epu ambroise paré
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EPU Ambroise Paré. Tumeurs (cancers) de vessie. Cabinet d’Urologie de l’Anjou Drs B.Bali , J.Bacle , N.Benoist , M.Lombard , G.Tournant. Cas clinique. Maurice, 63 ans, consulte après avoir constaté la présence de sang dans ses urines à plusieurs reprises ces dernières semaines … - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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EPU Ambroise ParéTumeurs (cancers) de vessie
Cabinet d’Urologie de l’AnjouDrs B.Bali, J.Bacle, N.Benoist, M.Lombard, G.Tournant
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Cas clinique
Maurice, 63 ans, consulte après avoir constaté la présence de sang dans ses urines à plusieurs reprises ces dernières semaines …
Qu’attendez vous de l’interrogatoire ?
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L’interrogatoire précise :
• Caractère de l’hématurie (terminale ?)
• Présence de caillots ? • SFU associés ?• Traitements favorisants ? (anticoagulants /
AAP)
• ATCDS ++ (facteurs de risque)
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Facteur de risque principal: tabac
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Risques professionnels• 1000 cas /an déclarés, 350 décès• Amines aromatiques ( industrie chimique: colorants,
pigments, caoutchouc, plastiques)• Goudron, huiles, brais de bouille, suies de
combustion du charbon• Autres: produits phytosanitaires (tt des
arbres fruitiers, de la vigne)
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Autres facteurs de risque• Irradiation pelvienne• Cyclophosphamide (>20 gr)• Inflammation vésicale chronique
(nombreuses années): sonde à demeure, calcul de vessie, bilharziose
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Maurice , 63 ans, buraliste retraité, tabagisme 20 PA arrêté depuis 10 ans.
Hématurie terminale, PK et douleurs urétrales. Pas de traitement habituel • Examen clinique: hypogastre souple, fosses lombaires libres,
OGE normaux, pas de gg superficiel, TR souple petite prostate
• Quels examens complémentaires de première intention demandez vous?
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Biologie: NFS,VS,CRP, créatininémie, ECBU, PSA
Echographie de l’appareil urinaire
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Résultats• HB 13 • VS 10/20 , CRP 5 • Créatinine 8• PSA 4,5• Echographie normale (parois vésicales
discrètement épaissies type vessie de lutte)
• CAT ?
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Avis urologique: fibroscopie vésicale et cytologie urinaire
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Confirmation du diagnostic ou suspicion de tumeur de vessie
CAT ?
Maurice
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• Uro-scanner
• Résection trans-urétrale de vessie
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uro-scanner
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Résection trans-urétrale de vessie
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RTUV + Hexvixsubstance fluorescente hexaminolevulinate mise en place dans la vessie 1 heure avant la
résection
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HEXVIX : indications
• Suspicion de carcinome in situ• Récidive de tumeur de haut grade• Cytologie urinaire faisant suspecter
une tumeur de haut grade• Tumeurs multifocales
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Classification TNM 2009: après les résultats histologiques
Grading +++Grade 1 et 2 : bas gradeGrade 3 : haut grade
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Tumeurs de Vessie Non Infiltrantes du plan Musculaire:3 groupes en fonction de leur niveau de risque de progression ou de
récidive
• Risque faible : Ta unique, bas grade, < 3 cm (risque progression à 5 ans : 5%)
• Risque intermédiaire : Ta bas grade multifocale et/ou récidivant; T1 bas grade (risque de progression à 5 ans: 35 %)
• Risque élevé : Ta haut grade; T1 haut grade; carcinome in situ (CIS) (risque de progression à 5 ans: 55%)
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Carcinome papillaire non infiltrant pTa G1(étude rétrospective Foch-présentation AFU 2013)• 491 patients : première tumeur pTa
G1• Récidive à 5 ans : 50 %• Aggravation (Ta haut grade, T1) à 5
ans : 6 %• Progression à 5 ans (T2) : 3 %• Décès spécifique à 10 ans : 1,8 %
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Carcinome in situ (CIS)• Lésion plane, isolée ou accompagnant d’autres tumeurs• Troubles mictionnels irritatifs > hématurie• Cytologie urinaire ++ (haut grade)• Intérêt de la fluorescence Hexvix• Réponse complète dans 80 % des cas au BCG si CIS
isolé mais nécessité d’une surveillance attentive car risque de progression et mortalité spécifique de 11% à 5 ans
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Maurice• Uro-scanner normal• Anapath: carcinome in situ de vessie
et microfoyer de carcinome urothélial infiltrant le chorion pT1a, musculeuse vue et saine
-que faut-il en penser ? Que lui dire? Que lui proposer ?
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Instillations endovésicales de BCG(bacille de Calmette et guérin)
• Débutées 1 mois après la résection• En consultation• Tt d’induction : 6 instillations hebdomadaires• Tt d’entretion: 3 instillations hebdomadaires à
3,6,12 et 18 mois• Tolérance +/-
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Traitement adjuvant à la résection pour les TVNIM = instillations
endovésicales• BCG (x6)ou Amétycine (x8)(chimiothérapie locale)• BCG A prouvé son efficacité pour la réduction (50 %) du risque de récidive et de
progression des TVNIM des groupes intermédiaires et élevé; réponse complète du CIS isolé dans 80 %
• Amétycine diminue risque de récidive mais pas de progression
• Choix en fonction appartenance au groupe de risque• Contrôle systématique 6 à 8 semaines après par
cystoscopie et cytologie urinaire +/- biopsies systématiques
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Algorithme• Risque faible: surveillance; si récidive:
Amétycine • Risque intermédiaire: Amétycine; si
récidive: BCG• Risque élevé: BCG +entretien; si récidive:
2ième cure de BCG ou cystectomie d’emblée
Toute résistance ou récidive précoce d’une lésion de haut grade après BCG peut ou doit faire proposer une cystectomie
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Maurice reste douloureux pour uriner après le BCG …
• Fibroscopie vésicale et cytologie urinaire 6 semaines après la fin du BCG: persistance d’une ulcération du trigone avec cytologie urinaire positive (haut grade)
• Nouvelle RTUV : carcinome urothélial infiltrant le plan musculaire (au mois pT2)
Que se passe t-il ? Que lui annoncer ? Que lui proposer ?
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Tumeurs Vésicales Infiltrant le Muscle • Echec du traitement local (> 50 % des tumeurs
pT1G3)• 20 % des tumeurs de vessie lors de leur découverte• Nécessité d’un bilan d’extension par scanner TAP
+/_ scinti os (TEP scan en évaluation)• Exérèse de la vessie tumorale si tumeur localisée
(délai max de 3 mois après le diagnostic)
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Cystectomie totale: indications
• TVIM T2 à T4 N0Nx M0• Echecs de BCG pour CIS et T1G3• Papillomatose (Ta) diffuse et récidivante• Echec d’un traitement conservateur de la
vessie• Palliatives (douleurs, fistules, hématuries)
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Cystectomie totale
- Curage ganglionnaire pelvien +/- étendu- Urétrectomie si marge urétrale extempo positive ou atteinte
du col vésical chez la femme ou atteinte massive de la prostate chez l’homme
Pelvectomie antérieure
Cystoprostatectomie totale
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Cystectomie totale• Chirurgie lourde (octagénaire?)• Chirurgie partielle doit rester exceptionnelle
(dome vésical?, diverticule?)• Mortalité péri-opératoire (premier mois) 3 %• Complications précoces dans les 3 mois : 28 %• Mode de dérivation urinaire
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Modes de dérivation urinaire
• À la paroi cutanée directement ou au travers d’un segment digestif non continent (Bricker)ou continent (Kock)
• À l’urêtre: entérocystoplastie orthotopique (contre indication : > 80 ans ou espérance vie < 10 ans, atcd de radiothérapie pelvienne, chirurgies intestinales, sténose urétrale, atteinte tumorale urétrale ou prostatique)
• Au rectum ou au sigmoide (Coffey)
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Urétérostomie cutanée• Dérivation la plus simple (cystectomies
palliatives, personnes âgées)• Contrainte des sondes urétérales
![Page 32: EPU Ambroise Paré](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050800/5681649d550346895dd681e8/html5/thumbnails/32.jpg)
Urétérostomie cutanée trans-iléale non continente = Bricker
Dérivation de référence chez la femme, et chez l’homme si > 80 ans ou quand on ne peut pas faire d’entéroplastie (20 %)
![Page 33: EPU Ambroise Paré](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050800/5681649d550346895dd681e8/html5/thumbnails/33.jpg)
Urétérostomie cutanée trans-iléale continente = poche de Kock
Avantage : Pas de poche collectrice juste une protection de la stomieInconvénients : taux de complications chirurgicales +++ et nécessité d’autosondages du réservoir par la stomieEn pratique très peu réalisé
![Page 34: EPU Ambroise Paré](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050800/5681649d550346895dd681e8/html5/thumbnails/34.jpg)
Entérocystoplastie (Camey)
50 cm d’iléonDurée intervention 4 à 5 hHospitalisation 15 à 20 j
Impuissance 80 %Continence normale 60 à 80 %, jour et nuit (2 à 3 levers)
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Entérocystoplastie: Z, W, Studer, Indiana …
Vessie de Hautmann W
Vessie de Studer
![Page 36: EPU Ambroise Paré](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050800/5681649d550346895dd681e8/html5/thumbnails/36.jpg)
Urétéro-rectostomie (Coffey)
![Page 37: EPU Ambroise Paré](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022050800/5681649d550346895dd681e8/html5/thumbnails/37.jpg)
Cystectomie totale• Survie globale sans récidive à 5 ans : 50 %• pT2 = 75 % • pT3 = 52 % • pT4 = 35 % • pN+ = 27 %• Chimiothérapie néoadjuvante se développe (inconvénients:
surtraitement ? Retard à la chirurgie)
• Chimiothérapie adjuvante est débattue pour les pT3-4 pN+
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Traitements conservateurs de la vessie : alternative ?
• Association RTUV + radiothérapie-chimiothérapie concomitantes
• Sélection des patients +++ : refus de la cystectomie, résection endoscopique complète (T2), pas de dilatation rénale
• Compliance et surveillance stricte / 6 mois• Cystectomie de rattrapage (retard=diminution de
survie)En 2013 la cystectomie totale reste le traitement de référence des TVIM localisées
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Cancer de vessie métastatique
• 10 % des tumeurs de vessie lors du diagnostic (ganglions, poumon, os , foie)
• Chimiothérapie : gemcitabine+cysplatine en première intention; MVAC en deuxième ligne
• Taux de réponse 40 à 50 %• Soins de supports alternatifs si obstruction des voies
urinaires (JJ, néphrostomie, chirurgie de dérivation) ou hématuries (coagulation endoscopique, lavages , RTE, caisson hyperbare, embolisation artérielle pelvienn)
Survie médiane 6 à 9 mois
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Cas particulier : tumeur dans un diverticule
Indication de cystectomie d’emblée si lésion T1 ?
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Tumeurs des voies excrétrices supérieures (TVES)
• Rares : 1 à 2 cas / 100000 hab /an• 5 % des tumeurs urothéliales• Dans 20 % des cas associées à une tumeur vésicale• Localisation pyélocalicielle 2 fois plus fréquente que
dans l’uretère• Facteurs de risque idem + phénacétine• 50% des tumeurs sont invasives (au moins T1) au
moment du diagnostic (20% pour la vessie)
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TVES
• Hématurie, douleurs voir CN• Diagnostic par uro-scanner, cytologie
urinaire • Possibilité d’urétéroscopie souple ++• Contrôle cystoscopique systématique
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TVES – diagnostic par imagerie pas toujours facile
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TVES – urétéroscopie souple
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TVES – traitement de référenceNéphro-urétérectomie totale avec collerette vésicale péri-
méatique
Chirurgie ouverte ou coelioscopique, curage ganglionnaire rétropéritonéal associé
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TVES – traitement conservateururétéroscopie souple, rigide, résection segmentaire
• Option réservée prioritairement aux indications de nécessité (risque d’IR terminale)
• Tumeur unique < 1 cm de bas grade (cyto ou biopsies), pas d’aspect infiltrant sur imagerie
• Compliance du patient / surveillance• Instillations BCG / Amétycine par sonde
urétérale ?
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Tumeurs vessie + VESCabinet d’urologie – Clinique de l’Anjou – notre expérience 2013
• 290 tumeurs de vessie opérées dans le service dont 30 cystectomies
• 10 néphro-urétérectomies totales pour TVES
• 30 instillations / semaine
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Maurice • 18 mois avec sa
cystectomie/entérocystoplastie en W (pT2 G3 N0 de vessie + découverte pT2a adénocarcinome prostatique)
• En rémission complète (surveillance/ 6 mois)• Impuissant, utilise IIC prostaglandines• Continent la nuit (2 levers), et le jour sauf pour
certains efforts , perte de qqes gouttes