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Seguridad del PacienteSeguridad del

Paciente

INTRODUCCIÓN A LAS HERRAMIENTAS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE

María Luisa Torijano CasalenguaMaría Luisa Torijano CasalenguaGrupo de Trabajo de Seguridad del Paciente de SEMFyC

Seguridad del Paciente


ALGUNOS EJEMPLOS

Y cómo los llamamos...

Algo de taxonomía


Paciente gestante a la que se le realiza un Rx de toraxEVENTO CENTINELA

Se diagnostica a un bebé de proceso bacteriano cuando realmente se trata de unproceso vírico.INCIDENTE SIN DAÑO

Se diagnostica un dolor torácico como muscular sin realización de ECG. El pacientetiene que volver al servicio de urgencias, presenta un IAMtiene que volver al servicio de urgencias, presenta un IAMEVENTO ADVERSO

Se intercambia una analítica con solicitud de INR correspondiente a un pacienteanticoagulado y se entrega para su realización a un niño con ITU. El padre se dacuenta y vuelve al centro.CUASI INCIDENTE


Se pone inyectable IM a paciente anticoagulado. A los pocos días presentadolor e inflamación en la zona.EVENTO ADVERSO

Un paciente acude al centro de salud, tiene dolor en el pecho. Fallece en lasala de espera después de 45 minutos.EVENTO ADVERSO/ EVENTO CENTINELA

Un paciente presenta una inflamación local en brazo tras vacunación. ElUn paciente presenta una inflamación local en brazo tras vacunación. Elclínico diagnostica efecto secundario normal tras la vacunación. Al cabo de 7dias, tras importante dolor durante esos días, drena material purulento.COMPLICACIÓN

Un paciente joven acude a consulta por bultos en zona anal su médico le diceque son hemorroides, una semana más tarde se diagnostica de condilomasacuminados.INCIDENTE/EVENTO ADVERSO


Se valora y ofrece la analítica con INR a otra paciente. Ambas toman SINTRON,pero a dosis distintas. El facultativo se percata cuando la paciente vuelve a laconsulta, en principio la paciente no manifiesta ningún síntoma adicional.INCIDENTE SIN DAÑO

Una paciente acude a por una radiología de tórax. Se le da la radiología de otrapaciente que se llama igual y que tiene un resultado anómalo. Se le piden otraspruebas para comprobar patología. No llegan a hacerse porque se dan cuenta atiempo del error.tiempo del error.EVENTO ADVERSO

Se coloca un listado en la puerta de una consulta con iniciales de los pacientes(con el fin de gestionar el orden de entrada) pero por error, se añade columna deantecedente (es una IVE). Un vecino de la localidad se percata de la situación.EVENTO ADVERSO


Algunos agujerosson debidos a

Riesgosson debidos a errores activos

Otros agujeros se deben a condiciones latentes

Sucesivas defensas

Pérdidas


ALGUNAS ESPECÍFICAS PARA LAGESTIÓN DE RIESGOS


¡siempre apagando

fuegos!

ANÁLISIS DE RIESGOS

REACTIVA “A toro pasado”

Preparación para prevenir y actuar

ante riesgos y eventos adversos

Identificar riesgos

potenciales

Analizar, priorizar, planificar respuestas y planes de contingencia, llevar a cabo unseguimiento

PROACTIVA

SELECCIONAR UN PROCESO DE ALTO RIESGO Y CREACIÓN SELECCIONAR UN PROCESO DE ALTO RIESGO Y CREACIÓN DE UN EQUIPO DE TRABAJODE UN EQUIPO DE TRABAJO

DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCESODIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCESO

ANÁLISIS PROACTIVO: AMFE

AMFEAMFE ANÁLISIS DEL RIESGOANÁLISIS DEL RIESGO

DEFINIR ACCIONES DE MEJORA Y MEDIDA DEL RESULTADODEFINIR ACCIONES DE MEJORA Y MEDIDA DEL RESULTADO

ANALIZAR Y EVALUAR EL NUEVO PROCESOANALIZAR Y EVALUAR EL NUEVO PROCESO

Función o Componente

del Serv icioModo de Fallo Efecto Causas NPSA1 NPSA2 NPSA3

Método de

detección

G g

rave

da

d

O o

curre

ncia

D d

ete

cción

NPR

inicial

Acciones

recomend.

Respons

ableAcción Tomada

G g

rave

da

d

O o

curre

ncia

D d

ete

cción

NPR

final

0

ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS (AMFE )

Nombre del Sistema (Título):Responsable (Dpto. / Área):

Respnsable de AMFE (persona):

Pasos del proceso

Modo potencial de fallo

Efectos potenciales del fallo

SEV

Causas potencialesOCC

Controles actuales del proceso

DET

NPR

¿Cuál es el ¿Cuál es el paso?paso?

¿Qué fallos se pueden producir en

este paso del proceso?

¿Qué impacto tiene el fallo sobre el paciente

si este no se `previene o corrige?

10

¿Cuáles son las causas del fallo en este

paso del proceso?¿Cómo se

puede producir el fallo?

10¿Qué controles existen

actualmente para prevenir el fallo?

10 1000

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Valores de G entre 1 y 10; Valores de O entre 1 y 10; Valores de D entre 10 y 1 (Ver tablas de Valoración en el tutorial) Ir a Gráfico Borrar Datos

0

0

ANÁLISIS PROACTIVO: AMFE


• Identificación y decisión de investigar

• Selección del equipo investigador

• Obtención y organización de la información

ANÁLISIS REACTIVO: INVESTIGACIÓN DE ERRORES O

EVENTOS ADVERSOS

• Obtención y organización de la información

• Cronología del incidente

• Identificar las acciones inseguras

• Identificar los factores contributivos

• Recomendaciones y plan de acción


ANÁLISIS REACTIVO: TIPOS

Análisis Causa Raíz (ACR)

Protocolo de Londres

Auditoría de Evento Significativo


• Incidentes menores y EA.

• 1 persona o un equipo grande.• 1 persona o un equipo grande.

• Duración variable.


ALGUNAS HERRAMIENTAS QUE VAMOS A USAR :


TABLA CRONOLÓGICA Fecha / HoraFecha / HoraFecha / Hora

¿Qué ocurrió? ¿qué se hizo?

Información adicional

TABLA CRONOLÓGICA

Información adicional

¿Qué se hizo bien? ¿Qué funcionó bien?

¿Qué no se hizo bien o falló?


IINVOLUCRADOS Fecha / HoraFecha / HoraFecha / Hora

Facultativo 1

Enfermera 1

TABLA PERSONA-TIEMPO

Enfermera 1

Auxiliar

Administrativo

Seguridad del PacienteDIAGRAMA DE ISHIKAWA(fishbone analysis)

Factores de comunicaciónFactores de comunicación Condiciones de trabajo Condiciones de trabajo

Las órdenes para atender

al paciente urgente son

verbales y, en oacasiones,

no se verifican.

Problemas de

comunicación entre

los profesionales

médicos y de

enfermería.

En ocasiones, el personal

administrativo no comunica de

inmediato la urgencia que debe ser

valorada por el profesional.

Presión

asistencial.

Sobrecarga de tareas

Malas condiciones

ambientales en el

trabajo. Fallos en el proceso de

Factores equipamiento y recursosFactores equipamiento y recursos

El material del que se

dispone es antiguo, tiene

instrucciones en inglés y

falla ocasionalmente

Los profesionales no están bien

formados en urgencias

Factores pacienteFactores paciente

No se planean cursos periódicos

de reciclaje a los profesionales

para que puedan atender

urgencias.

Hay poca plantilla y la que hay

tiene muchos pacientes asignados.

La sala de urgencias se usa por las

noches y los fines de semana como

consulta.

Paciente pluripatológico.

Paciente

hiperfrecuentador.Inadecuada interpretación de la

sintomatología.

Nivel socieconómico, nivel cultural.

Problemas lingüísticos.

Distinto idioma.

Factores organizativos/estratégicos

Factores organizativos/estratégicos

proceso de atención al

paciente urgente.

Factores tareaFactores tarea

No se hace triaje del paciente

que acude por urgencias.

No está bien establecido cuál

profesional debe valorar al paciente

urgente.

Los procedimientos para atención al

paciente urgente no son conocidos por

todos los profesionales.

EL ANÁLISIS DE BARRERAS

Herramientas para analizar y poner barreras


Y SI LO UNIMOS TODO, TENEMOS UN ANÁLISIS SISTEMÁTICO DE UN INCIDENTE:

EL PROTOCOLO DE EL PROTOCOLO DE LONDRES


ESQUEMA PARA APRENDER DE LOS ERRORES: ANÁLISIS Nº ----

Proceso de investigación

I. ¿Qué ocurrió? (Reconstruya la cronología yexplique qué ocurrió)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Descripción del evento lo más detalladamente posibleen la que pueden utilizarse las diferentes herramientasdisponibles (tabla persona-tiempo, tabla cronológicaetc…)


II. Recogida de información


La recogida de información puede realizarse medianterevisión de documentos, visitas al lugar, entrevistas con losimplicados para conocer qué pasó etc…La espina de pescado puede ayudar también en esta fase ysupone un proceso de reflexión de gran utilidad para lospasos siguientes:

III. ¿Por qué ocurrió? El siguiente cuadro le será deIII. ¿Por qué ocurrió? El siguiente cuadro le será deayuda para examinar y evaluar su caso. Revise losfactores que contribuyeron en el incidente

IV. ¿Cómo reduciría la probabilidad de que este defectose repita?Las propuestas de mejora y su priorización también puedenreflejarse en el cuadro que se muestra a continuación.


SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR:

PROCESO HABITUAL

PROCESO TAL COMO

TRANSCURREDISCREPANCIAS

FACTORES CONTRIBUYE

NTES (¿PORQUÉ?)

PROPUESTAS DE MEJORA

PRIORIZACIÓN(1-5)

RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN


“Aunque los pacientes son las primeras y obviasvíctimas de los errores médicos, éstos quedantocados por los mismos errores: son lassegundas víctimas".

SEGUNDAS Y TERCERAS VÍCTIMAS

Albert Wu

Terceras víctimas: Las instituciones implicadas

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