intoxicación con opiáceos dr. jose eliseo valverde a
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Intoxicación con opiáceos
Dr. Jose Eliseo Valverde A
opio
• Producto natural de amapola Papaver somniferum (medio oriente, extremo oriente y américa).
• Kilo y medio de alcaloide a partir de unas tres mil plantas.
• Opiáceos: derivan del opio (morfina) o por síntesis como heroína (diacetilmorfina)
Características toxicológicas generales
• Actúan sobre los mismos receptores del SNC que los péptidos endógenos: endorfinas, encefalinas.
• Su estímulo produce miosis, analgesia, eurofia, depresión respiratoria
• Hay diferencias químicas que implica que se absorvan, metabolicen y excreten de distinta forma.
• Todos con buena absorción desde TGI, mucosas, pulmonar, IM y SC.
• Todos se excretan por orina.
Morfina• 1806 Serturner obtuvo “principium somniferun opii” –
morfium.• Primero se obtiene base y luego clorhidratación =>
clorhidrato de morfina que es polvo blanco fino.• Eventos históricos propiciaron su generalización: jeringa
hipdérmica en 1853, guera franco-prusiana (1870-71) y guerra civil EEUU (1861-65). Grandes dosis para soldados implicó primeros morfinómanos.
• Sulfato de morfina es un fármaco antiálgico: dolor qx, tx IAM y edema pulmonar.
• En mercado negro: adulterado con lactosa, quinina, barbitúricos, contaminada con bacterias, virus, hongos, partículas.
• Dosis terapéutica: 15-20 mg. • Dosis letal: sin tolerancia, en 2 g.
Codeína (metilmorfina)
• En medicina: en comprimidos o jarabe o ampollas, combinado con AAS o paracetamol.
• Se utiliza para Tx de dolor moderado y antitusígeno.
fentanilo
• Opioide sintético 200 veces más potente que morfina.
• Se utiliza en anestesia.
• Años 70-80 se produjeron otros tipos químicos con impurezas como parafluorofentanilo hasta 2000 veces mas potente que morfina y lamado “china white”.
metadona• Propiedad analgésica.• Se utiliza para tx de dependencia de heroína por
sustitución controlada: disminuye consumo y riesgos sanitarios y de estilo de vida del heroinómano.
• Vida media de 25 horas => intoxicaciones muy prolongadas.
• Produce además depresión respiratoria, miosis, relajación muscular, libera HAD, estreñimiento, eleva tempratura.
• Produce dependencia física y síndrome de abstinencia de dos semanas de duración y más severo.
• Dosis letal de 100mg en pacientes con tolerancia.
heroína• Opiáceo 2 a 5 veces más potente que morfina.• Objetivo histórico de su síntesis: igual potencia
analgésica, sin dependencia.• 1874 Bayer creyó obtenerla y la denominó heroína.• Se usa intravenosa, actualmente se fuma o aspira el
vapor, también IM, SC, intranasal.• Ritual de preparación: en cuchara droga en polvo, se
mezcla con agua, zumo de limón, sobre fuente de calor, luego se filtra con algodón y de allí a la jeringa.
• Usual la mezcla con cocaína (speedball).• Alta liposolubilidad => llega rápido al SNC.• Muchas complicaciones infecciosas facilitadas por la
inyección: no higiene, adulteraciones con talco, lactosa, azúcar. Alta incidencia de absesos, hepatitis, SIDA.
• Efectos a largo plazo: alteración de nutrición (adelgazamiento), afecciones gastrointestinales (estreñimiento severo), problemas cardiovasculares, apatía, depresión, amenorrea, problemas de ovulación.
• Alta tolerancia => alta habituación y dependencia.
Manifestaciones clínicas de intoxicación con opiáceos
• Tríada clínica: -coma: suele indicar daño orgánico. -miosis: hallazgo universal -depresión respiratoria: < 12/min.• Edema pulmonar: catecolaminas lesionan la
membrana alveolar. Hipoxia.• Hipotensión, bradi/taquiarritmias, rabdomiolisis,
hiperpotasemia,insuficiencia renal, endocarditis.• Diagnóstico de intoxicación/sobredosis:
alteración del estado de conciencia + FR <12, miosis y evidencia circunstancial o histórica de abuso.
Síndrome de abstinencia• Por supresión brusca de administración prolongada de
opioáceo.• Estadío inicial (1 a 4 horas luego de último consumo):
lagrimeo, sudoración, bostezos,rinorrea, inquietud, alto grado de ansiedad.
• Estadío intermedio (12 a 14 horas): mayor ansiedad, temblores, dolores musculares, irritabilidad, piloerección, dilatación pupilar y agitación psicomotriz.
• Progresa con síntomas máximos en 48-72 horas se asocia diarrea, náuseas, vómitos, espasmo intestinal, eyaculación y orgamos espontáneos, taquicardia, hipertensión, rubor, calambres en extremidades, fiebre.
• Suele ceder en una semana, pero permanece el recuerdo de la droga.
• Usualmente no representa riesgo mortal.
Concentraciones en sangre• Morfina: Nivel terapéutico: 0.01 mg%. Nivel letal: 0.005 a 0.400 mg%.• Codeína: Nivel terapéutico: 0.003 a 0.012 mg%. Nivel letal: > 0.16 mg%.• Metadona: Nivel terapéutico: 0.001 a 0.110 mg%. Nivel tóxico: 0.2 mg %. Nivel letal: > 0.4 mg%. • Fentanilo: Nivel terapéutico: 0.001 a 0.010 mg%.
Cocaína• Se obtiene de la planta erythroxylon coca.• Usado desde culturas preincaicas e incaica
(combatir fatiga).• Utilizado en siglo XIX como anestésico local o
tonificante. Freud lo usaba para tx de depresión y adicción a morfina.
• Incluida en fórmula incial de coca cola hasta 1906.
• Actualmente ligada a casos de homicidios, suicidios, accidentes de tránsito.
Toxicocinética de la cocaína
• Molécula de benzoylmetilecgonina con tres formas:
- forma soluble: clorhidrato de cocaína - forma alcaloide free base es sólido
(crack) y puede fumarse o usarse endovenoso.
• Absorción máxima entre 30 y 90 minutos: IV en 0.5 min, Intranasal en 30 min, TGI en 60-90 min, fumada en 0.5 min.
• Duración de acción oscila entra 23 y 180 min.• Mecanismo de acción: bloqueo de la
recaptación de presináptica de dopamina, adrenalina, noradrenalina y serotonina
• Producen estimulación adrenérgica. La dopamina produce agitación psicomotriz y la serotonina alucinaciones, psicosis, anorexia, termorregulación anormal.
• A nivel local produce anestesia por bloqueo de canales de sodio de membranas axonales y vasoconstricción.
• En corazón produce arritmias como fibrilación auricular, taquicardia supraventricular, HTA, vasoconstricción coronaria (infartos y anginas).
• Efectos crónicos sobre las coronarias: trombogénico y acelerador de arteriosclerosis (factor de riesgo coronario).
• Bandas de contracción miocárdicas• Efectos adicionales en nariz con rinorrea y
atrofia-perforación de tabique nasal.• En pulmones: neumotórax,
neumomediastino, edema pulmonar , hemorragia alveolar difusa, neumonitis intersticial, bronquiolitis, hipertensión pulmonar.
• Además isquemia mesentérica, perforaciones intestinales, fallo renal por rabdomiolisis, hemorragias retinianas, desprendimientos placentarios.
Body packer y body stuffer
• Body packer: llamado “mula”, transportan la droga en el tracto gastrointestinal. Si el empaque se rompe siempre es grave: se necesitará laparotomía para extracción, además BZ, hielo para hipertermia, líquidos para evitar rabdomiolisis.
• Body stuffer: se tragan la droga mal empacada para no ser detenidos por la policía. Casi siempre presentan síntomas de intoxicación.
Concentraciones en sangre
• Nivel terapéutico: 0.005 a 0.031 mg%.
• Nivel tóxico: 0.09 mg%.
• Nivel letal: 0.1 a 2.0 mg%
marihuana• Libro chino nqi ching (2800 ac) con primeras
referencias al uso médico.• En el Pen-ts´ao (2727 ac) se recomienda para tx de
malaria, estreñimiento y ‘visiones diabólicas’.• De china pasó a India. • Plinio (27-79 ac) describió efecto analgésico articular.• Dioscórides (90 ac) la denominó cannabis sativa.• Galeno (131-200 ac) refierió efectos tóxicos
‘conversación carente de sentido’.• En siglo XIX Napoleón en Egipto y los ingleses en la
India llevaron el cannabis a Europa. De allí a EEUU.• J. Moreau de Tours en 1840 describió síntomas de
intoxicación con hachis: inexplicable felicidad, disociación de ideas, errores en apreciación de espacio y tiempo, exacerbación del sentido auditivo, ideas fijas, impulsos irresistibles, ilusiones y alucinaciones.
• Declarada ilegal en EEUU en 1937.
botánica
• Planta cannabis sativa, más de 100 especies, produce cannabinoides. Planta macho y hembra (ésta última con mayor contenido de cannabinoides.
• Marihuana en hojas y extremos secos de la planta, con contenido entre 1 y 5% del THC.
• Hachis se prepara a partir de la resina, ésta se pulveriza y prensa, dando masa obscura por oxidación. De 5 al 20% de THC.
• Aceites obtenidos con solventes de resina, de hasta 70% de THC.
Principios activos
• Hay más de 60 tipos de cannabinoides.
• El principal producto psicoactivo aislado en 1964: el delta-9-tetrahidrocannabinol.
• El D-8-THC efecto antihemético.
• El cannabinidol es modulador del sistema inmune.
• El cannabidiol es antiinflamatorio y anticonvulsivante.
toxicocinética
• THC es muy soluble en lípidos, se absorbe fácil en pulmón y TGI. Absorción oral entre 4 y 12%, por fumado de hasta 50%.
• Luego de fumar 1 cigarrillo , niveles plasmáticos máximos de THC de 100 mg/dl en pocos minutos y luego decrece rápido.
• Efectos psíquicos casi inmediatos, con máximo en 20-30 min y pueden durar 2-3 horas.
• Solo 1% penetra al SNC.• Se metaboliza en el hígado produciendo metabolitos, la
mayoría se elimina vía bilis-heces. Luego de 7 días solo se ha excretado un 50 – 70% de la sustancia. Por eso puede ser detectado en orina o sangre hasta varias semanas luego de la administración.
Mecanismo de acción• Interaccionan con receptores específicos - CB1 y CB2 - CB1 localizado en SNC: ganglios
basales, hipocampo, cerebelo y nervios periféricos => acción sobre actividad motora y memoria.
- CB2 con efecto inmunosupresor. - Actúan sobre neuronas dopaminérgicas
desarrollando conductas adictivas e inhibición motora.
Efectos de los cannabinoides• Pueden variar dependiendo de personalidad y el
ambiente de consumo.• EFECTOS AGUDOS: euforia, aumento de percepción
sensorial, mayor sociabilidad, relajación, dificultades de concentración, deterioro de memoria y despersonalización. No afectan abstracción ni vocabulario.
• Alteración de percepción de velocidad y de la precisión espacial => riesgo en conducción de vehículos.
• Broncodilatación.• Con elevadas dosis puede generarse delirium: alteración
de conciencia, confusión, comportamiento violento con alucinaciones auditivas o visuales. También se cita un trastorno psicótico agudo (psicosis toxica) y descompensaciones de esquizofrénicos.
• EFECTOS CRÓNICOS: alteraciones de memoria y atención que permanecen tras el episodio agudo.
• Bronquitis obstructivas y aumento de neoplasia similar al tabaco.
• Taquicardia, hipotensión.• Modifican la función de los macrófagos.• Crisis de angustia por temor a “volverse locos”.• Síndrome amotivacional: estado de pasividad e
indiferencia, puede persistir ya abandonado el consumo.
• Síndrome de flashback : persistencia de sensaciones originalmente experimentadas con el uso de cannabis.
Esto es todo. Gracias!