intervenciÓn psicoterapeutica desde el modelo …
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INTERVENCIÓN PSICOTERAPEUTICA DESDE EL MODELO
CONGNITIVO-CONDUCTUAL EN UNA MUJER ADULTA CON ANSIEDAD
SOCIAL
Trabajo de Grado
Pontificia Universidad Javeriana – Universidad de Ibagué
Facultad de Psicología
Especialización Comportamental-Cognoscitiva
Ibagué, Colombia
Julio 2010
INTERVENCIÓN PSICOTERAPEUTICA DESDE EL MODELO
CONGNITIVO-CONDUCTUAL EN UNA MUJER ADULTA CON ANSIEDAD
SOCIAL
Kelly Johana Trujillo
Liliana Sánchez*
Pontificia Universidad Javeriana – Universidad de Ibagué
Facultad de Psicología
Especialización Comportamental-Cognoscitiva
Ibagué, Colombia
Julio 2010
* Director de trabajo de grado
2
Tabla de contenido
Listado de figuras……………………………………………………………5
Listado de tablas……………………………………………………………..6
Resumen……………………………..………………………………………7
Introducción………………………………………………………………… 8
Revisión de literatura………………………………………………..………11
Definición de ansiedad……………………………………………………...11
Definición de ansiedad social…………………………………………….…12
Etiología de la ansiedad social.……………………………………………...15
Teorías explicativas de la ansiedad social…………………………………...17
Evaluación de la Ansiedad Social.…………………………………………..20
Intervenciones para la ansiedad social………………………………………22
Definición del problema……………………………………………………..29
Formulación del caso………………………………………………………...30
Unidad de análisis……………………………………………………………34
Hipótesis explicativa…………………………………………………………34
Pregunta de investigación……………………………………………………35
Objetivos…………………………………………………………………….36
Objetivo general……………………………………………………………..36
Objetivos específicos…………………………………………………………36
Método………………………………………………………………………36
Diseño……………………………………………………………………….36
Variable independiente………………………………………………………37
3
Variable dependiente…………………………………………………………37
Participante……………………………………………………………………37
Instrumentos…………………………………………………………………..37
Procedimiento…………………………………………………………………41
Aspectos éticos………………………………………………………………..46
Resultados……………………………………………………………………..47
Discusión………………………………………………………………………55
Referencias bibliográficas……………………………………………………..60
Anexo A. Guía de Entrevista……………………………………………..63
Anexo B. Formato de autoregistro de unidades subjetivas de ansiedad…74
Anexo C. Escala de miedo a la evaluación negativa FNE…………….….75
Anexo D. Escala de evitación social y angustia SAD……………………76
Anexo E. Consentimiento informado para tratamiento psicológico………77
Anexo F. Dominios formulación de caso…………………………………78
Anexo G. Contextos formulación de caso…………………………………80
4
Listado de Figuras
Figura 1. Comparación Pre-post en los Instrumentos de medida………………………47
Figura 2. Cambios en la intensidad de la respuesta de ansiedad durante el tratamiento.50
5
Listado de Tablas
Tabla 1 Motivo de consulta e historia del problema……………………...................31
Tabla 2 Hipótesis (predisposición, adquisición y mantenimiento)..…………….…..32
Tabla 3 Procedimiento del caso…………………………………………………..…43
Tabla 4 Resultados Pre y Postest …………………………………………………...48
Tabla 5 Pensamientos automáticos identificados en diferentes situaciones sociales..52
Tabla 6 Evaluación y modificación de pensamientos automáticos…………………..53
6
INTERVENCIÓN PSICOTERAPEUTICA DESDE EL MODELO
CONGNITIVO-CONDUCTUAL EN UNA MUJER ADULTA CON ANSIEDAD
SOCIAL
Resumen
Se da cuenta en este trabajo de la intervención psicológica a una mujer de 41 años de
edad con indicadores de Ansiedad social.
El objetivo del estudio fue establecer si una intervención cognitivo-conductual es eficaz
en el tratamiento de ansiedad social de una mujer adulta, la intervención consto de 16
sesiones, siendo los componentes fundamentales el entrenamiento en relajación
progresiva para disminuir la tensión muscular y la ansiedad anticipatoria frente a
determinadas situaciones sociales, reestructuración cognitiva de pensamientos
automáticos relacionados con la interacción social, psicoeducación y entrenamiento en
habilidades sociales específicamente de los aspectos moleculares como: mirada,
expresión facial, gestos, postura, orientación, contacto físico, volumen de voz,
entonación, fluidez, tiempo de habla y contenido, para facilitar posteriormente la
exposición en vivo a situaciones reales y simuladas.
Dirigido al aumento de conductas positivas y resolutivas promoviendo en la paciente la
calidad de vida. Se utilizó un diseño cuasiexperimental con medidas repetidas en el
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pretratamiento y en el postratamiento donde, para obtener los datos se utilizaron; la
“Escala de Estrés y Evitación Social” [Social Avoidance and Distress Scale, SAD]
(Watson & Friend, 1969) y la “Escala de Miedo a la Evaluación Negativa” [Fear to
Negative Evaluation Scale, FNE] (Watson & Friend, 1969), validadas en Colombia por
Chávez y Castaño (2008) como instrumentos de medida. Los resultados obtenidos
muestran diferencias significativas pre y postratamiento en las escalas aplicadas; donde
se observo una disminución en la de ansiedad y evitación social de la mujer.
Palabras clave: Terapia cognitivo conductual, ansiedad social
8
Introducción
El objetivo de este trabajo fue establecer si una intervención cognitivo-conductual es
efectiva en el tratamiento de ansiedad social de una mujer adulta. En este estudio se
implementaron estrategias de intervención con sustento científico desde la práctica de la
investigación en psicología, teniendo en cuenta que se han creado diversas formas de
intervención que aportan al mejoramiento de la calidad de vida de los individuos; la
Terapia Cognitivo Conductual TCC; es una de las más utilizadas y comprobadas
científicamente, puesto que “se centra en cambiar los sistemas disfuncionales de
creencias y los patrones de evitación conductual” que mantienen la conducta de ansiedad
social Luterek, Eng y Heimberg, (2003), citado por Camilli & Rodríguez (2008) por lo
cual la relajación aplicada, reestructuración cognitiva, exposición, y el entrenamiento en
habilidades sociales EHS; son técnicas que a través de los estudios han demostrado
mayor efectividad en la modificación de la ansiedad social Camilli & Rodríguez (2008).
En cuanto a la tasa de prevalencia, la APA (2002), informa que los estudios
epidemiológicos reflejan que la ansiedad social afecta entre un 3% y un 13% de la
población iniciando en la adolescencia y con tendencia a persistir durante toda la vida,
aunque a veces desaparece total o parcialmente en el transcurso de la edad adulta. No
obstante retomando diferentes estudios citados en Olivares, caballo, García, Alcázar,
López (2003), se encuentra que en la población adulta de Norteamérica y Canadá la
prevalencia puede ser hasta de un 11.5%. y En el estudio Nacional sobre salud Mental
realizado en Colombia por el Ministerio de Protección Social, Posada y Trevisi, (2004)
se encontró que la prevalencia de la ansiedad social alcanzaba el 5.1% tanto en los
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varones como en las mujeres en una muestra poblacional constituida por 4544 adultos,
mayores de 18 años de edad. Respecto a las variables sociodemográficas, parece que la
ansiedad social es más frecuente entre mujeres que entre hombres. Existe una alta
probabilidad de que los sujetos con ansiedad social estén solteros, divorciados o viudos,
tengan un nivel educativo y socioeconómico menor y, en consecuencia, también
presenten peor situación laboral que los sujetos sin ansiedad social, lo que conlleva
menores ingresos económicos. Todo esto indica que la ansiedad social interfiere de
manera significativa en el desempeño del sujeto que la padece, en numerosas áreas de su
vida cotidiana (laboral, social, educativa, familiar), relacionándose con una reducción
muy significativa de su calidad de vida.
Retomando los estudios epidemiológicos se encuentra que la mayor parte de
estos se refieren a población adolescente y a intervenciones grupales; al mismo tiempo
se evidencia que son reducidos los estudios de caso con población adulta, no obstante
teniendo en cuenta la influencia a nivel mundial de la ansiedad social, se propone este
estudio de caso único como una evidencia del proceso de evaluación, formulación e
intervención; basada en las características individuales de una mujer adulta con ansiedad
social, siguiendo una intervención de tipo idiográfico, para identificar los cambios que
resultan desde un enfoque cognitivo-conductual. Es así que como aporte social se desea
demostrar, la posibilidad de lograr un cambio positivo en la vida de un ser humano a
través del compromiso individual y profesional de los actores implicados en una relación
terapéutica (consultante-terapeuta), por medio de la cual se puede lograr el
mejoramiento de la calidad de vida de quienes acuden a terapia y siguen
10
comprometidamente el proceso de intervención, evitando o disminuyendo la
probabilidad de frustración por metas no cumplidas en las diferentes áreas de desarrollo.
El presente trabajo se desarrollara de la siguiente forma: inicialmente se hace una
presentación de la revisión de literatura; la cual pretende recopilar los aspectos teóricos
que fundamentan la ansiedad social, seguidamente se hace una presentación del caso de
estudio; donde se darán a conocer los aspectos importantes que se tuvieron en cuenta al
momento de realizar la formulación, posteriormente se encontrara un apartado que se
refiere al método; en este se hallara el diseño, variables, instrumentos y procedimientos
utilizados en el desarrollo de la intervención, más adelante se muestran los resultandos
encontrados en el proceso y finalmente la discusión de los mismos.
A continuación se presenta la revisión de litaratura sobre ansiedad social; donde
se hará referencia a la definición, evaluación e intervención de la misma.
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Revisión de literatura
Definición de ansiedad
Aguilera y Whetsell (2007), refieren que “la ansiedad presente en el ser humano oscila
desde una respuesta adaptativa hasta un trastorno incapacitante, es decir, que bajo
condiciones normales mejoran el rendimiento y la adaptación al medio social y
académico”. Posteriormente expresan que “el estado de ansiedad puede movilizar a la
persona frente a situaciones amenazantes o preocupantes, de forma que hace lo necesario
para evitar el riesgo, neutralizarlo, asumirlo o afrontarlo adecuadamente”. Sin embargo
cuando sobrepasa determinados límites, la ansiedad se convierte en un problema de
salud, impide el bienestar e interfiere notablemente en las actividades sociales e
intelectuales, cada persona según su predisposición biológica o psicológica se muestra
más vulnerable o susceptible a unas u otras manifestaciones, algunas de estas, se
presentan de manera significativa en alteraciones o trastornos de la ansiedad como
fobias y temores. En general, el término ansiedad alude a la combinación de distintas
manifestaciones físicas y mentales que no son atribuibles a peligros reales, sino que se
manifiestan ya sea en forma de crisis o bien como un estado persistente y difuso,
pudiendo llegar al pánico; la ansiedad se relaciona con la anticipación de peligros
futuros, indefinibles e imprevisibles. Sierra, Ortega y Zubeidat (2003)
12
Definición de ansiedad social
El primer autor que se refirió a la ansiedad social fue Janet (1903), quien aplico
por primera vez la expresión “phobie des situations sociales”, con el objeto de describir
a los sujetos que temían hablar en público, tocar el piano o escribir mientras les
observaban. Olivares, caballo, García, Alcázar, López (2003). No obstante la comunidad
científica empezó a indagar, y se formaron conceptos como el de Bados (2009) que
señala:
La ansiedad social se caracteriza por un miedo intenso, persistente y
excesivo en respuesta a una o más situaciones sociales o actuaciones delante
de otros, en las cuales la persona se ve expuesta a gente desconocida o al
posible escrutinio por parte de los demás, la persona teme ser observada,
actuar de un modo humillante o embarazoso o mostrar síntomas de ansiedad
con resultados similares de humillación o embarazo. Las situaciones
sociales o actuaciones en público se evitan o se soportan con una ansiedad o
malestar intensos. La ansiedad interviene marcadamente en la vida de la
persona o produce un malestar clínicamente significativo.
No obstante la ansiedad social es «una emoción no sólo normal, sino útil,
necesaria y adaptativa: supone una motivación para comportarse y actuar de una
determinada manera en situaciones interpersonales concretas, nuevas o importantes»
Botella, Baños, Gillen, y Perpiña (2003, p.15). Incluso es un motor que puede motivar a
cumplir con normas, tareas y convenciones sociales.
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Según estos autores, se conoce que cualquier persona puede experimentar
ansiedad social en situaciones diversas e importantes, como una entrevista de trabajo, la
primera cita, una reunión o fiesta, hablar con figuras de autoridad, iniciar y mantener
conversaciones, ser observado al entrar en un sitio, estar con la persona por la que se
siente atracción, hablar por teléfono, entre otras. En todas estas situaciones en las cuales
se expone la actuación personal, los individuos piensan que van a ser observados y
evaluados por los demás (lo cual no necesariamente es así), evaluación que pudiera tener
un resultado negativo y con consecuencias perjudiciales para la persona.
Sin embargo las personas que presentan un nivel excesivo de ansiedad social
asumen las situaciones con mayor intensidad, tornándose perturbadores e incapacitantes,
en vista que el individuo evita dichas situaciones y a su vez disminuye gravemente su
realización personal (APA, 2002).
La exacerbación de la ansiedad puede presentarse en todos o algunos de los tres
niveles de respuestas: fisiológico, cognitivo y comportamental. En lo fisiológico, se
presentan múltiples síntomas corporales como: elevación de la tasa cardíaca, molestias
estomacales, mareos, sudoración, rubor y temblores. Al mismo tiempo en el nivel
cognitivo se presenta temor, aprensión, inseguridad, malestar psicológico, dificultades
para tomar decisiones, pensamientos negativos sobre si mismo los cuales se orientan
sobre la certeza de actuaciones que son o van a ser deficitarias, evaluaciones negativas
por parte de los otros y sus consecuencias catastróficas, por último se encuentra el nivel
comportamental en el cual las manifestaciones motoras se dan a través de movimientos
repetitivos, evitación de situaciones que provocan ansiedad, fumar o comer en exceso,
14
tomar bebidas alcohólicas, Además se suman las «conductas de seguridad», aquellas que
intentan proteger a la persona, por ejemplo: retirar la mirada si la persona anticipa que
alguien le va a preguntar algo, vestirse con ropa gruesa para que el otro no perciba el
sudor, apoyar las manos sobre la mesa para que no se vea que están temblorosas, etc.
Botella y cols (2003).
Existen problemas asociados a la ansiedad social que pueden presentarse en un
momento dado; lo que se denomina comorbilidad concurrente, o a lo largo de la vida,
comorbilidad longitudinal o vital. Estos pueden ser trastornos de personalidad (obsesivo-
compulsiva, evitativa y paranoide), Trastornos afectivos (depresión mayor o trastorno
bipolar), dependencia de nicotina, alcohol o abuso de drogas. Bados (2009). En este
orden de ideas las personas con ansiedad social padecen los efectos en su bienestar, de
modo que generalmente incluyen un déficit en habilidades sociales, una escasa red de
apoyo social, un limitado número de contactos sociales, dificultades en el ámbito escolar
y/o laboral relacionadas con los temores fóbicos, hipersensibilidad a la crítica, baja
autoestima y sentimientos de inferioridad, característico del trastorno de personalidad
por evitación. Curtis, Kimball & Stroup, (2004); Overholser, (2002); Scott & Heimberg,
(2000), citados en Rey, Mejía y Montoya (2008)
Etiología de la ansiedad social
Roth y Heimberg (2006), citados en Camilli y Rodríguez (2008) estudiaron los factores
cognitivos y emocionales vulnerables a la ansiedad social, entre los que señalan: el estilo
de desarrollo cognitivo, el cual incluye el temperamento, una temprana fijación y los
15
factores relacionados con la familia, pares y otros eventos de la vida cotidiana. Afirman
que “varios de estos factores están presentes desde edades tempranas, como el
temperamento extrovertido o introvertido del infante y la relación de inseguridad que se
establece con sus padres”. Sin embargo según Bados (2009), existe una serie de factores
cuya interacción puede explicar el surgimiento la ansiedad social, como lo son: factores
biológicos; los cuales se refieren a la capacidad innata de reconocer la amenaza social y
responder sumisamente ante la misma; es cuando las personas perciben e interpretan
ciertas señales sociales (expresiones faciales) en términos de amenaza y muestran una
conducta sumisa. De igual forma un factor que se transmite genéticamente es el bajo
umbral de activación fisiológica y lentitud en la reducción de la activación, lo que
dificulta el proceso de habituación a situaciones nuevas y amenazantes, interfiere en la
actuación social y favorece la habituación. Estos factores de viulnerabiliad biológica
combinados con factores experienciales son los que pueden generar la ansiedad social;
los factores de la propia experiencia se refieren primero a: progenitores
sobreprotectores, muy exigentes o poco o nada afectuosos: son padres que no apoyan a
sus hijos inhibidos, que utilizan la vergüenza y el “que pensaran” como técnicas
educativas y disciplinarias, lo cual inhibe las relaciones satisfactorias entre padre e hijos,
interfiere en el desarrollo de la independencia, autoconfianza y competencia social de los
mismos, Bados señala como segundo aspecto la falta de experiencia social y de
habilidades sociales: producida por educación inhibidora de las relaciones sociales,
aislamiento del propio individuo y de la familia, falta de modelos adecuados, carencia o
nulo fomento de oportunidades, inhibe el desarrollo de habilidades sociales y favorece la
ansiedad; es así como las personas con ansiedad social pueden sufrir la ausencia de
16
algunas conductas en el repertorio comportamental, considerándose éstas
imprescindibles para el desenvolvimiento en las interacciones interpersonales. Sierra
Zubeidat, Fernández (2006). Como tercer aspecto se encuentra la observación de
experiencias sociales negativas o de ansiedad social en padres o personas allegadas
modelos de conductas de sumisión y evitación, que pueden facilitar la aparición de
preocupaciones y conductas similares, como cuarto aspecto se relaciona el cambio de
circunstancias laborales, familiares, escolares o de residencia, que implica realizar
actividades temidas que antes no eran necesarias, como hablar en público, supervisar a
otros, relacionarse con nueva gente. El quinto aspecto hace referencias a las
experiencias negativas en situaciones sociales experiencias como burlas, rechazos,
desprecio, ridículo, marginación, discriminación, castigo e incluso ataques de pánico que
interactúan con variables temperamentales y de personalidad, predisponen la ansiedad
ante situaciones sociales. El quinto aspecto que refiere Bados (2009) es la atribución
errónea o condicionamiento supersticioso; son sensaciones somáticas similares a las de
la ansiedad que pueden presentarse en ciertas situaciones sociales y se asocian
accidentalmente, generando temor hacia dichas situaciones. Como sexto y último
aspecto se encuentra el desarrollo excesivo de la conciencia pública de sí mismo;
referida a la disposición a focalizar la atención sobre sí mismo, ya sea sobre las
conductas privadas (sentimientos, pensamientos) o públicas (apariencia, comportamiento
motor, contenido verbal), una elevada consciencia pública está asociada a aspectos como
querer causar una impresión excelente debido a una necesidad de aprobación,
infravaloración de los propios recursos y capacidades, discrepancia percibida entre los
17
logros y lo deseado y tendencia a atribuirse mayor responsabilidad por los fallos que por
los éxitos.
Teorías explicativas de la ansiedad social
La psicología cognitiva, refiere que los aspectos centrales de la ansiedad tienen que ver
con los contenidos de las creencias, así como la distorsión de las autopercepciones
Chaves y Castaño (2008). Las investigaciones realizadas, plantean que los problemas
cognitivos más frecuentes se relacionan con la dirección atencional excesiva que las
personas realizan hacia su propio desempeño social, el mantenimiento de estados de
vigilancia hacia los demás, atribuciones en las que los otros están atentos
exclusivamente a su desempeño interpersonal. También se ha encontrado que estas
personas evalúan la realimentación de los demás por medio de una atención selectiva a
los aspectos negativos o atribuyéndose errores no cometidos. De la misma forma
minimizan las habilidades sociales propias y maximizan la probabilidad de ocurrencia de
sucesos sociales negativos, en consecuencia generan pensamientos derrotistas, anticipan
consecuencias negativas y experimentan un elevado temor a la evaluación negativa
Mellings & Alden (2000), citados en Chavés y Castaño 2008).
Siguiendo modelo de Beck (1985) citado en Obst, J. (2004). Quien refiere que el sujeto
desarrolla esquemas cognitivos referentes a significados y valores amenazantes sobre el
hecho de ser desaprobado, criticado o rechazado por su actuación en una situación
social. Esos esquemas se activarían en las situaciones sociales y producirían distorsiones
cognitivas como:
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A- Visión catastrófica: El sujeto maximiza y abstrae selectivamente de modo
anticipatorio el peligro potencial de la situación social (p.e rechazo, crítica) sin tener
evidencia para esa predicción.
B- Maximización: El sujeto infravalora u olvida sus estrategias de manejo de las
situaciones sociales. También puede infravalorar su capacidad para adquirir
determinadas habilidades sociales.
D- Personalización: El sujeto es especialmente sensible a relacionar la conducta de otros,
sin evidencia suficiente, con su conducta social percibida como inadecuada.
La conexión entre los pensamientos automáticos basados en distorsiones cognitivas y la
experiencia de ansiedad, sugiere que la persona malinterpreta o distorsiona la realidad,
en cuanto a los peligros que supone peligros que o no existen, o podría manejarlos con
habilidad si no se bloquea por las reacciones de ansiedad.
No obstante desde la perspectiva conductual la importancia del papel de los
procesos de condicionamiento (clásico y operante) se ha puesto de manifiesto por
autores como Barlow 1988, Echeburúa (1995) y Öst y Hugdahl (1981) citados en Sierra
y cols (2006), quienes defienden que determinadas experiencias sociales podrían ser
condicionadas mediante un proceso de aprendizaje, de ahí que se retoma la teoría de
Mowrer como adquisición de la conducta de evitación la cual refiere que la ansiedad
social tiene su esencia en las conductas de evitación/ escape del estimulo temido. Pérez
(2005). Lo importante en la ansiedad social es que la persona evita, o en su defecto
19
escapa del evento, cuando alguna señal de este, o este mismo aparece de alguna forma
(real, virtual, imaginada o simbólica). Según la teoría bifactorial de O.H. Mowrer, citado
por Pérez (2005) la conducta de evitación se explica por dos factores; condicionamiento
clásico o pavloviano y el condicionamiento instrumental. El primero sucede inicialmente
a manera de miedo o impulso adquirido ante la señal del estimulo aversivo o evento
temido de forma primaria, posterior a este condicionamiento clásico viene un
condicionamiento instrumental, que consiste en un reforzamiento negativo en el que la
consecuencia de conducta de evitación es la reducción del impulso adquirido
Involucrar a los pacientes ansiosos socialmente en la terapia cognitivo conductual TCC
según Buckner (2009), es un proceso inherentemente difícil dado que el trabajo con un
psicoterapeuta requiere ''Examinar'' los comportamientos durante el tratamiento y
exponerse a situaciones sociales que le generan ansiedad, y a este tipo de pacientes les
preocupa que otros pueden juzgar negativamente la búsqueda de atención profesional.
Lo que conlleva a la poca adherencia al tratamiento.
Evaluación de la Ansiedad Social
La evaluación psicométrica de la ansiedad social ha tenido un amplio desarrollo a partir
de su inclusión en el sistema de diagnóstico de la APA. Como señalan García-López,
Olivares y Vera-Villarroel (2003) citado en Zubeidat, Parra & Sierra (2005), el
desarrollo de pruebas psicométricas para evaluar la ansiedad social ha sido
predominantemente anglosajón, y la gran parte de los instrumentos disponibles en
español son validaciones y adaptaciones de pruebas ya construidas en países de lengua
inglesa. Sin embargo teniendo en cuenta la incidencia y efectos, se han dedicado
20
ingentes esfuerzos investigativos para desarrollar Instrumentos dirigidos al diagnóstico
de este trastorno, lo cual ha llevado a la creación de un conjunto importante de
protocolos de entrevista estructurada y cuestionarios diagnósticos. Rey y cols, (2008).
Instrumentos los cuales le permiten al clínico confirmar si el consultante presenta los
criterios diagnósticos de la ansiedad, con base en los criterios del Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales Cuarta Edición [DSM IV] (APA, 1995) y/o de la
Clasificación Internacional de Enfermedades [CIE] (Organización Mundial de la Salud
[OMS], 1992).
Aunque los instrumentos o cuestionarios existentes son útiles para determinar la
severidad de los síntomas y medir el cambio ante el tratamiento, en algunos casos el
acceso a estos es limitado, no obstante es importante complementarlos con otras técnicas
de evaluación como herramientas y técnicas prácticas y efectivas que permiten el acceso
a la información, ello en virtud de que su mayoría carecen de la especificidad situacional
y de la respuesta cognoscitiva y conductual necesaria para el diseño de intervenciones
Botella y cols (2003). En primera instancia se encuentra la Entrevista cognitivo
conductual: que implica el acopio de información y la comprobación continua de
hipótesis acerca del problema particular del paciente y se realizan con base en las teorías
del aprendizaje que dan sustento teórico a la terapia conductual, a partir de ella se
obtendrá un análisis funcional de la conducta, un modelo de explicación del trastorno
estudiado y una línea base que haga posible la evaluación del proceso terapéutico, Bruch
y Meyer (1996), citado en Hernández y Sánchez (2007). Los terapeutas cognitivo
conductuales recogen además, la información cognitiva pertinente (pensamientos,
21
imágenes, creencias, ideas, entre otros) con base en el modelo teórico que de sustento a
la información que se pretenda. Como segundo punto se hallan los Autoregistros: de
acuerdo con Hernández y Sánchez (2007), estos constituyen en ocasiones el único modo
de evaluación de las interacciones concretas en la vida real de los pacientes y posibilitan
la detección de los elementos situacionales y de respuesta más significativos, anotándose
además inmediatamente después de que la conducta a tenido lugar, estos registros
permiten determinar los estímulos antecedentes, la clase y frecuencia de las situaciones
problemáticas y las consecuencias conductuales y emocionales (grado de ansiedad), en
los registros cognitivo conductuales se agenda también los pensamientos y/o imágenes
presentes. Y en tercer lugar se encuentra la observación directa: la cual se refiere a la
recolección de la información acerca de antecedentes, frecuencia, duración e intensidad
de las conductas y sus consecuentes (análisis funcional) por parte de un observador
externo (terapeuta). Desde la evaluación conductual se ha venido defendiendo que la
observación es el método por excelencia y ello por cuanto las respuestas manifiestas, así
como los estímulos que las mantienen y controlan, son su principal objeto de estudio.
Ingles, Méndez, Hidalgo, Rosa y Orgiles (2003).
Intervenciones para la ansiedad social
Frente a la ansiedad social han sido varias las propuestas de intervención
realizadas, para este estudio de caso único, se utilizó la Terapia Cognitivo Conductual
(TCC) basándose en principios de la terapia cognitiva de Beck y utilizando técnicas
conductuales. La cual tiene un enfoque de terapia de tiempo limitado, orientado a que el
propio paciente sea el agente de cambio. «Se centra en cambiar los sistemas
22
disfuncionales de creencias y los patrones de evitación conductual» Luterek, Eng y
Heimberg, 2003, citado por Camilli y Rodríguez (2008). Los pacientes se acercan a las
experiencias que le producen ansiedad, empleando las habilidades que fueron aprendidas
en el tratamiento.
Esta terapia tiene un enfoque que la mayoría de las investigaciones señala como efectivo
para el manejo de la ansiedad social. Entre los componentes de la Terapia Cognitivo
Conductual TCC que han sido estudiados para el tratamiento de este trastorno, se
encuentran: la exposición, la reestructuración cognitiva, la relajación aplicada, el EHS y
la terapia de grupo Cognitivo- Conductual. Camilli & Rodríguez (2008). No obstante
Olivares y cols (2006) refieren que la combinación de sesiones de tratamiento grupal e
individual podría permitir a los sujetos obtener mejores resultados que cuando ambos
componentes se aplican por separado; el tratamiento aplicado en grupo conllevaría la
maximización de la exposición a estímulos sociales temidos y las sesiones individuales
harían el programa más sensible a las necesidades particulares, al tiempo que
incrementarían la adherencia e implicación de los participantes en el tratamiento.
Para una mayor comprensión a continuación se describen algunas de las técnicas
cognitivo-conductuales que han demostrado ser efectivas para el tratamiento de los
trastornos de ansiedad. Caballo (2002). Ante todo, es importante rectificar la idea de
iniciar con la psicoeducación, la cual hace referencia a la educación o información que
se ofrece a las personas que presentan un problema en el comportamiento preparándolas
para la participación en el proceso terapéutico. Teniendo como base la psicoeducación,
posteriormente se inicia la aplicación de las respectivas técnicas.
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Exposición: Este es el componente central utilizado en la mayoría de los
tratamientos de la ansiedad social. Se introduce al paciente a situaciones que teme y/o
evita. Este tratamiento comienza, por la elaboración, entre el paciente y el terapeuta, de
una lista jerarquizada de mayor a menor grado de ansiedad relativa a aquellas
situaciones que le producen temor y evitación. Primero, el paciente es expuesto a
aquellas situaciones que le producen menor ansiedad y en la medida en que la misma ya
no le produce ansiedad, se instruye a los pacientes para que se expongan a situaciones
más difíciles. Por lo general, esta exposición se realiza al combinar la imaginación,
dramatizando roles en las sesiones de terapia o en vivo. La efectividad del tratamiento
aumenta si se enseña a los pacientes a permanecer en la situación social hasta que
disminuya su ansiedad, lo que permite la habituación y la extinción de la conducta. Otra
estrategia para aumentar la eficacia, es instruir a los pacientes para que mantengan su
atención en la situación social, concientizando la experiencia de la ansiedad y la
activación. Luterek et al., (2003) citado por Camilli C, Rodríguez A, (2008). La técnica
busca que la persona se sobreponga a la evitación asociada con la ansiedad y elimine las
estrategias de afrontamiento ineficaces Swinson et al., (2006) citado en León (2007).
Finalmente las técnicas de exposición “son consideradas como el tratamiento de elección
para los trastornos fóbicos” Echeburúa, 1990; Echeburúa y Salaberría, 1991; Marks,
1991 citado en Gil, Carrillo y Meca (2000).
Reestructuración cognoscitiva: De acuerdo con Fresco y Heimberg (2001)
Fresco & Heimberg 2001 citado por Rey, Aldana y Hernández (2006), en la
reestructuración cognoscitiva que se aplica a usuarios con ansiedad social se busca que
24
a) identifique los pensamientos negativos que vienen antes, durante o después de las
situaciones que le provocan ansiedad b) evalué la exactitud de dichos pensamientos,
sometiéndolos a verificación por medio de la información objetiva de la que dispone o la
resultante de “experimentos” planeados previamente por el terapeuta c) derive
pensamientos alternativos racionales que le ayuden a neutralizar los efectos de los
pensamientos mencionados. Adicionalmente en la reestructuración se ayuda al usuario
a que comprenda el impacto de sus pensamientos sobre sus reacciones emocionales y
conductuales y a que considere dichos pensamientos como hipótesis que se pueden
discutir y someter a prueba; para ello el terapeuta cuestiona verbalmente las cogniciones
inadecuadas del usuario, mediante preguntas e información correctiva y lo ayuda a
definir sus pensamientos en términos específicos y concretos. Según Fresco y Heimberg
(2001) citado por Rey, Aldana y Hernández (2006), la utilización efectiva de esta
técnica, requiere la realización de ejercicios de exposición en vivo ante la situación
social temida.
No obstante Salaberría y Echeburúa (2003) citado por Camilli y Rodríguez (2008)
refieren que son diversos los resultados encontrados con respecto al peso de las
distorsiones cognitivas. Sin embargo, pareciera que cuando están muy arraigadas, el
alcance de la terapia de exposición puede ser limitado. Por tal motivo, recomiendan tres
técnicas las cuales se presentan a continuación:
1. Entrenamiento en focalización atencional. Se busca cambiar el centro de
atención en uno mismo hacia el exterior.
25
2. Utilización del video-feedback para proporcionar una auto-evaluación más
objetiva de las conductas sociales. Permite que el paciente se vea como un
observador externo.
3. El entrenamiento en autoinstrucciones positivas. Se trata de que el paciente
valore sus propios recursos, no subestimando sus habilidades.
Relajación aplicada: Es una técnica que enseña a los pacientes a soltar y relajar
diferentes grupos de músculos de forma progresiva. Los ayuda a utilizar la relajación
como un medio que le permite enfrentar la activación fisiológica, como por ejemplo:
palpitaciones cardíacas, sudoración, temblores, en aquellas situaciones que le generan
ansiedad. Comienza por enseñar al paciente a que logre identificar aquellas sensaciones
iníciales de ansiedad y de activación fisiológica, para luego aplicar las técnicas de
relajación muscular en situaciones reales temidas. Luterek et al., (2003) citado por
Camilli y Rodríguez (2008). La técnica que comúnmente se utiliza es la relajación
progresiva de Jacobson (1934); en la cual se enseña la relajación de grupos musculares
mediante la discriminación entre tensión y relajación, permitiéndole al individuo
identificar cuando se siente tensionado, con el fin de implementar la técnica para
disminuir los niveles de activación fisiológica Botella y cols 2003).
Entrenamiento en habilidades sociales y asertividad: Consiste en aumentar las
habilidades conductuales de los pacientes para lograr así una mayor probabilidad de
interacciones sociales satisfactorias. Luterek et al., (2003) citado por Camilli C,
Rodríguez A, (2008). El entrenamiento asertivo desarrollado en el marco de la terapia
26
conductual consiste en un conjunto de técnicas orientas a mejorar las interacciones
sociales, basadas en procedimientos tendientes a incrementar conductas interpersonales
que impliquen la expresión honesta de los sentimientos de manera socialmente
aprobada. Se han diseñado diversos programas de entrenamiento asertivo ajustado a las
necesidades particulares a los pacientes de quienes se dirigen. En general estos
combinan los siguientes elementos terapéuticos 1. Ensayo de conducta 2. Modelamiento
3. Retroalimentación 4. Reforzamiento 5. Tareas para casa y 6. Modificación cognitiva.
Botella y cols (2003). El entrenamiento en habilidades sociales es un tratamiento que
parece útil, en la ansiedad social; al menos cuando se combina con exposición en vivo.
La exposición en vivo o práctica de hablar en público, ha mostrado ser relativamente
eficaz, Bados (1987, 1992,1995) citado por Rey y cols (2006). El entrenamiento también
se realiza bajo el supuesto de que los déficits en habilidades sociales mantienen la
ansiedad social al predisponer al individuo a desempeñarse negativamente durante la
situación social. Fresco & Heimberg (2001) citado por Rey, Aldana y Hernández (2006).
Como complemento a estas afirmaciones Handy y Cnaan (2007), encontraron que las
personas con ansiedad social rara vez comparten sus pensamientos y sentimientos acerca
de las interacciones sociales temidas, por lo que consideran importante el entrenamiento
en las mimas.
Desensibilización sistemática: “Es un procedimiento dirigido a la reducción de
las respuestas de ansiedad, además de eliminar las conductas motoras de evitación que
la persona emite” Cruzado et al., (1999) citado en León (2007). En este sentido, la
técnica busca también provocar, de forma automática, la aparición de respuestas
27
incompatibles con la ansiedad cuando se presentan los estímulos, situaciones o personas
que la provoquen, impidiendo el desarrollo de la ansiedad y las conductas motoras de
evitación. Las respuesta incompatible con la ansiedad, y que el cliente puede aprender
son: la relajación progresiva, o bien el control de la respiración, la cual también induce
un estado de relajación en el cliente. La disminución de la actividad simpática general
es característica del estado de relajación. Olivares et al., (2001); Swinson et al., (2006);
Martin y Pear, (1999); Méndez, Olivares y Quiles, 2001; Labrador, De la Fuente y
Crespo, (1999) citados en León (2007).
Para su aplicación se elabora una jerarquía de ansiedad que debe ser cuantificada
utilizando una escala de Unidades Subjetivas de Ansiedad (USAS). Esta escala permite
construir la jerarquía además de registrar los cambios en la ansiedad en diferentes
situaciones, por ejemplo, estimar el grado de relajación. La jerarquía va de cero USAS
(no hay presencia de ansiedad) a 100 (ansiedad extrema). El enfrentamiento gradual a
las situaciones que provocan miedo tiene un efecto fuerte en la reducción de la
ansiedad. La desensibilización sistemática ha demostrado ser efectiva para el
tratamiento de la ansiedad social Swinson et al., (2006); Rimm y Master, (1980),
Ladoucer, (1981), Olivares, Méndez y Beléndez, (2001); Kazdin, (1998); Turner, (1995)
citados en León (2007).
En general, Luterek et al. (2003) citado por Camilli C, Rodríguez A, (2008)
señala que la mayoría de las investigaciones indican que la TCC es un tratamiento eficaz
para el manejo de la ansiedad social. La combinación de reestructuración cognitiva y
28
exposición parece ser más efectiva para el tratamiento de los pacientes ansiosos y
produce una mayor protección ante las recaídas en comparación con los tratamientos
farmacológicos. Autores como Overholser (2002) y Rowa y Martin (2005) citado por
Camilli C, Rodríguez A, (2008) lo confirman al señalar que la TCC es el tratamiento
más efectivo para abordar la ansiedad social, porque incorpora diversas componentes: el
entrenamiento de habilidades, la reestructuración cognitiva, la exposición, la relajación
y, por último, contempla la prevención de posibles recaídas.
A continuación se refieren algunos estudios que revelan la efectividad de técnicas
cognitivo conductuales aplicadas en la ansiedad social. Feeney 2004, en un estudio de
caso aplico un tratamiento que constaba de: técnicas de autocontrol, reestructuración
cognitiva, relajación muscular, reentrenamiento de la respiración, exposición; donde
demostró mejoras en muchas áreas de la vida de los participantes incluyendo la
experiencia subjetiva de la ansiedad, la disminución de la evasión y la disminución de la
fisiología asociada con la ansiedad. De la misma forma Antona & García (2008);
realizaron un estudio sobre la repercusión de la exposición y la reestructuración
cognoscitiva en la ansiedad social; en una muestra constituida por 85 participantes. Las
modalidades terapéuticas empleadas se construyeron a partir del tratamiento de la
ansiedad social desarrollado por Heimberg et al. (1990) y adaptado por Echeburúa
(1995). Los tratamientos fueron los siguientes: a) [EX + RC], componentes de
exposición y reestructuración cognitiva combinados en la misma sesión (a lo largo de 10
sesiones); b) (EX) – (RC), bloque de exposición (5 sesiones) seguido de bloque de
reestructuración cognitiva (5 sesiones) y c) (RC) – (EX), bloque de reestructuración
cognitiva (5 sesiones) seguido de bloque de exposición (5 sesiones); este último
29
tratamiento fue asignado al grupo control lista de espera de tres meses. Como estrategias
adicionales se entrego el “Resumen de los componentes de las habilidades sociales”
(Caballo, 1991) en la primera sesión y se llevo a cabo un entrenamiento en respiración
diafragmática durante diez minuto. Los resultados de este estudio confirman la eficacia
de los componentes de exposición y de reestructuración cognitiva tanto aplicados por
separado como en función de sus distintas combinaciones.
Definición del problema
A través de la revisión de literatura realizada para la elaboración del presente
trabajo investigativo, se encontró un amplio número de estudios que comprueban la
eficacia de estrategias cognitivo conductuales de intervención en la ansiedad social,
como los realizados por Antona & Garcia (2008); quienes desarrollaron un estudio sobre
la repercusión de la exposición y la reestructuración cognoscitiva en la ansiedad social,
Hayward, Varady, Albano, Thienemann, Henderson y Schatzberg, (2000), citados en
Camilli & Rodríguez 2008, que evaluaron la efectividad de la TCC grupal en mujeres
con ansiedad social y los efectos de este tratamiento en el riesgo de una mayor depresión
y Baer y Garland (2005) citados en Camilli & Rodríguez 2008, quienes encontraron
disminución de los síntomas de ansiedad social después de la aplicación de la TCC,
estudios realizados desde una perspectiva nomotética de la problemática y con una
población en la que prevalece el inicio de la ansiedad social. Sin embargo son reducidos
los estudios de carácter ideográfico con población adulta que presenta ansiedad social.
30
En este orden de ideas se realiza el estudio, queriendo dar una solución a la problemática
en aras de un mejor desempeño individual y aportar a la disciplina con estudios de caso
único, planteando la siguiente pregunta de investigación ¿Es eficaz una intervención que
utiliza técnicas cognitivo-conductuales para la disminución de la ansiedad social en una
mujer adulta?
Formulación del caso
A continuación se presenta la formulación de acaso único:
Datos personales
• Nombre: DA
• Edad: 41 años
• Escolaridad: Bachiller
• Ocupación: Empleada
• Estado civil: Soltera
Motivo de consulta Tabla 1 Motivo de consulta e historia del problema
DESCRIPCIÓN DE MOTIVO DE CONSULTA
ESTADO ACTUAL – EVALUACIÓN SINCRÓNICA
HISTORIA – EVALUACIÓN DIACRÓNICA
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La consultante refiere que asiste a terapia por sugerencia insistente de parte de su jefe; quien a su vez es su prima.
D.L presenta dificultad para establecer relaciones interpersonales; evita con regularidad el contacto con otras personas, comportándose de la siguiente forma:
- Ante una situación de integración social (capacitaciones, talleres, encuentros lúdicos) se ubica en un lugar cercano a la puerta, para poder escapar pronto de dicha situación, cuando esto no es posible, se ubica lejos del resto del grupo optando por tener poco contacto con los demás y al momento de requerir de participación no lo hace y si lo hace se siente “con pánico social” temor a equivocarse, que se burlen de ella, ser rechazada, malestar estomacal.
- En situaciones cotidianas como el trabajo, el transporte público, centros comerciales, entre otras, tiene poco contacto visual,
DA refiere sentirse inconforme con su estilo de vida; expresa “sentirse sola y que no le importa a nadie”
Tiene muy pocas amistades y le gustaría tener más; ya que refiere no tener actividades diferentes que realizar cuando no está en su trabajo; sin embargo participa en integraciones solamente cuando es de carácter obligatorio en su empresa. No obstante al hallarse en medio de una actividad que le permite integrarse con otras personas busca siempre ubicarse lejos de los demás para que no la vean y no le corresponda hablar enpúblico ni con un compañero.
Actualmente tiene una pareja con quien se encuentra esporádicamente (cada mes) y existe poca comunicación entre ellos. De otro lado D.A relata tener muchos inconvenientes (encuentros verbales fuertes) en el trabajo porque le molesta que los demás realicen algún tipo de observación frente a su desempeño, tanto laboral como personal. Luego de estos conflictos las personas no se vuelven a acercar a ella y esto la tranquiliza.
Luego de la separación de sus padres a D.A. le correspondía dedicarse al cuidado de sus hermanos, mientras su madre trabajaba. Las indicaciones de la madre siempre se referían a no salir de la casa y permanecer dentro de ella todo el tiempo. Por esta situación ingreso a estudiar con una edad superior a la de sus compañeros; cuando cursaba segundo de primaria en una ocasión le correspondía recitar una poesía; la cual se había aprendido; sin embargo al enfrentarse al público de su clase se empezaron a generar pensamientos de fracaso y angustia lo que la llevo a tartamudear, llorar y finalmente no poder decir su poesía. Esto fue seguido por burla y rechazo por parte de sus compañeros; situación que recuerda cada vez que va a actuar en público y por temor a recibir la misma consecuencia de burla, opta por no participar. Su familia vivía en condiciones económicas limitadas lo cual la llevo a trabajar como empleada del servicio domestico interna en las casas de sus familiares; obteniendo como pago el ingreso a estudiar su secundaria en la jornada nocturna; durante este proceso de estudio no interactuaba con sus compañeros de clase, porque
32
responde con monosílabos dificultando la iniciación y/o el mantenimiento de una conversación.
porqué sus tías le impedían tener amigos, ellas vivían solas y le insistían a D.A permanecer de la misma forma, evitando el contacto con los demás.
Hipótesis
Tabla 2 Hipótesis (predisposición, adquisición y mantenimiento)
PROBLEMAS HIPÓTESIS VALIDACIÓN Temor caracterizado por pensamientos automáticos negativos, malestar estomacal, evitación y escape de situaciones sociales en las cuales puede ser criticada o evaluada.
Hipótesis de predisposición El estilo de crianza que utilizo la madre con D.A: Teniendo en cuenta que sus padres se separaron cuando ella tenía 8 años, perdió contacto con el padre y la madre aplicaba un estilo autoritario, solo se dirigía a ella para ordenarle que cuidara los hermanos y se mantuviera siempre dentro de la casa, impidiendo su ingreso a estudiar. Estilo que se perpetuo por parte de sus tías. Hipótesis de adquisición La conducta de D.A es adquirida
La validación de la presente problemática se realizo mediante la utilización de:
• Entrevista Semiestructurada
• autoregistros de unidades subjetivas de ansiedad USAS,
• Escala de evitación social y angustia (SAD)
• Escala de temor a la evaluación negativa FNE
Tanto el SAD como el FNE son pruebas validadas en Colombia por Chavés y Castaño (2008) y han demostrado ser útiles
33
por condicionamiento Clásico; ya que en una ocasión vivió un evento traumático, en el cual en el salón de clase debía presentar una poesía ante sus compañeros, situación en la cual no logro desempeñarse adecuadamente, debido a que se le olvido la letra, lloró y no pudo seguir hablando; lo que genero como resultado la burla y el rechazo por parte de sus compañeros. (EI: Burlas y rechazo, RI: ansiedad EN: publico EC: publico RC: ansiedad) Esta respuesta ha sido asociada con la participación en público; ya que el tener que afrontar una o varias personas actúa como estimulo condicionado de la respuesta condicionada de ansiedad (pensamientos de fracaso, llanto, temor, burla y rechazo). Hipótesis de mantenimiento Los comportamientos de D.A han sido mantenidos por refuerzo negativo ya que aislándose socialmente evita los estímulos aversivos de rechazo, burla, critica que ella considera se pueden presentar al interactuar con los demás.
como instrumento de medida para evaluar el cambio terapéutico García-López, Olivares y Vera-Villarroel, (2003), citado en Chavés y Castaño (2008). Informaron que en un estudio en el que utilizaron jóvenes y adultos españoles Villa et al. (1998), la muestra de pacientes con ansiedadsocial obtuvo medias de 18,77 y 24,79 antes de recibir tratamiento y de 12,08 y 18,93 una vez finalizado el mismo en la SADS y FNES, respectivamente.
Unidad de análisis
34
Ansiedad social caracterizada por el temor frecuente ante situaciones de interacción
social en las cuales se siente observada y evaluada por las demás personas; temor que se
manifiesta en malestar estomacal y auto verbalizaciones negativas (soy una inútil, se
burlaran de mi, voy a equivocarme, me van a juzgar). Y como respuesta a estas
situaciones la mujer evita participar de contextos de interacción en los cuales pueda
recibir estímulos aversivos de desaprobación, se aísla cuando está inmersa en una
situación social, o se comporta de forma agresiva para evitar las interacciones sociales.
Hipótesis explicativa
La mujer tiene dificultades en la interacción social, debido a la presencia de
ansiedad al momento del intercambio social; lo que refiere que posee habilidades
sociales básicas que le permiten desempeñarse, pero que se encuentran inhibidas por el
factor emocional del temor a equivocarse y ser rechazada.
DA vivió en un ambiente familiar restringido social y afectivamente, que unido a la
burla y rechazo por parte de sus compañeros en un episodio traumático en la escuela;
aprendió que el hablar frente a una o varias personas, es igual a la desaprobación social
(condicionamiento clásico); generando ansiedad en ella, caracterizada por
autoverbalizaciones negativas, malestar estomacal. Estos comportamientos se han
mantenidos por refuerzo negativo (Condicionamiento operante) ya que aislándose
socialmente evita los estímulos aversivos de rechazo, burla, critica que se presentan al
35
interactuar con las personas.
Pregunta de investigación
¿Es eficaz una intervención que utiliza técnicas cognitivo-conductuales para la
disminución de la ansiedad social en una mujer adulta?
Objetivos
Objetivo general
Establecer si una intervención cognitivo-conductual es eficaz en el tratamiento de
ansiedad social de una mujer adulta.
Objetivos específicos
• Comparar los niveles de temor a la evaluación negativa antes y después de la
aplicación del programa de intervención.
• Comparar los niveles de ansiedad antes y después de la aplicación del programa
de intervención.
• Comparar los niveles de evitación social antes y después del programa de
intervención.
Método
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Diseño
La presente investigación corresponde a un estudio de corte Cuasi-experimental,
con un diseño pre-post que permitirá estudiar los efectos de una intervención observando
la influencia de esta a nivel cognitivo-conductual en los pacientes Kazdin, (2001).
Diseño a través del cual el impacto de un tratamiento se establece mediante la
comparación entre una medida anterior y otra posterior a la aplicación del mismo a un
único sujeto León & Montero (2006).
Variable independiente
Intervención cognitiva-conductual con una duración de 17 sesiones, desde una
perspectiva individual con una duración de 45 minutos por sesión utilizando
psicoeducacion, técnicas de relajación, reestructuración cognoscitiva, entrenamiento en
habilidades sociales y exposición.
Variable dependiente
La variable dependiente es la ansiedad frente a la interacción social, caracterizada por
- Evitación y escape de las situaciones sociales (no asistencia a eventos, ubicación
estratégica en las reuniones sociales)
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- Frecuentes autoverbalizaciones negativas (soy una inútil, se burlaran de mi, voy a
equivocarme, me van a juzgar)
- Respuesta fisiológica de malestar estomacal
Estas conductas son medidas a través de los instrumentos “Escala de Miedo a la
Evaluación Negativa” FNE y “Escala de Evitación y Angustia Social” SAD. Mediante
los cuales se obtiene una puntuación que servirá como medida de comparación entre el
pre y el post y por consiguiente la influencia de la variable independiente en la
dependiente.
Participante
Esta investigación se llevo a cabo con la participación de una mujer de 41 años de edad
quien busco la atención psicológica en los consultorios de psicología de la Universidad
de Ibagué.
Instrumentos
Con el objetivo de evaluar los comportamientos de la consultante en este estudio, se
utilizaron los siguientes instrumentos:
Guía de Entrevista
Utilizando el formato de historia clínica proporcionado por los consultorios de la
Pontificia Universidad Javeriana; (Ver Anexo A) con el objetivo de obtener información
preliminar de la consultante referente a:
38
- Motivo de consulta
- Historia del motivo de consulta
- Información Familiar
- Ambiente social
- Información laboral
- Aficiones, intereses y recreación
- Autodescripción
- Otras áreas de ajuste
- Factores relacionados con el pronóstico del tratamiento (Factores protectores)
Mediante esta entrevista se busca identificar la conducta problema, atendiendo a las
conductas clínicamente relevantes y lograr entender los factores que predispusieron y
permitieron el desarrollo de dicha problemática, además de determinar las variables que
aun posibilita el mantenimiento de la misma.
Autoregistro de Unidades Subjetivas de Ansiedad USAS
Otro instrumento que se utilizo fue la Hoja de autoregistro de unidades subjetivas
de ansiedad USAS, a través de la cual como tarea para casa a partir de la primer sesión
de entrenamiento en relajación, la consultante registraba diariamente una situación social
que debía calificar en una escala de 0 (no hay presencia de ansiedad) a 100 (ansiedad
extrema) el nivel de ansiedad que experimentaba al enfrentarse a esta.
39
Así mismo se realizo la aplicación de dos escalas que fueron utilizadas como
unidad de medida en pre y postest del nivel de ansiedad de la consultante las cuales
fueron:
“Escala de Miedo a la Evaluación Negativa” [Fear to Negative Evaluation Scale, FNE]
(Watson & Friend, 1969). Es un cuestionario de 30 ítems con dos opciones de respuesta
(sí o no), que tiene como objetivo evaluar el componente cognitivo de la ansiedad social
y medir el grado en que la gente experimenta temor ante la posibilidad de ser juzgado
negativamente por los demás. Esta prueba fue validada en Colombia por Chavés y
Castaño (2008) a través de un estudio que encontró una puntuación alfa de 0,63, al
tiempo que se encontró una media de 7 (DT=2). Los resultados encontrados con respecto
a la inclusión de ítems negativos y a la fiabilidad de la prueba contrastan con estudios
como los realizados por Watson y Friend (1969). (Ver Anexo C).
Indicaciones Clínicas
Esta escala es un instrumento útil como medida del temor a la evaluación interpersonal,
pudiendo ser considerada como un índice de los aspectos cognitivos centrales de la
ansiedad social. Una puntuación alta en esta escala indica un marcado temor a la
evaluación negativa, mientras que una puntuación baja indicaría una falta de temor hacia
las evaluaciones de los demás, pero no necesariamente el deseo de ser evaluado
positivamente (Leary, 1990). La puntuación media para esta prueba es de 15.5.
Teniendo en cuenta que esta escala se centra básicamente en la evaluación del
temor a la crítica, resulta oportuno utilizarla conjuntamente con la escala de Evitación y
40
Angustia Social SAD, para completar la evaluación de los aspectos conductuales ligados
al malestar subjetivo del paciente.
“Escala de Evitación y Angustia Social” [Social Avoidance and Distress Scale, SAD]
(Watson & Friend, 1969), es una medida no baremada, consta de 28 ítems con dos
posibilidades de respuesta (verdadero o falso), la mitad de los cuales se refieren a la
incomodidad producida por ciertas situaciones sociales y la otra mitad a la evitación
activa o deseo de evitación de ese tipo de situaciones. Esta prueba fue validada en
Colombia por Chavés y Castaño (2008) a través de un estudio que encontró que la media
fue de 9 (DT=5) y un alfa de 0,85. De esta manera, las medidas de comparación y la
confiabilidad resultan ser similares a otros reportes de investigación encontrados sobre el
SAD. (Ver Anexo D)
Indicaciones Clínicas
La puntuación total de la escala puede ser utilizada para evaluar conjuntamente
los aspectos conductuales y subjetivos de la ansiedad social, cuando se desee una
medida combinada de ansiedad y evitación. De igual forma a mayor puntaje mayor
ansiedad y evitación; si se toma la prueba completa el mayor puntaje seria 28; en cuanto
a evitación 14 puntos al igual que ansiedad. La puntuación media total de esta escala es
de 9.1.
41
Procedimiento
El estudio constó de tres fases: La primer fase: Evaluación de la sintomatología
por medio de la aplicación de los instrumentos referidos, la segunda fase .Intervención
utilizando el modelo cognitivo conductual, tercera fase Seguimiento; evaluación del
tratamiento, por medio de la re aplicación de los instrumentos y Análisis de resultados.
Primera Fase: Evaluación
1. Recepción del caso en el área de los consultorios psicológicos de la Universidad
de Ibagué.
2. Solicitud de permiso a la consultante para el abordaje científico de su caso
Consentimiento informado (Ver Anexo E)
3. Abordaje inicial con la paciente: Establecimiento del motivo de consulta, datos
relevantes de historia de vida y problemática, explorar información referente a
los antecedentes (individuales y familiares, área académica, social etc.),
4. Aplicación de los instrumentos de evaluación diagnostica. Se procedió para
evaluar la consultante con pruebas psicológicas que permitieran identificar la
presencia de ansiedad social, entre las cuales se aplicaron las siguientes pruebas
“Escala de Miedo a la Evaluación Negativa” FNE y “Escala de Evitación Social
y Angustia” SAD, (Ver Anexos G y H) dicha aplicación se realizó en el
consultorio. Y se pidió que diligenciara los autoregistros de unidades subjetivas
de ansiedad USAS,
5. Formulación del caso clínico (Anexos F y G)
6. Explicación de las consideraciones éticas y consentimiento informado
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La paciente asistía a las sesiones por voluntad propia, una vez a la semana (según lo
permitiera su empleo) a consultas con una duración de 45 minutos.
Segunda Fase: Intervención
Se procedió a la aplicación de la intervención desde el modelo cognitivo conductual,
utilizando técnicas de relajación, reestructuración cognoscitiva, entrenamiento en
habilidades sociales y de exposición. En sesiones semanales, hasta un total de nueve
sesiones.
Componentes básicos de la intervención
Psicoeducación: Se informó a la paciente sobre su diagnostico, y el proceso que ha
cursado desde que se desencadeno, se informo acerca de los rasgos psicológicos y
comportamentales propios de la ansiedad social y la necesidad de disposición para
realizar el proceso terapéutico.
Reestructuración cognitiva: Se utilizó la discusión cognitiva para modificar aquellas
creencias desadaptativas que la paciente presentaba referidas hacia sí misma.
Entrenamiento en habilidades sociales: esta estrategia se desarrollo para que la
consultante lograra iniciar y mantener relaciones interpersonales adecuadas, mejorando
su capacidad de comunicación verbal y no verbal.
43
Tabla 3 Procedimiento del caso
N. de
Sesión
Fecha Actividades Objetivo Tarea para Casa
1-8 20-10-09 al 22-02-10
Evaluación: aplicación de entrevistas y escalas.
Identificar la conducta blanco de la consultante.
Diligenciar formatos de autoregistro.
9 23-02-10
Psicoeducación del proceso de intervención. Entrenamiento en relajación progresiva
Practicar 10 minutos diarios la relajación y diligenciar el formato de USAS.
10 15-03-10 Entrenamiento en relajación progresiva
Proporcionar herramientas de control fisiológico que puedan ser aplicadas en momentos que le generen ansiedad Aplicar la
relajación sin tensión a situaciones cotidianas y diligenciar el formato de USAS.
11 23-03-10 Análisis funcional de la influencia de los pensamientos en la conducta problema
Identificación de pensamientos automáticos; para la reestructuración cognoscitiva.
Seguir practicando la relajación.
12 24-03-10 Ejercicio de reconocimiento de pensamiento, emoción, situación y conducta
Lograr que la consultante reconozca como están asociados los pensamientos con las emociones y las conductas, en que situaciones se producen y que consecuencias tienen.
Realizar el registro de análisis funcional de pensamientos.
13 29-03-10 - Identificación de pensamientos automáticos
- Sustituir las creencias irracionales por
Practica de cambio de pensamientos
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negativos. - Identificación de
errores cognitivos. - Preguntas de
confrontación, comprensión de significado, validación de hipótesis.
ideas más razonables.
- Modificar el estilo cognitivo caracterizado por errores de pensamiento absolutista, sobregeneralización, descalificación de lo positivo, lectura de pensamiento, y personalización.
negativos por positivos en situaciones cotidianas.
14 16-04-10 - Psicoeducación y entrenamiento sobre los elementos moleculares de la conducta interpersonal (mirada, expresión facial, gestos, postura, orientación, contacto físico, volumen de voz, entonación, fluidez, tiempo de habla y contenido). Realización de la jerarquía de situaciones de temor como base para la desensibilización sistemática.
- Aportar elementos de interacción social al repertorio de conducta de la mujer, para lograr que tenga un mejor desempeño social.
- Identificar las situaciones para desarrollar la técnica de desensibilización sistemática.
- Practicar en casa y en situaciones sociales las habilidades aprendidas.
15 19-04-10 Entrenamiento en imaginería para la desensibilización, no obstante fue imposible lograr este objetivo con la consultante por lo cual durante la sesión se abordo de nuevo la relación pensamiento-
- Facilitar la expresión emocional y la aceptación de sentimientos negativos.
- Desarrollar asertividad, incrementando su capacidad para hacer peticiones y expresar su opinión
- Mantener en observación los niveles de ansiedad.
45
conducta. a personas significativas en su entorno familiar y social.
- Aumentar la tolerancia a la frustración.
16 26-04-10 -Exposición; situación simulada de interacción social. -Ensayo conductual en habilidades sociales como preparación para exposición frente a un público
- Exponer a la consultante a situaciones reales en las cuales utilice las habilidades entrenadas.
- Ensayar frente a un espejo 10 minutos diarios la exposición de un tema frente a un público.
17 28-05-10 - Exposición del tema preparado frente a dos co-terapeutas como ensayo para hacer la exposición frente a un grupo más grande.
- Aplicación de los instrumentos de medida.
- Exponer a la consultante a situaciones reales en las cuales utilice las habilidades entrenadas.
- Comparar si existen cambios entre el pre y el post.
- Ensayar la exposición para la sesión final.
Tercera Fase: Seguimiento
Se aplican nuevamente los instrumentos de evaluación; “Escala de Miedo a la
Evaluación Negativa” FNE y “Escala de Evitación Social y Angustia” SAD con el
objetivo de medir y establecer si se dieron cambios a partir de la intervención.
Seguidamente se discuten estos resultados a la luz de la bibliografía revisada.
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Aspectos éticos
Para la realización de la presente investigación, se tendrán en cuenta las normas
Colombianas, especialmente la ley 1090 del 6 de Septiembre de 2006 que constituye la
reglamentación y los principios éticos para el ejercicio de la psicología. Por lo tanto, se
enuncian los siguientes artículos de la ley para el desarrollo del presente estudio:
Artículo 5, establece las normas relacionadas con la confidencialidad de la información
recolectada y la necesidad de informar sobre los límites legales de la confidencialidad.
El artículo 6 refiere sobre el bienestar de los usuarios, en donde se hace un énfasis en la
necesidad de informar a las personas sobre la naturaleza de las intervenciones que se van
a realizar y la libertad de participación que tienen los participantes en la investigación;
además de ofrecer opciones de intervención en los casos en los que se detecta la
existencia de trastornos mentales o condiciones que afecten el bienestar de los
participantes. El artículo 8 constituye el uso ético y adecuado de las técnicas de
evaluación, reconociendo el derecho de los participantes a conocer los resultados
obtenidos en las pruebas, protegiendo la información. Los artículos 9 y 50 sustentan
sobre los lineamientos que deben tener en cuenta los psicólogos para la ejecución de
investigación con participantes humanos. Los artículos 33, 34, 35, 36, promueven los
deberes del psicólogo frente a los usuarios. El artículo 55 resalta la objetividad en el
criterio y los juicios que deben mantener los psicólogos a la hora de realizar
investigaciones científicas. El artículo 56 refiere el derecho de los psicólogos a la
propiedad intelectual sobre los trabajos realizados de acuerdo a la normatividad
colombiana.
47
Para esta investigación también se toma la resolución 8430 de 1993 del ministerio
de salud por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para
la investigación en salud en el país.
Resultados
A continuación se presentan los resultados correspondientes al nivel de temor a la
evaluación negativa, nivéleles de evitación social y niveles de ansiedad; de la
consultante; según los instrumentos de evaluación aplicados en antes y después del
tratamiento. Tambien se presenta la intensidad de ansiedad durante el proceso de
intervensión y los resultados de la reestructuración cognoscitiva.
Figura 1. Comparación Pre-post en los Instrumentos de medida
48
Tabla 4 Resultados Pre y Postest
Instrumento de medición
N. de ítems
Media Puntuación de la consultante
Pre-tratamiento Pos-tratamiento “Escala de Miedo a la Evaluación Negativa” [FNE]
30
15.5
24
10
28
9.1
22
7
Evitación Ansiedad Evitación Ansiedad Evitación Ansiedad
“Escala de Evitación y Angustia Social” [SAD]
14
14
11
11
4
3
Los resultados reflejados en la tabla y figura anterior muestran la medición pre y postest
de las pruebas aplicadas, encontrando los siguientes resultados: en el pretest de la
“Escala de Miedo a la Evaluación Negativa” [FNE] de una posible puntuación de 30; la
consultante obtuvo un puntaje de 24 y al aplicar la prueba postest se halla una
disminución significativa en la puntuación; lo equivalente a 10 puntos. En esta prueba
es importante resaltar los cambios manifiestos a través de ella como los subrayados en
los ítems 7 (temo a menudo que pueda parecer ridículo o hacer algo ridículo), 9 (temo a
menudo que la gente se dé cuenta de mis defectos), 13 (tengo miedo de que otros no me
aprueben), 14, (me da miedo que la gente me critique). La consultante en un primer
momento los acogió como parte de su descripción y en la última etapa de la intervención
responde que no se identifica con dichas situaciones; lo que parece ser una respuesta
positiva al tratamiento; especialmente a la intervención basada en reestructuración
49
cognoscitiva. No obstante es importante atender a situaciones como las referidas en los
ítems 3 (me pongo tenso y nervioso si se que alguien me está analizando/evaluando), 22
(me preocupa que los demás piensen que no valgo la pena), 24 (a veces pienso que estoy
demasiado preocupado por lo que otras personas piensan de mi). Que fueron elegidos en
la primera evaluación y continúan presentes en la consultante; no obstante difícilmente
se extinguirán ya que hacen parte de la naturaleza del ser humano; pero se puede
fortalecer en el manejo de los mismos.
En cuanto a la “Escala de Evitación y Angustia Social” [SAD], de 28 ítems a
responder, 22 fueron aceptados como verdaderos lo que indicaba un alto nivel de
evitación y ansiedad social inicialmente en la consultante, sin embargo en los resultados
encontrados en el postest se refleja de la misma forma una disminución significativa; los
puntos alcanzados son 7 para el total de la prueba. No obstante, esta se divide en dos
subescalas las cuales se refieren a evitación y angustia social. En la primera se encuentra
un resultado pre de 11 puntos y postes de 4 puntos; resultados en los cuales es necesario
brindar atención a los ítems 2 (trato de evitar situaciones que me obliguen a ser muy
sociable), 18 (evito integrarme a un grupo grande de personas), 24 (invento excusas para
poder evitar compromisos sociales). Los cuales con un trabajo de intervención más
extenso y colaboración por parte del consultante se lograrían modificarlas. Sin
desconocer el logro identificado en los ítems 9 (aprovecho la oportunidad para conocer
nuevas personas), 8 (trato de evitar hablar con las personas a menos que las conozca
bien) y 22 (no me incomoda hablar con la gente en fiestas o reuniones sociales). Que se
rescatan como aciertos en el resultado del proceso de intervención. La otra subescala se
50
refiere a la ansiedad social la cual inicialmente puntuó 11 y al final 3 de 14 puntos
posibles. Lo que evidencia ganancia en el proceso; de allí que se retoman los ítems 1
(me siento relajado aun en situaciones sociales poco conocidas), 23 (rara vez estoy
tranquilo entre un grupo de gente), 28 (me resulta fácil estar tranquilo en compañía de
otras personas) y se considera importante fortalecer la situación referida en el ítems 11
(me pongo muy nervioso con las personas si no las conozco bien).
Figura 2. Cambios en la intensidad de la respuesta de ansiedad durante el tratamiento.
En la figura 2 se muestra el nivel de ansiedad que identifico la consultante durante el
tratamiento, dato que fue plasmado utilizando las Unidades Subjetivas de Ansiedad
(USAS. Donde la jerarquía va de cero USAS (no hay presencia de ansiedad) a 100
(ansiedad extrema). Este registro se entrego desde la primera sesión de entrenamiento en
relajación y la consultante lo diligencio durante 6 días, luego de este periodo se
presentaron cambios a nivel laboral que dificultaron el diligenciamiento del mismo, por
51
lo cual se opto por diligenciarlo en las siguientes sesiones; retomando una situación
cotidiana y los últimos ejercicios de exposición.
Se encontró que durante los primeros registros en una ocasión disminuyo
significativamente la ansiedad y coincide con el entrenamiento en relajación progresiva
(situación social 2 y 3), seguidamente en la fase de intervención se procede con la
reestructuración cognoscitiva periodo en el cual los niveles de ansiedad aumentaron
(situaciones sociales 7,8 y 9) y luego se procede con la técnica de exposición en vivo.
Las últimas ocho medidas se refieren a actividades realizadas durante las sesiones en las
cuales la consultante cumplía con ejercicios de exposición que iban antecedidos de
psicoeducación de los elementos moleculares de las habilidades sociales, donde en los
primeros seis ensayos (datos) solo estaba presente la terapeuta y los ensayos eran
filmados y analizados inmediatamente después en compañía de la consultante; en los
últimos tres estaban presentes dos coterapeutas; aunque el nivel de ansiedad tuvo un leve
aumento se mantuvo en una medida baja.
A pesar que en la grafica anterior se evidencio que durante la reestructuración
cognoscitiva la ansiedad permaneció en un puntaje alto; se logro llevar a la consultante a
identificar los pensamientos automáticos negativos que interfieren en su funcionamiento
social y se logro identificar el tipo de errores cognitivos que implicaba cada uno de ellos
y además se evaluó la validez y utilidad de cada uno de esos pensamientos, de acuerdo a
la evidencia a favor y en contra, al efecto que generaba en su estado de ánimo y a las
consecuencias positivas y negativas que tienen en su funcionamiento social.
52
Los resultados correspondientes a la identificación de pensamientos automáticos
se presentan en la tabla 5 y en la tabla 6 se muestra el proceso de evaluación de utilidad
y validez de los pensamientos automáticos identificados y que se refieren
específicamente al miedo de interactuar con un grupo social, el seguimiento de estos
pensamientos y la comprobación de la validez de los mismos se encuentran registrados
en las grabaciones de las sesiones 11 a la 18; por medio de las cuales se verifica la
modificación en los pensamientos automáticos negativos por pensamientos alternos.
Tabla 5 pensamientos automáticos identificados en diferentes situaciones sociales
Situación Lo que siente (emociones negativas)
Lo que piensa (pensamientos automáticos)
Lo que hace Error cognitivo
Llegar tarde a capacitación en el trabajo
Pánico Que pena empezaran a criticarme
Buscar una silla y sentarse calladita cerca a la puerta si es posible.
Visión catastrófica
Preguntas al azar en una reunión
Temor Que no me toque a mi porque no se que contestar. Que pánico hablar en publico
Agachar la cabeza y mirar para otro lado
Visión catastrófica
Dirigir un momento de una reunión laboral
Temor No sé que decir, soy muy concreta y eso es malo, porque puedo dañar la reunión-
Esperar que otra persona hable y si toca hablo pero cortico.
Personalización
Explicar a alguien un
Miedo intenso Yo nunca me hago entender cuando hablo
Me ponen a mí a propósito porque saben
Maximización
53
tema especifico en público que me da miedo.
Tabla 6 Evaluación y modificación de pensamientos automáticos
Pensamiento automático
¿Que evidencia tiene a favor y en contra de ese pensamiento?
¿Que es lo peor que puede pasar?
¿Que es lo mejor que puede pasar?
¿Que efecto tiene para usted creer este pensamiento?
¿Que efecto tendría modificar el pensamiento?
¿Si otra persona estuviera en su situación que le diría?
Pensamiento alternativo
Que pena empezaran a criticarme
A favor:
La gente me mira cuando yo entro a un lugar.
En contra:
Uno siempre mira donde hay movimiento.
Lo peor:
Que me digan lo que están pensando
Lo mejor:
Que si me dicen no me incomode
Creer:
Alejarme de las personas cada vez más.
Modificar:
Interactuar con facilidad
Tranquila, eso no pasa nada
Por cometer un error no me van a señalar.
Que pánico hablar en publico
A favor:
Uno siempre es el centro de atracción.
En contra:
De esta forma se pueden conseguir
Lo peor:
Equivocarme al hablar
Lo mejor:
que la gente atienda cuando yo
Creer:
Alejarme de las personas
Modificar:
Que muchas personas me conozcan y me recuerden como alguien
Este segura de lo que usted sabe
Hablar en público me da susto, pero yo puedo hacerlo
54
nuevas amistades.
estoy hablando
segura.
Soy muy concreta y eso es malo
A favor:
Que las demás personas hablan mucho más que yo.
En contra:
A veces quienes hablan mucho se explican poco
Lo peor:
Que la gente no me entienda
Lo mejor:
Que las personas comprendan lo que quiero decir sin hablar tanto
Creer:
Hablar con pocas personas (aislarme)
Modificar:
Tener la posibilidad de hablar al menos lo necesario
Entre más claro y puntual sea lo que se dice es mucho mejor para quien lo escucha.
Ser claro y concreto puede ser una ventaja
Yo nunca me hago entender cuando hablo en público
A favor:
La gente me mira como preguntando que fue lo que dije.
En contra:
Me miran porque me están comprendiendo
Lo peor:
Que no me entiendan
Lo mejor:
Que me entiendan
Creer:
Confundirme al hablar
Modificar:
Estar segura cuando hablo
Si usted entiende lo que dice se hará entender de los demás
No es necesario hablar mucho para hacerse entender
Los resultados en general muestran la eficacia de la intervención cognitivo conductual
en la ansiedad social que manifestaba la consultante.
55
Discusión
Como se pudo observar en la revisión de literatura de este estudio de caso, la ansiedad
social se puede presentar en la población en general APA (2002), aunque la mayoría de
estudios se hayan realizado con población infanto- juvenil, en los adultos también se
presenta una alta prevalencia de esta Olivares y cols (2003). En este caso en particular se
identifico como unidad de análisis la ansiedad social caracterizada por el temor
frecuente ante situaciones de interacción social en las cuales la consultante se siente
observada y evaluada por las demás personas; temor que se manifiesta en malestar
estomacal y auto verbalizaciones negativas (soy una inútil, se burlaran de mi, voy a
equivocarme, me van a juzgar). Y como respuesta a estas situaciones la mujer evita
participar de contextos de interacción en los cuales pueda recibir estímulos aversivos de
desaprobación o se aísla cuando está inmersa en una situación social. El modelo de
intervención escogido para abordar este problema fue el cognitivo conductual que cuenta
con una solida fundamentación empírica Luterek et al. (2003) citado por Camilli C,
Rodríguez A, (2008). Por esta razón se diseño un programa de intervención que
combinaba técnicas cognitivo conductuales específicas para las necesidades de la
consultante, teniendo en cuenta la información recopilada en la formulación de caso
clínico.
De acuerdo a lo anterior, el primer paso fue evaluar las causas o factores de riesgo que
podrían estar presentes en este caso; la literatura muestra como la vulnerabilidad de
riesgo y adquisición están relacionados según Bados (2009), con factores biológicos o
56
factores de la propia experiencia; en el caso particular se pudo establecer un conjunto de
factores de la propia experiencia que estaban relacionados con la ansiedad social, entre
ellos se encuentran progenitores poco o nada afectuosos; la relación de la consultante
con sus padres fue muy distante, falta de experiencia social y de habilidades sociales,
relacionada con el aislamiento de la consultante por parte de la familia, y la perpetuidad
de esta conducta en su vida, cambio de circunstancias laborales, familiares, escolares o
de residencia, que llevaban a la mujer a evitar cada vez más enfrentase a situaciones
sociales nuevas, experiencias negativas en situaciones sociales, hubo una experiencia
que resulto ser determinante en la adquisición de la ansiedad de la mujer; fue cuando en
su primaria salió a decir una poesía, se le olvido y todos sus compañeros de burlaron de
ella, quien relata esta experiencia como “traumática” y el último factor se refiere al
desarrollo excesivo de la conciencia pública de sí mismo; factor que se identifico
claramente en la consultante ya que la mayoría del tiempo anticipa el pensamiento de las
demás personas de forma negativa hacia ella.
En cuanto al objetivo general del presente estudio se puede confirmar que la
utilización de técnicas cognitivo conductuales como el entrenamiento en relajación
progresiva, reestructuración cognitiva, entrenamiento en habilidades sociales
específicamente de los aspectos moleculares y la exposición; son eficaces en la
disminución de la ansiedad social, teniendo en cuenta las manifestaciones fisiológicas,
los errores cognitivos y la evitación que manifestaba la mujer. Camilli & Rodríguez
(2008).
57
Esta intervención fue eficaz en la disminución de la ansiedad social porque se
utilizaron los componentes de la terapia cognitivo conductual más estudiadas para el
trastorno de la misma. Orientados a cambiar los sistemas disfuncionales de creencias y
los patrones de evitación conductual Luterek, Eng y Heimberg, (2003), citado por
Camilli y Rodríguez (2008). La aplicación de diversas estrategias como la relajación
progresiva de Jacobson; en la cual se enseña la relajación de grupos musculares
mediante la discriminación entre tensión y relajación, permitió a la consultante
identificar cuando las señales de tension (malestar estomacal) se presentaban, con el fin
de implementar la técnica para disminuir los niveles de activación fisiológica Botella,
Baños y Perpiña (2003). Aunque inicialmente para ella fue muy positivo el aprender a
dominar esta técnica; fue difícil la practica continua de la misma y esto se refleja en las
medidas de intensidad tomadas después de dicho entrenamiento y durante la
reestructuración cognitiva; por medio de la cual se logro identificar pensamientos
negativos que vienen antes, durante o después de las situaciones que le provocan
ansiedad, someter estos a verificación por medio de la información objetiva de ella
misma y derivar pensamientos alternativos racionales que neutralizaran los efectos de
los pensamientos negativos; por ejemplo, pensamientos como “qué pena empezaran a
criticarme”, “que pánico hablar en público”, “yo nunca me hago entender cuando hablo
en público”, “soy muy concreta y eso es malo” fueron sustituidos por pensamientos
como “por cometer un error no me van a señalar”, “hablar en público me da susto, pero
yo puedo hacerlo” “no es necesario hablar mucho para hacerse entender” “ser claro y
concreto puede ser una ventaja” resultado que durante las sesiones fue muy positivo, sin
embargo parce ser, como lo refieren Salaberría y Echeburúa (2003) citado por Camilli y
58
Rodríguez (2008), estas creencias estaban muy arraigadas y la utilización de una sola
técnica no fue suficiente para instaurar las nuevas creencias alternativas. No obstante
con el entrenamiento en los aspectos moleculares de las habilidades sociales y la
exposición que se llevo a cabo posterior a este, se logro observar el resultado
acumulativo de las diferentes técnicas aplicadas, en la reducción de la ansiedad social de
la consultante, confirmando la eficacia de la intervención cognitivo conductual en la
ansiedad social que refieren Overholser (2002) y Rowa y Martin (2005) citado por
Camilli C, Rodríguez A, (2008), debido a que incorpora diversos componentes para
abordar la ansiedad social.
Al mencionar los instrumentos de medición utilizados estos reflejan cambios en
los ítems que se relacionan a continuación, cambios que se lograron a partir de la
intervención: FNE 7 (temo a menudo que pueda parecer ridículo o hacer algo ridículo), 9
(temo a menudo que la gente se dé cuenta de mis defectos), 13 (tengo miedo de que
otros no me aprueben), 14, (me da miedo que la gente me critique). Son temores que la
consultante refiere ya no experimentar.
De la misma forma en el SAD: en la subescala de evitación 9 (aprovecho la
oportunidad para conocer nuevas personas), 8 (trato de evitar hablar con las personas a
menos que las conozca bien) y 22 (no me incomoda hablar con la gente en fiestas o
reuniones sociales), y ansiedad 1 (me siento relajado aun en situaciones sociales poco
conocidas), 23 (rara vez estoy tranquilo entre un grupo de gente), 28 (me resulta fácil
estar tranquilo en compañía de otras personas). Son situaciones que para ella ya no son
preocupantes y puede afrontar con herramientas que le generan seguridad.
59
Para concluir teniendo en cuenta los resultados finales de esta intervención se
recomienda la aplicación de las mismas técnicas en casos similares; no obstante
modificando aspectos que se presentan como limitaciones de la misma; por ejemplo
dedicar mayor número de sesiones a la reestructuración cognitiva y lograr situaciones de
exposición más reales. Si es posible agregar algunas sesiones de intervención grupal
para afianzar los resultados obtenidos Olivares y cols 2003 (2006). Con el objetivo de
ampliar la línea de investigación en estudio de caso único en adultos con ansiedad social.
60
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63
Anexo A. Guía de entrevista
UNIVERSIDAD DE IBAGUE _PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA CONSULTORIOS DE PSICOLOGÍA
ESPECIALIZACION EN PSICOLOGIA CLINICA COMPORTAMENTAL COGNOSCITIVA
HISTORIA CLÍNICA ADULTOS Nombre: _________ Fecha: H. C. N°: Genero: M__ F__ Edad: Fecha de nacimiento: Teléfono: Dirección: Estado Civil___________________________ Ocupación________________________ Información registrada por: Información provista por (nombre y relación con el consultante):
MOTIVO DE CONSULTA
1. Descripción de la discrepancia entre el funcionamiento actual y el esperado (Motivo de Consulta: Operacionalizar)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. ¿Desde cuándo ha tenido estas dificultades? (Qué ocurrió): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Eventos antecedentes (situaciones, personas, actividades, etc.) que empeoran (aumentan la frecuencia, intensidad, etc.) la problemática:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Eventos antecedentes que producen mejorías en la conducta del consultante: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Eventos de reforzamiento positivo (consecuencias positivas de la conducta problema del consultante):
64
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Eventos de reforzamiento negativo (retiro de consecuencias negativas, evitación o escape de situaciones desagradables o de obligaciones como resultado de la conducta problema del consultante):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Costos de la conducta problema (consecuencias negativas, castigo, que a causa de la conducta problema ha tenido el consultante):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Tratamientos psicológicos o psiquiátricos anteriores (descripción y resultados): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Razón por la que busca asesoría psicológica en la actualidad: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Reforzadores actuales: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Otros problemas identificados: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Importancia social de la problemática (A quién afecta la conducta actual del consultante o quienes necesitan que cambie):
65
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
13. Personas que han servido de apoyo en intentos de cambio anteriores y relación actual con éstas:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
14. Resultados esperados (Qué espera el consultante de la asesoría y resultados observables para otros):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
15. Impacto de la problemática en el bienestar psicológico del consultante (otras áreas de funcionamiento):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
16. Áreas de funcionamiento adecuado que promueven el bienestar psicológico del consultante:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
17. Prioridades para el cambio (Cuáles son las áreas que van a ser cambiadas primero, áreas de no cambio y subproductos o productos derivados):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Historia
1.Aparición del episodio actual (eventos precipitantes si se conocen):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
66
2.Curso del episodio actual :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.Historia de otros problemas: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.Relación entre los diferentes problemas en la historia del consultante: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.Identifique si hay un patrón de problemas en la vida del paciente: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6.Historia de solución de problemas: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
INFORMACION FAMILIAR
1. Nombre del cónyuge: _______________________________________________________
Edad: _____________ Ocupación: ____________________________
Escolaridad: ______________________________
2. Tiempo de matrimonio: _________________________ Matrimonios anteriores: Si ____ No ___
3. Especificar las áreas que se consideran como problemáticas en la relación:
67
Comunicación con su cónyuge
Responsabilidades del hogar asumidas por el cónyuge
Manifestaciones afectivas del cónyuge
Relaciones sexuales
Actividades sociales Compartidas
Recreación y tiempo libre
Manejo de finanzas
Métodos de crianza de los hijos
Relaciones con la familia del cónyuge
4. Información de los hijos:
NOMBRE EDAD OCUPACIÓN ________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
68
5. Familia de origen: NOMBRE EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN
Padre: ______________________________________________________________
Madre: ______________________________________________________________
Hermanos: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________6. Cómo describiría los tipos de relaciones que predominan en su familia? (p.ej : es una familia unida, independiente, conflictiva, afectuosa, etc.). Especifique a qué miembros de su familia se refiere ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. ¿Con quien vive en la actualidad?:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Antecedentes familiares (Historia de Salud Física y mental relevante de los miembros de la familia, diagnósticos, tratamientos, medicaciones y resultados):
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Pérdidas recientes, traumas, y/ o abusos: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
69
AMBIENTE SOCIAL 1. ¿Qué personas son importantes para el paciente? (Además de los integrantes de la
familia): ________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. ¿Con qué frecuencia participa en actividades sociales? (reuniones con amigos, fiestas, paseos, etc.). Describa éstas actividades.
________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. ¿Cuál es su nivel actual de satisfacción en sus actividades sociales? ________________________________________________________________________________________________________________________________________
INFORMACIÓN LABORAL 1.¿Cuál es su trabajo actual?:
___________________________________________________ Entidad / Empresa: _______________________________ Cargo: _______________________
2.Evaluar los siguientes aspectos: Desarrollo Personal
Relaciones Laborales
Remuneración Económica
Nivel de tensión y estrés generado por su trabajo.
70
AFICIONES, INTERESES Y RECREACIÓN
1. Tipo de actividades / aficiones que realiza actualmente: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. ¿Qué tipo de aficiones o intereses tenía en el pasado y actualmente ya no tiene (p.ej; lectura, música, arte, deportes, juegos, cine, teatro, etc.):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. ¿ Qué tipo de aficiones o actividades de recreación que no está realizando en la actualidad, le gustaría desarrollar en estos momentos y en el futuro?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. ¿Pertenece a algún tipo de grupo? (clubes, grupos deportivos, grupos ecológicos, grupos de apoyo, entre otros):
________________________________________________________________________________________________________________________________________
AUTODESCRIPCION 1. Descripción del aspecto físico por parte del paciente (Cómo es usted?): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. ¿Cuáles son las preferencias, Qué le gusta, Qué cosas, personas, situaciones o actividades
le producen agrado o placer?:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
71
3. ¿Qué cosas, personas, situaciones o actividades específicas le producen nervios, incomodidad, tensión o tristeza?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. ¿Que tipo de reacciones tiene cuando este de mal genio? ¿Qué cosas hace?:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. ¿Que tipo de reacciones tiene cuando esta nervioso o tenso?:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Cualidades personales reportadas por el paciente:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Defectos (limitaciones personales) reportados por el paciente:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
OTRAS AREAS DE AJUSTE
1. ¿Tiene o ha tenido dificultades para hacerse respetar y par a hacer valer sus derechos , o para expresar desacuerdo o resentimiento cuando es apropiado, o para impedir que otras personas se aprovechen de usted?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
72
2. ¿Tiene o ha tenido periodos de profunda tristeza o depresión en los que no siente ánimo para desempeñar ninguna actividad?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. ¿ Ha tenido o tiene actualmente dificultades de tipo sexual?
________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. ¿Tiene o ha tenido alguna dificultad en establecer o mantener relaciones satisfactorias de amistad con otras personas?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. ¿Tiene o ha tenido alguna dificultad para establecer relaciones afectivas con otras personas?
________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. ¿Tiene o ha tenido algún tipo de temor muy intenso ante alguna situación u objeto que interfiera con su actividad normal?
________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. ¿Tiene o ha tenido problemas para controlar su consumo de bebidas alcohólicas?
________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. ¿Ha probado alguna vez marihuana, cocaína, drogas heroicas u otras sustancias no prescritas médicamente?
________________________________________________________________________________________________________________________________________
FACTORES RELACIONADOS CON EL PRONÓSTICO DEL TRATAMIENTO Factores Protectores
1.Motivaciones de la persona para el cambio:
________________________________________________________________________________________________________________________________________
73
________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.Otros factores protectores
________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.Algún otro factor pronóstico
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Descripción Física:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
DSM IV: CÓDIGO: _____________ NOMBRE: ______________________________________
CIE 10: CÓDIGO: _____________ NOMBRE: ______________________________________
Recomendaciones: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Firmas:
Supervisor Practicante
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Anexo B. Formato de Autoregistro de unidades subjetivas de ansiedad
HOJA DE AUTOREGISTRO DE UNIDADES SUBJETIVAS DE ANSIEDAD NOMBRE: _____________________________
PERIODO________________________________
DIA Y HORA SUDS DESCRIBE LA SITUACIÓN
DESCRIBE LAS RESPUESTAS DE ANSIEDAD/RELAJACIÓN
0-9
10-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
90-100
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Anexo C. Escala de miedo a la evaluación negativa FNE
ESCALA DE TEMOR A LA EVALUACIÓN NEGATIVA FNE Liliana Chaves Castaño y Carlos Mauricio Castaño
Adaptado de Fear of Negative Evaluation Scale. David Watson y Ronald Friend (1969) DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS
Fecha: A continuación se realizan algunas preguntas. Por favor marque con una X, la opción que mejor lo describa. Nombre completo: Código: Género: Masculino (1) Femenino (2) Edad: Barrio: Estrato socioeconómico (1) (2) (3) (4) (5) (6) Estado Civil: Soltero/a (1) Casado/a (2) Unión libre (3) Separado/a (4) Viudo/a (5) Escolaridad: Sin estudios (1) Primaria (2) Secundaria (3) Técnico (4) Superior (5) Instrucciones: A continuación se realizan algunas afirmaciones. Por favor marque con una X, la opción que mejor lo describa. 1 No me preocupa parecer tonto ante los demás V F* 2 Me preocupa lo que la gente piense de mí, aunque sepa que no me traerá consecuencias V F 3 Me pongo tenso y nervioso si sé que alguien me está analizando/evaluando V F 4 No me preocupa saber si la gente está formándose una impresión desfavorable de mí V F* 5 Me siento muy afectado cuando cometo algún error ante los demás V F 6 Las opiniones que la gente importante tiene de mí me causan poca preocupación V F* 7 Temo a menudo que pueda parecer ridículo o hacer algo ridículo V F 8 No sé cómo reaccionar cuando la gente me critica V F 9 Temo a menudo que la gente se dé cuenta de mis defectos V F 10 La desaprobación de los demás tiene poco efecto sobre mí V F* 11 Si alguien me está evaluando, espero lo peor V F 12 No me preocupa qué tipo de impresión estoy dejando en los demás V F* 13 Tengo miedo de que otros no me aprueben V F 14 Me da miedo que la gente me critique V F 15 Las opiniones de los demás sobre mí no me preocupan V F* 16 No me siento afectado si no le caigo bien a alguien V F* 17 Cuando estoy hablando con alguien me preocupa lo que pueda estar pensando acerca de mí V F
18 Siento que a veces no se puede evitar cometer errores sociales, entonces por qué preocuparse por ellos.
V F*
19 Me preocupa la impresión que pueda causar V F 20 Me preocupa lo que mis superiores piensen de mí V F 21 Si sé que alguien me está juzgando, esto tiene poco efecto sobre mí V F* 22 Me preocupa que los demás piensen que no valgo la pena V F 23 No me preocupa lo que otros puedan pensar de mí V F* 24 A veces pienso que estoy demasiado preocupado por lo que otras personas piensan de mí V F 25 A menudo me preocupa que pueda decir o cometer algo incorrecto V F 26 A menudo soy indiferente acerca de las opiniones que los demás tienen sobre mí V F* 27 Generalmente confío en que los demás tendrán una impresión favorable de mí V F* 28 A menudo me preocupa que la gente que es importante para mí no piense muy favorablemente
sobre mí V F
29 Me obsesiono por las opiniones que mis amigos tienen de mí V F 30 Me pongo tenso y nervioso si sé que estoy siendo juzgado por mis superiores V F
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Anexo D. Escala evitación social y Angustia SAD
ESCALA DE EVITACIÓN SOCIAL Y ANGUSTIA (SAD) Liliana Chaves y Carlos Mauricio Castaño
Adaptado de Social Avoidance and Distress Scale. David Watson y Ronald Friend (1969) DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS
Fecha: A continuación se realizan algunas preguntas. Por favor marque con una X, la opción que mejor lo describa. Nombre completo: Código: Género: Masculino (1) Femenino (2) Edad: Barrio: Estrato socioeconómico (1) (2) (3) (4) (5) (6) Estado Civil: Soltero/a (1) Casado/a (2) Unión libre (3) Separado/a (4) Viudo/a (5) Escolaridad: Sin estudios (1) Primaria (2) Secundaria (3) Técnico (4) Superior (5) Instrucciones: Lea cuidadosamente cada afirmación y responda Verdadero o Falso según su. 1 Me siento relajado aún en situaciones sociales poco conocidas. V F* 2 Trato de evitar situaciones que me obliguen a ser muy sociable. V F 3 Es fácil para mí relajarme cuando estoy con extraños. V F* 4 Tengo deseos de evitar a la gente. V F 5 Me ponen muy nervioso las situaciones sociales. V F 6 Generalmente me siento tranquilo y cómodo en las situaciones sociales. V F* 7 Me siento tranquilo cuando hablo con alguien que me atrae. V F* 8 Trato de evitar hablar con las personas, a menos que las conozca bien. V F 9 Aprovecho la oportunidad de conocer nuevas personas. V F* 10 Me siento muy nervioso en reuniones donde hay personas que me parecen atractivas. V F 11 Me pongo muy nervioso con las personas sino las conozco bien. V F 12 Me siento tranquilo cuando estoy con un grupo de personas aunque no las conozca bien. V F* 13 A menudo deseo alejarme de la gente. V F 14 Me siento muy incómodo cuando estoy con un grupo de personas que no conozco. V F 15 Me siento tranquilo cuando conozco a alguien por primera vez. V F* 16 Cuando me presentan con otras personas me siento nervioso. V F 17 Aunque un lugar esté lleno de desconocidos, soy capaz de entrar tranquilamente. V F* 18 Evito integrarme a un grupo grande de personas. V F 19 Cuando mis jefes quieren hablar conmigo, yo hablo con ellos tranquilamente. V F* 20 Me siento nervioso cuando estoy con un grupo de gente V F 21 Me alejo de las personas. V F 22 No me incomoda hablar con la gente en fiestas o reuniones sociales. V F* 23 Rara vez estoy tranquilo entre un grupo de gente. V F 24 Invento excusas para poder evitar compromisos sociales. V F 25 Tomo la iniciativa de presentar a personas entre sí. V F* 26 Evito compromisos sociales muy formales. V F 27 Acudo a cualquier compromiso social que tenga. V F* 28 Me resulta fácil estar tranquilo en compañía de otras personas. V F*
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Anexo E. Consentimiento informado para tratamiento psicológico
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Anexo F. Dominios formulación de caso
DOMINIOS
DESCRIPCIÓN (Sincrónico)
EMOCIONAL/AFECTIVO
A nivel emocional se presenta dificultad en el manejo de la ira, ya que responde con un tono de voz alto y desafiante expresando sus desacuerdos y defendiendo fuertemente su posición; logrando de esta forma que las demás personas se alejen de ella, sin embargo expresar afecto también es difícil y poco común; ya que considera que “uno no tiene porque deslumbrarse por las cosas bonitas y llamativas” a ella le da temor que la perciban débil por expresar afecto, además tuvo una mascota con quien se encariño, pero esta falleció; esta pérdida para la consultante fue muy significativa ya que de nuevo se queda sin a quien expresar su afecto. Y con el aprendizaje de no encariñarse con nadie, porque lo pierde y se desilusiona. Teniendo en cuenta que la expresión de tristeza al igual que la de afecto ella lo considera como un signo de debilidad que no se puede evidenciar.
COGNOSCITIVO/VERBAL
La consultante muestra procesos de atención, percepción, memoria, lenguaje dentro de lo esperado de acuerdo a su edad y situación; sin embargo ella refiere dificultades en el aprendizaje en especial de habilidades de secretariado; que estarían más mediadas por motivación que por cognición.
ANALISIS DE LA REGULACIÓN VERBAL
Es posible que la problemática de la consultante se halla aprendido a través de su historia, también es posible que se halla presentado una percepción errónea de la situación en la cual según ella “hubo burla”, por medio de la cual ella deriva a manera de regla que “yo no soy inteligente y si hablo delante de los demás me rechazaran” por lo cual considera que “es mejor estar sola” y se complementa con “los amigos siempre que uno los necesita no están” ella piensa que si está dispuesta a entablar relaciones interpersonales, de nada le van a servir, entonces prefiere estar sola o con muy pocas amistades. Posiblemente existe un tipo de regulación conocido como tracking en donde hay una obediencia a la regla debido a un contacto con la contingencia.
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REPERTORIOS DE AUTO-CONOCIMIENTO
De acuerdo a lo expresado por D.A la ansiedad que siente al momento de interactuar socialmente; la reconoce debido al malestar estomacal y el deseo y conductas de evitar y escapar dichos contactos.
Reconoce sus debilidades diciendo “a veces exagero al contradecir a alguien” “me da miedo que me rechacen” y aunque al indagar por sus fortalezas las niega inmediatamente; en el proceso identifica aspectos como habilidades artísticas y responsabilidad en su trabajo. Al darse cuenta de las dificultades y temores que tiene al interactuar con los demás expone su interés por trabajar en pro de mejorar dichos aspectos; ya que identifica el posible malestar que genera en las demás personas y en ella misma.
INTERACCION SOCIAL
A nivel social se identifican dificultades, ya que la mujer posee habilidades que le permiten la interacción social; no obstante al momento de utilizarlas el temor a equivocarse, los pensamientos negativos y el malestar estomacal inhiben dichas habilidades. O se comporta de forma agresiva para evitar las dichas interacciones.
D.A no cuenta con una red de apoyo social; su único vinculo es la pareja con quien los encuentros son ocasionales y algunas veces llama a una amiga con quien poco habla. Refiere que le gustaría ampliar su círculo social por los beneficios a nivel laboral y personal. Además de la posibilidad de conocer una persona que pueda interesarse en ella como mujer.
REPERTORIOS RELACIONADOS CON LA SALUD –ENFERMEDAD
Siempre ha sido una persona muy sana físicamente no ha tenido ninguna enfermedad significativa. Ni ha habido enfermedades crónicas en su familia.
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Anexo G. Contextos formulación de caso
CONTEXTOS
DESCRIPCION (Sincrónico)
ACADÉMICO/LABORAL
La mujer curso hasta el bachillerato; estuvo estudiando secretariado, pero no logro un buen desempeño en esta área, económicamente no ha tenido la posibilidad de acceder a una universidad; por lo cual realizo un curso en el Sena; institución de en la cual no desea volver a estudiar porque no le certificaron dicho estudio. En la actualidad no tiene claro que quiere estudiar.
A nivel laboral al inicio del proceso se encontraba inconforme con su trabajo, sin embargo; en el transcurso del mismo logro ubicarse en una labor muy distinta a la que realizaba anteriormente, pero que le genera mucha satisfacción.
FAMILIAR
Se identifica un tipo de familia disfuncional donde los padres de D.A se separaron siendo ella muy pequeña; a partir de su adolescencia perdió el contacto con su padre de quien en la actualidad no ofrece algún dato y su madre vive en Bogotá. Su familia materna viven en diferentes ciudades y la relación es distante, no se comunican por ningún medio, por tanto el apoyo entre la familia no se presenta, en ocasiones muy lejanas habla con su madre por parte de quien se siente sola y rechazada; en discusiones la madre le expresa “ojala nunca necesite nada de usted” lo que la hace sentir menos util. Con su prima y su tía quienes viven en Ibagué, mantiene una buena relación familiar y siente apoyo por parte de ellas.
PAREJA/SEXUAL
Hace siete años lleva una relación de pareja con una persona que es separada en dos ocasiones y tiene 3 hijos; 2 y 1 en cada unión. Ella quería tener una familia. Pero esta pareja no se quiso comprometer y por tanto no tuvieron hijos cuando ella podía (actualmente está en periodo de menopausia). En la actualidad continúan juntos (encuentros distantes- 1 o 2 veces al mes), ella no puede tener hijos y el tiene otra pareja. D.A expresa sentirse inconforme con su relación de pareja, en algún momento a considerado la opción de dar por terminada la relación; sin embargo la idea que difícilmente encontrara otra persona, evita que tome la decisión.
CONDICIONES AMBIENTALES
D.A vive en un pequeño apartamento arrendado en la casa de una señora; este apartamento aunque pequeño; para ella significa un gran
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logro; ya que las demás personas le recomiendan que viva en una habitación, porque ella no tiene a nadie más, recomendación a la cual no hace caso porque desea independencia; aun así desea unapartamento más grande, para lo cual requiere mayores ingresos económicos. En el barrio en el que vive solamente se habla con la señora de la casa; quien ha asumido conductas protectoras hacia ella (prepararle y guardarle comida, estar atenta a su llegada) las cuales sus hijos critican y genera conflicto entre madre e hijos.
La ciudad en la que vive cuenta con grandes limitaciones en la oferta laboral; su única compañía era su mascota (perro falleció hace 2 meses), al no saber que estudiar es difícil determinar a que institución ingresar teniendo en cuenta sus pocos recursos económicos.
CONDICIONES CULTURALES
En su familia recibió poco apoyo debido a la concepción que las mujeres no debían estudiar sino, dedicarse al hogar y para ella es importante tener una pareja, para sentirse realizada como mujer. Es una persona que no realiza una actividad específica en los tiempos libres, no practica ningún deporte, ni encuentros con comunidad religiosa, los fines de semana solamente está en casa viendo televisión y cuando se encuentra esporádicamente con su pareja igualmente están en su casa. Solo sale de ella al trabajo.