10 | La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue • Vol. XIX - n° 1 - janvier-février 2016

CAS CLINIQUE

▲ Figure 1. Tomodensitométrie, coupe axiale : visualisation du sigmoïde et de l’orifice mésosigmoïdien.

Mots-clésHernie interne – Syndrome occlusif – Traitement chirurgical

KeywordsInternal hernia – Bowel obstruction – Surgical treatment

Syndrome occlusif et hernie interneInternal hernia and bowel obstruction

Quentin Denost*

* Service de chirurgie digestive, hôpital Saint-André, CHU de Bordeaux.

O b s e r v a t i o n

Mme D., âgée de 60 ans, est hospitalisée aux urgences pour des douleurs abdominales brutales et des vomissements fécaloïdes depuis 24 heures. À l’interrogatoire, la patiente signale qu’elle consulte pour la première fois pour ces symptômes en raison de leur intensité, mais que cet événement constitue la troisième crise en 5 ans, les 2 premières ayant disparu spontanément en quelques heures. En outre, elle se plaint souvent d’un “inconfort” abdominal prédominant dans la région périom-bilicale et la fosse iliaque gauche. Ses antécédents médicaux sont une hypertension artérielle et une hypercholestérolémie, pour lesquelles elle est traitée et suivie régulièrement. Elle n’a aucun antécédent chirurgical abdominal. À l’examen clinique, la patiente présente un abdomen non cicatriciel, météorisé, avec un empâtement en fosse iliaque gauche. Les orifices herniaires sont libres. Bien qu’elle ait été soulagée par la mise en place d’une sonde nasogastrique ramenant 800 cm3 de liquide fécaloïde, la patiente conserve une douleur spontanée en fosse iliaque gauche. Son état hémodynamique est stable, et son bilan sanguin permet de constater une hyperleucocytose modérée, à 11,5 g/l, associée à une élévation de la CRP à 32 mg/l, sans trouble hydroélec-trolytique, ni insuffisance rénale.À ce stade, Mme D. présente donc tous les signes d’un syndrome occlusif d’origine grêlique. Les principales causes à envisager chez cette patiente sont :

➤ une occlusion sur bride native ou hernie interne étranglée devant la survenue brutale et “bruyante” de la symptomato-logie et l’absence d’antécédents chirurgicaux ;

➤ une invagination intestinale compliquant une lésion organique devant le caractère récurrent des symptômes et l’âge de la patiente ;

➤ un iléus consécutif à un foyer infectieux intra-abdominal qui, au regard de la localisation de la douleur et du caractère récidivant, pourrait être une sigmoïdite aiguë diverticulaire.

Un scanner abdominopelvien est réalisé (figure 1) et révèle un aspect de hernie interne transsigmoïdienne, avec orifice herniaire mésosigmoïdien associé à une dilatation grêlique sus-jacente et à une anse d’aval “fermée”. Il y a un signe du peigne modéré au niveau du mésentère, stigmate de la congestion mésentérique, sans épanchement intrapéritonéal, pneumatose pariétale ni signe de nécrose digestive. Le côlon sigmoïde a une position antéromédiane, déplacé par l’effet de masse de la hernie située en fosse iliaque gauche. La distance de la région para-utérine permet d’éliminer une hernie du ligament large.La douleur persistante de la patiente après la mise en place de la sonde nasogastrique, l’empâtement en fosse iliaque gauche, l’hyperleuco-cytose et l’aspect congestif du mésentère ont conduit à la réalisation d’une mini-laparotomie afin de repositionner le grêle non nécrotique et de fermer l’orifice mésosigmoïdien.

0010_LGA 10 24/02/2016 09:28:04

La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue • Vol. XIX - n° 1 - janvier-février 2016 | 11

CAS CLINIQUE

▲ Figure 2. Différents types de hernies internes. A : paraduodénale (50-60 %) ; B : Winslow (10 %) ; C : sigmoïdienne (6-8 %) ; D : péricæcale (13-15 %) ; E-F : transmésentérique et transmésocolique (8 %). Les autres hernies internes sont très rares : rétroanastomotiques, paravé-sicales et pararectales.

D i s c u s s i o n

Les hernies internes sont responsables de 0,2 à 5,8 % des occlusions grêliques, et se révèlent majoritairement par un tableau aigu d’occlusion avec composante ischémique par strangulation. Les différents types de hernies internes sont représentés sur la figure 2 avec leurs fréquences respectives. Cliniquement, ces hernies peuvent être asymptomatiques ou être à l’origine d’une gêne ou d’un inconfort abdominaux parfois associés à des épisodes de nausées, de vomissements et d’occlusions itératives (1-5). Le diagnostic est souvent établi grâce à un scanner abdominopelvien en phase aiguë. Les signes scanographiques sont ceux d’une occlusion grêlique par stran-gulation, et le diagnostic différentiel avec une occlusion sur bride est parfois difficile. Trois types de hernies internes liées au sigmoïde ont été rapportés (5-7). La plus connue, mais aussi la plus débattue, est la hernie intersigmoïdienne, correspondant à une “fossette” intersigmoïdienne formée par 2 segments sigmoïdiens adjacents avec leurs mésosigmoïdes. C’est sous l’action du péristaltisme des anses grêles que le volume du sac herniaire mésosigmoïdien peut s’agrandir, préférentiellement sur son bord gauche, créant une “hernie vraie” par décollement du fascia de Toldt avec possible incarcération des anses grêles. Le deuxième type est la hernie transsigmoïdienne corres-pondant à une absence complète des 2 feuillets péritonéaux du mésosigmoïde réalisant l’orifice herniaire mésosigmoïdien bordé par les branches de l’artère mésentérique inférieure. Le troisième et dernier type est la hernie intramésosigmoï-dienne, correspondant à une absence complète d’un seul feuillet péritonéal du mésosigmoïde, ce dernier réalisant alors l’équivalent du sac herniaire. ■

1. Ghahremani GG. Abdominal and pelvic hernias. In: Gore RM, Levine MS, eds. Textbook of gastrointestinal radiology, 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 2000:1993-2009.2. Newsom BD, Kukora JS. Congenital and acquired internal hernias: unusual causes of small bowel obstruction. Am J Surg 1986;152(3):279-85.3. Blachar A, Federle MP. Bowel obstruction following liver transplantation: clinical and CT findings in 48 cases with emphasis on internal hernia. Radiology 2001;218(2):384-8.4. Blachar A, Federle MP, Pealer KM, Ikramuddin S, Schauer PR. Gastrointestinal compli-

cations of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery: clinical and imaging findings. Radiology 2002;223(3):625-32.5. Meyers MA. Dynamic radiology of the abdomen: normal and pathologic anatomy, 4th ed. New York: Springer-Verlag, 1994.6. Mathieu D, Luciani A. Internal abdominal herniations. AJR Am J Roentgenol 2004;183(2):397-404.7. Martin LC, Merkle EM, Thompson WM. Review of internal hernias: radiographic and clinical findings. AJR Am J Roentgenol 2006;186(3):703-17.

Références bibliographiques

Q. Denost déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

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