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Cirurgia em Terapia Intensiva
Introdução
Cuidados pré/pós-operatórios → cirurgião habilitado no suporte intensivo
Residência cirúrgica → estágio de 1-2 meses
Plantões temporários → especilidade→Afastamento do ambiente de UTI
Certificação para atuação →residência reconhecida + prova de título
Tendência mundial → Gerenciamento por profissionais especializadosResponsabilidade sobre o doente(internação, prescrição e alta a cargo do intensivista)
Mortalidade e morbidade ↓↓ (Ghorra et al,1999)(Reynolds et al,1988)(Brow & Sullivan,1989)(Carson et col,1988)
Cirurgia em Terapia Intensiva
Objetivos durante a permanência na terapia intensiva
monitorização → orientação terapêutica
suporte nutricional
controle de focos infecciosos
correção de distúrbios hidro-eletrolíticos e ácidos básicos
prevenção e tratamento de falências orgânicas
controle glicêmico
prevenção de descompensação de doenças de base
identificação precoce de intercorrências no doente
Cirurgia em Terapia Intensiva
Monitorização no doente crítico
hemodinâmica cateterização venosa central (PVC)cateterização arterial(PAM)cateterização da Artéria Pulmonar(PAP)tonometria gástrica/sigmoideana
respiratória
neurológica
pressão intra-abdominal
Cirurgia em Terapia Intensiva
Monitorização hemodinâmica – cateterização arterial
Indicações :monitorização contínua da PAM necessidade de frequentes amostras sangue arterial
Contra Indicações : fluxo colateral inadequadodoença vascular periférica
Local de punção :artéria radialartéria dorsal pébraquial / femoral
Cirurgia em Terapia Intensiva
Monitorização hemodinâmica – cateterização arterial
Seguimento :inspeção local avaliação perfusão
Complicações :vaso-espasmo / fístula AV /pseudo-aneurismasangramento peri-arterialhematomatrombose arterialinfecção
Cirurgia em Terapia Intensiva
Monitorização hemodinâmica – cateterização venosa central
Indicações :monitorização da pressão venosa central acesso vascularacesso para suporte nutricional parenteral acesso para hemodiálise
Contra Indicações : coagulopatiastrombose venosa centralanatomia venosa anômala
Local de punção :veia subcláviaveia jugular internaveia femoral
Cirurgia em Terapia Intensiva
Monitorização hemodinâmica – cateterização venosa central
Seguimento :raio X tórax após procedimentoinspeção local ( infecção , hematoma ) hemocultura + →troca do sítiocateterização em veia femoral – remoção 48h
Avalia : retorno venosofunção VDvolemia ( relativa / absoluta )
Cirurgia em Terapia Intensiva
Monitorização hemodinâmica – cateterização venosa central
estados hiperdinâmicoshipervolemia
elevada insuficiência ventricular direitainfarto de VDcor pulmonale SDRAinsuficiência ventricular esquerda
baixa hipovolemia
Cirurgia em Terapia Intensiva
Monitorização hemodinâmica – cateterização venosa central
Complicações : infecçãopneumotórax / hemotórax / quilotórax ( VSCE )arritmias cardíacasmau posicionamento cateterhematomas / trombose / fístulas AVembolia gasosatamponamento pericárdicolesão plexo braquial
Cirurgia em Terapia Intensiva
Monitorização hemodinâmica – cateterização da Artéria Pulmonar
Medidas de:PVCpressão átrio direito ( PAD )pressão ventrículo direito (PVD )pressão artéria pulmonar ( PAP )pressão de capilar pulmonar(PCP)pressão oclusão artéria pulmonar ( POAP )→ p diast. final VE débito cardíaco ( DC )coleta sangue venoso misto ( StVO2 )
Cirurgia em Terapia Intensiva
Monitorização hemodinâmica – cateterização da Artéria Pulmonar
Complicações :dano valvularformação de nó no cateterperfuração parede atrial / ventriculartromboembolismo pulmonarlesão artéria pulmonarinfarto pulmonar
Cirurgia em Terapia Intensiva
Monitorização hemodinâmica – tonometria gástrica
Diferença de PCO2 - CO2 “gap”
ΔCO2 gástrico-arterial
pH,7,35→isquemia regional
Limitaçõesbarreira mucosa/H+nível de Bicfluxo sanguíneoacidemiaconstantes
Cirurgia em Terapia Intensiva
Monitorização neurológica – pressão intra craniana
Indicações sistemáticas(presente entre53-63%):HICGlasgow < 9 e CT de crânio anormalGlasgow < 9 e CT de crânio normal(>40a,PAS<90mmHg,posturas anormais)Brain SwellingPós-operatório
Vantagensdetectar precocementequadros de HIClimitar o uso de tratamentos empíricosterapêutica(quando em posição intra-ventricular)resultados finais superiores ao tratamento(evidências)
Cirurgia em Terapia Intensiva
Monitorização neurológica – pressão intra craniana
Contra Indicações : pacientes conscientescoagulopatias
Complicaçõesinfecçãohemorragiacolonização do catéter(5-10%) ->após 5 dias
Cirurgia em Terapia Intensiva
Monitorização - pressão intra-abdominal
HIA→elevação consistente da pressão intra-abdominal>12 mmHg, em 3 medições com intervalos de4/6 horas
SCA→pressão intra abdominal>20 mmHgefeitos fisiológicos adversos→falência orgânica →óbito
Indicações:instabilidade hemodinâmicadistenção abdominaldificuldade respiratória restritiva/hipõxia/hipercapniaoligúria↓DC
Cirurgia em Terapia Intensiva
Monitorização - pressão intra-abdominal
Fatores de risco
ascite volumosa pancreatite agudacontrole de danos grandes queimadospacking pós-operatório de cirurgia de grande porteedema intestinal hemorragias intra/retroperitoniaiscoagulopatias reposições volêmicas intensas(>10 l)pós-transplantes redução de hérnias gigantesobesidade
Cirurgia em Terapia Intensiva
Monitorização - pressão intra-abdominal
Quadro clínico:abdome tensopicos elevados de pressão nas vias aéreaspadrão ineficiente de ventilação/hipoxemiaoligúria
pressão normal:<10mmhg → Graus I,II,III e IV
10-15mmHg→ ↑DC ↓diurese ↓fluxo esplâncnico
16-30mmHg→ ↓ DC/retorno venoso(RV) oligúria isquemia intestinal e hepática↑pressão das vias aéreas hipoxemia hipercarbia
>30mmHg→ ↓↓DC/RV/contratibilidade miocárdica↓↓↓ perfusão renal, hepática e intestinal
Cirurgia em Terapia Intensiva
Monitorização - pressão intra-abdominal
>30mmHg
Descompressão abdominal
Mortalidade: 40%
Cirurgia em Terapia Intensiva
Prevenção de falências orgânicas – insuficiência renal (IRA)
Incidência constante nas últimas décadasMortalidade: 100% no período pré-dialítico e 50% no dialítico
(Liano et al,1993)
Manobras para evitar a IRA /acelerar sua recuperação quando instaladaIRA→ multifatorial→principais causas:
↓do volume intravascular↓ do débito cardíaco isquemia renalvasodilatação sistêmicavasoconstrição arterial
Drogas nefrotóxicasNíveis elevados de pigmentos (hemólise, rabdomiólise e icterícia)Infecção
Cirurgia em Terapia Intensiva
Prevenção de falências orgânicas – insuficiência renal (IRA)
Doentes de risco: nefropatas→pequenas injúrias→comprometimento renalcirurgias com clampeamento acima das artérias renais
Avaliação pelo clearance
PONTOS CRÍTICOS:restauração da volemia→fator mais importante em que podemos intervirevitar drogas nefrotóxicas→clearance de creatinina e controle do nível séricoidentificação/correção precoce de ocorrência de hipoperfusão tecidual (lactato e BE)Identificação precoce da rabdomiólise (CPK)
SEMPRE:correção do volume→droga vasopressora
Cirurgia em Terapia Intensiva
Prevenção de falências orgânicas – insuficiência renal (IRA)
Diuréticos
manitol→auxílio na profilaxia na IRA pós-transplante↓diminuição do edema→lesão da célula tubular + ↑do fluxo e ↓da obstrução tubular
furosemida→inibição do feed-back túbuloglomerular→↑do fluxo e ↓da obstrução tubularnão há estudos mostrando efeitos nefroprotetoresnão há estudos que mostram proteção renal
Diálise precoce → U<180mg/dl e creat<8mg/dl
Cirurgia em Terapia Intensiva
Prevenção de falências orgânicas – insuficiência renal (IRA)
N-acetilcisteína(NAC)→prevenção da nefro-toxicidade dos contrastestomografias(Tepel et al, 2000)angiocoronariografias(Kay et al,2003)
contraste
aumento da produção deradicais livres de oxigênio
toxicidade tubulardireta
isquemia medularrenal
lesão renal
ação antioxidante direta
vasodilatação NAC
Cirurgia em Terapia Intensiva
Prevenção de falências orgânicas – insuficiência renal (IRA)
Diuréticos
manitol→auxílio na profilaxia na IRA pós-transplante↓diminuição do edema→lesão da célula tubular + ↑do fluxo e ↓da obstrução tubular
furosemida→inibição do feed-back túbuloglomerular→↑do fluxo e ↓da obstrução tubularnão há estudos mostrando efeitos nefroprotetoresnão há estudos que mostram proteção renal
Cirurgia em Terapia Intensiva
Causas de avaliação cirúrgica
Abdome agudo:inflamátório (coleciscite, pancreatite)obstrutivoperfurativo vascularhemorrágico
Hemorragias digestivas
Pneumo/Hemotórax/empiemas