Interne klinische Audits - Patientensicherheit und Prozesse

19. GQMG-Jahrestagung Tübingen 5.5.2012Dr. med. Ingrid Seyfarth-Metzger, Kerstin Schwarz

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Klinikum Bogenhausen

Klinikum Harlaching

Klinikum Neuperlach

Klinikum Schwabing

Klinik Thalkirchner

Straße

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Interne klinische Audits – im Städtischen Klinikum München

Warum?Wie?Wer?Was haben wir gelernt? Wie geht es jetzt weiter?

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Ausgangssituation: Erfahrungen Auditprojekt 2000 – 2002, gefördert durch BMG Audits entsprechend gesetzlichen Vorgaben, z.B. Transfusions-

Audits Audits zur Bewertung des QM-Systems (KTQ, DIN EN ISO)

Aktueller Schwerpunkt: Verbesserung Patientensicherheit – Effiziente Prozesse

Motivation und Sensibilisierung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter für Verbesserungsmöglichkeiten in ihrem Arbeitsbereich; Herausstellung von Stärken

Information der Führungskräfte über dringliche Verbesserungsmaßnahmen

Unterstützung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter bei der Klärung von Schnittstellenproblemen

Weitergabe von Best-Practice-Lösungen durch den klinikumsübergreifenden Einsatz des Auditorenteams

Interne klinische Audits im Städtischen Klinikum München – warum?

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Interne klinische Auditswie?

Planung verbindliche frühzeitige Terminvereinbarung Dauer: 1,5 h, Stationen, Aufnahme,

Funktionsbereiche Häufigkeit: Audit / 18 Monate Inhaltliche Abstimmung mit anderen

Managementsystemen, z. B. Hygiene, Arzneimittelsicherheit, Transfusion, Brandschutz, Arbeitssicherheit, Datenschutz

Durchführung, Inhalte 2 Auditoren, günstig Medizin-Pflege Begehung, Dialoge nach Fragenkatalog

Dokumentationund Ergebnisbewertung

Bearbeitung Verbesserungspotenziale Evaluation

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Einleitung durch Auditoren (persönliche Vorstellung, Ziel, Ablauf)

Übersichtsbegehung: Vorstellung der Station Stationszimmer, Patientenzimmer, Küche, Lagerräume, Fluchtwege, Lagerung Medikamente, Notfallkoffer, Verbandswagen, Desinfektionsspender

Kernprozess Patientenversorgung vorstationär, Aufnahme, Diagnostik und Therapie,

Entlassung, nachstationär/ Nachsorge Regelung Verantwortlichkeiten, Prozessbeschreibungen, Zeitziele, Checklisten,

Informationsmaterial Schnittstellenmanagement und Kooperationen

Besprechungen, Informationsweitergabe intern-extern, Fallbesprechungen, Mortalitätskonferenzen

Dokumentation: Einhaltung Dienstanweisung, Anamnese, Schmerz, Medikamentenverordnung, Handzeichen, Aufklärung, Verlegungs- und Entlassungsbriefe

Patientensicherheit: Integration Patientensicherheits-Checkliste AKG Regelungen und Standards: Sturzprävention, Dekubitus, Hämotherapie, Umgang

multiresistente Keime, freiheitsentziehende Maßnahmen, Aufklärung, Patientenverwechslung, OP-Vorbereitung, Beschwerdemanagement, CIRS, Schadensfälle

Interne Organisation- Qualifikation, Stellvertretungsregelung- Einarbeitung, Fort- und Weiterbildung/ Ausbildung- Pflichtfortbildungen, MPG

Abschlussfrage: was ist aus Ihrer Sicht besser geworden, was sind Ihre Stärken (auch im Sinne von Best Practice-Lösungen)

Ablauf und Themen der Audits

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Interne Klinische Audits-wer? Aufbau eines qualifizierten

Auditorenteams Festlegung der Qualifikation

der Auditoren Auditorenschulung

Kenntnisse QM – PM - RM / Curriculum

Erfolgsfaktor Kommunikation Fachliche Kenntnisse:

Arzneimittel Transfusion Arbeitsschutz/

Brandschutz MPG Hygiene Datenschutz

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Auditthemenkatalog - Auszüge

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Auditthemenkatalog als Checkliste

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Spinnenbewertung durch die Auditierten:104 Stationen/ Funktionen

Evaluationsbogen Internes klinisches Auditausgegebene Bögen: 298; zurückgegebene Bögen: 155; Rücklauf: 52,0%

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Ich wurde rechtzeitig vor dem Audit über dieDurchführung informiert.

Der Audit-Zeitplan wurde eingehalten.

Das Auditteam war gut vorbereitet.

Das Auditteam war fachlich kompetent.

Das Auditteam fragte sachlich und erläuternd nach demStand der Dinge.

Mir wurde Gelegenheit gegeben, die Schwerpunkte derAbteilung darzulegen.

Mir wurde Gelegenheit gegeben, Erläuterungen fürbisher Nichtumgesetztes darzulegen.

Die Audit-Atmosphäre selbst empfand ich als angenehm.

Das Audit vermittelte mir einen anderen Blickwinkel auf unsere Arbeit.

Das Audit war hilfreich für die Vorbereitung der KTQ-Rezertifizierung.

Auditbewertung StKM 2011/2012

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Rückmeldung durch Auditierte: Freitexte

Zielgerichtetes Agieren, wohlwollende, kompetente Atmosphäre. Es war eine sehr angenehme Atmosphäre und es gab genug Raum, um Kritik

oder Lob äußern zu können. Für mich war es das erste Audit und ich war von der angenehmen Atmosphäre

und Ihren Fragen positiv überrascht. Es hat gut gefallen und Spaß gemacht. Ich konnte auch einige Dinge, die nicht zu gut laufen, erzählen.

Es sollten mehr Punkte abgefragt werden; mehr Fragen nach Durchdringung wären wünschenswert.

Der Zeitplan von 1,5h erscheint zu "knapp". Aufgrund der Zeitvorgabe konnte nur punktuell vorgegangen werden.

Gut: Nachfragen des Auditteams zur aktuellen Arbeitssituation, Stellenplan etc.. Verbesserung: es sollten auch Mitarbeiter der Abteilungen hinzugezogen werden, die organisatorische Aufgaben übernehmen, mehr Tipps zur Umsetzung.

Abhängig vom laufenden Dienstplan und Anwesenheit der Mitarbeiter "rechtzeitige" (2 Wochen) Information der Auditteilnehmer über SAP-Mail.

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Evaluation: Spinnenbewertung: gute Akzeptanz der Methode, verbessert Motivation Schwerpunktsetzung findet große Unterstützung: Prozesse und

Patientensicherheit Abstimmung mit anderen Managementsystemen Reduktion der zeitlichen Ressourcen:

1,5 - 2 Stunden Mitarbeiter auditierte Bereiche Auditoren: Ø 5 Stunden pro Person, (1 Stunde Vorbereitung, 1,5 - 2

Stunden Audit, Wegezeit, 2 Stunden Auditbericht) Sehr wichtig: Qualifikation Auditoren Auditberichte:

Vereinfachte Rückmeldung durch gute Vorlage Rasche Rückmeldung an die auditierten Bereiche Bessere Vergleichbarkeit und Bewertung der Berichte durch

abgestimmte Vorgaben (gesetzlich, betrieblich) Eindeutige Kennzeichnung der Verbesserungspotentiale

Nachverfolgung Maßnahmen? Qualitätsgewinn?

Was haben wir gelernt?