intervention exercise program for cad, dm, & stroke

แนวคดการดแล เรอง

พฤตกรรมการท ากจกรรมทางกายและการออกก าลงกาย

รอยต ารวจเอก อภสทธ ตามสตย

อาจารย (สบ ๑)

กลมงานอาจารย วพ.รพ.ตร

บรหารกลามเนอปากกอนหนอย

แนวทางตาม Module

1. แนวคด

2. โปรแกรม

3. การประเมนผล

แนวคด

• โรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร – เปนโรคทสามารถปองกนได

–สามารถประเมนความเสยงได

–สามารถใหการดแลหลงเปนโรคได

–สามารถใหการดแลหลงผาตดได

แนวคด

พฤตกรรมการท ากจกรรมทางกายและการออกก าลงกาย – Exercise for DM

– Exercise for CAD • Prevention เมอพบวามความเสยงเปน CAD

• Cardiac Rehabilitation หลงไดรบการรกษา

– Exercise for Stroke

Vascular

Program Exercise for Vascular

• การออกก าลงกายอยางสม าเสมอโดยอาศย Metabolic equivalent tasks (METs)

• การออกก าลงกายแบบ TiChi

• การเตนเสาแบบโขน

MET หรอ standard metabolic equivalent

• หมายถง “หนวย” ท เราใชในการประมาณคาของจ านวนออกซเจนทถกรางกายน าไปใชในระหวางการออกก าลงกายชนดหนงๆ โดยแปรผนตามการท างานหรอการออกก าลงกายชนดนนๆ และมความสมพนธกบ basal metabolic rate

Metabolic equivalent tasks (METs)


• http://www.whyiexercise.com/metabolic-equivalent.html

1 MET จะมคาเทากบ อตราการเผาผลาญออกซเจนทตองการใชในขณะพก (basal metabolic rate) จ านวน 3.5 mL ตอน าหนกตวเปน กโลกรมตอหนงนาท (ผองพรรณ อรณแสง, 2553) หรอ

1 MET จะมคาเทากบ การเผาผลาญทจะตองใชพลง 1 Kilocalorie/ kilogram of body weight/ hour.


• คาของ Metabolic equivalent task ทค านวณไดจากพลงงานทถกใชไปในขณะทมการออกแรงในลกษณะตางๆ สามารถวดไดเปน METs/hr of activity


มผเสนอสตรไวเปนตวอยาง ดงน

1. >30 METS-hours/week โดยออกแรงปานกลาง ถอวาดเยยม

2. 20 – 29 METs-hour/week ถอวาดมาก

3. 12 – 19 METS-hour/week ถอวาอยในขนด

4. 12 METS-hour/week ถอวาเปนขนระดบต าสด


การฟนฟสมรรถภาพหวใจ

• ในชวง 2-3 วนแรก จะเรมท ากจกรรมไมเกน 1-2 METและตองตดตามประเมน HR BP และระดบความเหนอยลา เพอปรบเปลยนกจกรรมใหเหมาะสมกบแตละบคคล

• โดยระหวางท ากจกรรม HR Max ตองไมเพมมากกวารอยละ 25 จาก HR ขณะพก

• BP ตองไมเกน 25 mmHg จากระดบปกต

• และตองไมมอาการเจบหนาอกหรอหายใจล าบาก

ตวอยางการจดกจกรรมหลงผาตด

ระยะเวลา การออกก าลงกาย METs

กอนผาตด แนะน าการจดทานอน การพลกตะแคงตว สอนการบรหารการหายใจ (deep breathing exercise) การไออยางมประสทธภาพ (effective cough)

0

24 ชวโมงแรก หลงผาตด

deep breathing exercise ก ามอสลบแบมอ กระดกปลายเทาขนลง สลบกบกดปลายเทาลง

1


ระยะเวลา การออกก าลงกาย METs 24 – 72 ชวโมง หลงผาตด (ตอ)

deep breathing exercise effective cough ออกก าลงขอมอ-ขอเทา โดยการกระดกปลายเทาขน-ลง การหมนขอเทาเขา-ออก ก ามอสลบแบมอ และ กระดกขอมอขน-ลง อยางละ 5-10 ครง

1-2

ตวอยางการจดกจกรรมหลงผาตด ระยะเวลา การออกก าลงกาย METs

24 – 72 ชวโมง หลงผาตด (ตอ)

การออกก าลงกายแขน-ขา ท าสลบซาย ในทานอน เหยยดแขนตรงแลวงอพบเขาหาตวทง 2 ขาง เหยยดขาตรง งอเขา ชนขนแลววางลงเทาเหยยด เหยยดขาตรง ยกขาสงขน ในทานง เทาเหยยบพน ยกขาขนเหยยดตรง แลววางลงในทาเดม ยกเขาขนชดอก แลวปลอยลงชาๆกลบเขาสทาเดม ท าสลบทละขาง 5-10 ครง

1-2


ระยะเวลา การออกก าลงกาย METs 3-5 วน หลงผาตด การอนรางกาย โดยการออกก าลงกาย

เหมอน 24-72 ชวโมงหลงผาตด เรมเดน 25-50 เมตร ตามระดบความสามารถและขดจ ากดในการออกก าลงกาย พรอมกบการผอนหยดตามระยะเวลา พยาบาลอาจใหลองลองนงเกาอขางเตยงหรอใหเดนรอบเตยงโดยมคนคอยชวยดแล

2-4


ระยะเวลา การออกก าลงกาย METs 5-7 วน หลงผาตด การอนรางกาย

การเดนโดยเพมระยะจาก 25-50 เมตร (50-100 กาว) เปน 50-100 เมตร ตามความสามารถและขดจ ากดของ แตละบคคล สามารถเดนลงบนได 1 ขน

4-5

อจฉรา เตชฤทธพทกษ, 2543

การประเมน METs

ผปวยท าไดเอง

พยาบาลชวย

ผปวยท าไมได หรอ ไมไดท า

และประเมน ADL หลงผาตด 6-8 สปดาห เปรยบเทยบกบกอนกอนผาตดหรอหลงผาตด 24-72 ชวโมง

Prevention

• Low-impact fitness exercise

เพราะประกอบไปดวยการเคลอนไหวแบบ slow, continuous and graceful body movements (Reid, 1988)

• ideal mind-body

เพราะเปนการออกก าลงกายทเหมาะสมกบทกอาย และสามารถท าไดในผทมสภาพรางกายและภาวะสขภาพทแตกตางกน (Reid, 1988)

• ชวยลดความเครยด ฟนฟความสามารถดานการทรงตวและการเคลอนไหวรางกาย (Wang et al., 2000)

• ท าใหกลามเนอขาแขงแรง (Lan et al., 1998)

• ชวยเรองการทรงตวและการเคลอนไหวของขอ (Ross et al., 1999)

TAI CHI Exercise

• ชวยเพมความสามารถในการท ากจกรรมและคณภาพชวตในผทมปญหากระดกอกเสบ (Hartman et al., 2000)

• ท าใหหลอดเลอดหวใจมความแขงแรง (Wang et al., 2000)

• ชวยลด systolic blood pressure (Shibata, 2001)

• การออกก าลงกายแบบ Tai Chi ในระดบปานกลาง จะชวยลดโอกาสในการหกลมและกระดกหก (Wolf et al., 1996)

• นอกจากนยงชวยในเรองของ cognitive, cardiovascular และmusculoskeletal systems

TAI CHI Exercise

Tai Chi: The Chinese ancient wisdom of an ideal exercise for cardiac patients.

Cheng (2007)

TAI CHI Exercise

• Tai Chi เปน ideal conditioning exercise

• สามารถท าไดทงหญงและชาย ท าไดทกกลมอาย แมในผสงอาย หรอผปวยทมปญหา chronic heart failure

Cheng (2007)

“The perfect exercise”

Research of TAI CHI Exercise

EFFECTS OF TAI CHI TRAINING ON IMPROVING

PHYSICAL FUNCTION IN PATIENTS WITH

CORONARY HEART DISEASES

Liu, Li, & Shnider (2010)

• ท าการศกษาในผปวย CHD จ านวน 30 คน (ชาย 18 คน และหญง 12 คน) แบงเปนกลมทดลองและกลมควบคมอยางละ 15 คน (ชาย 9 คน และหญง 6 คน ตอกลม)

• ท าการศกษาใน 3 ระยะ คอ

(Phase I) ตงแตเขามารกษาในโรงพยาบาล

(Phase II) ไดรบโปรแกรม Cardiac rehabilitation

(Phase III) มการวางแผนรวมกนเมอกลบบาน หรอ การจดโปรแกรมการออกก าลงกายในระยะยาวหลงผาตดหวใจ


• Tai Chi program

• ม Tai Chi instructor เปนผเชยวชาญดาน cardiologist

• ใหโปรแกรมเปนเวลา 12 weeks และออกก าลงกายแบบไทชครงละ 1 ชวโมง เปน จ านวน 2 ครง ตอ สปดาห


• 5 minutes of warm-up exercises

• 40–45 minute session of physical performance of 12-form Tai Chi exercise routine

• 5 minutes of cool-down activities

TAI CHI Exercise

Tai Ji Quan as an exercise modality to prevent and manage cardiovascular disease: A review

Taylor-Piliae (2014)

TAI CHI Exercise

“Safe exercise to prevent and manage CVD”

การพฒนาการออกก าลงกายแบบแอโรบก โดยการเตนทาโขน: ผลตอ Ankle Brachial

Index ในผเปนเบาหวานชนดท 2

คะนงนตย มสวรรค, นโรบล กนกสนทรรตน, และ นนทน นวลนม, (2557)

• เปนการประยกตทาเตนเสา

• เปนการออกก าลงกายแบบแอโรบกทมการใชกลามเนอขามดใหญคอ – กลามเนองอสะโพก (iliopsoas muscles)

– กลามเนอกน (gluteal muscles )

– กลามเนอตนขา (quadriceps muscles)

– และกลามเนอนอง (gastrocnemius and soleus muscles)

การเตนทาโขน

• ท าใหหลอดเลอดหดรดตว มปรมาณเลอดไหลกลบหวใจเพมขน

• ปรมาณเลอดไหลออกจากหวใจใน 1 นาทเพมขนเปน 2 เทา

• ขณะออกก าลงกายจะมของเสยจากขบวนการเผาผลาญ มความเปนกรด กาซคารบอนไดออกไซดและอณหมเพมสงขน ท าใหกลามเนอเรยบในหลอดเลอดคลายตว หลอดเลอดแดงขยายตว

• เกดความเคนเฉอน (shear stress) ตอเยอบชนในหลอดเลอดแดง

• ท าใหปรมาณเลอดไหลมาสหลอดเลอดแดงและกลามเนอบรเวณขาทใชออกก าลงกายมากขน (Katch, McArdle, & Katch, 2011)

• ความดนโลหตทขอเทาจงสงขน ท าใหคา ABI เพมขน


การเตนทาโขน • ค านวณคารอยละ 60 ของอตราการเตนของหวใจสงสด

(maximum heart rate: HRmax) (Graber et.al., 2011) ตามอายโดยใชสตร

• HRmax = [220 - อาย(ป)] x60 ได 104-124 ครง/นาท • ตงเครองก าหนด จงหวะ (metronome) ท 100 ครง/นาท • วดอตราการเตนหวใจขณะพก (resting heart rate:

HRrest) • แลวออกก าลงกายพรอมกบบนทกอตราการเตนของหวใจได

คาอตราการเตนของหวใจตามเปาหมาย (target heart rate : THR)

• ค านวณหาเปอรเซนตความหนกของการออกก าลงกายโดยใชสตร Karvonen formula (ACSM, 2010)

• THR = HR rest + [% Intensity x (HR max - HR rest ) ] ไดเทากบรอยละ 64.3 แสดงวาการเตนออกก าลงกาย 100 ครง/นาท เปนการออกก าลงกายทมระดบความหนกระดบปานกลาง จงคดเลอกเพลงประกอบการเตนทมจงหวะเรว 100 ครง/นาท ในชวงออกก าลงกายเบา และทมจงหวะเรว 120-140 ครง/นาท ในชวงออกก าลงกายหนก



• ผลการวจยพบวา –การออกก าลงกายโดยการเตนทาโขนเปนวธทยอมรบได

– เพราะมความหนกระดบปานกลาง

–ไมเกดภาวะแทรกซอนขณะออกก าลงกาย

–คะแนนเฉลย ABI หลงออกก าลงกายโดยการเตนทาโขนนาทท 3 มคาลดลงต ากวากอนออกก าลงกาย

(คะนงนตย มสวรรค, นโรบล กนกสนทรรตน, และ นนทน นวลนม, 2557)

ตวแปร at rest post-exercise

t p range Mean SD range Mean SD

Brachial SBP

(mmHg)

111-154 132.5 12.9 112-164 132.4 10.0 0.02 0.98

Brachial DBP

(mmHg)

66-100 83.2 8.4 62-100 81.7 9.7 1.05 0.31

Ankle SBP (mmHg) 127-204 153.4 21.1 114-167 143.4 15.6 2.31 0.03

Ankle DBP (mmHg) 67-108 83.2 11.4 64-98 77.3 7.8 2.80 0.01

ABI 0.97-1.32 1.15 0.09 0.84-1.17 1.07 0.09 3.88 0.001

ตารางท 2 เปรยบเทยบความดนโลหต และABI กอนและหลงออกก าลงกายแบบแอโรบกโดย การเตนทาโขน นาทท 3 (n=18) (คะนงนตย มสวรรค, นโรบล กนกสนทรรตน, และ นนทน นวลนม, 2557)


ความคดเหนของผเขารวมวจยบอกวา ชอบ รสกสนก และมประโยชน “ ชอบ พอรสกเหนอยไดพก เดนสลบตามจงหวะท าใหเตนตอไดอก ” “ สนกมาก จงหวะและเพลงสนก ” “ จากทกาวขาไมคลองแคลว เปนกาวเทา และยกขาคลองขน ” และ “ น าตาลลดลงไดอยางทไมเคยลดไดเทานมากอน ” นอกจากนผเขารวมวจยใหความเหนเพมเตมวาจะน าการออกก าลงกายไปปฏบต เพราะ “ เตนตามไดตลอดจนจบ ” “ ไมกลวลม จบได ” “ เตนคนเดยวทบานกได หรอหลายคนกได ทไหนวางๆ กเตนได ถามแผนวดโอใหเตนตาม ”

คะนงนตย มสวรรค, นโรบล กนกสนทรรตน, และ นนทน นวลนม, (2557)


เราจะเดนหนาอยางไร

ของเดมมอยแลว?

ไปดวยกน

ภาระงานลดลง ผปวยและพยาบาล Happy

คนเปน CAD นอยลง

Intervention in Module

Cardiac rehabilitation

Tai Chi Exercise

Khon - Style Aerobic Exercise

การนวดเทา

Exercise for CAD and DM

การร ามวยจนแบบชกง

การนวดเทาชวยกระตนการไหลเวยนโลหต สงผลตอการน า

เลอด ออกซเจนและอาหารไปเลยงเซลไดมากขน ทงยงกระตนระบบ

ประสาทอตโนมตและระบบประสาทสวนปลาย แตควรงดในผปวย DVT และหลอดน าเหลอง

อกเสบหรออดตน

นงลกษณ พรหมตงการ และคณะ (2545)

การร ามวยจนแบบชกง (Qigong) ชวยลดระดบน าตาล ในเลอดในผปวยเบาหวาน

อไรวรรณ โพรงพนม และคณะ (2545)

โปรแกรมฝกสมอง • ท าสมาธ โดยการก าหนดลมหายใจเขา-ออก • การจดบนทกกจวตรประจ าวนลงในสมดไดอาร • การฝกจ าอาชพ โดยการดภาพวาดรปคนในอาชพตางๆ 5

ภาพ แลวเมอผานไป 5 นาท กลบมาถามวา “รปคน 5 อาชพนน มอะไรบาง”

• การฝกจ าตวเลข โดยใหดตวเลขในการดกระดาษ เรมท 2 ใบ ใหเวลา 1 นาท และใหพยายามจ าตวเลขไว จากนนคว าการด แลวเปดเฉพาะการดใบแรก ถามวาตวเลขตวสดทายนนคออะไร

Intervention in Module

Exercise for stroke

โปรแกรมฝกสมอง โปรแกรมการบรหารรางกายในผปวยหลอดเลอดสมอง แนวทางการฝกการกลนในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

โปรแกรมฝกสมองชวยพฒนาความสามารถดานสมาธและความจ าของ

ผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตนได

ปทมทพย อดลวฒนศร, วมลรตน ภวราวฒพานช, จงจต เสนหา, และ ยงชย นละนนท (2555)

โปรแกรมฝกสมอง • ท าสมาธ โดยการก าหนดลมหายใจเขา-ออก • การจดบนทกกจวตรประจ าวนลงในสมดไดอาร • การฝกจ าอาชพ โดยการดภาพวาดรปคนในอาชพตางๆ 5

ภาพ แลวเมอผานไป 5 นาท กลบมาถามวา “รปคน 5 อาชพนน มอะไรบาง”

• การฝกจ าตวเลข โดยใหดตวเลขในการดกระดาษ เรมท 2 ใบ ใหเวลา 1 นาท และใหพยายามจ าตวเลขไว จากนนคว าการด แลวเปดเฉพาะการดใบแรก ถามวาตวเลขตวสดทายนนคออะไร

โปรแกรมฝกสมอง • การฝกจดจ าสงของ โดยใหดภาพวาดในกระดาษและ

จดจ าภาพและต าแหนงของสงของ

• การฝกจดหมวดหมโดยใหดภาพวาดรปสตว สงของ และจดหมวดหมตามโจทยทก าหนดให สวนการจดเรยงตวเลข ใหดตวเลข 1-22 ทจดแบบไมเรยงล าดบไวในตารางสเหลยมแลวกากบาทตวเลขทละตวตามล าดบ

• การฝกสรปเรองสน โดยใหอานเรองสนความยาว 4-5 บรรทด และสรปใจความส าคญของเรอง

โปรแกรมฝกสมอง • ท าสมาธกอนเรมกจกรรมทกครงโดยใชเวลา 5-10 นาท

• แตละกจกรรมใชเวลา 15-20 นาท

• แตละกจกรรมใหท าสปดาหละ 1 ครง ท าซ าจนกวาจะผาน และกระตนอยางตอเนองโดยการใหก าลงใจ

ปทมทพย อดลวฒนศร, วมลรตน ภวราวฒพานช, จงจต เสนหา, และ ยงชย นละนนท (2555)

โปรแกรมการบรหารรางกายในผปวยหลอดเลอดสมอง

บงอร ตงวโรจนธรรม, สปรยา ตนสกล, สรย จนทรโมล, จารวรรณ เหมะธร, สวฒน ศรสวรรณานกร (2545)

โปรแกรมการบรหารรางกายในผปวยหลอดเลอดสมอง

1. กมเงยศรษะ เอยง ซาย-ขวา

2. หนหนาไปทางดาน ซาย-ขวา

3. ยกไหลขน-ลง หมนไหลเปนวงกลม

4. ประสานนวหนผามอออกดานนอก และเหยยดแขนไปขางหนา จนรสกแขนและหลงตง

5. กระดกปลายนวเทาขนลง หมนเปนวงกลม

6. ย าเทาอยกบท

แนวทางปฏบตในการใหบรการทางกจกรรมบ าบด ส าหรบผทมภาวะกลนล าบากจากโรคหลอดเลอดสมอง

(Occupational therapy for post stroke dysphagia: a clinical guideline)

งานกจกรรมบ าบด กลมงานเวชศาสตรฟนฟ กลมภารกจวชาการ

ศนยสรนธรเพอการฟนฟสมรรถภาพทางการแพทยแหงชาต (2554)

ขอบคณครบ

intervention exercise program for cad, dm, & stroke

Education