intervención farmacéutica en el
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8º Curso-Taller de Casos Clínicos para Farmacéuticos de Hospital
Actualización en la farmacoterapia de las enfermedades víricas:
VIH, VHB Y VHC.
55 y y 66 Marzo de 2015 , SEVILLA Marzo de 2015 , SEVILLA
Consulta de Atención Farmacéutica al paciente con patologías Víricas.UGC Farmacia AGS Sur de SevillaHospital Universitario de Valme
http://www.farmaciavalmecpv.com
@cpvfarvalme
INTERVENCIÓN FARMACEÚTICA EN PACIENTE
VIH POLIMEDICADO
Ignacio Martín CasasempereCarmen Moriel Sánchez
Hospital Universitario de Móstoles (Madrid)
INTRODUCCIÓN
CRONIFICACIÓN DE LA
ENFERMEDAD
ÉXITO DE LA TERAPIA
ANTIRRETROVIRALAUMENTO
PACIENTES VIH POLIMEDICADOS
AUMENTO PACIENTES VIH
POLIMEDICADOS
AUMENTO EN EL NÚMERO DE PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS
MAYOR NÚMERO DE TRATAMIENTOS
ANTIRRETROVIRALES
MAYOR NÚMERO DE TRATAMIENTOS
ANTIRRETROVIRALES
AUMENTO EN EL NÚMERO DE
INTERACCIONES
AUMENTO EN EL NÚMERO DE
INTERACCIONES
AUMENTO EN EL NÚMERO DE
INTERCONSULTAS
AUMENTO EN EL NÚMERO DE
INTERCONSULTAS
ANTECEDENTES
20002000 Ingreso por NAC
Diagnóstico VIH
20032003 Ingreso por Micobacteriosis(M. Kansasii )
NO INICIO TAR
DEPENDENCIAALCÓHOLICA
BUENA SITUACIÓN
INMUNOLÓGICA
2006Ingreso por crisis
comicional Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Virus JC
INICIO TAR
2011 Abandono TAR
2014JUN
2014JUN
Ingreso por crisis comicional
REINICIO TARREINICIO TAR
NUEVO TRATAMIENTO
CONCOMITANTE
NUEVO TRATAMIENTO
CONCOMITANTE2014SEP
2014SEP
Ingreso por desconexión del medio
y alta sedación
Intervención farmacéutica
HISTORIA FARMACOTERAPEÚTICA
2006 INICIO TAR
2006 INICIO TAR Abacavir/lamivudina 600/300 mg 1c/24 horas
Atazanavir 300 mg 1c/24 horas
Ritonavir 100 mg/ 24 horas
2011ABANDONO
2011ABANDONO
2014 REINICIO
TAR
2014 REINICIO
TARAbacavir/lamivudina 600/300 mg 1c/24 horas
Lopinavir/ritonavir 200/50 2c/12 horas
TTO AL
ALTA
INGRESO SEP 2014
1.Baclofeno 10mg/8h. 5.Risperidona 0.5mg/12h.
2.Diazepam 10mg/24 horas 6.Zolpidem 10 mg/12 h.
3.Levetiracetam 100mg/12 h. 7.Clorazepato dipot. 5mg/8h.
4.Omeprazol 20 mg/24h. 8.Dapsona 100 mg/24h.
1.Baclofeno 10mg/8h.
2.Lorazepam 1mg/8h.
3.Levetiracetam 100mg/12 h.
4.Omeprazol 20 mg/24h.
5.Lamotrigina 50 mg/12 h.
6.Zolpidem 5 mg/24 h.
7.Paliperidona 3 mg
INTERVENCIÓN FARMACEÚTICA
URGENCIASURGENCIASHOSPITA-LIZACIÓNHOSPITA-LIZACIÓN
ALTAALTA
CONCILIACIÓN AL INGRESO
CONCILIACIÓN AL INGRESO
Detección error de prescripción del
ATR:
VALIDACIÓN ÓRDEN MÉDICA
Tratamiento prescrito:Tratamiento prescrito:1.Abacavir/lamivudina 600/300 mg 1c/12h
2.Ritonavir 100 mg 1c/12 h
Tratamiento correcto:Tratamiento correcto:1.Abacavir/lamivudina
600/300 mg 1c/24h2.Lopinavir/Ritonavir 200/50 mg 2c/12 h
Paciente conciliado
MEDICACIÓN DOMICILIARIAMEDICACIÓN DOMICILIARIA
DURANTE TODO EL PROCESO EL Sº. DE FARMACIA COMUNICA REGULARMENTE LA ADHERENCIA
INTERACCIONES ENTRE EL TAR
Y LA MEDICACIÓN CONCOMITANTE
INTERACCIONES ENTRE EL TAR
Y LA MEDICACIÓN CONCOMITANTE
INGRESO EN SERVICIO DE NEUROLOGIA
PREGUNTA
¿ En que situación es necesario conciliar la medicación de los pacientes VIH-polimedicados?
a) Al ingreso Hospitalario
b) Al alta
c) A su llegada al servicio de urgencias
d) En todas las situaciones anteriores
INTERVENCIÓN FARMACEÚTICA
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS DETECTADAS
Lopinavir/RitonavirVS
Diazepam
Lopinavir/RitonavirVS
Diazepam
Lopinavir/Ritonavir VS
Zolpidem
Lopinavir/Ritonavir VS
Zolpidem
Lopinavir/Ritonavir VS
Clorazepatodipotásico
Lopinavir/Ritonavir VS
Clorazepatodipotásico
Lopinavir/RitonavirVS
Risperidona
Lopinavir/RitonavirVS
Risperidona
AUMENTO SEDACIÓN
Y CONFUSIÓN
AUMENTO SEDACIÓN
Y CONFUSIÓN
GRAVEMODERADA
GRAVE
MODERADA
sustituir risperidona por paliperidona
bajar la dosis y monitorizar toxicidad del zolpidemsustituir diazepam por lorazepam
sustituir clorazepatodipotásico por lorazepam
PREGUNTA
¿ Se tienen que comunicar al médico prescriptor todas las interacciones farmacológicas detectas?
a) Si todas
b) Sólo las catalogadas como graves o muy
graves
c) Sólo las que tienen una alta evidencia
científica
d) Ninguna de las anteriores
PREGUNTA
¿ Cual es la causa principal de interacciones entre Lopinavir/ritonavir y otros fármacos?
a)Lopinavir/ritonavir son inhibidores de la isoforma CYP3A del P450.
b)Lopinavir/ritonavir son inductores de la isoforma CYP3A del P450.
c)Lopinavir/ritonavir son inductores de la glicoproteina P.
d)Lopinavir/ritonavir son inductores de la glucuronidación
de otros fármacos.
PREGUNTA
¿ Cual de los siguientes psicótropos estaría más indicado para tratar la ansiedad generalizada de un paciente que esta en tratamiento con Lopinavir/ritonavir?
a)Diazepam
b)Clorazepato dipotásico
c)Midazolam
d)Lorazepam
CONCLUSIONES
Detección PRM
Valorar las alternativas terapéuticas con el equipo asistencial ante la
aparición de PRMs y colaborar en las decisiones para que los cambios de
tratamiento sean eficaces y ayuden a mejorar la adherencia al tratamiento
Revisión de la medicación
Detectar interacciones
Conciliación de la medicación
Detectar reacciones adversas
Seguimiento de tratamiento
terapéutico del paciente
Educación en la importancia
de la adherencia
Informaciónoral y escrita
del tratamiento
CAUSAS
CONSECUENCIAS
ACCIONES
PAUTAS
RAM
BIBLIOGRAFÍA
•1) Thompson MA, Aberg JA, Hoy JF, Telenti A, Benson C, Cahn P, et al. Antiretrovir treatment of
adult HIV infection: 2012 recommendations of the International Antiviral Society-USA panel. JAMA
2012;308:387-402.
•2) Grupo VIH de la SEFH. Evaluación de un programa de atención farmacéutica dirigido a
mejorar la adherencia al tratamiento antirretroviral. Farm Hosp. 2004; 28: 19-26
•3)Interacciones VIH. Hospital Clinic de Barcelona.(Internet) Disponible en:
http://www.interaccionesvih.com/html/interacciones.html
•4) Johnson V, Calvez V, Günhard HF, Paredes R, Pillay D, Shafer RW, et al. Update of the drug
resistance mutations in HIV-1: March 2013. Top Antivir Med 2013; 21:6-14.
•5) 116. Lee PK, Kieffer TL, Siliciano RF, Nettles RE. HIV-1 viral load blips are of limited clinical
significance. J Antimicrob Chemother 2006; 57: 803-805.