Introduction à l ’anesthésie

Marcel ChauvinDépartement d ’Anesthésie-Réanimation

Chirurgicale

Hôpital Ambroise Paré

Boulogne Billancourt

Inhalatoire

Balancée

Intra-veineuse Péri-médullaire

Tronculaire

Anesthésie générale Anesthésie loco-régionale

Différents types d’Anesthésie (1)

Plexique

Différents types d’anesthésie (2)

Anesthésie Combinée

Anesthésie générale

Anesthésie loco-régionale

Anesthésie générale

Composantes de l ’anesthésie

- Perte de conscience- Amnésie- Blocage des réactions nociceptives

Anesthésie balancée

Hypnose Antinociception

Myorelaxation

ConscienceMémorisation

Réponses somatique et du SNA

Force musculaire

Monitorage multimodal de l ’anesthésie

Agents utilisés en anesthésie

• Anesthésiques généraux: perte de conscience ou hypnose

• Morphiniques: antinociception

• Curares: myorelaxation, relâchement musculaire

Anesthésiques généraux

• Anesthésiques IV: thiopental, propofol, étomidate, midazolam, kétamine

• Anesthésiques par inhalation: - halogénés: isoflurane, desflurane, sévoflurane

- protoxyde d’azote (N2O)Mécanisme: hyperpolarisation des

neurones

Mécanismes de l’anesthésie générale

• Augmentation de systèmes inhibiteurs: GABA, glycine

• Diminution des systèmes excitateurs: glutamate, récepteurs NMDA

Cinétiques des anesthésiques généraux

• Très rapide: pic d’effet en moins de 1 min

• De plus en plus courts: pour avoir le réveil le plus rapide possible

Morphiniques

• Morphinomimétiques: fentanyl, alfentanil, sufentanil, rémifentanil

• Morphiniques très puissants, agissant très vite (pic d’effet en 1 à 5 min) et de plus en plus courts (rémifentanil: disparition de l’organisme en 10 min)

• Morphine: uniquement pour l’analgésie postopératoire

Curares

• Indications: IOT, relâchement musculaire pour la chirurgie

• Différents curares: succinyl choline (court et très bref), pancuronium (trop long), vécuronium, rocuronium, atracurium, cisatracurium, mivacurium

• Mécanisme d’action: bocage de la transmission synaptique neuromusculaire par action sur la plaque motrice

Mécanisme d’action des curares

• Curares non dépolarisants: blocage compétitif des récepteurs nicotiniques

• Curare dépolarisant: dépolarisation de la membrane postsynaptique de la jonction neuromusculaire par libération d’Ach avant de la bloquer (succinyl choline)

Différence: vitesse d’installation

Produits antagonistes

• Antagonisation des curares: prostigmine (+ atropine)

• Antagonisation des morphiniques: naloxone

• Antagonisation des BZD: flumazénil

Consultation d’anesthésie• Décret 5 décembre 1994 • A distance de la chirurgie (chir programmée):

au moins 48 h avant (pb médical + délai de réflexion pour le malade).

• Interrogatoire: ATCD chir personnels et familiaux, médicaux (maladies, TT)…

• Ex physique (denture, critères d’IOT diff.)• Ex complémentaires (cf. RMO)• Information (anesthésie, analgésie, risques,

TS…)• Classification ASA• Décision pour le type d’anesthésie et

d’analgésie postopératoire

Classification ASA

• ASA 1: aucune anomalie systémique

• ASA 2: maladie systémique non invalidante

• ASA 3: maladie systémique invalidant les fonctions vitales

• ASA 4: maladie systémique sévère avec menace vitale permanente

• ASA 5: moribond

Objectifs de la consultationTT et anesthésie

• Gestions des traitements– AVK relais héparine– Antiagrégants plaquettaires

• Aspirine poursuivi ou relayé• Plavix, Ticlid Arrêt impératif

– Insuline maintenue malgré le jeûne

• Traitements à arrêter– IEC, Diurétiques, IMAO, Metformine

Avant la chirurgie

• Visite préanesthésique, la veille au soir pour les malades hospitalisés ou le matin pour les patients ambulatoires

- nouvelle information

- vérification

- anxiolyse • Prémédication: préprémédication plutôt que

prémédication le matin de l’intervention.

Risques de l’anesthésie

• Pas sans risque

• Mais risque très faible: mortalité 1.10-

5

Anesthésie générale

• Induction

• Entretien

• Réveil

Induction

• Le plus souvent intraveineuse– Sauf en pédiatrie (VVP)– Séquence adaptée aux cinétiques des

produits

• Intubation oro-trachéale– Après curarisation– Protection des VASPuis, ventilation mécanique

Entretien

• Anesthésie Balancée– Hypnotiques par voie pulmonaire ou IV– Morphinique par voie IV– Éventuellement curarisation

Surveillance peropératoire

• Monitorage de la jonction neuromusculaire

• FC et PA

• Paramètres respiratoires: FiO2, FECO2, FE des des gaz, pression d’insufflation, spirométrie, SaO2 et ceci avec alarmes…

Paramètres cliniques de surveillance de la profondeur

d’anesthésie

• Cliniques– Pression artérielle, fréquence cardiaque,

sueurs, larmes– Mouvement, diamètre pupillaire

Surveillance clinique de la profondeur d ’anesthésie: limites

• Pas de prédiction: événement à posteriori

• Hémodynamique– Faible sensibilité et faible spécificité– Hypovolémie, HTA, bloqueurs

pharmacologiques, sujets âgés – Coelioscopie, phéochromocytome– Fortes doses de morphiniques

• Mouvements, ventilation alvéolaire– Curares

• Monitorage des concentrations– Alvéolaires– Sanguines prédites

Monitorage de la profondeur d’anesthésie (2)

• Electrophysiologie - EEG– Spontanée

• Index bispectral (BIS)• Entropie

– Provoquée• Potentiels évoqués auditifs - PEA

Monitorage de la profondeur d’anesthésie (2)

Anesthésie loco-régionale

SSPI• Obligatoire décret 5 avril 1994• Surveillance fonctions vitales

– Respiratoire (atélectasie, déglutition, réflexe de toux)

– Hémodynamique– Conscience

• Confort– Douleur– NVPO– frissons

• Dépistage des complications chirurgicales

Transfert en secteur d’hospitalisation

• En salle

• En secteur ambulatoire

Suivi post opératoire

• RÉHABILITATION POSTOPÉRATOIRE– Rôle de l’ALR antalgique avec cathéter

• Péridurale• KT crural

– Prise en charge multidisciplinaire• Kinésithérapeutes• Infirmières• Chirurgiens

Anesthésie

Chirurgien

Consultationd’anesthésie

Explorationscomplémentaires

CardiologuePneumologueHématologue…

Visitepréopératoire

Blocopératoire

SSPI Douleurpostopératoire

Réanimation

Réhabilitationpostopératoire

KinéChirurgienInfirmière

Banquedu sang

CONCLUSION

• Anesthésie– Vaste champ d’action / Transversalité– Plus que le Bloc opératoire

• Consultation/ Réanimation/ Réhabilitation

• A chaque patient son anesthésie– Générale/ Locorégionale/ Combinée

• Objectif = Sécurité, Confort et Raccourcissement de la convalescence– Tech anesthésique fiable– Douleur postopératoire– Réhabilitation