฟังเสียงแหลม

Gallery 1.6 การฟังโดยใช้หูฟัง

17

ด้าน bell ด้าน diaphragm

Interactive 1.1 หูฟัง

ลำดับในการตรวจร่างกาย

ในทางปฏิบัติเมื่อตรวจร่างกายผู้ป่วยควรตรวจต่อเนื่องและไม่ต้องให้ผู้ป่วยมีการเปลี่ยนท่าแบบเดี๋ยวนอนเดี๋ยวนั่ง ลำดับในการตรวจร่างกายนี้จึงเป็นข้อแนะนำให้สะดวก ต่อผู้ป่วย ควรนำไปปฏิบัติร่วมกับการตรวจร่างกายอย่างเป็นระบบเพื่อให้ได้ข้อมูลที่ให้ครบถ้วน

การบันทึกการตรวจร่างกายหรืออาการแสดง (sign) จะเป็นภาษาทางการแพทย์ (technical term) ในที่นี้เพื่อง่าย ในการนำไปปฏิบัติเวลาตรวจและบันทึก ส่วนใหญ่จึงจะใช้ คำทับศัพท์ที่เป็น technical term

General appearance. อาศัยการสังเกต เช่น ลักษณะทั่วไป ได้แก่ เพศ อายุโดยประมาณ รูปร่าง อ้วนหรือผอม ลักษณะภายนอก เสื้อผ้า ผิวพรรณ การแต่งกาย ท่าทางการเคลื่อนไหวต่างๆ

การตรวจในท่ายืนหรือเดิน (อาจสังเกตตั้งแต่ตอนเดินเข้ามาหรือให้ลุกเดิน)

น้ำหนักและส่วนสูง

ตัวอย่างความผิดปกติ เช่น

gigantism สูงมากผิดปกติ อาจพบใน pituitary tumor

18

dwarfism from: http://hghtherapy.biz/effects-of-hgh/hgh-and-dwarfism/ (search on 26/06/57)

Gallery 1.7 ตัวอย่างความผิดปกติ

dwarfism เตี้ยผิดปกติ

acondroplasia เตี้ยผิดปกติและแขนขาสั้นผิดปกติ

obesity อ้วนมาก cachexia ผอมมาก

kyphosis หลังโกง

scoliosis หลังคด

การเดิน (Gait)

การเดินลำบากของผู้ป่วยอาจจะบอกโรค เช่น

Fascinating gate คือเมื่อเริ่มออกเดินจะเดินเร็วๆ ศีรษะนำไปด้านหน้า พบในผู้ป่วยพาร์คินสัน

Hemiplegic gate การเดินที่เหวี่ยงขาไปด้านข้าง พบในคนไข้โรคหลอดเลือดสมอง (stroke)

Ataxia หรือ Ataxic gate เดินเซ

Spastic gate คือขาและเท้าเกร็งแข็งตึง

การตรวจในท่านั่ง

19

Consciousness (ความรู้สึกตัว) Normal-fully, alert Abnormal-drowsy, unconscious, coma

Body build (รูปร่าง) Normal-regular, standard, hyposthenic Abnormal-thin, cachectic, obese

Behavior (พฤติกรรม) Normal-cooperative Abnormal-nervous, agitated, withdraw, aggressive

Suffering (ความทุกข์ทรมาน) dyspnea, orthopnea, air hunger, pain

Skin (ผิวหนัง) ตรวจหาอาการแสดง เช่น anemia, cyanosis, jaundice, edema, petechii, rash

สัญญาณชีพ (Vital signs)

Pulse (P) ซึ่งต้องดูทั้ง อัตราการเต้น (rate) จังหวะ การเต้น (rhythm) และความแรง (volume) ดังนี้

Rhythm

- regular สม่ำเสมอ

- irregular ไม่สม่ำเสมอ (arrhythmia)

Rate

- normal 70-90 ครั้ง/นาที

- abnormal เร็ว (tachycardia) หรือช้า (bradycardia) เกินไป

Volume

- normal มีแรงเต้นกระทบปลายนิ้ว

- abnormal แรงเต้นเบา (weak) หรือ แรงเกินไป (strong)

เทคนิคการตรวจชีพจร คือ ตรวจด้วยมือข้างที่ถนัดใช้ 3 นิ้ว โดยให้นิ้วชี้กั้นเริ่มต้นอยู่ด้านตัวผู้ป่วย นิ้วกลางรับความ

รู้สึกและนับชีพจร และนิ้วนางกั้นการเคลื่อนของเลือด ส่วนใหญ่มักจับชีพจรที่ตำแหน่ง radial pulse ควรนับชีพจรอย่างน้อยครึ่งนาทีเพื่อดูความสม่ำเสมอของชีพจรด้วย

การคลำชีพจรในท่านอนมักตรวจขณะจะเริ่มตรวจระบบหัวใจ และควรตรวจชีพจรครบทุกตำแหน่งสำคัญควรศึกษาเพิ่มเติมในการตรวจระบบหัวใจต่อไป

20

radial artery

Palmar crease

Interactive 1.2 การจับ pulse

Respiration (R)

- regular สม่ำเสมอ

- irregular เช่น Cheyne-stokes

- rate (อัตราการหายใจ) Normal 12-20 ครั้ง

- pattern ที่ปกติต้องเป็น thoracoabdominal pattern ผิดปกติ เช่น abdominal หรือ diaphragmatic pattern หรือการที่ต้องใช้ accessory muscle ช่วยในการหายใจ

Blood pressure (BP) ปกติน้อยกว่า 140/90 mmHg. ถ้าสูง เรียก hypertens ion ถ้าต่ำ เ รียก hypotension หรือ shock

การวัดความดันโลหิต

1. หากผู้ป่วยอยู่ในท่านอน คลำ brachial artery บริเวณ cubital fossa ให้ได้ทราบตำแหน่ง pulse ที่แขนด้านที่จะวัดความดัน หากผู้ป่วยอยู่ในท่านั่งควรวางแขนให้ brachial artery อยู่ระดับเดียวกับหัวใจ แล้วจึงคลำ brachial artery

2. พัน cuff โดยให้ขอบล่างอยู่เหนือข้อพับประมาณ 2.5 ซม. ให้ตำแหน่งของ cuff กดบริเวณเส้นเลือด พัน cuff รอบแขนจนเรียบร้อย

3. ครั้งแรกวัดความดัน systolic blood pressure (sBP) โดยการคลำจนได้ brachial pulse ค่อยๆ เพิ่มความดันจนเมื่อคลำไม่ได้ pulse จะได้ sBP ที่ตำแหน่งนั้น

21

Gallery 1.8 การวัดความดันโลหิต

4.ต่อไปวัดความดัน systolic blood pressure (sBP) ค่อยๆ เพิ่มความดันจนถึงระดับที่คลำไม่ได้ pulse ให้เพิ่มความดันต่อไปอีก 30 mmHg. ใช้หูฟังด้าน ไดอะแฟรมฟังที่ตำแหน่ง brachial artery จากนั้นค่อยๆ ปล่อยจนลดความดันลงจนได้ยินเสียงครั้งแรกจะได้ sBP ที่ตำแหน่งนั้น ลดความดันลงจนกระทั่งเสียงเปลี่ยนเป็นกำลังจะหายไปเป็น diastolic blood pressure (dBP)

5.หากความดันโลหิตสูง ให้ผู้ป่วยนั่งพักประมาณ 15 นาทีแล้วจึงวัดซ้ำ (เทคนิคในการตรวจวัดความดันโลหิต)

ข้อควรระวังในการวัดความดันโลหิต (blood pressure) คือ ขนาดของผ้าที่รัดแขน (cuff) ควรกว้างประมาณ 40% ของรอบต้นแขน (ประมาณ 12-14 ซม.ในผู้ใหญ่ทั่วๆ ไป) ความยาวของส่วนพัน cuff ควรประมาณ 80% ของบริเวณรอบต้นแขน

การตรวจวัดความดันโลหิต ควรตรวจในบริเวณที่สงบ ค่อนข้างสบายๆ และผู้ป่วยควรนั่งพักแล้วอย่างน้อยประมาณ 5 นาที หากเป็นไปได้ก่อนตรวจ 30 นาทีต้องไม่สูบบุหรี่หรือดื่มกาแฟมา การพัน cuff ควรพันบนแขนเปล่าๆ ที่ไม่มีแขนเสื้อหรือผ้าบังอยู่ และระวัง

ไม่พัน cuff ที่บริเวณแผลเป็นหรือ AV fistular ที่ใช้ในการล้างไตทางเส้นเลือด

Temperature (T) ปกติประมาณ 37°C อุณหภูมิสูงเรียก hyperthermia ต่ำเรียก hypothermia

การวัดอุณหภูมิทางปากปกติเท่ากับประมาณ 37°C (98.6°F) แต่อาจมีการเปลี่ยนแปลงตามช่วงเวลาในแต่ละวัน การวัดอุณหภูมิทางก้น (Rectal temperatures) จะสูงกว่า

22

Movie 1.4 การวัดความดันโลหิต

อุณหภูมิทางปากประมาณ 0.4 ถึง 0.5°C (0.7 ถึง 0.9°F) การวัดอุณหภูมิทางรักแร้ (axillary temperatures) จะอุณหภูมิต่ำกว่าทางปากประมาณ 1°C และต้องใช้เวลาในการวัดนาน 5 ถึง 10 นาที และมีความแม่นยำน้อยกว่าการวัดวิธีอื่น

วิธีการวัดอุณหภูมิทางปาก

สะบัดปรอทแบบแก้วให้ระดับปรอทต่ำกว่า 35°C (96°F) สอดปรอทใต้ลิ้นผู้ป่วยและให้ผู้ป่วยหุบปาก นาน 3-5 นาที จึงนำปรอทออกมาอ่าน

ในกรณีที่เป็น Electronic thermometer ตามคู่มือแนะนำให้ใส่ปรอทใต้ลิ้นเพียง 10 วินาที

วิธีการวัดอุณหภูมิทางหู

วิธีการวัดอุณหภูมิทางหูนี้ ควรระวังว่าผู้ป่วยไม่มีขี้หู อุดตันจึงสอด probe เข้าไปในรูหู รอประมาณ 2 ถึง 3 วินาที จนกระทั่งมีเสียงสัญญาณดังจึงนำปรอทวัดไข้มาอ่านอุณหภูมิ การวัดอุณหภูมิทางนี้จะวัดได้สูงกว่าทางปาก 0.8°C (11.4°F)

วิธีการวัดอุณหภูมิทางทวารหนัก

ผู้ป่วยนอนตะแคงและงอสะโพกและขา การสอดปรอท วัดไข้ทางทวารหนักควรใช้สารหล่อเลื่อนแล้วจึงสอดปรอท

เข้าไปทางทวารหนักประมาณ 3 ซม. ถึง 4 ซม. หรือครึ่งนิ้ว โดยชี้ปลายปรอทไปทางสะดือ ทิ้งไว้นานประมาณ 3 นาที จึงนำออกมาอ่าน ในกรณีที่เป็น Electronic thermometer ตามคู่มือแนะนำให้ใส่ปรอทเพียง 10 วินาที

23

Termometer (ชนิดของปรอทวัดไข้) From: http://www.doctor.or.th/article/detail/5048 (search on 26/06/57)

Gallery 1.9 วิธีการวัดอุณหภูมิ

การตรวจระบบหู ตา คอ จมูก (HEENT)

Head การดูศีรษะและใบหน้ามีหลายภาวะที่ทำให้วินิจฉัยโรคได้ เช่น

Acromegaly ใบหน้าและคางใหญ่ ผิวหยาบ พบใน pituitary tumor

Cushingoid ใบหน้ากลมใน cushing syndrome

Exopthalmos คือลักษณะตาโปนสองข้าง พบใน hyperthyroid

Thalassemic face

24

Acromegaly from: http://www.fipapatients.org/disorders/sporadicpituitaryadenomas/ (search on 26/06/57)

Gallery 1.10 ความผิดปกติในร่างกาย

Movie 1.5 การตรวจระบบหู ตา คอ จมูก

นอกจากนั้นการดูขนาดศีรษะ fontanelle ในเด็กทารก หรือการยุบตัวของกระดูกกรณีมาด้วยมีอุบัติเหตุ

25

Interactive 1.3 การตรวจระบบหู ตา คอ จมูก (HEENT) Movie 1.6 การตรวจต่อมธัยรอยด์

การตรวจหลัง (Back)

ตรวจโดยดูและคลำบริเวณกระดูกสันหลัง (spine) และกล้ามเนื้อ (muscles)

การตรวจบริเวณทรวงอก

Thorax and Lungs.

หลังจากดูและคลำบริเวณกระดูกสันหลังสามารถตรวจปอดด้านหลังและด้านหน้า โดยดู คลำ เคาะและฟัง ตามลำดับ

Breasts, Axillae, และ Epitrochlear Nodes.

ขณะที่ผู้ป่วยยังนั่ง ตรวจเต้านมโดยให้ผู้ป่วยยกแขน ขึ้นสูง อาจคลำหาก้อนที่ผิดปกติไปด้วยระหว่างการสังเกต จากนั้นตรวจเต้านมขณะให้ผู้ป่วยวางมือบริเวณสะโพกสองข้าง ตรวจ axillary lymph node และ epitrochlear lymph nodes

การตรวจนี้สามารถสังเกตกล้ามเนื้อแขน มือ ทั้งความแข็งแรงและการเคลื่อนไหวของข้อ (range of motion: ROM)

Anterior Thorax และ Lungs.

ให้ผู้ป่วยนอนลงเพื่อตรวจร่างกายในท่านอน เข้าตรวจด้านขวาของผู้ป่วย ตรวจโดยดู คลำ เคาะและฟัง

ก า ร ต ร ว จ ร ะ บ บ หั ว ใ จ แ ล ะ ห ล อ ด เ ลื อ ด (Cardiovascular System)

ในท่านอนหงาย

26

Gallery 1.11 การตรวจระบบหัวใจและหลอดเลือด

ดูตำแหน่งการเต้นของหัวใจที่แรงที่สุด (Point of maximum impulse หรือ apical impulse หรือ apex) ปกติอยู่ที่ช่องกระดูกซี่โครงช่องที่ 5 ตำแหน่งกึ่งกลางกระดูกไหปลาร้า และมักกว้างไม่เกิน 2.5 เซ็นติเมตร หากคลำไม่ได้หรือไม่ชัดให้ผู้ป่วยนอนตะแคงซ้ายแล้วคลำที่ตำแหน่งนั้น

การคลำ heave จะเป็นแรงที่ดันมือขึ้นมา ใช้ฝ่ามือโดยเฉพาะสันมือคลำ บริเวณ sternum ส่วนล่าง (Rt. ventricular heaving) และบริเวณ apex (Lt. ventricular heaving)

ในท่านอนศีรษะสูง 30° เพื่อดู jugular venous pressure โดยดูเส้นเลือดดำบริเวณคอ (internal jugular vein) ซึ่งเป็นเส้นเลือดดำที่ต่อกับหัวใจห้องบนขวา ทำให้ประมาณค่าความดันภายในหัวใจ โดยให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูง 30-45° สังเกตบริเวณกล้ามเนื้อ sternoclidomastoid และกระดูกไหปลาร้า วัดความสูงของเส้นเลือดที่เต้นนี้ในแนว ตั้งฉากกับ sternal angle บวกด้วย 5 เซนติเมตร ปกติจะเท่ากับ 7-8 เซนติเมตร และคลำ carotid pulse ฟัง carotid bruits

ให้ผู้ป่วยนอนตะแคงซ้าย ฟังหัวใจบริเวณ apex จากนั้นนอนหงาย ตรวจและฟังหัวใจที่เหลือ สังเกตและคลำ

precordium ดูตำแหน่ง ความแรง ความสม่ำเสมอ และอัตราการเต้นของ apical impulse ฟังหัวใจบริเวณ apex และ lower sternal border ด้วยด้าน bell ของ stethoscope แล้วเปลี่ยนเป็นฟังด้วย diaphragm สังเกตเสียงและความดังของเสียงหัวใจ (heart sound) ทั้ง S1, S2 และ physiologic splitting ของ S2 จากนั้นฟังว่ามี heart sounds ที่ผิดปกติหรือไม่ (murmurs) ให้ผู้ป่วย ลุกนั่งและโน้มตัวไปข้างหน้าเพื่อฟังเสียง murmur จาก aortic regurgitation ตำแหน่งการฟังเสียงของลิ้นหัวใจที่

27

Gallery 1.12 ดู jugular venous pressure

ปกติ เสียงฟู่ และเสียงผิดปกติอื่น หรือระดับความดังของเสียง รายละเอียดควรศึกษาเพิ่มเติมจากการตรวจร่างกายในระบบหัวใจ

การคลำชีพจร (Peripheral Vascular System)

ผู้ป่วยอยู่ในท่านอนหงาย คลำชีพจรที่ข้อมือ (radial pluse) ชีพจรที่ข้อพับแขน (brachial pluse) ชีพจรที่ขาหนีบ (femoral pulses) ชีพจรที่ข้อพับขา (popliteal pulses) สังเกตการบวม (edema) สีที่ผิดปกติ (discoloration) แผล (ulcers) การบวมกดบุ๋ม (pitting edema) และเส้นเลือดขอด (varicose veins)

การคลำชีพจรใช้ปลายนิ้ว 3 นิ้ว คือ นิ้วชี้ นิ้วกลาง และ นิ้วนาง แตะบริเวณชีพจรที่จะคลำ เช่น ที่ข้อมือ (radial pluse) ใช้นิ้วด้าน distal เป็นตัวกันเลือด นิ้วด้าน proximal เป็นตัวควบคุม และนิ้วกลางเป็นนิ้วที่ตรวจจับชีพจรให้ได้ชีพจรที่แรงที่สุด ควรจับชีพจรอย่างน้อยครึ่งนาที

28

Gallery 1.13 การคลำชีพจร

การตรวจระบบหายใจ (Respiratory system)

ประกอบด้วยการดู ฟัง เคาะ คลำ

การดู ทรวงอกและการหายใจ นับอัตราการหายใจ และสังเกตความลึกหรือตื้นของการหายใจ สามารถทำพร้อมกับการตรวจดูลักษณะทั่วไป และการดูทรวงอกตอนตรวจระบบหัวใจ

ระบุความผิดปกติที่พบ เช่น สีผิว สีปาก เล็บ ขนาดและ รูปร่างทรวงอก อัตราการเคลื่อนไหวของทรวงอกและความลึกของการเคลื่อนไหว การใช้กล้ามเนื้อในการหายใจ ลักษณะการหายใจที่ผิดปกติ ดังรูป

การคลำ เ ริ่ มคลำหลอดลม ก า รคลำหลอดลมใหญ่ (trachea) โดยใช้นิ้วชี้และนิ้วนางคลำขอบทั้งสองด้านของหลอดลมบริเวณเหนือ sternal notch และใช้นิ้วกลางประเมินดูว่าหลอดลมอยู่บริเวณกลางหรือเอียงไปด้านซ้ายหรือขวาหรือไม่ ระมัดระวังไม่กดแรงเกินไปเนื่องจากทำให้ผู้ป่วย ไม่สบายหรืออืดอัดได้ อาจพบหลอดลมเอนไปด้านขวาได้ เล็กน้อยในคนปกติ

คลำกระดูกซี่โครงและการเคลื่อนไหวของทรวงอก โดยวางมือทั้งสองข้างบริเวณทรวงอก ให้ปลายนิ้วหัวแม่มือสองด้านมา

เกือบชิดกันบริเวณกลางอกหรือกลางหลัง โดยนิ้วชี้แนบลำตัวออกไปทั้งสองด้านดังรูป เมื่อผู้ป่วยหายใจเข้าลึกๆ จะพบว่าความห่างของนิ้วหัวแม่มือเคลื่อนมากขึ้นซึ่งเป็นการบ่งบอกความสามารถในการขยายตัวของทรวงอก

การคลำเพื่อตรวจ vocal fremitus การคลำนี้มักวางมือเฉพาะบริเวณนิ้วชี้หรือนิ้วก้อยทั้งสองมือในแต่ละด้านของ

29

Gallery 1.14 ลักษณะการหายใจที่ผิดปกติ

ทรวงอก เนื่องจากบริเวณนิ้วรับความรู้สึกได้ดีกว่าบริเวณฝ่ามือ และ การฟัง vocal resonance เพื่อดูว่าการ สั่นสะเทือนของเสียงจากปอดทั้งสองด้านเท่ากันหรือไม่ กรณีที่มีพยาธิสภาพจะมีการสั่นสะเทือนไม่เท่ากันหรือผิดปกติไป เช่น กรณี consolidation จะมีการสั่นสะเทือนนำเสียงมากขึ้นซึ่งหากเป็นการฟัง (vocal resonance) ก็จะได้ยินเสียงมากขึ้น การตรวจทั้งสองอย่างนี้ทำเปรียบเทียบในปอดซ้ายขวาที่ระดับเดียวกัน

การเคาะ เปรียบเทียบเสียงต่างๆ ที่ได้จากการเคาะ เช่น flatness, dullness, resonance, hyperresonance

การเคาะทำโดยวางนิ้วมือด้านซ้าย มักเป็นนิ้วกลาง ให้แนบกับบริเวณ intercostal space ที่จะเคาะ กดลงเล็กน้อย ใช้ปลายนิ้วกลางมือขวาเคาะลงบนนิ้วกลางมือซ้ายบริเวณระหว่าง distal และ proximal interphalangeal joint เคาะโดยใช้ข้อมือเป็นจุดหมุน ไม่ควรใช้ข้อศอกเป็น จุดหมุน เริ่มตรวจโดยเคาะบริเวณด้านหน้าหรือด้านหลัง ด้านใดด้านหนึ่งก่อน โดยเคาะจากบนซ้าย -บนขวา กลางซ้าย-กลางขวา ล่างซ้าย-ล่างขวา แล้วจึงเปลี่ยนไป เคาะอกด้านหน้าหรือหลังที่เหลือโดยไล่ตามลำดับเช่นกัน

เ สียงจากการ เคา ะจ ะต่างกัน เ ช่น เ ค า ะ โปร่ง (resonance) จะเป็นเสียงที่ดังกังวานบริเวณที่มีลมพบตอนเคาะตรวจปอดซึ่งปกติ เคาะที่หน้าอกทั้งสองข้างเพื่อเปรียบเทียบเสียงที่ตำแหน่งหรือระดับเดียวกันซ้ายขวา ดังกล่าวแล้ว บริเวณด้านล่างของทรวงอกด้านขวาจะพบว่าเคาะทืบ (dullness or loss of resonance) เนื่องจากเป็นตำแหน่งที่มีตับอยู่ ส่วนบริเวณด้านล่างของทรวงอกด้านซ้ายจะพบว่าเสียงเคาะจะโปร่งมากขึ้น เนื่องจากเป็นบริเวณที่มีกระเพาะ

30

Movie 1.7 การเคาะ

อาหารอยู่ ความผิดปกติของการเคาะที่ตำแหน่งปอดจะพบว่าเคาะทึบในกรณีที่มี consolidation และ pleural effusion อีกภาวะที่พบไม่บ่อยแต่มีการเคาะทึบได้ คือ เยื่อหุ้มปอดหนาตัว (thickened pleura) การเคาะโปร่งมากขึ้น (increase resonance หรือ hyperresonance) พบในภาวะมีลมในช่องเยื่อหุ้มปอด (pneumothorax) สังเกตยากกว่าเมื่อ เคาะทึบ ต้องอาศัยการเปรียบเทียบกับด้านที่ปกติ

การฟัง การฟังเสียงหายใจใช้เครื่องฟัง (stethoscope) ด้านไดอะแฟรม (diaphragm) ฟังเสียงหายใจที่เป็นเสียงสูง (high-pitched) ให้ผู้ป่วยหายใจเข้าออกลึกๆ ฟังและรายงานเสียงปกติหรือผิดปกติที่ได้ยิน และเช่นเดียวกับการเคาะต้องเปรียบเทียบเสียงด้านซ้ายและด้านขวาของระดับเดียวกัน

เสียงหายใจ (breath sounds) การรายงานเสียงหายใจเป็น normal breathsound หรือบางท่านเรียก

31

Movie 1.8 เสียงเคาะโปร่ง กับ เสียงเคาะทึบ Gallery 1.15 หูฟัง (stethoscope)

vesicular breathsound พบในการขยายตัวของปอดที่ปกติ, decrease breathsound กรณีหลอดลมหดตัวทำให้เสียงผ่านได้น้อย และ increase breathsound กรณีที่ผู้ป่วยรูปร่างผอมมาก กรณีเนื้อปอดผิดปกติ (consolidation) เสียงที่ผ่านหลอดลมซึ่งขนาดเดิมเสียงอาจดังขึ้นคล้ายกับที่ได้ยินบริเวณ trachea เรียกว่า bronchial breathsound เสียงการหายใจปกติใน ผู้ป่วยแต่ละรายจะมีความแตกต่างกัน นักศึกษาควรฝึกการฟังเสียงหายใจในคนปกติหลายๆ คน เพื่อสังเกตความแตกต่างของการหายใจซึ่งปกติหลายๆ แบบ

เสียงหายใจผิดปกติ (abnormal breathsounds) เสียงหายใจผิดปกติที่พบบ่อยได้แก่ wheezes และ crackles หรือ crepitation บางคนใช้คำว่า rales แทน coarse crackles และ crepitation แทน fine crackles ส่วน rhonchi ใช้บรรยาย wheezes ที่ไม่ชัดเจนนัก

Wheezes เป็นเสียงหายใจที่เกิดจากหลอดลมมีการ ตีบแคบ มักได้ยินตอนช่วงหายใจออก expiratory wheezing โรคที่พบบ่อยว่ามีการตีบแคบของทางเดินหายใจได้แก่ หอบหืด (asthma) และหลอดลมอุดกั้นเรื้อรัง (COPD, chronic obstruct ive respiratory disease) เสียง wheezing อาจได้ยินในกรณีที่มีก้อนกดภายจากภายนอกหลอดลมหรือกรณีมีก้อนในหลอดลม หากมีเสียงที่

32

Gallery 1.16 การฟัง

เกิดจากการตีบแคบของหลอดลมใหญ่ เรียกว่า stridor อาจได้ยินโดยไม่ต้องใช้ stethoscope พบได้ทั้งหายใจเข้าและหายใจออก ซึ่งมักมีอาการรุนแรงและควรรีบให้การรักษา

Crackles เป็นเสียงสั้นๆ คล้ายเสียงการเป่าของเหลวเกิดฟองหรือเสียงการเสียดสีกัน เกิดเนื่องจากมีการเคลื่อนที่ผ่านอากาศไปมาของเสมหะในหลอดลม บางครั้งอาจได้ยินโดยไม่ต้องใช้ stethoscope ผู้ป่วย COPD ที่มีเสมหะมาก มักได้ยินเป็น coarse crackles ตั้งแต่ตอนหายใจเข้า ขณะที่ในผู้ป่วย ที่มี pulmonary edema และ diffuse interstitial fibrosis มักเป็น fine crackles ได้ยินขณะหายใจเข้าตอนปลายๆ

Pleural rub เป็นเสียงที่เกิดจากมีการอักเสบของเยื่อหุ้มปอด ผู้ป่วยมักมีอาการหายใจเข้าลึกๆ แล้วเจ็บหน้าอกด้านที่มีพยาธิสภาพ เสียงที่ได้ยินลักษณะคล้ายเสียงผ้าหรือผมถูกัน ควรระมัดระวังว่าบางครั้งเสียงที่ได้ยินอาจมาจากนอกปอด เช่น เสียง stethoscope ถูกับผิวหนัง หรือ เสื้อผ้าของผู้ป่วย

โดยสรุปการตรวจระบบหายใจในท่านั่ง เริ่มจากการสังเกตทรวงอก ตรวจ lung expansion ตรวจโดยการเคาะทั้งด้านหน้าและด้านหลัง ฟังเสียงหายใจและตรวจ vocal resonance

เสียงหายใจ http://www.easyauscultation.com/lung-sounds-reference-guide

เสียงหัวใจ http://www.easyauscultation.com/heart-sounds

33

Abdomen.

ตรวจโดยดู ฟัง เคาะ คลำ

การดู ลักษณะ รูปท้อง สะดือ สีผิว เส้นเลือด แผลเป็น ผื่นหรือลักษณะ เลือดออกผิดปกติ

ลักษณะแผลผ่าตัด เช่น low midline incision, low transverse incision

การฟัง ส่วนใหญ่ฟังเสียงลำไส้เคลื่อนไหวปกติ บอกความค่อยดัง เสียงมากขึ้นหรือน้อยลง เสียงผิดปกติที่อาจได้ยินเช่น bruit, venous hum, crepitation

34

Gallery 1.17 ลักษณะแผลผ่าตัด Gallery 1.18 การฟัง

การเคาะ เคาะทั่วๆไปโดยใช้นิ้วกลางเคาะบนนิ้วกลางของอีกมือหนึ่งที่วางบนหน้าท้อง ฟังเสียงและสังเกตเพื่อแยกว่าทึบหรือโปร่ง หรือมีน้ำในช่องท้อง (ascites) อาจต้องทำ

shifting dullness ช่วย หรือเคาะฟังว่ามีลมในช่องท้อง (pneumoperitonium) หรือไม่ เคาะเพื่อดูขอบเขตของตับ ม้าม หรือขอบเขตของก้อน

การคลำ การคลำควรคลำเบาๆ (light palpation) ก่อน แล้วจึงคลำแบบลึก แรง (deep palpation) ตรวจตับและม้ามโดยเคาะเพื่อหาขอบเขตแล้วจึงคลำว่าได้

ขอบที่ชัดเจนขนาดโตเท่าไร คลำก้อนอื่นๆ รวมถึงไส้เลื่อน ต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบ

35

Movie 1.9 การเคาะGallery 1.19 การคลำ

การคลำเพื่อบอกว่าเจ็บหรือไม่ (tenderness) หรือการกดแล้วปล่อยอย่างรวดเร็วเพื่อดูว่าเจ็บหรือไม่ (rebound tenderness) การตรวจเพื่อแยกก้อนที่คลำได้ว่าเป็นก้อนที่ผนังหน้าท้อง หรืออยู่ภายในช่องท้อง โดยให้ผู้ป่วยผงกศีรษะขึ้นจนคางชิดอก ในท่านอนหงายราบโดยไม่ใช้มือเท้าพื้น

Nervous System.

สามารถตรวจในท่านั่ง (the upper-extremity examination) และท่านอน (the lower-extremity examination)

๏ Mental Status: สามารถสังเกตหรือตรวจได้ขณะ ซักประวัติ หรือตรวจเพิ่มเติมหากยังไม่ได้ตรวจ ได้แก่การรับรู้ อารมณ์ ความรู้สึก ความจำหรือความสนใจ การรวบรวมข้อมูล หรือลักษณะการคิด

๏ Cranial Nerves: หากยังไม่ได้ตรวจ ควรตรวจเรียงต่อเนื่อง เช่น การได้กลิ่น ตรวจตาโดย fundoscopic examinat ion ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (temporal และ masseter muscles) facial movements, corneal reflexes และ gag reflex

ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (the trapezia และ sternomastoid muscles) และการแลบลิ้น protrusion of tongue

๏ Motor System:

Motor System (ตรวจกล้ามเนื้อ) muscle tone และ strength of major muscle groups.

Cerebel lar function: rapid alternating movements (RAMs)

point-to-point movements such as finger to nose (F→N) และ heel to shin (H→S)

การเดิน (gait and ability to walk) และการตรวจ heel to toe, on toes, และ on heels to hop in place; และ shallow knee bends.

ตรวจ Romberg test และ pronator drift.

36

Sensory System:

Pain โดยใช้ไม้จิ้มฟันปลายแหลม

Temperature โดยใช้สำลีชุบแอลกอฮอล์หมาดๆ

Light touch โดยใช้สำลีแห้ง

Vibrations โดยเคาะซ่อมเสียงแตะตามบริเวณข้อ

Discrimination. เปรียบเทียบซ้าย ขวา distal และ proximal areas

Joint position sense การสังเกตตำแหน่งข้อขณะหลับตาว่าขยับขึ้นหรือลง

Reflexes: ตรวจ biceps, triceps, brachioradialis, patellar, Achilles deep tendon reflexes; และ plantar reflexes or Babinski reflex

The rectal และ genital examinations.

ตรวจกรณีที่จำเป็นและมักตรวจเป็นขั้นตอนสุดท้าย

เพศชาย

Genitalia และ Hernias. ตรวจ penis และ s c ro ta l con tents . ตรวจ ไส้ เ ลื่อน

(hernias) Rectal Examination. ผู้ป่วยนอนตะแคงทับด้านซ้าย สังเกต the sacrococcygeal

และ perianal areas คลำ anal canal, rectum, และ prostate

เพศหญิง

Genital และ Rectal Examination. ผู้ป่วยอยู่ในท่านอน (lithotomy position) แพทย์ตรวจด้วย

เครื่องมือ (speculum) ตรวจอวัยวะสืบพันธ์ภายนอก ช่องคลอด ปากมดลูก และการคลำมดลูก รังไข่ และลำไส้ใหญ่ส่วนไส้ตรงโดย bimanual examination

37

สรุปการซักประวัติและการตรวจร่างกาย ควรให้ได้ข้อมูลครบ ข้อมูล 5 ประการ

1. ความผิดปกติที่ทำให้เกิดอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยอยู่ที่ไหน? (Anatomical location of disease)

2. พยาธิสรีรวิทยาของอาการและอาการแสดงเกิดจากอะไร? (pathological process)

3. ความรุนแรงของอาการหรือระยะของโรค (Severity หรือ staging of disease)

4. โรคประจำตัว หรือความเสี่ยงในการเกิดอาการ (Underlying disease และ predisposing factors)

5. ความเชื่อมโยงหรือเกี่ยวข้องระหว่าง โรค สภาพจิตใจ และสถานภาพทางสังคม (Associated bio-psycho-social conditions

38

สรุปการซักประวัติและการตรวจร่างกาย

Gallery 1.20 ข้อควรระวังในการซักประวัติและ การตรวจร่างกาย

การซักประวัติและการตรวจร่างกายผู้ป่วยนอกจากเพื่อให้ได้ข้อมูลครบถ้วนในการวินิจฉัยโรค ไม่เกิดความไม่สบายกับผู้ป่วย ยังต้องระมัดระวังเรื่องการแพร่กระจายของเชื้อโรค ทั้งสู่แพทย์ผู้ตรวจเองและแพร่ไปสู่ผู้ป่วยรายอื่นๆ เรียกว่า standard precaution และ ป้องกันภาวะเชื้อดื้อยา เช่น (methicillin-resistant Staphylococcus aureus) MRSA หรือ universal precaution ดังสรุปย่อต่อไปนี้ โดยสามารถศึกษาเพิ่มเติมได้ในเว็บไซต์ของ The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ของประเทศอเมริกา

๏ Standard และ MRSA precautions: เนื่องจาก สิ่งคัดหลั่งในร่างกายทั้งเลือด น้ำเหลือง เหงื่อ เสมหะ หรือบาดแผล อาจมีเชื้อโรคที่แพร่กระจายได้ ดังนั้นการปฏิบัติเรื่องการระมัดระวังการแพร่กระจายของเชื้อโรคหรือ การควบคุมการติดเชื้อจำเป็นต้องทำเสมอในการตรวจผู้ป่วย

ทุกรายเสมอ การระวังการแพร่เชื้อได้แก่ การล้างมือ ใส่ถุงมือ สวมเสื้อกาวน์ ใส่ผ้าปิดปากและจมูก รวมถึงการสวมแว่นตา

39

ข้อควรระวังในการซักประวัติและการตรวจร่างกาย

Gallery 1.21 ก่อนและหลังการซักประวิติ และ ตรวจร่างกาย ควรระวังและให้ความสำคัญกับการป้องกันการติดเชื้อ (universal precaution)

๏ Universal precautions: เป็นการป้องกันการติดเชื้ออีกกลุ่มที่มีโอกาสแพร่กระจายติดต่อทางเลือดเป็นหลัก ได้แก่ HIV, hepatitis B virus (HBV), และตับอักเสบชนิดอื่น หรือเชื้ออื่นที่ติดต่อทางเลือด สิ่งคัดหลั่งที่มีโอกาสเกิดการ แพร่เชื้อแบบเลือด ได้แก่ semen, vaginal secretions, และ cerebrospinal, synovial, pleural, peritoneal, pericardial, และ amniotic fluids ซึ่งสามารถป้องกันได้โดยสวมถุงมือ เสื้อกาวน์ มาสก์ หรือแว่นตา นอกจากนี้ ในการเจาะเลือดหรือฉีดยา หรือหัตถการที่ต้องมีของมีคม จะต้องมีความระมัดระวัง หากถูกของมีคมต้องรีบรายงานหน่วยควบคุมโรคติดเชื้อเพื่อดำเนินการตรวจรักษาทันที

การซักประวัติตรวจร่างกายผู้ป่วยกรณีพิเศษ

การซักประวัติตรวจร่างกายผู้ป่วยบางรายอาจมีปัญหาทำให้การซักประวัติตรวจร่างกายยากกว่าปกติ เช่น ผู้ป่วย ไม่เข้าใจ ไม่ให้ความร่วมมือ หรือปัญหาด้านภาษาและ การสื่อสาร ในที่นี้จะแนะนำแนวทางการซักประวัติและ ตรวจร่างกายผู้ป่วยที่มีปัญหาบางกลุ่ม

ผู้ป่วยที่พูดน้อย เงียบ

การพูดน้อยอาจเกิดจากหลายสาเหตุ การเงียบอาจเป็นการตอบสนองต่อคำถาม เช่น อาจถามมากไป มีความ

ลำบากใจในการตอบ หรืออยู่ในอารมณ์เศร้าไม่อยากคุยหรือตอบ แพทย์ควรสังเกตลักษณะอารมณ์และการตอบสนองของ ผู้ป่วย หรือบางครั้งต้องแก้ไขปัญหาตรงนี้ก่อน

ผู้ป่วยสับสน

ผู้ป่วยบางรายมีอาการหลายอย่าง หรืออาจเล่าอาการด้วยภาษาของตนเอง แพทย์ควรถามความหมายของอาการและปัญหาที่ผู้ป่วยอธิบายให้ชัดเจน รวมทั้งถามถึงความรู้สึกหรือความกังวล ร่วมกับการสังเกตอาการผิดปกติที่อาจพบได้ในผู้ป่วย หากสงสัยว่ามีปัญหาด้านจิตเวช อาจต้องปรับมา ซักประวัติในระบบประสาท ระดับความรู้สึกตัวในด้านต่างๆ และความจำ (neurologic disorder, mental status, and memory examination)

ผู้ป่วยที่ความสามารถในการให้ประวัติผิดปกติ

ผู้ป่วยที่ไม่สามารถให้ประวัติได้ เช่น สับสน หลงลืม หรือสาเหตุอื่นๆ สิ่งที่ต้องควรระวังคือ ต้องประเมินว่าผู้ป่วยสามารถเข้าใจหรือตัดสินใจเรื่องอาการเจ็บป่วยของตนเองหรือไม่ และต้องระมัดระวังเรื่องการรักษาความลับผู้ป่วยเสมอ กรณีที่ประเมินว่าผู้ป่วยสามารถเข้าใจหรือตัดสินใจได้ควรให้มีการเซ็นต์รับรองหรือรับทราบด้วย

40

ผู้ป่วยที่ช่างซักช่างถาม

ผู้ป่วยบางรายอาจถามรายละเอียดต่างๆ มาก ซึ่งอาจเกิดจากกังวล ความสับสนหรือไม่เข้าใจ แพทย์ควรให้ความสนใจและสังเกตคำถาม ปัญหา อาการต่างๆ และความรู้สึกของ ผู้ป่วย แพทย์ควรพยายามสรุปรวบรวมประเด็นและเข้าใจความรู้สึกของผู้ป่วยเสมอ

ผู้ป่วยเศร้าหรือร้องไห้

การร้องไห้เป็นการระบายความรู้สึกซึ่งอาจทำให้ผู้ป่วยดีขึ้น แพทย์ควรนิ่งอยู่เป็นเพื่อน จับมือหรือส่งกระดาษทิชชู่ให้ ตามความเหมาะสม

ผู้ป่วยที่กำลังโกรธ

ความโกรธของผู้ป่วยอาจเกิดจากหลายสาเหตุ เช่น กังวลเรื่องโรค โกรธโชคชะตาที่ทำให้เป็นโรค โกรธตนเอง หรือโกรธแพทย์ที่วินิจฉัยไม่ได้ วินิจฉัยได้ช้า แพทย์ควรยอมรับ รับฟังความรู้สึกของผู้ป่วยอย่างเข้าใจโดยไม่โกรธ หรือไม่ไปเห็นด้วยกับความรู้สึกของผู้ป่วย เช่น “หมอเข้าใจว่าคุณรู้สึกกังวลและโกรธที่รอนาน และได้รับคำตอบแบบเดียวกัน” บางครั้งต้องพูดคุยแบบสงบ และระมัดระวังใน ผู้ป่วยที่มีแนวโน้มรุนแรงด้วย

ผู้ป่วยที่มีปัญหาส่วนตัวนอกเหนือจากความเจ็บป่วย

ผู้ป่วยอาจถามหรือปรึกษาปัญหาส่วนตัวอื่นนอกจากความเจ็บป่วยหรือปัญหาสุขภาพ แม้ว่าแพทย์จะไม่สามารถตอบหรือแก้ปัญหาได้ แต่การรับฟังผู้ป่วยก็ทำให้ผู้ป่วยรู้สึก ดีได้

การถามประวัติเพศสัมพันธ์

ก่อนการถามประวัติเพศสัมพันธ์ควรมีการเกริ่นนำหรือ ขออนุญาต ประโยคนำเช่น “ต่อไปหมอจะขอถามเรื่องเพศสัมพันธ์ที่เกี่ยวข้องนะครับ” แล้วจึงถามข้อมูลเพิ่มเติม

“คุณเคยมีเพศสัมพันธ์หรือไม่คะ ครั้งสุดท้ายเมื่อไหร่ เพศสัมพันธ์กับเพศเดียวกันหรือไม่”

“คุณมีคู่นอนกี่คน” หรือ “คุณมีคู่นอนกี่คนในช่วง 6 เดือนที่ผ่านมา” “หรือ 5 ปี ที่ผ่านมา”

ในบางรายที่ไม่แน่ใจเรื่องความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวี อาจถามโดยตรง เช่น คุณกังวลหรือคิดว่าตนเองมีความเสี่ยงในการติดเชื้อเอชไอวีหรือไม่ อย่างไร

ประวัติสุขภาพจิต ความยอมรับเรื่องปัญหาสุขภาพจิตอาจแตกต่างกันไปแล้วแต่ความเชื่อหรือวัฒนธรรม คำถามที่อาจ

41

นำเข้าสู่การซักประวัติสุขภาพจิต เช่น “คุณเคยมีปัญหาเรื่องอารมณ์ จิตใจ หรือความเครียดหรือไม่” จากนั้นจึงพิจารณาถามรายละเอียดมากขึ้น คือ “คุณเคยต้องเข้าปรึกษาจิตแพทย์หรือไม่ หรือเคยได้รับยาหรือได้รับการบำบัดทางจิตหรือไม่” “คนในครอบครัวเคยต้องเข้าปรึกษาจิตแพทย์ หรือเคยได้รับยาหรือได้รับการบำบัดทางจิตหรือไม่” “เคยมีความคิดอยากทำร้ายตัวเองหรือไม่”

บางครั้งปัญหาสุขภาพจิตแสดงออกโดยอาการเพลีย ไม่มีแรง ทานไม่ได้ น้ำหนักลด อารมณ์ผิดปกติ หรืออาการทางกายอื่นๆ ดังนั้นควรบันทึกการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้

การดื่มเหล้าหรือยาเสพติด

ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการถามถึงประวัติการดื่มเหล้า สูบบุหรี่ หรือการใช้ยาเสพติดต่างๆ บางอย่างอาจเกี่ยวข้องกับปัญหาหรือต้องการการรักษา เช่น อาการชัก อุบัติเหตุ หรือเป็นปัญหาด้านกฎหมาย

ประวัติครอบครัว เช่น ความรู้สึกของคนในครอบครัวต่อการเจ็บป่วย ผู้ดูแล ความเป็นอยู่ทั่วไป ความเชื่อหรือศาสนา ความต้องการหรือปัญหาครอบครัวเนื่องจากสิ่งต่างๆ เหล่านี้อาจช่วยในการตัดสินใจหรือวางแผนการรักษาได้

การซักประวัติและตรวจร่างกายผู้สูงอายุ

อาการและอาการแสดงบางอย่างในผู้ป่วยสูงอายุอาจมีความแตกต่างจากที่พบได้บ่อย เช่น ผู้ป่วยอาจมีอาการ ไม่ชัดเจนในโรคหัวใจขาดเลือด ธัยรอยด์ผิดปกติ หรืออาจ ไม่พบไข้หรืออุณหภูมิต่ำ (subtemperature) ในการติดเชื้อ นอกจากนั้นบางครั้งผู้ป่วยสูงอายุอาจหลงลืมดังนั้นประวัติ บางอย่างควรยืนยันกับญาติหรือผู้ดูแล

ประวัติที่มีความสำคัญในคนสูงอายุ ได้แก่

ค ว า ม ส า ม า ร ถ ในก า ร ปฏิบัติกิ จ วั ต รป ร ะจำวัน (Activities of Daily Living: ADL) เช่น การอาบน้ำ แปรงฟัน การเตรียมและรับประทานอาหารหรือยา การขับถ่าย การดูแลความสะอาดทั่วไป ความสามารถในการช่วยเหลือตนเอง

ยาประจำตัว ผู้ป่วยที่อายุเกิน 65 ปี ประมาณร้อยละ 30 มีการรับประทานยาต่อเนื่องบางรายรับประทานยามากกว่า 8 ชนิดต่อวัน การซักประวัติยาให้ทราบชนิด ขนาด ความถี่ในการรับประทาน ของยาแต่ละชนิด รวมถึงความสม่ำเสมอในการรับประทานยา การใช้ยาจากหลายที่ หรือการใช้ยาสมุนไพรและอาหารเสริมหรือวิตามินร่วมด้วย ซึ่งอาจมีผลหรือเป็นสาเหตุของอาการผิดปกติ

42

อาการปวดเฉียบพลันหรือเรื้อรัง ความปวดเป็นปัญหาที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ ร้อยละ 80 ของผู้ป่วยสูงอายุมักมีอาการปวดร่วมด้วย อาการปวดเฉียบพลันมักเป็นไม่นาน เช่น อาการปวดหลังผ่าตัด การมีบาดแผลหรือได้รับอุบัติเหตุ ปวดศีรษะ อาการปวดแบบเรื้อรังคือความปวดที่มีมานานมากกว่า 3 เดือน อาจมีความรุนแรงมากหรือน้อยหรือเป็นๆ หายๆ สาเหตุเช่น ข้ออักเสบหรือข้อเสื่อม เนื้องอกหรือมะเร็ง กระดูกสันหลัง ปลายประสาทเสื่อม หรือเป็นจากปัญหาความกังวลหรือจิตใจ

การดื่มแอลกอฮอล์และการสูบบุหรี่ ควรแนะนำให้หยุดสูบบุหรี่และหยุดดื่มแอลกอฮอล์

แนวคิดเรื่องชีวิตโรคเรื้อรังและการรักษา ควรมีการ พูดคุยถามความเห็น หรือกล่าวถึงแนวคิดเรื่องนี้โดยไม่จำเป็นต้องให้มีอาการเจ็บป่วยที่รุนแรงเกิดขึ้น ใช้คำพูดหรือคำถามที่ชัดเจนโดยมีการแสดงความเข้าใจและเห็นใจผู้ป่วย

43

แพทย์อาศัยกระบวนการทางวิทยาศาสตร์ คือ การกำหนดปัญหา ตั้งสมมติฐาน รวบรวมข้อมูล พิสูจน์สมมติฐาน และสรุปข้อมูล ดังรูป ในทางปฏิบัติเมื่อ ตั้งสมมติฐานถึงสาเหตุของความผิดปกติ การซักประวัติและการตรวจร่างกาย และการเรียบเรียบเรียงรายละเอียด จะนำไปสู่การตรวจเพิ่มเติม การวินิจฉัย และรักษาที่ถูกต้องต่อไป

แนวทางในการวินิจฉัยโรคคล้ายกับกระบวนการทางวิทยาศาสตร์ แต่อาศัยทักษะในการสื่อสารมาประกอบกับการเก็บรวบรวมข้อมูลเพื่อให้ได้การวินิจฉัยโรค สุดท้ายจึงอาศัยการสื่อสารในการแจ้งผลและแนวทางการรักษาหรือตรวจเพิ่มอีก ดังแสดงใน Interactive 1.4

44

Interactive 1.4 แผนภูมิแสดงขั้นตอนการวินิจฉัยโรค

แนวทางการวินิจฉัยโรค

ขั้นตอนของกระบวนการทางวิทยาศาสตร์

45

Interactive 1.5 ขั้นตอนของกระบวนการทางวิทยาศาสตร์

Interactive 1.6 ขั้นตอนของกระบวนการทางวิทยาศาสตร์

ตั วอย่างการ เขียนรายงานผู้ป่วยสาขาอายุรศาสตร์

รศ.พญ.นงลักษณ์ คณิตทรัพย์

การเขียนรายงานผู้ป่วยประกอบด้วยส่วนสำคัญ คือ ประวัติ การตรวจร่างกาย และการวินิจฉัยแยกโรครวมถึงประเมินผู้ป่วยและวางแผนการรักษา ประวัติได้จากการสัมภาษณ์ผู้ป่วย โดยประวัติที่ดีจะต้องกระทัดรัดถูกต้องและเข้าใจง่าย การรวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับประวัติการป่วยอย่าลืมว่าวัตถุประสงค์คือ เพื่อวินิจฉัยโรค ดังนั้นข้อมูลที่เกี่ยวข้อง ทั้งส่วนที่สนับสนุนโรค (positive history) หรือข้อมูลที่บอกว่าไม่ใช่ภาวะที่นึกถึง (negative history) ควรระบุในรายงานให้ครบถ้วน นอกจากนั้นการฝึกการเขียนรายงานที่ดีทำให้การบันทึกข้อมูลผู้ป่วยครบถ้วน มีประโยชน์ต่อการดูแลรักษาในครั้งถัดไปหรือการส่งตัวปรึกษาหรือรักษาต่อ รวมทั้งการเก็บเป็นข้อมูลเพื่อการศึกษาโรคต่อไป

การบันทึกประวัติควรเรียงตามลำดับ ดังนี้

1. รายละเอียดทั่วๆ ไป

2. อาการสำคัญ (Chief complain: C.C.)

3. ประวัติผู้ป่วย (Present illness: P.I.)

4. ทบทวนอาการตามระบบ (Reviews of system)

5. ประวัติอดีต (Past History: PH)

6. ประวัติครอบครัว (Family history: FH) ซึ่งอาจเกี่ยวกับโรคทางพันธุกรรม

7. ประวัติส่วนตัว อาชีพ การทำงาน สถานภาพการแต่งงาน นิสัย ประวัติทางเพศ สิ่งแวดล้อมและบุคลิกภาพ

8. การตรวจร่างกาย

บันทึกเป็นระบบและตามลำดับจากศีรษะจรดเท้า

การบันทึกมีสัญญาณชีพทุกครั้ง

46

ตัวอย่างการเขียนรายงานผู้ป่วย

วันที่...........................

ชื่อ.............................

ที่อยู่...........................

อาชีพ.........................

ประวัติได้จากผู้ป่วยและญาติ เชื่อถือได้

สิทธิการรักษา ประกันสุขภาพถ้วนหน้า

C.C. : มีอาการปวดท้องทันทีทันใด และอาเจียนเป็นเลือด 4 ชั่วโมง ก่อนมาโรงพยาบาล

P.I. : 3 สัปดาห์ก่อนมา รพ. มีจ้ำเลือดตามตัวเป็นๆ หายๆ มีจุดเลือดออกตามตัว เลือดออกตามไรฟันเวลา แปรงฟัน

มีอาการปวดท้องทันทีทันใด และอาเจียนเป็นเลือด 4 ชั่วโมง ก่อนมาโรงพยาบาล ไม่มีไข้ ก่อนหน้านี้ผู้ป่วยแข็งแรงดีมาตลอด ไม่มีปัสสาวะแสบขัด ไม่มีอาการเบื่ออาหารหรือ คลื่นไส้ อาเจียน ไม่มีตัวเหลือง ตาเหลือง

Systemic review

ทั่วไป น้ำหนักลด ประมาณ 2 กก. ในช่วง 3 สัปดาห์ เหนื่อยและเพลียในตอนเย็น

ผิวหนัง ปกติ

ศีรษะ ปวดศีรษะเป็นครั้งคราว

ตา มองเห็นปกติดี

หู ได้ยินชัดเจนดี

จมูก ไม่มีเลือดกำเดาไหล

ช่องปาก ไม่มีฟันผุ เลือดออกตามไรฟันบาง ครั้งเวลาแปรงฟัน

คอ ปกติ

ต่อมน้ำเหลือง เวลาเจ็บคอมีต่อมน้ำเหลืองที่คอโต

ระบบหายใจ ปกติดี ไม่มีไอ หรือเจ็บหน้าอก

ระบบไหลเวียนโลหิต ไม่มีอาการเจ็บหน้าอก ไม่หายใจ หอบ ไม่มีบวมตามมือเท้า

47

ระบบทางเดินอาหาร ไม่มีปวดท้อง ไม่มีถ่ายดำหรือเป็น เลือด

ระบบทางเดินปัสสาวะและอวัยวะเพศ ปกติ

กล้ามเนื้อและกระดูก ไม่มีอาการผิดปกติ

ระบบประสาท ไม่มีอาการชา หรือกล้ามเนื้อไม่มีแรง

ระบบโลหิต ดูประวัติปัจจุบัน

ระบบต่อมไร้ท่อ ไม่มีอาการของเบาหวานหรือธัยรอยด์

P.H. : ไม่เคยแพ้ยา

ไม่เคยผ่าตัด

เคยนอน รพ. เนื่องจากไข้ติดเชื้อ ไข้เลือดออกตอน อายุ 12 ปี

F.H. : มารดายังมีชีวิตอยู่ บิดาเสียชีวิตเมื่ออายุ 62 ปี เนื่องจากหัวใจวาย พี่สาวเป็นมะเร็ง ต่อมน้ำเหลือง รักษาหายแล้ว น้องสาวอายุ 30 ปี แข็งแรงดี ผู้ป่วย มีลูก 4 คน เป็นชาย 1 คน และหญิง 3 คนไม่มี โรคอะไรที่ทราบว่าเป็นโรคทางกรรมพันธุ์

ประวัติส่วนตัว

ผู้ป่วยเกิดที่ปทุมธานี ไม่ดื่มเหล้า ไม่สูบบุหรี่ ทานยาวิตามินบ้างเป็นบางครั้ง

ไม่ค่อยได้ออกกำลังกาย ..............อื่น ๆ ..............

Physical Examination

Vital signs Temp 36.9๐C, Pulse 72/min, RR 16/min

BP 125/75mmHg (sitting) BP 125/75 mmHg (supine)

B.W. 60 kg, Ht. 165 cm

General Thai male, looking well. Normal growth and body build.

Pleasant and co-operative. (ในกรณี ผู้ป่วยรายอื่น อาจบรรยาย เช่น Looking acutely ill, chronically ill, dyspnea, cyanosed เป็นต้น)

48

Skin / mucous membranes

No pallor. No abnormal pigmentation.

Old petechiae and small ecchymosis at thighs and forearm.

No surgical scars or keloids.

Normal – looking hair and nails.

Skull Normal shape and size. No asymmetry. No bony overgrowths.

Face Normal – looking

No abnormal facies.

Eyes Normal vision. Normal eye movements.

No ptosis. No squint. No scleral icterus.

Pupils round and equal, R = L , responding normally to light and accommodation.

Fundi normal. Optic disc clearly seen. No vascular irregularities.

No A–V nipping, hemorrhage or exudates

Nose Symmetrical. No septal deviation. No bony tenderness.

No visible blockage, inflammation or erosions in the nostrils.

Oral cavity No stomatitis. No cheilosis. No dental caries or gingivitis.

Tongue Normal papillae. No glossitis. White patch on tongue.

Pharynx Tonsils not enlarged.

Normal uvu lar pos it ion and movements.

Neck Trachea central

No thyroid enlargement.

No jugular venous engorgement

Lymph nodes No lymphadenopathy (cervical, axillary)

Breasts Normal size and development. No asymmetry. No nipple retraction

49

Chest Symmetrical chest walls. Normal breathing movements

Expansion full, R = L.

Vocal fremitus, R = L.

Percussion resonant, R = L

Breath sounds vesicular, no adventitious sounds.

Vocal resonance, R = L

CVS Apical beat at 5th Lt. ICS, MCL (left intercostal space, mild-clavicular line)

No precordial heave or thrills

Heart sounds S1, S2, normal.

No bruits (murmurs)

No carotid bruits

Peripheral pulses equal, R = L (radial, brachial, popliteal, posterior tibial, dorsalis pedis)

Abdomen No distension. No surgical scars. No dilated veins.

Bowel sounds normal.

Abdominal wall soft, no tenderness.

No mass. Liver, spleen not palpable.

PR (rectal examination)

: Empty rectum. Traces of light brown faces.

: No tenderness. No mass

: Prostate smooth, not enlarged.

Genitalia Normal penile and testicular appearances.

Extremities Muscle power good, R = L

No muscle wasting, fasciculation.

No abnormal movements.

CNS Cranial nerves grossly normal, R = L

Muscle power good, R = L50

Sensation grossly normal, R = L

Reflexes brisk and equal, R = L

No clonus. Babinski’s sign negative.

Corrdination good, R = L. Gait normal

เมื่อบันทึกประวัติและการตรวจร่างกายครบถ้วนแล้ว จึงเขียน problem list การวินิจฉัยเบื้องต้น การวินิจฉัยแยกโรค และวางแผนการตรวจวินิจฉัยและการรักษา (S-O-A-P)

51

Interactive 1.7 S-O-A-P

Problem list

1. abnormal bleeding

Initial plan

S: (Subjective)

มีจ้ำเลือดตามตัวเป็นๆ หายๆ มีจุดเลือดออกตามตัว เลือดออกตามไรฟันเวลาแปรงฟันมา 3 สัปดาห์ มีอาการปวดท้องทันทีทันใด และอาเจียนเป็นเลือด 4 ชั่วโมง ก่อนมาโรงพยาบาล

O: (Objective)

ข้อมูลที่สำคัญจากการตรวจร่างกาย

A: (Assessment)

มีอาการปวดท้องทันทีทันใด และอาเจียนเป็นเลือด 4 ชั่วโมง แต่ vital signs ปกติดี

ผู้ป่วยมีเลือดออกผิดปกติแบบมีจ้ำเลือดตามตัวเป็นๆ หายๆ มีจุดเลือดออกตามตัว เลือดออกตามไรฟันเวลาแปรงฟัน ลักษณะเข้าได้กับ primary hemostiatic disorder

สงสัยว่าเป็นจากเกล็ดเลือดต่ำ ร่วมกับพบ moderate pallor ทำให้นึกถึงสาเหตุที่เป็นไปได้ คือ

P: (Plans)

1. Plan for investigation

ล้างกระเพาะอาหารด้วยน้ำเกลือ ส่ง gastroscopy และเฝ้าดู Vital signs อย่างใกล้ชิด ถ้าจำเป็นอาจให้เลือด (อาจปรึกษาศัลยกรรม เพื่อร่วมติดตามผู้ป่วย)

หากผู้ป่วยพ้นจากภาวะที่รีบด่วนหรือเป็นอันตราย ดังนั้นจึงวางแผนการตรวจเพิ่มเติมเพื่อการวินิจฉัย ได้แก่

52

1. aplastic anemia } ควรตรวจเพิ่มเพื่อการวินิจฉัยแยกโรค

2. acute leukemia } ควรตรวจเพิ่มเพื่อการวินิจฉัยแยกโรค

อาเจียนเป็นเลือดอาจเกิดจาก เลือดออกจากแผลในกระเพาะอาหาร (peptic ulcer) เนื่องจากเกล็ดเลือดต่ำมาก หรือมะเร็งในกระเพาะอาหาร (cancer of stomach) กระเพาะอาหารทะลุ ไม่ค่อยนึกถึง เพราะว่าจากการตรวจหน้าท้อง no gauding garding และ bowel sounds ปกติ

อาเจียนเป็นเลือดอาจเกิดจาก เลือดออกจากแผลในกระเพาะอาหาร (peptic ulcer) เนื่องจากเกล็ดเลือดต่ำมาก หรือมะเร็งในกระเพาะอาหาร (cancer of stomach) กระเพาะอาหารทะลุ ไม่ค่อยนึกถึง เพราะว่าจากการตรวจหน้าท้อง no gauding garding และ bowel sounds ปกติ

อาเจียนเป็นเลือดอาจเกิดจาก เลือดออกจากแผลในกระเพาะอาหาร (peptic ulcer) เนื่องจากเกล็ดเลือดต่ำมาก หรือมะเร็งในกระเพาะอาหาร (cancer of stomach) กระเพาะอาหารทะลุ ไม่ค่อยนึกถึง เพราะว่าจากการตรวจหน้าท้อง no gauding garding และ bowel sounds ปกติ

- CBC w ith per iphera l b lood smear CBC พบ H.b. 8 gm/dl Hct 25% MCV 82 fl. Wbc. 34,000/mm3 with blast plt 2,000/mm3 จึงได้ดำเนินการตรวจไขกระดูกเพิ่มเติม เนื่องจากสงสัย acute leukemia

- BM aspirat ion and biopsy ส่ง flow cytometry และ ch romosome (หรือ cytogenetic) study

- ตรวจ BUN, Cr, LDH, electrolyte, LFT, และ uric acid เพื่อประเมินสภาพทั่วไปของผู้ป่วยและความเสี่ยงต่างๆ ในการรับรักษา

2. Plan for treatment

- เรื่อง upper GI bleeding ได้แก่ ให้ยากลุ่ม PPI, ตรวจเพิ่มเติมดูแผลหรือการติดเชื้อ H.pyroli

- เรื่อง AML วางแผนการรักษาก่อนให้ยาเคมีบำบัด เช่น การให้เลือดเมื่อมีเลือดออก หรือ อาการจากโลหิตจาง การตรวจเตรียมฟัน ระวังและให้ คำแนะนำเรื่องการป้องกันการติดเชื้อ ให้สารน้ำและยา allopurinol และ sodium bicarbonate เพื่อป้องกัน tumor lysis syndrome

3. patient education and holistic approach

- บอกข้อมูลเกี่ยวกับโรค ว่าเป็นโรค .....................

- ปัญหาในขณะนี้คือ............................................

- แนะนำแนวทางการรักษาอย่างไรให้เหมาะสมกับสภาพและสิทธิการรักษาผู้ป่วย

.........................................ลงชื่อผู้บันทึกข้อมูล

(ควรลงชื่อผู้บันทึกข้อมูลให้ชัดเจนทุกครั้ง)

53

บทที่ 2

แนวทางการซักประวัติและการตรวจร่างกายปัญหาที่พบบ่อยทางคลินิค

จากบทที่ผ่านมานักศึกษาควรสามารถซักประวัติที่สำคัญได้ครบถ้วน ได้แก่ ชื่อ อายุ อาชีพ ภูมิลำเนา ประวัติปัจจุบัน ประวัติอดีต หรือโรคประจำตัวที่เกี่ยวข้อง เช่น เบาหวาน วัณโรค โรคหัวใจ ความดันโลหิตสูง ไข้รูมาติก โรคชัก ภูมิแพ้ และการใช้ยาต่างๆ อุปนิสัยทั่วไปเช่น ดื่มเหล้า สูบบุหรี่ รวมถึงประวัติครอบครัว

สำหรับประวัติเกี่ยวกับอาการปวดควรให้ครอบคลุมถึง ตำแหน่งในการปวด (Site) ลักษณะการปวด (Character) การปวดร้าวไปตำแหน่งอื่น (Radiation) ความรุนแรง (Severity) ระยะเวลาในการปวด (Time course) สิ่งกระตุ้นให้ปวดมากขึ้น (Aggravating factors) สิ่งที่ทำให้ปวดลดลง (Relieving factors) อาการร่วมอื่น (Associated symptoms)

ประวัติครอบครัว โดยเฉพาะที่เกี่ยวข้องกับโรคพันธุกรรม เช่น ฮีโมฟิลเลีย ธาลัสซีเมีย โรคหัวใจในขณะ อายุน้อย รวมถึงอาจต้องเขียนแผนภูมิครอบครัวด้วย

แพทย์ควรปฏิบัติหน้าที่อย่างมีความรับผิดชอบและมีจริยธรรม ผู้ป่วยเป็นผู้ที่มีความทุกข์ เมื่อมาปรึกษาแพทย์ แพทย์ควรมีความตั้งใจในการที่จะแก้ปัญหา เห็นอกเห็นใจ และให้ความเคารพสิทธิของผู้ป่วย ดังนั้นทักษะในการสื่อสารต่างๆ จึงเป็นสิ่งที่แพทย์ควรฝึกฝนให้มีประสิทธิภาพทั้งนี้ เพื่อให้เกิดความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างแพทย์และผู้ป่วย (The doctor–patient relationship)

อย่างไรก็ตามการปฏิบัติหน้าที่ของแพทย์มีกฎหมายที่ควบคุมหรือให้เข้าใจตรงกัน ซึ่งนักศึกษาจะได้ศึกษาเพิ่มเติมในวิชากฎหมายทางการแพทย์และเวชจริยศาสตร์ ตัวอย่างกฎหมายที่เกี่ยวข้องได้แก่

วัตถุประสงค์ในการซักประวัติและตรวจร่างกายคือเพื่อให้ได้ข้อมูลในการวินิจฉัยโรค การสื่อสารโดยยืดผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง คือ ฟังความคิดผู้ป่วย เข้าใจความรู้สึกและ เห็นอกเห็นใจ เพื่อให้ผู้ป่วยมีความร่วมมือ ยินดี และเต็มใจให้ข้อมูลหรือให้ความร่วมมือในการตรวจวินิจฉัยและรักษา

นอกจากนั้นแล้วการสื่อสารที่ดียังทำให้ผลดีคือผู้ป่วย คลายกังวลลง ความดันโลหิตควบคุมได้ดี เหมือนทำให้โรคหายไปเกือบครึ่ง การสื่อสารที่ไม่ดีอาจทำให้เกิดความ ไม่เข้าใจกัน การวินิจฉัยและรักษาผิดพลาด และอาจส่งผลให้การเกิดการฟ้องร้องตามมาได้

55

การปฏิบัติตามจริยธรรมของแพทย์

ในบทนี้จะกล่าวถึงการซักประวัติและการตรวจร่างกายปัญหาที่พบบ่อยทางคลินิค เพื่อเป็นแนวทางให้กับนักศึกษา ฝึกซักประวัติต่อไป

ปัญหากลุ่มที่ 1 น้ำหนักเพิ่มหรือลด อ่อนเพลีย ไม่มีแรง ไข้

การซักประวัติ

น้ำหนักเพิ่มหรือลด (Change of weight)

ส่วนใหญ่ที่พบบ่อยๆ กว่าคือ น้ำหนักลด

สิ่งที่ควรถามคือ น้ำหนักเพิ่มหรือลดในช่วงเวลาเท่าไร และปริมาณน้ำหนักที่เพิ่มหรือลดมากน้อยเท่าไร

ผู้ป่วยที่น้ำหนักเพิ่มควรระวังภาวะน้ำและเกลือคั่ง โดยถามหรือสังเกตอาการบวม

น้ำหนักลด เกิดจากหลายสาเหตุ ได้แก่ การรับประทานน้อย กลืนลำบาก คลื่นไส้อาเจียน การดูดซึมสารอาหารผิดปกติ มีเมตาบอลิสมของร่างกายมากขึ้น มีการสูญเสียโปรตีนหรือสารอาหารทางปัสสาวะ อุจจาระ หรือผิวหนัง

น้ำหนักลดอาจเกิดจากไม่ได้รับประทานอาหาร เช่น เบื่ออาหาร กลืนลำบาก คลื่นไส้อาเจียน การดูดซึมผิดปกติ หรือเป็นจากโรคในผู้ป่วย เช่น มะเร็ง การอักเสบของลำไส้ หรือการ ติดเชื้อวัณโรคในลำไส้

อ่อนเพลียไม่มีแรง (Fatigue and Weakness)

อ่อนเพลีย เป็นอาการไม่เฉพาะเจาะจง การซักประวัติ ควรใช้คำถามปลายเปิดเพื่อให้ผู้ป่วยเล่าถึงความผิดปกติ และหาสาเหตุที่เกี่ยวข้อง

ไม่มีแรง ต่างจากอาการอ่อนเพลียคือ การตรวจพบ กล้ามเนื้ออ่อนแรง

ไข้ หนาวสั่น เหงื่ออกกลางคืน (Fever, Chills, and Night Sweats)

อาการไข้ควรถามว่าเพื่อแยก อาการไข้เฉียบพลันหรือไข้เรื้อรัง หากเป็นไปได้ควรให้ผู้ป่วยวัดไข้และจดบันทึก อาการไข้

56

หนาวสั่น เหงื่ออกกลางคืน ควรพิจารณาซักถามเรื่อง การติดเชื้อวัณโรคและมะเร็งด้วย

ควรซักถามถึงลักษณะของไข้ ระยะเวลาที่เป็นไข้ เช่น ไข้สูงลอยเป็นช่วงและไข้ลงต่อเนื่องจึงกลับมาสูงใหม่ อาจเป็นลักษณะไข้จากมะเร็งต่อมน้ำเหลือง ไข้สูงบางช่วงเวลาอาจแสดงถึง การติดเชื้อในกระแสเลือด อาการร่วมต่างๆ อาจช่วยบอกตำแหน่งของการติดเชื้อได้ นอกจากนั้นประวัติการไปสถานที่ที่มีการระบาดของเชื้อ (endemic area) การสัมผัส ผู้ป่วยติดเชื้อ หรือการสัมผัสที่ผิดปกติ อาจนำไปสู่การวินิจฉัยสาเหตุของการติดเชื้อ รวมถึงประวัติการรักษาที่ได้รับมาก่อนหน้าด้วยการตรวจร่างกาย

ปัญหากลุ่มที่ 2 อาการปวดหรือความปวด

ความปวดเป็นอาการที่มีความซับซ้อน อาจเป็นเรื่องของอารมณ์ ความรู้สึก หรือมีอาการโดยไม่มีสาเหตุที่แน่ชัด มีทั้งอาการปวดแบบเรื้อรังหรือเฉียบพลัน

อาการปวดเรื้อรัง คืออาการปวดที่เป็นนาน 3-6 เดือน หรืออาจหมายถึงอาการปวดที่นานมากกว่า 1 เดือนหลังจากการได้รับบาดเจ็บหรือการป่วย หรืออาจหมายถึงอาการปวดที่เป็นๆ หายๆ ในช่วงเวลาเป็นเดือนหรือปี ประมาณร้อยละ 5 ถึงร้อยละ 35 ของผู้ป่วยที่มีอาการปวดเรื้อรังพบว่าเป็นกลุ่ม Chronic non-cancer pain

การซักประวัติอาการปวดควรให้ครอบคลุมด้านต่างๆ ได้แก่

ตำแหน่ง (Location) และการปวดร้าว (Radiation) ตำแหน่งของอาการปวดโดยเฉพาะจุดเริ่มต้นของการปวดอาจบอกอวัยวะที่มีพยาธิสภาพหรือบอกสาเหตุได้ เช่น การเจ็บหน้าอกด้านซ้ายร้าวไปแขนหรือกรามด้านซ้ายเป็นลักษณะของ typical angina pain

ความรุนแรง (Severity) และผลกระทบต่อกิจวัตรประจำวัน (Impact on Daily Activities) โดยใช้วิธีการประเมินความรุนแรงที่เป็นมาตรฐาน ซึ่งมี 2 วิธีหลัก ได้แก่ การใช้รูปภาพ

57

และการใช้ตัวเลข (The Visual Analog Scale, and two scales using ratings from 1 to 10—the Numeric Rating Scale and the Faces Pain Scale)

อาการร่วม (Associated Features) บางครั้งอาการร่วมอาจบอกโรค เช่น การปวดศีรษะไมเกรนบางครั้งมีการเห็นแสง นำมาก่อน

การรักษาที่ได้รับมาก่อน (Attempted Treatments) ทั้งยา กายภาพบำบัด หรือการรักษาทางเลือก การซักประวัติครบถ้วนจะช่วยบอกความรุนแรงและทำให้มีโอกาสทราบถึงโอกาสการเกิดปฏิกิริยาต่อกันของยาด้วย

สิ่งที่ทำให้ดีขึ้นหรือแย่ลง (Aggravating or relieving factor)

โรคประจำตัวหรือโรคที่เป็นร่วมด้วย (Comorb id conditions) ซึ่งบางครั้งอาจทำให้อาการปวดไม่เหมือนกับรายทั่วไป เช่น ผู้ป่วยเบาหวานอาจมี atypical angina pain เนื่องจากมี neuropathy ผู้ป่วยที่มีอาการปวดเรื้อรังต้องรับยาแก้ปวดบ่อยๆ อาจดูเหมือนปวดรุนแรงเนื่องจากยาอาจมีผลด้านจิตใจร่วมด้วย ข้อควรระวังคือบางครั้งประวัติอดีตเรื่องอาการปวดอาจทำให้แพทย์ประเมินสูงเกินหรือต่ำเกินกว่าความจริง

ปัญหากลุ่มที่ 3 กลุ่มอาการทางระบบการ หายใจและทรวงอก

อาการเจ็บหน้าอก เหนื่อย

อาการเจ็บหน้าอกอาจเกิดจากกล้ามเนื้อ การไอมาก หรืออาการเจ็บจากความผิดปกติของอวัยวะภายในช่องอก เช่น เยื่อหุ้มปอด กล้ามเนื้อหัวใจ ลักษณะอาการเจ็บหน้าอกจากความผิดปกติของเยื่อหุ้มปอดมักมีอาการเจ็บแปลบๆ เมื่อหายใจหายลึกๆ หรือขณะไอ มักมีสาเหตุจากการอักเสบของเยื่อหุ้มปอดซึ่งอาจเกิดจากการติดเชื้อหรือโรคปอด หากมีอาการเจ็บตลอดเวลาไม่เกี่ยวข้องกับการหายใจอาจเกี่ยวข้องกับรอยโรคที่ทรวงอก ปอด หรือเนื้องอกของเยื่อหุ้มปอด

การมีลมรั่วในช่องปอดอาจทำให้เกิดอาการเจ็บหน้าอกแบบแน่นๆ ที่เมื่อหายใจเข้าออกอาการจะเป็นมากขึ้น อาการเจ็บหน้าอกแปลบๆ อาจพบในภาวะลิ่มเลือดอุดตันในเ ส้น เ ลื อ ดดำที่ปอดซึ่ งนำไปสู่ภ า ว ะ ป อ ด ข า ด เ ลื อ ด (pulmonary embolus causes infarction of the lung)

เหนื่อยหายใจไม่ทัน (Breathlessness)

อ า ก า ร เ หนื่อยหายใจ ไม่ทันอ า จพบ ได้ในคนที่ ออกกำลังกายอย่างหนัก แต่การเหนื่อยที่มากกว่าระดับที่ควร

58

จะเป็นเมื่อออกแรง หรือเหนื่อยขณะอยู่เฉยจะเรียกว่า dyspnea อาจเกิดจากร่างกายขาดออกซิเจนหรือร่างกายมีคาร์บอนไดออกไซด์มาก หรือเป็นปัญหาจากโรคหัวใจ

การทราบว่าอาการเหนื่อยเกิดขึ้นขณะออกแรงทำสิ่งใด ผู้ป่วยสามารถเดินได้ไกลเพียงใด หรือสามารถทำกิจวัตรประจำวันได้มากเพียงใดจึงเกิดอาการ อาการเป็นมากเวลาใด กลางวันหรือกลางคืน หรือเป็นไม่แน่นอน เช่น อาการเหนื่อยจากหอบหืด (asthma) มักแย่ลงเวลากลางคืนหรือเช้าตรู่ แต่ผู้ป่วยโรคหลอดลมอุดกั้นเรื้อรังขณะอยู่เฉยมักไม่มีอาการแต่มักมีอาการเมื่อออกแรง

อาการเหนื่อยอาจมีลักษณะการหายใจต่างๆ กัน เช่น

หายใจตื้นเร็ว (Rapid shallow breathing หรือ tachypnea) อาจเกิดจากหลายสาเหตุ restrictive lung disease, pleural chest pain, และการยกตัวของกระบังลมจากความดันในช่องท้อง (an elevated diaphragm)

หายใจเร็วลึก หรือ หอบลึก (Rapid deep breathing หรือ hyperpnea หรือ hyperventilation) สาเหตุจาก การออกกำลังกาย ความกังวล (anxiety) ความผิดปกติในสมอง (brainstem injury) ความผิดปกติทางสมดุลกรดด่าง

ในร่างกาย (metabolic acidosis) จะมีอาการหอบลึก เรียกว่า Kussmaul breathing ซึ่งลักษณะเป็นการหายใจหอบลึกโดยอัตราการหายใจอาจเร็ว ช้า หรือปกติก็ได้

59

Gallery 2.1 ลักษณะการหายใจและทรวงอก

หายใจช้า อาจพบใน diabetic coma, drug-induced respiratory depression, increased intracranial pressure

หายใจช้าสลับเร็วหรือหยุด (Cheyne-Stokes Breathing) ลักษณะการหายใจแบบนี้อาจพบได้ในเด็กทารกหรือคนสูงอายุ ขณะนอนหลับ หรือในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติทางสมอง หัวใจวาย (heart failure) ภาวะยูรีเมีย (uremia) และการได้รับยากดการหายใจ

การหายใจไม่สม่ำเสมอ (Ataxic หรือ Biot’s breathing) ลักษณะการหายใจเป็นแบบไม่สม่ำเสมอทั้งจังหวะอัตราการหายใจ หรือความตื้นลึกของการหายใจ อาจเกิดจากความผิดปกติทางสมองและการกดการหายใจ

การถอนหายใจ (Sighing Breathing) การหายใจปกติสลับกับถอนหายใจบ่อยๆ พบใน hyperventilation บางครั้งพบในคนปกติ

60

Gallery 2.2 การหายใจและทรวงอก

อาการไอ (Cough) เสมหะ (Sputum) หายใจผิดปกติ

อาการไอ (Cough)

อาจเป็นไอแห้งๆ หรือไอแบบมีเสมหะ โดยควรต้องทราบระยะเวลาที่มีอาการไอ (เป็นมานานเท่าไร) อาการไอที่เป็นหลังการติดเชื้อทางเดินหายใจหรือหลังเป็นหวัดอาจพบได้ 3-4 วัน อาการไอที่เป็นนานหลายสัปดาห์ควรตรวจหาสาเหตุ โดยเฉพาะในวัยกลางคนที่สูบบุหรี่ ไอมากเวลากลางคืนร่วมกับการหายใจเสียงดังเหนื่อยอาจเป็นอาการเริ่มของโรค หอบหืด อาการไอเมื่อมีการสัมผัสสูดดมฝุ่นละอองเกสรดอกไม้ หรืออากาศเย็น ซึ่งอาจเป็นอาการเริ่มของโรคหอบหืดหรืออาจพบในคนปกติหลังการติดเชื้อทางเดินหายใจทำให้เกิดการตอบสนองของหลอดลมไวขึ้น (Hyperreactive airways) อย่างไรก็ตามหากมีอาการไอมากๆ ไม่ว่าเกิดจากสาเหตุใดก็ตาม อาจกระตุ้นให้เกิดการอาเจียนตามมาได้

เสมหะ (Sputum)

การซักประวัติเรื่องเสมหะควรถามถึงลักษณะเสมหะ ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้ออาจมีเสมหะเหลืองหรือเขียว (purulent sputum) ผู้ป่วยโรคหอบหืดอาจมีเสมหะเหนียวใสเล็กน้อยโดยไม่ได้ติดเชื้อ หรือบางครั้งพบเสมหะขุ่นได้ ซึ่งเสมหะที่ขุ่นในผู้ป่วยหอบหืดอาจเกิดจากเซลล์อีโอซิโนฟิลล์เพิ่มขึ้น

ค ว ร ถ า ม ป ริ ม า ณ เ ส ม ห ะ ซึ่ ง อ า จ แ ส ด ง ถึ ง ก า ร มี bronchiectasis ซึ่งมักมีปริมาณเสมหะจำนวนมาก ส่วนหากเป็น chronic bronchitis มักมีปริมาณเสมหะเพียงเล็กน้อย

ไอเป็นเลือด (Hemoptysis)

ไอเป็นเลือดนั้น อาจพบเลือดปนมากับเสมหะเป็น blood steak sputum หรือเสมหะอาจเป็นเลือดอย่างเดียว บางครั้งจะซักประวัติไม่ได้ เนื่องจากผู้ป่วยไม่ได้สังเกต แต่ควรแนะนำ ผู้ป่วยให้สังเกตสีเสมหะเนื่องจากมีความสำคัญในการวินิจฉัยสาเหตุที่บางครั้งอันตราย บางครั้งอาจเป็นการยากที่จะบอกว่าเลือดออกมาจากในปอด เหงือก จมูก หรือแม้กระทั่งกระเพาะอาหาร สิ่งที่ควรถามนอกจากมีเสมหะปนเลือดหรือไม่แล้ว ได้แก่ ลักษณะเลือดที่ปนเป็นเลือดเก่าหรือใหม่ อาการร่วมเช่น มีเลือดกำเดาไหล ถ่ายดำ (melena) มีเลือดปนเสมหะ มานานแค่ไหนแล้ว และมีอาการบ่อยขนาดไหน

หายใจมีเสียงดัง (Wheezing)

การหายใจมีเสียงดังที่เป็น wheezing เป็นอาการที่เกิดได้ครั้งคราว บางครั้งอาจตรวจไม่พบ เนื่องจากผู้ป่วยไม่ได้เกิดอาการขณะที่มาพบแพทย์ ส่วนใหญ่มักพบในเวลากลางคืนที่โรคหอบหืดมีโอกาสแย่ลงได้มาก ข้อควรระวังคือการสังเกตเสียงหายใจที่ดังว่าเป็นเสียงจากการอุดกั้นของทางเดินหายใจ

61

ส่วนบน ได้แก่ larynx, trachea หรือ main bronchi ที่เรียก stridor หรือไม่เนื่องจากเป็นสิ่งที่อันตรายกว่า

อาการร่วมอื่นที่พบในระบบหายใจ

เนื่องจากอาการร่วมหลายอย่างของระบบอื่นอาจคล้ายหรือเกี่ยวข้องกับระบบหายใจ ได้แก่ ในกลุ่ม หู คอ จมูก เช่น การมีไซนัสอักเสบ อาจเกี่ยวข้องกับโรคหอบหืดหรือหลอดลมอักเสบเรื้อรัง การพบเสียงเปลี่ยนหรือเสียงแหบอาจเกิดจากสาเหตุร้ายแรง คือ ก้อนจากมะเร็งปอดกดเส้นประสาท recurrent laryngeal nerve ด้านซ้าย มะเร็งกล่องเสียง ซึ่งควรระมัดระวังในผู้ป่วยสูงอายุ หรืออาจเป็นแค่มีอาการ จากการใช้ยาพ่นสเตอรอยด์จนเกิดเสียงแหบในผู้ป่วยหอบหืด

การถามประวัติการสูบบุหรี่ สูบบุหรี่หรือไม่ หรือกรณีหยุดสูบบุหรี่แล้วยังควรต้องถามประวัติเดิมที่เคยสูบด้วย ข้อมูลที่สำคัญได้แก่ ปริมาณที่สูบ เริ่มสูบเมื่ออายุเท่าไหร่ หยุดสูบเมื่ออายุเท่าไหร่ และเมื่อถามประวัติแล้วหากผู้ป่วยสูบบุหรี่ควรให้คำแนะนำเพื่อให้เลิกสูบบุหรี่หลังจากซักประวัติด้วย

ประวัติครอบครัวที่มีความสำคัญในโรคระบบหายใจ

โรคบางโรคพบว่าประวัติสำคัญเนื่องจากมีความสัมพันธ์หรือเป็นโรคที่มีโอกาสถ่ายทอดทางพันธุกรรม เช่น หอบหืด ผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง (eczema)

อาชีพ

โรคปอดเป็นโรคที่สารหลายอย่างในสิ่งแวดล้อมมีผล ในการเกิดโรคมาก เช่น โรคหอบหืดจากสิ่งแวดล้อม (occupational asthma) เช่น สีสเปรย์ สารเคมีในโรงงานยางหรือพลาสติก หรืองานไม้ ความผิดปกติจากสารบางอย่างใช้เวลาในการเกิดโรคนานเป็นสิบปี เช่น แอสเบสทอส (asbestos) ซึ่งโรคอาจมากขึ้นใน 20 ปีข้างหน้าในประเทศอุตสาหกรรมในปัจจุบัน

การตรวจร่างกายในผู้ป่วยที่มีปัญหาทางระบบหายใจ

แม้ว่าผู้ป่วยจะมาพบแพทย์ด้วยอาการทางระบบหายใจแต่ควรตรวจร่างกายครบตามระบบ เริ่มตรวจการดูลักษณะทั่วไปซึ่งสามารถทำได้ตั้งแต่ซักประวัติผู้ป่วยหรือขณะผู้ป่วยเดินเข้ามา สำหรับผู้ป่วยที่อยู่ในโรงพยาบาล ควรดูลักษณะทั่วไป รูปร่างอ้วนผอม และสังเกตว่ามีอาการเหนื่อยขณะลุกนั่ง ขณะนอน หรือเหนื่อยตอนทำกิจกรรมในท่าใด สังเกตลักษณะหรือสีเสมหะหากมีโอกาส

เมื่อเริ่มตรวจร่างกายควรตรวจดูว่ามีลักษณะของการขาดออกซิเจนทั้งเฉียบพลัน เช่น cyanosis การใช้ accessory muscle ช่วยในการหายใจ หรือลักษณะหายใจผิดปกติ

62

เสียงการอุดกั้นทางเดินหายใจ หรือลักษณะการขาดออกซิเจนเรื้อรัง ได้แก่ clubbing

การตรวจร่างกายเมื่อผู้ป่วยเกิดอาการหอบ อาจพบชีพจรเร็ว (raised pulse rate) ความดันโลหิตต่ำในรายที่ หอบมาก และอาจพบ pulsus paradoxus ซึ่งสามารถบอกว่าผู้ป่วยมีอาการรุนแรง

สรุปลักษณะทั่วไปที่ควรตรวจ

ดูลักษณะทั่วไป เสียง การหายใจทั้งจังหวะและอัตราการหายใจ สังเกตการเคลื่อนไหวของทรวงอกว่าเท่ากันทั้ง 2 ด้านหรือไม่เนื่องจากอาจพบด้านที่ผิดปกติมีการเคลื่อนไหวน้อยกว่าปกติ ภาวะซีด Clubbing, Cyanosis, Intercostal recession หรือการใช้ accessory respiratory muscles ดู venous pulses ที่บริเวณคอซึ่งการพบ Venous pulses สูง มักแสดงถึงการมี Rt. heart failure หรือการมีการอุดกั้นของเส้นเลือดดำ superior vena cava ซึ่งมักมีสาเหตุจากก้อนบริเวณช่องอกส่วนบน upper mediastinum

ดู Lymph nodes ตรวจดูแผลเป็นทั้งตำแหน่งและลักษณะ ก้อนตามผิวหนัง การมีหลังโก่ง (kyphosis) หรือหลังคด (scoliosis) ซึ่งอาจอธิบายสาเหตุการเหนื่อยจากการ

ขยายตัวของปอดไม่ดี (restrict lung movement) หรือ 'barrel-shaped' ในผู้ป่วย COPD

การทบทวนตำแหน่งอวัยวะภายในกับตำแหน่งที่มองเห็นภายนอกจะช่วยบอกตำแหน่งที่ผิดปกติเมื่อตรวจร่างกาย เช่น

63

from: http://www.studyblue.com/notes/note/n/respiratory-system/deck/1078508 (search on 26/06/57)

Gallery 2.3 ตำแหน่งของปอด

ตำแหน่ง biforcation ของ trachea จะตรงกับ sternal angle เส้นสมมติต่างๆ จะช่วยบอกตำแหน่งของปอดแต่ละกลีบได้ ดังในรูป

การตรวจโดยการคลำ ได้แก่ การคลำต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอ (supraclavicular fossae และ cervical regions) และบริเวณรักแร้ axillary regions การคลำหลอดลม คลำหัวใจ รวมถึงการคลำหาก้อนหรือบริเวณที่มีการอักเสบ การตรวจการขยายตัวของปอดทั้งสองข้างว่าเท่ากันดีหรือไม่

การแปลผลการตรวจที่ผิดปกติมักเป็นไปในทางเดียวกัน เช่น กรณี consolidation จะได้ยินเสียงหายใจดังขึ้น vocal resonance และ vocal fremitus ดังขึ้น แต่กรณี pleural effusion จะได้ยินเสียงหายใจเบาลงหรือไม่ได้ยิน vocal resonance และ vocal fremitus ลดลง

การฝึกฝนการตรวจในระบบหายใจและการตรวจ ผู้ป่วยตามลำดับที่แพทย์แต่ละท่านมีความชำนาญอาจมีลำดับไม่เหมือนกันทั้งหมด ตัวอย่างการตรวจให้ต่อเนื่องเป็นลำดับ เช่น เริ่มจากการสังเกต ขอให้ผู้ป่วยนอนลงศีรษะสูงประมาณ 45 องศา ตรวจดู ซีด เขียวของมือ และนิ้วมือมี clubbing of finger หรือไม่ นับการหายใจ และสังเกตการ

เคลื่อนไหวของทรวงอก คลำ trachea คลำต่อมน้ำเหลือง คลำหัวใจ เคาะปอด และฟังเสียงหัวใจและเสียงปอด ทั้งสองข้าง

64

ซีด (pallor)

Gallery 2.4 การสังเกตผู้ป่วย

ปัญหากลุ่มที่ 4 อาการทางระบบทางเดิน อาหาร

อาการทางระบบทางเดินอาหารบางครั้งไม่ชัดเจนและ ไม่เฉพาะเจาะจง การซักประวัติอาการตามระบบให้ครบถ้วนจะช่วยในการวินิจฉัยได้ ในที่นี้จะกล่าวถึงอาการที่พบบ่อยในระบบทางเดินอาหาร

กลืนลำบาก (Dysphagia) และการกลืนเจ็บ (Odynophagia)

การกลืนลำบากหรือกลืนติดมักเป็นอาการที่มีพยาธิสภาพและต้องการการตรวจเพิ่มเติม โดยสาเหตุอาจเป็นจากหลอดอาหาร กระเพาะอาหารส่วนต้น การกลืนของแข็งลำบากกว่าของเหลวพบในรายที่มีการตีบแคบหรือมีการอุดกั้นของหลอดอาหารและกระเพาะอาหารส่วนต้น ขณะที่ความผิดปกติของระบบประสาทมักมีความลำบากในการกลืนของเหลวมากกว่าของแข็ง การกลืนเจ็บมักเป็นจากการติดเชื้อบริเวณเยื่อบุหลอดอาหาร ส่วนมากพบเกิดจากการติดเชื้อ ได้แก่ candida esophagitis ซึ่งมักพบในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี

การจุกแน่นบริเวณกลางอก (Heartburn)

เกิดจากการที่กรดในกระเพาะอาหารไหลย้อนไปที่หลอดอาหาร ทำให้เกิดอาการเจ็บกลางอดบริเวณลิ้นปี่ บางครั้งแยกยากจากการเจ็บหน้าอกจากภาวะหัวใจขาดเลือด หากอาการนี้มีกรดหรือน้ำดีย้อนกลับมาด้วย (reflux) โดย ผู้ป่วยจะรู้สึกถึงการมีกรดไหลย้อนได้

ท้องอืด อาหารไม่ย่อย (Indigestion) (Dyspepsia)

Dyspepsia เป็นคำรวมที่เรียกอาการกลุ่มอาหารไม่ย่อย โดยอาจมีอาการจุกแน่นบริเวณลิ้นปี่ (epigastric pain, heartburn, distension, คลื่นไส้อาเจียน หรือ ความรู้สึกเหมือนกรดไหลย้อน บางรายไม่พบสาเหตุ บางรายเกี่ยวกับการติดเชื้อ Helicobacter pylori บางรายเป็นแผลในกระเพาะอาหารหรือลำไส้เล็กส่วนต้น หรือมะเร็งกระเพาะอาหาร

อาการคลื่นไส้อาเจียนอาจเกิดจากการกระตุ้นที่สมองหรืออาจเป็นจากการอักเสบที่กระเพาะอาหาร อาการคลื่นไส้และอาเจียนอาจมีร่วมกับการพะอืดพะอมน้ำลายมาก

65

ท้องเสีย

คือการถ่ายอุจจาระมากกว่า 3 ครั้งต่อวัน อาจเกิดจากอาหารไม่ย่อย หรือเกิดจากการติดเชื้อไวรัสหรือแบคทีเรีย การท้องเสียรื้อรังอาจเกิดจากการอักเสบของลำไส้ ซึ่งอาจทำให้การดูดซึมสารอาหารได้ไม่ดีพอ ลักษณะอุจจาระที่ขาวๆ อาจบ่งบอกว่ามีไขมันปนมาก (Steatorrhoea)

ปวดท้อง

อาการปวดท้องอาจพบมีสาเหตุจากโรคที่รุนแรง แต่ส่วนใหญ่มักไม่พบสาเหตุที่สำคัญ การซักประวัติอาการปวดท้องจะเช่นเดียวกับอาการปวดอื่นๆ ควรต้องซักให้ได้ข้อมูลครบถ้วน ได้แก่ ปวดที่ไหน ความรุนแรงมากน้อย ลักษณะการปวดและการปวดร้าวไปที่ไหน ระยะเวลาและความถี่ในการปวด สิ่งที่ทำให้อาการเป็นมากขึ้นหรือลดลง และอาการร่วมต่างๆ อาการปวดแบบโคลิก (Colicky pain) คือ ลักษณะปวดบีบๆ เป็นพักๆ มักเกิดจากการบีบตัวของอวัยวะในช่องท้อง เช่น กระเพาะ ลำไส้ อาการปวดอาจนานหากเกิดจากท่อน้ำดี หรือท่อไต อย่างไรก็ตามอาการปวดท้องอาจไม่ได้เกิดจากปัญหาในช่องท้องเท่านั้น เช่น อาการปวดท้องที่เกิดจาก metabolic disorders (porphyria หรือ lead poisoning) หรือ โรคซึมเศร้า (depression) เป็นต้น

66

บทที่ 3

การฝึกตรวจร่างกาย สิ่งสำคัญก่อนการตรวจร่างกาย นักศึกษาแพทย์

ควรคำนึงถึงความรู้สึกของผู้ป่วย ดังนั้นในการฝึกซ้อมตรวจกันเองทุกครั้งควรผลัดกันเป็นผู้ที่ถูกตรวจ เพื่อได้รับทราบความรู้สึกของการเป็นผู้ถูกตรวจ

Gallery 3.1 การฝึกตรวจร่างกาย

การฝึกตรวจร่างกาย

1. การดู : บรรยายจากการสังเกตเพื่อนนักศึกษาคนหนึ่งที่ร่วมกลุ่ม ในด้านต่อไปนี้

[ ] เพศ

[ ] อายุโดยประมาณ

[ ] รูปร่าง อ้วน ผอม

[ ] อากัปกิริยา ท่าทาง การเคลื่อนไหวของหน้า ลำตัว แขน ขา

[ ] ลักษณะภายนอกเสื้อผ้า ผิวพรรณ เล็บ ผม

[ ] ความรู้สึกตัว อารมณ์ การแต่งกาย อื่นๆ

68

การตรวจร่างกายทั่วไป โดย ดู คลำ เคาะ ฟัง และดม และการตรวจอาการแสดงชีพ

Gallery 3.2 การดู

2. การคลำ

2.1 คลำได้ถูกต้อง

[ ] มือเดียว : โดยใช้ ปลายนิ้วมือ ฝ่ามือ สันมือด้านใน ฝ่ามือ

[ ] สองมือ : โดยใช้ ปลายนิ้วมือ ฝ่านิ้วมือ สันมือ ด้านในฝ่ามือ

2.2 บอกลักษณะอวัยวะที่คลำได้ถูกต้อง เกี่ยวกับรูปร่างลักษณะ ทั่วไป ขนาด สภาพผิว ความอ่อนแข็ง การเคลื่อนไหว ความเจ็บปวดจากการคลำ

[ ] ผิวหนัง

[ ] กระดูกข้อมือ

[ ] ใบหู

2.3 บอกความรู้สึกจากความสั่นสะเทือนของเสียงจากการ

[ ] คลำลำคอ

[ ] คลำด้านหลังทรวงอก

69

การคลำมือเดียว

Gallery 3.3 การคลำ

3. การเคาะ

3.1 เคาะได้ถูกวิธี

3.3.1 ด้วยมือเดียว โดยใช้ปลายนิ้วมือ

[ ] โดยตรง จากการฝึกเคาะลงบนโต๊ะด้วยนิ้ว กลางของ มือข้างถนัด โดยข้อมือเป็น จุดหมุน

[ ] โดยอ้อม จากการฝึกเคาะลงบนปลายนิ้ว กลางของมือ ข้างที่ไม่ถนัดที่วางท่อนกลาง และท่อนปลายของนิ้วกลางนาบลงบนโต๊ะ ในขณะที่กางนิ้วอื่นเหยียดไว้มิให้สัมผัส พื้นโต๊ะ

3.2 แยกเสียงโปร่งและทึบ

[ ] จากการเคาะตำแหน่งต่างๆ บนโต๊ะ

[ ] จากการเคาะด้านหน้าของทรวงอกเปรียบเทียบกับ การเคาะบนท่อนขาของตนเอง

70

Gallery 3.4 การเคาะ

4. การฟัง

4.1 ฟังได้ด้วยหู ได้แก่

[ ] เสียงพูด

[ ] เสียงหายใจ

4.2 ฟังด้วยเครื่องฟัง และวิธีใช้

[ ] ใส่ส่วนหู (ear pieces) ได้ถูกต้อง

[ ] บอกได้ว่าใช้ส่วน bell ฟังเสียงทุ้ม

[ ] บอกได้ว่าใช้ส่วน diaphragm ฟังเสียงแหลม

[ ] ถือหูฟังได้ถูกต้อง สายไม่สัมผัสสิ่งอื่น

[ ] เก็บเครื่องฟังได้ถูกต้อง

71

ฟังได้ด้วยหู

Gallery 3.5 การฟัง

5. การดม

[ ] บอกกลิ่นต่างๆ ได้แก่ แอมโมเนีย แอลกอฮอล์

6. ตรวจวัดอาการแสดงชีพ ได้ถูกต้อง ตามวิธีการ

6.1 บอกอัตราชีพจรจากการจับ 1 นาที ด้วยนิ้ว 3 นิ้ว ได้แก่ นิ้วชี้ นิ้วกลาง และนิ้วนาง ที่ตำแหน่งต่างๆ

[ ] ข้อมือ (radial pulse)

[ ] แขนพับ (brachial pulse)

[ ] คอ (carotid pulse)

[ ] ขาหนีบ (femoral pulse)

[ ] ตาตุ่ม (posterior tibial pulse)

[ ] หลังเท้า (dorsal is pedis pulse) และ

[ ] เปรียบเทียบชีพจรที่ขาหนีบ และข้อมือ

72

บอกอัตราชีพจรจากการจับ 1 นาที ด้วยนิ้ว 3 นิ้ว ได้แก่ นิ้วชี้ นิ้วกลาง และนิ้วนาง

Gallery 3.6 ตรวจวัดอาการแสดงชีพ

6.2 วัดอุณหภูมิร่างกาย

[ ] เลือกปรอทวัดไข้ได้ถูกชนิด

[ ] ทำความสะอาดปรอทวัดไข้ได้

[ ] อ่านระดับปรอทก่อนวัด สะบัดปรอทลงสู่กระเปาะจน ระดับปรอท ต่ำกว่า 35 องศาเซลเซียส

[ ] วัดอุณหภูมิร่างกายทางปาก โดยให้อมปรอทวัดไข้ ไว้ใต้ลิ้นและต้องหุบปาก 3-5 นาที แล้วอ่านระดับ ปรอททั้งค่าเซลเซียส และฟาเรนไฮท์

[ ] ให้อมปรอทวัดไข้ซ้ำอีก 1 นาที แล้วอ่านค่าอีกครั้ง ถ้าอุณหภูมิเพิ่มขึ้น ให้อมซ้ำใหม่จนอุณหภูมิคงที่

[ ] บอกวิธีวัดและค่าของอุณหภูมิร่างกาย ทางรักแร้และ ทางทวารหนัก เมื่อเปรียบเทียบกับค่าทางปาก

6.3 สังเกตการหายใจ

[ ] สังเกตและนับอัตราการหายใจ โดยไม่ให้ผู้ถูกสังเกต รู้ตัวเป็นเวลา 1 นาที

[ ] สังเกตและบอกลักษณะการหายใจปกติ และการ หายใจลึกๆ ตามจังหวะ ความตื้นลึก การเคลื่อนไหว

ของทรวงอก และหน้าท้อง การใช้กล้ามเนื้อช่วย หายใจ

[ ] บอกลักษณะการหายใจเข้าเต็มแรงเมื่อบีบจมูกไว้ การใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ ที่คอ และหน้า การบุ๋ม เข้าของช่องระหว่างกระดูกซี่โครง และรอยบุ๋มเหนือ กระดูกสันอก และกระดูกไหปลาร้า

6.4 วัดความดันโลหิตด้วยเครื่องวัดแบบปรอท โดย

[ ] วางเครื่องวัดให้อยู่ในแนวราบและไม่เอียง

[ ] จัดผ้าพันแขนให้เป็นม้วน โดยให้ส่วนถุงยางอยู่ด้าน นอกสุด

[ ] ไล่ลมออกจากถุงยางก่อนใช้พันแขน

[ ] พันถุงยางรอบต้นแขนผู้ป่วย โดยให้ส่วนของถุงยาง คลุมด้านในของต้นแขน และสายยางไม่เกะกะ บริเวณข้อพับ ส่วนที่จะวางเครื่องฟัง

[ ] คลำหาชีพจรที่ข้อพับ ปิดลิ้นลูกยาง บีบลูกยาง สูบลม เข้าถุงยางจน คลำชีพจร ไม่ได้ และสูบลมต่อจน ลำปรอทสูงขึ้นไปอีก ประมาณ 20 มม. ปรอท

73

[ ] ค่อยๆ เปิดลิ้นลูกยางให้ลำปรอทลดลงช้าๆ จนคลำ ชีพจรได้อ่านค่าความดันที่ได้ ซึ่งจะ เป็นค่า ความดันเลือดตัวบน (systolic blood pressure) โดยการคลำแล้วปล่อยลมออกจนหมดทันที

[ ] หลังพักประมาณ 1 นาที ปิดลิ้นลูกยาก แล้วสูบลม เข้าถุงยาง จนความดันสูงกว่าความดันที่คลำได้ ประมาณ 20 มม. ปรอท วางเครื่องฟังลงตรงจุดที่คลำ ชีพจรที่ข้อพับค่อยๆ เปิดลิ้นลูกยางให้ลมออกโดย

ให้ลำปรอทลดลงอย่างช้าๆ ค่าความดันเมื่อได้ยิน เสียงตุ้บอย่างชัดเจนครั้งแรกจะเป็นความดันเลือด ตัวบนโดยการฟัง ปล่อยให้ลมออกต่อไปอย่างช้าๆ (ควรจะได้ยินเสียบตุบหนึ่งเสียงทุก 2-4 มม. ปรอทที่ ลำปรอทลดลง) ฟังต่อไปเรื่อย จนเสียงตุปหายไป ค่าความดันตรงจุดนี้จะเป็นค่าความดันเลือดตัวล่าง ตรงเสียงหาย ซึ่งในปัจจุบันจะใช้เป็นค่าความดันเลือด ตัวล่าง (diastolic blood pressure) ก่อนที่เสียงจะ หายประมาณ 2-10 มม. ปรอท จะมีการเปลี่ยนแปลง ของเสียงที่ได้ยินอย่างค่อนข้างชัดเจน ค่าความดัน ตรงจุดนี้จะเป็นค่าความดันเลือดตัวล่างตรงเสียง เปลี่ยน ซึ่งจะใช้เป็นค่าความดันเลือดตัวล่างในผู้ป่วย ที่เสียงตุบไม่หายไป แม้ลำปรอทจะลดลงถึงสูญแล้ว หรือในผู้ป่วยที่แรงดันชีพจร (pulse pressure) กว้างมาก ซึ่งจะทำให้ค่าความดันเลือดตัวล่าง ใกล้เคียงกับค่าเสียงเปลี่ยนมากกว่าค่าเสียงหาย

[ ] บันทึกค่าที่วัดได้เป็น 120/80 มิลลิเมตรปรอท (มม.ปรอท) (ค่าความดันเลือดตัวบน/ค่าความดันเลือด ตัวล่างตรงเสียงหาย) หรือ 120/84/80 มม.ปรอท (ค่าความดันเลือดตัวบน/ค่าความดันเลือดตัวล่างตรง เสียงเปลี่ยน/ค่าความดันเลือดตัวล่างตรงเสียงหาย)วัดความดันโลหิตด้วยเครื่องวัดแบบปรอท

Gallery 3.7 ตรวจวัดอาการแสดงชีพ

74

[ ] ไม่วัดความดันเลือดขณะที่ผู้ป่วยกำลังพูด ไอ ตื่นเต้น หรือยังไม่ได้พัก

[ ] วัดความดันเลือดในท่านอน ท่านั่ง และท่ายืน แขนขวา และแขนซ้าย สังเกตความแตกต่าง

[ ] ม้วนพับผ้าเก็บใส่เครื่องให้เรียบร้อยและถูกต้องใน ลักษณะที่สามารถหยิบขึ้นมาพัน เพื่อการตรวจครั้ง ต่อไปได้ทันที โดยไม่ต้องจัดผ้าให้

75

1. สังเกตจากการดู สิ่งต่อไปนี้

[ ] ลักษณะทั่วไป ปกติ ผิดปกติ

[ ] ลักษณะการหายใจ ปกติ หอบ

[ ] การเต้นของเส้นเลือดดำที่คอ ปกติ ผิดปกติ

[ ] การคั่งของเลือดที่เส้นเลือดดำ

บริเวณคอในท่านั่ง ไม่มี มี

[ ] สีริมฝีปาก ปกติ เขียว

[ ] สีเล็บ ปกติ เขียว

[ ] ลักษณะซีด ไม่มี มี

[ ] อาการบวมตามตัว ขา ข้อเท้า หลังเท้า กุดบุ๋ม ไม่มี มี

[ ] ผนังทรวงอก ปกติ ผิดปกติ

[ ] ตำแหน่งการเต้นของยอดหัวใจ ปกติ ผิดปกติ

2. การคลำ

2.1 คลำชีพจรโดยใช้นิ้วทั้ง 3 นิ้ว คือ นิ้วชี้ นิ้วกลาง นิ้วนาง ได้ ถูกต้อง

[ ] ที่ข้อมือ

[ ] ที่ข้อพับแขน

[ ] ที่ข้างคอ

[ ] ที่ขาหนีบ

76

การตรวจระบบหัวใจและหลอดเลือด

2.2 คลำ ตรวจสิ่งเหล่านี้ได้ถูกต้อง

[ ] Apical impulse ใช้ปลายนิ้วทั้ง 4 ปกติ ผิดปกติ

[ ] Thrill โดยใช้ทั้งฝ่ามือ ทั่วทุกบริเวณหัวใจ

[ ] Heave โดยใช้ทั้งฝ่ามือ

- Right ventricular heave ที่ด้านซ้ายกระดูก sternum ส่วนล่าง

- Left ventricular heave ที่ยอดหัวใจหันปลายมือไปทางด้านข้างลำตัว

3.การฟัง

3.1 วางเครื่องฟังได้ถูกตำแหน่งตาม ลิ้นหัวใจ

[ ] ลิ้น aortic ช่องซี่โครงที่ 2 ชิดด้านขวากระดูก sternum

[ ] ลิ้น pulmonary ช่องซี่โครงที่ 2 ชิดด้านซ้าย กระดูก sternum

[ ] ลิ้น tricuspid ช่องซี่โครงที่ 5 ด้านในต่อ mid clavicular line

[ ] ลิ้น tricuspid ช่องซี่โครงที่ 5 ชิดขอบซ้ายกระดูก sternum

3.2 ใช้เครื่องฟังได้เหมาะสม

[ ] Bell โดยแตะเบาๆ ไม่กด ใช้ฟังเสียงต่ำ

[ ] Diaphragm โดยกดแน่น ใช้ฟังเสียงสูง

3.3 ฟังเสียงหัวใจได้ ตามรายการดังต่อไปนี้

[ ] แยกเสียงหนึ่ง และเสียงสอง

[ ] ความดังของเสียงหนึ่ง (S1) จากลิ้น mitral และ tricuspid ปิด

[ ] ลักษณะเสียงสอง (S2) ที่เป็นเสียงแยก (split) จากลิ้น aortic และ pulmonary ปิดไม่พร้อมกัน

[ ] ลักษณะเสียงแยกของเสียงสอง ที่กว้างมากขึ้น ในขณะหายใจเข้า มากกว่าขณะหายใจออก

77

4. แยก systolic และ diastolic murmur จากการฟัง แถบเสียงหัวใจ ตัวอย่าง

5. วัดความดันโลหิตได้ถูกต้องตามหลักการและวิธีการ ด้วยเครื่องวัดความดัน โลหิตชนิดปรอท

78

1. ระบุสิ่งที่จะต้องสำรวจด้วยการดู ได้แก่

1.1 อาการผิดปกติที่ผู้ป่วยแสดง ให้เห็น

1.2 สีผิวหนัง ปาก เล็บ และลักษณะที่ผิดปกติ

1.3 ขนาดและรูปร่างของทรวงอก ลักษณะทุพพลภาพ ชนิดต่างๆ เช่น kyphosis, lordosis และ scoliosis เป็นต้น

1.4 ลักษณะของการหายใจในภาวะปกติ ได้แก่ อัตรา ความลึกจังหวะการเคลื่อนไหวของหน้าอก และ หน้าท้อง โดยใช้กล้ามเนื้อในการหายใจปกติ

1.5 ลักษณะของการหายใจในภาวะหายใจลำบาก (dyspnea) และการใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ (accessory muscles)

1.6 ลักษณะการหายใจที่ผิดปกติแบบต่างๆ ที่ควรรู้ ได้แก่ Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot

2. ระบุสิ่งที่จะต้องคลำ ได้แก่

2.1 หลอดลม และความสำคัญเมื่อคลำ ได้ผิดที่

2.2 กระดูกซี่โครง และร่องระหว่างกระดูก ซี่โครง

2.3 Tactile fremitus (vocal fremitus)

2.4 Subcutaneous emphysema

2.5 วิธีตรวจการขยายของกลีบปอดทั้งสองข้างในตำแหน่ง ต่างๆ

2.6 ต่อมน้ำเหลืองบริเวณไหปลาร้า และลำคอ

79

การตรวจระบบหายใจ

3. อธิบายหลักการ และวิธีการเคาะด้วย นิ้วมือได้ถูกต้อง และ ชนิดของเสียงที่ ได้ยินจากการเคาะ ได้แก่ flatness, dullness, resonance, hyperresonance, tympany ความแตกต่างของการเคาะที่ หัวใจเนื้อปอดและตับ

4. บอกได้ว่าการตรวจระบบหายใจด้วย การฟัง ได้แก่

4.1 การฟังเสียงหายใจ

4.2 การฟังเสียงพูด (vocal fremitus หรือ vocal resonance)

4.3 เสียงได้ยินผิดปกติ (adventitious sound)

5. อธิบายลักษณะของเสียงหายใจปกติชนิดต่างๆ และตำแหน่งที่ฟัง ได้ตามปกติ

6. บอกชนิดของเสียงที่ฟังได้ผิดปกติ พร้อมทั้งกลไกหรือ สาเหตุ หรือ พยาธิสภาพ ที่ก่อให้เกิดเสียงเช่นนั้น ได้แก่

6.1 Stridor

6.2 Crepitation (rales , crackle) จากการมีน้ำในท่อ ทางเดินหายใจ

6.3 Rhonchi และ wheeze จากภาวะหลอดลมตีบ ท่อทางเดินหายใจตีบ

6.4 Pleural friction rubs

80

1. บอกลักษณะของหน้าท้องจากการดู ในหัวข้อต่อไปนี้

[ ] รูปท้อง เหมือนกันทั้ง 2 ข้าง ไม่เหมือน

[ ] ท้องโป่ง ไม่มี มี ทั่วท้อง หรือเฉพาะที่ตำแหน่ง

[ ] ท้องบุ๋ม ไม่มี มี ทั่วท้อง หรือเฉพาะที่ตำแหน่ง

[ ] สะดือ (ตำแหน่ง ลักษณะ) ปกติ ไม่ปกติ

[ ] ผิวหนัง (สี แผลเป็น เส้นเลือดดำ) ไม่มี มี

2. บอกลักษณะ เสียงลำไส้เคลื่อนไหว ที่ ฟังด้วยเครื่องฟัง จาก 4 ตำแหน่ง บนหน้าท้อง (ซ้ายบน ซ้ายล่าง ขวาบน ขวาล่าง) และที่บริเวณ สะดือ

[ ] ความค่อย ดัง ปกติ มากขึ้น หรือ ลดลง

[ ] ความถี่ ห่าง จำนวนครั้งต่อนาที

3. บอกลักษณะเสียงที่ได้ยินผิดปกติจากการฟังด้วย เครื่องฟังที่บริเวณตับ

[ ] Bruit ไม่มี มี

[ ] Venous hum ไม่มี มี

[ ] Crepitation ไม่มี มี

81

การตรวจหน้าท้อง และอวัยวะในช่องท้อง

4. โดยการเคาะที่ผนังหน้าท้องได้ถูกต้อง

4.1 เคาะด้วยปลายนิ้วกลาง โดยใช้ ข้อมือเป็นจุดหนุน

[ ] ที่หน้าท้องทั่วไป (เสียง หรือ ความเจ็บ percussion tenderness)

[ ] เพื่อจำแนกภาวะ ascites และก้อนในช่องท้อง

[ ] ที่บริเวณตับ ตำแหน่งขอบบน I.C.S. ช่องที่......

ตำแหน่งของล่าง I.C.S. ช่องที่......

[ ] Shifting dullness ไม่มี มี

5. ใช้มือขวาคลำตรวจหน้าท้อง และ อวัยวะในช่องท้องด้วยปลายนิ้วมือได้ ถูกต้อง ทั้งวิธีการ และการวางมือ

5.1 โดยการวางมือไปตามความยาวของลำตัว และ ปลายนิ้วทั้งหมดชี้ไปทางศีรษะผู้ป่วยจำลอง

[ ] คลำขอบล่างของตับ คลำไม่ได้ คลำได้ต่ำกว่าชาย โครงขวาที่ MCL

[ ] Murphy’s sign ไม่มี มี

[ ] คลำม้าม คลำไม่ได้

คลำได้ต่ำกว่าชายโครงซ้ายที่ AAL

[ ] คลำไต คลำไม่ได้, คลำได้

5.2 คลำทั่วท้องบริเวณอื่น ด้วยมือเดียวหรือสองมือ

[ ] คลำก้อนอื่นๆ ไม่มี มี (ตำแหน่ง ขนาดลักษณะ ฯลฯ)

[ ] ไส้เลื่อน ไม่มี มี (ตำแหน่ง ขนาดลักษณะ ฯลฯ)

[ ] ลักษณะผนังหน้าท้อง นุ่ม แข็ง (Guarding rigidity)

5.3 การคลำอย่างอื่น

[ ] Rebound tenderness จากการกดแล้วถอน ปลายนิ้วมือโดยเร็ว

82

[ ] Bimanual palpation โดยใช้สองมือคลำ พ ร้อมกัน มือข้างหนึ่ งอยู่ทางด้านหลัง ใช้คลำ ตับ ม้าม ไต และก้อนในท้องที่อยู่ retroperitoleum

6. การตรวจพิเศษอื่นๆ

[ ] คลำเพื่อแยกก้อนที่คลำได้ว่าเป็นก้อนที่ผนังหน้าท้อง หรือ อยู่ภายในช่องท้อง โดยให้ผู้ป่วยผงกศีรษะขึ้น จนคางชิดอกในท่านอนหงายราบ โดยไม่ใช้มือเท้าพื้น

[ ] เขย่าท้อง ฟังโดยตรงโดยไม่ใช้เครื่องฟังเสียง succession splash

[ ] เคาะทั่วท้อง เพื่อแยกภาวะ

- Ascites

- Pneumoperitoneum

- ก้อนเนื้องอกขนาดใหญ่ หรือ อวัยวะในช่องท้องที่ใหญ่ผิดปกติ

- ผนังหน้าท้องหนามากจากความอ้วน

[ ] เคาะท่านอนหงาย สังเกต เสียงทึบบริเวณตับ มี, ไม่มี

[ ] เคาะท่านอนหงาย แล้วเปลี่ยนเป็นท่านอนตะแคง สังเกตเสียงโปร่งทึบที่เปลี่ยนตำแหน่ง (shifting dullness) มี, ไม่มี

83

1. การสังเกตระดับความรู้สึกตัว

[ ] Conscious level : alert, sleepy, drowsy, stuporous หรือ comatose

2. การสังเกตสภาพอารมณ์ และจิตใจ

[ ] Mentality : clear (normal หรือปกติ), nervous (anxious หรือกังวล), depressed (dull หรือหดหู่), confused (สับสน)

3. ตรวจ Cerebellar signs ได้ถูกต้องตามวิธีการ

[ ] Finger to nose

[ ] Heel to knee

[ ] Rapid alternating movements

[ ] Nystagmus : horizontal และ vertical

4. จัดท่าผู้ป่วยและทำการตรวจหน้าที่ของ cranial nerves ทั้งสิบสองเส้น ได้ถูกต้องดังต่อไปนี้

4.1 Olfactory (I)

[ ] ให้หลับตาดมกลิ่นผ่านทางรูจมูก สลับทีละข้าง

4.2 Optic (II) ตรวจทั้งข้างซ้ายและขวา

[ ] Visual acuity : โดยอ่านตัวหนังสือขนาดต่างๆ นับนิ้ว, ดูการเคลื่อนไหวของมือ, การรับแสง

[ ] Visual field

หมายเหตุ Optic fundi จากฝึกปฏิบัติ (7) การตรวจตา

4.3 [ ] Oculomotor (III), Trochlear IV และ Abducens (VI) การตรวจกล้ามเนื้อ จากการ มองตามปลายปากกาในทิศต่าง

84

การตรวจร่างกายทางระบบประสาท

4.4 Trigeminal (V)

4.4.1 Sensory โดยให้ผู้ป่วยหลับตา ขณะตรวจ

[ ] Pain ใช้เข็มกลัดซ่อนปลายได้ถูกต้อง

[ ] Temperature ด้วยสำลีชุบแอลกอฮอล์ หมาดๆ

[ ] Touch ด้วยสำลีแห้ง

[ ] Corneal reflex ด้วยสำลีแห้งเขี่ยตา เร็วๆ

4.4.2 Motor

[ ] กล้ามเนื้อ masseter โดยให้ผู้ป่วย กัดฟันและใช้มือคลำ

[ ] กล้ามเนื้อ pterygoid โดยให้ผู้ป่วย อ้าปากแล้วโย้คาง ไปซ้าย/ขวา

4.5 Facial (VII)

4.5.1 Taste ด้วยน้ำหวานหรือน้ำเกลือ

[ ] ที่ anterior 2/3 ของลิ้น

4.5.2 Motor

[ ] กล้ามเนื้อ frontalis โดยให้ย่นหน้าผาก

[ ] กล้ามเนื้อ orbicularis oculi โดย พยายามเปิดเปลือกตาผู้ป่วยที่ หลับตาแน่น

[ ] Levator angulae oris เปรียบเทียบ รอยย่นที่มุม ปากสองข้างขณะยิงฟัน

4.6 Auditory (VIII)

[ ] Cochlear ตรวจการได้ยินด้วยการกระซิบข้างหู

[ ] Vestibular สังเกตท่าทางจากการเดิน และ หลังจากหยุดหมุนตัว

4.7 Glossopharyngeal (IX)

[ ] ให้ผู้ป่วยกลือน้ำ

[ ] ทดสอบการลิ้มรสที่ส่วน posterior 1/3 ของลิ้น

4.8 Vagus (X)

[ ] ให้ผู้ป่วยกลืนน้ำ

85

[ ] สังเกต soft palate และลิ้นไก่ขณะอ้าปากร้อง “อา”

[ ] สังเกต gag reflex ด้วยไม้กดลิ้นแตะในลำคอ ข้างทอนซิล

4.9 Spinal accessory (XI)

[ ] กล้ามเนื้อ sternocleidomastoid โดยให้หัน หน้าไปทาง ด้านข้างแล้วคลำกล้ามเนื้อนี้ที่คอ ด้านตรงกันข้าม

[ ] กล้ามเนื้อ trapezius คลำกล้ามเนื้อนี้ขณะที่ ผู้ป่วยกำลังยกไหล่ขึ้นพร้อมกันทั้งสองข้าง

4.10 Hypoglossal (XII)

[ ] สังเกตแลบลิ้นได้ตรงหรือไม่ ตวัดลิ้นไปมา ได้หรือไม่

5. Motor system

5.1 Muscel tone

[ ] จับแขน พับข้อมือ ข้อศอก

[ ] จับขา งอข้อเข้า ข้อเท้า

Muscle strength โดยเกี่ยวข้องหรือไม่เกี่ยวข้อง กับแรงดึงดูดของโลก

[ ] Deltoid กางแขนออกด้านข้าง ถ้ากางแขนได้ ถึง 90 ต้องทดสอบ โดยให้ต้านแรงกดลงที่ ข้อศอกด้วย

[ ] Biceps งอข้อศอกด้านแรง

[ ] Triceps เหยียดข้อศอกด้านแรง

[ ] Wrist flexors พับข้อมือ ต้านแรง

[ ] Wrist extensors กระดกข้อมือขึ้น ต้านแรง

[ ] Finger extensors เหยียดนิ้วมือต้านแรง

[ ] Finger flexors งอนิ้วมือต้านแรง

[ ] Hand grip บีบนิ้ว (สองนิ้ว) ของผู้ตรวจ

[ ] เทคนิค หรือหลักการขจัดแรงดึงดูดของโลก ออกไปสำหรับกล้ามเนื้อ แต่ละมัดหรือแต่ละที่ คือ เปลี่ยนทิศทางการเคลื่อนไหวของอวัยวะ ส่วนนั้นจากแนวดิ่ง เป็น แนวราบ

86

6. Sensory system

[ ] Pain ใช้เข็มกลัดซ่อนปลายทำการตรวจได้ถูกต้อง

[ ] Temperature ด้วยสำลีชุบแอลกอฮอล์หมาดๆ

[ ] Touch ด้วยสำลีแห้ง

[ ] Vibration เคาะซ่อมเสียง (Tuning fork) แตะตามที่ ต่างๆ ของร่างกายได้ถูกต้องที่ข้อมือ ข้อศอก sternum นิ้วเท้า เข่า สะโพก

[ ] Joint sense ให้ผู้ป่วยสังเกตขณะหลับตาตำแหน่ง ของมือนิ้ว

7. Tendon reflexes โดยจัดท่าผู้ป่วย และจับด้ามไม้เคาะ ตรวจได้ถูกต้อง

[ ] Radial

[ ] Biceps

[ ] Triceps

[ ] Knee

[ ] Ankle

8. Plantar reflex

[ ] Babinski’s sign โดยเขี่ยเป็นทางยาวที่ใต้ฝ่าเท้า หรือด้านข้างของฝ่าเท้า

87

1. ตรวจตา

1.1 วัดสายตา (Visual acuity) โดย ใช้ Snellen chart

1.1.1 [ ] ผู้ป่วยนั่งหรือยืนห่าง จาก Snel len chart 6 เมตร (20 ฟุต)

1.1.2 [ ] ตรวจตาขวาก่อน โดยผู้ป่วยใช้มือ ซ้ายปิดตาซ้ายให้มิดแล้วอ่านหนังสือ บน chart จากแถวบนสุดเรื่อยลงมา ทีละบรรทัด

1.1.3 [ ] ผู้ตรวจสังเกตดูว่า สามารถอ่านได้ ถึงบรรทัดใด แล้วบันทึกค่าที่ได้ เป็น ตัวเลขซึ่งปรากฏอยู่ด้านหน้าของ แต่ละแถว (ค่าสายตาของคนปกติ เท่ากับ 20/20)

1.1.4 [ ] ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถอ่านได้ถึงบรรทัด 20/20 ให้ผู้ป่วยมองผ่าน pin hole แล้วอ่านต่อ ถ้าผู้ป่วยสามารถอ่าน ได้มากขึ้น ให้บันทึกสายตาผู้ป่วย with pin hole ไว้ด้วย

1.1.5 [ ] ทดสอบตาข้างซ้าย ตามขั้นตอน เดียวกัน

1.2 ตรวจ visual field โดย confrontation method

1.2.1 [ ] จัดให้ผู้ป่วยนั่งตรงข้ามผู้ตรวจ โดย เว้นระยะห่างประมาณหนึ่งช่วงแขน

1.2.2 [ ] ตรวจ visual field ของตาข้างขวาก่อน โดยให้ผู้ป่วยใช้มือปิดตาซ้าย ขณะเดียวกันผู้ตรวจต้องหลับตาขวา

88

การตรวจ ตา หู คอ จมูก และลำคอ

1.2.3 [ ] ผู้ป่วยใช้ตาขวาจ้องไปที่ตาซ้ายของ ผู้ตรวจ นิ่งๆ โดยไม่ชำเลืองไปมาใน ระหว่างการตรวจ

1.2.4 [ ] ผู้ตรวจชูมือขึ้นทีละข้าง และทำนิ้ว กระดิกไปมาในแต่ละ quadrant ของ visual field แล้วให้ผู้ป่วยชี้นิ้วบอก ว่านิ้วข้างไหนกระดิก

1.2.5 [ ] ทดสอบตาข้างซ้ายตามขั้นตอน เดียวกัน

1.3 ตรวจการทำงานของกล้ามเนื้อตา (Extraocular movement)

1.3.1 [ ] ผู้ตรวจใช้ไฟฉายส่งไปบริเวณระหว่าง กึ่งกลางของตาทั้งสองของผู้ป่วยแล้ว สังเกตเงาสะท้อนจากผิวของตาดำจะ อยู่ประมาณกึ่งกลาง pupils ของแต่ละ ข้างพอดี

1.3.2 [ ] ผู้ป่วยจ้องตาตามปลายนิ้ว หรือ ปลายปากกาที่ผู้ตรวจถือไว้ในระดับ ปลายตา

1.3.3 [ ] ผู้ตรวจเคลื่อนมืออย่างช้าๆ ไปใน ทิศทาง ซ้าย – ขวา , ขึ้น – ลง และ สังเกตการเคลื่อนไหวของตาดำ ทั้งสองข้าง ดังนี้

1.3.3.1 [ ] เคลื่อนปลายปากกาไป ทางขวาสุดของผู้ป่วยมอง ตามไปได้สุดทั้งสองตา แสดงว่า right lateral

89

Gallery 3.8 การดู

rectus และ let medial rectus ปกติ

1.3.3.2 [ ] จากตำแหน่งที่ตามองไป จนขวาสุดให้มองขึ้นบนจน สุด ถ้ามองตามไปได้สุด axis ของตาทั้งสองข้าง ขนานกัน แสดงว่า right superior rectus และ left inferior oblique ปกติ

1.3.3.3 [ ] จากตำแหน่งที่ตามาองไป จนขวาสุดให้มองลงจนสุด ถ้า axis ของตาทั้งสองข้าง ขนานกัน แสดงว่า right inferior rectus และ left superior oblique ปกติ

1.3.3.4 [ ] เคลื่อนปลายปากกาไป ทางซ้ายสุดของผู้ป่วยถ้า มองตามไปได้สุดทั้งสอง ตาแสดงว่า left lateral rectus และ right medial rectus ปกติ

1.3.3.5 [ ] จากตำแหน่งที่ตามองไป จนซ้ายสุดให้มองขึ้นบนจน สุด ถ้า axis ของตาทั้งสอง ข้างขนานกัน แสดงว่า left superior rectus และ right inferior oblique ปกติ

1.3.3.6 [ ] จากตำแหน่งที่ตามองไป จนซ้ายสุดให้มองลงล่าง จนสุด ถ้า axis ของตาทั้ง สองข้างขนานกัน แสดงว่า left inferior rectus และ right superior oblique ปกติ

** ถ้ากล้ามเนื้อมัดใดอ่อนแรง axis ของตา ทั้งสองข้างจะไม่ขนานกันตาข้างที่มองตา ไปได้ไม่สุด ข้างนั้นมีกล้ามเนื้อที่อ่อนแรง

1.4 บอกลักษณะภายนอกของตา โดย

1.4.1 [ ] สังเกตดูตำแหน่ง และระดับของลูกตา ทั้งสองข้างว่าอยู่ในลักษณะสมดุล หรือไม่

90

1.4.2 [ ] ตรวจดูลักษณะโครงสร้างต่อไปนี้ ด้วยไฟฉาย

[ ] คิ้ว

[ ] หนังตาบน และล่าง

[ ] ขนตา

[ ] puncta

[ ] palpebral และ bulbar conjunctive

[ ] cornea

[ ] iris

[ ] pupils

1.5 ทดสอบ direct และ consensual light reflex

1.5.1 [ ] จัดผู้ป่วยให้อยู่ในท่านั่งลำตัวตรง

1.5.2 [ ] ทดสอบ direct light reflex โดย ผู้ตรวจใช้ไฟฉายส่องไปยังตาข้างหนึ่ง แล้วดูปฏิกิริยาต่อแสงของ pupil ของ ตาอีกข้างหนึ่ง ว่าหดเล็กลง

หมายเหตุ ** ส่องตาข้างใด pupil ของตาข้างนั้น หดเล็กลง เรียก direct light reflex

** ส่องตาข้างใด pupil ของตาด้านตรงข้ามหด เล็กลงด้วย เรียก consensual light reflex

1.6 ตรวจตาด้วยเครื่องมือ ophthalmoscope

1.6.1 [ ] ศึกษาวิธีจับ และวิธีใช้เครื่องมือ

91

Gallery 3.9 การดู

1.6.2 [ ] ตรวจตาขวาก่อน โดยผู้ตรวจใช้ มือขวาจับเครื่องมือและเข้าทางด้าน ขวาของผู้ป่วย

1.6.3 [ ] ปิดไฟในห้องให้มือพอสมควร ผู้ตรวจ ถือเครื่องมือห่างจากตาผู้ป่วยประมาณ 1 ฟุต แล้วมองผ่านเลนส์ให้เห็น แสงสะท้องสีแดง (red reflex) จาก fundus ก่อนจากนั้นพยายามขยับตา และ ophthalmoscope ตามเข้าไป โดยเห็น red reflex โดยตลอดแล้ว ตรวจดู optic disc และ retinal vessels, macula และ general background ของ fundus

1.6.4 [ ] ตรวจตาซ้ายตามขั้นตอนเดียวกัน

1.7 วัดความดันลูกตาโดยการคลำ (ocular digital tension)

1.7.1 ผู้ป่วยอยู่ในท่านั่งหรือนอนก็ได้ แล้ว หลับตาทั้งสองข้าง

1.7.2 ผู้ตรวจใช้นิ้วชี้ทั้งสองข้าง กดเบาๆ ลงบน หนังตาสลับกัน (เช่นเดียวกับการทำ

fluctuation test) ทีละข้าง ดูว่าเป็นอย่างไร (hard, normal , soft)

2. ตรวจหู โดย

2.1 ตรวจลักษณะภายนอกของใบหู และช่องหู คือ

2.1.1 [ ] ดูด้วยตา

[ ] บอกขนาด รูปร่าง ตำแหน่งและระดับ ของใบหูทั้งสองข้าง

[ ] บอกลักษณะของใบหู (ปกติ บวม มีก้อน มีแผล) และบริเวณใบหู

2.1.2 [ ] คลำใบหู

[ ] ใช้นิ้วหัวแม่มือ และนิ้วชี้คลำใบหู ทุกส่วน (ปกติ บวม เจ็บปวด)

2.1.3 [ ] ทดสอบความเจ็บปวดของช่องหูส่วน นอก

[ ] ใช้ปลายนิ้วชี้กดที่ติ่งหน้ารูหู (tragus)

92

** ในกรณีที่มีการเจ็บปวด แสดงว่า มีการอักเสบ ของหูชั้นนอก

2.2 ตรวจลักษณะภายในของช่องหู และแก้วหู โดย

2.2.1 [ ] จัดศีรษะผู้ป่วยได้อย่างถูกต้องโดย ให้เอียงศีรษะไปด้านตรงข้ามกับหูที่ จะตรวจ

2.2.2 [ ] ใช้ otoscope ได้อย่างถูกวิธี

[ ] ศึกษาวิธีการเปิดและปิดไฟ การเลือก ใน ear speculum ขนาดต่างๆ

[ ] ถ้าตรวจหูขวา ผู้ตรวจใช้มือขวาจับที่ ด้ามเครื่องมือมือซ้ายจับใบหูแล้ว ดึงเฉียงขึ้นไปด้านบนและค่อนไปทาง ด้านหลัง

[ ] ถ้าตรวจหูซ้าย ผู้ตรวจใช้มือซ้ายจับ เครื่องมือ มือขวาจับใบหูดึงเฉียงขึ้น ไปด้านบนและค่อนไปทางด้านหลัง

[ ] สอดปลายของ ear speculum เข้าไป ในช่องหูด้วยความนุ่มนวล อาจขยับ

ปลาย speculum ได้เพื่อการดู ที่ทั่วถึง ระวังอย่าให้เกิดความเจ็บปวด

2.2.3 บอกลักษณะของผนังช่องหูทั้งบริเวณที่มีขน และไม่มีขน

[ ] เรียบปกติ บวมแดง

[ ] ลักษณะของ ear wax (แห้งเป็นแผ่น เปียก แข็งเป็นก้อน)

[ ] discharge (ใส เป็นหนอง)

[ ] ขนาดและลักษณะของช่องหู (กว้าง แคบ กลม รี)

2.2.4 บอกลักษณะของแก้วหูได้อย่างถูกต้อง

[ ] ความขุ่นใส (ใส ทึบ เขียวคล้ำ เหลือง)

[ ] สังเกตดูลักษณะโครงสร้างต่างๆ

- Annulus

- Short process of malleus

- Handle of malleus

93

- เ ง าของ i ncus , s tapes tympan ic o r i f i ce ของ Eustachian tube, round window ซึ่งอาจจะไม่เห็นก็ได้

- Light reflex

- Pars flaccida และ pars tensa

- Umbo

- มีรูทะลุของแก้วหูหรือไม่

2.3 ทดสอบสมรรถภาพของการได้ยิน โดย

2.3.1 [ ] กระซิบตัวเลข (เช่น 10, 22, 36...) เบาๆ ที่ข้างหูทีละข้าง แก้วหูแล้วเปรียบเทียบกัน

2.3.2 [ ] ขยี้ปลายนิ้วมือเบาๆ ที่ข้างหูทีละ ข้างเปรียบเทียบกันในระยะห่าง เท่ากัน

2.3.3 [ ] ใช้ tuning fork ขนาด 512 c.p.s. (จะได้ศึกษาอย่างละเอียด ในชั้นปีที่ 5)

3. ตรวจจมูก โดย

3.1 ตรวจลักษณะภายนอกของจมูก คือ

3.1.1 [ ] ดูด้วยตา

[ ] สังเกตดูรูปร่าง และลักษณะ ภายนอกของจมูก (ปกติ deformity มีแผลหรือก้อน)

3.1.2 [ ] คลำจมูก

[ ] ใช้นิ้วมือลูบบริเวณสันจมูกตั้งแต่ กึ่งกลางลูกตาเรื่อยลงมาจนถึง ปลายจมูกดูว่าเรียบตรงหรือ คดงอ หรือไม่

[ ] จับปลายจมูกขยับไปทางซ้ายและ ขวา เพื่อทดสอบความเจ็บปวด

3.2 ตรวจลักษณะภายในของจมูก

3.2.1 [ ] จัดท่าของผู้ป่วย โดยผู้ป่วยนั่งก้นชิด พนักเก้าอี้ โน้มลำตัวมาทางด้านหน้า เล็กน้อย แล้วเงยหน้าขึ้น

94

3.2.2 [ ] ตรวจด้วยมือเปล่าและไฟฉาย : ใช้นิ้ว หัวแม่มือของมือซ้ายแตะปลายจมูก ของผู้ป่วยแล้วยกขึ้น ขยับเอียงไปทาง ซ้ายและทางขวาสลับกัน ขณะเดียวกัน ผู้ตรวจถือไฟฉายด้วยมือขวา ส่องเข้า ไปในโพรงจมูกตรวจดูลักษณะของ

[ ] nasal vestibules (บริเวณที่มี ขนจมูก)

[ ] nasal septum (deformity, perforation, ulceration, bleeding)

[ ] nasa l mucosa (pa l e , congestion)

[ ] nasal turbinates (atrophy, hypertrophy)

[ ] nasal discharge (clear, mucoid, mucoprurlent, bloody)

3.2.3 [ ] ตรวจด้วย otoscope: ใช้มือขวา จับที่ด้ามเส้นผ่าศูนย์กลาง 9 มม. Speculum เข้าไปในจมูกตรวจดู ลักษณะโครงสร้างดังกล่าวในข้อ 3.2.2

3.3 คลำและกดหาตำแหน่งปวด (tenderness) บริเวณ paranasal sinuses โดย

3.3.1 [ ] สำหรับ frontal sinus: ผู้ตรวจหงาย ฝ่ามือแล้วกางนิ้วชี้ ชี้กับนิ้วกลางออก เพื่อกดไปที่ floor ของ frontal sinuses พร้อมกัน

3.3.2 [ ] สำหรับ maxillary sinuses: ใช้นิ้วชี้ และนิ้วกลางกดลงบน anterior wall ของ maxillary sinuses พร้อมกัน ข้างละนิ้วในลักษณะคว่ำฝ่ามือ

4. ตรวจช่องปากและช่องคอ โดย

4.1 ตรวจดูลักษณะภายนอกของ ริมฝีปากโดยอาศัยการดูด้วยตา (รูปร่าง สี มีแผล มีก้อน)

95

4.2 ตรวจดูลักษณะโครงสร้างภายในช่องปากและ ลำคอ

4.2.1 [ ] มือหนึ่งถือไม้กดลิ้นในลักษณะคล้าย จับปากกา อีกมือหนึ่งถือไฟฉาย

4.2.2 [ ] จัดท่าผู้ป่วยได้อย่างถูกต้อง : ผู้ป่วย นั่งลำตัวตรงก้นชิดพนักเก้าอี้และ เงยหน้าขึ้นเล็กน้อย

4.2.3 [ ] บอกให้ผู้ป่วยอ้าปาก แลบลิ้นออกมา ในทิศทางต่าง ๆ ขวา ซ้าย ขึ้นลง ผู้ตรวจสังเกตและบอกลักษณะของ โครงสร้างดังนี้

[ ] lingual papillae (filiform, fungi form และ circumvallate)

[ ] frenulum

4.2.4 [ ] ผู้ตรวจใช้ไม้กดลิ้นกวาดไปโดยรอบ ช่องปากในลักษณะตามหรือทวนเข็ม นาฬิกา เพื่อสังเกตและบอกลักษณะ ของโครงสร้างต่อไปนี้

[ ] buccal mucosa (สี มีแผลหรือก้อน)

[ ] gum and teeth (สภาพผุ มีฟันปลอม)

[ ] floor of mjouth (แผล ก้อน สีของ เยื่อบุ)

[ ] soft and hard palate [ ] Wharton duct opening อยู่หลัง lower central incisor และอยู่คนละ ด้านของ frenum

96

Gallery 3.10 ตรวจช่องปากและช่องคอ

[ ] Stensen duct opening อยู่ตรงข้าม กับ upper second molar

4.2.5 [ ] บอกลักษณะของโครงสร้างบริเวณ ภายในคอ (oropharynx) ได้

4.2.5.1 [ ] ใช้ไม้กดลิ้นได้อย่างถูกวิธี: ควรกดปลาย blade บริเวณ middlethird ของลิ้นและ ลากมาทางด้านหน้าทำให้ ส า ม า ร ถ ม อ ง เ ห็ น oropharynx ได้ทุกส่วน

4.2.5.2 [ ] สังเกตดูและบอกลักษณะ โครงสร้างต่างๆ ได้

[ ] uvula

[ ] palate

[ ] palatine tonsils (ขนาด สีของเยื่อบุ)

[ ] Ant, post pillar

[ ] pharyngeal wall (pale granular injected)

5. ตรวจบริเวณลำคอ โดย

5.1 จัดท่าผู้ป่วยได้อย่างถูกวิธี โดย ผู้ป่วยอยู่ในท่านั่งลำตัวตรง ก้นชิด พนักเก้าอี้

5.2 ตรวจดูลักษณะภายนอกของลำคอด้วยการดู โดย

5.2.1 [ ] ผู้ป่วยหันหน้าไปด้านซ้าย

5.2.2 [ ] ผู้ป่วยหันหน้าไปด้านขวา

5.2.3 [ ] ผู้ป่วยเงยหน้าขึ้น และกลืนน้ำลาย

** สังเกตดูว่า มี deformity หรือมีก้อนปูดขึ้นมาจาก ปกติหรือไม่

5.3 ตรวจลักษณะภายนอกของลำคอโดยการคลำ

5.3.1 [ ] คลำ hyoid bone โดยใช้นิ้วหัวแม่มือ กับนิ้วชี้จับที่ greater cornu แล้วขยับ ไปมาทางซ้ายและขวา (ปกติจะ เคลื่อนไหวไปมาได้)

97

5.3.2 [ ] คลำ submandibular triangle (อยู่เหนือ hyoid bone แต่ค่อนไปด้านหลัง) โดยใช้ปลายนิ้วทั้งสี่สอดเข้าไป คลำหา submandibular gland

5.3.3 [ ] จับ thyroid cartilage ทั้งอันด้วยนิ้ว หัวแม่มือและนิ้วชี้กดไปทางด้านหลัง เล็กน้อย แล้วขยับซ้าย – ขวา จะได้ ความรู้สึก crepitation

5.3.4 [ ] คลำ cricoid cartilage ซึ่งอยู่ใต้ cricothyroid space

5.3.5 [ ] คลำ cricoid cartilage ซึ่งอยู่ใต้ cricothyroid space

5.3.6 [ ] คลำ tracheal ring โดยใช้นิ้วหัวแม่มือ และนิ้วชี้คลำตั้งแต่ส่วนที่ต่ำกว่า cricoid cartilage จนถึง suprasternal notch ดูว่าอยู่ตรงกึ่งกลางหรือไม่

5.3.7 [ ] แตะชีพจรของ carotid artery โดย ใช้ปลายนิ้วด้านฝ่ามือแตะตามแนว ขอบหน้าของ sternocleidomastoid muscle

5.3.8 [ ] คลำหาต่อมน้ำเหลืองบริเวณต่างๆ รอบคอและบริเวณศีรษะได้อย่างถูกวิธี โดยใช้ปลายนิ้วมือทั้งสี่ กดลงบน ตำแหน่งที่คลำ

98

Gallery 3.11 ตรวจบริเวณลำคอ

[ ] pre auricular nodes

[ ] postauricular nodes

[ ] occipital nodes

[ ] submandibular nodes

[ ] submental nodes

[ ] Spinal accessory nodes

[ ] jugular nodes

[ ] supraclavicular nodes

5.4 ทดสอบพลังกล้ามเนื้อ sternocleidomastoid muscle ได้อย่างถูกวิธีโดย

[ ] ใช้ฝ่ามือข้างหนึ่งกดที่หน้าผากผู้ป่วย ในขณะที่ ให้ผู้ป่วยพยายามก้มศีรษะลงเพื่อต้านแรงผู้ตรวจ

5.5 ทดสอบพลังกล้ามเนื้อ trapezius muscle ได้อย่าง ถูกวิธีโดย

[ ] ให้ผู้ป่วยยกแขนขึ้นเหนือศีรษะ ขณะเดียวกัน ผู้ตรวจใช้มือกดแขนผู้ป่วยลง แล้วให้ผู้ป่วย ต้านแรงไว้

99

บทที่ 4

วิธีการเสนอรายงานผู้ป่วย

การเสนอรายงานผู้ป่วย (case presentation) เป็นหัวใจของการเรียนทางคลินิคอย่างหนึ่งเพราะนักศึกษาจะมีโอกาสได้เป็นผู้เสนอประวัติผลการตรวจร่างกาย และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ วิเคราะห์ข้อมูลต่างๆ ตลอดจนแสดงความคิดเห็นต่างๆ เกี่ยวกับผู้ป่วย ตอบคำถามหรือข้อข้องใจของอาจารย์และเพื่อน และรับฟังข้อคิดจากอาจารย์ ในขณะเดียวกันนักศึกษาคนอื่นจะได้เรียนรู้ผู้ป่วยของเพื่อนเป็นการเรียนรู้ซึ่งกันและกัน เป็นการฝึกวิธีการแก้ปัญหาและการสรุปความคิด และอาจารย์มีโอกาสที่จะได้ประเมินความรู้ ความสามารถในขบวนการแก้ปัญหา และความสามารถ ในการสรุปความคิดรวบยอดของนักศึกษาอีกด้วย

วิธีการเสนอรายงานผู้ป่วยที่ดี คือการเสนอเรื่องราวของผู้ป่วยอย่างชัดเจนเพียงพอที่จะให้ผู้ฟังสามารถเกิดภาพพจน์เกี่ยวกับผู้ป่วยได้อย่างแจ่มแจ้ง เนื้อเรื่องจะเสนอนั้นจะเน้นหนักที่จุดใด ขึ้นอยู่กับปัญหาของผู้ป่วยแต่ละคน และ จุดมุ่งหมายของการอภิปรายทางวิชาการ นักศึกษาจะต้องฝึกฝนตนเองให้เสนอรายงานได้

หลักทั่วไปในการเสนอรายงานผู้ป่วย

1.ควรเสนอรายงานอย่างมีระบบลักษณะเดียวกับการเขียนรายงานผู้ป่วย โดยลำดับหัวข้อการเสนอรายงาน ดังนี้

1.1 การแนะนำผู้ป่วยและปัญหาผู้ป่วย (Orientation Statement) คือ คำแนะนำย่อๆ ว่าผู้ป่วยเป็นใคร อายุเท่าไร บ้านอยู่ที่ไหน รับไว้ในโรงพยาบาลครั้งที่เท่าไร ตั้งแต่เมื่อไร รวมอยู่ในโรงพยาบาลกี่วัน ด้วยอาการสำคัญอะไร

1.2 ประวัติผู้ป่วย

- ประวัติปัจจุบัน

- ประวัติอดีต

- สภาวะสุขภาพก่อนป่วยครั้งนี้

- ประวัติการป่วยอดีต

- ประวัติครอบครัวและสังคม

1.3 ผลการตรวจร่างกาย

1.4 ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเมื่อแรกรับ

1.5 สรุปปัญหาผู้ป่วย

1.6 การตรวจวินิจฉัยและบำบัดรักษา

1.7 รายงานการเปลี่ยนแปลงและการดำเนินโรค

101

หลักทั่วไปในการเสนอรายงานผู้ป่วย

ทั้งนี้อาจารย์จะเป็นผู้ชี้แนะว่าการเสนอรายงานควรจะเป็นไปตามขั้นตอนอย่างไร จะหยุดเพื่อเปิดโอกาสให้มีการซักถามและแสดงความคิดเห็นที่ตรงไหน

2. เน้นในปัญหาปัจจุบันของผู้ป่วย นักศึกษาจะต้องบรรยายประวัติปัจจุบันของผู้ป่วย โดยลำดับเหตุการณ์ก่อนหลัง (chronology) ของอาการต่างๆ และรายงานผลการตรวจร่างกายในส่วนที่เกี่ยวข้องกับปัญหาปัจจุบันอย่างละเอียด ควรให้ข้อมูลอย่างเพียงพอที่จะให้ผู้ฟังสามารถเข้าเรื่องราว และเกิดความคิดต่อเนื่อง

3.ข้อมูลอื่นๆ นอกจากการเจ็บป่วยปัจจุบัน ควรรายงานเฉพาะที่สำคัญๆ ข้อมูลอื่นๆ เช่น ในเด็กอาจมีประวัติ การเกิด การเลี้ยงดู การเจริญเติบโต การได้รับภูมิคุ้มกันโรค ฯลฯ ควรเสนอเฉพาะส่วนที่มีความสัมพันธ์กับปัญหาและเป็นประโยชน์ในการวินิจฉัย แยกโรคเท่านั้น เช่น ถ้าผู้ป่วย “มีภาวะขาดอาหาร” ควรเล่าเรื่อง “โภชนาการและการเลี้ยงดู” อย่างละเอียด หรือถ้าผู้ป่วย “มีฝ้าขาวที่คอ” ควรรายงาน “ประวัติการได้รับภูมิคุ้มกันโรค” เป็นต้น แต่ถ้า “เด็กอายุ 12 ปี เจริญเติบโตสมอายุมาโรงพยาบาลด้วยเป็นไข้สูงมา 5 วัน” ก็ไม่จำเป็นจะต้องรายงานว่า

“กินข้าวกับอะไร” ผู้ใหญ่มาด้วยไข้สูง ควรถามอาการร่วม การไปต่างจังหวัด หรือในคนไข้ที่ไม่ค่อยรู้สึกตัว ช่วยเหลือตัวเองได้น้อย ควรถามการสำลักด้วย เป็นต้น

ในการรายงานผลการตรวจร่างกาย ควรรายงานเฉพาะผลการตรวจที่สำคัญๆ (pertinent finding) ทั้งที่ปกติและ ผิดปกติ เท่านั้น

แต่นักศึกษาจะต้องเตรียมข้อมูลอื่นไว้ให้พร้อมในกรณีที่อาจารย์และเพื่อนต้องการข้อมูลเพิ่มเติม

4.ข้อมูลที่เสนอรายงานต้องถูกต้องและตรงกับคำบอกเล่าของผู้ป่วยและการตรวจพบ ไม่ใช่รายงานตามที่นักศึกษาคิดว่าจะเป็น หรือตามตำรา เช่น ควรรายงานว่า “ผู้ป่วยหายใจหอบ มี engorgement of neck vein ตับโต 3 ซม. และฟังได้ crepitation ที่ชายปอด” แทนที่จะพูดว่า “ผู้ป่วยมี heat failure” เป็นต้น ในกรณีที่มีผลตรวจเพิ่มเติมควร แสดงให้ดูด้วย เช่น “serum sodium 118 mEq/1” ไม่ใช้ คำพูดว่า “ผู้ป่วยมี hyponatremia” เป็นต้น

5.การใช้คำพูดและน้ำเสียง ถ้อยคำที่เสนอรายงาน ควรจะกะทัดรัด ไม่เยิ่นเย้อ และวกวน น้ำเสียงควรจะ

102

ดังและชัดเจนมีจังหวะชวนให้สนใจ ไม่ควรใช้เวลาในการเสนอรายงานขั้นแรกนานเกินไป เพราะถ้าเกิน 10-15 นาที ผู้ฟังจะเริ่มเบื่อ ดังนั้นจึงต้องมีการเตรียมตัวสรุปรายงานให้กะทัดรัด เฉพาะที่มีความสำคัญ โดยเน้นรายละเอียดในส่วนที่มีประโยชน์ที่จะนำมาวิเคราะห์และอภิปรายเท่านั้น แต่ต้องไม่สั้นเกินไปจน ผู้ฟังไม่รู้เรื่องและขาดความถูกต้อง

6.ในการเสนอรายงานควรพูดไม่ใช่อ่าน เพื่อให้เกิดปฏิสัมพันธ์กับผู้ฟัง

7.คำนิยามหรือศัพท์ต่างๆ ที่ใช้ควรถูกต้อง คำย่อต่างๆ ควรถูกต้องตามหลักสากล และไม่ใช้พร่ำเพรื่อ เช่น ควรเรียกว่า “liver function test” ไม่ใช่ “liver chemistries” หรือ electrolytes ไม่เรียก “E ’ lytes” หรือใช้คำย่อซึ่งไม่เป็นสากล เช่น “TGV” (Transposition of great vessels) เป็นต้น

8.การเตรียมการเสนอรายงานที่ดี อาศัยการฝึกฝน ก่อนนำเสนอรายงานนักศึกษาควรอ่านทบทวนรายงาน ผู้ป่วยที่จะเสนอและทำบันทึกเรื่องราวเกี่ยวกับผู้ป่วยอย่างย่อ รวมทั้งจุดเด่นของประวัติ ผลการตรวจร่างกายและการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ต้องการจะนำเสนอและควรซักซ้อมวิธีนำเสนอรายงานให้คล่อง

และเมื่อจบแล้วควรรับฟังข้อติชมจากอาจารย์และเพื่อน เพื่อปรับปรุงแก้ไขให้ดีขึ้น

9.การใช้บันทึกและทัศนูปกรณ์ต่างๆ ในการเสนอรายงานเสนอปากเปล่าควรพยายามอ่านบันทึกหรือเวชระเบียนผู้ป่วยให้น้อยที่สุด โดยอ่านบันทึกเฉพาะผล Lab. หรือตัวเลขต่างๆ ที่ต้องการความแม่นยำเท่านั้น ถ้าปัญหาผู้ป่วยค่อนข้างซับซ้อนมีการตรวจวินิจฉัยหลายอย่างและเป็นการเรียนในห้องเรียน นักศึกษาอาจเขียนผล Lab. และประเด็นที่สำคัญๆ ต่างๆ ไว้ก่อนล่วงหน้า จะทำให้ผู้ฟังเข้าใจง่ายขึ้น

103

1.การเสนอรายงานข้างเตียง (Bedside presentation) การสอนข้างเตียง เป็นการเรียนรู้ปัญหาผู้ป่วยแต่ละคนที่อยู่ในหอผู้ป่วยในการเรียนแต่ละครั้ง โดยนักศึกษาเจ้าของเป็นผู้เสนอรายงานผู้ป่วยที่ตนรับผิดชอบอย่างย่อๆ ได้แก่ อาการสำคัญประวัติ ผลการตรวจร่างกาย การตรวจวินิจฉัยและการบำบัดรักษา และรายงานการดำเนินโรคที่สำคัญ เป็นการเรียนที่เน้นหนักในทางแก้ปัญหามากกว่าการเรียนทางทฤษฎี ดังนั้นจึงต้องเสนอรายงานอย่างสรุป และเพิ่มเติมรายละเอียดเกี่ยวกับผู้ป่วยเมื่อมีการซักถาม รวมทั้งความรู้ทางทฤษฎีด้วย แนะนำผู้ป่วย เนื่องจากการเสนอข้างเตียงนั้นเป็นการนำเสนอต่อหน้าผู้ป่วย ดังนั้น ควรแนะนำผู้ป่วยกับกลุ่มและแนะนำว่าจะทำสิ่งใดต่อไป เช่น “สวัสดีค่ะคุณสมชาย วันนี้หมอขออนุญาตนำเสนอประวัติอาการคุณต่อกลุ่มอาจารย์และเพื่อนนักศึกษาแพทย์นะครับ นี่อาจารย์.........................ซึ่งจะให้คำแนะนำวันนี้ครับ

2.การเสนอรายงานในห้องเรียน (Teaching round) เป็นการเรียนรู้ร่วมกันระหว่างนักศึกษาทั้งชั้น โดยเรียนปัญหาผู้ป่วยแต่ละปัญหาอย่างค่อนข้างลึกซึ้งกว่าการสอนข้างเตียง อาจทำได้หลายแบบ เช่น อาจารย์อาจจะพานักศึกษาไปที่เตียงผู้ป่วยก่อน นักศึกษาเจ้าของผู้ป่วยเสนอเรื่องราวเกี่ยวกับผู้ป่วยโดยสรุปสาธิตอาการแสดงที่สำคัญ อาจารย์แนะนำนักศึกษาอื่นๆ ถามข้อมูลเพิ่มเติมจากผู้ป่วยหรือญาติผู้ป่วย ทำการตรวจร่างกายเพิ่มเติมจนพอใจแล้วกลับไปยังห้องเรียน เพื่อวิพากษ์วิจารณ์อภิปราย หรือซักถามเพิ่มเติมทั้งภาคปฏิบัติและภาคทฤษฎี

อีกวิธีหนึ่ง เป็นการเสนอรายงานในชั้นเรียน โดยนำ ผู้ป่วยเข้าไปในห้องเรียนชั่วโมงที่ต้องการสาธิตผู้ป่วย และถามข้อมูลเพิ่มเติม ในกรณีเช่นนี้นักศึกษาแพทย์เจ้าของผู้ป่วยควรรับผิดชอบในการนำผู้ป่วยเข้าไปในห้องเรียน และกลับไปส่งยังเตียงผู้ป่วยให้เรียบร้อย

104

ประเภทต่างๆ ของการเสนอรายงานผู้ป่วย

การเสนอรายงานในห้องเรียนแตกต่างจากการเสนอรายงานข้างเตียงโดยที่นักศึกษาสามารถเตรียมข้อมูลต่างๆ ที่สำคัญ ล่วงหน้าและสามารถอภิปรายกันได้ อย่างกว้างขวางโดยไม่มีผู้ป่วยนั่งฟังอยู่ด้วย

105

1.ต้องแจ้งให้ตัวผู้ป่วย (ญาติ ผู้ปกครอง หรือผู้ดูแล) และพยาบาลบนหอผู้ป่วยทราบล่วงหน้า

เมื่อได้รับมอบหมายให้เป็นผู้เสนอรายงาน นักศึกษาเจ้าของผู้ป่วยควรถือเป็นมารยาทที่จะต้องแจ้งให้ตัวผู้ป่วย หรือผู้ปกครองทราบล่วงหน้าโดยอาจใช้ถ้อยคำง่ายๆ เช่น “พรุ่งนี้หมอจะพาอาจารย์ และ คุณหมออีกหลายคนมาช่วยกันตรวจ เพื่อดูซิว่าควรจะรักษาอย่างไรให้ดีขึ้นกว่านี้” เป็นต้น

ในกรณีที่มีการเรียนกับผู้ป่วยไม่ว่าข้างเตียงหรือในห้องเรียน จะต้องแจ้งให้พยาบาลประจำหอผู้ป่วยและแพทย์ประจำบ้านเจ้าของผู้ป่วยทราบล่วงหน้าเพื่อจะได้ทราบว่าผู้ป่วย และเวชระเบียนผู้ป่วยหายไปไหน และอาจจะเตรียมผู้ป่วยเช่น เช็ดตัว วัดปรอทให้ยา ฯลฯ ไว้ล่วงหน้า

2. การเตรียมเสนอรายงานผู้ป่วย

นักศึกษาเจ้าของผู้ป่วยจะต้องรับผิดชอบในการ เตรียมเวชระเบียน เอ็กซเรย์ ตามผล Lab. ฯลฯ ตลอดจนอุปกรณ์ต่างๆ ให้พร้อม เตรียมข้อมูลเกี่ยวกับ ผู้ป่วย และเขียนสรุปข้อมูลที่สำคัญและทำการซักซ้อมมา

106

ความรับผิดชอบและสิ่งที่นักศึกษาควรจะปฏิบัติต่อผู้ป่วย

Gallery 4.1 การเตรียมเสนอรายงานผู้ป่วย

อย่างดี เพื่อเตรียมตอบข้อซักถามของอาจารย์ และ เพื่อนนักศึกษา จึงจะทำให้การอภิปรายผู้ป่วยราบรื่น และเกิดประโยชน์มากที่สุดต่อผู้เรียน

3. การแนะนำผู้ป่วยต่อกลุ่ม

ในการทำ teaching round ทุกประเภท นักศึกษาเจ้าของผู้ป่วยควรเป็นผู้แนะนำผู้ป่วยกับกลุ่ม และแนะนำกลุ่มต่อผู้ป่วย และผู้ปกครอง

ตัวอย่าง : “คุณอุไรครับ นี่อาจารย์ ซึ่งท่านเชี่ยวชาญทางโรคนี้ และคุณหมออีกหลายคนที่ผมบอกไว้เมื่อวานว่าจะมาช่วยกันตรวจดูบุญเสริมและนี่คุณอุไร มารดาของบุญเสริมครับ”

4. การเสนอรายงานต่อหน้าผู้ป่วยหรือผู้ปกครอง

ในการเสนอรายงานเมื่อมีผู้ป่วยหรือผู้ปกครองร่วมอยู่ด้วย เพื่อให้เขารู้สึกว่าได้รับความสนใจและมีส่วนร่วมในการสัมมนา ทั้งอาจารย์และนักศึกษาควรพยายามป้อนคำถามเกี่ยวกับปัญหาผู้ป่วยไปยังตัวผู้ป่วยหรือ ผู้ปกครองบ้าง

ในการเสนอรายงานต่อหน้าผู้ป่วย ต้องไม่ลืมว่า ทั้งผู้ป่วย และญาติหรือนั่งฟังอยู่ด้วย ดังนั้นจึงต้องระมัดระวังคำพูดและคำวิพากษ์วิจารณ์เกี่ยวกับผู้ป่วยที่อาจก่อให้เกิดการเข้าใจผิด สับสน หรือตกใจ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเกี่ยวกับการพยากรณ์โรคหรือความผิดพลาดที่เกิดขึ้น เช่น “ผู้ป่วยคนนี้ prognosis ไม่ดี ไม่มีทางหาย” หรือ “ผู้ป่วยคนนี้ถ้าเปลี่ยนเป็น gentamicin เสียตั้งแต่อาทิตย์ที่แล้ว คงจะไม่หนักอย่างนี้” เป็นต้น

อย่าคิดว่าผู้ป่วยฟังที่แพทย์พูดไม่รู้เรื่อง เพราะบางคนแม้ว่าเป็นเด็กอายุเพียง 7-8 ปี ก็อาจจะจับใจความ

107

Gallery 4.2 การแนะนำผู้ป่วยต่อกลุ่ม

เกี่ยวกับการเจ็บป่วยของตนได้ วิธีที่ดีที่สุดในการสอนข้างเตียงคือ เมื่อนักศึกษาแพทย์เสนอประวัติ แสดงการตรวจร่างกาย และซักถามผู้ป่วยหรือผู้ปกครองพอสมควรแล้ว อาจารย์จะย้ายไปห่างจากผู้ป่วย เพื่อวิพากษ์วิจารณ์หรืออภิปรายกันต่อไป ถ้าในห้องเรียนเมื่อสาธิตผู้ป่วยแล้ว ควรจะนำผู้ป่วยกลับคืนหอผู้ป่วยเสียก่อน จึงอภิปรายกันต่อไป

ในการสาธิตหรือฝึกหัดตรวจร่างกาย นักศึกษา ทุกคนต้องเคารพสิทธิส่วนบุคคลของผู้ป่วยโดยต้องขออนุญาตผู้ป่วยหรือผู้ปกครองก่อน และทำการตรวจอย่างระมัดระวัง ไม่เปิดเผยสิ่งที่ควรปกปิดในที่สาธารณะอันจะทำให้ผู้ป่วยอาย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเด็กสาวไม่ควรรบกวนผู้ป่วยให้เจ็บปวดรำคาญ หรืออาจเกิดอันตราย เช่น นักศึกษาหลาย คนพยายามคลำก้อนในท้องซึ่งสงสัยว่าจะเป็น Wilms tumor เป็นต้น

ในระหว่างการเสนอรายงานผู้ป่วย ถ้าผู้ปกครองผู้ป่วยเกิดความสงสัยหรือเกิดกังวลใจเกี่ยวกับผู้ป่วยแล้วถามคำถามขึ้นระหว่างการอภิปรายผู้ป่วยอาจารย์และนักศึกษาแพทย์เจ้าของผู้ป่วยจะต้องไม่ละเลยที่จะตอบคำถามหรือชี้แจงให้คลายความกังวลและเมื่อการเรียนการสอนสิ้นสุดลงแล้ว นักศึกษาแพทย์เจ้าของผู้ป่วยจะ

ต้องไม่ลืมที่จะกลับมาอธิบายให้ผู้ปกครองผู้ป่วยทราบ อีกครั้ง เช่น “พวกหมอได้ปรึกษากันแล้ว เห็นว่าการรักษาที่ทำอยู่ดีแล้ว แต่คิดว่าน่าจะเจาะเลือดตรวจ เพิ่มเติมอีก 2-3 อย่าง” เป็นต้น การกระทำเช่นนี้จะช่วยให้ผู้ป่วย และญาติหรือผู้ปกครอง คลายกังวล และ ให้ความร่วมมือดีขึ้น

108

Post-test

Check Answer

Question 1 of 101. Which one can provide an opportunity to identify symptoms or concerns that the patient may have failed to

mention in the history?

A. past history

B. systemic review

C. personal history

D. let him/her tell a history

E. exploring a chief complaint