intervenção nutricional em cirurgia bariátrica
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Indicações, pré e pós operatório em cirurgia bariátrica (redução de estômago)TRANSCRIPT
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Interveno Nutricional em Cirurgia Baritrica
Rachel Horta Freire
Curso Grannutrille Cirurgia Baritrica: como atuar efetivamente em equipe
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Abordagem diettica no perodo de preparo para a cirurgia
Acompanhamento nutricional: periodicidade e objetivos
Avaliao Nutricional: monitoramento atravs da antropometria e
bioimpedncia
Evoluo diettica no ps-operatrio de diferentes procedimentos
cirrgicos
Tratando as queixas e intercorrncias nutricionais no ps-operatrio:
intolerncias alimentares, Sndrome de Dumping, vmitos e alteraes
do funcionamento intestinal
O problema da reaquisio de peso
Apresentao de casos clnicos reais
Interveno Nutricional em Cirurgia Baritrica
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Equipe
Multidisciplinar
Cirurgia
Nutrio Endocrinologia
Psicologia
Psiquiatria
Consenso Brasileiro Multissocietrio em Cirurgia da Obesidade, 2006
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Acompanhamento nutricional
Pr-operatrio
Objetivos e rotina
Ps-operatrio
Objetivos e rotina
Reunies em grupo
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Preparo pr-operatrio
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Conjunto de condutas e cuidados a fim de se
otimizar a segurana e os resultados da cirurgia
baritrica.
Consenso Brasileiro Multissocietrio em Cirurgia da Obesidade, 2006
Preparo pr-operatrio
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Preparo pr-operatrio
Objetivos:
Incentivar o emagrecimento ( 10% at a cirurgia)
Detectar as principais complicaes relacionadas nutrio
Iniciar o processo de mudanas comportamentais
(reeducao alimentar e exerccio fsico)
Esclarecer e informar sobre a operao (benefcios, riscos
e consequncias)
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Obesidade grave: contraindicao cirrgica
Pacientes obesos: maior incidncia de complicaes e morte
Obesidade grave: fator independente para recorrncia de
hrnia incisional
Moderada reduo do peso (10%):
Melhora do risco cardiovascular, risco tromboemblico e
controle glicmico
tempo gasto na operao e de internao aps a operao
Benefcios da perda de peso
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Preparo pr-operatrio
Periodicidade
Informaes sobre a cirurgia
Anamnese
Exames bioqumicos
Avaliao diettica
Avaliao antropomtrica
Avaliar a prtica de exerccio fsico
Orientaes nutricionais e plano individualizado
ROTINA DE CONSULTAS
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Plano alimentar individualizado
VCT: dficit de 500 a 1000 kcal
Protena: 1g/kg de massa magra
Lipdeo: 25%
Carboidratos: 50 a 60%
Colesterol: 200 a 300mg
Fibras: 20 a 30g
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Exerccio Fsico
Respeitar os limites impostos pela obesidade
EF assentado
EF na gua
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Reeducao alimentar
Mastigao adequada
Fracionamento das refeies
Qualidade da alimentao: adequar consumo de macro e
micronutrientes
Introduo de adoante, alimentos light, preparaes de
baixo valor calrico, etc
Terapia comportamental
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Informaes sobre a cirurgia
Procedimento cirrgico
Benefcios: emagrecimento, melhora das
comorbidades e qualidade de vida
Riscos e consequncias da operao
Distrbios gastrointestinais, intolerncias alimentares,
capacidade gstrica, deficincias nutricionais, uso de
suplementos, risco de reaquisio de peso, etc
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Informaes sobre a cirurgia
No tratamento esttico
Perda de peso real: 56,7 66,5%
KALY et al. Surg Obes Relat Dis 2008;4(6): 6-10
284 pacientes
DGYR ou BGA
89 8%
77 9%
67 10%
49 14%
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Operao no soluo definitiva
O sucesso da cirurgia depende do paciente
(mudanas de hbitos)
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Interveno diettica no pr e ps-operatrio melhora
os resultados da perda de peso
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Acompanhamento ps-operatrio
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Padro-ouro
80% do total de procedimentos
Derivao Gstrica em Y de Roux
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CIRURGIA BARITRICA
Alterao dos hbitos
alimentares
Deficincias nutricionais
Reaquisio de peso
Perda do excesso de peso
Melhora das comorbidades
Melhora da qualidade de vida
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Rotina de consultas
1 ms
2 meses
4 meses
6 meses
9 meses
1 ano
1 ano e 6 meses
Anual (caso no haja intercorrncias)
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Objetivos
Promover PEP mnima de 50% no primeiro
ano e garantir a manuteno dessa perda
Prevenir deficincias nutricionais
Reduzir ou abolir as comorbidades
Aumentar a atividade fsica diria
Melhorar a qualidade da alimentao e a
qualidade de vida
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Acompanhamento ps-operatrio
Avaliao das comorbidades
Exames bioqumicos
Avaliao de queixas
Avaliao antropomtrica
Avaliao diettica
Suplementao
Avaliar e incentivar a prtica de atividade fsica
Orientaes Nutricionais
ROTINA DE CONSULTAS
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Avaliao diettica
Recordatrio 24h
Registro alimentar
QFCA
Anamnese alimentar
Investigar consumo hdrico
Investigar intolerncias alimentares
Investigar consumo de bebida alcolica
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Avaliao antropomtrica
Aferio do peso
IMC
Classificao IMC (kg/m2)
Eutrofia 18,5 - 24,9
Sobrepeso 25,0 - 29,9
Obesidade Grau I 30,0 - 34,9
Obesidade Grau II 35,0 - 39,9
Obesidade Grau III 40,0
WHO Obesity: Preventing and managing the global epidemic, 2000
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%MG, MG (kg) MM (kg), H2O e TMB
Relao perda MG:MM ideal 3:1
Composio corporal por bioimpedncia eltrica
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Circunferncias
Circunferncia do brao, cintura, abdome, quadril...
Podem ser utilizados para acompanhamento
da evoluo do paciente
No so muito representativas
Difcil aferio
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Circunferncias
-
Circunferncias
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Perda do excesso de peso (PEP)
Sendo: PPr = Peso corporal pr-operatrio PAtual = Peso corporal avaliado EP = Excesso de Peso (Peso pr Peso para IMC de 24,9)
Observao: para pacientes idosos (>60 anos) utilizar para o clculo do excesso de peso o IMC de 27kg/m2
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Perda do excesso de peso (PEP)
Primeiro ano: perda acentuada
1 ms: 18 a 30%
3 ms: 37 a 41%
1 ano: 54 a 60%
Segundo ano: perda de peso menor
Aps 2 anos: estabilizao e manuteno
- Risco de reaquisio de peso
Sucesso: PEP > 50% mantido em longo prazo
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70
80
90
100
110
120
130
140
150
0 3 meses 9 meses 1 ano 2 anos 5 anos 10 anos
M
dia
do
pe
so a
p
s a
op
era
o
Variao mdia do peso aps a DGYR
FREIRE et al., 2009
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Evoluo da dieta no ps-operatrio
Introduzir a dieta gradativamente.
Alimentar-se bem devagar e mastigar muito bem os alimentos.
Beber gua e outros lquidos em pequenos goles.
Alimentar-se 3/3h, respeitar horrios das refeies.
Hidratao adequada.
Servir as refeies em pratos e vasilhas menores.
Utilizar adoante e alimentos light. No usar acar.
Evitar alimentos industrializados.
No fazer uso de bebida alcolica e bebidas gasosas.
Respeitar a tolerncia individual.
Recomendaes gerais
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Te m p o d e PO D i e t a C a r a c t e r s t i c a
1 e 2 semanas
Lquida restrita
A dieta deve conter apenas lquidos claros. No deve ter carne ou fibras de legumes e frutas, que devem ser coados Quantidade: 30 a 50mL por vez (mx. 150mL/refeio)
3 semana
Lquida completa
Exemplos: vitaminas de frutas com leite desnatado, caldo de feijo, feijo batido, iogurte light, coalhada de leite desnatado, mingau, sopa liquidificada
4 semana
Pastosa
Alimentos em consistncia de pur Exemplos: fruta raspada ou amassada, arroz papa, feijo batido, pur de legumes Manter pequenas quantidades
5 semana Orientao individualizada
Evoluo da dieta no ps-operatrio
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Exemplo de Cardpio (1 e 2 semana)
7h Ch sem acar
10h Gelatina diet
12h Caldo de legumes e de carne coado
15h Suco de fruta coado sem acar
18h Caldo de legumes e de carne coado
21h gua de coco
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Exemplo de Cardpio (3 semana)
7h Leite desnatado
10h Suco de fruta sem acar
12h Sopa liquidificada
15h Mingau sem acar
18h Sopa Liquidificada
21h Ch sem acar
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Exemplo de Cardpio (4 semana)
7h Fruta raspada ou amassada
10h Iogurte light
12h Caldo de feijo, pur de legumes e carne moda
15h Vitamina de fruta
18h Po macio com requeijo light
21h gua de coco
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Dieta normal: a partir da 5 semana
Introduzir apenas se o paciente no apresentar
queixas como vmitos ou nuseas frequentes
Elaborada individualmente
Horrios,
Preferncias e intolerncias alimentares
Comorbidades presente
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Dieta normal: a partir da 5 semana
VCT: 1.000 a 1.200kcal/dia
Protena: 60 a 70g (25%)
Carboidratos: 50%
Lipdeo: 25%
Am J Med Sci 2006; 331(4):207-213
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Orientaes Nutricionais
Orientaes nutricionais gerais
Mastigao adequada
Respeitar os limites individuais
Usar adoante e alimentos light/diet
Preferncia aos alimentos proteicos
Evitar alimentos calricos
No consumir bagaos e sementes de frutas
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Pirmide alimentar
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CONSUMO PREFERENCIAL - Protenas - Dar preferncia s carnes magras e peixes: 2 pores por dia - Preferir os leites e derivados desnatados: 2 a 3 pores por dia - Leguminosas: 1 poro por dia - Ovos: at 2 unidades por semana
CONSUMO PREFERENCIAL Frutas e verduras - Recomendado: 2 a 3 pores por dia - Todos os tipos de legumes
CONTROLAR A INGESTO - Carboidratos - Recomendado: 2 pores por dia - Preferir os alimentos integrais
EVITAR O CONSUMO leos, gorduras e acares - Gorduras saturadas e gorduras trans - Alimentos ricos em colesterol - Alimentos ricos em acar - Bebidas alcolicas e gaseificadas
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Queixas e intercorrncias comuns no ps-operatrio
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Presena de distrbios gastrointestinais
48
26 25
11
0
10
20
30
40
50
60
Vmito/Nusea Dumping Constipao Diarreia
Pre
sen
a d
os
dis
trb
ios
gast
roin
test
inai
s (%
)
100 pacientes submetidos DGYR no HC/UFMG
Tempo ps-operatrio: 30 dias a 10 anos
FREIRE et al., 2009
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Nuseas e vmitos
Ingesto muito rpida e mastigao inadequada
Ingesto de quantidade superior capacidade gstrica
Ingesto de alimentos que podem causar intolerncia
Complicaes cirrgicas (estenose ou obstruo)
Vmitos persistentes: possibilidade de desidratao,
K+ e Mg2+ e tiamina (B1)
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Nuseas e vmitos
Orientaes nutricionais:
Mastigar bem devagar os alimentos
Ateno quantidade suportada pela bolsa gstrica
Reintroduzir os alimentos de vagar, experimentando
um de cada vez
Observar orientaes para desidratao
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Intolerncia alimentar
importante considerar a individualidade
Sintomas: dor epigstrica, nuseas e vmitos
Mais comuns no inicio do ps-operatrio
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Principais alimentos causas de intolerncia alimentar aps a DGYR
3
28
6 11
5 6
27
1
41
56
23
17
3
28
65
24 24
7 12 10 8
0
10
20
30
40
50
60
70
90% dos pacientes relatou intolerncia a pelo menos um alimento FREIRE et al., 2009
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Intolerncia alimentar
Orientaes Nutricionais
Observar a tolerncia individual
Introduzir os alimentos gradativamente
Experimentar novos tipos de preparaes
Substituir por outros alimentos do mesmo grupo
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Sndrome de Dumping
Resposta fisiolgica do organismo chegada de lquido hiperosmolar ao intestino
Pode ser considerado eficiente para o tratamento
Sintomas: dor abdominal, tremores, sudorese, taquicardia, tonteira e mal-estar Em alguns casos hipoglicemia
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Fisiopatologia do dumping precoce e tardio
(IMERICH, 2004)
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Sndrome de Dumping
Orientaes Nutricionais
Considerar a individualidade
Evitar a ingesto de alimentos concentrados: acar e
doces em geral e alimentos gordurosos
Fracionamento das refeies e mastigao adequada
Evitar a ingesto de lquidos junto com as refeies
consumo de fibras
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Desidratao
Atribuda principalmente reduo da ingesto hdrica
Sintomas: debilidade, cansao, cefaleia e viso turva
Orientaes nutricionais:
consumo hdrico pequenos goles
Ideal: 1,5 a 2 litros por dia
Priorizar a ingesto de gua de coco, bebidas isotnicas
e soro caseiro para reposio dos eletrlitos.
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Alteraes no funcionamento intestinal
Diarreia: Muito comum nos primeiros meses
Considerar desidratao
Considerar intolerncia lactose
Constipao: Cuidado com suplementao de fibras
Pode ser agravada pelo uso de suplementos (carbonato de clcio e sulfato ferroso)
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O problema da reaquisio de peso
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Taxas da perda e da reaquisio de peso aps DGYR
Estudo Observaes
Odom et al., 2010
Obes Surg 20:349-56 Reaquisio de peso: 79% dos pacientes
Faria et al., 2010
Obes Surg 20:135-9 Reaquisio: 19% (1.200 pacientes avaliados)
Barhouch et al., 2010
Obes Surg 20:1479-83
Dois anos PO: PEP > 70%
Cinco anos PO: 50% dos pacientes mantiveram a
perda
Magro et al., 2008
Obes Surg 18:648-51
Dois anos PO: 46% dos pacientes (reaquisio)
Quatro anos PO: 63,6%
Pajecki et al., 2007
Obes Surg 17:601-7
Dois anos: PEP foi de 80,2%
Sete anos PO: PEP = 71,8%
Sjstrm et al., 2004
N Engl J Med 351:2683-93
Maiores taxas de perda de peso foram
observadas com um ano de ps-operatrio.
Surgeman et al., 2003
Ann Surg 237:751-6
Entre um e dois anos aps a operao a PEP foi
de 66%, entre cinco e sete anos de 59% e de 10
a 12 anos de 52%.
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Reaquisio de peso
0
31,1
69,7
84,8
0
20
40
60
80
100
At 1 ano 1 a 2 anos 2 a 5 anos Aps 5 anos
Fre
qu
n
cia
da
Re
aqu
isi
o d
e p
eso
(%
)
Tempo do ps-operatrio
4,9 4,5kg
8,8 8,1kg
13,5 7,3kg
FREIRE et al., 2009
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Possveis mecanismos envolvidos na reaquisio de peso
consumo energtico
Qualidade da alimentao inadequada
Sedentarismo
TMB
sintomas do dumping e
intolerncias alimentares
Ausncia do acompanhamento
multidisciplinar
Dilatao da bolsa gstrica e da anastomose gastrojejunal
Presena de desordens
alimentares
Adaptao cirurgia
-
Requisio de peso p
Sim No
Acompanhamento nutricional Sim 35,8% (19) 64,1% (34)
< 0,01 No 78,7% (37) 21,3% (10)
Exerccio fsico pr-operatrio Sim 25% (7) 75% (13)
< 0,05 No 61,2% (49) 38,7% (31)
Exerccio fsico ps-operatrio Sim 45,4% (25) 54,5% (30)
< 0,05 No 68,9% (31) 31,1% (14)
Influncia do acompanhamento nutricional e prtica de exerccio fsico no pr e ps-operatrio sobre a reaquisio de peso
FREIRE et al., 2009
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1.182,3
948,7
0,0
400,0
800,0
1.200,0
1.600,0
Reaquisio de peso: sim Reaquisio de peso: no
Inge
sto
cal
ri
ca s
egu
nd
o o
R
eco
rdat
ri
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e 2
4 h
ora
s (k
cal/
dia
) INGESTO CALRICA
*
Influncia da ingesto calrica a reaquisio de peso
FREIRE et al., 2009
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QUESTIONRIO DE FREQUNCIA DE CONSUMO ALIMENTAR
11,5
6,8 6,3
21,2
8,5
13,9
3,1*
20,8*
10,9
5,9 5,3
18,8
6,6
12,7
1,5
14,0
Leite e derivados
Carnes e ovos
Leguminosas Carboidrato Vegetais Frutas Salgadinhos, doces e
guloseimas
leos e gorduras C
on
sum
o s
em
anal
em
po
r
es
segu
nd
o o
Q
FCA
(M
ed
ian
a)
Reganho de peso: sim Reganho de peso: no
FREIRE et al., 2009
Influncia da ingesto calrica a reaquisio de peso
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Hipometabolismo
PO: rpida perda de peso perda de MM
TMB: menor em pacientes que apresentaram reaquisio
de peso (260kcal)
TMB: 300kcal menor que estimada por clculos
kg de MM = 10,8kcal
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Como lidar com a reaquisio de peso?
Abordar o risco desde o pr-operatrio
Trs pilares principais:
Acompanhamento multidisciplinar
gasto energtico
Controle da ingesto alimentar
-
Estr
at
gias
par
a ab
ord
age
m d
a
reaq
uis
io
de
pe
so
Acompanhamento multidisciplinar
Cirurgio, endocrinologista,
psiclogo/psiquiatra, nutricionista
Rotina de retornos Pr e ps
Controle da ingesto alimentar
Reeducao alimentar
- Identificar e corrigir erros no padro alimentar
- Adequar os horrios
- Melhorar a qualidade da alimentao
Aumento do gasto energtico
Exerccio fsico
- Respeitar os limites impostos pela obesidade e doenas associadas
- Aumentar a intensidade, frequncia e durao do exerccio
- Incentivar o gasto com atividades dirias
TMB
- %MG e MM
- Adequar ingesto de protena (60-70g/dia)
- Fracionar as refeies
Fator trmico dos alimentos
consumo de alimentos ricos em protenas e fibras
consumo de alimentos ricos em gordura
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Casos clnicos
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PS-OPERATRIO 4 anos e 7 meses
15/07/09
Paciente SAP, 28 anos
Peso pr-operatrio: 127kg
IMC: 47,2kg/m2
Peso mnimo: 68kg
IMC: 25,2kg/m2
PO: 2 anos
Peso atual: 121,4kg
IMC: 45,1kg/m2
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PR-OPERATRIO 206kg (IMC 80,4kg/m2)
PS-OPERATRIO (1 ano)
Peso: 175,3kg (IMC: 58,5kg/m2)
PEP: 22,7%
Paciente SAPP, 26 anos
-
Paciente JCO, 53 anos
PR-OPERATRIO 165kg (IMC 57,7kg/m2)
PS-OPERATRIO (1 ano e 9 meses)
Peso: 85,0kg (IMC: 31,3kg/m2)
PEP: 81,2%