intrapartal fosterövervakning skalpblodprov som komplement till … · 2019. 3. 22. · skalp-ph?...
TRANSCRIPT
-
Intrapartalfosterövervakning
Skalpblodprov somkomplement till CTG
Malin Holzmann
-
Intrapartal fosterövervakning - syfte
• Identifiera foster tidigt i hypoxi-utveckling
• Förebygga hypoxi-relaterade skador
men samtidigt…
• Undvika onödiga interventioner
Skalpblodprov Holzmann 201803
-
Gör vi nytta med CTG?• Utveckling – implementering i klinisk praxis i princip samtidigt
• Retrospektiva studier – lovande resultat•• Prospektiva randomiserade studier CTG/intermittent auskultation
80-talet:
• Ingen skillnad i mortalitet eller förekomst cerebral pares
• Ökad frekvens instrumentell förlossning (RR 1.16)
• Ökad sectio-frekvens (RR 1.66)
• Halverad frekvens neonatala kramper (RR 0.50)
• Alfirevic 2013 Cochrane
Skalpblodprov Holzmann 201803
-
Gör vi nytta med CTG?• Meta-analys av 9 av de 13 RCT:s i Cochrane
• Reduktion i perinatal mortalitet relaterad till hypoxi (OR 0.41)
• Dödsfall relaterade till navelsträngsprolaps, blödning, kongenitalt hjärtfel exkluderades
• Analys-sättet har kritiserats – författarnas argument:
• Inte rimligt förvänta att CTG ska förutsäga eller förebygga skulderdystoci, ablatio, uterusruptur, navelsträngsprolaps
• Vintzileos et al. 1995
Skalpblodprov Holzmann 201803
-
Sensitivitet och specificitet• Sensitivitet: sant positiva / alla acidotiska HÖG
o Foster med avvikande/patologiskt CTG / alla hypoxiska foster
• Specificitet: sant negativa / alla “friska” LÅGo Foster med normalt CTG / alla icke hypoxiska foster
• Alla acidotiska foster har CTG-avvikelse
• Många / de flesta med CTG-avvikelse har ingen acidos
Skalpblodprov Holzmann 201803
-
Gör vi nytta med skalpblodprovstagning?
• Sensitivitet?
• Specificitet?
• För vad? Acidos i navelsträng? Det vi vill undvika med interventioner…
• Relevant tala om sensitivitet när man strävar efter att undvika utfallet?
• Gränsen för rekommenderad intervention är satt för prevention – inte prediktion
Skalpblodprov Holzmann 201803
-
Gör vi nytta med skalpblodprovstagning?
• Vi har en screeningmetod (CTG) med:
• Hög sensitivitet – låg risk för asfyxi vid normalt CTG
• Låg specificitet – stor andel av foster med patologiskt CTG är inte hypoxiska/acidotiska
• Tilläggsmetoden bör öka specificiteten utan att försämra sensitiviteten
Skalpblodprov Holzmann 201803
-
Alla foster under förlossning
Skalpblodprov Holzmann 201803
-
Alla foster under förlossning
Alla foster med avvikande/patologisktCTG
Skalpblodprov Holzmann 201803
-
Alla foster under förlossning
Alla foster med avvikande/patologisktCTG
Foster med hypoxi
Skalpblodprov Holzmann 201803
-
Alla foster under förlossning
Alla foster med avvikande/patologisktCTG
Foster med hypoxi ?
Skalpblodprov Holzmann 201803
-
Alla foster under förlossning
Alla foster med avvikande/patologisktCTG
Foster med hypoxi
Skalpblodprov ?
Skalpblodprov Holzmann 201803
-
Diagnostiskt test får inteförsämra sensitiviteten
• – viktigast att inte missa acidoser
Skalpblodprov Holzmann 201803
-
Alla foster under förlossning
Alla foster med avvikande/patologisktCTG
Foster med hypoxi
Skalpblod prov ?
Skalpblodprov Holzmann 201803
-
Falskt positiva test?• Vad är syftet med skalpblodprov?
• Prediktera asfyktisk skada?
• Förebygga asfyktisk skada?
• Sectio pga patologiskt CTG / högt laktat / lågt pH --> barnet föds utan acidos I navelartär
• Falskt positivt?
Skalpblodprov Holzmann 201803
-
Alla foster under förlossning
Alla foster med avvikande/patologisktCTG
Foster med etableradhypoxisk
skada?
Skalpblod prov ?Skalpblodprov Holzmann 201803
-
Alla foster under förlossning
Alla foster med avvikande/patologisktCTG
Foster med risk för hypoxisk
skada?
Skalpblod prov ?Skalpblodprov Holzmann 201803
-
Aktiv förlossning Partus Långtidsutfall
Förebyggande (skalpprov) Diagnostiskt (navelartärprover)
Cx 2-3 cm Retraherad
Window of opportunity
201803Skalpblodprov Holzmann
-
Skalpblodprov –preventiv eller
diagnostisk åtgärd?
Skalpblodprov Holzmann 201803
-
pH eller laktat i skalpblod?
• Är ena analysen bättre eller sämre än den andra?
• Fler “falskt positiva”?
• Med pH fångas några respiratoriska acidoser
• Med laktat sannolikt några tidigare I utveckling avanaerob metabolism –vätejoner buffras fortfarande
• Ingen skillnad i maternella eller neonatala utfall
Skalpblodprov Holzmann 201803
-
pH eller laktat -likvärdiga
Skalpblodprov Holzmann
Wiberg-Itzel et alBMJ 2008;336:1284-7
201803
-
Alla foster under förlossning
Alla foster med avvikande/patologisktCTG
Foster med hypoxiSkalp-pH?
Skalpblodprov Holzmann
Skalplaktat ?
201803
-
Nytta med kombinationav analys?
FBS I 5-10% av alla förlossningar
Inte för att identifiera foster i riskzon för hypoxi
Inte för att minska sectiofrekvens
Krångligare algoritm – hur göra när olika svar?
Skalpblodprov Holzmann 201803
-
Nytta med kombinationav analys?
FBS I 5-10% av alla förlossningar
90% av fallen – normalt provsvar – fortsatt förlossning
10 % av FBS – förhöjt laktat – intervention
= 1% av alla förlossningar
Nytta av att dissekera den procenten?
Skalpblodprov Holzmann 201803
-
Diagnostiskt test när CTG ärtvetydigt – men minskar vi
sectiofrekvensen?• Cochrane meta-analys – ingen minskad
sectiofrekvens – dock tveksamma jämförelser
• Den enda ingående studien med tre armar:
• Haverkamp
• Senare observationsstudier:• Reif• Jörgensen
Skalpblodprov Holzmann 201803
-
Skalpblodprov Holzmann 201803
-
Haverkamp -79
Skalpblodprov Holzmann
CTG enbart CTG + FBSSc HFA 11 % 8% NSSc dystoci 7% 3% NSSc totalt 18% 11% NS
201803
-
Jörgensen 2014
Skalpblodprov Holzmann 201803
-
Skalpblodprov Holzmann 201803
-
Jörgensens konklusion• Danska data:
o med ökad frekvens FBS, o minskad frekvens akuta kejsarsnitt och VE (0,3% resp 0,6 %)
• 1 RCT (Haverkamp) och studier av måttlig kvalitet: • Tyder på att FBS reducerar
o Operativ förlossning och möjligeno Neonatal asfyxi
• FBS värdefullt för läkare under utbildning – djupareförståelse för fysiologi och CTG-tolkning
• FBS ger info om metabola reserver inför beslut tidsaspektoch anestesityp vid operativ förlossning
Skalpblodprov Holzmann 201803
-
pH i skalpblod -
• pH - gold standard
• Utvecklades parallellt med / fristående från CTG
• Saling 1967 – medelvärde + 2 SD I lågriskpopulation
Skalpblodprov Holzmann 201803
-
Skalpblodprov Holzmann 201803
-
Medelvärden n = 307
Skalpblodprov Holzmann 201803
-
Laktat i skalpblod
Skalpblodprov Holzmann 201803
-
Slutsats Eguiluz• Laktat och pH bästa parametrar att diskriminera
grupper foster
• Laktat högst diskr styrka
• Normal / prepatolol / patologiska grupper utifråno Apgaro CTGo Mekoniumo Ua-pH
Skalpblodprov Holzmann 201803
-
Hur korrelerar laktat till pH?
Skalpblodprov Holzmann 201803
-
Skalpblodprov Holzmann 201803
-
Skalpblodprov Holzmann 201803
-
Laktat i skalpblod• Mätning av laktatkoncentration i fosterskalpblod
utvecklades 80-90-talen
• Kruger 1999 – 75e percentilen I högriskpopulationmotsvarade Salings mean – 2 SD I lågriskpopulation
Skalpblodprov Holzmann 201803
-
Hur sattes cut-offför laktat?
Efter analys prediktion för negativt neonatalt utfall:
Gräns för intervention måste sättas väl nedanförprediktiv nivå (ua-pH < 7.0, ua-BD>16, Apgar4.8
25epercentilen
pH
-
Gränserna vid pH-mätningoch laktat-mätning I RCT:n
Laktat-gruppenpH-gruppen
25epercentilen
pH 4,3
95e percentilenlaktat > 6,6
5e percentilenpH
-
Mätning av pH versus laktatkoncentration
• pH – båderespiratoriskoch metaboliskacidos
• Laktat-koncentration– metaboliskacidos
Skalpblodprov Holzmann 201803
-
Mätning av pH versus laktatkoncentration
Båda metoderidentifierarmetabol acidos
Skalpblodprov Holzmann 201803
-
Mätning av pH versus laktatkoncentration
Båda identifierarnormalt syrabas-status
Skalpblodprov Holzmann 201803
-
Mätning av pH versus laktatkoncentration
Respiratoriskacidos –- lågt pH men - normalt laktat
Skalpblodprov Holzmann 201803
-
Mätning av pH versus laktatkoncentration
“laktemi” – högtlaktat men normalt pH –
sannolikt tidigt I utveckling avmetabol acidos –
vätejoner buffrasfortfarande ochpH ännu intebörjat sjunka
Skalpblodprov Holzmann 201803
-
Skalpblodprov i aktivtkrystskede?
Skalpblodprov Holzmann
• Fetalt laktat stiger 1 mmol/30 min (LP1) under krystning• ej studerat vilket värde detta har• idag inga grunder för andra gränsvärden i
krystskedet
• Maternellt laktat stiger 2 mmol/30 min under krystskedet• studier talar ej för att fetala nivåer påverkas av
moderns. Nordström et al. BJOG -01, Piquard et al. AOGS -89
• Inga vetenskapliga belägg för att caput-bildning ger falska värden Nordström et al. Unpublisheddata
•
201803
-
Vid betydande decelerationer under aktiv krystning:
201803Skalpblodprov Holzmann
BF? Variabilitet?
Båda normalaBarnet har resurser –
avvakta spontan progress
BF takykardi / nedsatt variabilitet
Barnet behöver kompensera för förlorade slag –
överväg att förlösa
BF ej identifierbar / upphävd variabilitet
Stor asfyxi-risk –förlös omedelbart
-
Skalpblodprov under aktiv krystning
Skalpblodprov Holzmann
• Ej utvärderat i studier
• Acidosutveckling kan gå väldigt snabbt
• Risk invaggas i falsk trygghet vid normala värdeno 20-30 min intervall till ny provtagning ej säkert
• Överväg noga – förändrar svaret ditt handläggande?
• Rimligaste rekommendationen – ej FBS – agera på CTG
201803
-
• Flertal olika mätare finns.• Olika referensvärden för varje mätare.• Lactate ProTM har mest dokumentation• - tillverkning har upphört!• Lactate Pro 2TM lanserad.
201803Skalpblodprov Holzmann
-
Skalpblodprov Holzmann
Resultat fas 1
201803
-
Skalpblodprov Holzmann
Resultat fas 1• Konverteringsformler
• LP2 = 0.03 + 1.52 x LP1
LP1 = -0.02 + 0.66 x LP2
201803
-
Skalpblodprov Holzmann
Resultat fas 2
201803
-
Skalpblodprov Holzmann
Slutsats• Vi rekommenderar följande referensvärden för
Lactate Pro 2TM:
• Normalt < 6.4 mmol/L
• Preacidos 6.4 – 7.3 mmol/L
• Acidos > 7.3 mmol/L
201803
-
Tack föruppmärksamheten!
Skalpblodprov Holzmann 201803
Intrapartal fosterövervakning ��Skalpblodprov som komplement till CTGIntrapartal fosterövervakning - syfteGör vi nytta med CTG?Gör vi nytta med CTG?Sensitivitet och specificitetGör vi nytta med skalpblodprovstagning?Gör vi nytta med skalpblodprovstagning?Bildnummer 8Bildnummer 9Bildnummer 10Bildnummer 11Bildnummer 12Diagnostiskt test får inte försämra sensitivitetenBildnummer 14Falskt positiva test?Bildnummer 16Bildnummer 17Bildnummer 18Skalpblodprov – preventiv eller diagnostisk åtgärd?pH eller laktat i skalpblod?pH eller laktat - likvärdigaBildnummer 22Nytta med kombination av analys?Nytta med kombination av analys?Diagnostiskt test när CTG är tvetydigt – men minskar vi sectiofrekvensen?Bildnummer 26Haverkamp -79Jörgensen 2014Bildnummer 29Jörgensens konklusionpH i skalpblod - Bildnummer 32Medelvärden n = 307 Laktat i skalpblodSlutsats EguiluzHur korrelerar laktat till pH?Bildnummer 37Bildnummer 38Laktat i skalpblodHur sattes cut-off�för laktat?Gränserna vid pH-mätning och laktat-mätning I RCT:nMätning av pH versus laktatkoncentrationMätning av pH versus laktatkoncentrationMätning av pH versus laktatkoncentrationMätning av pH versus laktatkoncentrationMätning av pH versus laktatkoncentrationSkalpblodprov i aktivt krystskede?Vid betydande decelerationer under aktiv krystning:Skalpblodprov under aktiv krystningBildnummer 50Resultat fas 1Resultat fas 1Resultat fas 2SlutsatsTack för uppmärksamheten!